天津环湖医院疼痛科科普号

对于针对明确的三叉神经痛的患者，为了减轻疼痛对患者的折磨，应该积极接受治疗。我们根据多年的临床经验，结合国内外专家的推荐，建议如下：1、药物治疗药物治疗首选药物为卡马西平，选择进口的（得理多）或者是国产的均可，国产的一般常用剂型为每粒100毫克，进口的每粒200毫克， 起始治疗时，最好从小剂量开始，每次可以100毫克，一天二到三次，有的患者早期每天100毫克既可以收到良好的效果。总之，卡马西平治疗应该遵循以最少剂量来达到疼痛控制效果，随着患者病情逐渐加重，可以考虑逐渐加大卡马西平的每日用量。在三叉神经痛发病的早期，卡马西平治疗非常有效，遗憾的是卡马西平不能彻底治愈三叉神经痛，随着病情的进展效果会越来越差，即使加大药物剂量也不能满意的控制疼痛，而且药物的副作用也会越来越多。临床上会有部分患者不能耐受小剂量的卡马西平治疗，有的患者即使每天服用100-200毫克卡马西平就会出现嗜睡、头晕、走路不稳，甚至出现跌倒。而有些患者特别能够耐受卡马西平治疗，甚至连续应用10年，最高剂量达到每天1800mg，也不会出现明显的副作用。卡马西平副作用主要表现为头昏、行路不稳、嗜睡、皮肤病变、过敏、白血球减少、肝功能损害、肠胃道不适等。长期服用卡马西平患者应该定期复查肝功能和血象。早期服用卡马西平既可以有效缓解疼痛，同时也有辅助诊断三叉神经痛的作用。对于卡马西平治疗无效者，可能需要排除三叉神经痛的可能，临床治疗要慎重。2、非药物治疗对于药物治疗效果不佳，或药物治疗副作用太大，出现头昏、行路不稳、皮肤过敏、白血球减少、肝功能损害等患者，应该积极考虑非药物治疗。对于非药物治疗方法的选择，我们根据多年的临床经验，推荐如下：a、微血管减压手术：这是目前唯一针对病因治疗的方法，也是国际公认的治疗原发性三叉神经痛方法，该手术可以长期控制疼痛，复发率较低，术后几乎不会出现面部麻木，少数患者术中需要部分切断三叉神经，会遗留永久的面部感觉障碍。此治疗方式主要缺点是需要打开患者后颅窝，是开颅手术，虽然手术时间和麻醉时间不是太长，一般在2小时左右，有一定的风险，需要有经验的医师完成，同时对患者全身情况及体质有一定要求，少部分患者可能会出现轻重不等的并发症，如面神经瘫痪、耳鸣、听力下降、脑脊液漏、切口感染或手术效果不理想等，如果术后出血或出现脑干梗死，可能是致死性的，虽然临床上少见，各大三叉神经痛治疗中心几乎都有报道。我本人从事微血管减压术治疗三叉神经痛已经超过10年，我很喜欢这种治疗方法，有效率高、复发率低、不遗留感觉障碍，术后患者的生活质量较好。目前已经成为我治疗三叉神经痛的首选方法。对于手术适应症的选择，目前还没有明确的规定，各大治疗中心把握的也不完全一致。我本人认为对于年纪轻的患者应该积极考虑微血管减压术，对于年纪较大的患者，只要主要脏器功能好，能够耐受全麻，也可以首选微血管减压术。本人最小的微血管减压术患者15岁，最大患者为89岁。10余年来，我的患者也个别出现程度不等的并发症，比如感染、听力下降、脑脊液漏、手术效果差等，但与年龄无关。b、经皮三叉神经半月节微球囊压迫术该手术从患侧口角2.0-2.5cm旁穿刺，通过一个鞘管在X线透视监视下，将一个微球囊导入Meckle’s腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，并通过扩张的微球囊对三叉神经的半月节进行压迫破坏。该手术操作简单，病人耐受好，在全麻下完成手术，患者没有疼痛和不适感，手术时间较短，一般在半小时内即可完成，术后疼痛缓解率可高达95%以上，术后次日即可下床活动。对于无效或复发的患者可以重复手术。该手术不需开颅, 术后可以不入重症病房、无手术瘢痕；主要缺点为术后会轻度到中度半侧颜面麻木感和咀嚼肌力减弱， 但症状会随时间而部分改善。由于该手术疗效与微血管减压手术疗效相近，适应症广泛，无需开颅，术后并发症不严重，恢复较快，目前已较广泛应用于临床。该手术相对比较安全，临床上亦有死亡报道，死亡原因多见于术后颅内出血。该手术适用于不能耐受开颅微血管减压术者和不愿意接受微血管减压术或微血管减压术后复发者。c、经皮肤三叉神经半月节热凝射频术该种手术方法和经皮三叉神经半月节微球囊压迫术比较相似，主要区别是在局麻下完成，用温控射频对半月节进行热凝毁损。同样有较高的疼痛缓解率，较低的复发率，且术中可以定位毁损的神经分支；该方法针对下颔支、上颔支所引起的三叉神经痛治疗相对较好，而对于第一支眼支所引起的疼痛因定位困难，且术后并发症严重而受到一定限制；由于在局麻下完成，术中常会有极大的疼痛不适，术后面部感觉缺失较常见。d、其它方法：临床上亦有一些医院采用经皮肤三叉神经节甘油阻滞手术、三叉神经周围支阻滞术、伽玛刀或光子刀三叉神经节阻断术等治疗三叉神经痛。

面肌痉挛 （hemifacial spasm，HFS） 是一种临床常见的脑神经疾病，其治疗方法包括药物、肉毒素注射以及外科手术。虽然微血管减压是目前有望彻底治愈面肌痉挛的方法，但是术后无效、复发以及面瘫、听力障碍等并发症仍然是困扰医师和病人的难题。自 2012 年起，上海交通大学颅神经疾病诊治中心和中华医学会神经外科分会功能神经外科学组先后多次召集 80 余位神经外科专家，结合国内外研究进展和我国的实际情况，编写了面肌痉挛诊疗中国专家共识，以规范和指导面肌痉挛治疗的临床实践，提高我国治疗面肌痉挛的整体水平。1. 概述面肌痉挛是指一侧或双侧面部肌肉 （眼 轮 匝肌、表情肌、口轮匝肌） 反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种，典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始，并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌，而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少，绝大多数都是典型面肌痉挛。面肌痉挛好发于中老年，女性略多于男性，但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧，但双侧面肌痉挛也并非罕见。2. 诊断与鉴别诊断2.1 面肌痉挛诊断 面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确，包括电生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。电生理检查包括肌 电 图 （electromyography，EMG） 和 异 常 肌 反 应（abnormal muscle response，AMR） 或称为侧方扩散反应 （lateral spread response，LSR） 检测。在面肌痉挛病人中，EMG 可记录到一种高频率的自发电位（最高每秒可达 150 次），AMR 是面肌痉挛特有的异常肌电反应，AMR 阳性支持面肌痉挛诊断。影像学检查包括 CT 和 MRI，用以明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，另外三维时间飞越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 还有助于了解面神经周围的血管分布。面肌痉挛病人在疾病的开始阶段一般都对卡马西平治疗有效 （少部分病人可出现无效），因此，卡马西平治疗试验有助于诊断。2.2 面肌痉挛的鉴别诊断 面肌痉挛需要与双侧眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。①双侧眼睑痉挛：表现为双侧眼睑反复发作的不自主闭眼，往往双侧眼睑同时起病，病人常表现睁眼困难和眼泪减少，随着病程延长，症状始终局限于双侧眼睑。②梅杰综合征：病人常常以双侧眼睑反复发作的不自主闭眼起病，但随着病程延长，会逐渐出现眼裂以下面肌的不自主抽动，表现为双侧面部不自主的异常动作，而且随着病情加重，肌肉痉挛的范围会逐渐向下扩大，甚至累及颈部、四肢和躯干的肌肉。③咬肌痉挛：为单侧或双侧咀嚼肌的痉挛，病人可出现不同程度的上下颌咬合障碍、磨牙和张口困难，三叉神经运动支病变是可能的原因之一。④面 瘫后遗症：表现为同侧面部表情肌的活动受限，同侧口角不自主抽动以及口角与眼睑的连带运动，依据确切的面瘫病史可以鉴别。3. 术前评估3.1 电生理学评估 术前电生理评估有助于面肌痉挛的鉴别诊断和客观了解面神经与前庭神经的功能水平，有条件的医院应积极开展。电生理评估主要包括 AMR （LSR）、EMG 以及听觉脑干诱发电位 （brainstem acoustic evoked potential，BAEP）。AMR是面肌痉挛特有的电生理表现，潜伏期一般为 10 ms左右，对面肌痉挛诊断有辅助价值。AMR 检测方法：①刺激面神经颞支，在颏肌记录。②刺激面神经 下 颌 缘 支，在 额 肌 记 录。采 用 方 波 电 刺 激，波 宽0.2 ms，频率 0.5～1.0 Hz，强度 5～20 mA。EMG 一般采用同芯针电极插入额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等，可记录到一种阵发性高频率的自发电位 （最高每秒可达 150 次）[11]。BAEP 可反映整个听觉传导通路功能，主要观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，潜伏期延长说明神经传导障碍。由于出现的各波发生源比较明确，因此对疾病的定位有一定价值，也可结合纯音测听综合评估术前的前庭蜗神经功能 。3.2 影像学评估 面肌痉挛病人在接受微血管减压 （MVD） 手术之前必须进行影像学评估，最好选择 MRI 检查，对于无法接受 MRI 检查的病人应该进行头颅 CT 扫描。MRI 检查的意义在于明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，如 肿 瘤、脑 血 管 畸 形（AVM）、颅底畸形等，MRI 检查的重要意义还在于明确与面神经存在解剖接触的血管，甚至显示出血管的类别、粗细以及对面神经的压迫程度。尤其是3D-TOF-MRA 已 经 成 为 MVD 手 术 前 常 规 的 检查，以此为基础的 MRI 成像技术不断发展，已经能够 360°显示与面神经存在解剖关系的所有血管。但必须指出的是，MRI 检查显示的血管并不一定是真正的责任血管，同时 3D-TOF-MRA 检查阴性也不 是 MVD 手 术 的 绝 对 禁 忌 证，只 不 过 对 于 3DTOF-MRA检查阴性的病人选择 MVD 需要更加慎重，需要再次检查病人的面肌痉挛诊断是否确切，必要时应参考电生理学评估结果。4. 治疗4.1 药物治疗①面肌痉挛治疗的常用药物包括卡马西平 （得理多）、奥卡西平以及安定等[23]。其中，卡马西平成人最高剂量不应超过 1200 mg/d。备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴喷丁及氟哌啶醇等。②药物治疗可减轻部分病人面肌抽搐症状。③面肌痉挛药物治疗常用于发病初期、无法耐受手术或者拒绝手术者以及作为术后症状不能缓解者的辅助治疗。对于临床症状轻、药物疗效显著，并且无药物不良反应的病人可长期应用。④药物治疗可有肝肾功能损害、头晕、嗜睡、白细胞减少、共济失调、震颤等不良反应，如发生药物不良反应即刻停药。特别指出的是，应用卡马西平治疗有发生剥脱性皮炎的风险，严重的剥脱性皮炎可危及生命。4.2 肉毒素注射4.2.1 常 用 药 物 ： 注 射 用 A 型 肉 毒 毒 素（botulinum toxin A）。主要应用于不能耐受手术、拒绝手术、手术失败或术后复发、药物治疗无效或药物过敏的成年病人。当出现疗效下降或严重不良反应时应慎用。过敏性体质者及对本品过敏者禁止使用。4.2.2 用法及用量： 采用上睑及下睑肌肉多点注射法，即上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共 4 或 5 点。如伴面部、口角抽动还需于面部中、下及颊部肌内注射 3 点。依病情需要，也可对眉部内、外或上唇或下颌部肌肉进行注射。每点起始量为 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有残存痉挛者可追加注射；病情复发者可作原量或加倍量 （5.0 U/0.1 ml）注射。但是，1 次注射总剂量应不高于 55 U，1 个月内使用总剂量不高于 200 U。4.2.3 疗效： 90%以上的病人对初次注射肉毒素有效，1 次注射后痉挛症状完全缓解及明显改善的时间为 1~8 个月，大多集中在 3~4 个月，而且随着病程延长及注射次数的增多，疗效逐渐减退。两次治疗间隔不应少于 3 个月，如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低，应该考虑其他治疗方法。因此，肉毒素注射不可能作为长期治疗面肌痉挛的措施。需要指出的是，每次注射后的效果与注射部位选择、注射剂量大小以及注射技术是否熟练等因素密切相关。4.2.4 不良反应： 少数病人可出现短暂的症状性干眼、暴露性角膜炎、流泪、畏光、复视、眼睑下垂、瞬目减少、睑裂闭合不全、不同程度面瘫等，多在 3～8 周内自然恢复。反复注射肉毒素病人将会出现永久性的眼睑无力、鼻唇沟变浅、口角歪斜、面部僵硬等体征。4.2.5 注意事项： 发热、急性传染病者、孕妇和 12岁以下儿童慎用；在使用本品期间禁用氨基糖苷类抗生素；应备有 1∶1000 肾上腺素，以备过敏反应时急救，注射后应留院内短期观察。4.3 微血管减压4.3.1 医院及科室应具备的条件： ①医院应具备独立的神经外科建制。②具备开展显微外科手术的设备 （显微镜） 及器械。③CT 及 MRI，有条件的单位应配备神经电生理监测的设备及人员。④应由掌握娴熟显微手术技术的高年资神经外科医师完成。4.3.2 手术适应证： ①原发性面肌痉挛诊断明确，经头颅 CT 或 MRI 排除继发性病变。②面肌痉挛症状严重，影响日常生活和工作，病人手术意愿强烈。③应用药物或肉毒素治疗的病人，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。④MVD术后复发的病人可以再次手术。⑤MVD 术后无效的病人，如认为首次手术减压不够充分，而且术后 AMR 检测阳性者，可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。4.3.3 手术禁忌证： ①同一般全麻开颅手术禁忌证。②严重血液系统疾病或重要器官功能障碍 （心、肺、肾脏或肝脏） 病人。③高龄病人选择 MVD 手术应慎重。4.3.4 术前准备： ①术前检查，包括心、肺、肾、肝等功能评估及凝血功能等。②头 部 MRI 或 CT 检查。有条件的医院可行头部 3D-TOF-MRI 以及神经电生理检查 （AMR、BAEP 等）。4.3.5 麻醉： 气管插管静脉复合麻醉。除麻醉诱导阶段，术中应控制肌松药物的使用量，以避免干扰神经电生理监测。术中应控制补液总量，维持二氧化碳分压 26 mmHg 左右，并适当使用 β 受体阻滞剂，方便手术操作。4.3.6 体位： 可根据术者的习惯选择合适的手术体位，通常取侧卧位，头架固定。床头抬高 15°~20°，头前屈至下颏距胸骨柄约 2 横指，肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位，避免过度牵拉损伤臂丛神经，最终使得乳突根部位于最高点。4.3.7 切口与开颅： 发际内斜切口或耳后横切口，切口以乳突根部下方 1 cm 为中心，用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约 2.5 cm 的骨窗，外侧缘到乙状窦，骨窗形成过程中应严密封堵气房，防止冲洗液和血液流入。以乙状窦为底边切开硬脑膜并进行悬吊。4.3.8 显微操作要点： 开放蛛网膜下腔释放脑脊液，待颅内压下降后，自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜，使小脑与后组脑神经完全分离，全程探查面神经颅内段Ⅰ~Ⅳ区，暴露困难时可以借助内镜进行多角度探查，对所有与面神经接触的血管进行分离、移位，并选择合适的方法进行减压 （Teflon 棉、胶水黏附或悬吊等）。术中须对蛛网膜进行充分松解，避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行 AMR、肌电反应波形 （ZLR） 及BAEP 监测。结束手术的主要依据有两条：①面神经 4 区探查完全。②所有与面神经接触的血管均已被隔离。对于进行电生理学监测的病人，还应争取让 AMR波形完全消失。对于 AMR 波形持续存在的病人，建议再次仔细全程探查，避免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。对于粗大椎-基底动脉压迫的病例，可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离并减压的方法，必要时可辅助胶水黏附或悬吊。双侧面肌痉挛的处理，建议选择症状严重的一侧首先手术，术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术，不主张一次进行双侧 MVD 手术，但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。在复发病人的再次手术中，更强调使用神经电生理监测，特别是 AMR 和 ZLR 联合监测，确保面神经充分减压。复发无效病人再次手术前，医师需慎重向病人及家属交代手术风险，术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。4.3.9 关颅： 温盐水缓慢彻底冲洗术野，明确无出血后开始关颅，严密缝合硬脑膜，关闭硬脑膜前反复注入温盐水，排出气体，必要时可使用人工脑膜和生物胶封闭，采用自体骨瓣回纳、人工颅骨替代或金属颅骨板固定等方法修补颅骨缺损，逐层关闭切口。5. 疗效评价面肌痉挛术后疗效判定标准，共分四级：①痊愈 （excellent）：面肌痉挛症状完全消失。②明显缓解（good）：面肌痉挛症状基本消失，只是在情绪紧张激动时，或特定面部动作时才偶尔诱发出现，病人主观满意，以上两级均属“有效”。③部分缓解（fair）：面肌痉挛症状减轻，但仍比较频繁，病人主观不满意。④无效 （poor）：面肌痉挛症状没有变化，甚至加重。对于无效和部分缓解的病人，建议复测AMR，如果 AMR 阳性则建议尽早再次手术；相反，如果复测 AMR 阴性，则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。6. 术后管理术后全面观察病人生命体征、意识、有无面瘫、声音嘶哑、呛咳和呕吐。常规 24 h 内复查头颅 CT。发生术后低颅内压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后发生面瘫，应注意角膜及口腔护理。如出现饮水呛咳和吞咽功能障碍，应避免误吸。如出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高 30°，禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。7. 并发症防治7.1 脑神经功能障碍 脑神经功能障碍主要为面瘫、耳鸣、听力障碍，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能障碍发生在手术后的 3 d 之内，手术 3 d 以后出现的脑神经功能障碍是迟发性脑神经功能障碍，绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后 30 d 之内。比如超过 90%以上的迟发性面瘫发生在术后 1 个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关，因此建议术 后 1 个 月 内 应 注 意 保 暖，减少迟发性面瘫的发生，一旦发生，则应给予激素和抗病毒药物治疗，同时可以辅助应用神经营养性药物。注意以下操作能有效降低脑神经功能障碍的发生：①尽量避免电凝灼烧脑神经表面及周围穿支血管。②避免牵拉脑神经，减少对脑神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。③充分解剖脑神经周围蛛网膜，减少术中对脑神经的牵拉。④常规术中 电 生 理 监 测。⑤手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。7.2 小脑、脑干损伤 MVD 治疗面肌痉挛有 0.1%的病死率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量靠近乙状窦，避免使用脑压板，逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行 24 h 连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，呼吸深慢甚至骤停，氧饱和度明显下降，瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应及时行头颅 CT 扫描，根据 CT 实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。7.3 脑脊液漏 严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键；对于硬脑膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全；用骨蜡严密封闭开放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐病人去枕平卧，告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。7.4 低颅内压综合征 可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。7.5 其他并发症 MVD 手术应严格规范操作，避免感染、伤口愈合不良、平衡障碍、切口疼痛、远隔部位血肿、椎动脉损伤等并发症的发生。部分病人术后出现眩晕，多数在术后活动时发现，症状轻重不一，重者影响活动，可逐渐减轻，多在 1~2 周内缓解，少数病人可持续 1 个月以上，但不影响活动。本文摘自于《中国微侵袭神经外科杂志 》2014 年 11 月 20 日 第 19 卷 第 11 期

三叉神经痛是最常见的颅神经疾病，主要表现一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛，也有双侧发病的患者，一般先一侧发病，另一侧后发病。多发生于中老年人。该病的特点是：疼痛主要在头面部三叉神经分布区域内，骤发骤停，每次发作可以1-2秒到1-2分钟，表现为闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致疼痛发作。疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。一、如何确诊三叉神经痛？临床上三叉神经痛一般比较容易诊断，符合以上表现既可以诊断三叉神经痛，如果患者出现了三叉神经痛，应该及时的到医院就诊，明确诊断，接受医生的治疗。二、三叉神经痛患者应该做哪些检查？对于出现三叉神经痛症状的患者，常规我们建议只是要做头部核磁共振扫描，了解三叉神经痛的病因。三叉神经痛主要分为2种：一种是原发性三叉神经痛，多由颅内血管压迫三叉神经导致；另一种是继发性三叉神经痛，多由三叉神经附近的肿瘤，如胆脂瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等导致，有的可能和岩骨增生，血管畸形，多发性硬化等引起。头部核磁共振一般对三叉神经痛的病因诊断具有重要意义。区分原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛具有重要意义，因为二者的治疗方法不同。继发性三叉神经痛应该针对病因治疗，如果是肿瘤引起的三叉神经痛应该首选切除肿瘤。本文我们在这里只讨论原发性三叉神经痛的治疗。三、三叉神经痛患者如何选择治疗方法？对于针对明确的三叉神经痛的患者，为了减轻疼痛对患者的折磨，应该积极接受治疗。我们根据多年的临床经验，结合国内外专家的推荐，建议如下：1、药物治疗药物治疗首选药物为卡马西平，选择进口的（得理多）或者是国产的均可，国产的一般常用剂型为每粒100毫克，进口的每粒200毫克， 起始治疗时，最好从小剂量开始，每次可以100毫克，一天二到三次，有的患者早期每天100毫克既可以收到良好的效果。总之，卡马西平治疗应该遵循以最少剂量来达到疼痛控制效果，随着患者病情逐渐加重，可以考虑逐渐加大卡马西平的每日用量。在三叉神经痛发病的早期，卡马西平治疗非常有效，遗憾的是卡马西平不能彻底治愈三叉神经痛，随着病情的进展效果会越来越差，即使加大药物剂量也不能满意的控制疼痛，而且药物的副作用也会越来越多。临床上会有部分患者不能耐受小剂量的卡马西平治疗，有的患者即使每天服用100-200毫克卡马西平就会出现嗜睡、头晕、走路不稳，甚至出现跌倒。而有些患者特别能够耐受卡马西平治疗，甚至连续应用10年，最高剂量达到每天1800mg，也不会出现明显的副作用。卡马西平副作用主要表现为头昏、行路不稳、嗜睡、皮肤病变、过敏、白血球减少、肝功能损害、肠胃道不适等。长期服用卡马西平患者应该定期复查肝功能和血象。早期服用卡马西平既可以有效缓解疼痛，同时也有辅助诊断三叉神经痛的作用。对于卡马西平治疗无效者，可能需要排除三叉神经痛的可能，临床治疗要慎重。2、非药物治疗对于药物治疗效果不佳，或药物治疗副作用太大，出现头昏、行路不稳、皮肤过敏、白血球减少、肝功能损害等患者，应该积极考虑非药物治疗。对于非药物治疗方法的选择，我们根据多年的临床经验，推荐如下：1）微血管减压手术：这是目前唯一针对病因治疗的方法，也是国际公认的治疗原发性三叉神经痛方法，该手术可以长期控制疼痛，复发率较低，术后几乎不会出现面部麻木，少数患者术中需要部分切断三叉神经，会遗留永久的面部感觉障碍。此治疗方式主要缺点是需要打开患者后颅窝，是开颅手术，虽然手术时间和麻醉时间不是太长，一般在2小时左右，有一定的风险，需要有经验的医师完成，同时对患者全身情况及体质有一定要求，少部分患者可能会出现轻重不等的并发症，如面神经瘫痪、耳鸣、听力下降、脑脊液漏、切口感染或手术效果不理想等，如果术后出血或出现脑干梗死，可能是致死性的，虽然临床上少见，各大三叉神经痛治疗中心几乎都有报道。我本人从事微血管减压术治疗三叉神经痛已经超过10年，我很喜欢这种治疗方法，有效率高、复发率低、不遗留感觉障碍，术后患者的生活质量较好。目前已经成为我治疗三叉神经痛的首选方法。对于手术适应症的选择，目前还没有明确的规定，各大治疗中心把握的也不完全一致。我本人认为对于年纪轻的患者应该积极考虑微血管减压术，对于年纪较大的患者，只要主要脏器功能好，能够耐受全麻，也可以首选微血管减压术。本人最小的微血管减压术患者15岁，最大患者为89岁。10余年来，我的患者也个别出现程度不等的并发症，比如感染、听力下降、脑脊液漏、手术效果差等，但与年龄无关。2）经皮三叉神经半月节微球囊压迫术该手术从患侧口角2.0-2.5cm旁穿刺，通过一个鞘管在X线透视监视下，将一个微球囊导入Meckle’s腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，并通过扩张的微球囊对三叉神经的半月节进行压迫破坏。该手术操作简单，病人耐受好，在全麻下完成手术，患者没有疼痛和不适感，手术时间较短，一般在半小时内即可完成，术后疼痛缓解率可高达95%以上，术后次日即可下床活动。对于无效或复发的患者可以重复手术。该手术不需开颅, 术后可以不入重症病房、无手术瘢痕；主要缺点为术后会轻度到中度半侧颜面麻木感和咀嚼肌力减弱， 但症状会随时间而部分改善。由于该手术疗效与微血管减压手术疗效相近，适应症广泛，无需开颅，术后并发症不严重，恢复较快，目前已较广泛应用于临床。该手术相对比较安全，临床上亦有死亡报道，死亡原因多见于术后颅内出血。该手术适用于不能耐受开颅微血管减压术者和不愿意接受微血管减压术或微血管减压术后复发者。3）经皮肤三叉神经半月节热凝射频术该种手术方法和经皮三叉神经半月节微球囊压迫术比较相似，主要区别是在局麻下完成，用温控射频对半月节进行热凝毁损。同样有较高的疼痛缓解率，较低的复发率，且术中可以定位毁损的神经分支；该方法针对下颔支、上颔支所引起的三叉神经痛治疗相对较好，而对于第一支眼支所引起的疼痛因定位困难，且术后并发症严重而受到一定限制；由于在局麻下完成，术中常会有极大的疼痛不适，术后面部感觉缺失较常见。4）其它方法：临床上亦有一些医院采用经皮肤三叉神经节甘油阻滞手术、三叉神经周围支阻滞术、伽玛刀或光子刀三叉神经节阻断术等治疗三叉神经痛。

我每年大概要接诊1万余例的头痛患者，几乎每个患者都会问我一下两个问题：1、为什么长期总是头痛？2、头痛到底应该怎么治疗？首先我要说明一下，头痛是临床上非常常见的疾病。目前在中国18-65岁人口中，大约近30%的有过头痛的经历，严重的影响患者的日常生活和工作。据有关专家统计，按照我国人口计算，预估头痛诊疗每年花费1214亿元人民币，占我国GDP3.9‰。这样的花销数字结果显现头痛确实给公众和社会带来较大负担。因此正确认识头痛和正确治疗头痛至关重要。今天我就结合我多年的临床经验就患者关心的问题做一详述。一、为什么长期总是头痛？谈起头痛的原因，是一个非常复杂的问题。临床上一般按照头痛的发病原因分为原发性头痛和继发性头痛。简单的来讲原发性头痛就是通过一系列检查都不能明确病因的头痛。近百年来国内外学者在原发性头痛的病因方面做了大量的研究，也提出了一些假说，遗憾的是对彻底终止原发性头痛的发作并未发挥根本性的作用。近年来原发性头痛引起了国内外神经外科医生的关注，通过临床实践证明，头部神经和血管的异常压迫在原发性头痛的发病过程中发挥了重要的作用。本人近年来采用手术的办法使一些头痛患者得到康复再一次证明这一理论的可靠性。而继发性头痛就是通过检查病因明确的头痛。原发性头痛是临床上较为常见的头痛，主要包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、其他原发性头痛等。继发性头痛的主要病因包括头和颈部外伤所致的头痛、头和（或）颈部血管疾患所致的头痛、非血管性颅内疾病引起的头痛、某些物质戒断所致的头痛、感染所致的头痛、代谢疾病所致的头痛、精神疾患所致的头痛、脑神经和中枢性疾患有关的头痛、头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛等等。那么对于一个头痛患者，在治疗前明确是原发性头痛还是继发性头痛是至关重要的。一般根据患者的临床症状，常规的应该进行头部CT或MRI检查，颈椎CT或MRI检查，头部及颈部血管照影检查，耳鼻喉科检查、口腔科检查、血液学检查等，在第一次检查没有发现病因者，必要时还要再次做重复的检查，比如是肿瘤引起的头痛，在第一次检查中由于肿瘤太小没有发现，而第二次检查时才被发现。二、头痛到底应该怎么治疗？如果出现头痛症状尤其是初次发作的剧烈头痛一定要及时到医院就诊，多为继发性头痛，多与颅内出血有关，处理不及时可能导致严重后果。对于反复发作的慢性头痛患者应到医院找有经验的神经科医生或疼痛科医生就诊仔细做相关检查，优先要明确是原发性头痛还是继发性头痛。一般来讲继发性头痛只要根据情况积极治疗原发病即可，随着原发病的好转，头痛一般就会减轻或消失。而对于原发性头痛的治疗可能会更复杂一些。目前来讲，无论是偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛及其他原发性头痛等的发病机理还都不是特别清楚，针对病因治疗尚缺乏足够的证据。虽然这些原发性头痛的发作特点不同，但它们也有许多共同之处，比如反复发作性，迁延不愈性，随着年龄的增长可能发作越来越频繁，庆幸的是除了给病人带来痛苦，影响患者的生活质量外，一般不会导致残废或死亡。由于原发性头痛的发病原因不是特别明确，目前彻底根治头痛上缺乏特别有效的手段。临床上应以及时终止头痛的发作，预防头痛的再发作为主要目标。本人根据多年的临床实践，提出以下建议。1、药物治疗：适合于每年头痛发作不超过12次，即平均每月发作不超过1次，每次发作不超过3天的。患者通过服用少量的止痛药物即可缓解头痛。2、手术治疗：适合每年发作超过24次，即平均每月发作超过2次的患者。对每月超过4次，即平均每周发作超过1次的患者强烈推荐采用手术治疗，以减少长期服药带来的不良反应。目前针对原发性头痛的手术治疗主要包括以下几种方法。1）周围神经介入手术：在局麻下，采用42℃－45℃的脉冲射频，对引起头痛的靶点神经（枕神经、眶上神经、耳颞神经、滑车上神经）进行射频治疗，达到不破坏神经结构又能镇痛的作用。术后可取得立竿见影的止痛效果并且不会出现明显的感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。对于偏头痛的有效率可达90%以上，半年到2年的复发率低于20%。对紧张性头痛和丛集性头痛的缓解率大概70%以上，复发率高于偏头痛。该种费用低，门诊手术，不会出现神经系统功能障碍，术后即可回家，不用住院，术后无手术瘢痕。2）周围神经减压术或切断术：在局部麻醉下，切开头皮，切除压迫靶点神经（枕神经、眶上神经、耳颞神经、滑车上神经）的筋膜、血管或淋巴结，彻底松解靶点神经。部分患者术后可出现一过性感觉减退或痛觉过敏，一般可在2-3个月恢复。有效率可达95%以上，2年到5年的复发率低于20%。也可切断靶点神经，但可能遗留永久的感觉障碍，一般对正常生活没有明显的影响。3）枕神经或脊髓电刺激：对于上述手术治疗失败的患者可以考虑采用枕神经或脊髓电刺激。采用手术的办法植入电极和刺激发生器，对枕神经或高段颈髓进行电刺激，通过阻断疼痛信号的传导而达到止痛的作用。对部分难治性头痛患者可收到神奇的效果，创伤虽小但价格昂贵。3、手术治疗的选择原发性头痛为良性疾病，反复发作，迁延不愈。临床上应以及时终止头痛的发作，预防头痛的再发作，改善头痛患者的生活质量为主要目标。根据多年的临床经验，对于需要采用手术治疗的患者，建议首次治疗应该首选周围神经介入手术，该手术属微创手术，熟练操作的医生3分钟即可完成，无痛苦，无瘢痕，不用剃头，不用住院，且有效率高，对于半年内复发的患者建议积极考虑周围神经减压术或切断术，会使90%以上的患者收到满意的疗效，且复发率大大降低。对于周围神经介入手术治疗无效的患者，施行周围神经减压术或切断术要慎重，手术可能无效。对于周围神经减压术或切断术无效的患者，如果经济条件允许，可以考虑枕神经或脊髓电刺激，可以使70%的难治性头痛患者收到良好的效果，但价格较为昂贵。本文系刘清军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

坐骨神经痛是以坐骨神经走行及分布区域疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的绝大多数病例是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激与损害，称为继发坐骨神经痛；少数系原发性，即坐骨神经炎。坐骨神经痛大多数为单侧，可不伴有腰痛；疼痛一般为持续性，亦可为发作性，椎管压力增加时症状加重，亦可沿坐骨神经径路放射。坐骨神经干压痛明显，腓肠肌压痛存在；疼痛与肌无力多不平行，一般疼痛较重，而肌无力多不明显，急性期由于疼痛判断运动功能较为困难，可检出足下垂，腓肠肌、胫前肌萎缩；跟腱反射减低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常，浅感觉障碍明显。那么，引起的坐骨神经痛常见的疾病有哪些呢？一、腰椎间盘突出是引起坐骨神经痛最常见的原因，多发于腰4～5及腰5～骶1，约1/3病例有急性腰部外伤史，多数患者发生于20～40岁之间，临床特点是有数周、数月腰背痛，而后一侧下肢的坐骨神经痛。体检除具有坐骨神经痛的一般症状外，尚有腰背肌紧张，腰部活动受限，脊柱侧弯，病变部位的棘突压痛。二、梨状肌综合征也是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征。疼痛是本病的主要表现，以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。三、腰椎骨性关节病 多见于40岁以上者，亚急性慢性起病，多有长期腰痛史，坐久站起困难，站久坐下困难，临床上可表现为一侧或两侧的坐骨神经痛及腰部的症状。四、腰骶椎先天畸形腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂，后者除可表现有坐骨神经痛外，常有遗尿史，体检常有足畸形，腰骶部皮肤异常，如肛门后方的小凹、骶部中线上的小血管瘤，此常常客观而准确地指示椎板未愈合的部位。五、骶髂关节炎常见为类风湿、结核性病变，在关节囊有渗出破坏时刺激腰4～5神经干，部分病人可有坐骨神经痛症状。六、坐骨神经炎属于原发性坐骨神经痛，较为少见。常伴随各种类型的感染及全身性疾病发生，如上呼吸道感染。因坐骨神经较为浅表，受潮、受寒时易发生坐骨神经炎，全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意有无胶原病及糖尿病等并发。

目前，微血管减压术治疗面肌痉挛最有效的办法，有经验的医师可以使有效率达到98%左右。术后大约有20-30%左右的患者还会有不同程度的抽搐，术后大多数在2-3个月消失，部分患者可能会更晚些才消失，一般不会超过半年，我们把这种现象叫做痉挛症状延迟愈合。患者术后一般希望面部抽搐马上消失，但临床上术后这种延迟愈合情况非常常见，大概有1/4-1/3的患者都会出现延迟愈合的现象。有的患者可能误认为手术无效而对主治医师不满。那么，面肌痉挛术后为什么会出现症状延迟愈合的现象呢？一般认为可能是因责任血管长期压迫面神经脑干段，造成局部较重的脱髓鞘病变及面神经运动核过度兴奋。显微血管减压术后虽然血管压迫解除，但面神经根脱髓鞘病变的再生修复和/或面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成。病史较长（5年以上）、术中发现责任血管为多个血管以及血管动脉硬化明显者术后症状延迟愈合发生率较高。发生症状延迟愈合者可在术后六个月内自行缓解，其中多数患者是在术后6-8周内缓解。因此，对面肌痉挛患者经微血管减压手术后，面部肌肉仍有抽搐者，应持续随访至少6个月以上，再作出手术是否有效的判断。本文系刘清军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本病进展缓慢，常迁延数十年。虽然脊髓空洞症并非致死性恶性疾病，即使病情发展到一定程度就处于静止状态，脊髓空洞带来的神经损害也同样影响着患者的生活质量，甚至影响患者的寿命。故应早发现、早诊断、早治疗。尽量提高患者生存质量。一、.对症治疗主要是缓解临床症状。疼痛者给予镇痛剂、也可给予B族维生素、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等营养神经药物治疗。加强护理，防止关节挛缩，对痛觉消失者，要防止烫伤和冻伤。二、.手术治疗严格来讲，药物治疗不能解决脊髓空洞本身，也不能阻止空洞的进一步进展。手术应该由有经验的医师根据情况个体化设计。对于空洞较大、伴有椎管梗阻者可行上颈段椎板切除减压术；如合并可能与病因有关的畸形：如寰枕区畸形及小脑扁桃体下疝者，可考虑枕骨下减压及进行手术矫形。还可行脊髓空洞引流术，主要目的是排除空洞内的液体，减轻对脊髓的压迫，从而缓解症状，延缓病情进一步发展。临床实践中，对于病情较轻者，可定期随访观察。大多.数患者可停止进展，迁延数年至数十年无明显进展。部分患者进展至瘫痪而卧床不起，易发生并发症，预后不良。由本病直接致死者少见，但病情常可因并发症而加重，甚至导致死亡。本病亦尽早治疗，因为即使采用合适的手术治疗，对于有明显症状的患者，术后症状可能有缓解或保持不变，尤其是感觉减退的症状进步最少。总之，早发现、早诊断、早治疗是提高脊髓空洞症患者生存质量关键。

没有症状的小脑扁桃体下疝畸形是不需要特殊治疗的，但有了症状，影响患者生活质量的患者应该积极的治疗。小脑扁桃体下疝畸形的主要治疗手段为手术治疗，手术的目的是为了解除枕骨大孔和上颈椎对小脑、脑干脊髓、第四脑室及该区其他神经结构的压迫，在可能的范围内分离枕大池正中孔和上颈髓的蛛网膜粘连，解除神经症状，缓解脑积水。那么，什么情况下患者应该接受手术治疗呢？如果患者出现梗阻性脑积水或颅压增高、有明显神经症状如因脑干受压出现喉鸣、呼吸暂停、发绀发作、角弓反张、Honer综合征、吞咽反射消失以及小脑功能障碍等均应积极考虑手术治疗。手术方式包括后颅窝减压术或脑脊液分流术。有人认为Ⅰ型可行后颅窝减压术，而Ⅱ型仅作分流术即可。颅后窝减压术是切除部分枕骨鳞部及第1颈椎椎板，切开硬膜并分离粘连，探查第四脑室正中孔。对于有梗阻性脑积水患者，采用后颅窝减压术未能解除者，可行脑脊液分流术。这些手术都是神经外科医生的常规手术，难度不大，风险也不大。本文系刘清军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

头晕是临床上比较常见的症状，比如休息不好，失眠就会引起头晕。经常头晕会严重的影响患者的学习与工作，大多数头晕症状经过休息和调理后会明显改善。如果有经常性、不明原因的头晕，就应该引起重视了，因为这种头晕可能是其它疾病引起的。那么临床上都有哪些疾病可能会引起头晕呢？引起头晕的常见疾病主要包括以下几种：一、神经系统病变：如脑缺血、小脑及脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。此外，植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头晕。二、耳部疾病：如内耳疾病。三、内科疾病：如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖高血脂、脑动脉硬化病等。四、感冒：有时感冒可能会有头晕的症状。五、颈椎病：颈椎病引起椎动脉供血不足而产生头晕症状。六、失眠：失眠会经常引起头晕。头晕可能不是我们想象的小毛病，它可能是某些严重的疾病的信号。由于头晕的原因比较复杂，明确头晕的病因也并不像想象的那么简单。经常性头晕的患者应该及时到医院就诊，以免耽误治疗，错过最好的治疗时机。

随着椎间孔镜技术的不断推广，其对腰椎间盘突出症治疗的优势得到广大临床医生的认可。越来越多的椎间盘突出患者接受了PELD的治疗。在和患者交流中，更多的患者关心的是这种微创手术有风险吗？在这里我想把我的经验向大家介绍一下。 作为一名临床医生，我想告诉大家，任何一种手术都是有风险的。PELD最常见风险主要包括椎间隙的感染、神经根损伤，硬膜囊撕裂、椎管内出血，疤痕粘连等。这些并发症可发生在任何脊柱手术中，但PELD的并发症是目前所有脊柱微创手术及开刀手术中发生率最低的。感觉麻木是PELD后最常见的主诉，发生率在10%左右，通常发生在术后数日或数周，具体原因不是非常清楚，也可能是背根神经节受损所致。PELD手术因特殊的手术入路会增加额外的医源性损伤的风险，比如纤维环前方穿通是潜在的手术风险，可能导致肠道、血管损伤; 脊神经根可能贴附在椎间盘和纤维环上，可能被刮刀或其他切割系统连椎间盘一起切除; 神经根变异如神经根分叉，可能就包埋在纤维环脂肪内，一旦损伤可造成下肢感觉和运动功能的损伤。为保证手术安全应尽量采用局部麻醉，因为患者能把术中疼痛感受反馈给医生，以帮助医生判断手术的安全性。