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螺旋CT动态增强扫描对周围型肺癌的诊断
[摘要] 目的 探讨螺旋动态增强CT扫描的强化程度与动态强化曲线对周围型肺癌的诊断价值。资料与方法 对经手术、病理证实的周围型肺癌病例45例,行螺旋动态增强CT扫描,并与良性结节28例(结核瘤16例,炎性假瘤7例,错构瘤5例),进行对比分析。结果 周围型肺癌的强化(38.45 ±16.15HU)明显高于良性结节(14.57±11.43HU)。以强化值15HU为阈值,敏感性100%,特异性71.4%,准确性89%。结论强化程度是鉴别孤立性肺结节良、恶性中是较好的指标。周围型肺癌与结核瘤较易鉴别。而炎性假瘤是产生假阳性的主要原因,时间密度曲线的分析,对其与恶性结节的鉴别有一定价值。 在胸部影像学诊断学检查中,孤立性肺结节是常见表现, 肺孤立性结节是指直径≤4cm的类圆形病灶,没有阻塞性肺不张、肺炎、卫星病灶及局部淋巴结肿大,其良、恶性鉴别一直是人们关注的难点课题。准确分辨其良恶性、达到肺癌早期诊具有重要意义。一方面要尽可能切除可治愈的恶性结节,另一方面又要尽可能减低被切除结节中的良性结节。CT(尤其螺旋CT)的广泛应用,通过影像检查评价SPN的大小、边缘、轮廓及其内部结构,仍有25%-39%的恶性结节被误为良性结节[1]。本文通过对45例周围型肺癌进行螺旋CT动态增强扫描,探讨其强化程度与动态强化曲线特点。并与良性结节选择28例对比分析,以帮助鉴别。1资料与方法1.1 搜集有完整病历资料、扫描图像可供研究及手术病理结果者共周围型肺癌45例,男性29例,女性16例;年龄31-78岁,平均55.20岁。其中鳞癌17例,腺癌23例,腺鳞癌3例,小细胞未分化癌2例,良性结节28例(结核瘤16例,炎性假瘤7例,错构瘤5例)。1.2 CT扫描方法及强化标准 CT扫描机型采用SIEMENS SOMATOM.PLUS 4 螺旋CT机。采用3.0mm准直仪厚度2.0mm重建间隔,连续扫描标准算法重建,150mm的视野大小,平扫后,经肘静脉注入造影剂100ml,速度2ml/s,分别于1、2、3、4.min扫描,取平静呼吸下吸气末屏气扫描。取结节最大层面进行CT值的测量,其范围包括结节直径70%的区域.,增强后的最大CT值与平扫CT值之差即为该结节强化值。2结果2.1 增强后周围型肺癌的强化值38.45 ±16.15HU,明显高于良性结节14.57±11.43. HU,P<0.01。 以15HU作为良、恶性结节的强化阈值,73例SPN的强化值归纳于表2。 表1 良、恶性结节强化值强化值(HU)恶性结节(n=27)良性结节(n=13)>15458≦15020本组以15HU作为阈值计算,鉴别40例周围型肺癌、25例良性结节。其敏感性、特异性、准确性、阳性预告值、阴性预告值。见表2表2 以强化值15HU为阈值的诊断特性特 性值敏 感 性(%)100特 异 性(%)71.4准 确 性(%)89.0阳性预告值(%)84.9阴性预告值(%)1002.2时间-密度曲线(见图1) 通过时间-密度曲线显示,周围型肺癌约 71.1%(32/45)最大强化值出现在1-2分钟,而后缓慢回落;另约28.9%周围型肺癌(13/45)最大强化值出现在2分钟以后。16例结核瘤中及5例错构瘤1-4分钟均无明显强化,呈低平曲线,与周围型肺癌鉴别较容易。7例炎性假瘤及1例错构瘤均明显强化,时间-密度曲线复杂多样,与肺癌相重叠而不易区分。周围型肺癌与炎性假瘤的平扫CT值以及动态强化值统计学上两组间无显著性差异(P>0.05)图1 周围型肺癌、结核瘤及错构瘤时间-密度曲线图3 讨论 孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)的诊断和良、恶性鉴别一直是胸部影像学的重点和难点,周围型肺癌的影像学诊断仅依靠病灶的形志学特点如分叶、毛刺、胸膜凹陷等,仍有部分不典型结节仍然难诊断,甚至误诊。螺旋CT动态增强扫描,基于不同病变的结节其不同的血供来源、血供量以及血供变化特点,在注射对比剂后不同的延时时间点测量病灶相同感兴趣区内一系列的强化CT值变化,并据此描绘出时间-密度曲线,观察病灶强化程度与强化时间的关系,给诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。 本组资料显示周围型肺癌的强化值38.45 ±16.15HU 0HU明显高于良性结节14.57±11.43 HU,P<0.01。恶性结节增强后CT值立即升高,2min形成强化高峰,然后逐渐下降,而良性结节特别是结核球增强后CT值缓慢上升,无明显峰值出现。Swensen等[2]356例对孤立性肺结节的研究发现,恶性结节的强化程度(38HU)亦明显高于良性结节(10HU),并且前瞻性地将强化值≤15HU作为判断良性结节的阈值[2],高于15HU则为恶性结节,对孤立性结节的良恶性鉴别有较高的准确性。以强化值15HU作为鉴别良、恶性结节的阈值,本组资料的敏感性为100%、特异性为71.4%、准确性为89.0%、阳性预测值为84.9%、阴性预测值为100%。无1例恶性结节的强化程度低于15HU。从理论上讲,结节的强化程度取决于造影剂进入血管外间隙的数量及结节的富血管度。周围型肺癌的富血管度明显高于良性结节。Yamashita等[3]通过HE染色后,显微镜(×40)下准确计数的小血管数目(内径为0.02-0.1mm)明显高于良性结节,该计数相当于毛细血管,提示恶性肿瘤内的微血管数量更多。周围型肺癌的血供源于支气管动脉,肿瘤间质内血管丰富,且分化不成熟,血管分布紊乱,基底膜不完整,管壁通透性高,有利于大分子的对比剂渗入细胞间隙,部分肺癌微血管扩张,利于对比剂在血管内停留,因而螺旋动态增强扫描强化显著。结核瘤的主要病例基础改变为中央干酪坏死组织,其周围被纤维包膜所包裹,由于整个结节缺乏血供而动态增强扫描表现为无增强或轻微强化,与周围型肺癌鉴别不难[4]。本研究资料发现,5例错构瘤中4呈表现无强化,病理学上对应为软骨样组织。Potente等[4]报道的30例无钙化错构瘤中,24例(80%)表现间隔样强化。从病理学上观察无强化区域对应为软骨组织,间隔强化则对应的为富血管的软骨组织间松散连接组织。螺旋CT增强动态扫描中,时间-密度曲线对良、恶性结节鉴别诊断有一定价值,本组研究16例结核瘤与4例错构瘤表现无明显强化,时间-密度曲线呈低平曲线。周围型肺癌71.1%最大强化值出现在前2分钟,随之缓慢降落,可帮助鉴别。本组资料表明炎性肿块多呈完全性强化或周围性强化,强化程度及强化形态上均类似周围型肺癌。时间-密度曲线发现炎性肿块增强后CT值逐渐升高,一般在3~4min内出现高峰。两者有所不同。炎性结节的形成过程中,肺动脉水平上发生弥漫性血栓,以血管增生和扩张为主,血供直接源于支气管动脉,造影剂通过相对较直的、结构正常的血管进入间质,进入血管周围间质的造影剂因淋巴管的通畅加快了引流,另外炎性组织水肿使静脉受压,回流受阻。致对比剂在细胞外液滞留时间延长。因此,炎性SPN在时间-密度曲线上表现为持续的上升,与周围型肺癌的强化表现不同而有助于鉴别。 本组研究表明,强化程度是鉴别孤立性肺结节良、恶性中是较好的指标。周围型肺癌与结核瘤较易鉴别。而炎性假瘤是产生假阳性的主要原因,时间密度曲线的分析,对其与恶性结节的鉴别有一定价值。参考文献1.Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams P, et al. Solitary pulmonary nodules: part Ⅱ evaluation of the indeterminate nodule. Radiographics.2000,20:59-66.2.Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology.2000, 214:73-80.3.Yamashita K, Matsunobe S, Takahashi R, et al. Small peripheral lung carcinoma evaluation with incremental dynamic CT: radiologic-pathogic correlation. Radiology.1995,196:401-408. 4.Potente G, Macori F, Caimi M. et al. Noncalcified pulmonary hamartomas: computed tomography enhancement patterns with histologic correlation. J Thorac Imaging.1999,14:101-104 .