湖北六七二中西医结合骨科医院...科普号

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好医术 今天 腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表，但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。 临床医师在参照专家共识内容的基础上，结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。本共识检索数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang Data、The Cochrane Library、UpToDate 等数据库，以“腰椎间盘突出” (lumbar disc herniation) 和“腰骶神经根病”(lumbosacral radiculopathy) 作为主要关键词进行检索，以“腰痛”(low back pain) 和“坐骨神经痛”(sciatica) 作为次要关键词进行检索，只选择针对临床病人的随机对照试验研究论文、队列研究论文、Meta 分析论文等，并排除明确的非椎间盘源性致痛原因（如椎管狭窄、炎症、肿瘤等）研究资料。本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级及评价。 （一）定义 LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。 （二）流行病学 LDH 是临床常见病和多发病，好发于成年人。至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1。国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ～ 3%，而35 岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% 。 （三）病因 1. 退行性改变 腰椎间盘退行性改变是LDH发生的基本因素，包括纤维环和髓核含水量减少，髓核失去弹性，纤维环向心性裂隙。 2. 损伤 体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是LDH 发生的重要因素。 3. 腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常，可使腰椎承受的应力发生改变，从而导致椎间盘内压升高，易发生退变和损伤。 4. 遗传因素 有色人种发病率较低。编码结构蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维生素D 受体等因素与LDH 患病风险增加相关。 5. 其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生LDH 的危险因素。 （四）发病机制 1. 椎间盘退变 椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时，II 型胶原减少而I 型胶原增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力的能力下降，因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应，一旦变性、损伤，很难自我修复。 2. 机械应力损伤 久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时，椎间盘内的压力增加，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘退行性改变，最终发展为LDH。 3. 免疫炎症 突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应，导致椎间盘发生变化，加重椎间盘突出，并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原，诱导自身免疫反应，促进LDH 的发生发展。 4. 细胞外基质代谢失衡 正常椎间盘中，基质金属蛋白酶/ 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡，一旦失衡会影响细胞外基质的降解，导致椎间盘弹性下降，加速椎间盘退变。LDH 发病过程及机制非常复杂，每个病变阶段都可能是一个或几个因素共同作用的结果，而且不同因素在不同阶段也可能会相互恶化，加重LDH。 （五）临床表现（见表1） 1. 症状 （1）腰痛：腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。 （2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。大部分LDH 发生在L4-5 和L5-S1，可导致坐骨神经痛，出现下肢后外侧放射性疼痛。少数高位LDH，使L2-4神经根受累，引起股神经痛，出现腹股沟区或下肢前内侧疼痛。放射痛的肢体多为一侧，极少数病人可表现为双下肢症状。 （3）马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。 2. 体征 （1）一般体征：腰椎侧凸，跛行。腰部活动受限，前屈受限为主。病变椎间盘的患侧椎旁常有压痛，压迫时可诱发远端放射性不适。 （2）特殊体征： ①直腿抬高试验及加强试验： L4-5 和L5-S1 椎间盘突出压迫坐骨神经，直腿抬高试验常阳性。如直腿抬高加强试验阳性通常可进一步排除椎管外病因。若健侧直腿抬高试验阳性常为椎管内突出严重的表现； ②股神经牵拉试验：股神经牵拉试验阳性常提示L2-4 神经根受累。 （3）神经系统表现： ①感觉障碍：受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退； ②肌力下降：受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退，病程长者可出现肌萎缩。L5 神经根受累时，踝及趾背伸力下降。S1 神经根受累时，趾及足跖屈力下降； ③反射异常：患侧腱反射减弱或消失。膝腱反射异常多见于L4 神经根受压，跟腱反射减弱或消失常见于S1 神经根受压。提睾反射和肛门反射减弱以及肛门括约肌张力下降常见于马尾神经受累。 3. 影像学表现 （1）X 线：腰椎生理曲度发生变化，侧位片可见病变椎间隙变窄或前窄后宽，正位片可有侧弯表现，椎间隙患侧高度常较健侧低。 （2）CT：椎间盘组织向椎管内突出，压迫神经根或硬膜囊，对局部钙化或骨性增生的诊断较MRI 明确。 （3）MRI：矢状位、冠状位、横断位直观显示突出物形态、位置、大小及与神经根压迫的关系，对于病灶诊断与鉴别诊断更有价值。CT 与MRI诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异，但MRI 对软组织显影优于CT，且椎间盘信号高低可反映其退变程度。LDH 病人，推荐优先考虑MRI检查，如病人不能做MRI，可考虑CT 检查（推荐级别B，证据水平2a）。 （六）诊断与鉴别诊断 1. 诊断 LDH诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符。 （1）诊断标准： ①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符； ②下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱； ③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性； ④腱反射较健侧减弱； ⑤肌力下降； ⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5 项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH （推荐级别A，证据水平1a）。 （2）注意事项： ①腰痛不是诊断LDH 的必要条件，但病人常有腰痛病史； ②单纯MRI、CT 等影像学诊断不能作为诊断LDH 依据（推荐级别A，证据水平1a）； ③脊髓造影术为有创操作，不作为常规推荐（推荐级别B，证据水平2a）； ④神经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义有限，不做常规推荐（推荐级别B，证据水平2a）； ⑤对于多节段LDH，难以明确主要责任椎间盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。 2. 鉴别诊断 LDH 需要与存在腰腿痛表现的梨状肌综合症、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病相鉴别。 （七）治疗 多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。 非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗（推荐级别A），一般保守治疗至少4 ～ 6 周（推荐级别A），包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH 获益于保守治疗，但有证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人（推荐级别B，证据水平2b）。 1. 一般治疗 急性发作期需卧床休息，但不主张长期卧床，鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动，活动时可佩带腰围。LDH 病人根据情况可进行牵引、推拿、按摩等一般治疗。此外，正确的健康宣教，对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。 2. 药物治疗 对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布、依托考昔等）（推荐级别A，证据水平Ib）、离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林等）、曲马多、阿片类药物（羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡等）（推荐级别B，证据水平2）、脱水药物（甘露醇）、糖皮质激素、中枢性肌肉松弛剂（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神经营养剂、改善微循环及中药等药物对LDH 都有一定的疗效，临床上可根据病情选择使用。 3. 微创手术与治疗 （1）软组织松解术：针刀可松解粘连组织，改善软组织的血供，并减少组织对神经的卡压。内热针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH 症状，临床上可酌情应用。 （2）注射治疗：包括硬膜外腔注射、选择性神经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。 硬膜外腔注射：可根据解剖定位或在影像引导下进行操作，经椎间孔、椎板间入路（包含侧隐窝入路）或经骶裂孔穿刺，使药物到达受累神经根周围。硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epiduraksteroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状（推荐级别A，证据水平1b）。行ESI 治疗时，应小剂量使用糖皮质激素，剂量增加并不增加疗效；且ESI 仍存在严重的并发症，特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等，发生率在腰部区域比在颈部区域低[18（] 推荐级别B，证据水平2b）。LDH 合并神经根痛病人局部注射透明质酸、细胞因子抑制剂等治疗，仍需更多高质量的RCT 研究证据。 选择性神经根注射：在大多数情况下，LDH 病人行选择性神经根注射糖皮质激素，可以减少受压神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分病人可实现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法（推荐级别B，证据水平2b）。 骶管注射：骶管注射（可在超声引导下操作）有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。腰交感神经节注射：腰交感神经注射常为L2 和L3 交感神经注射，可治疗LDH 导致的下肢交感神经相关性疼痛（推荐级别B，证据水平2a）。 腰脊神经后支注射：当腰、骶部因腰椎间盘突出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿，椎间孔径变窄，肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时，均可引起相应节段脊神经后支的刺激，造成局部或邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状，进行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法，推荐在超声等影像引导下操作。 （3）射频热凝术：射频热凝术可安全有效地应用于LDH 治疗，临床应用要严格选择适应证。 （4）经皮椎间盘臭氧消融术：经皮椎间盘内注射臭氧是一种有效、安全的方法，并发症发生率约0.1%，与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/ 局麻药产生累加效应，提高总体治疗效果（推荐级别C，证据水平4）。 （5）经皮椎间盘等离子消融术：低温等离子经皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的LDH 治疗技术（推荐级别A，证据水平1a），可明显缓解疼痛，改善活动能力，临床应用要严格选择适应证。低温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH（推荐级别B，证据水平2c）。 （6）经皮低能量激光椎间盘修复术：经皮低能量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压术的基础上进行改进的技术，采用波长970 nm 的半导体激光，治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗或高渗的生理盐水。 （7） 经皮椎间盘胶原酶化学溶解术：对于诊断明确，保守治疗无效的LDH 病人进行胶原酶注射治疗，疗效确切，操作简单 （推荐级别A，证据水平1a）。胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外联合法。胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。 （8）经皮椎间盘旋切术：经皮椎间盘旋切术疗效确切，可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治疗方法（推荐等级B，证据水平2b），但应严格选择适应证。 （9）经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术：经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbardiscectomy, PELD)，具有与开放手术同等的治疗效果，住院时间更短，在疼痛缓解和功能恢复方面，显示最佳结果（推荐级别B，证据水平2b）。 PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术，临床依据病人腰椎间盘突出节段、突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。与开放式椎间盘切除术相比，PELD 出血少，住院时间较短（推荐级别A，证据水平1a）。 4. 手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。 5. 物理治疗 （1）牵引疗法：腰椎牵引是LDH 病人常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、松解粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正关节突关节紊乱。 （2）体外冲击波：体外冲击波治疗可有效地减轻腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量。 （3）中低频电疗：临床上常使用的中低频电疗有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗，TENS 可以缓解疼痛，减少功能障碍，改善LDH 病人肌群活化程度，但TENS 疗效仍未得到公认。 （4）高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT)：HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿和镇痛的作用。 （八）预防 LDH 预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进行，即初次LDH 的预防、LDH 神经根病症状复发的预防以及LDH 术后症状性突出复发的预防。 1. 初次LDH的预防 增强自我职业保护意识、避免腰部不正确持重姿势，适当的腰背肌功能训练可能对急性LDH 有一定预防作用[35]（推荐级别C，证据水平4）。 2. LDH 神经根病症状复发的预防 控制体重、规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势（推荐级别C，证据水平4）。 3. LDH 术后症状性复发的预防 术后可通过佩戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。 参考文献（略）

1、避免久坐久站（建议不超过1小时）、避免长时间弯腰姿势，提重物时尽量不弯腰，应先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰； 2、适度牵引，前提为不引起腰腿症状加重，若身体情况允许，

大多数患者住院时都会问这样一句话:“医生，你们这能做微创吗？” 对于这种现象我觉得大家是多虑了，无论开刀还是微创，适合自己的才是最好的，看着大家疑惑的眼神，我觉得对于“微创”这一概念，有必要做一科普了。 什么是微创？就是那种手术切口小的？ 如果你是这么想的，那我们好好聊一聊吧。既然是做手术，那么就必然会造成创伤，是不是切口小的手术创伤就小呢？ 大家往往对“小切口”情有独钟，似乎切口越小，证明医生的技术越好，手术做的越好，所以天生就对长切口出现心理抵触，其实这种想法完全错误！ “微创”不仅是一种技术，更是一种理念！微创的意思是创伤小，而不是切口小。 我举个例子： 在一个大行李袋里整齐码放着各种行李，现在你想从行李袋的内部拿出一个你想要的东西，有三种方法： 一是把拉链完全拉开在不打乱其他物品的情况下顺利拿出这个东西（这相当于刀口长的手术）； 二是不知道里面东西的位置仅仅拉开一小部分拉链，然后伸胳膊进去翻，很可能把里面翻乱（这相当于小切口的手术）； 三是能明确具体位置，拉开个小口保证不把里面东西弄乱的情况下伸手进去直接拿出来（这才是微创手术）！ 说到这里明白了吧，刀口长不是坏事，刀口是我们到达手术区域的一扇大门，它本身对于手术效果是没有影响的。 长刀口才能妥善显露，方便切除病灶且不损伤其他组织，现在的开放手术，虽然切开了皮肤，但是手术全过程都秉承着减小组织损伤的微创理念，都是沿着组织的间隙逐渐进入手术要切除的部位，没有伤及皮肤以下的人体组织，创伤仍然小，出血仍然少，且直视下切除干净，术后仍可达到早期快速康复。盲目的追求“小切口”则可能恰恰相反的导致身体内部较大的创伤。 所以，小切口≠微创。 随着当今科技的发展，脊柱外科微创技术发展的日趋成熟，尤其对于颈椎病腰椎病方面，微创手术的方法繁多，主要包括经皮穿刺椎间盘减压技术（利用臭氧、激光、化学溶解等方法使突出的间盘回缩）、各种内镜技术（内镜下直接摘除间盘突出部位）、经皮通道操作技术、经皮椎弓根螺钉固定技术等。 我们可以把这些技术大致理解为一个意思，基本都是通过一个小的切口，直接向脊柱的病灶部位插入一个通道（管子），在这个通道到达的区域定点的切除病灶，创伤小，出血少，并发症少，恢复快，患者满意度高。 所以，我可以毫不犹豫地告诉大家：脊柱微创技术十分靠谱！ 但凡事各有利弊，虽然脊柱微创技术发展日趋成熟，但由于医生要在一个狭窄的通道内做手术，对医生的技术要求高，并且微创只能实现一些小范围的操作，而腰椎结构复杂，有些位置是通道无法到达的，如果手术要切除的部位是单纯局限在某一区域的病灶且我们微创插进去的通道又恰好能到达该部位实现精准切除，那么恭喜你，一个微创可以帮你轻松搞定。 但如果您情况比较复杂，微创无法达到理想的治疗效果，是不适合做微创的。 有些微创手术会根据术中情况可能要改为开放性手术，建议大家选择具备这种条件的三级医院，找专门从事这项专业的医生就诊为您的手术安全和疗效保驾护航。 是微创手术好还是开放手术好？ 无论微创还是开放手术都是好方法，总的来说，开放性手术适合绝大部分患者，因为开放手术仍然是治疗脊柱外科疾病的金标准，微创的优势很大，但是适应症相对较窄。 但是对于每个人来说，只有最适合自己的才是最好的，真正适合你的还是要由医生来定，医患双方要充分的沟通，密切配合，才能找到最合适的手术方法，获得最好的治疗结果。 无论是微创手术还是开放手术都各有各的优缺点，两者比较来看： 微创手术： 优点：切口小，创伤小，恢复快。 缺点：较开放手术易复发，若术中出现某些并发症可能需要改为开放手术。 开放手术： 优点：直视下切除完全，复发可能性小，技术成熟，安全性高。 缺点：切口较大，创伤较大。 “微创”不仅是一种技术，更是一种理念！现在的开放手术，虽然切开了皮肤，但是手术全过程都秉承着减小组织损伤的理念，都是沿着组织的间隙逐渐进入手术要切除的部位，没有伤及皮肤以下的人体组织，创伤仍然小，出血仍然少，且直视下切除干净，术后仍可达到早期快速康复，所以不要盲目排斥传统开放手术。 而如果您的情况微创手术可以妥善解决，那么，微创绝对是你的不二之选！

时下颈椎健康问题已然成为热点，受颈椎病困扰而又被误诊误治者不在少数，身为一名专业医生，眼见心急，痛心疾首，因此不揣浅陋，列举误区种种，说不定自己亦误在其中而未觉。个人观点，仅供参考！ 误区一 颈椎病的原因是颈椎间盘退变和突出 一般的书上都说颈椎病是由于颈椎间盘退变引起来的，因为颈椎病人的CT或磁共振片子上常常可以看到椎间盘突出或膨出。但是，经过治疗病情缓解以后再拍片子，突出的椎间盘往往还在，并没有明显的变化，甚至差不多年龄没有颈椎病症状的人去拍片，多数情况下也有椎间盘突出或膨出，因此，颈椎病的症状和颈椎间盘退变 只是相伴出现的一种现象，并非绝对的因果关系。 拍片检查报告单上经常可以看到“椎间盘突出压迫硬膜囊”等类似的描述，以为是压到了神经，其实，硬膜囊恰恰是脊髓神经外面的保护层，当有异常的刺激碰到保护层时，里面的脊髓便会自动躲避，只有极少数情况下椎管里面空间太小，没有回旋的余地了，才会引起脊髓神经受到压迫，这种情况在颈椎病人当中不会超过5%。 椎间盘膨出和突出是有本质区别的，膨出只是椎间盘里面压力增大，向外面胀出来了，当压力小了以后还会缩回去的；而突出则是椎间盘里面的东西（医学术语叫髓核）流到外面来了，就像是皮肤表面划破了会出血一样，现在是椎间盘里面像蛋黄一样的髓核流出来了，它会刺激到邻近的神经而引起疼痛、麻木等症状，因为刚流出来的髓核是软的，一般不会引起神经的压迫，经过自身调节和治疗，一部分会吸收，还有一部分慢慢结疤，椎间盘也就不会继续突出了。 静待下回:误区2

1问：腰椎间盘突出啥时需要手术？答：80-90%%的初次发作腰椎间盘突出患者可以保守治疗成功，意味着约10-20%的病人可能需要手术治疗。如果症状明显，保守治疗6周-3月无效或者症状反复发作；出现明显肌肉无力、萎缩；出现大小便功能障碍、足下垂（马尾神经综合征，需要尽早手术），上述情况需要手术治疗。随着生活节奏的加快，有一些患者症状很重，保守治疗4-6周无效也可以考虑手术，尤其是微创手术的出现，减少了损伤、康复也非常快，比较符合现代生活理念。2问：椎间孔镜手术需要住院吗？答：需要住院，一般总的住院时间7--9天，术后6天出院。如果在门诊完成术前检查，住院时间可以进一步缩短。在国外以及少数国内的医院可以开展腰椎间盘突出日间手术，术后观察4小时或者一个晚上可以出院，这也是我们未来努力的目标。3问：手术安全？任何手术都有风险，椎间孔镜手术也一样，但只要按照标准的操作程序操作，椎间孔镜手术是一种非常安全的手术，风险比较低。在穿刺和置入通道时我们会通过X线透视确保安全，手术采用局麻，如果碰到一些重要的结构如神经根，患者可以及时反馈信息，医生可以及时调整操作以确保手术安全。4问：手术疗效怎样？答：只要选择合适的腰椎间盘突出症病例，椎间孔镜手术的优良率在90-95%，与开放手术的优良率是相当的，而且微创手术出血少、创伤小，患者恢复更快。5问：手术疗效怎样？答：只要选择合适的腰椎间盘突出症病例，椎间孔镜手术的优良率在90-95%，与开放手术的优良率是相当的，而且微创手术出血少、创伤小，患者恢复更快。6问：椎间孔镜手术很痛吗？答：脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症是目前最微创的外科手术，手术采用局麻，有一些朋友担心会不会很痛？其实，只要打好局麻药，这个手术过程不会很痛，而且局麻术后恢复明显比全麻快！摘掉突出的髓核好比拔除龋齿，拔牙很痛，但也不要全麻，局麻就够了。手术中还会辅以镇痛、镇静药物。关于局麻，关键要找到“痛点”，在筋膜层、关节突周围等容易疼痛的部位做好浸润麻醉，加上良好的穿刺方向，避开神经，手术过程多数是比较顺利、疼痛程度轻微甚至没有疼痛。部分病人反馈：“手术没有疼痛，整个过程一点也不紧张”；“偶尔有点疼痛，但比手术前的疼痛还要轻”；“在刺激到神经的时候短暂觉得疼痛，和手术前的疼痛程度类似”。（每个病人反应不一样，每个医生的局麻效果也可能有差异，供参考）7问：椎间孔镜手术后恢复怎样，会和没得腰椎间盘突出症以前一样吗？答：手术后恢复非常快，一般术后就可以下地，术后2周内日常生活基本可以自理。2周后逐渐增加活动量。为了减少复发的机会，一般我们会建议静养4-6周。4-6周后可以逐渐恢复工作。微创手术主要是摘除了突出的椎间盘，解除了神经根的压迫，但是腰椎间盘突出是因为椎间盘发生了退变，纤维环发生了破裂，才导致髓核经过破裂的纤维环突出。微创手术本身并不修复椎间盘，而且由于椎间盘血运缺乏，很难恢复成完全正常的椎间盘。因此，椎间孔镜手术后和没得腰椎间盘突出症之前仍然是不一样的，椎间盘作为一个关节，它术后仍然是一个不完全正常的关节，需要注意保养，通过腰背肌的锻炼来代偿。所幸的是，人体的腰椎有很多节，而且可以通过其它关节以及肌肉来代偿，随着时间发展，脊柱的退变也会逐渐自我稳定下来，所以有一部分病人觉得自己和正常人没有什么区别，有一部分病人可能仅偶有不适。8问：手术后容易复发吗？答：椎间孔镜手术后复发的病例属于少数情况，平均在4%左右。椎间盘属于人体的一个关节，好比一扇门。椎间盘摘除+打钉子内固定融合的方法好比把一扇门封堵上了，当然手术减压很彻底，但是缺点是这扇门就不能走人了（牺牲了运动功能），只有支持、保护的功能。而单纯的椎间盘摘除，则是保留了脊柱的运动、支持和保护的三大功能，好比一扇门，给你修了以后还能继续走人。这种情况下，当然有可能还再用坏，可能需要再修，甚至最后不得已也要封堵上。不过，幸运的是，只要保养得当，复发的比率还是少数。椎间孔镜术后恢复及注意事项在腰椎间盘突出症的治疗方面，“尽可能小的创伤”与“尽可能好的效果”往往是一对矛盾。而椎间孔镜是当前解决这对矛盾的最佳选择。相对于传统手术而言，椎间孔镜手术是一种安全、高效的微创治疗方法，即便如此，椎间盘突出患者行椎间孔镜手术后仍然需要一段时间的恢复期，但如果术后护理不当，会影响手术的效果。那么椎间孔镜术后如何恢复，以及注意事项有哪些呢？一、椎间孔镜术后有一定的卧床时间告诫患者椎间孔镜需要有一定的术后卧床时间：手术中患者接受局部麻醉下卧床主要是为了止血，术后2-5小时后可以自由活动。也有专家主张术后4-6周内，尽量卧床，但也需要适当下床活动，一般每天下地8次，每次15分钟。此法对术后尚有腰痛，或纤维环广泛膨出型（往往对侧曾有症状）的患者意义较大，能让纤维环充分修复，有利于防止椎间隙变窄后向后凸出引起腿痛复发。二、正确对待椎间孔镜术后的反复期（康复期或水肿期）手术后第三天将开始出现所谓的：“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。反复期遵医嘱，保持与医生沟通坚持回院复查。三、椎间孔镜术后反复期有什么表现以及对待反复期的心态椎间孔镜反复期症状多种多样，但一般表现为；患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感，或切口部位的酸痛等，也有少数为对侧出现症状，多数为站立和坐位时出现或明显，多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。我们需要和接受椎间孔镜的患者沟通：“反复期”不是复发或疗效不好，这些都是可以自行恢复的。四、椎间孔镜术后常规用药的意义术后3个月内用药和康复，目的就是减少或缩短反复期，但是，目前还没有办法使得所有患者都免于“反复期”，请患者谨遵医嘱用药。五、椎间孔镜术后没有必要急于做影像学监测影像学征象滞后是开放性手术的通病。椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，影响因素主要是年龄，病史长短，是否接受过其他过度治疗，突出程度，疾病的严重程度等。六、椎间孔镜术后严格禁忌症椎间孔镜术后饮食一般无禁忌，不过中医认为最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等。下列措施的实施绝对有助于患者的康复，如果患者不遵医嘱可能延缓病情的恢复：1、手术后3个月内不得喝酒、不得过劳。2、半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；也不宜长时间座着（每30分钟到1小时趴下或躺下10分钟，或每半小时用双手撑着椅面抬起臀部1分钟）。洗衣服尽量把盆子放在齐胸高。抬重物不超过10公斤，尽量弯腿不弯腰。3、术后不得长时间卧床，卧床时间最好不要超过10小时。否则症状缓解缓慢。4、半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌等。七、给椎间孔镜手术患者的建议1.手术后3个月内应与您的责任医生保持联系以便指导用药和康复锻炼。2.药物治疗：术后建议使用神经营养药、活血化淤药、消炎镇痛药等3个月，以利于顺利渡过“反复期”。3.定期的随访：手术后应该在第三个月，半年和一年的时候回来复查，随访。随访内容包括简单的询问、查体、影像学检查等，每次内容不一，根据每个患者情况具体制定。4.定期的复查：每位患者应该在手术后一年后携带术前的影像学资料回来复查核磁、CT等。5.手术后一年应该再填写复查随访表格，进行疗效评估。6.手术后绝对不得绝对卧床而没有任何锻炼，否则会有不良后果。7.术后康复训练应该循序渐进，遵医嘱进行，如果条件许可应该转入康复科进行。8.康复锻炼也可以自己进行,例如太极拳、八段锦以及各种体操等都可以作为锻炼项目。八、对椎间孔镜手术患者的友情提示如果因为康复不佳，用力不当等多种因素引起复发，可以再次接受微创手术，因为微创手术不像开放手术会遗留很多瘢痕，阻碍第二次手术或增加第二次手术的难度。二次微创手术会同第一次微创手术一样顺利.

“低温等离子消融术”是美国军事科技开发的医疗仪器，属于第四代椎间盘物理治疗技术，在1999年美国FDA批准后，2000年这项技术首先在美国应用于临床，取得良好效果。由于其临床表现突出，在美、英、法、德国已部分代替了开刀、激光、微波等传统治疗，医学界专家一致认为数字化DNR等离子髓核消融术，全面代表了国际先进水平。闪电、霓虹、日光、等离子体电视等都是人们日常能感受得到的等离子体技术。低温等离子技术即以特定110KHz超低频率电能激发介质（Nacl）产生等离子体，在40~70℃蛋白质不可逆变性的温度范围内，靠“等离子体”产生的声波打断分子键，将蛋白质等生物大分子直接裂解成O2，CO2，N2等气体，从而以“微创”完成对组织切割、打孔、消融、皱缩和止血等多种功能。椎间盘突出射频（radiofrequency，RF）治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核萎缩的作用，从而治疗椎间盘突出的技术。臭氧髓核溶盘术，首先于上世纪九十年代，由意大利Moto和Fansly教授首先研发并运用于临床，获得了极其优良的临床效果。2003年我院专家全省首例开展臭氧微创介入溶盘技术，到目前已成功完成数千例次手术，取得了良好的临床效果，因此我院专家受到北京301医院、广西医科大学多家大型医疗机构邀请汇报交流，并前往全国多省市授课及手术演示。我院2004年臭氧治疗的病例，手术前病人的影像学表现突出椎间盘达1.2cm。手术后4天病人的影像学复查，原突出物完全消失适应症：（1）颈椎、腰椎间盘突出症；（2）椎间盘源性腰痛；七大优势：（1）创伤小，最大限度保护纤维环壁；（2）能有效的修复间盘纤维组织；（3）术后所致间盘退变小；（4）对脊椎稳定性影响小；（5）椎间盘再次突出率低；（6）对神经根干扰小；（7）手术时间短、痛苦小、无出血、显效快；

腰椎间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见及重要的原因之一。1932年，美国医生Barr和Mixter最先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，并把研究结果发表在著名的NEJM上。 临床上，腰椎间盘突出症很常见，但在门诊和住院部，常看到患者对其认识存在一些误区，导致不能有效的诊断与治疗。 场景一 (骨科门诊) 医生：您哪儿不舒服？ 患者：我腰椎间盘突出。 医生：您有那些具体症状？您怎么知道是腰椎间盘突出了？ 患者：我就腰痛，别人都说， 我腰椎间盘突出了。 或者 患者：我就腰痛，做了个磁共振，报告上面写着腰椎间盘突出。 医生：那您片子呢？ 患者：片子没带，我有报告。 一、 腰痛≠腰椎间盘突出 腰痛原因有很多，也很常见。据报道，一生中80%的人都会经历腰痛。急性腰痛多为肌肉源性，经休息、理疗等对症治疗可明显缓解，常规不需拍摄任何影像学检查 (但超过2周的持续腰痛，则需进一步检查)。如腰痛反复发作、持续加重，超过3个月即为慢性腰痛。慢性腰痛常被分为两类：特异性腰痛和非特异性腰痛。特异性腰痛就是有明确病因的，如：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折或炎症性疾病等。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特异性的，常没有公认的、特定的病因，且多为慢性、反复发作，可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性，也可能是腰突压迫神经引起的神经源性(图1)。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。 二、检查报告不是给患者解读，仅是给临床医生作为诊断参考 目前，在大多数医院，给你做磁共振检查的人(技师)与写磁共振报告的人(影像科医师)多不是一个人，也就是说，写影像学报告的人只看你的片子，但看不到你人，他们仅对片子的征象进行客观描述，给出一个“影像诊断”，并呈现在白底黑字的报告上。而临床医生，除了看片子、检查报告的同时，还会当面问诊、查体，必要时结合抽血化验、肌电图等，最后才得出一个“临床诊断”。另外，有经验的骨科医生，是从不看影像报告的，因为比起他们几十年的工作经验，其阅片能力远超过幕后写报告的年轻影像科医师。因此，就医请携带片子，不要仅仅拿着影像报告，请相信医生最后的“临床诊断”，不要自个过度解读影像报告。 三、腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出很常见，但不一定引起症状。磁共振(MRI)经常可以看到无症状的椎间盘突出，且年龄越大，影像学椎间盘突出的发生率越高。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，我们临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。 椎间盘与上下椎体构成的结构单元，就好比“汉堡”。最容易发生椎间盘突出的是最下面的两个结构单元(L4-5和L5-S1)，约占95%。 椎间盘由中间的髓核、周围的纤维环和上下的软骨终板组成。 髓核富含水分，具有弹性，犹如果冻；周围及上下的软骨终板犹如包在果冻外面的包装一样，限制其过度活动。但从整个椎间盘来看，这样的结构赋予其合理的弹性，来辅助完成腰部的弯曲、后伸和旋转，同时人类跑步、跳起时，缓冲压力、吸收震荡，避免僵硬的骨头“干磨”导致损伤。而腰椎间盘突出相当于外包装破裂，果冻从破口突出至外面。? 椎间盘跟头发类似，随着年龄的增长，头发会变白，椎间盘则会退变。首先，应接受自己的生理性衰老，如果30多岁椎间盘退变的就很厉害，也就是医生常说的长了个60岁的腰椎间盘，则属于病理性椎间盘退变。病理性椎间盘病变会出现各种表现，如退变、膨出、突出、椎间隙变窄、骨赘形成等。 我们常说的腰椎间盘突出，其实指的是髓核的突出。因椎间盘突出的类型、位置、大小及周围炎症、症状耐受反应不同，其临床表现也不尽相同，关键要看突出的椎间盘对脊神经和/或马尾神经的影响大小。因此，同样是腰椎间盘突出，有些人可能痛不欲生，而有些人却是安然无恙。 术前谈话，常跟患者说，腰椎间盘突出压迫脊神经后，一般先出现疼痛，随后麻木，然后肌肉萎缩、无力，手术解除压迫后，症状恢复的顺序跟出现的顺序一样。疼痛首先完全恢复，随后麻木(一般需要3-6个月左右，有的时间更长)，最后肌肉萎缩。 值得关注的是，受传统思想熏陶，国人很忌讳提起性功能情况，有时医生问起性功能时候，患者总是闪烁其词。殊不知有时候腰椎间盘突出症，会引起性功能障碍，如不及时治疗，很容易影响性福生活。 此外，腰椎间盘突出压迫一侧神经根引起同侧神经根受压症状是其典型表现。然而，临床上也有少数部分腰突患者，除引起同侧症状外，还会导致对侧下肢放射痛。更少数的是根本无同侧症状，仅仅有突出侧的对侧下肢放射痛症状（还以为影像检查片子出反了或者病人拿错片子了）。这种情况下，如果不认真阅片，很容易误诊误治。