汪建成医生的科普号

目的： 研究和分析中晚期肝细胞肝癌经肝动脉化疗栓塞术后肝内复发的主要临床相关因素，为原发性肝癌患者制定合理的治疗方案及估计介入治疗预后提供理论依据。方法：采集2006/01—2011/10月份经TACE治疗的454例中晚期肝细胞肝癌，进行单因素分析和Cox比例风险模型分析。结果治疗有效率有意义的影响因素为:有无乙肝、是否手术、单发与多发、有无腹水、介入次数。预后有意义的影响因素为:谷丙转氨酶、 白蛋白、胆红素、有无动静脉瘘、肿瘤类型、门脉癌栓、是否手术、介入次数、治疗间隔。结论 中晚期肝癌经TACE术后复发由多种因素决定，对谷丙转氨酶、白蛋白、胆红素正常, 肿瘤相对局限、手术后患者，无门静脉癌栓的患者积极行介入化疗术，可获得较好的疗效。TACE术前评估相关肝癌的术后复发的因素有利于治疗方法的选择及判断预后。The Related Clinic Factors to the Recurrence of Hepatic Carcinoma with TACE Aims: To explore the primary related clinic factors to the intra-hepatic recurrence of the intermediate and the advanced stage hepatic carcinoma treated with the transcatheter arterial chemoembolozation.Methods: Collecting 454 cases of the intermediate and the advanced stage hepatic carcinoma treated with the transcatheter arterial chemoembolozation in the Hospital from Junary,2006 to December,2010, the dependent variables were recurrent times. To analyzed by single factor analysis and Cox model analysis.Results: The single-responses that influenced the efficacy of hepatic carcinoma after TACE were below: type B hepatitis, operation, single or multiple focuses, ascites and frequency of TACE. The multiple factors that most evidently influenced the prognosis of the intermediate and advanced stage hepatic carcinoma were below: GOT,ALB , bilirubin, arteriovenous fistula, the type of tumor, PCTT,operation, frequency of TACE, Treatment interval.Conclusions: The recurrence of the intermediate and advanced stage hepatic carcinoma was influenced by many factors. The energetic TACE treatment profited better curative effect for the patients with normal GOT, albumin and bilirubin, and relatively localized tumor, and the patients without tumor embolus in portal vein, and the patients after-operation. Evaluation of recurrence factors before TACE profited the choice of treatments and the judgement of prognosis.

【摘要】目的 探讨肝细胞肝癌术后复发血管造影的影像学表现、介入治疗及指导临床的意义。方法 回顾性分析112例原发性肝细胞癌手术切除后复发的肝动脉造影表现和化疗栓塞治疗的结果。结果 造影表现归纳为三种类型：I型(边缘复发型)23例，占20.5%；II型(肝内播散型)81例，占72.3%；III型(隐匿复发型)8例，占7.1%。造影表现特点：血供相对不丰富，肿瘤结节染色浅淡，病灶常呈多发性；小病灶(直径<2.0 cm)多见。结论 肝细胞癌手术后复发血管造影对于指导肝细胞肝癌的综合治疗具有十分重要的意义。Significance of angiography in the diagnosis and treatment of recurrent hepatocellular carcinomaWANG JIAN-cheng,LIANG CAI-yun ZHANG-wei ;et al.( Department of Interventional Radiology ,The Second People’s Hospital of Jingzhou, Hubei Province, Jingzhou Hubei 434000, China)[Abstract] Objective: To discuss the standard of angiographic diagnosis and the effectiveness of the interventional treatment of the recurrent liver cancer. Methods: The hepatic arteriographic findings and chemoembolization treatment results of 112 cases with recurrent primary liver cancer after surgery were retrospectively analyzed. Results: The angiographic manifestations were divided into three types; type I (recurrence on edge), 23 cases(20. 5%); type II (intrahepatic dissemination), 81 cases (72.3 %); type III(insidious recurrence), 8 cases (7.1 % ). The characters of angiographic findings were described as follows: the relatively poor feeding vessels, the pale staining of tumor nodules, the common multiple focuses and small tumor nodule (diameter of tumor<2.0 cm). Conclusion: Hepatic arteriography is significant for the comprehensive treatment of the recurrent primary liver cancer after surgery.

摘要 目的： 观察华蟾素联合恩替卡韦治疗肝动脉化疗栓塞术（TACE）后原发性肝癌患者近期疗效和T细胞亚群的变化。方法：70例原发性肝癌患者，HBV-DNA均为阳性，随机分为观察组和对照组各35例，两组均给予恩替卡韦抗病毒及TACE治疗；观察组在对照组治疗基础上加用华蟾素口服。结果：治疗12周后，观察组临床有效率68.6%，明显高于对照组(P＜0.05)；观察组外周血CD4、CD4/CD8均明显高于对照组(P＜0.05)， CD8细胞明显低于对照组(P＜0.05)；血清hbvdna阴转率比较差异无统计学意义(p>0.05)。结论：华蟾素联合恩替卡韦可提高TACE术后肝癌患者近期疗效，提高细胞免疫功能和促进HBV DNA阴转。

肝海绵状血管瘤(cavemous hemangioma of liver, CHL)是肝脏最常见的良性肿瘤。肿瘤较小时，无临床症状，偶于体检时发现，肿瘤较大或在某种因素下，生长迅速，可以引起疼痛、腹胀等症状，并有破裂出血的可能，一旦破裂，死亡率达70%以上[1]。传统的治疗方法为外科手术切除，但其创伤大、出血多，特别是巨大肝血管瘤，位于肝门附近者，给外科手术切除带来很大困难。近年来，随着介人放射学的发展和完善，超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤已经成为其首选的治疗方法[2 3]。收集我院2009年1至2010年9月共32例，取得良好的疗效，现报告如下:1材料和方法1.1临床材料选择病灶直径>5 cm、有临床症状或患者要求治疗者。本组32例，男14例，女18例。年龄29~65岁，平均年龄为42岁。肿瘤单发21例，多发11例，其中弥漫型4例。肝右叶22例，左叶4例，左右叶6例。病灶最小为3cmx5cm，最大者为12cmx14cm。肝动脉供血26例，肠系膜上动脉供血4例，胃左动脉供血2例，供血动脉无或轻度增粗或受压改变，动脉期表现为点状、片状对比剂浓染，呈“小棉花团征”及“树上挂果征，随后对比剂从周围向中央扩散，持续20 s到数分钟，呈“早出晚归”征。发现动脉～门静脉屡6例，表现为动脉早期有门静脉分支或伴门静脉主干显影，排空延迟。全部病例术前肝功能检查正常，化验AFP阴性，彩超、CT或MRI检查均已明确诊断。30例自述餐后右上腹部胀痛，2例为健康体检时发现。1.2治疗方法采用Seldinger穿刺技术，经右侧股动脉插管行腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确肿瘤部位、大小、数目和供血血管，并结合术前影像学检查结果，病变部位相符后，分别对肿瘤供血动脉超选择插管，导管尖端尽量靠近瘤体边缘。然后在透视下缓慢、间歇推注充分乳化的平阳霉素碘油乳剂(Pingyangmycin -lipiodol emulsion, PLE)，血供丰富者，栓塞后追加适量明胶海绵条栓塞，术后CT、彩超随访1~24个月。平阳霉素常用剂量为8~16mg，超液化碘油用量为4~10m1。以病灶供血动脉栓塞后出现停滞或病变周围小的门静脉分支出现显影，作为栓塞量化的标准。本组栓塞1次者26例，2次者6例，其间隔为1~2个月。1.3术后随访:栓塞术后一般于6个月、12个月复查肝脏彩超和平扫CT，观察肿瘤大小、血流信号有无病灶内部与边缘碘油沉积情况，同时复查肝功能和血常规。2.1术后栓塞综合征反应所有病例术后均有程度不同的右上腹部疼痛，绝大多数可以耐受，6例出现恶心、呕吐，8例出现一过性低热。绝大多数病人有持续2~3d的一过性全身不适，不愿意大声说话。2.2疗效观察:32 例患者经1~2次PLE注入后，在术后6个月、12个月复查彩超、CT增强扫描，见瘤体周围血流信号消失，其内碘油沉积良好，并出现瘤体缩小、碘油聚积征象，其中瘤体缩小>50%者25例，> 30%者5例，其中B超随访肿瘤完全消失1例;1例患者肿瘤缩小不明显。30例临床有症状患者中，临床症状消失28例，明显减轻1例，总有效率96.7 %(29/30); 3讨论3.1影像学表现肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，是由许多扩张的、大小不等的血窦组成，为肝动脉分支畸形，血供全部来自肝动脉，与门静脉无关[4]。好发年龄30~50岁，女性多见。临床常无症状，肿瘤较大者可出现上腹不适、胀、腹痛等。肝海绵状血管瘤是由扩张的异常血窦构成，其血管壁为单层内皮细胞，缺乏肌层及弹力层，无神经调节，进入瘤体内的对比剂消失慢[5]，因此，DSA表现为“爆米花征”、“棉团征”、“树上挂果征”以及“早出晚归征”，随着时间推移，造影剂渐变淡，并向环中心扩散，沉积于血窦内，如雪花样，显示病变大体形态，血窦染色常维持到肝实质后期(10～15s)，持续不退。如有动～门静脉瘘者，门静脉出现异常显影。肝海绵状血管瘤发生动～门静脉瘘比率很高，欧阳墉通过CT、DSA表现73%的CHL出现动～门静脉瘘[6]。本组病例中动～门静脉瘘发发生率为18.8 %(6/32) ， CHL介入治疗要考虑动～门静脉(A～PV）瘘问题，对于大的A～PV主干瘘即1～2分支瘘者，我们主张不栓，因较大的动～门静脉瘘口难以封堵，且介入治疗中会出现肺栓塞、肺纤维化；对于小的A～PV瘘即4～5分支瘘者且无逆流肝血瘤者可行栓塞，栓塞时注射速度要慢，且要适量应在透视下不间断性监视，随时调整注射速度。其中我们病例中出现6例小的A～PV瘘即4～5分支瘘，行超选择插管注射PLE治疗后病灶栓塞满意，同时病灶旁的小门脉分支亦栓塞，术后患者无明显临床症状，肝功能良好。3. 2栓塞治疗机制 利用平阳霉素的抑制和破坏血管内皮的作用，导致靶器官的微小血管(或CHL血窦)的渐进性血栓形成和组织纤维化[7]。平阳霉素还具有作用温和，刺激性较小和抗感染等性能以及不良反应和并发症较其他栓塞剂/硬化剂轻或少见等优点[8]。超液化碘油可使平阳霉素在血窦内高度浓聚，缓释，而且作为一种不透X线的载体便于在影像监视下释放栓塞剂。通过32例肝海绵状血管瘤介入治疗及效果观察,栓塞术后3～6个月内复查B超或CT,31例观察期内肿瘤直径有不同程度缩小。本组治疗过程中无一例严重并发症发生，说明PLE治疗症状性肝海绵状血管瘤疗效好，安全性较好。3. 3栓塞剂量与平阳霉素 在栓塞剂量方面，我们认为栓塞剂量的多少除与肿瘤大小有关外，还应注意病灶的血管床多少，病灶血管床少者应相应减少栓塞剂量，对于小病灶（小于10cm）及边缘供血的病变，我们主张应以病灶的血管床基本填满为栓塞的标准，栓塞过程中要将导管内的栓塞剂量合计进去，以免用量过大造成正常肝组织的栓塞；直径大于的10cm或多个较大病灶应分次栓塞，以减轻患者栓后不适。此外采用透视下间歇式栓塞剂注入，利用血管瘤血流速度大于正常肝组织的虹吸作用，可减少病灶旁正常肝组织的栓塞。平阳霉素是链霉菌类的抗肿瘤抗生素，实验及临床研究发现，平阳霉素用药累计用量达到450～500mg时，30%可可致肺纤维化和肺间质纤维化，文献报道用量以16～3 2 mg为宜，我们在治疗中平阳霉素用量常规以8～16 mg/次，同样亦达到了治疗的效果及目的，且减轻了术后栓塞综合征反应3. 4超选择性插管及旋转DSA的应用： 在插管技术上，首先应提倡超选择插管。有文献报道，经肝动脉注入PLE,1个月后手术病理可见肝组织变性和局灶性坏死，说明PLE仍对正常肝组织有杀伤作用。另外应注意血管变异及多支动脉供血，尤其是瘤体较大时，要常规做腹腔动脉和肠系膜上动脉的造影，不要遗漏供血动脉的分支。其次常规DSA因其只能在一个方位成像，前后方向分布或行走迁曲的血管发生重叠，单一冠状位图像使术者难以判断供血动脉来源及是否有多支供血，逐一选择性插管明确供血动脉，延长了手术时间并增加了血管损伤的可能。 此时应选择旋转DSA造影，该方法通过旋转多方位成像避免了血管重叠，因而能迅速正确地判断肿瘤供血动脉，大大减少反复插管试注。 笔者认为超选择性插管治疗肝脏血管瘤疗效肯定，损伤小，并发症少，是一种有效、安全的治疗方法。

肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症, 约占肝癌死因的10%[1], 发生率为2.5%～20% [2]。因出血和肿瘤双重因素影响致使临床处理较为困难,以往多行肝动脉结扎或急诊肝切除治疗,但存在疗效不确却或较高的病死率。2009年1月至2010年8月我们采用急诊介入栓塞止血方法治疗18例肝癌破裂出血患者取得满意疗效。1材料和方法1.1 研究对象 本组18例, 男性16例,女性3例，年龄34～66岁,平均49岁。其中有明确肝癌病史8例。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征,其中4例失血性休克。18例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。12例行彩超检查,6例行ＣＴ检查均提示肝癌破裂出血。自发性肝癌破裂14例（其中有6例患者见肿瘤中央大面积坏死,包膜破裂；8例彩超见肿瘤血管周围血肿形成），其他腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等并发肝癌破裂4例。 病例中肝右叶巨块型肝癌16例,弥漫型肝癌1例,结节型肝癌1例;出血部位在肝右后下叶11例,肝右前叶2例,肝右叶上(隔面)3例,肝左叶1例,出血部位不明确者1例。1.2 动脉栓塞治疗 在常规抗休克止血治疗同时采用Seldinger技术 [3]经股动脉穿刺插管,使用5Ｆ肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影,并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝总，肝固有动脉进行造影,观察肿瘤染色、血供及出血情况,确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入适量明胶海绵颗粒边栓塞，栓后行数字减影血管造影（DSA）。1.3栓塞前血管造影表现 肝动脉DSA均可见肝肿瘤染色、肝缘与腹腔间隙增宽及供血动脉迂曲扩张等表现，仅4例可见造影剂外溢肿瘤破裂出血直接征象。门静脉主干通畅10例,7例门静脉主干因瘤栓形成不同程度狭窄。1例门静脉完全闭塞伴海绵样变。2结果2.1栓塞的疗效 本组18例均有效止血。1例因休克严重，肝动脉栓塞治疗后3天因肝、肾衰竭死亡，余均无复发出血及经肝动脉栓塞(TAE)后急性肝功能衰竭。其中5例在栓塞术后3～7天内成功施行肝切除术,肿瘤均得以完全切除,无一例死亡。12例明胶海绵栓塞术后,根据病情多次经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死。2.2 肝癌的血供复杂 存在着异位供血和多支供血的可能,当肝动脉结扎后,侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。本组病例发现肝癌异位或多支供血9例,6例由肠系膜上动脉、2例胃十二指肠动脉参与供血，1例由胃左动脉参与供血。3讨论3.1肝癌自发破裂出血的主要因素原因 ①肿瘤生长迅速,瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死,中心液化急剧增大致外包膜破裂出血;②肿瘤破溃或液化后合并感染;③肿瘤直接侵蚀血管,出血;④肿瘤位置表浅,包膜脆而薄弱,轻度外力冲击极易破裂出血;⑤肝功能不良致凝血功能障碍;⑥急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血[4]。本组研究中因肿瘤生长迅速，肿瘤坏死液化急剧增大致肝外包膜破裂出血6例（6/18），肿瘤直接侵蚀血管,出血8（8/18）例，其他因素为4例（4/18），因此我们认为肿瘤坏死液化急剧增大致肝外包膜破裂出血及肿瘤直接侵蚀血管,出血占肝癌自发性破裂出血的主要因素。3.2肝癌破裂出血后施TAE的优点 肝癌破裂出血是临床处理较为棘手的难题之一,肝癌破裂出血如抢救不及时,大多数患者迅速死亡,Hiral报道的死亡率,几乎达100%。国内对破裂出血的患者在内科综合治疗无效时也多采取外科手术。常见的手术方式如肿瘤局部切除、肿瘤切除加肝动脉结扎、单纯肝总动脉或肝固有动脉结扎、手术填塞止血,但这些外科手术不能迅速准确找到出血的动脉, 手术中也无法判断生理性变异的肝、左右动脉。当肝动脉结扎,因腹腔动脉存在着较丰富的侧支循环,当肝动脉结扎后,侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。同时肝癌的血供复杂,存在着异位供血和多支供血的可能,此时如单纯结扎肝动脉往往无效。另外肝动脉结扎后，建立的侧支血管多迂曲,细长,给肝癌的血管内后续TACE治疗造成一定的困难。本组病例发现肝癌异位或多支供血9例,6例由肠系膜上动脉、2例胃十二指肠动脉参与供血，1例由胃左动脉参与供血。再加上破裂出血的肝癌多系中晚期同时多合并较严重的肝硬化导致病人一般情况较差,且肿瘤多为动脉性出血,出血迅猛、量大,病人凝血机制异常,出血多不能自行停止，极易导致失血性休克,从而加重病人的肝肾功能衰竭，往往不能耐受急诊手术。随着介入放射技术的普及,经肝动脉化疗栓塞已经成为不能手术切除的中晚期肝癌的首要治疗方法。肝癌血液供应的90%～95%来自肝动脉,而正常肝组织70%～80%血液供应来自门静脉。用栓塞剂阻塞出血癌瘤的主要供血动脉,既可阻断出血肝动脉血供从而达到控制出血的目,又能抑制肿瘤生长。同时不会导致正常肝组织明显缺血，这也是TAE止血的理论依据。TAE有着其他方法不能比拟的优越性,其一可迅速显示出血病灶的血管，出血部位及包括肝外的供血动脉；其二可以超选择插管栓塞出血动脉及相应肿瘤血管，最大程度地保留正常肝组织不被栓塞,使病人的肝功能影响程度最小；其三TAE止血迅速可靠,无复发再出血之虞,其是在血管造影的指导下,采用明胶海绵颗粒等栓塞剂将供应肿瘤的细小动脉全部栓塞,有效防止了局部出血部位侧支循环的建立,达到完全可靠的止血目的，且控制出血后，明胶海绵2～3周可被吸收,血管可再通,保证了肝脏的正常供血,同时为后期肿瘤经TACE治疗提供可能；其四明胶海绵价廉、易得。手术创伤小、经济、适应证广，局麻下便可操作。即使在病人休克的同时也可进行,因此我们认为TAE是治疗肝癌破裂出血的首选方法。3.3施行TAE的适应症和注意事项 对于伴门静脉癌栓的肝癌自发破裂TAE治疗，有学者认为门静脉癌静脉癌栓是TAE和肝动脉结扎的禁忌证,其可能造成病人的急性肝功能衰竭。我们在TAE前均常规行肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影,在充分观察门静脉的通畅情况的同时选择相应的栓塞技术：①门静脉通畅为TAE适应症; ② 门静脉癌栓导致门静脉部分阻塞时可进行TAE；③门静脉癌栓，主干阻塞伴侧支循环形成时,亦可以行进行栓塞，但应采用超选择栓塞技术,对肿瘤破裂出血部位行肝段或亚段栓塞，最大程度地保留正常肝组织不被栓塞,使病人的肝功能影响程度最小；④门静脉存在癌栓造成门静脉完成阻塞且无明显侧支建立，则要结合临床肝功能状况定。近几年的临床实践证明门静脉癌栓并不是TAE的禁忌证。本组门静脉部分阻塞或完全阻塞8例,均未发现肝功能衰竭出现。肝动脉栓塞时注意事项:(1)超选择肝动脉造影,明确出血部位和要栓塞的肝动脉;在不影响血流动力学的情况下,导管尽可能靠近出血的肝动脉行栓塞,最大程度保护正常肝组织以减轻栓塞后的肝脏负担,以利于栓塞后肝功能恢复;(2)化疗药物的应用,对于肝癌自发性破裂出血栓塞止血的病人，我们一般不主张在TAE的同时用化疗药物，易加重肝功能损害;(3)常用的栓塞材料:明胶海绵颗粒，不主张用碘油，碘油易自破裂血管外溢至肝外、腹膜腔。栓塞剂的用量要根据造影提供病变范围的大小而定。一般栓塞至肝左右动脉的2～3级远分支血管,这对预防过度栓塞后门静脉高压、上消化道出血、肝肾功能衰竭至关重要。考虑到肝癌的后续治疗,一般不主张使用弹簧圈、可脱性球囊等永久性栓塞材料,但对分支血管上小的假性动脉瘤可用弹簧圈封闭; (4) 造影时应选非离子造影剂。总之，肝癌破裂出血是临床上经常遇到的较特殊的急腹症，抢救时应首选肝血管内介入治疗,这样即可以达到立即止血的目的，同时保证了肝脏的正常供血及为后期肿瘤行TACE治疗提供可能性。

【摘要】目的：探讨原发性肝癌肝动脉栓塞化疗(TACE)术后并发碘油肺栓塞的治疗及护理对策。方法：通过回顾分析本科室2例并发碘油肺栓塞患者的临床资料，总结发生严重并发症的原因及护理对策。结果：2例碘油肺栓塞患者均出现嗜睡、纳差、胸闷、咳痰无力，胸部CT可见两下肺内异常高密度影。经吸氧、化痰、改善微循环、抗凝等治疗后好转。结论：TACE术对于原发性肝癌是一种微创、安全的治疗方法，但仍有一定的风险。对于巨块型肝癌和(或)存在肝动静脉屡，碘化油用量超过20 ml的患者，术后加强监护和护理，是防治TACE术后并发碘油肺栓塞的有效措施。Care of lipiodol pulmonary embolism related to TACE treatment of primary liver cancerLIANG CAI-yun WANG JIAN-cheng,YU JING-zhi ZHANG-wei ;et al.( Department of Interventional Radiology ,The Second People’s Hospital of Jingzhou, Hubei Province, Jingzhou Hubei 434000, China) [ Abstract] Objective To discuss preventive methods and nursing measures of pulmonary iodized oil embolism in the patients with primary hepatic; carcinoma who underwent TALE. Methods To analysis retrospectively medical records of two patients with pulmonary iodized oil embolism to summarize the reasons of the occurrences of serious。omplications and the nursing measures. Results The two patients with pulmonary iodined oil embolism had the symptoms of sleepiness anorexia, chest tightness, expectoration weakness ,and abnormal high density in lungs by chest radiographs. The clinical manifestations of the patients improved throu ghgiving oxygen resolving phlegm improving microcirculation and anticoagulation. Conclusion TACE is a minimal invasive and safe treatment method for the primary hepatic carcinoma, but still there is certain degree of risk. For the patients with massive hepatocarcinoma and/or with arteriovenous shunting and using iodized oilmore than 20 ml, it is an elfective measure for the prevention of pulmonary iodized oil embolism after the treatment of TACE by postoperative intensive care and nursing.

射频消融(radiofrequency ablation, RFA)是肝癌局部治疗最有效的方法之一，用于直径<5 cm的中小肝癌已取得了满意的近期疗效[1，2]， 但对大肝癌则疗效不够满意。我科2002年1月至2003年10月将RFA与肝动脉化疗栓塞(tran-scatheter artery chemo embolization, TACE)结合起来治疗直径为5cm～10cm的大肝癌，取得了较好疗效，现报道如下。临床资料与方法1.1临床资料：收集209～2011年在我院行RFA和TACE联合治疗者24例，均行B超、CT、MRI、血管造影(DSA)、AFP或穿刺活检(8例)确诊为原发性肝癌。男21例，女3例，年龄20～71岁，平均45.2岁。AFP阳性19例，阴性5例。肝肿瘤病灶共34个，肿瘤的最大径为3cm～5 cm者9个，肿瘤的最大径>5.1cm者25个。单病灶者16例，2个病灶者6例(其中有2例每个病灶均作了RFA治疗，4例仅1个病灶行RFA治疗),3个病灶者2例(每例中仅1个病灶行RFA治疗)。所有患者在行RFA后2～10周行TACE治疗，其中行1次RFA者7例，行2次治疗者17例。行1次化疗栓塞者7例，行2～4次化疗栓塞者17例。1.2治疗方法1.2.1射频：由美国引进的集束电极和RF-2000TM型射频治疗仪及射频发生器，钦金属探针，随机配套的日立B超机和国产微机系统。操作方法：B超定位，肝左叶肿瘤病人取仰卧位，右叶肿瘤病人取左侧卧位。在B超引导下取肿瘤距皮肤最近处进针，避开大血管及胆管，穿刺至肿瘤中心距对侧边缘2cm，张开集束电极，连接射频发生器，输出功率由20W开始，每隔1min增加10 W，至70- 90 W，组织固化达一定程度后，阻抗增加，同时输出功率下降并自动停止，一次治疗完成。<4cm的肿瘤一次一点治疗即可，>4cm的肿瘤可多次多点治疗。1.2.2介入: 手术采用Seldinger技术插管至肠系膜上动脉，腹腔动脉及肝固有动脉超选择插管造影，摄取动脉期、实质期及静脉期相了解肿瘤情况与供血情况，以及门静脉与肝静脉有无受侵等。化疗栓塞主要采用经导管小剂量化疗栓塞的方法，化疗药物为5-FU等，然后采用栓塞疗法，栓塞剂采用：丝裂霉素.碘化油乳化剂，部分病人加用沙培林或明胶海绵颗粒。1 .2 .3临床疗效观察主要观察AFP变化及患者生存期。2.结果2.1影像学观察结果34个病灶中有23个作了RFA治疗，其分布如下:8个肿瘤位于右肝叶紧贴右隔，其中3个<5 cm ,5个>5.1 cm；6个病灶与肝门、下腔静脉或胆囊相邻，其中1个<5 cm ,5个>5.1 cm ；5个病灶位于肝脏游离缘(脏面)，其中1个<5 cm ,4个>5.1 cm；4个病灶位于肝实质内，周围有肝组织包绕，肿瘤最大径均>5.1cm。RFA术后3～10周CT平扫和增强扫描可见治疗区有大小不等的低密度区，边界锐利、清晰，呈葫芦形、圆形或卵圆形、泪滴形和不规则形。在增强扫描图像上所有低密度治疗区低密度治疗区周围仍然可见或多或少的结节形或条块状强化，表明RFA后仍有残留癌灶(如图1ab)。TACE前血管造影见肿瘤内存在无血灌或乏血管区，但所有病例均可见部分肿瘤染色及肿瘤血管，特别是在肿瘤周边部分(如图1cd)。TACE后CT扫描随访。第1次TACE后CT检查(检查时间一般在术后1～2个月)，所有残留癌灶均可见不同程度的碘油沉积。其中12个残留癌灶完全碘油沉积，增强扫描未见强化病灶(图2ab)。9个残留癌灶大部分有碘油沉积，仍有小部分病灶强化，2个残留癌灶有少量碘油沉积，非碘油沉积区轻微强化。经过2～4次TACE后，碘油沉积不完全区碘油沉积量增加，更加致密。12个未行RFA病灶经过TACE治疗可见碘油沉积良好。2.2临床疗效观察结果RFA联合TACE治疗1～3个月后，19例AFP阳性患者9例转阴，7例明显下降，但是未降到正常水平，3例无明显变化或较前增加。24例随访观察，其累计生存率>1年87.9%,>2年70.8 %3.讨论RFA的治疗原理: 基于肿瘤细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差，42℃以上可杀死癌细胞或引起DNA损伤。在B超或CT引导下，将LeVeen针经皮穿刺插入肝癌瘤体内，射频电流直接通过的组织被加热到杀灭细胞的温度，通过调节射频输送功率和电流，可将目标毁损的肿瘤组织温度控制在80～100℃之间。由于过快使用高功率进行射频消融时，组织迅速被加热并变干，组织凝块会大大减少通过组织传送的射频电流和热能，从而导致凝固坏死的区域过小，因此射频治疗起始功率为20～40 W，然后每1～2 min增加10W，最终增加到90W。这种方法可使电极针周围的组织温度逐步升高，而不会阻碍射频电流和热能的传送，从而增大肿瘤组织的坏死区域。RFA治疗一般要求病灶大小<5cm，病灶最好<3cm且没有肝外肿瘤侵犯。位于肝包膜下1cm以上，周围为肝实质包绕，离大的肝静脉、门静脉和肝门较远((2cm以上)的病灶最适合做热凝固治疗。虽然更大的肿瘤也可行RFA，但需多次重叠治疗才能完全覆盖整个肿块，其操作复杂，难度较大。此外，肿块的不完全凝固几率增加[3]。 本组24例，行1～2次RFA术后3～10周CT增强扫描，可见所有病例在低密度无强化区周围仍然可见或多或少的结节形或条块状强化。此外，经肝动脉灌注化疗栓塞前血管造影见所有病例均可见部分肿瘤染色及肿瘤血管，特别是在肿瘤周边部分。这些征象表明RFA后仍有残留癌灶。RFA术后肿瘤治疗不彻底这主要是：其一由于大肝癌一般血供丰富，丰富的血供可带走RFA治疗时的大量热量，使治疗区域发生凝固性坏死的时间相应延长，并可使坏死范围缩小，虽经2次RFA重叠治疗仍不能完全破坏肿瘤。本组肿瘤最大径>5.1cm者25个，占73.5%；其次是位置不当，包括下面两种情况①RFA治疗较大肝癌时虽在B超或CT引导下可从不同方向进行多点、多部位治疗，但在三维上仍可能出现治疗漏空而致病灶凝固坏死不完全，使治疗效果不佳。②肿瘤靠近胆囊、肝门、肝脏边缘比邻腹腔其他脏器，由于这些部位与周围的空腔器官及重要结构关系紧密，不得不采取了保护性的不彻底消融治疗。本组17个病灶除了部分因肿瘤较大外，位置不当是造成肿瘤治疗不完全的原因之一。为了扩大肝癌射频消融治疗的毁损区域，可以应用多种方法，包括使用中空冷却电极、伞状电极和盐水增强电极，多次、交叠射频以及阻断肿瘤供应血管等。然而，使用这些方法后肿瘤完全消融率虽然有所提高，但仍然有大约三分之一的肝癌病人射频后肿瘤复，而且靠近大血管的肿瘤常常消融不完全[4]。所以，多学科联合治疗方法如射频消融联合动脉插管化疗栓塞逐渐得到应用。对于RFA后肿瘤治疗不彻底的患者我们联合应用TACE进行治疗。TACE后CT扫描见多数病例残留肿瘤组织完全或大部分有碘油沉积，而且经过2～4次治疗后碘油沉积更加致密。临床观察随访结果表明RFA联合TACE两种治疗方法联合应用，大部分患者AFP转阴或明显下降，1～2年生存率较高，短期疗效肯定，本组24例随访患者观察中，其累计生存率>1年87.9%，>2年70.8 %。 RFA后联合应用TACE的意义除了使残留癌灶的治疗更彻底外，还有下列优点：一是TACE可同时治疗肿块周围的微小卫星病灶。二是对多发肿瘤患者，可同时对未行RFA的病灶进行治疗。三是RFA后病灶大部分发生凝固坏死，实际存活癌组织减少，再行TACE治疗时可减少栓塞剂和化疗药的用量，从而减少、减轻了栓塞术后并发症或药物副反应。我们认为两种疗法的联合应用也可以先行TACE再行RFA治疗，特别是对较大的肿瘤，TACE栓塞肝动脉后，减少了肝肿瘤的血供，同时沉着于肝肿瘤局部的碘化油含有重离子碘，当遇到高强度射频波时，在其界面形成反射，导致高温效应，碘界面附近形成的高温扩大了RFA的毁损范围[5]，另外由于高热能增强化疗药物对肿瘤的杀伤毒性[6,7]因此，我们认为，RFA和TACE联合或交替应用可发挥二者的优势并有协同放大作用，是治疗肝肿瘤的有效的局部治疗方法。