成都市双流区中医医院骨伤科科普号

椎体压缩性骨折是患有骨质疏松症的老年人常见并发症之一，其总发病率约为1.23％，女性发病率达1.53％。 在椎体压缩性骨折中，1/3以上的患者表现为慢性顽固性疼痛。该病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者肺活量下降、食欲减退、睡眠受影响、活动量减少，从而导致骨量进一步丢失，骨量的丢失又会造成椎体强度进一步下降，使其更易发生骨折，结果形成恶性循环。 怎么办？以前的做法是开放手术，即在后背切十几厘米的刀口，打入钢钉，复位固定骨折，手术创伤大，风险高。要不就是让病人卧床数月自己长好，这就极易出现肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等并发症，甚至危及生命。目前，新的治疗方法—经皮椎体成形术，有效解决了这类病人的苦恼。 球囊扩张椎体后凸成形术是脊柱外科领域的一项新技术，该技术在脊柱外科的应用，可以提高椎体成形手术的安全性，减少手术的并发症，成为微创脊柱外科的重要技术之一。 球囊扩张最直接的优点，就是能够对病灶进行准确控制，传统的非球囊扩张椎体成形术不用球囊扩张直接将骨水泥注入压缩的椎体，由于骨水泥具有流体性质，会向压力较低的方向流动，因而有流入椎管压迫脊髓造成患者截瘫的可能，甚至可能流入椎旁引流静脉，导致危险的血管栓塞发生。而球囊扩张椎体后凸成形术是通过球囊在椎体内挤压，使椎体复位，再注入骨水泥。这样就不会产生骨水泥外溢的副作用，因此安全、可靠、疗效确切、并发症少。球囊扩张技术主要适用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，尤其是经过保守治疗没有效果或者疼痛加重的情况，还有就是不宜长期卧床者，但是椎体严重压缩不能插入导针和注入骨水泥，或者椎体后缘破坏，脊髓受压等情况。该技术主要适用于胸5至腰5之间的椎体骨折，它可以分为经椎弓根和经椎弓根外两个手术途径进行操作。前者适用于胸10和腰5之间的椎体骨折，对病变范围在X线下定位后，经椎弓根进行准确的穿刺进入椎体、扩张球囊，使压缩的椎体膨胀形成一个四壁坚实的“球”状囊腔，然后将球囊取出来，在形成了一个空间的椎体中，放入骨水泥即可。后者适用于胸5～10之间椎体的骨折，因为胸椎椎弓根向内的倾斜角度很小，如果采用前者的方法则可能因置入的球囊太偏外侧而使椎体侧方皮质破裂，采用经椎弓外的方法，穿刺针经过椎弓根与肋骨之间进入椎体，就可以使穿刺针有足够的向内侧的倾斜度，使球囊置入较为理想的位置。 球囊扩张可以有效地纠正脊柱后凸畸形和恢复压缩椎体的正常高度，缓解和消除疼痛，而且不需做大切口手术，患者术后即可以活动，可以避免长期卧床可能导致的并发症。 患者女，68岁，腰背部疼痛3个月，术前可见多个椎体压缩骨折术中在病变椎体中置入工作通道，并进行球囊扩张椎体成型椎体复位满意后，在椎体中注入骨水泥。经皮椎体成形术是一种微创脊柱外科技术，具体就是在骨折部位做一个不到1厘米的小切口，钻入空心针头，在透视下打入骨水泥，可立即达到止痛效果。术中出血不到10毫升，手术时间半小时左右，患者第2天就能下床，恢复自理能力，术后3天即可以出院，真正做到了“微创”

胫骨 pilon 骨折手术治疗并发症的防治进展2014-09-28 12:00来源：中华创伤杂志作者：宋哲 张堃字体大小-|+胫骨 pilon 骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的 1%，占胫骨骨折的 3% -10%。此类骨折不仅存在胫骨远端严重粉碎、关节面对合不良、关节面粉碎或压缩，而且常伴有严重的软组织损伤。若处理不当，早期易发生皮肤坏死、伤口闭合困难及感染等软组织并发症，晚期易发生关节僵硬、创伤性关节炎、踝关节僵硬、骨折畸形愈合及骨不连等并发症。笔者对胫骨 pilon 骨折手术治疗的并发症及其防治进展做一综述。1胫骨 pilon骨折的损伤特点长期以来，胫骨 pilon 骨折一直是创伤骨科研究的热点之一。首先，胫骨 pilon 骨折因离关节面近，远端骨质少，且内、外踝处呈弧形，无法很好地进行骨折复位和有效内固定；其次，胫骨远端为致密骨与松质骨交界处，骨折易粉碎和塌陷累及关节面，若骨折复位不佳或关节面处理不当，可导致骨折畸形愈合或创伤性关节炎；再次，由于胫骨远端血供差，加上小腿中下段软组织菲薄，不能提供良好的营养及保护，手术治疗后易出现伤口闭合困难、伤口感染及皮肤坏死等软组织问题。胫骨 pilon 骨折可发生于高处坠落、车祸等高能量损伤，也可发生于下楼梯摔倒．绊脚前摔等低能量损伤。这两种损伤造成骨折类型及严重程度不同，其治疗、预后也截然不同。高能量损伤导致的胫骨 pilon 骨折通常造成胫骨远端干骺端及关节面的粉碎骨折，引起关节周围软组织的严重损伤，治疗困难，预后不佳。低能量损伤导致的胫骨 pilon 骨折通常由于下肢的扭转暴力，以旋转剪切性损伤为主，此种损伤胫骨远端关节面破坏较轻，软组织损伤也轻，预后较好。2胫骨 pilon骨折的治疗原则胫骨 pilon 骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，多为高能量损伤引起，且骨折周围软组织血运较差，治疗困难。目前的临床治疗措施以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。20 世纪 60 年代在可靠的手术技术和内固定器材问世之前，对于胫骨 pilon 骨折，许多学者主张采用单纯非手术治疗，如石膏固定和跟骨牵引。Ruedi Ⅰ型胫骨 pilon 骨折因骨折无移位，行石膏固定等非手术治疗措施可取得较好的效果；对于 RuediⅡ、Ⅲ型胫骨 pilon 骨折，由于踝关节解剖的复杂性和特殊性，非手术治疗关节面的骨折移位较为困难，控制旋转能力较差，导致非手术治疗后骨折端易移位，同时干骺端骨质缺损也不能进行植骨，从而导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。Ayeni 报告，非手术治疗失败率高达 50%。如今的观点认为，除骨折无明显移位的Ⅰ型骨折外，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折均应积极行手术治疗。20 世纪 70 年代初，Ruedi 和 Allgower 报告胫骨 pilon 骨折行切开复位内固定手术治疗，总结 AO 传统手术的原则，并提出了手术的具体步骤：(1) 腓骨的精确复位和内固定，恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；(2) 胫骨干骺端关节面解剖的重建，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；(3) 对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；(4) 以解剖钢板重建胫骨远端骨连接，避免内翻畸形。Poyanli 等认为，上述原则主要适用于低能量损伤的胫骨 pilon 骨折，而对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，不应盲目行切开复位内固定术，而应根据骨折的粉碎程度和软组织损伤的程度决定手术时机和手术方案。随着骨折治疗 BO 理念的发展，目前已形成胫骨 pilon 骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”，即保护 (preserve) 骨和软组织活力、进行 (per-form) 关节面的解剖复位、提供 (provide) 满足踝关节早期活动的固定。3胫骨 pilon骨折的手术时机手术时机对于预防胫骨 pilon 骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤 -- 皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨 pilon 骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。Watson 等的研究表明，胫骨 pilon 骨折后，小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续 6 h-10 d。严重软组织损伤的胫骨 pilon 骨折，急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示，术后软组织并发症的发生率很高，有些甚至高达 100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。Wyrsch 等报告 76% 的胫骨 pilon 骨折在伤后 3-5 d 进行切开复位内固定，术后感染发生率为 28%，伤口裂开发生率为 33%，截肢率为 16%。因此，手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑，软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状进行判断。一般认为，高能量胫骨 pilon 骨折的最终手术时机为伤后 7 -14 d。对于开放性胫骨 pilon 骨折，一般主张在全身状况许可的情况下争取在 6-8h 内进行急诊手术处理。若不及时处理，皮肤将易发生张力性水泡、血供变差、抗感染能力下降，术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等并发症。手术通常分阶段进行处理：首先，进行彻底的清创，保证软组织情况不再进一步恶化；其次，在稳定软组织的前提下对腓骨骨折进行有效的内固定；再次，对胫骨 pilon 骨折进行有限内固定联合外固定支架，维持肢体的长度，防止软组织挛缩；最后，闭合伤口或负压封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 覆盖伤口创面，待局部肿胀消退、软组织条件许可后Ⅱ期行胫骨 pilon 骨折切开复位内固定。这种手术方案不仅可以减轻皮肤坏死感染的风险，便于软组织损伤的治疗，而且还可以在后阶段对骨折进行复位固定。4胫骨 pilon骨折手术治疗并发症的防治胫骨 pilon 骨折是由较高能量损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，而且周围软组织亦发生严重损伤，再加上此部位软组织较薄弱，本身血供就差，并发症发生率很高。术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等；晚期并发症主要为骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等。4.1早期并发症的防治胫骨 pilon 骨折术后早期的并发症主要与软组织损伤的严重程度、手术时机及手术切口的选择和手术熟练程度等有关。4.1.1 切口闭合困难或裂开：高能量损伤导致的软组织损伤，移位的骨折块对局部软组织的压迫、过早地行切开复位内固定术、手术切口过小造成软组织过度牵拉、不适宜的内固定装置选择造成切口张力过大，均可造成术后切口闭合困难或裂开。因此，对于伴有严重软组织损伤的高能量胫骨 pilon 骨折，选择良好的手术时机非常重要，而且术中必须确保腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间的距离 >7 cm，并保证术中的轻柔操作，尽可能地选用体积小、薄且服贴的解剖板，以减少局部软组织的张力。若出现切口闭合困难，可先进行内侧胫骨切口的无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，不做外侧切口缝合，VSD 覆盖外侧创面，Ⅱ期闭合切口或采用游离植皮覆盖切口创面。4.1.2 皮肤坏死：术后皮肤坏死主要与以下因素有关：(1) 手术时机选择不当，软组织肿胀未明显消退时就急于进行切开复位内固定术，致使局部皮肤张力过高，皮肤发生坏死；(2) 术中粗暴操作，未进行骨膜下的软组织剥离，致使局部软组织血运破坏，皮肤发生缺血坏死；(3) 双切口联合使用时，切口之间的距离过短，导致局部皮瓣血运破坏，发生皮肤坏死。因此，在行胫骨 pilon 骨折切开复位内固定术之前应选择良好的手术时机，根据术前 CT 显示的主要骨折线位置进行切口设计，手术过程中操作应轻柔，不要过多剥离软组织，以保证皮肤获得足够的血液供应。王子明和王爱民认为，软组织坏死是胫骨 pilon 骨折切开复位内固定最严重的早期并发症，往往造成浅表感染，进而发展为骨外露和深部感染，需要多次手术修复，严重者可造成截肢。因此，若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，尽早地进行皮瓣移植以覆盖创面，防止局部皮肤坏死情况的进一步加重和伤口感染的发生。4.1.3 浅表或深部感染：感染是决定胫骨 pilon 骨折手术预后的一个重要的因素。据统计，胫骨 pilon 骨折术后伤口感染率大约 14%，远高于择期骨科手术 1% 的感染率，缩短手术时间、保护软组织、开放骨折彻底清创是避免感染的关键所在。感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧等有关。术前预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、仔细操作并尽可能地缩短手术时间、术后充分引流，可降低感染的发生率。术后若出现伤口的表浅感染，可通过加强伤口换药、VSD 吸引及积极抗感染等措施进行治疗；若出现深部感染，则必须进行扩创术，尽可能地清除感染失活组织，术后进行伤口灌洗或 VSD 吸引，并加强抗感染治疗，必要时需取出内固定物，更换外固定支架固定。4.2晚期并发症的防治胫骨 pilon 骨折术后晚期并发症主要与骨折粉碎程度、关节面复位的情况、骨折复位与固定质量、软组织损伤情况及术后是否行早期功能锻炼等有关。4.2.1 骨折畸形愈合：骨折畸形愈合多由于骨折复位不佳、干骺端的骨缺损、内固定不牢固及早期不恰当的功能锻炼所致。术中骨折的精确复位、充分的植骨、有效的内固定、早期正确的功能锻炼、避免过早地下地负重等可降低畸形愈合的发生率。临床上常见胫骨内侧或前内侧骨缺损时发生内翻畸形，手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板并进行充分的植骨则可避免畸形的发生。若晚期发生畸形愈合，踝关节面位置正常时，可行踝上截骨矫形术，截骨的位置必须在关节面上方；若踝关节面的解剖关节紊乱，则应采用踝关节融合术。4.2.2 骨折延迟愈合或不愈合：骨折愈合在于骨折端充分的血运，由于胫骨下段血运差，骨折延迟愈合或不愈合很常见。高能量的胫骨 pilon 骨折，常伴有干骺端的骨缺损，且由于局部软组织条件差，血供破坏，晚期易发生骨折延迟愈合及不愈合。手术中软组织剥离过多，骨折端之间的分离与不稳定也是造成骨折延迟愈合及不愈合的主要原因。Megas 等报告胫骨下段骨折不愈合率较其他长骨骨折高 10% - 30%，胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，骨折易引起松质骨压缩，复位后常形成很大的空腔，从而影响骨折的愈合。因此，术中仔细操作、尽量少剥离软组织、对骨缺损处充分植入自体松质骨、进行可靠的固定，能减少骨折延迟愈合及不愈合的发生率。若出现骨折延迟愈合及不愈合，治疗上行自体骨植骨、重新内固定即可，术中应清除断端之间的软组织与硬化骨。张波等认为，由于胫骨 pilon 骨折易造成千骺端及关节面的压缩，骨折复位后仍会遗留明显的骨缺损，必须进行植骨，移植骨应以自体髂骨为首选，不宜用同种异体骨移植。充分植骨除充填骨缺损空腔外，还可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合。4.2.3 关节僵硬：关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，主要是因为关节固定时间过长造成的关节内纤维组织形成、肌肉收缩继瘢痕形成所致。在可靠的内固定基础上，减少踝关节外固定的时间，加上术后早期的功能锻炼，能有效减少关节僵硬的发生率。Jansen 等报告胫骨 pilon 骨折内固术后出现关节僵硬，主要是因为软组织严重损伤后出血、肿胀，内固定不坚强和外固定时间较长，不能早期进行功能锻炼，从而造成局部组织机化、粘连，影响了踝关节的功能。因此，早期的功能锻炼可以防止关节内的出血及渗出引起的粘连，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩，有利于关节的磨造和肢体功能的恢复。4.2.4 创伤性关节炎：创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死、关节软骨下骨缺血性坏死、关节面不连续等，术后残留的关节面塌陷、对和不良、植骨不充分，以及关节固定时间过长也是重要的原因。对于创伤性关节炎的发生，陈兴民等认为主要原因在于解剖未复位致使关节面对合不良，引起关节面软骨损伤。Wi-ler 指出，骨折的初级移位和骨折碎裂程度并非是创伤性关节炎发生的决定因素，而关节面解剖重建的精确度与关节炎的发生才是密切相关的。因此，只有尽量解剖复位骨折、重建胫骨远端关节面，并进行牢固内固定，才能降低创伤性关节炎的发生率。早期合理的功能锻炼能磨合胫骨碎裂的关节软骨面，促进关节软骨的修复，对预防创伤性关节炎至关重要。若出现创伤性关节炎，治疗上需长期口服非甾体类药物。对于症状明显、严重影响功能者，应早期行踝关节融合术。5小结胫骨 pilon 骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性。高能量损伤及软组织受累是临床效果差和发生并发症的重要原因。术前应根据每例患者的损伤情况制订个性化的治疗方案，通过充分的术前准备，严格选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，掌握手术技巧，才能达到满意的复位和可靠的固定，有效避免各种并发症，取得良好的治疗效果。

骨折术后钢板断裂的问题，一直是困扰骨科界的难题。据有关文献报道美国内固定器械人体内折断率为8%，我国初步统计为4%，调查发现体力劳动者内固定的折断率远高于脑力劳动者，钢板断裂的时间大多发生在术后3-5个月。其主要原因如下：1.骨折的不稳定是造成钢板断裂的主要客观因素。当骨折不稳定，本应由骨质自身承载的负荷更多地由钢板负担，终究导致钢板断裂。2.过早的用力和负重以及不正确的功能锻炼是钢板断裂的主观因素。例如：股骨干骨折骨折平均愈合时间为14-15周，所以三个月内应避免完全负重；如锁骨骨折术后早期应悬吊患侧肢体，禁止患侧侧卧，防止用患侧的手臂用力提物、支撑、用力等。3.术前适应症把握不准，钢板选择不当：①所选钢板长度不够，导致钢板力臂不足而断裂，长度要达到骨折处骨干直径的4-5倍，但对于长斜形或粉碎性骨折，主要看钢板有效螺钉数。②钢板宽度和厚度不够，或者不适宜钢板固定。4.术中操作不当，手术技巧不足。其又包括①骨折解剖复位不当，如骨折复位不当或钢板对侧皮质缺损时骨折处骨质无法承担连接作用，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并成为支点。骨缺损尽量一期植骨。②术中钢板放置不当。钢板未放置在张力侧或者钢板的中心未放置在骨折线上。还有术中将钢板反复塑形，使钢板机械性能改变，强度下降或者螺钉过少，螺钉的把持力不够。③骨膜剥离过多，损伤局部血运，影响骨痂生长，手术时间过长或者没有严格遵守无菌操作，导致急慢性感染。5、金属材质不同，发生电解反应，加速钢板的疲劳或者钢板本身存在质量问题。对此我们在术前术中术后均应严格掌握手术指征、适应症、禁忌症，以及详细的术前准备及术中、术后严格按照医疗操作规范，并告知患者及家属术中、术后可能出现的相关问题，术前三级医师沟通，并签署手术同意书。术后给予相应护理及指导其功能锻炼。同时再次强调骨折的治疗原则是：复位、固定及功能锻炼。术后功能锻炼及固定又是矛盾的统一，适当的功能锻炼可以防止相邻关节的僵硬和减少功能的丢失，不恰当的功能锻炼将会导致二次骨折、螺钉松动及钢板断裂可能。对于医务工作者针对此类事件的发生，我们将总结经验教训。钢板断裂的预防：1.要掌握好手术指针、适应症、禁忌症，做该做的手术不要做想做的手术。根据骨折部位，骨折类型，患者年龄，性别，职业，生理心理状况，社会经济能力以及医生的技术水平和医院的设备条件等综合情况，对患者高度负责精神，适当决定，不生搬硬套。2.做好术前准备:做好术前计划和讨论，对于手术方案要有周密的考虑，对于术中可能发生的情况要有很好的应对措施。完善术前必要的检查，认真阅读X线片，CT等检查，选择最好的内固定方式，准备一种或多种内固定材料，对疑难手术要做好科内或院内讨论。3.术前要准备充分，如做好术前用药、输血准备，对麻醉科、手术室有特殊要求的需提前告知。做好术前签字和沟通，对手术的必要性，手术方案，手术风险，术后并发症等要认真履行告知义务，做好术前沟通，并签署手术同意书。4.减少手术失误，提高手术技巧，术前认真复习解剖，熟悉手术入路。总结成功与失败的经验，骨科医师不能成为手术匠，要成为真正的骨科医师。5.做好术后管理：早期管理：a、针对手术中固定的稳定程度，是否加用外固定；b、根据手术的情况直到术后早期的功能锻炼。出院的管理：a、出院时要填写好钢板内固定注意事项协议书；b、定期回访，督促病人按时来院复诊，对骨折愈合较慢以及出现不稳定的现象要及时干预处理，避免纠纷。高度重视术后复查，并填写随访登记本，与患者保持密切联系，切不能养成手术做完就“一劳永逸”的麻痹思想。要告知患者至少每月复诊1次，让医师根据具体情况给予指导，同时摄片复查，了解骨折的愈合速度及有无钢板失效的迹象。如术后4个月仍无骨痂出现，或骨痂折断，或骨折端钢板下螺钉道有骨质吸收现象，应给予外保护，以后如骨吸收不改善，应再次手术植骨或更换固定方法，否则内植物的衰竭不久就会发生。在未能完全负重时，不允许患者作起蹲或上下楼梯运动，因为这时膝部承受的拉应力为体重的2．5～3．3倍，极易使内植物衰竭 。医护人员及患者都应该牢记：活动负重期及时复查是防止骨折内固定术后钢板断裂的重要手段。术后钢板断裂的原因复杂，但只要严格掌握钢板内固定的适应证，严格按照生物力学固定的原则，熟练掌握手术技巧，高度重视术后功能锻炼及负重的时机和方法，反复叮嘱患者按时复查的重要性，并建立跟踪随访及复查登记制度，绝大部分钢板断裂是可以避免的。

交叉综合症的诊治体会 吴兴国 庄景盛 孙川江 （四川攀枝花市攀钢总医院骨科 邮编 617023） 【摘要】 目的 探讨交叉综合症的特征和诊断治疗方法。 方法 分析总结6例病员的特点和诊治体会。 结论 该疾病具有突出临床特点，发病部位和体征特殊，保守治疗效果好。【关键词】交叉综合症；诊断和治疗；体会。 交叉综合症是一种前臂下份桡背侧肿胀和疼痛为主要临床表现的疾病，多数被认为“劳损”，并按劳损处理，效果不是很理想。该疾病有其独特的表现，目前国内对其认识尚不足。现报告我院近2年诊治6例分析总结如下。临床资料 1 一般资料 本组6例，男4例，女2例；年龄21～45岁，平均28岁。3例双侧,2例右侧﹙优势侧﹚，1例左侧﹙优势侧﹚。农民3例，按摩师2例，工人1例。于2008年3月～2010年3月我院诊治。发病时间1～38月不等。前臂X片均未见异常。2 治疗方法 6例9侧均采用终止或减少目前腕部工作，口服美洛昔康15mg,Bid，结合门诊局部理疗：红外线30min Bid或微波治疗40min Bid;若1月后局部仍有症状，影响工作和生活者采用局部封闭治疗:﹙2%利多卡因1ml+去炎舒松A1ml﹚，同时结合理疗。对症状严重者首先附加短臂石膏托制动3～4周。3 结果 1例单侧口服治疗症状体征消失，3例4侧局封1次，2例4侧局封2次症状体征消失。 讨论 交叉综合症曾被称为：跨越综合症﹙Crossover syndrome﹚，皮下肌周围炎，吚轧音腱鞘炎等【1-2】该病属于少见类疾病，国内报道极少【3】，国外pantukosit等统计臂和手部疼痛8080例患者，该病发生率仅为0.37%【4】。目前国内对其认识不足，往往认为是简单的劳损，并按劳损处理部分病员可治愈，而对其疾病本身了解不够。该疾病具有以下特点：㈠该疾病往往发生于需要腕部反复活动的人群，尤其短时间内该类活动急剧增加者，新近更换工种者。本组农民3例5侧，均发生于春种或秋收时节，按摩师2例3侧发生于员工数量不足工作量剧增时期，工人系刚从事建筑工地工种的小工，以男性发病为主。㈡该病发生于桡骨茎突近端4～150px处，拇长展、拇短伸肌和桡侧腕长、短伸肌交叉区域，故名交叉综合症。㈢该疾病主要表现为交叉区域肿胀和疼痛，与腕部活动密切相关，尤其腕部被动尺偏和主动桡偏时。严重者可出现局部发红皮温升高。本组病例均为反复腕部大量活动后发生，局部红肿明显者1例。体征可见局部明显隆起，隆起处压痛明显，严重者局部皮温升高略红，腕部活动时可触及吚轧音，握拇尺偏诱发肿胀处疼痛。㈣鉴别：主要与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎相区别。该疾病疼痛和肿胀、压痛位于桡骨茎突处,好发于30-50女性，尤其哺乳期和围绝经期【5】，以及带小孩的老年女性，握拇尺偏诱发疼痛位于茎突处；而交叉综合症位于桡骨茎突近侧4～150px处偏桡背侧，好发于男性，涉及腕部反复屈伸活动的人群，屈伸腕部局部可扪及明显摩擦感捻发音。红肿明显时需要和局部感染区别，其水肿程度不一样，感染表现皮肤水肿要明显得多，而交叉综合症仅为发红，局部水肿不明显。㈤治疗上目前主张保守治疗，停止诱发局部疼痛的腕部及拇指活动，口服非甾体类药物；症状重者可用短臂石膏托或夹板制动腕部于中立位或背伸15°-20°【5,6】，有条件可局部理疗。本组采用石膏固定1例，均给予红外线或微波理疗。经处理4～6周无缓解可局部封闭治疗，多数1～2次封闭可治愈。少数需要3～4次，极少数可能需要手术处理。本组3例4侧局封1次，2例4侧局封2次症状体征消失，无手术治疗病例。对于封闭点，本组均采用肿胀隆起明显处，疗效满意。目前尚未对封闭入点进一步比较。多数研究认为效果均一致有效。这与封闭药物扩散相关。⑹发病机理和病理：目前尚不完全清楚，主要认为是交叉肌腱肌肉间反复摩擦所致，病理表现为拇短伸和拇长展腱-腹区滑膜充血水肿增生，肌腱本身毛糙退变。反复摩擦-肿胀形成恶性循环，导致临床表现加重【4】。综上所述，可以看出交叉综合症是一种具有特征性的疾病，并不是泛泛而谈的简单的“劳损”，它是拇短伸和拇长展腱-腹区和桡侧伸腕肌腱交叉区的反复摩擦所导致的一种疾病，具有特定部位和突出表现的特点。依据特定部位的临床表现可明确诊断，治疗上保守治疗效果好。 参考文献⑴Wood MB,linscheid RL.Abductor pollicis longus bursitis. Clin Orthop,1973,93:293～296。⑵Hanlon DP,Luellen JR. Intersection Sydrome:a case report and review of zhe literrature. J Emerg Med. 1999,17:969～971。⑶易传军， 田光磊 ，李中哲，等。交叉综合症。中华手外科杂志。2008,24:21～23。⑷Pantukosit S,Petchrua W,Stiens SA. Intersection syndrome in Buriram Hospital: a 4-yr prospective study. Am J Phys Med Rhabil,2001,80:656～661。⑸王澍寰.手外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999:471～472.⑹Sterm PJ,Tendinitis,overuse syndroms,and tendon injuries. Hand Clin,1990,6:467～476。 作者单位：四川攀枝花攀钢职工总医院骨科 邮编：617023 联系电话：13982310816 Email:1379146212@qq.com作者简介：吴兴国，男，（1971-），主治医师。

股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此，股骨转子间骨折在老年人中非常常见。作为一种囊外骨折，其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间。治疗选择大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固定（如滑动髋螺钉，DHS）。对于稳定性骨折，即AO分型A1型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为DHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3型），髓内钉固定更为可取[2-7]。此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定[5,8-14]。髓内钉内固定有很多独特的优势，应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定性良好等等。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从2000年至2007年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番，由此可见一斑。尽管髓内钉的应用十分广泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置，已有的文献提供的信息非常有限。本文主要针对不稳定型股骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手术方法与操作技巧。技巧1：侧位片上骨折端错位明显(off-ending)且复位困难对于严重粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难。通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线，但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题。当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位（图1）。 图1 a，正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位。 在这种情况下，可将原切口延长至3cm，插入霍夫曼拉钩（Homann retractor）进行复位常常能够凑效。将拉钩置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按压，拍摄X线影像确认拉钩放置在恰当的位置。向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠正骨折端向前成角。该操作的目的在于重建前侧皮质的连续性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的。有时还须应用Trethowan拉钩（Trethowan retractor）从远折端经皮插入进行推顶使骨折复位。在两个拉钩的对抗下拍摄侧位X线影像，证实复位满意（图2）。 图2 a，经皮插入两个拉钩；b，在正位X线影像的引导下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推顶复位；d，侧位影像显示复位满意。 确认复位满意后，撤出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉。在置入股骨头颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固定完成（图3）。 图3 a，髓内导针插入后，取出拉钩；b，髓内钉插入以后按照前述方法再次置入拉钩，以维持良好的复位；c，股骨头颈螺钉的位置良好。 值得注意的是，有时候髓内钉插入以后，在没有拉钩辅助的情况下复位也会进一步改善，大概由于髓内钉插入后使软组织张力恢复从而促使骨折复位。而我们必须牢记的是，严重粉碎的股骨转子间骨折，尤其是反转子间骨折，复位时通常须将远折端外旋而不是内旋。而一旦闭合操作无法获得良好的复位效果，则必须果断地进行切开复位。尽管此时没有了经皮插入的优势，但仍应该选择髓内钉内固定，因为其相对于滑动髋螺钉，生物力学方面的优势还是可取的。很多医生认为，即使复位不满意仍可置入髓内钉，因为这些内固定材料都是专门为严重不稳定的股骨转子间骨折而设计的。但情况并非如此，复位不佳很可能导致骨折不愈合，这也是内固定失败的主要原因。技巧2：控制近端扩髓防止内侧撞击或骨折端分离选择正确的进针点插入髓内钉的导针并不确保正确的扩髓通道。在近端扩髓时，由于软组织的张力（阻挡），进针点（扩髓通道的中心）通常会外移，肥胖的患者尤其如此。而进针点偏外可能导致髓内钉插入困难，特别是存在髋外翻的患者值得注意。为了避免外移，可应用两点技巧：第一，将扩髓钻的尖端推向内侧，务必使其位于大转子尖端。在近端扩髓时，须用一根手指推顶钻头稍近端维持正确的位置。进行该操作必须十分小心，避免损伤术者自身，或者撕破手套（图4）。图4 用手指在钻头稍近侧向内按压，将扩髓钻的钻头维持在理想的位置。第二，在进行以上操作的同时必须将软钻向内折弯，从而可避免软组织将钻头推向外侧。在折弯的作用下，软钻具有变直的反作用力，从而可将钻头推向内侧（图5）。图5 向内折弯软钻，同时便对钻头形成了向内的推力。对于大转子尖端附近存在骨折线的病例也可以应用上述方法。在这种情况下，由于股骨头颈骨折块的骨质相对硬度较大，导致扩髓钻外移。如此插入髓内钉会使大转子区骨折移位（图6）。如上所述，在持续向内施压的同时进行扩髓，可为髓内钉插入提供足够的空间，从而避免骨折端分离。图6 Gamma钉的近端部分向内推挤股骨头颈骨折块导致骨折端移位、分离。向内扩髓可避免这一弊端。技巧3：应用骨钩矫正外翻及股骨远端内移对于不稳定的A2.3型骨折，后内侧存在一较大的骨折块，即使进针点准确无误，在插入髓内钉导针时也可能会遇到困难。因为导针尖端很容易从后内侧的缺口穿出（图7）。 图7 导针尖端从后内侧的大缺口穿出。 为了避免这一现象，可将尖锥向髓腔内插入足够的深度，穿过骨折端，抵达远折端，以此引导导针通过。在小转子水平经皮插入一个骨钩，向外牵拉，缩小骨折端之间的开口，矫正骨干的力线，确保导针通过（图8）。图8 经皮插入一个骨钩，有助于向深处插入尖锥，确保导针通过。由于骨折粉碎以及股骨向内移位而使导针无法通过时，应用这一方法非常有用。在反转子间骨折（A3.3型）中，这一方法也很有用，这类骨折的骨干部分通常都有向内移位的趋势。骨钩牵引有助于恢复骨折对位对线。在这种情况下，将进针点稍向内移，内收股骨，放松过度的牵引也有利于导针穿入。结论对于不稳定型股骨转子间骨折，选择股骨头颈髓内钉可能比滑动髋螺钉更合适。然而，这些髓内钉虽然有很多优势，但外科医生仍然不能在没有完成良好复位的情况下就插入髓内钉，否则很可能导致内固定失败。在复位过程中应用适当的操作技巧还是很有帮助的，这主要取决于骨骼、骨折及其移位等方面的形态学特征。事实上相关的手术方法和技巧有很多，以往的文献中也提到了一部分。认识到乃至预见到术中可能面临的困难，是妥善处理避免并发症的首要步骤。随着经验不断积累，外科医生应该找到适合自己的方法去解决这些问题。

脊柱疾病疗效研究试验（SPORT）显示，在4年多的研究中，腰椎间盘突出症手术治疗可获得比非手术治疗更好的疗效[1-3]。但这些研究都是只对手术和非手术进行了组间比较，并且这些研究也显示，人口特征、影像、临床以及病理特征等都可能对个体的临床疗效产生影响。然而，哪些患者最适合手术或非手术治疗，此前的研究并没有给出明确的结论。因此，某些更适合手术治疗的患者，医生可能给出错误的建议，而选择非手术治疗；相反的情况同样也存在。为了让医生和患者做出真正明智的治疗决策，有必要明确手术和非手术取得成功的相关预测因子。于是，SPORT研究组织进行了一项大样本的前瞻性随机对照研究同时联合进行观察性队列研究，相关的研究结果即将在Spine杂志上发表。该研究中腰椎间盘突出症的患者来自11个州13家医院，788例行手术治疗，404例进行了非手术治疗。年龄均大于18岁，纳入标准为神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。排除标准为马尾综合征、恶性肿瘤、明显的畸形、既往腰背部手术史及其他明显的手术禁忌证。手术组进行标准的开放式椎间盘切除术（髓核摘除术），对受累的神经根进行探查并减压，术中尽量应用放大镜或显微镜。非手术治疗组接受常规处理，至少包括以下内容：理疗、健康宣教与咨询、指导进行家庭功能锻炼，如没有禁忌则给予非甾体类抗炎药。研究人员确定了37个基础变量，参照这些变量将患者分成不同的亚组，通过4年的随访研究，计算基于Oswestry功能障碍评分(ODI，数值越大功能障碍越明显，术后相比术前负值越大缓解越明显)的时间加权平均疗效，疗效（treatment effect, TE）=ODI手术-ODI非手术。对治疗存在明显影响的变量均加入多变量模型，以确定独立的疗效预测因子。这37个基础变量详见表1。最终对各个亚组的分析均显示，手术治疗比非手术治疗ODI的改善程度更明显(p<0.05)。轻微校正的单变量分析发现，结婚、无关节疾病、症状有恶化的趋势、无高等教育经历、老年人、无工伤补偿、症状持续时间较长、SF-36中精神心理部分的评分（MCS）低于35分者可获得更大的TE（经手术治疗缓解的程度更明显）。多变量分析显示，结婚（TE：结婚-15.8 vs 单身-7.7, p<0.001），无关节疾病（TE：无-14.6 vs 有-10.3, p=0.012），症状恶化（TE：恶化-15.9 vs 稳定-11.8, p=0.032）等都是手术疗效独立的预测因子。结婚且症状恶化的患者相比单身症状稳定的患者，手术疗效的差异最明显（-18.3 vs -7.8）。图1 无论手术还是非手术，不吸烟者疗效均好于吸烟者。 图2 无论手术还是非手术，症状持续时间越长的患者疗效越差；但症状持续时间长的患者手术疗效优于非手术。图3-5及表1见下页。作者的结论认为，腰椎间盘突出症患者，严格把握入选标准（如上文所述），进行手术治疗比非手术治疗可获得更大的改善，而与其特异性的个体特征无关。然而，结婚、无关节疾病、症状有恶化倾向的患者选择手术治疗可获得更为明显的效果。关键点：腰椎间盘突出症的患者，只要严格把握入选标准，手术比非手术可获得更明显的改善，与个体特异性的特征无关。结婚，无关节疾病，症状在基线的基础上有恶化趋势的患者进行手术治疗临床疗效更明显。有些个体特征如受教育程度低、MCS评分低、症状持续时间长等，最终的治疗结果往往较差，但手术治疗的效果相对更好。【编者按】腰椎间盘突出症是临床非常常见的疾病，也是目前临床治疗极为混乱的疾病。脊柱外科、骨科、理疗、疼痛、中医骨伤、康复、推拿、针灸、江湖郎中等等都有可能遇到这类疾病，诊断上的混淆极为严重，但这不是本文讨论的重点。另一个存在巨大争议的是手术适应证的问题。从这一研究来看，符合SPORT研究纳入标准的患者选择手术治疗均可获得更好的临床疗效。重申一下该纳入标准：神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。在临床工作中，将该纳入标准作为腰椎间盘突出症的手术适应证应该是比较合适的。值得注意的时，以往的研究都认为受教育程度低、存在抑郁焦虑等精神心理问题、症状持续时间长的患者手术治疗效果较差，应该慎重选择手术治疗。而从该研究的结论来看，这些患者手术和非手术效果都较差，但相对而言，手术比非手术疗效更好。另外，尽管符合上文标准的患者手术效果更明显，而非手术治疗也并非一无是处，很多即使具备手术适应证的患者通过非手术治疗亦可获得满意的临床疗效。【背景知识介绍】SPORT试验（The Spine Patient Outcomes Research Trial）是美国一项大型的多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究。该试验由NIH资助，SPINE杂志主编，达特茅斯医学院脊柱外科James Weinstein教授牵头，启动至今历时长约8年，随访病人2505人，耗资共约一千五百万美元[1] ，是迄今为止美国NIH有关退变性腰腿痛疾病临床研究最大的投入，已发表十余篇高质量文章，包括 N Engl J Med，JAMA，Ann Intern Med，Spine等世界著名临床医学杂志。SPORT试验的主要目的是比较保守治疗与手术治疗对腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及退变性腰椎滑脱症三大腰椎退行性疾病及其所致腰腿痛的临床效果，以及两者之间成本效益比的比较。参加单位囊括了达特茅斯医学院医疗中心、纽约康奈尔大学特种外科医院、纽约大学关节病医院、费城Rothman骨科、圣路易斯华盛顿大学医疗中心、芝加哥Rush 大学骨科、亚特兰大Emory大学、克利夫兰大学医院和加州大学旧金山分校医疗中心脊柱外科等13个大型的脊柱外科中心，覆盖美国各大地区。实验设计为随机对照临床试验以及前瞻性队列研究，观察指标包括SF-36和ODI指数等。图3 无论手术还是非手术，无关节疾病的患者比有关节疾病的患者症状缓解更明显，且无关节疾病的患者手术疗效更好。（注：图中“Joint Problem”与“No Joint Problem”的标识疑似有误，被标反，供参考。）图4 手术组结婚的患者比单身的患者缓解更明显；非手术治疗组，结婚的患者效果较差。同时，结婚的患者手术治疗的疗效优于非手术治疗。图5 无论手术组还是非手术组，症状有恶化趋势的患者效果较差。但症状有恶化趋势的患者手术效果优于非手术。表1 37个变量各亚组Oswestry功能障碍评分变化值的比较，对年龄、性别、临床中心及基础ODI评分进行了校正（数值为时间加权4年平均疗效）。参考文献1.Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006;296:2451-9.2.Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2008;33:2789-800.3.Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-45.