富阳区妇幼保健院妇科科普号

您是否碰到过这样的病人：宫颈锥切术后，或者刮宫、放取环等宫腔操作术后，甚至没有任何因素的绝经后患者，反复宫颈管粘连，周期性腹痛，宫腔积血，宫腔积脓（绝经后），虽然宫颈管扩张后短期好转，但反复发作，痛苦不堪，有什么好的办法？太阳下面没有新鲜事儿，很多情况你遇到的绝大多数别人也遇到过。如果还没有遇到过，一是时候未到，二是观察不够仔细，遇到了也没有发现，直接忽略了。我也遇到过类似情况，找一个简单好操作的与大家分享。病人育龄期妇女，反复下腹痛，月经量少，不规则，多次以盆腔炎收入院抗炎治疗，效果欠佳，好转后不久再次发病。妇科检查：外阴无特殊，阴道通畅，无脓性分泌物；宫颈举痛可疑，宫体轻压痛，双侧附件区无压痛，未触及包块。B超检查无特殊阳性发现。抗炎治疗后略微好转。心中疑惑，我们平时遇到的盆腔炎，超声下大多有阳性发现，如盆腔脓肿，输卵管增粗等，这个患者没有特殊表现，会不会存在其它因素？于是在一次超声检查时，特意让大家都认可的一位超声医生仔细检查，和她一起探讨，结果发现子宫下段部分粘连，宫腔少量积液。由此产生一个大胆的猜想：患者反复下腹痛，会不会是宫颈管粘连导致宫腔积血无法排出或排出不畅，宫腔压力高所致？如果是这样，单纯抗炎只是治标不治本之举，效果肯定不理想。关键是要分离宫颈管粘连，使经血能够通畅排出。因为是进宫腔操作，本身也有造成感染的风险，因此在盆腔急性炎症期是不能做宫颈管扩张的，以免造成感染扩散。但宫颈管粘连、宫腔积血本身也会引起下腹痛，误诊为盆腔炎，而这种情况又是需要宫颈管扩张的。如何鉴别二者？这真是一个两难的选择！搞的好是幸运之神眷顾又能解决问题，搞不好就是违反原则雪上加霜。病人的痛苦无法无视，解决问题总要冒些风险。综合分析，考虑到宫颈分泌物性状正常，无脓性分泌物，无异味，宫体虽有压痛，宫旁却没有，考虑是积血所致腹痛。B超无输卵管积液，血常规、CRP等炎性指标基本正常。应该还是积血可能更大一些，不是盆腔炎症所致，值得一试。于是在我们信赖的B超医生严密监测下，给病人做了宫颈管扩张术。进宫颈内口时稍有阻力，突破后见少量紫黑色粘稠液体流出，患者腹痛也明显缓解，推测被证实的那一刻，终于松了一口气！因为担心再次粘回去，需要保持宫颈管的通畅状态，于是放了一个元宫环，环的下端拴一段头皮针的输液皮条延长管，把针头和接口处剪掉，打一个结即可。放环后由于两根细管的支撑作用，局部粘连的宫颈管不会再闭锁，待正常来过两三次月经，内膜修复稳定后再取出环。由于宫颈口有这两根坚韧的皮管外露，取环极其方便，在门诊用血管钳一夹一拉就出来了！经此操作，患者再也没有出现反复的下腹痛了。有几个小问题，一起探讨下：1.使用带尾丝的普通“T”型环或其它环可不可以？理论上应该也可以，我没有尝试过。考虑到一般环的尾丝就是两根尼龙丝，太细，支撑力度小，即便能够支撑，此处不粘连，但太小的开口来月经时产生的子宫内膜碎片或者小血块也容易堵塞，导致引流不畅、再次宫腔积液。我的这个猜想被一个患者的亲身经历证实了，她也是宫颈管疤痕挛缩，经血引流不畅，尝试过带尾丝的节育环，结果尾丝太细撑不疤痕，效果不好，不能将经血通畅引流。2.适应症有哪些？人流、刮宫、放取环等宫腔操作引起的宫颈管粘连，导致宫腔积血者；宫颈锥切或LEEP刀术后造成的宫颈管粘连的，反复扩张无效、容易复发者；宫腔积脓：扩张宫颈排出脓液后，由于积脓时子宫增大宫壁变薄，宫腔也大，一次很难将脓液完全排干净。随着子宫的缩复、宫腔的缩小，其它地方边边角角的脓液也会慢慢挤压排出。以前的方法是放置球囊每天冲洗，操作比较麻烦，冲洗压力过大的话脓液经输卵管逆行进入腹腔，有导致炎症扩散风险，需要住院操作，一般不超过一周，而且拔除球囊后因为炎症未完全消退，很快会再次粘连堵塞，再次积脓。使用带尾巴的环后可长期放置至少一月，有脓液时自然排出，不用刻意管理，有足够的时间让子宫充分恢复。但绝经后的宫腔积脓很多都是有原因的，比如子宫内膜不典型增生或者内膜癌，因此单靠保守治疗的话需要排除内膜病变，以免爆雷。3.放多久？育龄期妇女宫腔积血者，放置两三个月，来两三次月经周期后粘连部位上皮化，不容易再形成粘连时就可以取了。绝经后病人宫腔积脓，放置一个月以上炎症基本消退，也可以取了。这方面经验不多，大家可以一起探讨。4.如何打结？看似不算问题，实际操作中就发现还是有讲究的。开始时我怕不牢，打了两个结，也就是一个方结，结果放进去时发现这个结太大，也可能是我用的输液皮条太粗太硬，元宫环可以放进去但结很难进去。就只打了一个结，方便很多（见上图）。但这个结刚打好时两根皮条支楞着，还是有些占地方，如果单纯是宫颈管或子宫下段粘连还好，只要下段支撑起来就够了。但如果是宫腔、宫角都有粘连，这么一支楞打结处就容易卡在宫颈内口上不去，环就容易下移，宫角的粘连就无法预防复发了。此时可以打另一种结，使两根管子都在一个方向，环不会下移，宫角、宫颈内口都能支撑得到（见下方示意图），这个对普通的宫腔、宫颈管都有粘连的病人，在宫腔镜粘连分离术后应该也可以用（这个有点扯远了，偏离今天的主题，呵呵，不过大家可以尝试）。说明一下，此方法并非我的原创，是我几年前在群里听别人介绍经验，感觉眼前一亮。遇到合适的病例，在没有更好办法的前提下，告知风险后尝试使用的。因此多读书、多学习、多交流吧！说不定什么时候就能用上。一个人能走多远，先要看你的思想能飞多高。

在上篇文章中《为什么腹腔镜子宫肌瘤剥除手术中尽量不使用粉碎器？》，详细介绍了使用粉碎器的风险，并就如何解决留下悬念。现在是揭开悬念的时候了，结合我的临床经验及开会交流所得，给大家分享几个办法。一、送冰冻腹腔镜术中，暴露或剥除肌瘤后先取一块送冰冻切片，等到病理报告考虑良性再继续手术或粉碎取出。我在4年前开始就采用过这个办法，在其它医院担心恶性时也偶尔使用。这种方法能够规避大部分风险，但也存在一定的局限性：肌瘤为多发，恶性的可能只是其中一个，我取哪一个送冰冻呢？只能送最可疑的或者最大的。再说冰冻切片与术后的常规石蜡切片由于制作技术不同，存在一定的误差，这种误差再高级别的医院也不能完全避免。即便能够避免踩“恶性”的坑，但是良性的播散性平滑肌瘤却无法避免。二、袋内旋切将肌瘤装在袋子里面再粉碎也是避免播散性种植的一个办法。若是碎屑都留在袋子内，可以避免四处洒落的问题。这种方法需要专用旋切袋，商品化旋切袋的价格在几百到几千不等，也有大咖专门讲课。虽然贵点，不过能够避免风险，还是有意义的。人民的智慧是无穷的，也有人采用土办法，桓台县妇保院的周克水院长使用手套制作旋切保护袋，基本无成本，适合直径在五、六公分以下的肌瘤，太大的肌瘤装进手套有些困难（详情请复制以下链接后浏览器打开观看妇产科网【每周一手术】 NO.74 周克水教授：子宫肌瘤密闭充气式取物袋的应用http://www.obgy.cn/operation/593ab57ec911d4ce5f40d594）。三、单孔腹腔镜单孔腹腔镜除了美观之外，另外一个益处就是不采用机械粉碎器的方法，单孔腹腔镜脐部的口子虽然切的时候只有2-2.5cm，但有延展性，用切口保护套撑开后相对来说较大，两三公分的肌瘤可以直接取出。大点的肌瘤装在袋内，用冷刀象削苹果一样把肌瘤切成一长条的方式取出，减少碎屑肿瘤播散的风险。上图是我不久前做的单孔腹腔镜子宫肌瘤剥除术，普通线缝合，小的肌瘤可以直接取出。术后病检结果提示富于细胞平滑肌瘤，如果粉碎的话，多年以后很大可能又是一个播散性平滑肌瘤，想想都后怕。术后脐部切口愈合很好，这是术后几天的样子，等完全愈合疤痕收缩了，隐藏在脐孔里根本看不见。单孔腹腔镜虽然存在因操作三角缺失导致的“筷子效应”,学习难度比较大，但一旦掌握了就会发现它的优势。可以手指进去触摸瘤体，剥的更干净，减少小肌瘤残留机率；由于节约了取瘤的时间，有时候甚至比传统腹腔镜手术还快。曾在台州第一人民医院参观朱丹阳教授免充气的悬吊式单孔腹腔镜剥肌瘤手术，缝合时缝线可以拉出脐孔在体外打结、提拉，克服了单孔腹腔镜下打结不便的问题，感觉比传统腹腔镜还方便。四、经阴道手术相对于单孔，如果能够经阴道进行手术，连藏在肚脐眼里的小小疤痕都没有，更加微创，术后腹壁无疼痛。阴道是上帝赐予我们的自然腔道，连几斤重的孩子都能生的下来，区区肌瘤算得了什么？况且经阴道剥除肌瘤，医生可以直接触摸子宫肌瘤病灶，剥除更彻底，残留机率更低，可以说是开腹的效果，微创的术式，通过近两年数十例手术，我深有体会。经阴道剥除肌瘤需要有一定的阴式手术基础，术前评估患者盆腔没有严重粘连。根据肌瘤位置，打开阴道前穹窿或者后穹窿，靠近下段或宫颈的肌瘤可以直接剥除，有时甚至腹膜外完成手术；靠近宫底部的肌瘤需要将子宫翻出来再剥除。由于直视下手术，缝合更确切，也更快。缺点是经阴道手术把I类切口变成了II类切口，感染风险增加。不过术前注意消毒，术中注意冲洗，缝合不留死腔，术后加强抗炎，整体上感染的发生率并不高，严重的难以控制的感染还没有遇到过。这是两年多前我做的经阴道剥除肌瘤手术，B超提示多个肌瘤，最大的位于子宫下段，有8公分多，妇科检查发现子宫增大如怀孕三个多月。术后基本无疼痛，很快就能下床活动，排气、恢复时间都明显缩短，符合ERAS的理念，费用也和开腹一样低。五、多孔剥瘤+单孔（或后穹窿）取瘤不会做阴式，也不会做单孔，只会传统多孔腹腔镜，也没有旋切保护袋，还能不能安全的做微创手术了？能！但是需要改变一下取瘤方式。这个方法是在微信群里交流时向义乌妇保院吴正强主任学来的。肌瘤剥出后装入袋内，可以使用手套，也可以使用一次吸引管的内包装袋，比较结实，都是无菌的；也有用从超市买的普通塑料袋，成本只有几毛钱一个，灭菌后也可以使用。把袋口钳夹后通过操作孔送入置镜孔戳卡内口，拔出置镜孔戳卡同时拉出袋口于体外，延长脐部切口到约2-2.5公分，像单孔腹腔镜取瘤一样，直视下在瘤体反复切“V”或“C”，削苹果皮一样取出。如果觉得送袋口到观察孔这个操作比较困难，也可以先在置镜孔上下延长脐部切口，不拔戳卡。把镜头插入另一个10mm戳卡内，钳子从原置镜孔进入，直视下夹着袋口拉到管腔内，同时拔出戳卡，拉出袋口到体外再操作。这是我前段时间做的多孔腹腔镜子宫肌瘤剥除术，由于我一贯的无瘤观念紧绷，内心排斥粉碎器旋切，所以子宫肌瘤是装袋后送入脐孔扩大切口取出的，其余的操作孔只有5毫米，不用缝合，愈合后疤痕也不明显。结果病检提示低级别子宫内膜间质肉瘤，后怕的同时又为病人、自己庆幸，这要是粉碎了，即使病人不说我也过不了自己心里的那个坎儿。赶紧再次让病人回来做的腹腔镜全切加双附件、部分大网膜切除，病理结果没发现有残留肿瘤。还有一种取瘤方法也有人在用，就是经后穹窿取瘤。腹腔镜直视下经阴道从后穹窿穿刺，然后用尖刀片沿穿刺针向两侧横形扩大约3cm，肌瘤装袋后从后穹窿拉出。也可以阴道填塞纱球使后穹窿饱满有一定张力，单极电钩或者超声刀镜下在凸起处直接切开后穹窿。由于可以从腹腔内监视，打开后穹窿安全又简单，没有阴式手术基础者也很容易掌握。当然，有阴式手术基础者提起后穹窿一剪刀就能打开，不用这么费劲。取出标本后可以经阴道缝合后穹窿切口，也可以腹腔镜下缝合。六、V-NOTES 经自然腔道内镜手术（NOTES）近年比较火热，在妇科主要指经阴道单孔腹腔镜(V-NOTES)。与经腹手术相比体表无切口，疼痛更轻；与传统腹腔镜相比组织标本取出时不需粉碎，符合微创、无瘤理念；气腹压力低，需操作范围小，对生理状态影响小；与阴式手术比较视野更开阔、清晰，拓展了阴式手术范围。缺点是因同时需要阴式手术基础和单孔腹腔镜手术基础，技术相对较难掌握。 用于子宫肌瘤剥除手术时，不用将子宫翻出，原位处理肌瘤，无菌状态保持较好，感染率较低，胜于纯阴式手术。适合于3-7型单发子宫肌瘤、肌瘤直径<10cm。因操作比较局限,目前在国内用于子宫肌瘤开展的医院还不多,我做过V-NOTES下的子宫全切、宫外孕输卵管切除，确实疼痛轻、恢复快。子宫肌瘤我大多采用阴式或者单孔做，V-NOTES也尝试过，视野比较清晰。相信随着技术的不断发展，以后可能会得到更广泛的应用。技术是为理念服务的，理念是道，技术是术，道无术不行，术无道不远。再好的技术如果没有好的理念，错误的应用于病人身上就是灾难。在妇科肿瘤手术中，不能明确良恶性前，无瘤观念始终是术者紧绷的弦，其重要性远远大于微创技术本身。为了避免风险，那我们是不是要抛弃腹腔镜，退回到开腹时代？当然不是，科技是波浪式前进，螺旋式上升的，微创技术的应用也是这样，发现问题很正常，解决它就是。我们不但不能退回去，在掌握传统腹腔镜的基础上，还要熟练掌握经脐单孔腹腔镜、经阴道单孔腹腔镜、阴式手术、宫腔镜等各种微创技术。泰安市妇保院的和小兵主任的理念我非常赞同：医生应该“整合”应用各种微创技术，为患者量身选择最适宜自己的治疗方案，真正达到个体化治疗。要真正做到这点有一个前提，那就是医生必须首先掌握多种微创技术，才能整合。您说，要想个体化治疗，有最适宜的方案，但您不会这个技术，行吗？

子宫肌瘤是妇科常见病，处理上根据患者年龄、有无生育要求等，有根治性的子宫切除术，有保守性的子宫肌瘤剥除手术。也有不做手术，通过射频消融、聚集超声、子宫动脉栓塞等物理方式，使肌瘤细胞血供减少饿死，或直接破坏其结构，等待其慢慢吸收。药物治疗效果差，副作用大，临床应用很少。本文主要谈保守性手术。 由于腹腔镜手术近年来已经成为子宫肌瘤手术的一个主流，作为微创手术的类型之一，对比开腹手术，是很大的一个进步，称为外科技术的第一次革命。但是，随着腹腔镜手术开展的逐渐增多，也出现了不少问题，最主要的是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后面临的子宫肌瘤播散性种植问题。 为什么会出现这种情况呢？众所周知，腹腔镜手术需要在肚皮上打3-4个孔，其中一个10毫米的是观察孔，放镜头的；另外2-3个是操作孔，其中一个直径10毫米。由于子宫肌瘤的直径往往是大于腹腔镜操作孔的直径的，若是想通过直径10毫米左右的切口取出肌瘤，必须要考虑将肌瘤缩减体积以后通过操作孔取出。于是10毫米的操作孔在肌瘤剥除后会扩大成1.5-1.8厘米，通过此孔将肌瘤粉碎后取出。 比较常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器，将肌瘤切成小条以后取出，但是在使用机械粉碎器的时候，因为机器旋切会产生小的肌瘤碎屑，这些碎屑散落在腹腔内的时候，一旦从腹膜上重新获得血供，这些碎屑就会生长成为一个个寄生肌瘤，称之为“播散性种植瘤”。 种植瘤一般是生长在子宫外，也有少数和子宫相连的，一般不会产生子宫肌瘤常见的月经过多等症状，但是若是大了以后也可能会产生压迫症状，譬如尿频、肛门坠胀感、大便困难或皮下肿块等。细胞分裂活跃的子宫肌瘤更容易发生播散种植，比如富于细胞平滑肌瘤。这还算是好的，至少是属于良性范畴，虽然播散性肌瘤长大到一定程度需要再次手术治疗，但很少有生命危险。同子宫肌瘤一样，这些种植瘤也会受激素的影响，在绝经以后萎缩，所以一般症状不重的时候是可以观察的。下面这组图片是一个因子宫肌瘤行腹腔镜子宫次全切除术后10年的患者，因为前次手术使用了粉碎器，发生了播散性平滑肌瘤病（图片由谢亚辉主任提供，最后经阴道切除残端宫颈，肌瘤从阴道取出）。 播散性种植瘤的手术治疗，很多也是选择了腹腔镜，因为术前难以明确诊断，腹腔镜兼有探查和治疗的作用。但切记取出肌瘤时不要再使用粉碎器了，因为肌瘤细胞的生物学活性没有变，再次碎瘤显而易见的造成再次播散性种植瘤的风险极高。 子宫肌瘤99%以上都是良性，恶性发生的比例大约是三百七十分之一（1/370）。虽然看上去似乎不高，但子宫肌瘤的病人多，绝对数字也不少了，而且一旦发生在某个人身上，对她来说就是100%。根据病理类型，恶性的主要分两种，子宫肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。他们和子宫肌瘤在手术之前通常不好鉴别，若是子宫肉瘤或子宫内膜间质肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑会满布整个腹腔，造成恶性肿瘤的种植和人为扩散，再次手术很困难，结局通常不好。多年前我一个护士同事的母亲，就是因为子宫肌瘤做的腹腔镜子宫次切，使用了粉碎器，病理结果就是子宫肉瘤。虽然很快就进行了二次扩大手术，术后化疗，还是没能挽回生命，不多久就离开了。 因为这个原因，美国食品与药品监督管理局(FDA)于2014年4月17日建议医生在子宫肌瘤剔除或子宫切除术时停止使用子宫粉碎器。国内没有这样的规定，但是这是一个潜在的风险，在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术之前，医生应该要告知。 有办法避免这样的情况吗？有，结合我的临床经验及开会交流所得，给大家分享几个办法，且听下回分解。

赚钱方法多，各有各的道儿。君子爱财，取之有道，本无可厚非，但某些无良医院仗着患者医学知识的欠缺，信息的不对称，忽悠病人做各种不必要的治疗。特别是妇科，最常用的忽悠病人的三大“疾病”屡用屡效。宫颈糜烂：可谓赚钱神器，特别是在门诊或者某些医院组织的免费体检中最常碰到。有些医生严肃的告诉你：你有宫颈糜烂，很严重，需要治疗，不然会变成宫颈癌。甚至马上给你作个阴道镜，指着“糜烂”的宫颈和一个光滑的“正常”宫颈图片对比，让你明白自己病情的严重性。当你被吓得六神无主时，稀里糊涂的就接受了治疗。大把的钞票就花光了。对待宫颈糜烂，正确的方式是什么呢？宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病。在过去的医学教科书上，还有宫颈糜烂的所谓分度诊断，称之为轻度、中度和重度，认为范围的大小是炎症程度的轻重，面积小于1/3是轻度，1/3-2/3是中度，超过2/3是重度，去做体检，几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。2008年，大学本科的第7版《妇产科学》教材取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。 宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。在宫颈表面，有两种不同类型的细胞，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞，而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞。两种上皮在外观上表现是不同的，是妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分，有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分，就是柱状上皮覆盖了以后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡，有点类似打仗起来的僵持区，这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”，这个区域也是宫颈癌的好发区域（宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性）。正常的宫颈，可见柱状上皮异位宫颈柱状上皮异位不需要进行任何治疗，现在诸多治疗宫颈糜烂的方法，都是错误的。但对于有症状的宫颈炎，比如有白带多、腰酸、同房后出血等，考虑与宫颈炎症有关，则需要进行治疗，具体方式由医生评估决定。不管有没有宫颈糜烂，宫颈癌的防癌筛查该做还是要定期做的，这才是早期发现宫颈癌前病变、防止发展到宫颈癌的关键。目前推荐25岁以上有性生活的妇女，每年一次HPV和/或TCT，连续两次都是阴性，可以三到五年筛查一次。卵巢囊肿这个问题也很常见，不过相对宫颈糜烂少了很多，主要是卵巢深藏腹腔内，处理起来没有那么方便。不少人没有任何感觉，就是体检时或者因为其它疾病就诊时无意中做了个B超，发现卵巢有个囊肿，就此陷入无尽的烦恼之中。这时如果被无良医生抓住机会，可能又要被治疗了。那么，卵巢囊肿到底需不需要治疗呢？卵巢囊中分为生理性和病理性两种，生理性的占多数，可以自己消失，不需要治疗。病理性的需要治疗，二者如何区分呢？我们把月经来潮的第一天到下次月经的第一天称作一个月经周期，月经是子宫内膜的周期性脱落，其实卵巢中卵泡的发育也有一个周期，基本和月经周期同步。育龄期女性有双侧卵巢，一生有四百多个卵泡发育成熟并排卵，因此要来四百多次月经。在月经周期的前半周期，也就是月经来潮第一天后两周左右的时间内，卵泡从窦卵泡状态（直径约2-8毫米），逐渐长大到2-3厘米，因此月经来潮的第五天（注意不是干净后五天，敲黑板！）做B超，一般没有超过1厘米的卵泡。随后卵泡逐渐长大，在第14天左右达到高峰，平均约2.5公分，卵泡破裂后排卵，排卵后形成黄体，大者也称为黄体囊肿。黄体在排卵后7-8天，也就是月经来潮的第21天左右发育最好、最大，有时甚至可达到4-5公分。还有些人偶尔一次卵泡没有破裂，卵子没有排出，也表现为液性暗区。因此排卵前增大的卵泡，和排卵后形成的黄体在B超下都表现为囊肿。这些正常人也存在，不能称之为病。因此，如果发现了卵巢囊肿，不要着急，先确定是在月经的哪一天做的B超，毕竟大部分都是生理性的。然后等下次月经第五天再复查。如果持续存在三个月以上，且大于5公分，或者有实性成份不能排除恶性，才考虑手术治疗。盆腔积液这是一个只存在于B超报告单的疾病，教科书里是没有这个病的，只是把它作为一种表现。但是仍然有很多医生在治疗，使尽各种办法使积液减少，却收效甚微。那么，盆腔积液是如何产生的呢？实际上盆腔和上面的腹腔是相通的一个空间，没有绝对界限，我们有时统称为盆腹腔，为了说明器官位置方便，人为的把骨盆入口平面以下的部分称为盆腔。盆腹腔内有很多内脏器官，比如胃、肠、肝、胆、胰、脾、子宫、卵巢、输卵管等等。盆腹腔的内壁有一层膜叫腹膜，因为在内壁所以又叫壁腹膜；内脏器官表面实际上也覆盖着一层腹膜，称为脏腹膜，构成器官的浆膜层。腹膜分泌少量的液体，便于保持湿润、光滑状态，可以避免脏器之间、脏器与腹膜之间活动摩擦产生损伤。因此，正常人体盆腹腔内是应该有少量液体存在的。而盆腔的位置最低，特别是子宫直肠之间的凹陷，学名叫做道格拉斯窝，是最低点。有一点液体就会积聚在这里，称为盆腔积液。正常情况下积液量不多，一般不超过一厘米深。什么情况下盆腔积液可以超过一公分又可以是正常的呢？月经期到月经刚干净不久一段时间内。因为月经是宫腔内子宫内膜的脱落出血，经血除向外流经阴道形成我们可以看到的“大姨妈”外，还通过输卵管开口向盆腔内流，部分子宫内膜种植在盆腔，甚至可能形成一种病叫做子宫内膜异位症，导致经期疼痛，这就是子宫内膜异位症最深入人心的一种学说，即经血逆流学说。虽然月经干净了，盆腔内的经血也不可能马上吸收完全，我们在这个时候做手术时经常可以看到腹腔内少量淡血性液体，此时做B超肯定是有盆腔积液了。还有一种情况，月经来潮前的两周左右，卵泡发育成熟后破裂，卵子排出，伴随着卵泡液也会排出。部分破裂口没有马上止血，也会有少量血液流出。积聚在盆腔就形成了盆腔积液。因此排卵后做B超也会有盆腔积液。上面这些都是正常情况，不正常情况下出现的盆腔积液有哪些呢？比较常见的是盆腔炎症，当盆腹腔内器官有炎症时，腹膜表面也有炎症，充血、水肿，刺激腹膜分泌过多的液体，盆腔积液会明显增加。盆腔积液只是其中的一个表现，除此之外，患者还会感觉到小肚子痛、白带多、有异味等其它症状，医生做妇科检查可以发现子宫或者附件区有压痛，B超能够看到炎性的包块，验血也会有白血球升高、C反应蛋白升高等。还有一种是内出血，B超只能看出积液，却无法判断液体的性质。妇科常见的有宫外孕、卵巢黄体破裂等存在腹腔内出血情况，B超也能做出来盆腔积液，医生需要再做其它检查明确诊断。还有些是因为某些疾病导致，积液很多，属于腹水的范畴了，比如肝硬化、卵巢癌、结核等，也不能盲目治疗耽误病情，需要找原因，针对病因治疗。为什么有些医生会对单纯的盆腔积液进行治疗呢？主要是部分医生对盆腔积液的认识有局限，把盆腔积液同盆腔炎等同起来。治疗上也是按照盆腔炎来搞，比如挂消炎药水、理疗、照光等。但前面说过，盆腔积液不等于盆腔炎，如果没有小肚子痛、腰酸、白带多等症状，妇科检查盆腔没有压痛，B超除了积液没有输卵管积脓等炎症包块，单纯的盆腔积液是不需要治疗的。本文系吕磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

萧山戴村的朱女士今年39岁，近几年来经常出现月经期间小肚子痛，伴有月经量增多，而且越来越厉害。3年前到我院妇科门诊就诊，经查为子宫腺肌症。因为比较年轻，不愿意切除子宫，医生为她选择了保守治疗，上了一个可以每天释放小剂量孕激素的药物环（曼月乐环），希望能够延缓病情的发展，改善症状。上环后朱女士感觉来月经时周期性的下腹痛减轻了很多，月经量也较以往明显减少。2个多月前，朱女士的月经量又突然增多，有以前的两倍多，还有大小不等的血块。朱女士赶紧又到妇科就诊，经检查，子宫明显增大，好像怀孕2个多月那么大，后壁肌层弥漫性病灶，但没有发现子宫内有环存在。也就是说，随着病情的进展，子宫太大，环不知道什么时候随着增加的月经血排出来了。鉴于保守治疗效果不好，而且因为月经期出血过多，朱女士出现了贫血，医生建议她住院手术治疗。由于子宫腺肌症的病灶在子宫肌层内是呈浸润性生长的，与周围的正常组织界限不清楚，难以分离，不像子宫肌瘤那样容易剥除，因此对于腺肌症的手术治疗，主要是切除子宫，仅对个别病灶不大且局限的腺肌瘤行保留子宫的病灶切除术。朱女士年纪轻，对生活质量要求比较高，不愿意切除子宫，坚决要求保留子宫。为了尽可能满足病人的要求及保留盆腔脏器的完整性，我们仔细研究了她的B超及磁共振图像和其它检查结果，并设计了周密的手术方案。经过充分术前准备后，给她做了“子宫腺肌症病灶切除手术+子宫整形术”，即先把病变组织切除，再把子宫剩余的正常组织交错压迫缝合，重塑一个新的子宫。手术很顺利，术中出血不多，术后观察恢复良好，朱女士高高兴兴的出院回家了。术后不到一个月，到了来月经的日子了，朱女士心里很忐忑，担心再次大出血。结果月经如期而至，量明显减少，也没有以往难以忍受的经期下腹痛，手术很成功。月经干净后朱女士来医院复查，复查B超显示子宫明显缩小。问：子宫腺肌症如何手术治疗?答：子宫腺肌症的手术治疗，主要是采取子宫切除术，仅对少部分范围局限的腺肌瘤行挖除术。随着人们对生活质量要求的提高，很多妇女要求保持盆腔器官完整性，难以接受子宫切除。近年来国内外对保留子宫的弥漫性腺肌症病灶挖除手术及挖除后残留子宫的整形术虽有研究，但并未普及，仅在少数大医院开展。我们近期已经成功开展多例，其中病情较重者，子宫增大如怀孕3~4月大小，病灶基本累及半个子宫，手术切除病灶后，剩余的半个子宫通过重建整形，子宫体积明显缩小，经量减少，痛经消失，效果非常显著。当然，并非每个腺肌症病人均适合此手术，术前需要进行仔细评估，复杂的甚至需要做磁共振，明确病变部位及程度，方可达到手术的最大收益。

对于治疗宫颈病变，这两种手术方法很常用的。由于各自手术经验所限，争议也很多，结合进修所见及个人心得体会，本人不揣冒昧，试述一二。LEEP是电热圈环切术 (loop electro- surgical excision procedure, LEEP)的英文简称。上世纪90年代开始使用，与传统冷刀锥切相比，具有出血少、宫颈外观改变小、不需麻醉、费用低、可在门诊手术等优点。高频电刀通过LOOP金属丝由电极尖端产生超高频(微波)电波,在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的，对切口边缘组织的病理学检查影响很小。本质上就是高频电刀，与我们普通手术用的单极电刀没有本质区别，不同的是刀头有多种类型，根据手术需要，有环形、球形、针形、三角形、旗帜形等，也可根据需要将电切环丝捏成相应的形状，但经常这样会将环丝掰断。LEEP刀的适应症：粗略划分，主要分为诊断性和治疗性LEEP。作为诊断的LEEP的适应症是：1. 2次以上细胞学异常，HPV阳性但阴道镜不满意或活检阴性的患者，或老年妇女鳞柱交界在颈管内或病变延及颈管；2.ECC（宫颈管诊刮）阳性或不满意；3.细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；4.病变面积较大，超过宫颈1/2者；5.怀疑或不能除外微小浸润癌且病变面积小可完整切除；6.对于阴道镜检查满意、镜下图像考虑CINⅡ-Ⅲ者，也可直接行诊断性LEEP术，缩短诊治周期，兼有治疗作用。作为治疗LEEP的手术指征： 1.组织学活检为CINⅠ、阴道镜检查不满意者，或年龄较大的CIN Ⅰ-Ⅱ患者；2.组织学活检为CINⅠ、病变持续存在达1 年以上者；3.组织学活检确诊为高度鳞状上皮内病变HSIL(CINⅡ、Ⅲ、原位癌) 者；4.锥切标本切缘阳性者（首选4～6 个月的阴道镜随访或ECC，也可重复性锥切）；5.妊娠期高度怀疑宫颈浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP 或冷刀锥切术）；6.在非CIN及肿瘤病变方面，主要有慢性宫颈炎症伴宫颈肥大明显、有症状者，物理治疗效果欠佳，可采用LEEP术，有利于宫颈成形。能量是LEEP刀的特点，既是其优点也是其缺点，优点是带电后利用刀头与组织接触后产生的瞬间高温，在使组织汽化、产生切割作用的同时，凝闭邻近细小血管，切面碳化，有出血少、视野清晰的优点。出血多者可即时电凝止血，不需缝合，节省时间。缺点是能量作用下切缘碳化，组织破坏，对病理切片阅片可能会有影响。但也有不少报道认为，LEEP刀切除后的组织热灼伤很小，与激光手术相比，组织的切割边缘碳化很少，对活检影响不大。因术后残余宫颈不需缝合，宫颈创面愈合后塑形较好，很漂亮。部分患者会出现颈口处凸起半球形肿块，常误诊为宫颈息肉，但比息肉硬，组织成份以纤维结缔组织为主，是由于子宫颈管粘膜瘢痕过度增生、外翻所致，与切除深度不够有关。LEEP另一个广受诟病的原因是切除的深度。在LEEP出现的早期，很多培训班讲课对于切除范围都是这样要求的：切除的组织呈钮扣形或半球形，深度约0.5cm。这种理念个人猜测，可能是作为一个新事物，大家对它的认识不够全面，仅仅把它作为一个微波、激光、冷冻、电烫等物理治疗的替代方式，破坏性切除浅浅一层去除表面病变组织即可。对于以颈管内病变为主者还是建议行宫颈锥切，因为这样才能切的够深。甚至现在，有些知名教授还把一个宫颈管腺癌的差点漏诊归罪于下级医师的手术方式是选择了LEEP而没有选择宫颈锥切。至于切除范围，也有人认为，宫颈过于肥大者不适合使用LEEP，理由是电切环大小有限，常用的三种型号电切环从大到小分别是20*15mm、15*12mm和10*10mm(宽*深)，最大号电切环宽约20mm，如果CIN病变达到或超过14mm，加之手术要求是切缘距病变区外3-5mm的限制，要求切除的宽度超过20mm，岂不是无法切除？对于这些问题，在我看了一些医生手术后有了新的认识，这些医生都是长期从事宫颈疾病治疗方面的高手，对这方面有足够的发言权。因为可以随意掌握手术的范围和深度，这些问题对于他们来说根本不算问题。先说切除范围，如果病变区面积较大，常规方法无法完整切除，主要有两种方法可以采用。一种是以宫颈管口为中心刀头作半径旋转来切，这样环的宽度等于要切除圆的半径，一般采用15mm电切环即能完成对大部分宫颈的环切。20mm电切环能切除更大面积，但电切环过大，活动范围受限，不易控制精度，过小则切除范围不够，所以应该根据宫颈病变大小选择合适的电切环。依个人习惯，可以从12点或3点等处开始旋转一圈，切成完整的环，也可以从9点到3点先切半圈，再从3点到9点切另外半圈。另一种方法是分成几刀来切，一般分成三刀，运刀方向可横切也可纵切，但三刀的方向基本平行。横切和纵切的优缺点前文已有详述，这里不再多说。具体方法是：先从中间切，从宫颈的一侧边缘进刀，经过宫颈外口，到对侧边缘出刀，速度适中，不能过快也不能过慢，过快止血效果不好，容易出血，过慢局部组织烧灼过度，影响切缘判断；第一刀切好后形成两头钝圆、中间长方形的半个胶囊样凹槽。再沿凹槽两侧各切一刀，扩大凹槽边缘，就形成一个类圆形凹槽，达到切除目的。第一种切法标本较完整，但电切环角度变换大，对技术要求高，同时位于颈管部分作为圆心的电切环易烧灼局部组织。第二种方法电切环角度基本不变，易于掌握，可根据需要对第一刀切除不满意的地方进行修整，宫颈塑形满意。美中不足的是标本较碎，可在送检标本时将切除各部组织分别装瓶标记（如左、右或上、下切缘*点到*点）后送检，也能弥补不足。如切缘阴性，也可减轻病人焦虑。如果高度怀疑宫颈浸润癌，估计不能一刀完整切除病变时，考虑到肿瘤治疗中要求整块切除的原则，此法也不适合。再说切除深度，因CIN可向颈管方向浸润1.5～1.7cm，因此一般要求切除深度是2.0～2.5cm，考虑颈管腺上皮病变者要求切除的更深。而我们最大的电切环深度只有1.5cm，达不到怎么办？别急，也可以分层切除的。曾见到华西二院的冯余宽老师先用大的电切环将外面切过后，在创面的底部用小一号的电切环再补切一刀，总深度一般能达到2.0cm以上。苏州大学附属一院的王琳医生分享自己经验时也提到，对于需切除较深的病例，使用三个不同型号电切环，从外到内层层深入，最深可切到3cm以上甚至达峡部水平，完全可达到冷刀锥切的效果。宫颈锥切术是国内外常用的传统治疗方法，欧洲曾广泛用于CIN的治疗。可采用电刀、一般刀片以及激光刀，为避免影响锥切边缘组织的病理评估，采用没有能量的一般刀片进行者，习称为冷刀锥切(Cold Knife Conization CKC)，尤其适合重度CIN III和AIS（宫颈原位腺癌），既可诊断，又可治疗。对于年轻未育妇女，微小浸润癌中如果只有极少的侵犯，也可以考虑锥状切除。马丁教授曾做过相关研究，对于Ia～IIa期年轻迫切要求生育的早期宫颈癌病人，结合新辅助化疗，仅行宫颈锥切＋盆腔淋巴结清扫，与宫颈广泛切除相比并发症更少，帮助不少女性完成了做母亲的心愿。啰嗦了半天，小结一下：1、宫颈冷刀锥切与宫颈LEEP术各有其特点，LEEP的适应症逐渐扩大，很多方面可替代冷刀锥切；2、最关键一点，要把LEEP刀看做是“刀”，即一种工具，而不要把LEEP刀看成是“术”，即一种手术方式；3、虽然LEEP刀的已经可以做很多事情，但并不代表你都能做好，要根据自己对一种工具、手术方式掌握的熟练程度，以最有利于病人病情的原则选择最合适的方式。

前庭大腺又称巴氏腺，是女性外阴的一对器官，开口于小阴唇内侧，分泌粘液，起着润滑的作用。一旦腺口堵塞，分泌的粘液无法排出，积聚多了便形成囊肿，即称为前庭大腺囊肿，外阴一侧出现肿块影响活动及生活。若合并感染便是前庭大腺脓肿，可出现局部红肿，发热、疼痛等炎症表现。 常用手术方法 前庭大腺脓肿/囊肿是妇科常见病，每个妇产科医生都能够碰到。手术主要有两种，一个是剥除术，仅限于前庭大腺囊肿（脓肿属于炎症病变，不适合），不会复发，手术稍复杂，出血多，时间稍长，剥夺了正常的分泌润滑功能，临床上很少做。另一种是造口术，简单快捷，属于一级手术，住院医生都能做，临床上应用最多。为了便于理解，造口术我也简单介绍一下，高手可略过。常见的造口术有两种方式，一种是传统的手术，另一种是挂线法。传统的造口术，是在小阴唇内侧粘膜面，平行于处女膜缘作一纵形切口，切透粘膜深达囊腔/脓腔内壁粘膜。为减少复发最好尽可能切长点，上下缘基本达囊肿的上下界，叫顶天立地。然后使用可吸收线将造口边缘缝合四针，将小阴唇的粘膜切缘与囊壁的切缘缝在一起。也有医生使用电刀或LEEP刀，可以电凝止血不用缝合。术后囊腔放置引流、换药。挂线法的造口术，在刘新民教授编写的《妇科手术学》最早收录，据说是一个县医院的医生发明的，宣称几乎不复发。网友彭川伟主任多次在群里推广传播，因此我也学会了。方法简便，非常容易掌握，一两分钟手术就结束了，具体步骤如下：1、术前消毒、局麻;2、从乳胶手套上剪出两条宽约1cm的引流条备用；3、囊/脓肿最低点小阴唇内侧面切开约0.5cm大小切口，见囊/脓液流出，即用小弯钳进入囊、脓腔内做指引，(注意小弯钳始终在腔内不取出，防止囊/脓液流尽后分不清脓腔或夹层)4、不急冲洗，弯钳向上探到脓腔顶部，固定于皮粘交界处，钳尖略张开，再切开约0.5cm小口，使钳尖探出，同时夹持两根引流条，穿过脓腔，从底部小口拉出；5、将两根引流条分别对应打结，注意形成两个宽松的环，不能勒紧囊肿，但是结需多打几个（至少三个，并拉紧），否则提前脱落，脓肿易复发；6、用生理盐水、甲硝唑或者替硝唑注射液或淡碘伏水冲洗脓腔及术野（不用注射器，直接接一个输液器，把针头下了，用乳头直接从挂线两端反复冲洗便可。也可用20ml以上的大注射器抽洗上述液体后用乳头直接推注冲洗），术毕。7、术后短暂观察，无出血风险、病情稳定者可以回家。患者1:5000高锰酸钾溶液坐浴一日二次，同时转动、淸洗引流条(所以环还是要做大一点，而且必须在阴唇内面)，有条件者最好脓腔冲洗一日一次，共3-5天，可以降低囊壁粘连，直至术后14-20天，瘢痕形成，脓腔不再闭合，折除引流条即可！如果不放心，可适当延长拆除时间。该手术方法经多年实践，易操作，术后换药也方便，不用担心传统手术方法术后造口闭合导致复发（术后可以叫病人门诊随访，了解伤口愈合情况，若有粘连及时分离）。  为什么会复发？ 造口手术虽然简单，但容易复发成为困扰广大医生患者的难题。不管是大专家还是小医生做的手术，都存在复发问题，快则数月，慢则数年，令人苦不堪言。众多专家见仁见智，提出很多解决办法，多集中于手术层面，有些似乎有道理，但临床实践中效果并不理想。况且大专家往往专注于做大手术，对这种雕虫小技常常不屑一顾。经过近20年的妇科临床工作，特别是近段时间亲自手术、换药、随访的几个病人，观察愈合全过程，再结合朋友们的讨论，我突然意识到：复发是可以避免的，只是我们以往努力的方向错了！要想不复发，重要的不是手术，而是做好以下两点。 为什么会复发？由于造口手术是在小阴唇内侧做一个与处女膜缘平行的切口，形成一个新的开口，使囊腔与外界相通。这个人为的开口如果不闭合就不会复发，但人体组织具有强大的自愈能力，自然状态下的伤口即便不缝合也能自己长好，只不过瘢痕大小而已。造口术切开的口平时也是对拢的，切缘术后修复过程中炎症反应，出血及渗出液将切口又粘在一起，时间长了就长到一块了。完全闭拢不留空隙就自然复发了。 如何预防复发？ 为了避免复发，只需要人为干扰不让切开的切口闭合就行了。有两种方法，换药和放引流条，虽然简单，却很有讲究。先说换药，手术后的3-5天每天换药，使用甲硝唑注射液、生理盐水或者碘伏水冲洗囊腔，去除渗液或脓液；关键是观察切缘是否粘连、闭合，如有闭合及时分开。出院后每隔2-4天换药一次，有粘连及时分开，直到囊肿内壁的粘膜与小阴唇内侧的粘膜互相爬行生长，形成光滑面，不会再粘连为止，整个过程大约需要两到三周。再说引流，为了防止切缘互相粘连，需要放置阻隔物，最常用的就是引流条。引流条的使用也是一门学问，使用不当效果有天壤之别。一开始我为了省事，手术后使用台上现成的纱布剪成细纱条，用碘伏溶液湿透，塞进囊腔当作引流条。以后每天换药也是用这样的引流条，取材方便。但后来发现这样的引流条由于吸水性太好，容易干燥，和切口边缘及囊腔粘膜互相粘连，取出时造成新的创面，搭在一起又长一块儿了。即使换药时再把粘连分开，但上皮化非常慢，造成新的创面愈合起来也需要时间。想起我们小时候，由于顽皮，手脚经常受伤出血，之后找医生用纱布包扎，结果换药时发现纱布与伤口创面结痂粘在一起，撕下纱布时又把伤口撕裂了。这时有经验的家长就会先用菜油滴在纱布上，待浸透变软后再揭开纱布，就会好很多。考虑到这一点，我换药时不用碘伏纱布，改用凡士林纱布，剪出宽度与造口长径差不多一块制成纱条，塞入囊腔当做引流条。第二天换药时发现没有一点粘连，创面边缘油乎乎的很湿润，已经有粘膜爬行上去了。毕竟，湿润状态下的细胞生长速度明显大于结痂状态下的痂下愈合，这是烧伤科的常识。换了没几天上皮化完成，复发的机会就大大降低了。凡士林纱布虽好，毕竟只能在医疗机构内由医生换药使用，如果一直不换很可能有异味或者脱落而不知道。患者一个小小的手术不可能长期住院或者天天换药，出院后怎么办？有没有可以使用较久的引流条？还真有，彭川伟医生分享经验，说造口术后使用一个橡胶指头当引流条，效果也很好。考虑到可能是橡胶皮片虽然不能像凡士林纱条那样润滑创面，但也不吸水，长久不换也不容易发臭，表面光滑，也不会像碘伏纱条一样与创面粘连。因此，如果引流条也存在鄙视链链的话，顺序应该是凡士林纱条>乳胶皮片>碘伏纱条。任何引流条放入造口处，由于与周边无牵无挂，很容易自行脱落。在医院还好，能够及时发现重新装上。在家里不知道，失去引流条的阻隔作用，没有完全上皮化的切缘非常容易对合长在一起，从而复发。有没有一种不会脱落而又能长久放置的引流装置呢？这个可以有，挂线法放置的引流条也是乳胶皮片，挂线法手术之所以做了两个小切口，而没有将两个小切口贯通形成一个大切口，其主要目的应该就是利用两个切口间的组织桥，将打结后的引流条环套部分困在囊腔无法脱逃，直到切口处疤痕形成、彻底上皮化完成，由医生剪断去除。挂线法复发率低的精髓就在于引流时间足够长，如果过早取出，切口也会闭合导致复发。认识到这一点，我们在做挂线法手术的时候可以适当改良。比如要求做两个0.5cm的小切口，我们可以切的更大一些，方向与处女膜缘平行，以免裂伤到处女膜环。用弯钳上挑指引下切开囊壁，切的都是囊壁最薄处，出血少，疼痛也轻。术后管理具体如何操作？我们的做法可供参考：传统造口法术后住院3-5天，每天换药、清洗，有粘连及时分开。出院后嘱患者每天两次1:5000高锰酸钾溶液坐浴，最好两三天到门诊换药，使用凡士林纱条，做不到的只好让患者每周一次在我专家门诊复查，给予换药。挂线法如果是囊肿或者脓肿炎症不重可以当天或次日出院，炎症较重的脓肿最好换药1-3次，使用大注射器抽生理盐水溶液分别从上下两个切口冲洗，同时转动引流皮圈。一般两到三周，不放心者再多延长一周，观察到切缘完全上皮化、无再粘连风险后拆除引流条。 总之，做好换药和引流这两点，就不容易复发！是不是因为太普通而有点失望？但你真正了解使用的精髓了吗？是不是本来以为有什么窍门或者绝招，结果却还是常规方法？其实，临床上哪有什么窍门和绝招，只不过是在对常规疗法深刻理解、掌握的基础上，灵活应用而已！

谈到这个话题，估计经验丰富的外科医生们都有一肚子话要说，如果去掉“手术台上”的限定，其他科医生也有不少心得体会。我先谈一下自己遇到的一个病例，权当抛砖引玉，大家有更好的可以给我留言，或者整理好资料发给我，我会择有意思的共享，大家一起进步。大约四年前，我在西部某县医院帮扶，被普外科呼叫台上急会诊，到了手术室初步了解病情:患者女性，65岁,绝经10多年了。本次因“右下腹痛伴发热2天”来院就诊，外科医生接诊。查体：体温38.4℃，腹部平坦，有肌紧张，下腹部按压痛，弹起来也痛，右下腹明显。查了个B超，提示右下腹囊性肿块，里面的回声细密，考虑脓肿可能。这个位置的脓肿，外科医生首先考虑“阑尾炎，脓肿形成？”，有手术指征，即行剖腹探查术。由于右下腹疼的明显，B超也考虑右侧脓肿，但又不能够明确是阑尾炎，为了手术方便，取的是右侧旁正中切口。也是下腹部的直切口，不过偏向右侧，不是正中间。打开肚子后一看，阑尾没事，正常的，没有炎症表现。子宫右后方有一个脓包，有个破口，从破口流出黄白色的稠厚脓液，有臭味。外科医生一看，病变在盆腔，这属于妇科病啊，于是请妇科医生上台继续手术。图源：《钱礼腹部外科学》 大家该说了，怎么又是误诊阑尾炎啊？确实，上大学的时候老师就讲过，阑尾炎是外科医生最常见和最容易诊断的疾病，结合症状，按按肚皮就可以诊断；也是最容易误诊的疾病。因为右下腹不光有阑尾，阑尾只占据小小的方寸之地。女性的输卵管、卵巢病变，男性的右侧腹股沟斜疝嵌顿，小孩子的肠套叠，中老年人的升结肠肿瘤，普通人的右侧肾或输尿管结石等，都在右下腹。即便不在，活动的肠管也能跑过去，有些胃穿孔后食物残渣或胃液漏出也可以流到右下腹。还有很多其它的就不赘述了。所以疾病的明确诊断不是一件容易的事，要排除一切可能的情况，还是有可能误诊，大家也要对医生多一些包容。 阑尾斜切口，又叫麦氏切口。图源：《钱礼腹部外科学》 跑题了，抱歉！继续。话不多说，我洗手后穿手术衣上台，再次仔细探查。因为切口偏右侧，探查左侧的附件有点不方便，不过还好不是阑尾斜切口，不然真没法做。见右侧输卵管伞端闭锁，与右卵巢粘连，形成一个约654cm脓肿，与周围肠管及子宫后方粘连，分离粘连后见黄白色脓液流出。再探查左侧附件区，左侧输卵管伞端也是闭锁的，壶腹部增粗膨大，分离中有一破口，也有黄白色脓液流出。子宫萎缩，稍充血，无明显肿大。盆腔炎症水肿较重，膀胱反折处腹膜也受到累及增厚水肿，变脆。考虑患者年龄大，盆腔炎症重，一般情况较差，按照经验手术应该尽可能小，减少对患者的创伤。如果是生育年龄妇女，切除双侧积脓的输卵管，保留还有功能的卵巢，可以分泌雌孕激素，除了不能自然怀孕以外，影响不大，以后想怀孕还可以做试管婴儿。对于绝经后的女性，卵巢已经基本没有功能，可以同时切掉，去除卵巢炎症，减少以后患卵巢癌的机会，手术也好做。子宫没有问题可以不去管它，毕竟如果切子宫就是大手术了，手术时间长，操作复杂，损伤相对也大。教科书的治疗原则也是以切除病灶为主[1]，和我们的经验一致。这也是大多数人的意见，毕竟这是个急诊手术，处理急的就算完成任务了，多做多错。从目前的检查和手术中的探查情况来看，子宫并没有明显的问题，切除双附件就可以了，手术范围小，恢复快。助手、麻醉医生和护士都催我切完双附件就结束，这样大家也能早点下台，但是我却犹豫起来，陷入了思考： 图片系女儿手绘 这个病人有些不一样，平时我们在手术台上见到的盆腔脓肿主要来源于单侧附件，即一侧的输卵管积脓或者一侧的输卵管卵巢脓肿，双侧都有的非常少见。这个病人双侧脓肿，原发感染灶在哪里？是双侧输卵管分别感染的吗？这种情况非常罕见，在临床实际工作中，遇到同一个人有多个器官症状表现时，遵循一元论的原则，即尽可能的用同一种病变或者原因导致的所有症状来解释。一侧的输卵管脓肿如何累及到对侧？通过腹腔的可能比较小，最可能的途径是经过她们之间的通道扩散。而子宫就是连接双侧输卵管天然通道，嫌疑最大。大家都知道，之所以是女人而不是男人容易得盆腔炎，就是因为女性盆腔经过阴道、宫颈、子宫、输卵管这个自然通道，和外界直接相通。外界的病菌经过这个通道容易到达盆腔，特别是性生活活跃的育龄期妇女，因此上行性感染是女性盆腔炎最常见的原因。由此可以推导到这个结论：病人的最初感染灶不是输卵管，而是子宫腔。绝经后妇女由于雌激素水平低，阴道粘膜变薄，正常菌群也少，抵抗力低下。宫颈萎缩分泌粘液少，宫颈粘液栓的保护作用也弱。病菌经阴道、宫颈上行进入子宫，应该是首先出现子宫内膜炎症，炎症渗出液多，形成大量脓液，称为宫腔积脓。宫腔积脓越来越多，而子宫肌层较厚，不容易通过膨胀变大减轻压力，因此宫腔内的压力越来越大，急需一个出口释放压力。双侧的输卵管开口是天然的选择，脓液于是顺着压力低的双侧输卵管开口进入输卵管。而输卵管壁薄，容易扩张变大，于是形成了输卵管脓肿，脓液流到邻近的卵巢也会引起卵巢脓肿。因此，虽然我们在手术台上看到的是双侧输卵管脓肿，可实际上首先出现的应该是宫腔积脓，脓液扩散后才出现输卵管脓肿。为什么子宫看起来不大？前面说过了，子宫主要是肌层，比较厚，不容易扩张，脓液又向两侧走了，看不出来。有没有单纯的子宫积脓？也有，这种情况主要见于双侧输卵管内口堵塞或者近端结扎，压力无处释放，绝经后妇女宫颈管萎缩，炎症水肿后宫颈口也堵塞了，无法向外排泄，压力无处释放，只能在宫腔内越积越大，形成宫腔积脓。由于宫颈管炎症容易反复粘连，即便引流成功也容易复发，对于反复发作的宫腔积脓，也可以做子宫全切手术，这一点文献上是提到过的。图片系女儿手绘思路明确，治疗方向也就清晰了。为了一劳永逸的解决问题，我决定行子宫全切加双侧输卵管卵巢切除术。多切个子宫，要多花不少时间才能下班了，小伙伴们虽然有些不情愿，但我说出原因后也积极配合。手术顺利完成，术后标本送病检，除了我们台上已知的输卵管脓肿、卵巢炎以外，关于子宫的一个诊断让我们出乎意外，为我们和患者家属感到庆幸。子宫的病理诊断结果是：子宫内膜炎，子宫内膜中重度不典型增生。炎症是意料之中的事，但不典型增生是什么呢？它比炎症可怕多了，正常情况下，子宫内膜增生每个育龄妇女都存在，子宫内膜细胞的形态是正常的。排卵后在孕激素的作用后转化为分泌期，没有怀孕的话随着雌孕激素水平的下降，子宫内膜剥脱出血，就是月经。如果长期不排卵或者很久才排一次卵的病人，子宫内膜长期受到雌激素刺激，没有孕激素转化，不能完整脱落，就可能过度增生，出现不规则的阴道出血，就是我们常说的月经乱、不规律，经期长短不一。进一步发展，内膜细胞增生与正常的形态不一致，比如形态不一，细胞核大深染，排列紊乱等，就是不典型增生，属于癌前病变，再进一步发展就是子宫内膜癌了，就是我们常说的子宫癌！子宫内膜癌是妇科三大癌之一，它不像宫颈癌一样可以通过宫颈刮片和HPV检测等筛查早期发现，通过发现宫颈中重度不典型增生并及时治疗把宫颈癌扼杀在萌芽中。但比起隐藏在腹腔，一旦发现70%就是晚期的卵巢癌要好很多，起码可以通过不规则的阴道出血提出警报，及时去医院就诊，通过诊刮或宫腔镜后送病理发现。而这个病人，绝经后没有不规则的阴道出血等可以引起警惕的症状，如果不是这次腹痛也不会来医院检查。手术中只是发现两边的输卵管脓肿，子宫外观大致正常的。按照盆腔炎切除病灶为主的治疗原则，切除子宫的理由并不充分，只是通过推理觉得它应该有问题才切了下来。没想到居然救了她。经验自然也有道理，择期手术的子宫切除，都不会选择在盆腔炎症时做。《妇产科手术学》就明确地把急性盆腔炎症作为子宫全切和子宫次全切除手术的禁忌症[2]。至于说救了我们，试想一下，如果只是单纯切除双侧附件，问题暂时解决了，但宫腔病灶没有去除，不说癌变，炎症继续发展，再次出现宫腔积脓需要手术，患者家属如果通情达理还好说，如果不能接受呢？再过几年患者发展到子宫内膜癌，虽然说我们的处理挑不出毛病，但心里总归过不去这个坎儿。有人说了，你这个病人术后的病理结果提示癌前病变，这还是比较少的，有运气成分。确实如此，但仔细想想，即便没有癌前病变，存在宫腔积脓，肯定是宫颈管引流不通畅，这种情况按说细菌不易进入，还是感染了，宫腔应该存在容易感染和不易自净的因素，留下来也是一个脓包，后续治疗也麻烦。 后记：多年以后，再次想起这件事，仍然觉得有点不对劲：按说教科书不可能出错，不会考虑不到这种情况啊！带着这个疑问，再次仔细研读教科书和最新指南。盆腔炎章节关于手术治疗的那一段这样写道：“手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。”看来教授大咖们也考虑到双侧附件受累根源在子宫这种情况，但因为急性盆腔炎症期间易导致感染扩散，平时列为子宫切除的禁忌症，子宫全切加双附件切除并非常规。为避免滥用，加了个“可行”，潜台词就是也“可不行”说，可与不可之间，并没有明显界限，全在于医生对病情、当时情况的判断决定。好在当时自己凭借丰富的知识储备和常识，推导出了同时切除子宫的决定。看来教科书真是没有废话，普普通通的一句话，可能就蕴含着深刻的道理，多年的循证医学证据，和前辈们血泪的教训积累。只有临床中认真钻研，勤于思考，再回到书中反刍，方能得其中真谛。 参考文献：[1].谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.263[2].傅才英,吴佩煜,翁霞云.妇产科手术学，北京:人民军医出版社，2004年1月第2版，219-224[3].张启瑜.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社

剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesarean scar pregency，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。文献报道发生率约1：1800-1：2216，近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。 临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。 虽然第一例CSP在1978年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。 一、保守治疗 随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。全身治疗用量相对较大，副反应也大。局部治疗用量大大减少，起效更快，可以使用我们打引产的穿刺针，在B超监测下经阴道前穹窿向子宫前壁下段的孕囊穿刺，到达位置后先抽吸囊液，再注入MTX，一般30-50mg即可。我曾经在中国妇产科网站以网名“沧桑岁月”发表博客详细记录操作过程，感兴趣的医生朋友有很多。 但此病和我们常见的异位妊娠有很大差别，保守治疗的效果也无法照搬。常见的输卵管异位妊娠，胚胎杀死后慢慢吸收，大多数还是能够成功的。也有部分保守失败、输卵管破裂导致内出血急诊手术的，总体上不多。而剖宫产切口妊娠即便胚胎杀灭、血HCG值下降，由于局部组织未清除，经宫颈管与外界相通，向外脱落排出是大部分的选择。脱落不全堵塞宫颈口就成了不全流产，导致大出血。由于局部子宫肌层缺陷、薄弱，胚胎坏死出血张力增加时，在压力作用下部分胚胎组织或血块会向膀胱凸出，由I型或II型发展成为II型或III型，处理起来更加棘手。所以，保守治疗只能是前奏，降低大出血风险，根本的还得靠后续的清宫术清除病灶。可是对瘢痕妊娠的清宫又担心大出血，在纠结中各位医生只能靠自己的经验权衡利弊操作了。 二、子宫动脉栓塞（UAE） 既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。一般是用明胶海绵颗粒或者弹簧圈，通过腹股沟处的股动脉穿刺置入导管，在X线指引下向上依次进入髂外动脉、髂总动脉，再进入髂内动脉，超选择进入子宫动脉。通过造影剂明确血供丰富的部位，先注射MTX达到局部杀胚效果，再注射栓塞剂。栓塞术后72小时内要及时行清宫术，不然侧枝循环形成又要出血，等于白栓了。 以前刚工作的那几年，子宫动脉栓塞可以说是占了主导地位，处理了不少病人，几乎所有的瘢痕妊娠患者清宫前都要做。有条件能够做介入栓塞也令兄弟医院的朋友们各种羡慕忌妒恨，没条件做栓塞的只能把病人往外转。 但随着子宫动脉栓塞的风行，在治疗疾病的同时，其负面影响也越来越引起重视。子宫动脉栓塞的目的只是为了阻塞胚胎着床部位的血供，但实际操作上不可能做到如此精准，其它部位的血供也会受到影响，相当于杀敌一千自损八百。当年值班的时候经常会遇到做过栓塞的病人晚上叫痛，表现为腰骶部及下腹部持续性胀痛，就是盆腔缺血的最直接表现。也没有好的办法，只能给一颗消炎痛栓塞肛止痛。子宫动脉栓塞后子宫基底层细胞会缺血坏死，严重降低子宫内膜再生复原能力，可导致子宫内膜萎缩、宫腔内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经。子宫内膜网状血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形成，而且这种粘连和普通宫腔操作造成的粘连不同，即便术后行宫腔镜下粘连分离术或术后应用大剂量雌激素，子宫内膜仍难以完全恢复，再次粘连的概率依然很高，对再次妊娠影响极大。 除了子宫，对卵巢也有影响。由于卵巢动脉在宫角附近与子宫动脉卵巢支相通，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。除此之外，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引起栓塞后闭经。特别是高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐受力低下，出现闭经及卵巢早衰的可能极大，从而影响再生育能力，降低生存质量。 临床上也遇到类似的病人，栓塞清宫后月经量明显减少，怀孕不易，好不容易再次妊娠也很容易流产，考虑就是栓塞造成的宫腔粘连与卵巢功能受损所致。由于只是单纯清宫，子宫瘢痕缺陷并没有修补，下次妊娠的时候还有可能长在瘢痕处，发生率约17-35%，我就碰到过好几例两年内连续两次瘢痕妊娠做子宫动脉栓塞的，病人也很痛苦。 三、聚桂醇病灶周围硬化 由于子宫动脉栓塞对介入设备及人员要求比较高，很多医院无法达到。综合性医院还好，介入科业务比较多，特别是心内科，子宫动脉栓塞只占很少的一部分。专科医院就不同了，不可能为了做一个子宫动脉栓塞就配备这么高大上的设备和人员，不符合卫生经济学。而且介入治疗需要医生较长时间披着沉重的铅衣冒着吃X射线的风险操作，对医生的健康也有损伤。于是，超声引导下妊娠病灶周围注入聚桂醇硬化作为一种替代方案得到了重视。聚桂醇作为一种血管硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其注入血管腔后，通过化学原理，能够使血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，使血管和周围组织形成无菌性的炎症，进一步可引发纤维化，导致血栓形成。使用聚桂醇闭塞绒毛附着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在的I型、II型 CSP 患者取得良好的治疗效果。 同样是做为血管栓塞剂，聚桂醇注射在病灶周围，仅对局部效果明显，对子宫动脉等大血管影响不大，所以患者大部分宫腔的子宫内膜血供及卵巢血供基本不受影响，硬化后腰痛、下腹痛等盆腔器官缺血表现个别病人虽然也有，但发生率明显降低，且程度较子宫动脉栓塞患者明显减轻，清宫后月经量减少及卵巢功能损害的发生率也较子宫动脉栓塞明显降低。硬化后再行宫腔镜检查+清宫手术，清除妊娠物，和子宫动脉栓塞术后再清宫的效果差不多，一般出血很少，个别出血多的使用球囊局部压迫效果也不错。由于设备要求简单，只要有彩超、血管造影剂、穿刺引导架及穿刺针，医生经过相关培训就能很快掌握，且收费也比子宫动脉栓塞低很多，适合在基层及专科医院推广。目前我知道的是，萧山医院、富阳妇保院、杭州市妇保院均在开展。据富阳妇幼保健院该项目引进医生介绍，开展后在医院诊治的剖宫产瘢痕妊娠患者明显增加，极少转诊。 四、高强度聚焦超声 随着高强度聚集超声（有的叫海扶刀）在医学的应用普及，近年来也用于处理瘢痕妊娠，取得不错的效果。其治疗原理是将体外发射的超声波精确聚焦至子宫剖宫产瘢痕处的孕囊，使焦斑处组织温度瞬间上升到65℃以上，杀死滋养细胞，减少血供，可以有效减少清宫术时出血量，具有安全、疗效确切的优点。与UAE相比，治疗效果相当，疼痛低，费用少，无卵巢早衰、宫腔粘连、血栓栓塞等风险，缺点是设备比较昂贵，很多医院没有配备。 五、腹腔镜病灶切除加修补 既然问题的根本是剖宫产切口处缺陷所致，手术切除缺陷、清除妊娠物、修补缺陷不就行了吗？确实如此，这是一条比较根本的解决之道，除了处理本次妊娠，还能大大降低下次怀孕时瘢痕妊娠的发生。最开始、最基本的处理方式就是开腹子宫下段瘢痕处楔形切除加修补，不过由于创伤太大，很少用了，只用于包块较大、外凸明显、局部血供丰富甚至动静脉瘘形成等比较严重的类型。随着微创理念与技术的提高，腹腔镜与阴式手术占了主导地位，但由于对技术要求较高，能够开展的医院也不是很多。 腹腔镜镜下视野清晰，对有严重粘连者更加适合。为了减少术中出血，有些医院是做了子宫动脉栓塞后再做手术的，也有的医生进腹后先做双侧子宫动脉结扎，暂时阻断血供，修补后再打开结扎的线结，恢复血供。术中分离粘连，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。由于子宫下段与膀胱腹膜反折多粘连致密，为了避免损伤膀胱，切开前可以在腹膜反折处注射生理盐水或者稀释的垂体后叶素，形成水垫，既安全又减少出血，降低手术难度。待子宫下段瘢痕妊娠处暴露后再从下面行吸宫手术，由于直视下手术，出血多可以直接切开、修剪、缝合，出血不多也可以折叠缝合，使前壁缺陷处增厚、加强。对于包块较大（超过6cm）、血供丰富甚至动静脉瘘形成的病人，还是开腹手术较为安全。 六、经阴道病灶切除加修补 阴式手术具有无腹壁切口、疼痛更轻、恢复快的优点。操作方式为在阴道宫颈交界处稍上方打水垫，可用稀释的肾上腺素生理盐水，刺入宫颈、膀胱间隙后推注，在膀胱沟上方0.5cm处横行切开阴道粘膜，打开阴道前穹窿，向上推开膀胱腹膜反折（可以不打开腹膜反折，在腹膜外手术，对内环境影响小，感染风险低，恢复更快），暴露子宫下段，可以看到妊娠处子宫壁变薄、呈蓝紫色。直视下切开瘢痕缺陷、迅速用鼠齿钳夹持切缘减少出血，清理局部妊娠物后再行清宫术，然后修剪切口，去除薄弱组织后缝合，特别要注射两侧的缺陷，比较隐匿，容易漏掉。由于直视下切开、缝合，比较方便、快捷，利于快速止血，一般不需要预处理。缺点是视野较狭小，技术门槛高，较难掌握，不适合子宫与腹前壁广泛致密粘连、宫体无法下拉者。具体操作步骤同经阴道剖宫产瘢痕憩室修补术，但要求明显降低，瘢痕憩室是有症状，术后要达到经期缩短的效果，憩室修补必须确切，以免大憩室变成小憩室，症状持续存在。而瘢痕妊娠多无临床症状，主要目的是清除妊娠，去除可能存在绒毛植入的部分肌层，当然也要尽量修补确切以减少下次瘢痕妊娠发生率，但不如单纯憩室修补那么严格。 以上的方法，看起来多种多样，但作为临床医生，面对的是一个具体的病人，应该如何选择针对性的治疗方案呢？重点来了！ 分型后规范治疗 最早是根据超声下妊娠物是否外凸分为内生型和外生型，比较简单。2016年中华医学会计划生育学组曾经出了一个剖宫产后瘢痕妊娠的专家共识，该共识先将瘢痕妊娠分为三型，再分型处理，具有一定的指导意义[1]。 专家共识分型： I型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 II型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 III型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流），其中III型中还有1种特殊的超声表现CSP，包块型。其声像图特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。 关于治疗，2016专家共识指出，II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均应先预防性行子宫动脉栓塞(UAE)后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于III型，特别是III型中的包块型，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补。 目前的临床现状： 这个专家共识分型还比较详细，但处理上具体各型有什么特殊情况需要注意的没有说，各型处理方法比较笼统，不易掌握，全靠医生的经验与摸索。而且子宫动脉栓塞用的有些过多，比较保守。通过参加会议、查询文献及与其他医生交流发现，目前的处理主要有两种：一种只要是超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠就行子宫动脉栓塞，然后72小时内行清宫术或宫腔镜（也有一小部分是聚桂醇病灶周围硬化或者聚集超声治疗后再清宫或宫腔镜，本质上与之相类似），一般不分型。这样大部分病例都能处理掉，也有一小部分III型者后续仍需手术治疗。多年前曾经遇到一个病例，子宫动脉栓塞术后一个高年资医生清宫，手术顺利，结果术后2天复查超声仍旧提示前峡部包块，行腹腔镜手术时发现肿块穿透肌层位于浆膜下，向外凸出，切开后见绒毛。当时都认为是医生清宫的水平不行，现在想来应该就是III型，清宫本来就是不适合的。另一部分没有栓塞条件者，只要是超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠就行手术治疗（阴式或腹腔镜瘢痕妊娠清除+修补），也不怎么分型。这种办法优点是一插到底，效果确切，相当于直接使用王炸，不过也有很多可能不需要修补手术者都做了手术。 我更喜欢山东大学齐鲁医院崔保霞教授提出的齐鲁医院临床实用分型[2]，针对各个型别的具体处理方法一目了然，既不过度治疗，也很少治疗不足，非常实用，按照规范来做心里也非常笃定、踏实。目前，我们就是按照这个处理的，使用起来感觉非常好。 I型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＞3mm；不管孕囊情况（不论是否大于孕8周，不考虑血HCG值），清宫+宫腔镜/超声监视。如要求继续妊娠，告知风险，可以继续妊娠。 II型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜3mm但＞1mm；胎囊或包块不突或略凸向膀胱；包块小于3cm者为IIa型，处理：B超/宫腔镜监视下清宫；大于3cm者为IIb型，处理：腹腔镜监视下清宫或经阴道手术，必要时行瘢痕缺陷修补。不建议继续妊娠。 III型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜1mm或不连续，包块明显凸向膀胱，则直接腹腔镜（+/-宫腔镜）或经阴道手术，同时行瘢痕缺陷修补。若包块超过6cm，局部血流丰富或有动静脉瘘，需开腹手术。建议终止妊娠。 剖宫产瘢痕妊娠清宫也很关键，和普通的清宫不一样，需要注意一些细节以减少出血。具体是先吸刮宫腔的妊娠物和蜕膜，待大部分宫腔内容物排出、子宫缩小后，子宫前壁下段瘢痕处也会收缩变厚，此时再降低负压小心轻柔吸刮瘢痕处，负压约200-300mmHg。 直接吸刮好还是宫腔镜好？由于吸刮是盲刮，组织残留几率很高，超声监视下也不能避免，所以尽量选择宫腔镜检查。可超声监视下先吸刮，清出大部分组织后再宫腔镜检查，经常可以发现前壁瘢痕凹陷处的坑坑洼洼内残留有绒毛或者蜕膜，此时可以用电切环不带电把这些组织轻轻刮下来，降低残留几率。如果瘢痕处有一定厚度也可以浅浅的切一下，把浅层植入部分破坏掉。 清宫时出血多怎么办？1.首先清宫前宫颈3点、9点注射稀释的垂体后叶素，可以促进子宫收缩，大大减少出血的发生。如果清宫前没有用，出血了也可以再用；也可以尝试欣母沛肌注，效果也不错，就是价格昂贵一些，但比起输血或再手术，还是很合算的。2.球囊局部压迫，我们一般使用Forley尿管，插入宫腔后在超声监视下注入 0. 9 % 生理盐水 10 ~ 20 ml使球囊扩张,向下牵拉压迫瘢痕出血部位,直至宫颈口无新鲜血液流出,连接负压引流袋,观察阴道流血及引流袋内的血流量。为什么要超声监护下打水囊？因为有时候看着阴道不出血了，但宫腔积血或者局部瘢痕处积血膨大明显也不行。曾有医生分享教训说回病房后球囊导管外露部分不小心被压住牵拉，导致子宫瘢痕处破裂，急诊手术修补，考虑应该是与球囊打的过大，子宫肌壁局部受压变薄撕裂有关。3.如果还止不住，及时行修补术。宫颈钳或鼠齿钳夹持宫颈前后唇暂时减少出血，经阴道手术最方便，不用重新消毒铺巾，快速打开前穹窿到达病灶。不擅长阴式或者子宫前壁与腹壁粘连严重子宫上吊无法下拉者，及时转腹腔镜或开腹手术。 B超医生是我们的眼睛，分型治疗的关键是B超检查，因此超声医生的水平很重要，关系到治疗的成败。有老师曾经反映，B超提示子宫瘢痕妊娠I型，肌层有一定厚度，按照I型行吸宫+宫腔镜。结果提示的肌层厚度有误，术中电切环不带电清除病灶时，感觉到了膀胱，一下子就出血增多了。 分型再好，如果坚持自己的固有观念，不敢改变也无用。毕竟，瘢痕妊娠清宫会导致大出血的观念深入人心，妇产科医生从骨子里排斥。查阅文献，虽然分型已经出来十多年了，最近的很多这方面的文章还是没分型。不同型别的瘢痕妊娠处理的风险是不一样的，不加区分的比较没有多大意义。我也是如此，前面十多年基本按照栓塞或预处理的路子在走，最近一年逐渐意识到指南或专家共识肯定是有循证医学支持的，行医要讲究证据，时代在变，科技在进步，我们也不能抱残守缺，也要与时俱进。开始严格按照齐鲁的临床实用分型去做。一开始也是摸索着前进，分型需要的细节比如瘢痕处厚度、血流情况、肌层连续性等由于以前没做要求，B超医生报告上也没有打。这就需要我亲自跟着病人到B超室，同B超医生一起看，边交流边提要求，重点看哪些部位，后期熟悉了只要在申请单上注明即可。好在我们医院的B超医生们也是一支优秀的队伍，很快就能领会我的意图，跟上我的节奏，甚至还能走在前面，直接把分型也打出来。因此最近大半年时间我们科处理的剖宫产瘢痕妊娠患者中，有二十多例严格按照齐鲁分型，多数是I型，至少有六例是IIa型，没有一例经过子宫动脉栓塞或者聚桂醇病灶周围血管硬化治疗，都是超声监护下宫腔镜检查，有些直接清宫，术中出血少，感觉与预处理患者无明显差别。每人减少住院日1-2天，与聚桂醇硬化相比减少住院费用约2千元左右，与DSA下子宫动脉栓塞相比大约节省8千多元。钱和时间的花费还是小事，最关键的是减少了患者的痛苦和与之相关的近、远期并发症，给她们的卵巢及生育功能一个尽量不打折的未来。 数据太枯燥，介绍一个典型病历更加直观：张某某，37岁，2次剖宫产史，因“停经45天，腹痛伴阴道流血3天”入院，B超示宫腔下段切口处见一孕囊回声，大小2.2*2.0*1.5cm，囊内见卵黄囊，见胚芽，芽长0.4cm，见心管搏动。前峡部切口处肌层厚0.13cm。提示切口妊娠。血HCG 61024.21IU/L。根据齐鲁分型为IIa型。完善术前检查后静脉麻醉下行宫腔镜检查，术中见宫颈管通畅，宫腔下段略膨大，妊娠物及蜕膜小部分位于瘢痕处，大部分位于宫腔内，宫腔中上段空虚，两侧壁肌性粘连。行宫腔镜下妊娠物清除+宫腔粘连分离+电吸刮宫术。经过顺利，出血少，结束时宫腔镜检查瘢痕处未见妊娠物残留。术后一天血HCG降至23251.32IU/L，术后三天降至3250.81IU出院。出院后每周监测血HCG，术后30天降至正常。 文献报导，大样本量回顾性分析比较了宫腔镜手术联合UAE（子宫动脉栓塞）和不联合UAE的疗效和安全性，评估 UAE 在宫腔镜手术终止Ⅱ型 CSP 中 的价值，发现两组的疗效和出血量均无差异，非UAE 组宫腔填塞率高于 UAE 组，但差异无统计学意义。本研究显示，对于孕周小于7周的Ⅱ型CSP，在采用宫腔镜手术终止妊娠时，预防性 UAE可能不具有优势[3]。采用宫腔镜手术终止Ⅱ型 CSP 时，其中 7%（7/104）的患者需采取补救治疗；有研究报道，宫腔镜手术后约17%的患者需要行补救治疗[4]；但均低于刮宫术后高达52%的患者需要接受补救治疗[4]。 因此个人理解，I型瘢痕妊娠清宫术或者宫腔镜手术成功率都很高，II型瘢痕妊娠还是建议宫腔镜手术，并且不是万无一失的，无论是否进行了子宫动脉栓塞等预处理，均有一定的失败几率。我们也遇到过一例IIa型剖宫产切口妊娠，宫腔镜手术顺利，镜下无残留，结果术后HCG下降缓慢，B超提示前峡部再次出现包块，且逐渐增大，血流信号从没有到丰富，怀疑动静脉瘘形成。考虑胎盘肌层植入，最后给她做了经阴道瘢痕妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，经过顺利，出血20ml，术后恢复很快，病检提示（子宫切口处）符合胎盘粘连改变，局部植入浅肌层。 考虑到病人对治疗效果不理想的低容忍率，因此术前做好交待，特别是II型中接近III型的病人，术中宫腔镜下可适当浅浅的电切着床处（肌层较薄者需要警惕膀胱损伤），不能接受风险者可以适当放宽直接切除加修补手术的指征。 关于收入减少的问题半年前曾经与超声科主任沟通过，担心这样一来超声科介入方面的业务收入要减少。但超声科主任的胸怀让我汗颜，说明我完全多虑了。她说：规范是关键，本着良心做事，目前很多医院的切口妊娠临床处理很难出去学术交流的，因为不规范。这让我想起古代药店门口的一副对联：但愿世间人无病，宁可架上药生尘。用来描述我们医生的心愿何其贴切！其实，医者父母心，没有谁不希望病人好，都追求最小的创伤、最好的疗效。但现实中相同的疾病不同的医生处理方式不一样，不是哪个医生不希望病人好，而是受到的教育、经历和培训、对疾病的认知不一致造成的。所以国家才出很多指南、专家共识等，就是希望同质化教育下病人能够享受差别不大的服务。但指南是最低要求，而且随着认知的提高指南也在更新，每个病人的情况又是千差万别的，在不违背指南精神的基础上个体化处理才是理想的选择。 所以医生需要终身学习，提升认知水平，减少知识盲区，并且需要掌握多种手术方式，才能根据病人病情选择最合适的方式，即效果最好，相对来说损伤又最小。为了病人的健康和自己的内心，我们任重而道远，加油！ 参考文献： [1]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志, 2016,51 (8): 568-572. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.08.003. [2]康彦君，班艳丽，张腾，崔保霞等.子宫瘢痕妊娠实用临床分型及应用价值探讨[J].《现代妇产科进展》2019年28卷10期 731-735页. DOI：10.13283/j.cnki.xdfckjz.2019.10.003. [3] 陈正云，李小永，赵达, 等. 宫腔镜手术终止早期Ⅱ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床研究[J].中华妇产科杂志, 2017, 52(10):669-674. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2017.10.005 [4] Birch PK, Hoffmann E, Rifbjerg LC, et al. Cesarean scarpregnancy: a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril, 2016,105(4):958-967. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015. 12.130.

这一段时间，我参加了一个精准扶贫项目，长驻在开江县中医院，帮助他们开展宫腹腔镜微创手术。周一的下午，快到下班时间了，收拾好东西准备下班。突然接到手术室电话，说外科叫台上会诊。心里疑惑，会是什么情况呢？看了再说吧！换好衣服，进入手术室一看，病人平躺在手术台上，看样子30岁左右。打的全麻。了解一下病史：病人35岁，2小时前活动后突然出现小肚子疼痛，靠右边为主，休息后仍然没有好转，辗转来到开江县中医院就诊。外科医生仔细检查后怀疑阑尾炎可能，考虑有手术指征，积极准备后急诊行腹腔镜探查术。在高清放大的屏幕上，肚子里的情况一目了然。只见右边卵巢和输卵管一起蒂扭转两周，卵巢增大水肿，由正常的核桃大小变得像鹅蛋那么大，里面应该有个肿瘤，卵巢表面颜色由正常的白色变成紫黑色，可以看到一片片的血凝块。右边的输卵管也变成紫红色。扭转成这个样子，看来只好切除了，这是常规的处理方案。如果患者另一个卵巢还好的话，对患者虽然有影响，也不是很大。为了慎重起见，我暂时没有急着切除，而是先探查左侧附件，以便为患者留一条后路。令人失望的是，左边没有看到明显的卵巢组织，询问病人家属，说以前曾经有过卵巢囊肿，做过手术。考虑上次手术已经切除或者是剥除囊肿后残留的正常卵巢组织太少萎缩到看不见。扭转的卵巢众所周知，女人有两只卵巢，十多岁时开始发育成熟，除了生孩子和每月来一次月经外，卵巢分泌的雌激素还维持着女人的青春美丽与健康，直到50岁左右卵巢功能衰竭进入绝经。因此卵巢可以说是女人的第二生命。如果一侧卵巢有病变需要切除，只要另一侧卵巢正常，还有功能，对病人生活影响不大。这个病人的左卵巢已经没有功能，这意味着一旦切除扭转的右附件后她将像一朵慢慢枯萎的鲜花，失去其后十多年的青春年华，马上进入更年期，骨质疏松、驮背、皮肤粗糙、烦躁发脾气、潮热、盗汗甚至高血压等各种老年问题会接踵而来，后果不堪设想。但如果保留卵巢，需要先将扭转的卵巢复位，由于扭转导致血液不流通而在卵巢内形成的血栓可能脱落，随着血液流到肺部，出现肺栓塞严重者有生命危险，虽然只有0.2%的机率，但一旦发生后果严重。即使没有发生肺栓塞，手术结束后卵巢还是坏死、感染也有二次手术的风险，为医生惹下无尽的麻烦。因此这种扭转，大多数医生都会选择一切了之，虽然病人以后的生活影响很大，但医生没什么原则错误，不会有麻烦。不是医生不敢冒险，怕的是冒险失败后患者和家属的不理解及之后无尽的麻烦。怎么办？我综合分析病人病情：仔细探查卵巢表面，看到大部分紫黑的区域中，还可以见到少许粉红色，证明还有少量血液供应，应该没有完全坏死。病人肚子痛后2个多小时就到医院，就诊及时，扭转的时间短，还有保留的希望。肺栓塞的后果虽然严重，但500个人中才有一个，发生率低，而病人卵巢一旦切除，对以后的生活影响巨大。中国工程院院士、国内外著名的妇产科大家郞景和教授曾说过：在病人治疗过程中，决策占75%，手术技术只占25%。如果错误的决策，再高明的技术也是伤害。一个看似简单的决定背后，蕴藏着医生的知识、经验与担当。考虑到风险，成功后的收益更大，我们决定赌一把，冒这个险。与病人家属沟通后，顶住压力，选择了复位后剥除肿瘤。复位后卵巢血供改善，较前好转；一直担心的肺栓塞也没有发生。完整剥除肿瘤，装袋取出，可以看到毛发和油脂，是个畸胎瘤，这种肿瘤绝大多数是良性的。再次检查卵巢，去除部分坏死组织。随着手术顺利完成，卵巢受肿瘤压迫也减少，血液供应再次改善，原先紫红色的输卵管也变成鲜红色了。幸运光顾了我们，我们成功了！保留了卵巢和她以后的幸福。复位后剥除肿瘤的卵巢所以，请理解、信任、善待我们的医生吧，关键时刻他们是您同一条战壕里的战友而非敌人，真正的敌人是病魔，选择相信，会为你冲锋，给你惊喜！由于是腹腔镜微创手术，切口小，仅有三个0.5到1公分的穿刺口，病人恢复很快，术后第二天就下床走动，术后三天就出院了。出院时，满心欢喜的郭女士再次对我们表示感谢。看着她青春靓丽的面孔，笑靥如花，我心里感慨：幸亏我们保留了她的卵巢，要不然真不知道这朵鲜花还能开几天？