郑大一附院郑东院区神经外科科普号

对于“海绵窦内三叉神经鞘瘤”，传统方法多采用“巨大骨瓣开颅切除”的方式，术后大多遗有严重神经功能障碍。“神经内镜下经鼻-翼突入路切除海绵窦病变”能够实现“不用开颅而切除颅内病变”，该术式利用颈内动脉与颅神经之间的“神经-血管间隙”操作，“不损伤神经功能”，不影响脑组织而实现“闪电式出院”。最近，我们团队完成3例“经鼻-翼突入路海绵窦内三叉神经鞘瘤切除术”，3例，具体如下。手术治疗后3月，可见术区填塞物基本吸收，手术通道区域愈合良好，局部未见明显肿瘤复发迹象。所有患者复查均未见明显颅神经损伤症状。随着病例积累，截至目前，我们已经完成内镜经鼻侧颅底肿瘤切除术17例，均确定良好效果。相关结果，我们已经形成科学论文，会近期发表。

患者，女性，48岁，两次“开颅手术切除侵袭性垂体腺瘤”，术后行行放疗。近1月出现高流量脑脊液鼻漏。   入院CT及MRI提示中颅底、鞍窝及蝶窦区广泛沟通，骨质及硬膜机构均破坏，脑脊液广泛沟通，形成脑脊液漏的基础（见下面术前资料）。术前讨论认为该病例属于脑脊液鼻漏极难修补类型。开颅手术由于神经及血管结构交错及疤痕，结构深在，修补困难；内镜经鼻修补，由于漏口广泛，磨除骨质后缺少硬性支撑，成功率难以预测。术前方案：本例手术拟采用经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术。   术前计划：1.利用脂肪的斥水性及柔韧性，将脂肪填塞入鞍窝及蝶窦腔内，阻止中颅窝及鞍上池脑脊液流出；2.术中首先扩大右侧蝶窦开口，过程中间断将内镜深入鞍内，蝶窦口扩大到能够查见到鞍窝与颅内的各个通道为止；3.使用大腿筋膜覆盖鞍底硬膜，为颅底硬膜重建提供基础，使用鼻中隔骨质修补蝶窦开口，期望后期蝶窦腔形成骨性闭合腔；4.鼻中隔粘膜瓣覆盖蝶窦全轮廓，为后期颅底重建形成粘膜屏障。5.同时放置腰大池引流管，为颅底重建移植物生长提供时间。   手术过程：过程顺利，历时1小时35分钟。   手术效果：术后1周拔除腰大池引流管，两周拔出鼻腔填塞物，未再发生脑脊液漏。术后复查MRI提示颅底蝶窦腔、岩骨尖及鞍窝内充满脂肪信号，填塞致密（见术后资料）。嘱半年内不要参加重体力活动，定期复查。

口服溴隐亭是治疗垂体PRL腺瘤的首选治疗方案。部分垂体PRL腺瘤因为肿瘤体积较大、或者不能耐受药物、或者合并有囊变等PRL腺瘤患者仍选择手术治疗。那么，垂体PRL腺瘤患者手术后，是否需要药物治疗？对于PRL降至正常水平患者可以观察，定期复查，5年内有约15%复发率。对于PRL未降至正常水平者A.明确肿瘤残留者：继续口服药物治疗，尽量维持PRL于正常水平。B.无明确肿瘤残留者：因为有35-50%复发率，一般建议低剂量维持，以减少复发率或延缓复发时间。

垂体PRL腺瘤的临床症状，主要体现在以下三个方面：高PRL血症：月经周期延长甚至闭经，泌乳，不孕，性能力下降，皮肤细腻等症状。局部压迫症状：头痛，视力下降，视野缺失等，部分患者可能因肿瘤侵袭海绵窦出现动眼神经麻痹症状。高颅压症状：极少数患者可能出现颅内压增高，脑积水症状。

鞍上池蛛网膜囊肿合并梗阻性脑积水是少见疾病，多见于儿童。因为多数患者会出现明显的临床症状，需要外科干预。目前，国内外最经典的手术方式为内镜下脑室-囊肿-脑池造瘘术，手术效果良好。最近本人完成鞍上池囊肿造瘘术1例，详细过程分享如下：病情介绍：患儿，男性，1岁4月。因“发现走路较晚2月”当地医院查头颅CT发现“脑室系统扩张，鞍上池占位”入我院。进一步MRI检查提示“鞍上池囊肿，梗阻性脑积水”。于2020-4-6全麻下行“”内镜下行脑室-鞍上池囊肿-桥前池造瘘术“。”内镜下脑室系统所见过程如下：1. 脑室镜进入右侧脑室内，可见室间孔内可透光的囊肿壁。 2.电凝囊肿壁，挛缩囊肿。3. 剪除部分囊肿壁。4.囊肿壁造瘘，可见游离的片状蛛网膜。5. 钳取部分囊壁，送病理检查。6.囊肿脑室端造瘘完成。7.通过造瘘口进入桥前池，可见下方基底动脉尖和下方Liliequist膜。8.内镜深入观察Liliequist膜。9.双极电凝、挛缩Liliequist膜，促进膜与下方组织分离。10.Liliequist膜挛缩后。11.显微剪刀Liliequist膜剪开一小口。12.Liliequist膜打开小口。13.球囊扩张Liliequist膜。14.Liliequist膜球囊扩张后。15.显微剪刀继续剪开Liliequist膜，以扩大造瘘口。16.Liliequist膜造瘘完成后，可见下方外展神经。17.造瘘口抵近观察。18.回撤内镜进入侧脑室，可见囊肿造瘘口的脑室端，穹隆有轻微挫伤和出血，一般无需电凝止血。

脑脊液鼻漏是一种常见病，表现为鼻腔内有清亮液体流出。因为容易并发逆行性颅内感染，所以临床高度重视该病的治疗。一些建议方法可以帮助我们诊断。 1.纸印法A. 当鼻腔液体较少时，将一滴液体滴在卫生纸上，如果液体快速向周围弥散，考虑为脑脊液。 B. 此时，需要与鼻腔渗出液鉴别，尤其是过敏性鼻炎、上感时，鼻腔也会出现大量渗出物。 2.尿糖试纸法A. 脑脊液内还有葡萄糖，尿糖试纸物美价廉，可以检测。 B. 将一滴液体浸润试纸检测条，待变色完全后，与瓶体比色带对比。 若为第一条，肯定不是脑脊液；第二条则为可疑；第三条之后则可以确认为脑脊液。 3.实验室化验法留取1ml以上液体，送医院化验。主要检测葡萄糖，β2转铁蛋白试验及β-痕量蛋白试验，可确诊。

脑脊液鼻漏是垂体瘤手术一种常见合并症，据统计发生率在5-10％之间。 分类包括术中出现的即刻脑脊液漏，和手术一段时间后（3月）出现的迟发性脑脊液漏。术后即刻脑脊液漏最为常见，迟发性脑脊液漏发生率较低。 迟发性脑脊液漏1. 迟发性脑脊液漏，一般指术中未出现脑脊液漏，术后一段时间出现； 2. 或者术中出现脑脊液漏，经合理修补后治愈，之后一段时间再次出现脑脊液漏。 为什么需要及时处理1.脑脊液漏易于并发颅内感染，一旦发生感染，常导致较高致残、致死率。 2.保守治疗，一般很难自愈。 3.目前手术方案较为成熟，过程微创，治疗效果较为理想。 如何处理1.经鼻脑脊液鼻漏修补术。 2.神经内镜辅助，术野清晰，常可明确漏口。 预后如何经合理治疗，大都能治愈。

上周完成一例开颅基底入路联合经鼻颅底镜治疗前颅底颅内外沟通复发性脑膜瘤，分享如下: 男性患者，49岁，两年外院前行前颅底肿瘤切除术。近两月出现鼻腔流出血性液体，鼻额部球形隆起。复查磁共振考虑为肿瘤复发。来我院就诊。2020-3-19完成手术。 术前磁共振可见肿瘤主体位于右侧鼻腔，前颅底中线处骨质破坏，与前颅底硬膜粘连，局部硬膜有破坏，部分肿瘤侵入额部皮下，额窦后部，筛窦均受侵蚀。 手术方案及过程1.肿瘤切除方案：开颅基底入路+经鼻颅底镜。额部冠状切口，卸下眼顶，磨出鸡冠，能够彻底切除前颅底肿瘤，以及皮下和额窦内肿瘤。经鼻颅底镜能够切除侵入鼻腔部分肿瘤。 2.颅底重建策论：至关重要，关系手术成败，本患者采用三重重建方案。借助骨膜严密缝合颅底硬膜+眶顶骨质复位，缺损处，眶顶打眼，骨质骨膜缝合+硬膜与眶顶之间铺放骨膜，边缘超过骨质缺损2cm。鼻腔内碘仿砂条支撑。 术后MRI可见手术切除干净，无明确残留，颅底重建牢靠。 术后病人情况术后患者一般情况刚好，无新发神经系统症状。双侧鼻腔均通畅通。准备两周时拔除鼻腔砂条。 随访情况讲后期补充。

垂体泌乳素腺瘤是功能性垂体瘤中最常见类型，一般建议口服药物治疗，多数患者可以获得较好治疗效果。然而，一旦肿瘤卒中或者囊变则建议手术治疗。术后泌乳素水平，一般认为慢性10pg/ml以下，女性，20pg/ml以下，肿瘤治愈率高。由于泌乳素腺瘤细胞侵袭性强，囊变垂体腺瘤手术并不简单，单纯手术治愈率较低（不到一半），术后大都需要继续小剂量吃药。目前，临床上一般建议切除垂体肿瘤同时，连同肿瘤包膜一并切除，以提高内分泌治愈率。本人手术治疗此类患者数十例，大多可获得治愈性的结果。此处介绍一例。患者45岁，女性，因“头痛，月经推迟半年”入院。诊断为垂体泌乳素腺瘤合并卒中。行内镜下井鼻肿瘤切除术，术后激素完全正常。

治疗前70岁，老年男性，垂体巨大无功能腺瘤，鞍隔形态极其不规则，如何全切肿瘤，同时不发生脑脊液鼻漏，避免术后长期卧床从而减少并发症是难点，也是重点。治疗中为了充分暴露肿瘤，术中尽可能扩大鞍底骨质磨除，探查到肿瘤边界保证肿瘤清除理想，保护菲薄鞍隔及可靠颅底重建，避免脑脊液漏。治疗后治疗后即刻术中看肿瘤切除彻底，等待术后复查影像。