柳州人民医院中医肛肠科科普号

倒“v"切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔58例郑金坚 谭红 郑军营（广西科技大学附属柳州市人民医院 广西柳州 545001）摘要：[目的]探讨治疗女性肛门前正中混合痔方法临床优点及疗效。[方法]对58例女性肛门前正中混合痔患者采用倒“v"切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗。[结果]临床全部治愈。[结论]该方法治疗女性肛门前正中混合痔效果明显，且愈合后有效防止肛门皮肤缺损，肛门狭窄，残留赘皮外痔，缩短了疗程，减轻了患者痛苦，肛门功能恢复良好，效果满意，值得临床应用。关键词：肛门前正中混合痔；“v"切口剥扎一皮瓣固定术；活血通络方肛门前正中混合痔是指发生于肛管前位的大面积混合痔，其外痔部分多为结缔组织外痔，是痔病中的特殊类型，痔块基底部面积大，呈半环状分布于肛门缘，治疗难度较大。由于生理解剖上的不同，女性病变常较男性多见。此类混合痔在使用常规的外剥内扎法治疗时，混合痔难以切除干净，术后极易出现局部水肿形成赘皮外痔，给予修剪后，仍易再次出现局部水肿，出现疼痛剧烈，伤口难以愈合。如将痔块全部切除，则术后易出现肛管皮肤缺损、肛门狭窄等并发症。我科自2008年7月到2013年12月采用倒“v"切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔58例，临床疗效较好。1 一般资料58例病例均为女性，年龄23～65岁，平均年龄38.5岁，病程2～15年，平均8.5年。收集的58例病例均为女性肛门前正中混合痔。混合痔的诊断标准均按照2004年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》[1]进行。2 治疗方法2.1手术治疗 术前常规清洁灌肠1次，行腰椎硬膜外或腰麻麻醉成功后取左侧卧位，肛周皮肤及肛管充分消毒后铺无菌孔巾，直肠内充分消毒。予以皮钳夹住前正中混合痔的顶端部位，予以组织剪在外痔部分顶端靠近齿线处做一倒“V”形切口切开皮肤，保留倒“V”形皮瓣，皮钳提起“V”形皮瓣并游离皮瓣，沿皮下钝性潜行剥离皮下组织及静脉丛，游离至外痔基底部，游离的“V”形皮瓣备用。沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上将外痔组织剥离至齿线处，剪去剥离的皮下组织及静脉丛，充分暴露肌层，注意充分止血。予以大弯钳纵形钳夹内痔部分，并予以7号丝线结扎内痔部分。根据创口性状大小、长度以及宽度修剪“V”形皮瓣，将倒“V”形切口所留皮瓣修整成带真皮下血管网的带蒂皮瓣，于齿线处不同水平面上，用3-0号可吸收线固定于倒“V”形切口原位创面上，创口边缘予以修剪平整，创口边缘可根据情况予以缝合或不缝合便于引流。予凡士林纱布盖于创面上，塔形方纱加压包扎固定术毕。2.2 中药治疗 术后第二天给予中药坐浴，每日中药坐浴2 次，直至伤口愈合。活血通络方药组成：桂枝60g、赤芍60g、黄芪60g、苏木100g、鸡血藤100g、乳香60g、没药60g、川芎100g、威灵仙100g、大黄60g等加减。煎煮及坐浴方法：上方用清水5000 ml浸泡，待20分钟后用中火煎煮，煮沸20分钟左右去渣，将药水置于特制坐浴盆内，待水温约40"C时给患者坐浴15到20分钟，坐浴时嘱患者缓缓做提肛运动5～8次，每日坐浴2次，均为术后第二天开始坐浴。3 疗效标准及治疗结果3．1疗效标准 参照1994年国家中医药管理局[2] 拟定标准，治愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状、均无变化。3.2 结果 56例痊愈，2例好转，治愈率96.5%，有效率100%。愈合时间12-18天，平均15天，出院后经1年内门诊行肛门部专科检查及电话随访无复发，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门缺损、粘膜外翻等并发症，肛门功能正常。4 讨论混合痔一直是肛肠科难治性疾病之一，传统的外剥内扎术对肛缘及肛管皮肤的保护不够，手术不当易造成肛门狭窄、肛管缺损、粘膜外翻、肠液外溢等后遗症[3]。使用传统外剥内扎术治疗女性肛门前正中混合痔时，时常在切除肛门部分痔组织后，原有肛门部的血液、淋巴循环通道被阻断，肛门局部解剖结构及压力发生改变，肛门局部微循环发生障碍，肛门局部的血管组织渗透压常常增加，所以很容易出现术后肛门水肿、肛门伤口剧痛。并且女性解剖的不同，女性肛门前方血液循环较差，外加肛门局部组织较疏松，术后淋巴及静脉的回流重建较女性较困难，亦会导致术后肛门伤口水肿的发生。由于女性生理解剖的特殊性，尿道口、阴道口与肛门毗邻，肛门前正中部位的混合痔在行常规外剥内扎术后，尿液及阴道分泌物易浸湿伤口，极易引起肛门局部伤口的感染，加重术后伤口的水肿。因而女性患者肛门前侧水肿是肛肠外科目前较难解决的术后问题。我们自2008年使用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术治疗女性前正中混合痔，是在传统混合痔外剥内扎手术基础上进行改良，外痔部分行倒“v”形切口，剥离“v”形皮瓣，剥离至齿线处，内痔部分予以7号丝线结扎，根据创口性状大小、长度以及宽度修剪并获取“v”形皮瓣，使倒“v”切口保留带真皮下血管网皮瓣原位固定，弥补了外剥内扎术的不足，同时避免了混合痔外剥内扎术后出现的愈后挛缩、疤痕或皮瓣水肿外形欠佳的缺点，很好解决了外痔的存在，加速了创面的愈合。故术后患者疼痛轻，出血少，水肿发生少，伤口愈合时间短，肛缘遗留赘皮少。由于此手术保留了足够多的正常皮肤，故术后肛门外观平整，弹性好，避免了肛门皮肤缺损及肛门狭窄的发生。而传统的外剥内扎术为了力争做到一次性切除，必然将外切口做大，容易损伤肛管皮肤，故出血多，疼痛重，并且极易造成肛裂、肛管狭窄甚至肛管皮肤缺损。如切口太小，残留外痔太多，并发水肿、疼痛，就达不到治愈的目的。根据临床观察，术中、术后应注意以下几个方面：(1) 倒“v”皮瓣与齿状线的缝合不能有张力，如张力大术后大便后缝合线形成切割作用，使得皮瓣固定不牢固，形成皮瓣外翻。(2)留取的倒“v”行皮瓣亦不能太长、太宽，过长、过宽术后会形成多余皮赘，影响肛门外观平整。 (3)皮瓣边缘缝合线不能太紧，一般以皮瓣与创口正常皮肤靠拢则可，太紧则易出现缺血坏死，大便时伤口裂开。(3)皮瓣下面不能留有空隙，引流要通畅，以免肠内容物浸渍感染或积血感染。(4)术后注意保持大便软化，避免大便质硬，忌怒挣或久蹲使伤口裂开。(5)术后宜6～7天拆线，拆线前先解大便，拆线次日再解大便，防止过早大便致使伤口撕裂或皮瓣固定不牢固。我科自拟活血通络方术后坐浴，通过中药借助热力的作用，刺激肛门局部皮肤，皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，改善肛门部的微循环。还可以消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛，从而加速创口愈合。方中桂枝活血通络止痛、助阳化气行水；赤芍行瘀、止痛、凉血、消肿。现代药理学研究证明芍药甙具有较好的解痉、镇痛、镇静、抗菌、解热作用，芍药对志贺氏痢疾杆菌有较强的抑菌作用，此外还能抑制葡萄球菌和绿脓杆菌。乳香活血行气止痛，消肿消痈，去腐生肌；没药活血止痛，消肿生肌。本品功效主治与乳香相似，但没药偏于散血化瘀，治疮疡溃后久不收口以及一切瘀滞诸证，常与乳香相须为用效果甚佳。苏木活血疗伤，祛瘀通经；黄芪益气升阳，利水消肿，托疮生肌；鸡血藤养血祛风，通经活络；灵仙祛风湿，通经络，消痰涎，散癣积；大黄活血消炎；而黄芪、川芎、威灵仙、鸡血藤、大黄等合用则益气活血养血、清利湿热，行血中之气；诸药合用共奏活血化瘀，行气通络、消肿止痛之功。中药坐浴使药物直达病所，显效快，疗效明显。另外，温热效应可使气血循环加快，疼痛缓解，术后肛门部水肿、坠胀疼痛等问题便迎刃而解。坐浴的“热”本身就能使局部血管扩张，改善血液循环，减轻组织充血水肿，降低痛觉的神经兴奋性，使肛门处肌肉和韧带组织松弛，从而减轻疼痛，促进创面愈合。中药恒温热坐浴更是发挥“热”和“药”的协同作用，热助药力，直达病灶，而且操作简便、疗效确切。活血通络方中药坐浴药液注意事项：坐浴的药液必须严格掌握好温度，坐浴时药液应加温至蒸气上冲，但不可过热，避免烫伤皮肤、黏膜，也不可太冷，以免产生不良刺激。先行蒸气薰蒸局部，待药液温度至设定温度约40℃时坐入其内，并嘱患者做提肛运动。老人体弱者或糖尿病患者坐浴时，更应随时询问病人感觉，掌握药液温度，避免烫伤。坐浴时间15～20 min，时间不可太长，避免引起身体虚脱和伤口大出血，必要时可准备好温开水在坐浴时徐徐饮之。冬季坐浴时，应注意保暖，夏季要通风，以保证用药后的安全。我科采用倒“v"切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔，并术后第一天即开始活血通络方坐浴，充分利用中药消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用，减少切口水肿、疼痛、术后赘皮残留、肛门狭窄等并发症，降低痔的复发率，且肛门外观平整，提高了手术质量，临床效果较好。[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组，中华外科杂志编辑委员会．痔诊治暂行标准[J]．中华外科杂志，2003，41(9)：699．[2] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准：[M]．南京：南京大学出版社，1994：132．[3] 吴阶平。裘法祖．黄家驷外科学[M]．北京：人民卫生出版社，1997：1269．

患者提问：疾病:肛瘘病情描述:今年8月份在您科室看过，宾医生看的，确诊肛瘘，当时左臀部有一个瘘口，检查当天外口封闭了，没有流浓出来，右臀部有个红肿脓包，没有破。当时做了B超检查，发现有血液流动。病灶较浅。我问医生是否可以手术，宾医生说不是炎症期不好手术。等急性炎症期的时候来做手术，现在我左边有浓流出来了，右边还是个浓包，有红肿。请问可以过来手术了吗？希望提供的帮助:目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？所就诊医院科室:柳州市人民医院 中医肛肠科用药情况:服用说明:吃过阿莫西林分散片，甲硝唑片。只能缓解，没有多大作用。柳州市人民医院中医肛肠科郑金坚回复：肛瘘只有手术才能治愈，早治早好，不存在什么炎症不炎症的，不手术就一直感染流脓。 点击这里查看我的门诊时间柳州市人民医院中医肛肠科郑金坚回复：你这肛瘘是复杂性的，以后会更复杂

小孩便秘的原因(1)没有养成定时排便的习惯该排便时，孩子还在玩耍，抑制了便意，久之使肠道失去了对粪便刺激的敏感性，大便在肠内停留过久变得又干又硬；(2)饮食不足婴儿饮食太少，经消化后产生的残渣少，自然缺乏大便。牛奶中糖量不足也可使大便干燥；(3)食物成分不当食物中含多量蛋白质，而碳水化合物、纤维成分少，也容易造成便秘；(4)肠管功能不正常缺乏运动或患佝偻病、营养不良等都可使肠肌松弛，缺乏对粪便的推动力；(5)其他因素如肛门裂、肛门狭窄、先天性巨结肠等都可引起便秘。(6)药物刺激也容易导致便秘。小儿便秘可见大便干、硬难解，或隔2-3天甚至更长时间才排便一次，多因饮食不当、乳食积滞，燥热内结，或病后体弱不足所致。以饮食疗法治之，根据不同证型酌选方药，多可收到较好的效果。小儿便秘不同症状调理便秘多吃蔬菜、水果，多喝水，多参加体育活动，是预防便秘的有效措施。若大便数日未解，可往孩子肛门内塞一小块肥皂栓。并可将蜂蜜30克，加入100毫升的开水中，再加2克食盐，一次喝完。脱肛在多层消毒卫生软纸上浇点食油，托住脱出的直肠轻轻往肛门内托，然后让孩子收缩肛门，并卧床休息一会儿。经常脱肛的孩子要注意肛门卫生，勤换内裤，保持大便畅通，并可服用一段时间补中益气丸(每次6丸，早各1次)。轻度腹泻应适当减少孩子的饮食量，多喝一些盐开水，制作方法：每100毫升开水内加入白糖10克、食盐1克，并注意饮食卫生及腹部保暖。必要时可服多酶片以助消化。不宜滥用抗生素。小儿便秘的预防1.少量多餐。2.多吃瓜果。3.适当的运动。4.养成良好的排便习惯。5.注意口腔卫生。治疗1. 怎样治疗便秘之宜食含粗纤维丰富的蔬菜和水果，多饮水及饮料。多食富含B族维生素及润肠的食物，如粗粮、豆类、银耳、蜂蜜等，炒菜时适当增加烹调油。忌酒、浓茶、辣椒、咖啡等食品。2. 怎样治疗便秘之应精神愉快，情志调畅。若情志失和，忧愁思虑过度，可致气机郁滞而传导失职造成便秘。平时宜多听柔和的音乐，避免观看感官刺激及情节紧张的影视。心胸应豁达，遇事勿怒。养成养花、养鸟、养鱼等习惯来陶冶情操。3. 怎样治疗便秘之 选择适合的食疗，如绿豆粥、天花粉粥、三仁粥、黄芪粥等。4. 怎样治疗便秘之选成熟、新鲜、个大的土豆，用冷开水洗净，然后用洁净的器具捣碎，用干净的纱布拧出汁，便可服用。用法是，每天早饭和午饭前各服半茶杯，可收到较好的治疗效果。5. 养成按时排便的习惯，使直肠对排便运动产生条件反射。每天早晨饮一杯淡盐水，能增加粪便，并刺激肠子蠕动而有利于排便。治疗便秘的十大天然食品蜂蜜、玉米、咖啡、豆浆、香蕉、韭菜、洋葱、冰棍、酸辣粉、豆腐脑治便秘食疗良方便秘虽不是什么大病，但是却也能让你苦恼不已，还会让你的小肚子突出来。一般便秘都和饮食有关，还可以通过饮食来调整缓解。有些食物可以缓解便秘，但却不是人人都适合的。便秘也要“分个型”。便秘也分“虚”和“实”医师介绍，除肠道病变本身所致的便秘以外，便秘的形成主要与以下因素有关：一是偏食，不爱吃青菜，缺少膳食纤维，大便形成少；二是久坐久卧少动，致肠蠕动少；三是憋大便或生活不规律，晚上不睡，早上不起，错过最佳排便时间；四是平时不爱喝水；五是年老体虚，大肠蠕动缓慢。而祖国传统医学一般将 便秘分为实秘和虚秘两大类，其中实秘又可细分为热秘和气秘，虚秘可细分为气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘等。热秘者多吃凉性食胡运莲说，热秘主要表现为大便干结，小便短赤，面红心烦或口干、口臭，腹满胀痛，舌红苔黄。此型病人应忌食辛辣厚味，如辣椒、姜、羊肉、狗肉、鸡、鱼、酒等，因为此类食物多“助火邪”、“耗真阴”，使津液亏少、大便燥结。但应该多吃清凉润滑的食物。《食医金鉴攻略》中的茶粥，就适于气秘者，颇有效果。可用大杯子250毫升，温热开水或矿泉水，平时泡来喝喝会极大改善热秘情形。

较轻的肛管、直肠的狭窄可采用扩肛疗法。可用扩肛器每日扩肛1次，每次15分钟。无扩肛器时可用肛门镜或手指伸入肛内扩肛。中、重度或经扩肛治疗无效的肛管狭窄必须采用手术治疗。肛管狭窄常用的手术方法有：(1)肛管后方线状切开：术后应定期扩肛，防止狭窄复发。(2)纵切横缝术：将狭窄区纵形切开，再横形缝合的方法。(3)肛门Y－V成形术：即在肛门前后正中各作一“Y”形切口，分离皮肤后将皮肤的尖端向肛管内牵拉后缝合，使“Y”形切口变成“V”形切口。(4)带蒂皮瓣肛门成形术：将肛管疤痕切除后，在肛缘近处选一与切除疤痕大小形状相等的有蒂皮瓣，游离后转移到被切除的创面上缝合。(5)管状植皮术：适用于肛门环状狭窄，等于做一个全新的肛管，术后需控制排便，伤口愈合后要定期扩肛，防止皮片挛缩造成新的狭窄。直肠狭窄常用的手术方法有：(1)挂线疗法：适用于直肠下段的环状狭窄，要点是用橡皮筋挂在狭窄环上，紧线后勒开狭窄环。(2)直肠内切开缝合术：切断狭窄环，切除疤痕组织后，将上下方黏膜分离后，牵拉覆盖在创面上缝合。因有手术禁忌证或暂时无法手术治疗者，可通过软化大便的方法暂时控制症状，如给予麻仁丸5g，每日2次；液体石蜡或番泻叶3～9g，代茶于临睡前服用；大便秘结不通者还可用肥皂水或温盐水灌肠。

对于坐骨直肠窝脓肿的切口位置的选择，应注意些什么？一、肛管直肠周围脓肿（一）概述：肛管、直肠周围脓肿指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 脓肿可由特定的和非特定的病因引起：1、特定的病因包括如下:1.外来细菌的侵入. 2.创伤 .3.恶性肿瘤 4.放射 5.免疫减退状态. 6.感染性皮炎 7.结核 8.放线菌病 9,克罗恩病 10.肛瘘 11.手术2、非特异性的肛管、肛门直肠脓肿和肛瘘被认为是肛窦管堵塞引起的（二）临床表现：1、肛周脓肿:特征为肛门外浅表/触痛的肿块, 全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。这是肛门直肠脓肿最常见的类型,约占40%-48%,仅少部分与潜在的肛瘘有关.治疗: 脓肿应该被及时的引流, 缺乏波动感不是延迟治疗的原因, 用皮下穿刺针穿刺脓肿部位是简单的诊断检查. 特殊情况下抗生素可以作为辅助治疗.2、坐骨直肠窝脓肿:可以表现为臀部巨大的红肿/质硬/触痛肿块或者实际上并不明显,病人只觉得激烈的疼痛,活动和排便时痛加重，可能有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。这种类型的脓肿占20%-25%.治疗: 适当的坐骨直肠脓肿引流, 要求切口尽可能靠近内侧,距离肛门2.5cm外，不要求在波动感最明显处,可避免下一步的瘘管切开术, 脓腔需要冲洗, 一旦使用抗生素,应该持续48小时.3、骨盆直肠脓肿:少见，但很重要，患者自觉的局部症状不明显，而全身症状显著，检查：直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓，必要时作肛管超生检查协助诊断。治疗：切口同坐骨直肠窝脓肿，食指定位，充分扩开脓腔及间隔，引流。4、直肠后脓肿:症状同骨盆直肠脓肿，治疗同骨盆直肠脓肿，但其切口更偏向后方。5、高位肌间脓肿：位于括约肌间隙上部、直肠环肌与纵肌之间，提肛肌上方，相对少见,多数报道中少于2.5%, 亦有报道为9.1%, 症状之一是自肛管排出脓液，直肠内偶有钝痛。治疗: 有效的治疗要求对感染的过程要了解,更重要的是在麻醉下找到证实在隐窝水平的内口,如果发现内口应当作外引流,如果没有可能要作内引流.值得注意的是内口在提肛肌上方时外引流会导致高位括约肌外的肛瘘, 这种后果处理起来相当复杂. 肛管直肠周围脓肿，是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现.二、肛瘘肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 （一）、病因肛瘘多为一般化脓性感染所致，肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗疾患，所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合，最终形成瘘管，少数为特异性感染，如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 （二）、病理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤外，由于原发病灶不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。 （三）、分类肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类： 1.括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常中仍一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2.经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距离肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 3.括约肌上肛瘘为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 4.括约肌外肛瘘最少见，占1%，为骨盆直肠肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。Marks及Ritchie(1977)列表比较了以上4种主要肛瘘特点，说明括约肌间瘘临床表现单纯；而后3种肛瘘病史长，手术及脓肿引流次数多，马蹄型或蔓延多见，外口在侧方及多个也多见。（四）、临床表现及诊断1、肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。多数无全身症状；当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时，反复炎症感染，会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状。检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。2、如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。X线造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。（五）、治疗 肛瘘的治疗原则需根据肛裂发生的机理，以及肛瘘的解剖结构制订。肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。1、挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法： 2、肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。3、肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法适用于管道较纤维化的低位肛瘘。4、肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。5、肛瘘切除后植皮肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。6、蹄铁型肛瘘的治疗应采用瘘管切开加挂线疗法。7、滑动性粘膜瓣前移闭合内口完整切除瘘管和内口后，应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。在具体手术操作中，一定要仔细寻找到内口，并防止切断肛管直肠环。 （六）、结果肛瘘手术后的结果好坏与肛瘘的类型及术者经验有关。Goligher认为对低位肛瘘，各种治疗方法都有效，但高位肛瘘则处理较复杂，并常有并发症发生。肛瘘术后并发症：① 复发--肛瘘术后复发，多因术中未找到内口，一般复发率为10%（1%～9%）。② 肛门失禁--早期暂时性肛门失禁常发生，多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关； 若括约肌受损，则有不同程度的肛门失禁，轻者为暂时性，一般在2～3周内恢复；重者则有不同程度的永久性肛门失禁，如排气失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此对有侵犯多层括约肌的肛瘘，最好行挂线治疗，或分期手术。③ 直肠粘膜脱垂--常无症状，不需切除，若并发失禁则需手术治疗。④ 慢性肛瘘癌变--偶有在肛管处发生癌变的报告，癌肿位于肛门周围或直肠周围组织处，多为粘液腺癌，其处理与原发性肛管直肠癌相同。

吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术治疗环状混合痔80例郑金坚 谭红 郑军营柳州市人民医院中医肛肠科 545006[摘要] 目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术治疗环状混合痔80例的临床疗效。方法回顾性分析我科对80例环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术手术治疗的临床资料。结果 全部病例术后肛门形态恢复良好，术后肛门平整，无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无感染等并发症。结论 吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术治疗环状混合痔是一种安全有效方法，在减少术后并发症的同时，又能保持肛门良好的外观，临床效果好。[关键词] 吻合器痔上黏膜环切术； 菱形切口外剥内扎术；环状混合痔痔是常见病、多发病，而在痔、瘘的病例中，其中痔约占68％。任何一种治疗方法都有其适应症，临床选择治疗方法应该根据痔的分期、病理改变性质选择手术治疗[1]。目前对环状混合痔的手术多采用传统手术外剥内扎术，其疗效确切，治疗彻底，复发率小，但术后常伴有肛缘水肿，伤口剧痛，伤口愈合较慢，如果切除的皮肤过多，术后可伴有不同程度的肛管狭窄等；而单纯采用吻合器痔上黏膜环切术则未能完全切除外痔部分或部分痔体仍有较多残留。2008年3月至2013年7月我科对80例环状混合痔的治疗采用吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术，经临床观察疗效满意，报告如下。1 资料与方法1．1 一般资料 参照《中医肛肠科病证诊断标准》，选择符合诊断标准并有手术指征的环状混合痔患者80例，男52例，女28例，年龄20～72岁，平均年龄45.5岁，病程1～32年，平均12.5年，结缔组织外痔45例，静脉曲张外痔21例，外痔水肿14例。1．2 治疗方法 术前清洁灌肠，腰硬膜联合麻醉，左侧卧位，常规肛周局部皮肤消毒铺巾，女性患者同时作阴道消毒，并行指法扩肛，了解痔核大小、分布、脱垂情况。1．2．1 吻合器痔上黏膜环切术 将透明环形肛管扩张器插入肛管，并固定在肛门上，取出内栓，消毒直肠下段黏膜，充分暴露齿线上4 cm黏膜。用肛镜半环型缝合器插入肛管扩张器内，使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位，用大圆针7号线于齿线上3～4 CM黏膜处通过半环行缝合器从截石位12点处顺时针作黏膜下层水平荷包缝合，荷包的缝合可以根据痔核脱垂严重程度行单荷包或双荷包缝合，并在6点处作牵引留线，女性在荷包缝合膀胱截石位12点时，要用食指置入阴道作指示，避免阴道损伤，制作好荷包后，旋开痔吻合器，将吻合器钉菇头端伸入到荷包缝合环扎处上端，收紧缝线并打结，用配套的带线器通过吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，使直肠黏膜及部分黏膜下层组织进入吻合器套管内，旋转收紧吻合器至安全域值指示线，打开保险并击发，保持30秒，继将吻合器部分打开，轻轻拔出，检查吻合口环形部位是否有搏动性出血，如有出血应加“8”字缝扎止血，吻合口断端吻合欠佳处，也要进行“8”字缝合预防吻合口止血。肛管放置凡士林纱条引流。1．2．2菱形切口外剥内扎术 环状混合痔经吻合器痔上黏膜环切术后正常肛垫得到复位，对于回纳不完全外痔部分作放射状菱型小切口，剥离外痔部分至齿状线上0.5cm处，剥离皮下静脉丛，外口可达外痔外缘0.5cm，肛缘外切口稍大，便于伤口引流。肛缘内切口注意缩小，以肛缘内切口良好对和为佳。予以大弯钳纵形钳夹内痔部分，7号丝线结扎内痔后切除残端，注意止血。以同样方法处理其余痔核。予凡士林纱布盖于创面上，方纱加压包扎术毕。1．2．3术后处理 术后应用抗生素，术后6 h进半流饮食，2 d后改普食。术后肛肠科换药及肛门护理每天2次，术后住院时间7～9d。2 结果2.1 疗效标准 参照《中医肛肠科病证疗效标准》[2]。治愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口愈合。未愈：症状及体征无变化。2.2 疗效 80例患者全部治愈，术后肛缘外观平整，无肛缘水肿；术后无肛门失禁、肛门狭窄及阴道瘘等后遗症；术后随访6月以上，肛门专科检查未发现痔组织，肛门精细控便功能良好，患者满意度高。3 讨论环状混合痔被肛肠科认为较复杂的疾病之一，其目前的治疗多以手术治疗为主。传统的手术方法外剥内扎术，因其效果较好而被广泛使用至今。外剥内扎术手术方法操作简单，疗效确切，但其缺点亦明显，其术后疼痛明显，出血较多，愈合较慢、恢复工作时间长、并发症相对较多，并且往往不能达到一次性治愈。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是Anlom Longo以肛垫下移学说为理论基础的新术式。肛垫学说改变了人们对痔的传统观点，赋予痔几乎全新的概念，国际学术会议高度评价了这一新观点并形成了基本共识“肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫，是胎生期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病；痔不是曲张的静脉，肛垫组织发生异常并出现症状时才称之为痔。”。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）术式是由意大利医生AnlomLongo于1998年首先使用[3]。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）环形切除痔上黏膜，完全或部分恢复解剖肛管的解剖位置，使肛垫上提回缩，解决了环状痔外剥内扎术中保留皮桥、黏膜桥难的问题，以及因齿线上下过多切除及结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题，且术后疼痛较轻微。临床实践证明，吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）用以治疗Ⅲ～Ⅳ度痔、混合痔、环状痔疗效满意[4]。但临床观察发现。而对环状混合痔单纯行PPH术相当部分患者仍然有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓亦是患者不满意之处[5]。因此我们在使用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）对环状混合痔治疗的同时联合了菱形切口外剥内扎术，在行吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）使肛垫回复的同时，只是对其外痔部分进行处理，剥离静脉丛、结扎未能完全回复的痔体，使二者优势互补，使其术后不良反应相应比单纯行PPH术或单纯外剥内扎术要少，产生更良好的手术疗效。实践证明，两种术式联合应用，在解决了肛垫脱垂症状的同时，又解决了外痔残留的病理体征问题，使治疗效果更好。[1] 龚翔, 孙宪乾, 邱春林, 关春林, 何忠. 大力神肛肠治疗仪在环状混合痔治疗中的应用体会. 医学信息: 中旬刊. 2010.(5): 1164-1164.[2] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：137．[3] 卢崇亮. 痔的现代诊治新概念. 中国微创外科杂志. 2003. 3(5).[4] 杨向东, 魏雨, 颜景颖. 痔PPH 术常见并发症防治的研究进展.结直肠肛门外科. 2008 .