西昌市人民医院科普号

攀枝花市中心医院心胸外科 (617067)李勇 付立 程远建 彭丽娟【摘要】 目的：探讨肿瘤生长部位、长度、外侵情况、浸润深度、周围淋巴结转移情况与手术术式的关系。方法：总结自2004年1月-2008年8月间在本科手术治疗食管癌108例资料。结果：肿瘤生长部位及外侵情况与手术术式关系密切，淋巴结的转移情况与手术术式及淋巴结清扫关系密切，靠肿瘤长度来决定手术与否有一定的片面性。结论：对食管癌手术，术前应根据肿瘤的部位、长度、外侵情况、浸润深度及淋巴结转移情况决定手术的术式及清扫范围，争取达到根治的目的。【关键词】食管癌；手术治疗食管癌的治疗目前仍采用以手术治疗为主的综合治疗，在临床上常根据肿瘤生长部位、长度、外侵情况、浸润深度、周围淋巴结转移情况决定手术术式。本科自2004年1月-2008年8月间共手术治疗食管癌108例，效果较满意，现分析如下：1 临床资料本组共108例，男性78例，女性30例，男女之比3．6：1。最大年龄83岁，最小35岁，平均50．4岁。其中胸上段食管癌18例，胸中段食管癌52例，胸下段食管癌38例。其中残胃食管癌1例，食管癌放疗后3例。本组行右胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术(三切口手术)有11例，胸内食管切除、结肠代食管术1例，经左胸食管切除、弓上胃食管吻合术21例，经左胸食管下段胃近端切除、弓下胃食管吻合术67例，行探查术8例，总的手术切除率为92.5％。病理结果鳞癌65例，腺癌38例，腺鳞癌5例。按国际TNM 分期：I期3例，Ⅱ期54例，Ⅲ期31例，Ⅳ期20例。食管癌切除标本大体病理分型：溃疡型49例，髓质型24例，蕈伞型15例，缩窄型14例，腔内型6例。108例食管癌中，肿瘤长度大于8cm者28例，手术切除20例，切除率71.4％；肿瘤长度在5-8cm有的54例，手术切除52例，切除率为96．2％；肿瘤长度小于5cm 者26例，手术切除26例，切除率100％。淋巴结转移情况见表1。结果：本组108例病人随访87例，随访率80.5％。生存5年38例，生存率35.1％；生存3年79例，生存率为73.1％；生存1年98例，生存率90．7％。术后发生吻合口瘘4例（3.7%），手术死亡1例，发生率为0.9％。表1 不同部位食管癌淋巴结转移情况胸上段（%） 胸中段（%） 胸下段（%）颈淋巴结 3（16.6） 12（23.0） 0（0）胸内淋巴结 5（27.7） 34（65.4） 5（13. 2）腹腔内淋巴结 0（0） 16（30.8） 5（13.3）2 讨论随着近年来对食管癌的肿瘤浸润及淋巴转移规律研究的不断深入，手术切除率明显提高，术后的切缘阳性率明显下降而并发症并无明显增加。本组病例的总切除率为92.5%，术后吻合口瘘4例，发生率3.7%。乳糜胸2例，发生率1.8%。吻合口狭窄34例，发生率31.5%。2．1 肿瘤长度、浸润程度与手术切除关系，一般认为胸上段食管癌长度3cm以内，胸中段5 cm以内，胸下段7 cm以内者，手术切除率高。而长度大于此限以上者，手术切除率明显下降。目前认为肿瘤的外侵程度是影响手术切除率的更为重要因素。如果肿瘤未侵及或轻度邻近组织、脏器，超过此限也有切除的可能。本组108例食管癌中，手术切除有100例，探查手术8例，手术切除率为92.5%，在肿瘤长度大于8cm的食管癌中，手术切除率为71.4%。而小于5cm者，手术切除率为100%。其中有7例肿瘤长度大于10cm无明显转移的中下段管癌，术中发现轻度侵及周围组织，给予手术切除，术后切端阴性，淋巴结也未见转移，术后辅以放射和化学药物治疗，1例生存5年仍健在，另3例生存2.5年后肝转移死亡，3例生存1年后全身淋巴结转移死亡。说明术前靠肿瘤长度来决定是否手术有片面性，应该结合肿瘤是否侵及食管周围器官组织和淋巴结的转移情况来综合考虑，而不应单纯把肿瘤长度过长列为手术禁忌。2．2 肿瘤位置与术式的关系，对于胸上段食管癌，以往因为手术暴露差，组织结构复杂，手术切除率低，手术并发症多，死亡率高而多采取放射治疗。近年来，由于开展一系列的胸上段手术切除的研究，术后加用放疗，其5年生存率高于单纯的放疗，而手术并发症逐渐降低。外科治疗胸上段食管癌采用胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术来完成，目的为了使近端食管有足够的切除长度。因为食管壁内有丰富的淋巴毛细管，淋巴的引流主要沿纵行方向发展，食管上2／3的引流方向主要趋向上端，下1／3趋向下端引流，当癌细胞浸润粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴结扩散，有时癌灶可以是跳跃式的播散。因此切除适当长度的食管是必要的。由于就诊病人中绝大部分病期为Ⅱ、Ⅲ期，所以切除的食管距离癌缘应在5～6cm以上。对部分病例，切除无法达到上述长度，术中要速冻病理切片，保证切缘阴性。本组有18例胸上胸食管癌，手术切除17例，术后切端无阳性病例。对胸中段食管癌，手术术式较多，但主要应用经右胸、上腹、颈部的胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术(三切口)；经右胸中上腹部胸胸内食管切除，食管胃右胸顶吻合术(两切口)和经左胸的弓上吻合术三种。经左胸手术时，因主动脉弓使手术难度加大，但是创伤小，对于食管癌与主动脉弓有明显距离，可以经左胸手术，如果肿瘤距离主动脉弓较近，估计与主动脉弓有粘连，则可采用两切口手术。结果手术切除的51例胸中段食管癌中未见残端阳性。胸下段食管癌，本组均采用经左胸手术切除，因此段食管内淋巴引流主要趋向下端，进行食管下段、近端胃部分切除，同时根据淋巴结转移规律，清扫胸腔纵隔及腹腔淋巴结(第1、2、3、7、8组)是必要的。2．3 淋巴结转移与术式的选择，不同位置肿瘤在颈、胸、腹的淋巴转移情况如表1。可以看出，胸上段食管癌在颈部16.6%的转移率，因此在清扫胸部内淋巴结的同时，应注意颈部淋巴结的清扫。而中段食管癌在颈部、腹腔淋巴结转移率各为23.0％、30. 2％，淋巴结的清扫显得极为重要，因此采用三切口手术，同时可以清扫颈部、腹腔淋巴结。胸下段食管癌，选择左胸切口手术，因为胸腔及腹腔的淋巴结转移率各为13.2％、13.3％，而颈部为0％，向上可以清扫纵隔淋巴结，向下打开膈肌又能清扫腹腔淋巴结，使手术达到根治的目的。总之，胸内食管癌的手术，应根据肿瘤的位置、长度、食管浸润的深度及淋巴结转移情况决定手术的术式及清扫范围，力争达到根治的目的。这样才能提高生存率，为其它的综合治疗提供更好的条件。【参考文献】[1] 汤钊猷．现代肿瘤学[M]．上海：上海医科大学出版社，1993．464．[2] 祁振国，刘加珍．200例食管癌淋巴结转移的分析[J]．实用肿瘤学杂志，1997，11(2)：I13．[3] 卢铀，李铸，任光国，等．食管癌长度与癌浸润及淋巴结转移的关系[J]．中国肿瘤临床，1997，24(2)：146～147．[4] 傅俊惠，连锦州．胸段食管癌淋巴结转移的临床病理研究[J]．癌症，1996，15(4)：283-284．

攀枝花市中心医院心胸外科(617067) 李勇 付立 程远建 彭丽娟摘要 目的：探讨自发性气胸的治疗原则 方法：回顾性分析自发性气胸患者238例的治疗方法；保守治疗15例，胸腔穿刺抽气35侧，胸腔闭式引流143例 手术治疗45例结果 全部治愈 结论 继发性气胸应尽早行胸腔闭式引流术，不提倡胸腔负压吸引及经胸管行胸膜固定术，胸腔抽气只宜作为诊断手段或闭合性少量气胸的治疗，特发性气胸宜尽早手术治疗。关键词 气胸 治疗原则自发性气胸是非创伤性原因引起的胸膜腔内积气。为胸外科和呼吸内科常见急症，2002年1月-2008年7月我科收治自发性气胸238例，治疗效果良好，分析如下1、临床资料1.1 一般资料本组病人 男性 168例（70.5%），女70例（29.5%）；年龄 14岁～78岁；其中l8岁以下45例（18.9%），18-60岁145例（60.9%），60岁以上48例（20.1%）；气胸部位：双侧气胸11例．单侧气胸227例．其中左侧112例．右侧105例。气胸类型：闭合型201例（84.4%），张力型37例（15.6%） 合并胸腔积液25例，其中血性8例，脓性2例。1．2 临床表现大多数患者发病前与剧烈咳嗽、肺部感染、哮喘、突然用力、屏气、大笑等诱因有关表现为突发胸闷、胸痛、气促、刺激性咳嗽等。查体气管均有不同程度向健侧移位，患侧叩诊过清音或鼓音，患侧肋间隙变宽，听诊患侧呼吸音消失或减弱，胸片提示肺组织压缩10-100%，其中肺组织压缩10-30%30例（12.6%），肺组织压缩30%以上208例（87.4%）。1.3 肺部基础疾病有慢性阻塞性肺疾病25例；支气管哮喘15例；肺结核病35例；肺部感染5倒；肺大疱105例，平时身体健康．无肺部疾病．突然发病68例。1.4 治疗保守治疗23例，让患者卧床休息，吸氧或高频通气．抗生素防治感染。胸腔穿刺抽气55倒，胸穿刺数l～6次，胸腔闭式引流165例．2O例曾加用负压吸引。手术治疗56例．发病前无明显肺部疾病其中45例经胸腔闭式引流后肺不能完全复张 手术探查发现肺太疱41例，肺弹性差，表面裂口漏气，纤维带粘连14例，行肺大疱修补、结扎、切除41例，肺表面裂口修补8例．肺楔形切除5例．肺叶切除2例，无手术死亡及术后并发症．复查x线胸片见肺全部复张。2 结果本组病人全部治愈，治愈者随访6月～5年，14例复发，予以手术治疗，发现均为肺大疱，予以结扎、切除后未再复发。3 讨论3.1 病因 自发性气胸可分为特发性气胸及继发性气胸。本组68例原无肺病史，在肺复张后双肺未见实质性病变，且均为青壮年，应属特发性气胸。特发性气胸病因未明，但可能与遗传因素有关一般认为系胸膜下肺泡的先天性发育缺陷或胸膜下特异性炎症、纤维化引起的肺大疱在肺内压增高情况下破裂而成气胸，多见于青壮年瘦长型男性；发病诱因为负重、用力、屏气、大笑等。继发性气胸的产生机制系在其它肺疾病基础上形成大疱或肺损伤，使气体进入胸腔所致，目前认为最常见病因是慢性阻塞性肺疾病和肺结核，发病诱因以剧烈咳嗽、肺部感染、哮喘等为多。老年人自发性气胸的增多与慢性阻塞性肺疾病增多有关本组病例中慢性阻塞性肺疾病25例，肺结核35例二者共60例。此外，尘肺、先天性肺囊肿、肺脓肿、慢性肺纤维化、结缔组织病的肺部病变等也可引起气胸。近年来还注意到肺癌、艾滋病，结节病等引起的气胸。3．2 治疗自发性气胸的治疗．通常有胸穿抽气，胸腔闭式引流，开胸肺修补术3种。胸腔闭式引流是治疗自发性气胸的首选方法 ，有排气快、立即缓解症状，缩短疗程、疗效高、复发率低，创伤小，费用低等优点，引流管一般置于患侧锁骨中线第二肋间．管径宜粗(内径最好达0.6～ l.0 cm)．以利于引流通畅，能尽快排尽胸腔内气体，同时引流管需有一定硬度，并留有侧孔，防止肺复张时将引流管堵塞压扁。负压吸引虽能较快地排尽胸腔内积气．加快肺复张，但同时由于胸腔内压力的改变，肺表面破口持续漏气，有时可使破口扩大，重新开放，不利于破裂口的修复及脏、壁层胸膜的粘连，我们认为不宜提倡，本组有20例在内科持续负压吸引，15例1周后仍见大量气体溢出，转至我科后停用负压吸引，改为普通闭式引流，3-10天后即停止气体溢出．复查x线胸片示肺已大部复张。胸腔抽气只宜作为诊断手段或闭合性少量气胸(肺压缩<30%)的治疗，对于大量气胸，因不能及时彻底排尽胸腔内积气，不利于脏、壁层胸膜的粘连；胸穿抽气需反复多次进行．延长了治疗时间，增加患者负担，如一次抽气过多过急，可造成已闭合的肺破口重新撕开，临床上可见闭合型气胸由于抽气不当而转变成交通型气胸的例子。经胸腔闭式引流管行胸膜固定术有时胸膜间未能充分粘连(尤其在肺尖处)，使可能复发的气胸复发，形成包裹性或局限性气胸而使内科治疗更棘手，或增加胸腔镜手术的难度和危险性，且有可能并发胸腔感染和发生胸膜休克，对于特发性气胸，肺大疱破裂者，大多需手术治疗．这是因为①部分肺大疱基底部有多个圆形的小支气管开口 自行修复的机会极少；②手术既能有效地修补漏气的破裂口，及时解除肺脏压迫，同时可用干纱布摩擦胸膜以求产生无菌性炎变，使脏、壁层胸膜粘连．或行部分壁层胸膜切除，避免气胸复发；③部分病例尚并发血胸 如若为肺尖粘连带撕脱的出血，可致胸壁体循环的出血．二者压力差大，可致大量进行性出血，剖胸可及时止血；④肺大疱破裂以青壮年为多，发病前其心肺功能大部分良好，一般能耐受手术，我院2004年以来采用腋下小切口进胸，均能良好暴露。对肺大疱可行切除结扎、缝扎处理：多个肺大疱有融合趋势者．可行肺楔形切除术；弥漫性肺大疱则酌情行肺段或肺叶切除，双侧肺大疱所致气胸可采用正中切口．一次完成双侧肺大疱的缝扎切除术，效果良好， 反复发作气胸，胸腔闭式引流治疗无效的继发性气胸，大多体质差．心肺功能不全，不能耐受剖胸手术．且合并慢性阻塞性肺疾病和肺结核者．肺组织纤维化，弹性差 手术不易修补破口，易复发，目前大多主张胸腔镜治疗。有创伤小，侵袭范围小，对心肺功能影响小，效果好等优点，合并血胸者．大多经保守治疗均能治愈，可于患侧腋中线第6～ 7肋间留置引流管，管径宜粗；当然需密切观察病情变化及胸腔引流情况．如引流管有持续大量出血或病情恶化．需及时剖胸探查．手术止血。关于胸腔闭式引流拔管时间，我们体会是5-7天后，胸引管无引流，水柱无波动，复查胸片肺复张良好可以拔出引流管，此时肺破口愈合粘连良好，复发机会小，而临床常规拔管指征是24小时胸引管无引流，水柱无波动，复查胸片肺复张良好，对于很多自发性气胸而言，大多数病人安置胸引管后24-48小时便无引流，而肺组织破损还未愈合，所以拔管后气胸复发率极高，有待进一步商榷。参考文献1 、《手术学全集》胸外科卷，黎介寿、吴孟超主编，人民军医出版社,1995.7第一版:462、 藤维亚，毛宝龄 等自发性气胸的发病机理和诊治 中华结核和呼吸杂志，l995，l8( 6)：0303、 李庄，李馊，王惶东，等自发性气胸58饲临床舒析．中国综台临床，2004，l 7 4)：293—294

攀枝花市中心医院心胸外科(617067)李勇 付立 江汝健程远建 彭丽娟摘要：对比心脏手术心包完整创面渗血严重病例，关胸时，将心包胸骨后固定，以此将前纵隔和心包腔分隔开，心包紧贴于胸骨后，以此达到压迫止血目的。对比类似常规关胸病例，出血明显减少，证明心包胸骨后固定能够有效减少术后出血，减少术后用血量，降低医疗费用。目的：研究心脏手术关胸时渗血严重病例，用心包胸骨后固定方法，观察术后出血情况，了解此方法是否能够减少术后出血。方法：选择同期心脏手术后渗血严重心包完整病例，对比心包胸骨后固定后出血量、术后感染、胸腔积液、心包填塞、呼吸机使用时间及血流动力学改变是否有明显差别。结果：心包胸骨后固定在心脏手术后渗血严重心包完整病例中，能有效减少术后出血量，减少用血量，减少医疗费用，证明心包胸骨后固定不失为减少术后出血的一个办法。关键词：心脏术后、出血、心包胸骨后固定。Abstract To compare the surface of the wound exudation of cases with intact pericardium after cardiac surgery . Hemostasis by retrosternal fixation of the pericardium to separate the anterior mediastinum and the pericardial cavity at sternal closure . Comparing to the routine sternal closure cases，the amount of bleeding had a obvious reduction, proving that retrosternal fixation of the pericardium can be an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.Objective To investigate the cases with serious postoperative exudation, observing the postcardiotomy bleeding amount to find out whether the retrosternal fixation of the pericardium is an effective way of hemostasis.Result Retrosternal fixation of the pericardium was an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.Key words postcardiotomy bleeding retrosternal fixation of the pericardium回顾我科2005年5月-2008年7月我院70例连续心脏手术病人，病人术后关胸时渗血严重同时心包完整病人，渗血量超过10ml/min,随机将其中36例采用心包胸骨后固定方法减少出血，与常规关胸进行对照，对比两组病人在术后出血量（术后6小时及拔出引流管时引流总量）、术后有创血压、呼吸机使用时间、术后并发症等有无差异，现总结如下：一、资料与方法：1.1 临床资料 选择我院2005年5月-2008年7月我院82例心脏手术病人，其中合并糖尿病2例，合并高血压6例，骨密度检测明显骨质疏松30例，关胸时均发现创面渗血严重，随机将其中31例病人使用心包胸骨后固定办法关胸，另外39例常规关胸，具体病人情况见下表（表一）：病例资料情况（表一）实验组 对照组瓣膜置换 男性 15 21 女性 14 15 心脏肿瘤 男性 1 2 女性 1 1<!--[if !supportLists]-->1.2 <!--[endif]-->方法 两组病例均为彻底止血后，无活动性出血，创面仍然渗血较重，渗血量超过10ml/min，无法进一步止血。实验组首先安置心包引流管于心尖，然后间断缝合心包，针距约0.3cm-0.4cm, 反复生理盐水冲洗胸骨后创面，钢丝缝合胸骨时，于4-6肋间水平将中下部心包上提，每针钢丝均穿过心包缝合缘（约3-4针），于剑突水平开始，将心包左右分别与同侧腹直肌内缘缝合，拧紧钢丝固定胸骨后，心包紧贴于胸骨后，达到将前纵隔与心包分隔开，然后常规关闭切口；对照组常规关胸，安置心包引流和胸骨后引流各一根。两组病人中，对于明显骨质疏松病人，钢丝缝合方法均采用改良Robicsek法加固缝合胸骨。<!--[if !supportLists]-->1.3 <!--[endif]-->原理经过心包胸骨后固定，前纵隔就会与心包腔分隔开，心包紧贴于胸骨后，胸骨骨髓腔及胸骨后创面渗血后均积于前纵隔极其狭小空间，很快形成血凝块，形成压力腔，达到压迫止血目的，如果开胸时有胸膜破损，一定仔细修补胸膜，否则前纵隔渗血会通过破损胸膜进入胸膜腔，从而前纵隔无法形成压力腔，因而达不到止血的目的。同时，这类心脏病人均有不同程度心脏扩大，平时心包多数紧贴于胸骨后，心包腔均较大，所以心包胸骨后固定不会明显牵拉心包，理论上不会造成心脏大血管变形，从而不会影响血流动力学改变。对于以后可能二次开胸病人，开胸时应该先拆除钢丝及心包与腹直肌缝线，对二次手术可能会有一定影响。二、结果两组病人术后均严密监护，常规抗感染止血治疗，呼吸机辅助呼吸，多巴胺硝普钠（或硝酸甘油）改善心功能，常规有创出血压及中心静脉压监测，保证血容量及出入量平衡，适量使用正性肌力药物及血管扩张药物，控制心律失常，积极防止电解质紊乱，充分氧供，预防各种影响血流动力学的其他因素。结果两组病人均没有纵隔感染及心包填塞发生。所有数据用Spss13.0统计软件进行分析，结果见表二：表二对照组 实验组 P值年龄 53.13±9.88 53.39±8.88 0.753身高 160.51±6.87 159.90±6.85 0.971体重 56.15±6.97 55.77±7.28 0.511体外循环时间(min) 66.44±16.91 68.13±17.52 0.784术后6h引流量（ml） 589.74±118.86 260.97±73.68 0.037拔管时引流量(ml) 723.97±144.47 356.94±111.88 0.191带引流管时间(h) 29.46±5.81 24.06±3.62 0.002术后1h有创血压(mmhg)114±11/58±7 119±9/61±6 0.368术后1小时中心静脉压(cmh2o)7.18±1.14 6.87±1.25 0.727呼吸机使用时间(h) 7.92±2.07 7.94±2.22 0.788术后胸腔积液（例） 2 3术后肺部感染（例） 1 1四、讨论近年来，随着体外循环及相关技术的发展，手术技巧和术后监护水平的提高，以及一些止血药物(如抑肽酶、巴曲亭等)的临床应用，已使CPB术后出血率有明显下降。但由于CPB和心脏本身的特点，CPB后出血率仍较其它手术高，发生率为3％ 一25％（2）、（3）。文献报道心脏术后引流液的多少与术中止血是否彻底及体外循环后肝素中和是否完全、体外循环时间长短，以及患者凝血机制是否健全等多种因素有关，（1）具体来说大概有以下几方面有关：①止血不彻底，不仔细。在心脏切口、各个插管口、胸腺心包小血管、胸骨骨膜及骨髓腔等处没有严格止血，或者术后高血压，以及血管扩张药物使用后出血。②CPB 造成的凝血功能异常。CPB使血小板的膜糖蛋白损伤、消耗凝血因子、激活纤溶系统造成凝血功能异常。给予补充新鲜血和血浆,注射VitK1 ,保温等方法,出血逐渐减少。③肝素及鱼精蛋白用量不当。肝素不足,使凝血活跃,消耗凝血因子。肝素过量，增加肝素反跳发生率及鱼精蛋白用量。过量鱼精蛋白也损伤血小板功能，有抗凝作用，增加术后出血。④低温。低温可引起血小板膜糖蛋白功能异常,激活血小板和纤溶系统,抑制凝血因子反应。Despotis 等（4） 研究表明术后体温低可明显增加异常出血的发生率。⑤术前未停用阿司匹林等抗凝剂。⑥大量使用库血。⑦术前患者肝功能差,凝血因子生成减少。（2）我们针对术后凝血机制差渗血严重病人，采取心包胸骨后固定法减少术后出血，从统计结果表二两可以看出：对照组和实验组在术后6小时引流量（P=0.037）和带引流管时间(P=0.002)两方面有明显统计学差异，可以看出实验组引流量明显（260.97±73.68 ml）少于对照组（589.74±118.86 ml）;两组病人拔管时引流量（P=0.191）无明显统计学差异，对照组引流（723.97±144.47ml）量和实验组引流量（356.94±111.88 ml）仍有明显差异，统计出P值无统计学意义原因，可能与入选病例量少、术后6小时后创面浆液性渗出有关；其他方面年龄、呼吸机使用时间、体外循环时间、术后1h有创血压、中心静脉压、以及术后并发症等方面无统计学差异，说明两组病人具有可比性，同时心包胸骨后固定没有增加术后并发症，同时没有影响血流动力学的改变，对于胸骨后积血，是否会导致纵隔感染问题，我们认为：本组病例均为无菌手术，同时关胸时反复冲洗创面，术后强有力预防感染，没有感染发生，我们的体会是采用此法一定要注意保持胸膜完整无损，否则胸骨后出血流入胸腔，难以达到止血目的，对于以后有二次开胸手术可能的病人，是否会对开胸造成困难，我们认为会有一定影响，我们其中有一例病人二次换瓣，此病人第一次手术采用了此法减少出血，二次开胸时先拆除钢丝和心包与腹直肌缝线，还是以摇摆锯锯开胸骨，发现胸骨后粘连和常规关胸病人相差不大，并没有造成游离粘连困难，顺利完成了第二次手术，由于二次开胸病人病例少，这方面有待更多二次开胸病例支持。四、结论对于心脏病术后心包完整、无法彻底止血、创面渗血严重病人，用心包胸骨后固定办法能有效达到减少出血，从而减少病人术后输血量，减少输血并发症，减少医疗费用的目的，同时此法没有增加术后心包填塞、纵隔感染、血流动力学不稳定等各方面的风险。参考文献1、心脏外科学 人民军医出版社出版 主编：汪曾伟，刘维永，张宝仁 2003，395-396.2、罗军. 心脏直视手术后出血和二次开胸[J ] . 中华胸心血管外科杂志, 1995 , 6 (11) :361.3、陆相杨， 渠川铮， 吴继红等《体外循环下心脏术后出血及二次开胸止血的临床分析》，宁夏医学院学报，2004年10月第26卷第五期，4. Despotis GJ , Filos KS , Zoys TN , et al . Factors associated withexcessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements : a multivariate analysis in cardiac surgical patients[J ] .Anesth Anal , 1996 ,82 :13～21.

微创漏斗胸矫治术62例攀枝花市中心医院心胸外科李勇 付立 江汝健 程远建 魏强【摘要】 目的 总结微创漏斗胸矫治术的经验。方法 2008年1月至2011年4月我科对62例儿童漏斗胸行微创矫治术，其中男孩41例，女孩21例，年龄5-24岁，平均13岁，漏斗指数（Haller）3.5-26,平均15，其中对称型50例，偏心性10例，伴脊柱侧弯2例，其中放置1根钢板56例，放置2根钢板6例。结果 全组病人治愈，5例术后少量气胸（小于15%），无严重并发症，随访均没有复发，疗效满意。结论 微创漏斗胸矫治术安全可靠，创伤小，恢复快，术后不适感轻。关键词 微创 漏斗胸矫治 儿童【Abstract】 Object: To summarize the experience of minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) on children. Methods: 62 pediatric patients were performed by MIRPE during Jan 2008-Apr 2011，which includes 41 boys and 21 girls. Their average age is 13 ranging from 5-24.Haller index is 3.5-26,and the average is 15.50 cases were symmetrical ,10 cases were eccentical,2 case were accompanied with scoliosis. We placed one steel plate on 56 patients while two steel plates on 6 patients. Results: The whole group of patients are cured , with no severe complications except 5 cases of mild pneumothorax (<15%), no cases have relapse during our follow-up. Conclusions: Minimally invasive repair of pectus excavatum is safe and reliable with minimal trauma, fast recovery and mild discomfort.【Key words】 minimally invasive repair of pectus excavatum children 漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，发病率可达0.1%~0.3%，男女之比为4：13。此病使心脏受压、移位，以及大血管扭曲。胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到抑制。另外，因胸壁畸形外观，可造成患儿自卑感和心理损害，我们应重视漏斗胸的矫形治疗。我科2008年1月至2011年4月我科对62例儿童漏斗胸行微创漏斗胸矫治术，效果满意，总结如下：1、 资料和方法1.1 一般资料 本组62例中其中男孩41例，女孩21例，年龄5-24岁，平均13岁，漏斗指数（Haller）3.5-26,平均15，其中对称型50例，偏心性10例，伴脊柱侧弯2例，其中放置1根钢板56例，放置2根钢板6例。无其他基础疾病。1.2 手术方法 在Nuss手术基础上进行改进，所有手术均采用全麻气管内单腔插管，桡动脉穿刺监测有创血压，同时监测血氧饱和度及心率。患儿取仰卧位，首先测量患儿胸壁，选择合适长度的支架，调整支架的弯曲度。，在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前、后线之间肋间各做一1.5~2cm的纵切口，术者用止血钳和两手食指配合通过患者两侧肋间切口，于漏斗胸最高位置靠外0.5-1.0cm于肋间进入在胸膜外钝性分离胸骨后，同时扪清楚两侧乳内动脉具体位置，助手在左侧将手指伸入胸内胸骨后方达到右侧乳内动脉处，术者将扩展钳经右胸腔肋间切口在助手手指引导下缓慢向左侧通过胸骨下陷处，注意避免损伤心包，在胸骨后越过纵隔，至左侧切口穿出，把支架连到扩展钳上，引导支架凸面朝后拖过胸骨后方，支架到位后，将其翻转180°，使胸骨和前胸壁突起成期望形状，两侧支撑架套入固定器，将固定器缝在肋骨骨膜及胸壁肌肉上，再把固定器与胸壁及支架缝在一起，让麻醉师吸痰膨肺，排除胸腔内可能的积气，不安置胸腔闭式引流管，逐层关闭切口，皮肤均以可吸收线皮内缝合，手术结束。2、 结果全组病人均全愈，无严重并发症，其中5例术后少量气胸（小于15%），中度疼痛11例，轻度疼痛51例，住院时间3-8天，平均4.5天，随访无一例复发。与我科既往行部分胸骨肋软骨切断抬高术比较，创伤小，恢复快，并发症少。见下表：表一 两种手术一般情况比较微创组 传统组 P值 手术时间 30±12 120±25 0.026 出血量 20±6 255±55 0.033 住院时间 5±1 13±3 0.04疼痛 11 22 0.05并发症 5 7 0.083、 讨论漏斗胸是小儿最常见的先天性胸壁畸形，发病率可达0.1%~0.3%，男女之比为4：1。1据文献报道与家族遗传肋骨及肋软骨过度发育、膈肌牵扯有关。此病使心脏受压、移位，以及大；血管扭曲。胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到抑制。另外，因胸壁畸形外观，可造成患儿自卑感和心理损害，3所以我们应重视漏斗胸的矫形治疗。漏斗胸传统手术方法有两大类：（1）Wada胸骨翻转术；（2）Ravitch手术及改良方法3。1998年Nuss等根据胸廓在受到外力的作用后可以重新塑形的原理，首先介绍了无骨切除矫治小儿漏斗胸的方法，该手术因为切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、恢复快、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨切除等优点外，而且能够长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性而迅速被国内外同道所接受，手术要点是将弓形向后的胸骨后钢板，旋转180°支撑于胸骨后，从而实现了不游离胸大肌皮瓣、不切除肋软骨和不做胸骨截骨的革命性微创手术矫正。目前已成为成熟的手术方式，而病儿手术修复的最佳时机和手术方法的改进已成为关注焦点。Nuss认为6～12岁是手术矫正漏斗胸的最佳时机。4、5随着腔镜技术的不断发展，由于Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术，从而快速地被外科医师所接受。2同时各种改进方法不断的被采用，如弃用胸腔镜改用剑突下小切口辅助，我科弃用胸腔镜辅助，改用止血钳和手指配合胸骨后胸膜外行微创漏斗胸矫治术，术后不用安置胸引管，从表一看出，与传统胸骨抬高术比较，在手术时间，出血量，住院时间，术后疼痛，并发症等方面均有明显优势，有统计学意义，同时此法在胸膜外操作，不会对心脏大血管造成损伤，手术效果好，术后风险及预防：1、术中心脏及胸廓内动静脉损伤：可以在手指引导时注意避开心包，胸廓内动脉，同时监测病人动态血压至术后6小时，必要时延长血压监测时间。2、手术中肺组织损伤：术中术后监测血氧饱和度，及时复查胸片了解有无气胸形成。3、支架移位：一周内不屈曲、不转动胸腰，不滚翻；术后一月内背部保持挺直，两月内不弯腰搬重物，三月内不要进行剧烈运动；睡觉尽量平卧；避免外伤及剧烈运动；支架于术后两年以后取出；如遇外伤、呼吸困难，立即就诊拍胸部正侧位X片。4、疼痛不适：支架局部刺激所致，比较少见，可致获得性脊柱侧弯，必要时可服止痛药物。4、 结论改良微创漏斗胸矫治术安全可靠，创伤小，恢复快，技术简单，易于掌握，具有广泛的开展价值。参考文献1、 李正,王慧贞.先天畸形学［M］.北京:人民卫生出版社,2000.323. 2、 王伟林. 重视小儿实验外科 提高临床研究水平［J］. 中华小儿外科杂志，2007，28（2）：57-58.3、 黄孝迈，手术学全集胸外科卷1995.，7，P63-644、 Nuss D ,Kelly RE, Croitor UD,et al. A 10 year review of aminimally invasive technique for th ecorrection of pectus excavatum ［J］. Pediatr Surg, 1998, 33(4): 545- 552.5、 曾骐，彭芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸60例回顾分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）:223-225.

李勇 程远建 魏强攀枝花市中心医院心胸外科（617067）摘要：目的：探讨电视胸腔镜手术（VATS）治疗肺部良性疾病的价值，手术安全性，以利于手术方式微创化；方法：我科自2009年9月到2010年11月，在全胸腔镜下手术治疗肺部良性疾病56例。其中肺大疱33例，结核球或结合空洞8例，炎性假瘤4例，肺脓肿4例，错构瘤3例，硬化性血管瘤2例，软骨瘤1例，肺细粒棘球蚴病1例。全部病例均在全胸腔镜下完成，按照垒球场原则胸腔镜三切口，无中转开胸病例；结果：所有病例均为局部切除，手术时间35-145min，平均65min,术中出血10-600ml，平均60ml，1例病人术中出血600ml,术中输血400ml。5例胸腔粘连严重，予以仔细游离粘连后，手术完成，无中转开胸病例，1例术后出血，经过保守治疗得以控制，2例病人术后发生张力性气胸，增加引流管治疗后治愈，其中1例病人系糖尿病，术后第5天发生张力性气胸，继而发生胸腔感染，另1例术后第二天于哮喘后发生张力性气胸，呼吸机辅助呼吸2天后顺利脱机。平均住院时间6d，全组患者无围手术期死亡。结论：全胸腔镜手术治疗肺良性疾病创伤小，恢复快，切口美观，手术安全，有广泛的开展价值。关键词：全电视胸腔镜；肺部良性疾病，外科手术【Abstract】 Object:To review the value and surgical safety of treating benign lung disease by Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS),for facilitating minimally invasive surgery.Methods:56 patients with benign lung disease were performed by VATS during Sep 2009-Nov 2010,which includes 33 patients with pulmonary bullae,8 with tuberculomas or TB cavity,4 with inflammatory pseudotumor,4 with lung abscess,3 with hamartoma,2 with sclerosing hemangioma,1 with chondroma and 1with echinococcus granulosus pulmonary disease. All the cases were accomplished by VATS, making three incisions in accordance with the principles of Softball Field, no case was changed to thoracotomy. Results: All the cases were local excision. The average time for surgery was 65min ranging from 35-145min and the average blood loss in surgery was 60ml ranging from 10-600ml. Only 1 patient was transfued 400ml of blood who lost 600ml during operation;5 cases with severe adhesiolysis of thoracic cavity,whose operations were accomplished after separating adhesions carefully and no one was changed to thoracotomy;1 case of postoperative bleeding, controlled by conservative treatment; 2 patients of postoperative tension pneumothorax ,cured by increasing the drainage tube,1 of which is diabetes who had tension pneumothorax 5 days after surgery and then chest infection occurred, the other one had tension pneumothorax 2 days after surgery after the occurrence of asthma who offline smoothly following mechanical ventilation for two days; The median length of hospital stay was 6 days, and all cases without perioperative death. Conclusions: VATS is worth being carried out extensively which is safe and reliable with minimal trauma, fast recovery, beautiful incision for curing benign lung disease,【Key words】video-assisted thoracoscopic benign lung disease surgery 肺部良性疾病是临床肺外科的一个重要部分，其中自发性气胸肺大疱占相当大比例，此类病人以往多予以单纯胸腔闭式引流治疗，复发率高，最后开胸手术治疗，创伤大；其次炎性疾病如肺结核，肺脓肿，支气管扩张症等也占有一定比例，此类病人常有胸膜腔粘连、淋巴结肿大、支气管动脉增生等情况，如能通过全电视胸腔镜（VATS）安全的切除，将大大减少手术创伤，减轻病人痛苦，符合美容要求。目前已经成为肺部良性疾病治疗的主流手术方式，我科自2009年9月到2010年11月，在全胸腔镜下手术治疗肺部良性疾病56例，现总结治疗经验，以探讨全电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病的价值。一、 临床资料与方法1．1 临床资料本组患者共56例，男性39例，女性17例，年龄12-78岁，平均年龄31岁，术前CT确诊肺大疱、结节、块影、囊肿等，提示良性病变可能性大；病灶位于右胸腔30例，左侧胸腔23例，双侧胸腔3例（均为肺大疱），术后病检均证实为良性病变，其中肺大疱33例，结核球或结合空洞8例，炎性假瘤4例，肺脓肿4例，错构瘤3例，硬化性血管瘤2例，软骨瘤1例，肺细粒棘球蚴病1例。1．2 手术方法 全组病人均双腔气管内插管全身麻醉，健侧卧位，胸腔镜观察孔位于腋中线第7或第8肋间，第1操作孔位于腋前线第4肋间，第2操作孔位于腋后线第7肋间，根据垒球场原则，根据术前CT片，两个操作孔根据病变位置做微小调整，纯屏幕操作。进胸后采用单肺通气，探查好病变部位，全部采用强生公司ENDO60腔镜切割缝合器完成肺楔形切除，反复冲洗胸腔试水检查肺无漏气，肺断面以止血凝胶涂盖，对于肺大疱切除术病例加做胸膜固定（纱布或电刀清洁片摩擦胸膜至充血或少许渗血）。观察孔安置36mm或38mm胸引管，若肺少许漏气无法继续修补，增加第一操作孔再安置胸引管一根，所有切口仔细缝合，避免术后皮下气肿并发症，双侧同期（均为无气胸肺大疱）手术时先做病变重侧，重新摆放体位在行另一侧手术。 本组行肺大疱切除术33例，其中双侧同期肺大疱手术3例，占位病变局部切除23例，无中转开胸病例。二、 结果全组病人无围手术期死亡，无中转开胸病例。肺大疱切除加胸膜固定患者：手术时间35-145min，平均65min，术中出血30-600ml，平均80ml，1例病人术中出血600ml,术中输血400ml， 1例术后出血，经过保守治疗得以控制，2例病人(均为老年病人)术后发生张力性气胸，增加引流管治疗后治愈，其中1例病人73岁系糖尿病，单侧肺大疱切除术，术后第5天发生张力性气胸，继而发生胸腔感染，另1例病人78岁，双侧肺大疱同期手术，术后第二天于哮喘后发生张力性气胸，呼吸机辅助呼吸2天后顺利脱机；平均住院时间6d；单纯肺部占位病变切除患者：手术时间：35-86min,平均58min，术中出血50-350ml，平均75ml，其中右肺上中下叶各一个占位病人一例，术后病检均为肺细粒棘球蚴病，5例胸腔粘连严重，予以仔细游离粘连后，手术完成，平均住院时间6天。三、 讨论3．1 病种选择及屏视操作肺部良性疾病是胸外科的一个重要内容，其中自发性气胸肺大疱占相当大比例，此类病人以往多予以单纯胸腔闭式引流治疗，复发率高，最后开胸手术治疗，而胸腔内操作仅为简单的肺大疱结扎或肺大疱楔形切除，开胸创伤大，其次肺部良性占位性病变，同样开胸行肺部占位楔形切除，这类疾病目前均能通过全电视胸腔镜（VATS）屏视安全的切除，将大大减少手术创伤，减轻病人痛苦，术后平均住院时间6d，对于胸腔严重粘连的老年病人，我们体会术后肺漏气发生率高，可以考虑中转开胸或辅助小切口完成，可以减少术后并发症1。3．2 切口设计观察孔位于腋中线第7或第8肋间，第1操作孔位于腋前线第四肋间，第二操作孔位于肩胛下线第7或第8肋间，三孔呈等边三角形，边长10cm以上，病灶与三个切口呈倒三角形，此切口设计优点；1、避免损伤腹腔内器官；2、避免器械相互碰撞；3、内窥镜切口与器械切口能平行操作4、5。3．3 切口缝合由于采用全胸腔镜技术，所有切口均为小切口，无辅助切口，未断胸壁肌肉，不需要包绕肋骨缝合，只需将各切口逐层缝合即可，皮肤以可吸收线连续缝合，术后切口不需要拆线，患者术后疼痛减轻，切口美观，同时不用等待拆线后再出院，可以明显缩短住院时间1。3．4 胸引管安置 胸引管一般在观察孔安置，肌层加固缝合，如果术中发现肺组织有难以控制的小漏气，可在第一操作孔增加一根胸引管，避免术后因排气不畅发生张力性气胸。3．5 双侧同期手术 双侧同期开胸手术由于手术创伤大，几乎横断胸廓，临床很少开展，多采用分期手术，全胸腔镜手术切口小，可以保持胸廓完整性，术后近期肺功能保存较好，极大减少患者2次手术的痛苦和手术费用，本组病人3例采用双侧同期手术，1例术后发生张力性气胸，此病人属老年慢支炎肺气肿病人，分析原因肺组织质量差，术后积极抢救后恢复，双侧同期手术一定要进行仔细的术前评估，要求心肺功能较好，严格控制肺部感染，对于年轻人较适合。3．6 胸腔粘连 胸腔粘连会增加手术难度，增加出血风险，但是不是全胸腔镜手术禁忌5，只要不是广泛致密粘连，还是可以考虑，本组病人有15例病人有不同程度胸膜粘连，仔细游离粘连后，顺利完成手术。总结本组患者，采用全胸腔镜下实施肺部良性病变的局部切除，明显减小了手术创伤，切口美观，患者容易接受，手术安全可行，扩大了手术适应症4，特别是肺功能不能耐受开胸手术或双侧病变同期手术，患者耐受性好，对合适患者作为可选的手术方式，有广泛的开展价值。 参考文献1、 刘伦旭、车国卫、王允等，电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例，中国胸心血管外科临床杂志，2008.2（15）：29-31.2、 刘彦国、王俊、刘军等.电视胸腔镜手术在肺周围型小结节病变诊断与治疗中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志.2003.10（1）：71-73.3、 刘伦旭、赵雍凡等，电视胸腔镜肺叶切除术缩短患者术后住院时间.华西医学.2004.19(3):372-373.4、 何建行、杨运有等，微创胸外科手术与图谱，2005.10（1）:25.5、 王俊、刘军等，胸部疾病胸腔镜全真手术，2007.5（1）:26-59.

攀枝花市中心医院心胸外科(617067)李勇 江汝健 付立 程远建 彭丽娟[摘要]总结127例瓣膜置换术的临床经验。选自我院2001年1月至2008年8月施行的127例瓣膜置换术的病例进行分析，其中单纯二尖瓣置换66例，单纯主动脉瓣置换术36例，联合瓣膜置换术25例。本组在全麻中度低温体外循环下完成手术，二尖瓣置换术用右房一房间隔切口径路59例、用房间沟—左心房切口径路7例，其中保留后瓣27例，三尖瓣成形30例，主动脉瓣置换术均采用升主动脉斜行切口，同期行冠状动脉搭桥5例。本组术后早期死亡4例，死亡率3.1％，术后发生并发症23例次。结论：科学的术前评估，合理掌握手术适应症，加强围手术期管理，保留瓣下结构，重视三尖瓣返流处理，可提高手术成功率，减少并发症。[关键词]瓣膜置换术 三尖瓣成形 瓣下结构选择我院2001年1月-2008年8月施行的127例心脏瓣膜置换手术病例进行总结分析。一般资料和方法1．1一般资料本组共127例，其中男86例，女41例，年龄25-68岁，平均(45.3±11．5)岁。病程6个月-30年。术前均行超声心动图、胸片、心电图检查，经术中及术后病理确诊，诊断为风湿性心脏病121例，先天性心脏病1例，退行性变5例，合并三尖瓣重度关闭不全30例，房颤65例，左房血栓19例，二次瓣膜置换5例。术前超声心动图检查左室射血分数(LVEF)0．30-0．68，平均0．45±0．10，左室舒张末直(LVEDD)40-80mm，平均(60.5±6．5)mm，心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级84例，Ⅳ级15例。1．2方法胸部正中切口，常规建立体外循环，主动脉根部晶体停跳液（45例）4：l含血停跳液（82例）灌注，中度低温体外循环下完成手术。二尖瓣置换经右房一房间隔切口路径（59例）、经房间沟—左心房切口径路（7例）手术，主动脉瓣置换升主动脉斜行切口径路，二尖瓣置换间断褥式缝合法69例次，连续缝合法33例次，对10例合并巨大左心房患者同期行心房折叠术，合并左心房血栓患者行血栓清除术19例，保留二尖瓣后瓣27例，三尖瓣关闭不全者，28例采用改良DeVega成形术，2例行Kay成形术。全组置换机械瓣膜中植入爱德华瓣32枚，ATS瓣46枚，卡博瓣41枚，G-K瓣25枚，美敦力生物瓣8枚。2 结果本组早期死亡4例，死亡率3.1％，死亡原因：低心排综合症2例，左心室后壁破裂l例，肺部感染合并多脏器功能衰竭l例；发生并发症24例次：低心排1例，心包填塞6例，脑梗塞、脑出血各1例，心包积液4例，伤口感染1例，瓣周漏2例，肺部感染4例，胸腔积液7例，二次开胸止血4例。术后引流量80-1860ml，平均(350.5±46.3)mm，本组主动脉阻断时间30-85分钟，平均(46．6±12．2)分钟，体外循环时间66～145分钟，平均(76．7±16．5)分钟。3 讨论瓣膜病变的患者多数病程较长，常合并有肺动脉高压、呼吸功能不全、肝肾功能障碍及胃肠道功能紊乱，营养不良，全身状况较差，甚至出现心源性恶液质，因此，围手术期心功能的矫治和维护至关重要。术前应用正性肌力药物改善心功能，纠正低蛋白血症，应用激化液、果糖纠正内环境紊乱，营养心肌。对于重症瓣膜病变者，术前一定要注意心功能的改善，对于正性肌力药物反应不敏感者，手术风险较大。然而，瓣膜病变的性质不同，病程的经过各异，选择手术的时机不尽相同，科学的术前评估非常重要，二尖瓣狭窄对左心功能的影响相对较小，故允许一定时间拖延，当出现以下情况时，可以考虑手术：1、心功能3－4级。2、相对小左房出现咯血急性肺水肿。3、房颤。4、栓塞并发症。5、肺动脉高压。二尖瓣关闭不全则不然，手术指征选择决定于反流量、左房顺应性及左心室功能，是否手术左心功能是最重要的决定因素。1、无症状中度MR病人，符合以下任何一种情况即应手术：(1)、心功能有减退存在：EF<0.55;(2)、左室扩大：LVESD>50mm,LVEDD>70mm;(3)、活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；(4)、静止状态下肺动脉高压；(5)、房颤。 2、有症状出现，不论正常或异常心功能，应手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。3、无症状，反流中度严重病人，心腔大小LVESD<50mm,LVEDD<70mm,EF,FS正常，应该6月随访1次，一旦出现异常情况，应该手术治疗。对于主动脉瓣狭窄病人，手术考虑以下几个方面：狭窄瓣口面积及跨瓣压力阶差；临床症状尤其是晕厥、心绞痛、左心衰竭、活动后心悸气短等；左室肥厚及左心收缩功能。其手术指征：1、有效瓣口面积<0.7cm2,跨瓣压力阶差>6.7Kpa(50mmHg),不论有无症状、左心功能是否受损，应予以手术。2、AS病人检查确立以下情况应限期手术：a、因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(70mmHg);b、发生左心功能衰竭；c、频发出现晕厥、心绞痛等症状；因为这些症状病人容易发生猝死。3、中度瓣口狭窄，心电图提示左室进行性肥厚性劳损，超声检查证明心室肥厚进行性加重，应该进行手术。4、AS病人合并瓣叶钙化、关闭不全或心内膜炎，应及时手术5、左室肥厚劳损并伴肺静脉高压，左室收缩功能已经出现减退者，应予手术。因其他瓣膜手术，即使轻度AS或瓣叶有病理性损害，主动脉亦应予手术。 对于主动脉瓣关闭不全病人，分瓣膜病变和主动脉病变。手术应综合判断以下几个方面：1、主动脉反流量；2、临床症状：尤其是呼吸困难，劳力性疲倦和心绞痛等；3、左室大小：尤其是左室收缩末径（LVESD）、左室舒张末径（LVEDD）、左室收缩末容积指数（LVESVI）、舒张末内径/室壁厚度、左室收缩峰期室壁应力（LVPSWS）、左室收缩末室壁应力（LVESWS）;4、左室功能：左室射血分数（EF）、左室短轴内径缩短率（FS）、与二尖瓣关闭不全一样，即使EF、FS值正常，已经表示有心肌损害，应予以注意。手术指征：1、有症状主动脉瓣关闭不全，出现呼吸困难、劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征，如果不手术，心绞痛发作5年内，心衰发作2年内，病人将死亡。注意：LVESD>60mm、EF<30%、ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。 2、无症状主动脉关闭不全：出现以下指标应予以手术：LVESD接近55mm、LVPSWS<80Kpa(600mmHg)、LVESWS<30.1Kpa（235mmHg）、FS接近25％、EF接近50％、活动后气短。无症状主动脉关闭不全，检查未达到以上指标，如果左室大小达标或出现左心功能不全者，应予以手术。LVESD>50mm者随访4.5年，仅31％保持无症状或左心功能正常；LVESD<40%无一人出现症状或左心功能不全；亦有人认为LVESD>55mm,FS<25%应该予以手术；当LVESD<54mm，应该密切随访，一般主张：LVESD50-54mm,应该半年随访一次，LVESD45-49mm，每年随访一次，LVESD<45mm，每两年随访一次。急性主动脉瓣关闭不全：积极手术。在心脏直视手术中伴心脏缺血性停搏时，良好的心肌保护是手术成功与否的重要因素之一。术中心肌保护的重点是降低心机氧耗量，防止缺氧。我们在2003年前，常规使用晶体停跳液，术中术后并发症较多，近年已普遍使用的含血心机保护液的临床应用的效果已得到普遍肯定，可以减少心肌缺血缺氧，尤其是对危重瓣膜病人，其保护效果优于间歇灌注冷晶体停搏液。我们现在在手术中常规采用含血心肌保护液，每20～3O分钟灌注一次，获得了良好的效果。术中尽量缩短手术时间，尤其是缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，减少心肌缺血时间。我们自2003年后，在阻断主动脉前或主动脉开放后行三尖瓣成形术，减少了心肌缺血时间。保留二尖瓣结构自Lillehen1964年提出至今，目前已被广泛接受，保留二尖瓣部分或全部瓣下结构，维持了瓣环乳头肌的连续性，从而改善了术后的心肌收缩功能，可有效防止术后低心排的发生，有利左室重构，对于重症二尖瓣病变心功能极差者，尽可能保留全瓣。保留全部瓣下结构，可最大限度地维持瓣环、乳头肌的连续性和接近生理的左室几何构型，对改善术后患者的EF、FS、LVESD等左室功能指标更优。术中应根据二尖瓣瓣叶及其瓣下结构的病理改变，决定是否保留部分或全部瓣膜装置，对于钙化严重、腱索融合挛缩明显者，不宜勉强保留，以免影响人工瓣膜功能，对小左室病人还可能会影响术后心肌重构。我们的体会是：二尖瓣置换手术通常可保留后瓣结构，对于瓣叶钙化、融合、挛缩明显者，通常可通过修剪切除增厚的后瓣叶，尽可能的保留部分瓣下结构。对于巨大左心室、EF值<40％者，尽可能保留全瓣。我们的做法是：剪去前瓣叶大部，保留与腱索相连部分瓣叶，然后转移至前后交界处，用6X 14带垫片双头针分别缝合固定，植入人工瓣膜后，仔细检查该处有无影响瓣膜活动情况。我们曾有一例试瓣时发现后交界处缝合转移腱索垫片阻挡瓣叶启闭，修剪后不影响瓣叶活动。本组27例保留后瓣及其瓣下结构，全瓣保留1例。术后复查超声心动图提示心功能恢复良好。对于二尖瓣病变合并三尖瓣返流(Ted者，早期报道认为，较轻的TR在左心瓣膜病变得到矫治后可以逆转；但是，长期的随访观察显示：有些没有或者有轻度TR的病人，在左心瓣膜手术后远期发现TR加重，需外科处理，这可能与持续肺动脉高压、右心室扩大、心房纤颤、风湿持续发展有关围。对心瓣膜疾病中合并三尖瓣病变的处理，目前一致观点认为：在行风湿性二尖瓣和(或)主动脉瓣手术时，必须常规探查三尖瓣，即使存在轻度的关闭不全，也要及早施行三尖瓣环缩手术。三尖瓣病变已成为影响术后晚期疗效的主要原因之一，所以应积极地处理三尖瓣病变。我们前期对轻、中度的三尖瓣功能性关闭不全一般不做处理，认为随着左室、右室功能的改善，TR会自行改善或消失。结果在随访中，我们发现有些术后病人TR持续存在，影响右心功能的恢复，以致出现右心功能衰竭。本组有一例术后半年因重度三尖瓣返流出现严重的右心功能衰竭，治疗无效死亡，教训深刻。之后，我们在术中常规探查三尖瓣，对三尖瓣环扩大或(和)轻度以上三尖瓣关闭不全者，行改良DeVega或Key成形术，以避免术后早期和晚期加重病变，发生右心衰竭，随访效果良好。所以，瓣膜病变，特别是风湿性病变合并三尖瓣病变的处理，应采取积极态度进行矫治。行二尖瓣置换手术的患者中，有45-65％术前合并有心房颤动(AF)，本组合并房颤占51.2％。AF不仅影响患者的生存质量、增加中风危险，而且增加心脏直视手术后围手术期的处理难度。经过长期随访观察，二尖瓣手术后合并房颤是影响术后远期疗效的又一重要因素，对血流动力学改善和心功能有至关重要影响。近年来术中射频消融迷宫(Maze)手术，可有效消除房颤，转复窦性心律后，增加了心脏前向排血量，可有效恢复心功能，显著减少术后脑梗塞发生率 。本组一例同期行术中射频消融Maze手术，术前LVEDD7．2cm，EF36％，术后变为窦性心律，围手术期恢复良好，临床效果有待扩大病例数量后进一步总结。术后常规应用正性肌力药物和血管舒张药物，纠正水电解质紊乱，预防低钾血症，以防止室性心律失常的发生；对呼吸功能不全的患者，加强呼吸机支持，待循环稳定后再逐渐脱机；对肾功能不全患者，要尽早进行透析治疗。参考文献1、张宝仁，徐志云，邢建州，等．单纯二尖瓣置换术3416例疗效分析，中华胸心血管外科杂志，2005， 21(4)l96~198．2、张宝仁，朱家麟，主编．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术第二版人民卫生出版社， 1999，272-291.3、汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编心脏外科学 第一版 人民军医出版社 2003，1233-13494、王春生，王邵华，陈昊，等．二尖瓣手术并射频消融迷宫术治疗房颤[J]．中华胸心血管外科杂志，2007，23(1)：22-24．