中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会摘要肺炎支原体肺炎(MPP)占儿童社区获得性肺炎的10%~40%,是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,其诊断和治疗问题需要规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会制定了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。共识简要介绍了肺炎支原体(MP)病原学、MP感染的发病机制和流行病学,重点介绍了儿童MPP的临床表现、影像学改变和实验室诊断,介绍了抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物在儿童MPP中的治疗作用和方案。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)是儿童社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia, CAP)的重要病原之一,肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)约占住院儿童CAP的10%~40%,是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,有关MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组组织专家经过充分讨论,对儿童MPP的诊治形成了如下共识,供临床医师参考。一、病原及发病机制MP属于柔膜体纲,支原体属,革兰染色阴性,难于用光学显微镜观察,电镜下观察由3层膜结构组成,内外层为蛋白质及多糖,中层为含胆固醇的脂质成分,形态结构不对称,一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器,黏附于呼吸道上皮。MP直径约2~5μm,是最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。MP感染致病机制复杂,可能与以下因素有关:(1)MP侵入呼吸道后,借滑行运动定位于纤毛之间,通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面,抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬;(2)MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应,并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征 (CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤;(3)MP感染除引起呼吸系统症状外,同时也能引起其他系统的表现,提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起十分重要的作用。二、流行病学MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体,广泛存在于全球范围,从密切接触的亲属及社区开始流行,容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播,潜伏期1~3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3~7年出现地区周期性流行,流行时间可长达1年,流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍。MP感染可发生在任何季节,不同地区的流行季节有差异,我国北方地区秋冬季多见,南方地区则是夏秋季节高发。苏州和杭州地区的研究均发现,MP检出率与月平均温度呈正相关,与其他气象因素关系不大。MPP好发于学龄期儿童,近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多。值得注意的是,MP进入体内不一定均会出现感染症状,有报道采用RT-PCR检测无呼吸道感染症状的儿童,发现MP携带率为21.2%。三、临床表现1.呼吸系统表现起病可急可缓,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见,也可低热或无热。部分患儿发热时伴有畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,而婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚,可有肺部实变体征。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡。2.其他系统表现大约25%的MPP患儿有其他系统表现,包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病后2 d至数周,也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道,对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。皮肤、黏膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样,斑丘疹多见,重者表现为斯-琼综合征(Stevens-Johnson syndrome);黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道,可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害,也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见,其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统可有吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome)、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍,少数患儿表现为胰腺炎。其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。3.难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)临床表现 RMPP尚无明确的定义,目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为RMPP。RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液,甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统,甚至引起多器官功能障碍。四、影像学表现 MPP的早期肺部体征往往不明显,因此临床上如怀疑MPP,应及时行胸部X线检查。单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别,可表现以下4种类型:(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变;(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。胸部CT 检查较普通胸片可提供更多的诊断信息, 同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别,但需要严格掌握CT检查的适应证。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分MPP可表现为坏死性肺炎。肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收;也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道。五、实验室诊断1.病原学诊断(1)分离培养从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准,但常规培养需10~14d甚至更长时间,对临床早期诊断的意义不大,常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异性均不高,价值有限。(2)血清学诊断目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验,前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体,单次MP抗体滴度≥1:160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感染。ELISA可分别检测IgM、IgG,单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值,恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为MP感染。冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断,MP感染时阳性率仅为50%左右,腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生,故仅作为MP感染的参考。MP-IgM抗体尽管是感染以后出现的早期抗体,但一般感染后4~5 d才出现,持续1~3个月甚至更长,婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要注意目前市场上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法不同,判断的阳性结果值有所差异。(3)核酸诊断核酸诊断技术特异性强、敏感、快速,可用于早期诊断。目前实验室常用的方法有RT-PCR技术,环介导的等温扩增(LAMP)技术,RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RT-PCR可以定性定量分析,LAMP技术需要采用的恒温条件易实现,并能满足基层和现场调查的需要,SAT能反映MP在人体内的生存情况,为疾病分期提供参考。核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响,在MP感染早期的检出率最高,但要与MP感染后的携带状态区别,有研究显示,MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%,MP-DNA持续携带的中位数时间为7周,个别长达7个月之久。研究显示核酸和血清学2种方法的联合检测可以提高检出率,因此,建议有条件的单位开展联合检测。2.血氧饱和度测定低氧血症是肺炎死亡的危险因素,因此在有条件的单位,对MPP患儿应监测动脉血氧饱和度。经皮血氧饱和度测定提供了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段,动脉血气分析则有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡,可根据病情进行选择。3.其他相关检查① 外周血细胞计数白细胞(WBC)计数多正常,重症患儿的WBC计数可>10×109/L或<4×109/L。部分患儿出现血小板增多。② C反应蛋白(CRP)CRP是急性时相炎症指标,有报道RMPP或重症MPP患儿多明显升高。③ 血清学检查RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶(LDH)多明显升高,可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。少数患儿的Coombs'试验阳性,D二聚体检测则有助于判断是否存在高凝状态。血清降钙素原(PCT)浓度不能用以区分MP和非MP病原。六、诊断和鉴别诊断临床上有肺炎的表现和/或影像学改变,结合MP病原学检查即可诊断为MPP。MPP需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意的是,部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。七、治疗1.治疗原则MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗,对于RMPP耐大环内酯类抗菌药物者,可以考虑其他抗菌药物。对RMPP和重症MPP,可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。2.抗MP治疗(1)大环内酯类抗菌药物大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合,阻断转肽酶作用,干扰mRNA位移,从而选择性抑制MP蛋白质的合成。包括第1代红霉素;第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素;第3代酮内酯类如泰利霉素、塞红霉素等,用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内酯类抗菌药物,第3代尚未用于儿童MP治疗。阿奇霉素每日仅需1次用药,使用天数较少,生物利用度高以及细胞内浓度高,依从性和耐受性均较高,已成为治疗首选。阿奇霉素用法:10 mg/(kg·d),qd,轻症3d为1个疗程,重症可连用5~7d,4d后可重复第2个疗程,但对婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法:10~15mg/(kg·次),q12h,疗程10~14d,个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定,不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。(2)非大环内酯类抗菌药物近年来,MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。体内外研究显示,四环素类、氟喹诺酮类、仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效。四环素类抗菌药物作用于MP核糖体30S亚基,抑制蛋白质合成的肽链延长。该类药物包括多西环素、米诺环素(美满霉素)、替加环素等,因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应,应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ发生交替作用,干扰和抑制蛋白质合成,对MP有抑制作用。本药可能对骨骼发育产生不良影响,18岁以下儿童使用受到限制。虽然多篇文献报道RMPP病例应用环丙沙星或莫西沙星治疗取得较好疗效,但大部分病例联合应用糖皮质激素,且例数少、未进行对照,使用此类药物时应进行风险/利益分析。(3)混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据,则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。3.糖皮质激素普通MPP无需常规使用糖皮质激素。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP,尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程,甲泼尼龙1~2 mg/(kg·d),疗程3~5d。也有研究采用冲击疗法取得良好的效果。有研究发现:持续高热大于7d、CRP≥110mg/L,白细胞分类中性粒细胞≥0.78,血清LDH≥478 IU/L,血清铁蛋白≥328g/L及肺CT提示整叶致密影,可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。不同的治疗方案孰优孰劣,目前尚缺乏对照研究,需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量。对MPP急性期患儿,如有明显咳嗽、喘息,胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张,可应用吸入型糖皮质激素,疗程l~3周。4.丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗,但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时,可考虑应用丙种球蛋白,一般采用1g/(kg·d),1~2d。5.儿科软式支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞,甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞,少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生,及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。软式支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅呼吸道,结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等,清除下呼吸道分泌物与痰栓。少数患儿存在黏膜肉芽组织增生,或因管壁纤维化收缩导致不可逆的支气管闭塞,可采用支气管镜下球囊扩张治疗,而呼吸道内炎性肉芽肿致呼吸道堵塞、狭窄,影响远端通气且有相应症状或导致反复感染者可采用支气管镜下冷冻治疗。考虑到多数炎症性病变的可逆性及支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性,该类患儿的介入治疗应严格掌握指征。术前应仔细评估,权衡利弊,操作技术娴熟,术中术后严密观察,及时处理可能出现的并发症。6.并发症的治疗如患儿合并肺内外并发症,给予相应对症治疗。八、预后多数MPP患儿预后良好,而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和/或功能损害,需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。——《中华实用儿科临床杂志》2015年17期
2016版“营养性佝偻病防治全球共识”解读最近,Horm Res Paediatr和J Clin EndocrinolMetab同时发表了“营养性佝偻病防治全球共识”(Global Consensus Recommendations on Preventionand Management of Nutritional Rickets,以下简称共识)。共识由来自世界各地代表11个国际组织的儿科内分泌学、儿科学、营养学、流行病学、公共卫生学和健康经济学等领域的专家共同完成。共识定义了营养性佝偻病的概念,给出了营养性佝偻病诊断依据和维生素D及钙营养状况分级,制定了营养性佝偻病的临床管理以及预防措施。共识在维生素D缺乏的分级、营养性佝偻病诊断、治疗和预防等方面都突出了儿童自身特点,与2011年美国内分泌学会所颁布的“维生素D缺乏的评价、预防及治疗—内分泌学会临床实践指南”有许多不同之处。共识适用对象包括儿科全科医师、儿科专业医师以及儿童相关性疾病管理者和卫生政策制定者。现结合我国佝偻病防治现状,对共识作一解读。共识制定采用建议评估、制定和评价的分级(grading of recommendations,assessment,developmentand evaluation, GRADE)方法,证据等级:1为强建议;2为弱建议。证据质量:高质量(???)、中等质量(??○)和低质量(?○○)。一、营养性佝偻病定义和诊断共识对营养性佝偻病的定义是:由于儿童维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病(1???)。该定义在维生素D缺乏作为病因的基础上,强调了钙摄入量过低也是佝偻病的重要原因,突出了长骨生长板的组织学改变,且把矿化障碍分为生长板矿化和类骨质矿化两个层面。该共识首次把维生素D和钙同时作为佝偻病发病原因予以阐述,而不是单独分为维生素D缺乏性佝偻病或钙缺乏性佝偻病。维生素D和钙相辅相成,当维生素D不足或缺乏时,同时伴有钙缺乏或不足,则导致佝偻病发生。该定义较之前传统定义更为准确和全面反映了佝偻病病因和病理过程。营养性佝偻病的病理生理过程为维生素D缺乏或膳食钙摄入量低,致使血清钙浓度呈降低趋势,为维持血清钙正常,甲状旁腺激素(PTH)刺激破骨细胞骨吸收功能,以释放骨骼储存钙入血;当PTH升高时,肾脏对磷的重吸收则减少,发生低磷血症,从而使机体发生骨病,即佝偻病。共识使用了营养性佝偻病这一术语,与我国常用的“维生素D缺乏性佝偻病”“婴幼儿佝偻病”以及“钙缺乏性佝偻病”等并不矛盾。它们的侧重点各不相同,营养性佝偻病用以描述“维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低而导致生长板软骨细胞分化异常,生长板和类骨质矿化障碍”疾病状况。维生素D缺乏性佝偻病强调发生佝偻病的病因是维生素D缺乏。婴幼儿佝偻病则重视年龄因素,突出佝偻病易发在婴幼儿。而钙缺乏性佝偻病是难以观察与界定的疾病,也无统一定义,钙缺乏是表明机体摄入一种营养素不足的状态。此外,佝偻病和骨软化症是困扰临床儿科医师的问题。实际上,营养性佝偻病是维生素D和(或)钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病;同样是维生素D和(或)钙缺乏,若发生在骨骺与干骺端融合、生长板消失,即长骨生长板主导的软骨内成骨过程结束、骨骼纵向生长停止之后,则称为骨软化症。关于佝偻病诊断,共识提出:营养性佝偻病的诊断是基于病史、体格检查和生化检测而得出,通过X线片确诊(1???)。仅凭生化检测指标既不能诊断营养性佝偻病,也不能鉴别营养性佝偻病的原发因素是维生素D缺乏还是膳食钙缺乏。营养性佝偻病实验室检查特征为25(OH)D、血清磷、血清钙和尿钙下降;血清PTH、碱性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。临床常用血清总ALP水平作为营养性佝偻病诊断和筛查指标,在儿童阶段血清总ALP和骨ALP具有良好的相关性,可以用总ALP水平代表骨ALP趋势。但急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致ALP升高。因此不能单凭血清总ALP升高就诊断营养性佝偻病。共识不推荐对健康儿童进行常规25(OH)D检测。检测25(OH)D是评估维生素D状况的最佳方法,用于评价儿童是否存在维生素D缺乏以及对诊断维生素D缺乏所导致的营养性佝偻病极有帮助。但在临床实践中,要注意把握区分营养性佝偻病和维生素D缺乏。对处于生长发育阶段的儿童,当维生素D作为一种营养素,不能满足推荐摄入量时,机体就会发生维生素D缺乏,而佝偻病则是儿童持续维生素D缺乏导致骨骼出现异常的后果,只是维生素D缺乏的冰山一角。二、维生素D状况分级共识根据血清25(OH)D水平把维生素D状况分为4个等级:充足、不足、缺乏和中毒(1???)。血清25(OH)D>50~250nmol/L为充足;30~50nmol/L为不足;<30nmol/L为缺乏;>250nmol/L为中毒。共识所采用的四级分类法与基于成人研究资料的国际维生素D营养状况七级分类法不同(严重维生素D缺乏:<12.5nmol/L,中度维生素缺乏:12.5~25.0nmol/L,轻度维生素D缺乏:25~50nmol/L,维生素D不足:50~75nmol/L,维生素D适宜:75~250nmol/L,维生素D过量:250~375nmol/L,维生素D中毒:>375nmol/L)。相对于成人的界值,儿童界值更低一些。儿童维生素D缺乏的界值是50nmol/L,成人则为75nmol/L。儿童所关注的是维生素D缺乏到何种程度会发生佝偻病,成人所关心的是维生素D高到什么程度机体最健康。关注点的不同导致在缺乏、不足等分级上的不同。共识强调保持血清25(OH)D水平高于50 nmol/L的重要性。营养性佝偻病的发生是一个缓慢过程,是维生素D长时间缺乏的结果。当血清25(OH)D水平长期低于30nmol/L,有发展为营养性佝偻病的危险。单一时间节点的血清25(OH)D水平并不能反映机体一段时间内维生素D状况。已有报道25(OH)D浓度>30nmol/L的儿童罹患佝偻病,而25(OH)D浓度低的儿童却未发生营养性佝偻病。提倡将维生素D充足的血清25(OH)D参考值范围设为50~250nmol/L。这并不意味着需要通过补充维生素D把儿童血清25(OH)D提高到较高水平。该参考范围旨在表明当血清25(OH)D高于50nmol/L时对骨健康有益,此外,只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下,就不会对机体造成高钙血症等病理损害。共识按照不同级别医院所具备的检验能力不同,根据血钙和尿钙、血清25(OH)D以及PTH分层次定义了维生素D中毒。(1)有高钙血症和血清25(OH)D>250nmol/L,并伴有PTH抑制和高钙尿症,确诊维生素D中毒(1???);(2)若不能检测血清25(OH)D,有高钙血症伴甲状旁腺激素抑制,结合药理剂量维生素D病史,也可诊断维生素D中毒;(3)即使不能检测25(OH)D和PTH,有药理剂量维生素D病史,出现症状性高钙血症,也要考虑维生素D中毒。共识谨慎地将250nmol/L水平作为推荐血25(OH)D的最高限值。而不同于成人共识,把25( OH)D>250nmol/L作为维生素D过量,>375nmol/L为维生素D中毒。维生素D中毒的病理基础是高钙血症,伴随血清25(OH)D浓度升高,维生素D过量或中毒的风险必然增加高钙血症是临床诊断,维生素D中毒以发生高钙血症为诊断指标。当血钙呈现增高趋势时,PTH分泌被抑制,以减少肾小管对钙的重吸收,此时会有尿钙排出增多,进而出现高钙尿症。通过尿钙排出量比血钙能较早反映机体维生素D过量的倾向这是今后需要关注的研究内容。三、钙营养状况分级共识根据膳食钙摄入量,将钙营养状况分为3种状况:缺乏<300mg/d;不足300~500mg/d;充足>500mg/d(1??○)。2011年,美国医学研究院(IOM)推荐的0~6个月和6~12个月婴儿钙适宜摄入量分别是200和260mg/d, l~18岁人群的钙推荐量为700~1300mg/d。我国2013年版“中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙推荐摄入量为0~6个月和6~12个月的婴儿适宜摄入量分别是200和250mg/d,满足1~18岁98%人群钙推荐摄入量为600~1000mg/d。膳食钙缺乏是造成儿童发生营养性佝偻病的主要原因。儿童膳食钙摄入量<300mg/d是独立于血清25(OH)D水平的佝偻病患病危险因素,而钙摄入量>500mg/d时,未见营养性佝偻病发生。需要明确指出的是,不同于维生素D营养状况依赖于血清25(OH)D水平分级,尚无反映钙摄入量状况的可靠的生物标志物,因此,难以明确定义膳食钙缺乏;也几乎没有数据能说明预防营养性佝偻病最低的钙摄入量。四、营养性佝偻病治疗共识推荐维生素D 2000IU/d(50ug)为最小治疗剂量,强调同时补钙,疗程至少3个月,见表1(1???)。营养性佝偻病儿童和青少年膳食维生素D和钙往往都很低。因此,联合应用维生素D和钙更为合理。补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。钙元素推荐量为500mg/d。维生素D和钙联合治疗的效果高于单独应用维生素D治疗。表1 营养性佝偻病的维生素D治疗量(IU)年龄(月)每日剂量持续90d单次剂量每日维持剂量<32000不宜采用4003~12200050000400>12~1443000~6000150000600>1446000300000600注:治疗3个月后,评估治疗反应,以决定是否需要进一步治疗;确保钙最低摄入量为500mg/d维生素D在剂量上,可予每日疗法或大剂量冲击疗法;在剂型上,可选用口服法或肌肉注射法。共识推荐每日口服疗法为首选治疗方法。在一些特殊情况下,为保证依从性,可选择单次剂量即大剂量冲击疗法(1???)。口服法可采用每日疗法或大剂量冲击疗法,而肌肉注射法采用大剂量冲击疗法。口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。口服或肌肉注射60万IU维生素D后25(OH)D高峰分别出现在第30天和第120天。大剂量冲击疗法时极少数个体会出现高钙血症和(或)高钙尿症。一般认为,维生素D2和维生素D3等效。相比维生素D2,维生素D3半衰期更长。肌肉注射1次60万IU维生素D3和每周1次持续10周6万IU维生素D3具有相同效果。大剂量冲击疗法时,可优先选择使用维生素D3。单次口服15万、30万或60万IU等不同剂量的维生素D制剂,并不影响30d内佝偻病的改善率。要警惕高钙血症和高钙尿症。伴随维生素D剂量的增大,发生高钙血症几率增加。维生素D疗程至少12周或更长。12周的治疗能达到基本痊愈,使ALP恢复正常水平。任何一种疗法之后都需要持续补充维生素D。五、营养性佝偻病预防共识建议:为预防佝偻病,无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D 400 IU/d;12月龄以上儿童至少需要维生素D 600IU/d (1???)。从世界范围看,凡是常规补充维生素D 400IU/d的婴儿和儿童都没有出现放射学征象的佝偻病表现。共识认为儿童维生素D缺乏高危因素包括母亲缺乏、长期母乳喂养而未及时添加含钙食物、冬春季节高纬度居住、深色皮肤和(或)阳光暴露受限(如室内活动为主、残疾、污染、云量)以及低维生素D膳食(2??○)。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。每天补充400IU维生素D,持续12个月之后,97%的婴儿25(OH)D水平维持在50 nmol/L以上,补充剂量800IU/d和1200IU/d并未额外增加骨密度。而1600IU/d会增加潜在中毒风险。对25(OH)D<25nmol/L的婴儿,一次大剂量补充10万IU,能维持25(OH)D在37.5 nmol/L以上长达3个月,并且不发生高钙血症,然而,更高剂量的维生素D会使25(OH)D达到极高水平。发展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因。自然界含钙食物丰富,提倡儿童天然食物补钙,乳品是最好钙源。在非洲和亚洲某些低收入国家,儿童乳制品摄入量低,膳食钙严重不足,这是12月龄以上儿童患病的高危因素。对1~3岁高发年龄段儿童IOM推荐的钙摄入量为500mg/d。除天然食物外,钙强化食品也是钙重要来源。美国钙强化食物众多,能满足青少年65%钙摄入量。加钙面粉是英国青少年女性钙摄入的主要来源。自然界富含维生素D的食物极少。维生素D强化食品和维生素D补充剂是补充维生素D的两种方式。维生素D强化食品是安全、经济、有效的预防维生素D缺乏的方式。欧洲各国、美国及加拿大等通过维生素D强化食品,大幅降低营养性佝偻病发病率。维生素D补充剂也是可行又易被接受的确保适量维生素D摄入的方法。欧洲曾发生过维生素D强化食品导致儿童高血钙事件。我国推行食品强化维生素D措施,应警惕维生素D过量或中毒问题。通过维生素D补充剂(维生素AD剂型或维生素D剂型)更适合我国国情。六、喂养方式、辅食添加和阳光照射共识推荐,12月龄以内婴儿,不管喂养方式如何,均需补充维生素D;含钙丰富的辅食添加不晚于26周;具有高危因素的12月龄以上各年龄阶段儿童均需补充维生素D(1???):未补充维生素D的单纯母乳喂养是婴儿发生营养性佝偻病的主要危险因素。延长母乳喂养时限和推迟辅食添加时间都与未补充维生素D的单纯母乳喂养儿发病相关。在第1年补充维生素D的婴儿无发生营养性佝偻病风险。共识认为限制阳光照射会增加维生素D缺乏和罹患营养性佝偻病的风险(1???);纬度、季节、日照时间、云量和污染等环境因素以及户外活动时间、皮肤色素、皮肤覆盖、年龄、身体成分和遗传等个人因素影响机体皮肤合成维生素D量和循环25(OH)D水平。循环25(OH)D对皮肤的紫外线照射的剂量效应取决于皮肤色素、年龄、体脂成分、遗传因素和基线25(OH)D水平。紫外线照射可引起皮肤癌,在生命早期暴露日光和人工光源的紫外线辐射会增加患皮肤癌的风险。因此,无法得到使人群获得足量维生素D而又不增加罹患皮肤癌风险的紫外线照射安全阈值。对整体人群而言,也无法制定实际的太阳照射安全量。需要指出的是,在阳光照射问题上我国预防策略与西方国家不尽相同。黄色人种皮肤癌的发生率远远低于白色人种。出于对皮肤癌的恐惧,西方国家不提倡生命早期阳光照射。在夏季随着户外活动时间的增加,血清25(OH)D水平明显提高。我国则提倡夏秋季节多晒太阳,主动接受阳光照射,这是防治佝偻病的简便有效措施。强调平均户外活动时间应在1~2h。七、关于先天性佝偻病共识推荐:母亲补充600IU/d维生素D并满足推荐的钙摄入量,或者对低钙血症或维生素D缺乏的母亲予以维生素D治疗,可预防先天性佝偻病(2?○○)。先天性佝偻病指出生4周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素D缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症,且妊娠期未补充维生素D。所有先天性佝偻病都可以通过妊娠期补充维生素D、正常钙摄入量予以防止。这是关于营养性佝偻病防治的第一个国际共识,具有较强实用性和可执行性。我国儿童保健工作者及儿科工作者有必要深入学习该共识,并结合我国实际情况加以落实。我国儿童健康体系与西方各国不同。西方国家营养性佝偻病纳入内分泌疾病系统管理,而我国属于儿童保健范畴。我国已将维生素D等微量营养素补充如同疫苗接种那样纳入儿童初级卫生保健计划,这是世界上许多国家尚未达到的保健计划。婴儿、儿童和青少年营养性佝偻病和(或)骨软化症及维生素D和钙缺乏是可预防的。尤其是在维生素D生物学作用已经从骨健康领域上升到机体健康层面的背景下,良好的维生素D和钙营养状况是保证机体健康的基础
《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会儿童保健学组《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组于2009年发表了“婴幼儿喂养建议”,为全国儿童保健医生以及儿科临床医护人员提供了针对婴幼儿喂养的具体临床指导建议。近年来随着国家分级诊疗工作的不断推进,基层儿科工作人员在儿童健康管理中的作用越来越凸显。为适应发展,《中华儿科杂志》编辑委员会及中华医学会儿科学分会儿童保健学组此次在2009年“婴幼儿喂养建议”的基础上,参考最新研究进展进行修订,撰写适用社区儿童保健医师及全科医师的“0~3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)”。本建议根据儿童<6月龄、6~8月龄、9~11月龄以及12~36月龄不同阶段年龄特点,分别围绕营养(喂养)建议、进食行为、常见问题处理以及营养评价4部分描述,最后以表格形式汇总各阶段的要点。本建议主要目标人群为健康足月儿,早产儿和(或)低出生体重儿以及其他有特殊需求婴幼儿的喂养建议可参考其他相关指南。一、<6月龄要点提示·建议婴儿出生后至6月龄(180日龄以内)纯母乳喂养;·母乳量不足时,可采用婴儿配方奶补充;· 足月新生儿出生后数日(分娩出院后)即开始补充维生素D, 400IU(10ug)/d,无需补充钙剂;·识别婴儿饥饿及饱腹信号,家长及时应答是早期建立良好进食习惯的关键;·正确使用生长曲线,定期评价婴儿营养状况。(一)喂养建议l.纯母乳喂养:产后尽早开奶,母乳是婴儿出生后最佳的食物来源。纯母乳喂养指除了必需的药物、维生素和矿物质补充剂外,母乳是婴儿唯一的食物来源,不进食任何其他的液体和固体食物,包括水。母乳含有88%的水,正确、充分的母乳喂养可以充分保证6月龄以内婴儿对水的需求,甚至在炎热的天气下只要母乳喂哺充分也无需额外补充水。2.配方奶喂养:母乳是婴儿最好的营养来源,但当母亲由于各种原因无法给婴儿喂母乳时,可以采用配方奶喂哺。新生儿配方奶喂养也应按需喂养,逐渐增加,当摄入配方奶约20g/(kg.d)或150ml/(kg.d)时,可满足其能量需要。同时需注意同一婴儿摄入奶量每天可波动,不同个体也有一定差异。3.乳母营养:乳母应坚持平衡膳食,每天能量摄入应比平时增加,增加的量存在较大个体差异,一般每天增加2092kJ(相当于500kcal, 1kcal=4.1840 kJ)的能量(相当于增加一餐)可以保证其产生足够乳汁喂哺婴儿。母乳喂养期间母亲应继续孕期的维生素和矿物质补充。母乳量及其中的蛋白质、脂肪和乳糖浓度受母亲膳食影响不大,但微量营养素及脂肪酸水平等则明显受母亲膳食影响。膳食均衡的健康母亲每周食用1~2次深海鱼可以基本保证乳汁中二十二碳六烯酸(DHA)水平,不需要服用额外补充剂。如果母亲有营养不良或为素食者,除补充多种维生素外,还需要额外补充DHA。为避免汞摄入过多,孕妇应避免摄入食肉的大型鱼类。素食的母亲还应补充维生素B12。婴儿可以通过乳汁感受到不同种食物的味道,因此母亲进食不同种类的食物有利于婴儿以后接受不同种类的固体食物。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,新生儿出院后建议开始补充维生素D,足月儿推荐的剂量为每天400IU(10ug),无需补充钙剂。(2)维生素K:出生后6h以内,建议肌肉注射1.0mg维生素K,以防止维生素K缺乏性出血症。(二)进食行为建议1.母乳喂养技巧:产后应尽早开始母乳喂养(<1h),新生儿的第一口食物应该是母乳。帮助母亲建立正确的哺乳姿势也是确保顺利母乳喂养的重要条件。每次哺乳前都应用肥皂清洁双手。喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论采用何种姿势,要让婴儿的头和身体呈一条直线,婴儿身体贴近母亲,头和颈部得到支撑,尽量贴近乳房,鼻子面向乳头。哺乳前,母亲可用干净手指帮助婴儿口张大含住乳头和乳晕,上嘴唇盖住的乳晕要少于下嘴唇,下唇应朝外突出、下颌接触乳房为正确的“乳房喂养”(图1A)。仅含住母亲的乳头,即上嘴唇盖住的乳晕大于或等于下嘴唇,下嘴唇向前或向口内缩,下颌远离乳房,为含吸不良,为“乳头喂养”(图1B),“乳头喂养”的情况可造成乳头咬破、乳汁吸入不足,因含大量乳汁的乳腺导管在乳晕下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂养习惯前,应避免让婴儿接触到奶瓶、安抚奶嘴及其他辅助喂哺装置。 图1 母乳喂养时婴儿含吸母亲乳房的示意图 A:含吸正确—乳房喂养;B:含吸不正确—乳头喂养2.哺乳次数:鼓励按需哺乳,对早期建立和维持良好的母乳喂养习惯尤为重要。按需哺乳即在婴儿正确含吸乳房情况下,不限制母乳喂养的频率和持续时间。1~2月龄的婴儿日间<2h哺乳一次,这一时期如睡眠时间>4h,建议将婴儿唤醒喂哺,避免奶量摄入不足。夜间哺乳间隔时间可延长,约3h,或4~5h。24h母乳喂哺次数为8~10次。新生婴儿因尚不适应宫外生活,可有含乳头时间较长(喂哺>30min/次),或喂哺频率过多情况(1.0~1.5h喂哺一次),均属按需哺乳。一般2月龄后可逐渐规律哺乳,如生长不足需排除吸吮不当或疾病。母亲乳头皲裂通常也与不正确含吸姿势有关。一旦出现乳头皲裂,可在每次哺乳后挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上。3.奶瓶喂养姿势:奶瓶喂养婴儿时,应用上臂很好地支撑婴儿使其感觉舒适、安全,头和身体呈一直线,喂哺时应握住奶瓶并与婴儿有很好的眼神交流。避免在没有支撑情况下,让婴儿自己含着奶瓶喝奶,易发生呛咳、耳部感染,且在婴儿萌牙后易出现龋齿。4.奶瓶清洁、配方奶冲配及存放:每次使用后需彻底清洗并消毒奶瓶、奶嘴,可用专用消毒设备或者沸水中煮沸5min消毒。冲配奶粉前需清洁相关区域并彻底用肥皂洗净双手。保证冲配奶的饮用水卫生,应用煮沸后冷却的水。严格按照说明冲配配方奶,冲配时先加水再加奶粉,用罐内配套的量勺称量奶粉,避免过稀或过浓造成婴儿营养不良或肾脏损伤。喂哺前先滴几滴在手腕内侧,确保奶液温度适宜。剩余液体奶液可存放入冰箱,下次食用时需温热后与新冲配的奶液混合食用。室温条件下放置超过1h,或已经温热过一次的配方奶都应弃用。5.识别婴儿饥饿及饱腹信号:及时应答是早期建立良好进食习惯的关键。新生儿饥饿时可以出现觅食反射、吸吮动作或双手舞动;婴儿会出现把手放入嘴里吸吮、鬼脸、烦躁,大声哭吵是饥饿的最后信号。婴儿饥饿不同阶段的表情及动作详见图2。抚养人应该注意观察婴儿饥饿的早期信号,避免其哭闹后再喂哺,这会增加喂哺的困难,尤其是母乳喂养的婴儿,哭吵会影响含吸母亲乳头。婴儿停止吸吮、张嘴、头转开等往往代表饱腹感,不要再强迫进食。图2 婴儿饥饿不同阶段的表情及动作(三)常见问题与处理1.溢奶:喂奶间歇或喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起,轻拍背部,可帮助排出吞入的空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位,可预防睡眠时溢奶而致窒息。必要时可减少摄入奶量20~30ml。若经指导后婴儿溢奶症状无改善或体重增长不良,应及时转诊做进一步诊断,排除器质性疾病。2.安抚奶嘴:1月龄以内的新生儿不建议使用安抚奶嘴,因可能会影响母乳喂养习惯的建立并导致过早断母乳。若之后使用安抚奶嘴,需避免奶嘴使用和入睡行为之间建立不良条件反射,夜间醒来后依赖奶嘴重新入睡,会影响婴儿良好睡眠习惯的养成,导致频繁夜醒。不建议在安抚奶嘴上涂抹糖浆或蜂蜜等以安抚婴儿。3.边吃边睡:初生的婴儿睡眠时间占比高,且昼夜节律尚未很好建立,因此大多会有边吃边睡的习惯。但是大多数婴儿3月龄始已经建立较为固定的昼夜规律,无论是母乳喂养还是配方奶喂养都应避免边睡边吃,喂奶的过程应是亲子互动的机会。可以适当提前喂奶时间,在婴儿相对较为清醒状态下喂奶,待吃奶结束婴儿出现思睡信号(揉眼睛、打哈欠等)但尚未睡着情况下,将其放在床上培养其独立入睡习惯。另外,边睡边吸奶还易发生窒息,也不利于婴儿口腔保健。4.母亲用药或烟酒摄入:母亲在服用大多数药物时,并不影响其继续母乳喂养婴儿。母亲服用安非他明、麦角胺、化疗药物、他汀类药物、镇静药、抗癫痫药等,建议暂不母乳喂养,具体可详见各种药物说明书。母亲应禁烟,吸烟可增加婴儿呼吸道过敏以及婴儿猝死综合征发生的危险,同时也影响乳汁分泌,致婴儿体重增加不良。酒精可降低婴儿对吸吮引发的“射乳反射”的敏感性,使泌乳下降,也对婴儿的运动发育产生不良影响,故建议母亲不饮酒或含酒精的饮料。母亲摄入含咖啡因的饮品(如咖啡、茶及咖啡因类饮料)每天应限制在2杯以内。5.母亲外出或开始上班后的喂养:鼓励外出或上班后的母亲坚持母乳喂养,每天哺乳不少于3次,在外出或上班时挤出母乳,以保持母乳的分泌量。母乳喂养过程中如乳汁过多,可用吸奶器吸出存放至特备的“乳袋”中。挤出后的母乳,应妥善保存在冰箱或冰包中,不同温度下母乳存放时间可参考下表,食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺,避免用微波炉加热奶(表1)。6.母亲不宜哺乳情况: (1)母亲进行化疗或放射治疗;(2)严重心脏、肾脏、肝脏疾病,高血压及糖尿病伴有重要器官功能损害者,严重精神病、反复发作癫痫;(3)患各型传染性肝炎的急性期、活动期肺结核、流行性传染病时,不宜哺乳。以配方奶代替喂哺,可定时用吸乳器吸出母乳以防回奶,待母亲病愈,传染期已过,可继续哺乳;(4)患乳房疱疹者不宜哺乳;(5)吸毒母亲未戒毒前不宜哺乳;(6)艾滋病或感染艾滋病病毒的母亲不宜哺乳。 表1 母乳存放时间和温度储存条件 存放参考时间(h)室温保存(≤25℃) 4冷藏保存15℃便携式冰盒内 24冰箱4℃冷藏室内经常开关冰箱门 24冰箱4℃冷藏室内靠近冰箱后壁最低温处 48冷冻保存-15℃的独立冷冻室 3~4a-20℃深低温冷冻 6~12a注:a 时间为月(四)营养评价1.喂养状况评价:通过询问喂养情况了解婴儿每天乳类摄入量、进食频率及时间以及营养素的补充。如果可能,最好现场观察母亲喂哺婴儿的情况。生后前几周判断母乳喂养是否充足可以通过记录婴儿尿湿的尿布(尿不湿)数量评估,母乳充足的婴儿每日大约尿湿6~8张尿布(尿不湿)。早期婴儿的大便可每次换尿布时都有,也可2~3d一次大便。通常,母乳喂养婴儿大便比较稀薄,黄色糊状,但是偶尔也会有奶瓣及颜色偏绿,均属正常现象,需与腹泻区别。出生后6周龄至3月龄,母乳喂养的婴儿大便次数开始减少,但排便次数差异很大,有的婴儿仍然是1d多次,有的可能会间隔几日1次。2.出生后早期体重评价:新生儿出生后1周生理性体重下降大约6%~9%,通常在第7~10日回复到出生时体重。但是如果体重下降超过出生体重的10%,需密切随访,必要时转诊。3.应用生长曲线进行营养评价:指导家长学会使用生长曲线,并将每月测量的结果标注在生长曲线图上,通过与同年龄同性别婴儿生长数据比较监测婴儿的营养状况,重点关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标。如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数,或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线,需引起重视,必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法,可参见“中国儿童生长评价建议”。二、6~8月龄要点提示·母乳仍然是这一阶段婴儿最主要营养来源;·坚持母乳喂养,引入富含铁的固体食物,如铁强化米粉或富含铁和锌的红肉类食物;·固体食物质地逐渐过渡到碎末状,帮助婴儿学习吞咽、咀嚼,同时确保食物能量密度;·婴儿仍需补充维生素D400IU(10ug)/d,奶量保证条件下无需补充钙剂;·正确使用生长曲线对婴儿营养状况进行定期评价;·6月龄时进行血常规检查以筛查缺铁性贫血。(一)喂养建议1.母乳喂养:母乳喂养辅以富含铁的固体食物仍是这一阶段婴儿最好的营养来源,应该鼓励继续坚持母乳喂养至2岁。这一阶段仍然应尽可能满足婴儿对母乳的需求,6~8月龄期间母乳应占婴儿每日能量供给的2/3。母乳喂养婴儿尤其需要注意铁营养状况。2.配方奶喂养:建议选择配方奶,奶量为700~900ml/d。由于配方奶喂养的婴儿基础能量代谢率要高于母乳喂养,因此其能量需求要稍高于母乳喂养。24h喂哺次数大约5~6次,在疾病状态及疾病恢复期,能量需求会增加,需要适当增加喂哺次数。配方奶喂养的婴儿相对母乳喂养需要更多地摄人额外的水分,尤其是在炎热的季节。3.固体食物添加:引入的食物应该以铁强化食物为主,铁强化谷物如米粉多为首先引人入的食物,米粉可以用母乳或配方奶调配。早期开始加半固体或固体食物时,每新增一种食物需观察3~5d,以了解婴儿是否适应。逐渐添加水果、蔬菜,肉类等,尤其是红肉类食物可以很好地补充婴儿需要的铁和锌。动物肝脏是良好的铁来源食物,但是由于肝脏是解毒器官,一些毒性物质容易在此积聚,因此不建议过多添加。在无法获得铁强化谷类食物的地区,富含铁和锌的动物性食物(红肉类、禽蛋、鱼类)的添加尤为重要,可以从红肉泥开始添加。引入的固体食物避免放盐、糖及其他调味料。添加食物逐渐从泥糊状过渡到碎末状,以帮助婴儿学习咀嚼,并确保食物的能量密度。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,婴儿每天仍需补充400IU(10ug)维生素D,无需补充钙剂。(2)铁:纯母乳喂养或母乳为主足月健康婴儿若固体食物添加合理(如每天30g富含铁米粉),一般情况下不需要额外添加铁剂。500ml的铁强化配方奶即可以保证婴儿对铁的基本需求。(二)进食行为建议1.互动式喂养方式的建立:早期建立互动式喂养方式对于婴幼儿长期的进食行为都有重要的影响。喂哺固体食物时将婴儿置于安全、舒适的餐椅上,以保证其头部、躯干以及双足都有很好的支撑双手应该可以自由活动,可与喂养者有很好的互动交流。喂哺的过程是一个亲子互动过程,喂养者积极响应婴儿的饥饱信号,喂养过程中积极鼓励婴儿进食。喂哺时应避免分散注意力,如看电视、玩玩具等。在喂养过程中与婴儿有充分的眼神交流和语言交流,促进情感。当婴儿拒绝一种新添加的食物时,不要强制其食用,可以再尝试,有时婴儿需要经过10~15次的体验尝试后才会接受一种新的食物。2.餐次:进食4~5次乳类以及1~2次谷类为主的固体食物。固体食物的频率可逐步增加,摄入固体食物的量有个体差异,每次食用量以不显著影响乳类摄入为原则。进餐的频率与食物能量密度有关,较稀薄的食物为主,频率就需要高些,反之进餐频率相对少些。通常情况下,固体食物的能量密度应高于母乳,以避免因为能量不足导致生长不良。3.食物准备清洁要求:保证食物准备过程的清洁是预防肠道感染的重要措施,包括事先用肥皂洗手,食物制作完成后尽快食用,使用清洁餐具,注意饮用水清洁。避免将接触过成人口腔唾液的食物喂哺给婴儿,避免成人口腔内细菌传播给婴儿,发生龋齿。(三)常见问题与处理1.建议逐渐停止夜间喂哺婴儿年龄:4~5月龄婴儿的消化道发育日渐成熟,日间可摄入保证其生长的足量乳汁,因此夜间不需要喂哺。多次夜间喂哺不仅影响日间规律进食,也影响婴儿睡眠质量。4~5月龄婴儿的依恋情绪发展,且已建立哺乳相关的条件反射(母亲的体味、乳味、声音等),建议婴儿与成人分床睡,可淡化哺乳相关的条件。通过逐渐减少每次喂哺量,逐步推迟每次喂哺时间,最后停止夜间喂哺。2.糊状固体食物的添加方法:固体食物应用勺喂哺,而不用奶瓶喂,婴儿开始吃固体食物时会出现呛咳、作呕或伸舌,但是随着不断体验用勺进食,吞咽能力的提高,这种现象会逐渐减少。这一阶段还应让婴儿逐渐接触使用杯子,可通过评价婴儿的发育水平来逐步引入杯子。当婴儿会独坐且可以拇-掌抓物时,开始让婴儿用杯子尝试喝水;当婴儿开始拇食指抓物时,喜欢尝试着自己握杯子,尽管尚不能很好掌握用杯子喝奶或水的技巧,仍可以开始尝试用杯子喂哺婴儿少量母乳、配方奶或水。3.体重不增或增速明显减慢的原因:6月龄开始添加固体食物后,如果添加不当容易引起体重不增或增速明显减慢。最常见的原因是固体食物添加过多(包括量与次数)使奶量明显减少,且固体食物的能量密度不足(含水量过多),导致婴儿体重增速不佳。因此,需要强调的是6月龄开始添加固体食物,是在基本保持原有奶量不变的情况下,通过固体食物添加补充能量不足的部分以及补充最容易缺乏的铁元素,同时训练婴儿咀嚼吞咽功能。4.添加调味料的年龄:为避免婴儿摄入过多盐(矿物质)增加肾脏负担,一般不建议1岁以内的婴儿食物制作过程添加糖、盐以及其他调味料。但如果食物以碳水化合物为主的贫困地区可加少量的油,以增加食物的能量来源。5.水果与果汁的区别:水果是膳食金字塔5种主要食物种类之一。6月龄可逐步开始添加水果,从果泥开始逐渐过渡到小果粒。2010年前的一些指南建议还有提及6个月以后可以少量添加鲜榨果汁、100%纯果汁。但是由于果汁不仅缺乏水果中富含的纤维素,同时过多果汁增加婴儿消化道负担影响乳类摄入、增加糖类摄入,因此近年许多国家的喂养指南都不建议1岁以内婴儿喂果汁。(四)营养评价1.喂养状况评价:这一阶段开始引入固体食物,较易因喂养不当而出现体重增长不佳以及营养素缺乏,因此需要询问每天乳类摄入情况,了解固体食物添加情况,包括种类、质地、频率及喂养方式等。2.生长评价:这一阶段婴儿生长速度较<6月龄的小婴儿稍减慢。使用生长曲线图定期、动态了解婴儿生长水平、生长速度以及匀称度,如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数,或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线,需引起重视,必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法,可参见“中国儿童生长评价建议”。3.贫血筛查:6月龄时进行血常规检查是否有贫血,此阶段喂养不当易发生铁缺乏和缺铁性贫血,详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。三、9~11月龄要点提示·乳类仍然是婴儿营养的主要来源;·摄入富含铁和锌的食物,食物品种应逐步多样化,逐渐过渡成人食物;·食物质地转换、婴儿学习咀嚼以及自我喂哺的关键时期,喂养不当易导致幼儿阶段各种进食行为问题;·婴儿仍需补充维生素D400IU(10ug)/d,奶量保证条件下无需补充钙剂;·正确使用生长曲线对婴儿营养状况进行定期评价;·12月龄筛查缺铁性贫血。(一)营养建议1.母乳喂养:母乳搭配其他固体食物是婴儿最好的营养配搭,鼓励有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。9~11月龄婴儿母乳摄入频次减少,但是由于每次摄入量增加,因此每天母乳摄入总量与6~8月龄接近。而随体重增加,需增加能量摄入部分应通过增加固体食物的能量密度和量来满足。2.配方奶喂养:这一阶段婴儿的奶量每天为700~900 ml,每24小时4次。配方奶喂养儿相对母乳喂养儿需要更多地摄入额外的水分,尤其是在炎热的季节,但以不明显影响奶量摄入为准。3.固体食物添加:各大类食物的种类应该较前一阶段更丰富。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,婴儿每天仍需补充400IU(10ug)维生素D,无需补充钙剂。(2)铁:这一阶段仍然是缺铁性贫血的高发阶段,仍需重点关注铁营养状况。母乳喂养婴儿富含铁的固体食物添加充分或者进食配方奶500ml以上的婴儿,一般情况下无需额外补充铁剂。(二)进食行为建议1.学习自我进食:不必要求正确使用餐具,允许主动抓握食物自我喂食,有助于更快掌握独立进食技能,培养自信。婴儿自我进食时家长应容忍洒落和狼藉,可事先在地上铺好相应的地垫以便于清洁。2.学习吞咽、咀嚼:这一年龄阶段是培养婴儿咀嚼功能的关键期,不同质地的食物(包括碎末状、颗粒状、块状等)可帮助婴儿逐步学习吞咽、咀嚼食物,有效减少幼儿阶段常见的进食问题(如食物长时间含于口中、吞咽纤维困难、进餐慢等)。分开进食不同质地食物,如饭、菜分开,避免汤饭,有助于帮助婴儿学习咀嚼不同质地食物。3.进餐安排:大多数9月龄的婴儿可以与家人的进餐时间相一致,即早、中、晚三顿主餐,以乳类为主,然后加2~3顿辅餐,主要以固体食物为主。婴儿每次进食的量可能不同,这样的进食安排可以让婴儿有机会接触不同种类的食物以保证充分的营养,辅餐是添加新食物的好机会,不必强求婴儿每次进食量一致,允许食量波动。帮助婴儿开始用杯子,12月龄婴儿可以用吸管杯喝水。(三)常见问题与处理1.固体食物添加与乳牙萌出关系:婴儿出牙早晚具有非常明显的个体差异,这一阶段添加固体食物,尤其是固体食物质地的转换不应以出牙作为食物质地转换的依据。因为,这一阶段婴儿通常使用下领和舌头咀嚼并咬碎各种食物。食物质地的转换更多应该根据其实际月龄,同时可以参考其发育水平。6~8月龄阶段应该逐渐从糊状食物过渡到颗粒状食物,8月龄左右,大部分婴儿可以用手指自己抓起固体食物送入口中,可以喂块状食物,又称为指状食物(用手指可以拿起的食物)。12月龄左右应该逐步接近成人食物的质地了。2.患病婴儿的喂养:当婴儿患病时,喂养过程应注意适当增加液体摄入,给予易消化、吸收的食物。疾病恢复后应给予比平时更多的食物,以帮助补充因疾病过多消耗的能量。3. 100%果汁与果汁类饮料区别:这一阶段还是建议给婴儿片状或块状的水果,即使给予婴儿少量果汁,也应该是鲜榨果汁或者100%果汁,而不是果汁类饮料。果汁类饮料是指果汁含量在10%~99%,并添加了甜味剂、香味剂的饮品,有时还强化了维生素C或钙,这些并不建议给婴幼儿饮用。同样,含有乳类或者益生菌成分的含糖饮料也不适合给婴幼儿饮用。(四)营养评价1.喂养状况评价:重点询问婴儿每天乳类以及固体食物摄入情况,食物质地转化、婴儿咀嚼食物和自我喂哺技能发育情况。2.生长评价:关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标,参见“中国儿童生长评价建议”。使用生长曲线评估婴儿的生长水平、速度以及匀称度。如果生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数,或与前次评估相比指标向上或向下跨2条主要百分位曲线,需寻找原因,必要时及时转诊。3.贫血筛查:12月龄时进行血常规检查以了解铁缺乏情况,喂养不当容易发生铁缺乏和缺铁性贫血,详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。治疗效果不佳者需转诊。四、12~36月龄要点提示·1岁后应选择易消化的家常食物,食物质地适宜,可少量添加盐与油,进食的规律与家人一致;·有条件母亲(乳量充足、儿童不依恋)可继续母乳喂养至2岁;·注重进食行为训练,养成良好的进餐习惯,避免偏食、挑食行为,15月龄后应脱离奶瓶;·幼儿应摄入维生素D 400~600IU ( 10~15ug)/d,包括食物以及维生素D补充剂来源。至少500ml/d奶量,保证钙营养需求;·正确使用生长曲线评价幼儿营养状况;·每年进行血常规检查以筛查缺铁性贫血,预防缺铁性贫血。(一)营养建议幼儿的生长速度相对婴儿期明显变慢,食欲波动很大,有时甚至比婴儿期进食量更少些,但摄入食物质地更厚实,能量密度较婴儿期更高。1.食物种类:幼儿阶段食物的能量供给结构发生明显变化,食物种类基本同成人,脂肪所供能量占比下降,而碳水化合物占比逐渐上升(谷类100~150g/d、蔬菜200~250g/d、水果100~150g、肉类动物性食物50g/d,乳类至少500ml/d)。有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。不强求幼儿吃所有食物,但需保证每一大类食物的摄入量,如不一定吃各种绿叶蔬菜,但需摄入至少1~2种蔬菜。与成人一样,正常幼儿可偏好某一种或某几种食物,但要控制偏好食物的量,同时提供其他健康食物以保证幼儿营养平衡。如只提供偏好的食物,易形成儿童偏食挑食习惯。鼓励幼儿适当饮水,但不宜摄入饮料。2.食物质地:不同质地的食物可进一步训练幼儿吞咽、咀嚼能力。为防止幼儿窒息,避免进食坚果,或颗粒状、易发生误吸的食物,如花生、玉米、葡萄、果冻等。3.维生素和矿物质补充:(1)维生素D:2008年美国儿科学会以及《中华儿科杂志》2008年及2010年刊登的关于维生素D推荐相关建议中,对于1岁以上儿童建议维生素D的摄入量为400IU(10ug)。但是2016年“全球营养性佝偻病防治循证指南”在荟萃了全球研究证据基础上,建议1岁以上儿童每天600IU (15ug)的维生素D以满足基本营养需要,这包括来自配方、其他强化维生素D食物以及维生素D补充剂来源。如果食物来源无法满足,建议额外补充不足部分,尤其是有高危因素的幼儿(婴儿期有维生素D缺乏、皮肤颜色深或紫外线暴露不足、北方高纬度地区冬春季节等)。(2)钙:幼儿每天500 ml的奶量,能够保证钙营养的需求。但是一些幼儿奶量明显摄入不足,需要考虑钙营养状况。1~3岁儿童每天钙需求量为600mg。(3)铁:注意保证富含铁和锌的食物,幼儿若饮食均衡,一般不需要再额外添加其他维生素和矿物质。表2 不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总月龄(月)奶类摄入米粉及米面类蔬菜、水果肉禽类营养素添加饮食行为培养<6纯母乳喂养按需哺乳,从出生时每天8~10次频率逐渐减少至每天6次;母乳不足或无法母乳喂养才考虑配方奶喂养无无无每天400IU维生素D,无需补充钙剂母亲乳房喂养,外出时可考虑挤出后用奶瓶喂6~8坚持母乳喂养,随着固体食物添加,喂养频率逐步减少至每天4~6次首先从铁强化米粉开始添加,可以用奶冲调, 7月龄开始添加厚稠粥或面条,每餐30~50g开始尝试喂菜泥,到水果泥,逐步从泥状食物到碎末状的碎菜和水果7月龄开始逐步添加蛋黄,及猪肉、牛肉等动物性食品每天400IU维生素D,无需补充钙剂固体食物用勺喂,当婴儿可以独坐时可以考虑坐高椅上与成人共同进餐;食物质地从泥状过渡到碎末状9~11坚持母乳喂养,喂养频率减少至每天4次从厚粥过渡到软饭,每天约100g每天碎菜50~100g,水果50g,水果可以是片块状的、手指可以拿起的指状食物蛋黄可逐渐增至每天1个,每天以红肉类为主动物性食物25~50g每天400IU维生素D,无需补充钙剂食物质地转换关键期,逐步增加食物多样性,过渡到成人食物,学习用勺自喂技能12~36喂养频率减少至每天2~3次,总量应不低于500ml/d逐渐过渡到与成人食物质地相同的饭、面等主食,100~150g/d每天蔬菜200~250g,水果100~150g每天动物性食物50~80g左右,鸡蛋1个每天400~600IU维生素D,若奶类摄入充足无需补充钙剂注重饮食行为培养,允许自我进食狼藉,12月龄开始学习吸管杯饮水,15月停用奶瓶(二)进食行为建议1.餐次:与家人共进3顿主餐,2~3次营养丰富的辅餐(水果、牛奶、面包、饼干或自制小点心等)。进餐时间应在20~25min/次,定时就餐,儿童食量可波动,不强求定量。2.饮食行为培养:幼儿与家人同食,有条件家庭可让儿童坐在儿童餐椅就餐,便于与家人互动交流。避免进食时看电视或玩玩具等,更不可追喂进食。幼儿应学习抓、用勺子,参与进餐过程,逐步学习自己进食。允许幼儿进食过程狼藉,在进食过程中熟练掌握进食技巧。培养幼儿规律的进食习惯,家长尽可能为儿童提供各种食物满足生长需要,不强迫进食。识别幼儿饱腹的信号,允许吃饱后离开餐桌。对较年长一些的幼儿,可适当参与食物的制作过程或者餐前准备餐具,提高其对进食过程的兴趣。3.弃用奶瓶:12月龄开始学习用吸管杯饮水,15月龄起应弃用奶瓶,用杯子饮奶或水。(三)常见问题与处理l.果汁摄入量的建议:1岁以上的幼儿鼓励摄人富含纤维的水果。即使摄入果汁,量也应控制在120ml以下,且为100%果汁或适当水稀释的纯果汁,不应是含果汁的饮料。不建议用奶瓶摄入果汁,应使用杯子喝。2.进食鲜牛奶、蜂蜜等食物的年龄:因为新鲜牛奶未经过营养素强化,尤其是无法保证婴儿的铁营养的供给,因此其营养不能很好地保证1岁以内婴儿的营养需求。1岁以后幼儿可摄入新鲜牛奶。因脂肪仍是年幼儿童能量的重要来源,2岁以内的婴幼儿不建议喂哺低脂或脱脂牛奶。1岁以内婴儿都不建议使用蜂蜜,因其易被肉毒杆菌污染。(四)营养评价1.喂养状况评价:询问儿童每天饮食及营养均衡情况,注意偏食挑食情况,重点评估饮食行为。2.生长评估:重点观察年龄的体重、年龄的身长、身长的体重,应用生长曲线进行营养评价。动态观察幼儿的生长水平、速率和匀称度,及时发现偏离并查找原因。1~2岁幼儿采用身长的体重,2岁后计算体质指数。如生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数,或与前次评估相比指标向上升或向下跨2条主要百分位曲线,需寻找原因,必要时及时转诊。3.贫血筛查:1岁后每年血常规筛查铁缺乏,治疗效果不佳者转诊。详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总见表2。
《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会儿童保健学组《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组于2009年发表了“婴幼儿喂养建议”,为全国儿童保健医生以及儿科临床医护人员提供了针对婴幼儿喂养的具体临床指导建议。近年来随着国家分级诊疗工作的不断推进,基层儿科工作人员在儿童健康管理中的作用越来越凸显。为适应发展,《中华儿科杂志》编辑委员会及中华医学会儿科学分会儿童保健学组此次在2009年“婴幼儿喂养建议”的基础上,参考最新研究进展进行修订,撰写适用社区儿童保健医师及全科医师的“0~3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)”。本建议根据儿童<6月龄、6~8月龄、9~11月龄以及12~36月龄不同阶段年龄特点,分别围绕营养(喂养)建议、进食行为、常见问题处理以及营养评价4部分描述,最后以表格形式汇总各阶段的要点。本建议主要目标人群为健康足月儿,早产儿和(或)低出生体重儿以及其他有特殊需求婴幼儿的喂养建议可参考其他相关指南。一、<6月龄要点提示·建议婴儿出生后至6月龄(180日龄以内)纯母乳喂养;·母乳量不足时,可采用婴儿配方奶补充;· 足月新生儿出生后数日(分娩出院后)即开始补充维生素D, 400IU(10ug)/d,无需补充钙剂;·识别婴儿饥饿及饱腹信号,家长及时应答是早期建立良好进食习惯的关键;·正确使用生长曲线,定期评价婴儿营养状况。(一)喂养建议l.纯母乳喂养:产后尽早开奶,母乳是婴儿出生后最佳的食物来源。纯母乳喂养指除了必需的药物、维生素和矿物质补充剂外,母乳是婴儿唯一的食物来源,不进食任何其他的液体和固体食物,包括水。母乳含有88%的水,正确、充分的母乳喂养可以充分保证6月龄以内婴儿对水的需求,甚至在炎热的天气下只要母乳喂哺充分也无需额外补充水。2.配方奶喂养:母乳是婴儿最好的营养来源,但当母亲由于各种原因无法给婴儿喂母乳时,可以采用配方奶喂哺。新生儿配方奶喂养也应按需喂养,逐渐增加,当摄入配方奶约20g/(kg.d)或150ml/(kg.d)时,可满足其能量需要。同时需注意同一婴儿摄入奶量每天可波动,不同个体也有一定差异。3.乳母营养:乳母应坚持平衡膳食,每天能量摄入应比平时增加,增加的量存在较大个体差异,一般每天增加2092kJ(相当于500kcal, 1kcal=4.1840 kJ)的能量(相当于增加一餐)可以保证其产生足够乳汁喂哺婴儿。母乳喂养期间母亲应继续孕期的维生素和矿物质补充。母乳量及其中的蛋白质、脂肪和乳糖浓度受母亲膳食影响不大,但微量营养素及脂肪酸水平等则明显受母亲膳食影响。膳食均衡的健康母亲每周食用1~2次深海鱼可以基本保证乳汁中二十二碳六烯酸(DHA)水平,不需要服用额外补充剂。如果母亲有营养不良或为素食者,除补充多种维生素外,还需要额外补充DHA。为避免汞摄入过多,孕妇应避免摄入食肉的大型鱼类。素食的母亲还应补充维生素B12。婴儿可以通过乳汁感受到不同种食物的味道,因此母亲进食不同种类的食物有利于婴儿以后接受不同种类的固体食物。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,新生儿出院后建议开始补充维生素D,足月儿推荐的剂量为每天400IU(10ug),无需补充钙剂。(2)维生素K:出生后6h以内,建议肌肉注射1.0mg维生素K,以防止维生素K缺乏性出血症。(二)进食行为建议1.母乳喂养技巧:产后应尽早开始母乳喂养(<1h),新生儿的第一口食物应该是母乳。帮助母亲建立正确的哺乳姿势也是确保顺利母乳喂养的重要条件。每次哺乳前都应用肥皂清洁双手。喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论采用何种姿势,要让婴儿的头和身体呈一条直线,婴儿身体贴近母亲,头和颈部得到支撑,尽量贴近乳房,鼻子面向乳头。哺乳前,母亲可用干净手指帮助婴儿口张大含住乳头和乳晕,上嘴唇盖住的乳晕要少于下嘴唇,下唇应朝外突出、下颌接触乳房为正确的“乳房喂养”。仅含住母亲的乳头,即上嘴唇盖住的乳晕大于或等于下嘴唇,下嘴唇向前或向口内缩,下颌远离乳房,为含吸不良,为“乳头喂养”,“乳头喂养”的情况可造成乳头咬破、乳汁吸入不足,因含大量乳汁的乳腺导管在乳晕下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂养习惯前,应避免让婴儿接触到奶瓶、安抚奶嘴及其他辅助喂哺装置。2.哺乳次数:鼓励按需哺乳,对早期建立和维持良好的母乳喂养习惯尤为重要。按需哺乳即在婴儿正确含吸乳房情况下,不限制母乳喂养的频率和持续时间。1~2月龄的婴儿日间<2h哺乳一次,这一时期如睡眠时间>4h,建议将婴儿唤醒喂哺,避免奶量摄入不足。夜间哺乳间隔时间可延长,约3h,或4~5h。24h母乳喂哺次数为8~10次。新生婴儿因尚不适应宫外生活,可有含乳头时间较长(喂哺>30min/次),或喂哺频率过多情况(1.0~1.5h喂哺一次),均属按需哺乳。一般2月龄后可逐渐规律哺乳,如生长不足需排除吸吮不当或疾病。母亲乳头皲裂通常也与不正确含吸姿势有关。一旦出现乳头皲裂,可在每次哺乳后挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上。3.奶瓶喂养姿势:奶瓶喂养婴儿时,应用上臂很好地支撑婴儿使其感觉舒适、安全,头和身体呈一直线,喂哺时应握住奶瓶并与婴儿有很好的眼神交流。避免在没有支撑情况下,让婴儿自己含着奶瓶喝奶,易发生呛咳、耳部感染,且在婴儿萌牙后易出现龋齿。4.奶瓶清洁、配方奶冲配及存放:每次使用后需彻底清洗并消毒奶瓶、奶嘴,可用专用消毒设备或者沸水中煮沸5min消毒。冲配奶粉前需清洁相关区域并彻底用肥皂洗净双手。保证冲配奶的饮用水卫生,应用煮沸后冷却的水。严格按照说明冲配配方奶,冲配时先加水再加奶粉,用罐内配套的量勺称量奶粉,避免过稀或过浓造成婴儿营养不良或肾脏损伤。喂哺前先滴几滴在手腕内侧,确保奶液温度适宜。剩余液体奶液可存放入冰箱,下次食用时需温热后与新冲配的奶液混合食用。室温条件下放置超过1h,或已经温热过一次的配方奶都应弃用。5.识别婴儿饥饿及饱腹信号:及时应答是早期建立良好进食习惯的关键。新生儿饥饿时可以出现觅食反射、吸吮动作或双手舞动;婴儿会出现把手放入嘴里吸吮、鬼脸、烦躁,大声哭吵是饥饿的最后信号。婴儿饥饿不同阶段的表情及动作详见图2。抚养人应该注意观察婴儿饥饿的早期信号,避免其哭闹后再喂哺,这会增加喂哺的困难,尤其是母乳喂养的婴儿,哭吵会影响含吸母亲乳头。婴儿停止吸吮、张嘴、头转开等往往代表饱腹感,不要再强迫进食。早期表现 不安 张嘴 觅食动作 中期表现伸展 身体活动增加 吮手指后期表现哭 闹 面红(三)常见问题与处理1.溢奶:喂奶间歇或喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起,轻拍背部,可帮助排出吞入的空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位,可预防睡眠时溢奶而致窒息。必要时可减少摄入奶量20~30ml。若经指导后婴儿溢奶症状无改善或体重增长不良,应及时转诊做进一步诊断,排除器质性疾病。2.安抚奶嘴:1月龄以内的新生儿不建议使用安抚奶嘴,因可能会影响母乳喂养习惯的建立并导致过早断母乳。若之后使用安抚奶嘴,需避免奶嘴使用和入睡行为之间建立不良条件反射,夜间醒来后依赖奶嘴重新入睡,会影响婴儿良好睡眠习惯的养成,导致频繁夜醒。不建议在安抚奶嘴上涂抹糖浆或蜂蜜等以安抚婴儿。3.边吃边睡:初生的婴儿睡眠时间占比高,且昼夜节律尚未很好建立,因此大多会有边吃边睡的习惯。但是大多数婴儿3月龄始已经建立较为固定的昼夜规律,无论是母乳喂养还是配方奶喂养都应避免边睡边吃,喂奶的过程应是亲子互动的机会。可以适当提前喂奶时间,在婴儿相对较为清醒状态下喂奶,待吃奶结束婴儿出现思睡信号(揉眼睛、打哈欠等)但尚未睡着情况下,将其放在床上培养其独立入睡习惯。另外,边睡边吸奶还易发生窒息,也不利于婴儿口腔保健。4.母亲用药或烟酒摄入:母亲在服用大多数药物时,并不影响其继续母乳喂养婴儿。母亲服用安非他明、麦角胺、化疗药物、他汀类药物、镇静药、抗癫痫药等,建议暂不母乳喂养,具体可详见各种药物说明书。母亲应禁烟,吸烟可增加婴儿呼吸道过敏以及婴儿猝死综合征发生的危险,同时也影响乳汁分泌,致婴儿体重增加不良。酒精可降低婴儿对吸吮引发的“射乳反射”的敏感性,使泌乳下降,也对婴儿的运动发育产生不良影响,故建议母亲不饮酒或含酒精的饮料。母亲摄入含咖啡因的饮品(如咖啡、茶及咖啡因类饮料)每天应限制在2杯以内。5.母亲外出或开始上班后的喂养:鼓励外出或上班后的母亲坚持母乳喂养,每天哺乳不少于3次,在外出或上班时挤出母乳,以保持母乳的分泌量。母乳喂养过程中如乳汁过多,可用吸奶器吸出存放至特备的“乳袋”中。挤出后的母乳,应妥善保存在冰箱或冰包中,不同温度下母乳存放时间可参考下表,食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺,避免用微波炉加热奶(表1)。6.母亲不宜哺乳情况: (1)母亲进行化疗或放射治疗;(2)严重心脏、肾脏、肝脏疾病,高血压及糖尿病伴有重要器官功能损害者,严重精神病、反复发作癫痫;(3)患各型传染性肝炎的急性期、活动期肺结核、流行性传染病时,不宜哺乳。以配方奶代替喂哺,可定时用吸乳器吸出母乳以防回奶,待母亲病愈,传染期已过,可继续哺乳;(4)患乳房疱疹者不宜哺乳;(5)吸毒母亲未戒毒前不宜哺乳;(6)艾滋病或感染艾滋病病毒的母亲不宜哺乳。表1 母乳存放时间和温度储存条件存放参考时间(h)室温保存(≤25℃)4冷藏保存15℃便携式冰盒内24冰箱4℃冷藏室内经常开关冰箱门24冰箱4℃冷藏室内靠近冰箱后壁最低温处48冷冻保存-15℃的独立冷冻室3~4a-20℃深低温冷冻6~12a注:a 时间为月(四)营养评价1.喂养状况评价:通过询问喂养情况了解婴儿每天乳类摄入量、进食频率及时间以及营养素的补充。如果可能,最好现场观察母亲喂哺婴儿的情况。生后前几周判断母乳喂养是否充足可以通过记录婴儿尿湿的尿布(尿不湿)数量评估,母乳充足的婴儿每日大约尿湿6~8张尿布(尿不湿)。早期婴儿的大便可每次换尿布时都有,也可2~3d一次大便。通常,母乳喂养婴儿大便比较稀薄,黄色糊状,但是偶尔也会有奶瓣及颜色偏绿,均属正常现象,需与腹泻区别。出生后6周龄至3月龄,母乳喂养的婴儿大便次数开始减少,但排便次数差异很大,有的婴儿仍然是1d多次,有的可能会间隔几日1次。2.出生后早期体重评价:新生儿出生后1周生理性体重下降大约6%~9%,通常在第7~10日回复到出生时体重。但是如果体重下降超过出生体重的10%,需密切随访,必要时转诊。3.应用生长曲线进行营养评价:指导家长学会使用生长曲线,并将每月测量的结果标注在生长曲线图上,通过与同年龄同性别婴儿生长数据比较监测婴儿的营养状况,重点关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标。如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数,或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线,需引起重视,必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法,可参见“中国儿童生长评价建议”。要点提示·母乳仍然是这一阶段婴儿最主要营养来源;·坚持母乳喂养,引入富含铁的固体食物,如铁强化米粉或富含铁和锌的红肉类食物;·固体食物质地逐渐过渡到碎末状,帮助婴儿学习吞咽、咀嚼,同时确保食物能量密度;·婴儿仍需补充维生素D400IU(10ug)/d,奶量保证条件下无需补充钙剂;·正确使用生长曲线对婴儿营养状况进行定期评价;·6月龄时进行血常规检查以筛查缺铁性贫血。(一)喂养建议1.母乳喂养:母乳喂养辅以富含铁的固体食物仍是这一阶段婴儿最好的营养来源,应该鼓励继续坚持母乳喂养至2岁。这一阶段仍然应尽可能满足婴儿对母乳的需求,6~8月龄期间母乳应占婴儿每日能量供给的2/3。母乳喂养婴儿尤其需要注意铁营养状况。2.配方奶喂养:建议选择配方奶,奶量为700~900ml/d。由于配方奶喂养的婴儿基础能量代谢率要高于母乳喂养,因此其能量需求要稍高于母乳喂养。24h喂哺次数大约5~6次,在疾病状态及疾病恢复期,能量需求会增加,需要适当增加喂哺次数。配方奶喂养的婴儿相对母乳喂养需要更多地摄人额外的水分,尤其是在炎热的季节。3.固体食物添加:引入的食物应该以铁强化食物为主,铁强化谷物如米粉多为首先引人入的食物,米粉可以用母乳或配方奶调配。早期开始加半固体或固体食物时,每新增一种食物需观察3~5d,以了解婴儿是否适应。逐渐添加水果、蔬菜,肉类等,尤其是红肉类食物可以很好地补充婴儿需要的铁和锌。动物肝脏是良好的铁来源食物,但是由于肝脏是解毒器官,一些毒性物质容易在此积聚,因此不建议过多添加。在无法获得铁强化谷类食物的地区,富含铁和锌的动物性食物(红肉类、禽蛋、鱼类)的添加尤为重要,可以从红肉泥开始添加。引入的固体食物避免放盐、糖及其他调味料。添加食物逐渐从泥糊状过渡到碎末状,以帮助婴儿学习咀嚼,并确保食物的能量密度。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,婴儿每天仍需补充400IU(10ug)维生素D,无需补充钙剂。(2)铁:纯母乳喂养或母乳为主足月健康婴儿若固体食物添加合理(如每天30g富含铁米粉),一般情况下不需要额外添加铁剂。500ml的铁强化配方奶即可以保证婴儿对铁的基本需求。(二)进食行为建议1.互动式喂养方式的建立:早期建立互动式喂养方式对于婴幼儿长期的进食行为都有重要的影响。喂哺固体食物时将婴儿置于安全、舒适的餐椅上,以保证其头部、躯干以及双足都有很好的支撑双手应该可以自由活动,可与喂养者有很好的互动交流。喂哺的过程是一个亲子互动过程,喂养者积极响应婴儿的饥饱信号,喂养过程中积极鼓励婴儿进食。喂哺时应避免分散注意力,如看电视、玩玩具等。在喂养过程中与婴儿有充分的眼神交流和语言交流,促进情感。当婴儿拒绝一种新添加的食物时,不要强制其食用,可以再尝试,有时婴儿需要经过10~15次的体验尝试后才会接受一种新的食物。2.餐次:进食4~5次乳类以及1~2次谷类为主的固体食物。固体食物的频率可逐步增加,摄入固体食物的量有个体差异,每次食用量以不显著影响乳类摄入为原则。进餐的频率与食物能量密度有关,较稀薄的食物为主,频率就需要高些,反之进餐频率相对少些。通常情况下,固体食物的能量密度应高于母乳,以避免因为能量不足导致生长不良。3.食物准备清洁要求:保证食物准备过程的清洁是预防肠道感染的重要措施,包括事先用肥皂洗手,食物制作完成后尽快食用,使用清洁餐具,注意饮用水清洁。避免将接触过成人口腔唾液的食物喂哺给婴儿,避免成人口腔内细菌传播给婴儿,发生龋齿。(三)常见问题与处理1.建议逐渐停止夜间喂哺婴儿年龄:4~5月龄婴儿的消化道发育日渐成熟,日间可摄入保证其生长的足量乳汁,因此夜间不需要喂哺。多次夜间喂哺不仅影响日间规律进食,也影响婴儿睡眠质量。4~5月龄婴儿的依恋情绪发展,且已建立哺乳相关的条件反射(母亲的体味、乳味、声音等),建议婴儿与成人分床睡,可淡化哺乳相关的条件。通过逐渐减少每次喂哺量,逐步推迟每次喂哺时间,最后停止夜间喂哺。2.糊状固体食物的添加方法:固体食物应用勺喂哺,而不用奶瓶喂,婴儿开始吃固体食物时会出现呛咳、作呕或伸舌,但是随着不断体验用勺进食,吞咽能力的提高,这种现象会逐渐减少。这一阶段还应让婴儿逐渐接触使用杯子,可通过评价婴儿的发育水平来逐步引入杯子。当婴儿会独坐且可以拇-掌抓物时,开始让婴儿用杯子尝试喝水;当婴儿开始拇食指抓物时,喜欢尝试着自己握杯子,尽管尚不能很好掌握用杯子喝奶或水的技巧,仍可以开始尝试用杯子喂哺婴儿少量母乳、配方奶或水。3.体重不增或增速明显减慢的原因:6月龄开始添加固体食物后,如果添加不当容易引起体重不增或增速明显减慢。最常见的原因是固体食物添加过多(包括量与次数)使奶量明显减少,且固体食物的能量密度不足(含水量过多),导致婴儿体重增速不佳。因此,需要强调的是6月龄开始添加固体食物,是在基本保持原有奶量不变的情况下,通过固体食物添加补充能量不足的部分以及补充最容易缺乏的铁元素,同时训练婴儿咀嚼吞咽功能。4.添加调味料的年龄:为避免婴儿摄入过多盐(矿物质)增加肾脏负担,一般不建议1岁以内的婴儿食物制作过程添加糖、盐以及其他调味料。但如果食物以碳水化合物为主的贫困地区可加少量的油,以增加食物的能量来源。5.水果与果汁的区别:水果是膳食金字塔5种主要食物种类之一。6月龄可逐步开始添加水果,从果泥开始逐渐过渡到小果粒。2010年前的一些指南建议还有提及6个月以后可以少量添加鲜榨果汁、100%纯果汁。但是由于果汁不仅缺乏水果中富含的纤维素,同时过多果汁增加婴儿消化道负担影响乳类摄入、增加糖类摄入,因此近年许多国家的喂养指南都不建议1岁以内婴儿喂果汁。(四)营养评价1.喂养状况评价:这一阶段开始引入固体食物,较易因喂养不当而出现体重增长不佳以及营养素缺乏,因此需要询问每天乳类摄入情况,了解固体食物添加情况,包括种类、质地、频率及喂养方式等。2.生长评价:这一阶段婴儿生长速度较<6月龄的小婴儿稍减慢。使用生长曲线图定期、动态了解婴儿生长水平、生长速度以及匀称度,如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数,或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线,需引起重视,必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法,可参见“中国儿童生长评价建议”。3.贫血筛查:6月龄时进行血常规检查是否有贫血,此阶段喂养不当易发生铁缺乏和缺铁性贫血,详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。三、9~11月龄要点提示·乳类仍然是婴儿营养的主要来源;·摄入富含铁和锌的食物,食物品种应逐步多样化,逐渐过渡成人食物;·食物质地转换、婴儿学习咀嚼以及自我喂哺的关键时期,喂养不当易导致幼儿阶段各种进食行为问题;·婴儿仍需补充维生素D400IU(10ug)/d,奶量保证条件下无需补充钙剂;·正确使用生长曲线对婴儿营养状况进行定期评价;·12月龄筛查缺铁性贫血。(一)营养建议1.母乳喂养:母乳搭配其他固体食物是婴儿最好的营养配搭,鼓励有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。9~11月龄婴儿母乳摄入频次减少,但是由于每次摄入量增加,因此每天母乳摄入总量与6~8月龄接近。而随体重增加,需增加能量摄入部分应通过增加固体食物的能量密度和量来满足。2.配方奶喂养:这一阶段婴儿的奶量每天为700~900 ml,每24小时4次。配方奶喂养儿相对母乳喂养儿需要更多地摄入额外的水分,尤其是在炎热的季节,但以不明显影响奶量摄入为准。3.固体食物添加:各大类食物的种类应该较前一阶段更丰富。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,婴儿每天仍需补充400IU(10ug)维生素D,无需补充钙剂。(2)铁:这一阶段仍然是缺铁性贫血的高发阶段,仍需重点关注铁营养状况。母乳喂养婴儿富含铁的固体食物添加充分或者进食配方奶500ml以上的婴儿,一般情况下无需额外补充铁剂。(二)进食行为建议1.学习自我进食:不必要求正确使用餐具,允许主动抓握食物自我喂食,有助于更快掌握独立进食技能,培养自信。婴儿自我进食时家长应容忍洒落和狼藉,可事先在地上铺好相应的地垫以便于清洁。2.学习吞咽、咀嚼:这一年龄阶段是培养婴儿咀嚼功能的关键期,不同质地的食物(包括碎末状、颗粒状、块状等)可帮助婴儿逐步学习吞咽、咀嚼食物,有效减少幼儿阶段常见的进食问题(如食物长时间含于口中、吞咽纤维困难、进餐慢等)。分开进食不同质地食物,如饭、菜分开,避免汤饭,有助于帮助婴儿学习咀嚼不同质地食物。3.进餐安排:大多数9月龄的婴儿可以与家人的进餐时间相一致,即早、中、晚三顿主餐,以乳类为主,然后加2~3顿辅餐,主要以固体食物为主。婴儿每次进食的量可能不同,这样的进食安排可以让婴儿有机会接触不同种类的食物以保证充分的营养,辅餐是添加新食物的好机会,不必强求婴儿每次进食量一致,允许食量波动。帮助婴儿开始用杯子,12月龄婴儿可以用吸管杯喝水。(三)常见问题与处理1.固体食物添加与乳牙萌出关系:婴儿出牙早晚具有非常明显的个体差异,这一阶段添加固体食物,尤其是固体食物质地的转换不应以出牙作为食物质地转换的依据。因为,这一阶段婴儿通常使用下领和舌头咀嚼并咬碎各种食物。食物质地的转换更多应该根据其实际月龄,同时可以参考其发育水平。6~8月龄阶段应该逐渐从糊状食物过渡到颗粒状食物,8月龄左右,大部分婴儿可以用手指自己抓起固体食物送入口中,可以喂块状食物,又称为指状食物(用手指可以拿起的食物)。12月龄左右应该逐步接近成人食物的质地了。2.患病婴儿的喂养:当婴儿患病时,喂养过程应注意适当增加液体摄入,给予易消化、吸收的食物。疾病恢复后应给予比平时更多的食物,以帮助补充因疾病过多消耗的能量。3. 100%果汁与果汁类饮料区别:这一阶段还是建议给婴儿片状或块状的水果,即使给予婴儿少量果汁,也应该是鲜榨果汁或者100%果汁,而不是果汁类饮料。果汁类饮料是指果汁含量在10%~99%,并添加了甜味剂、香味剂的饮品,有时还强化了维生素C或钙,这些并不建议给婴幼儿饮用。同样,含有乳类或者益生菌成分的含糖饮料也不适合给婴幼儿饮用。(四)营养评价1.喂养状况评价:重点询问婴儿每天乳类以及固体食物摄入情况,食物质地转化、婴儿咀嚼食物和自我喂哺技能发育情况。2.生长评价:关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标,参见“中国儿童生长评价建议”。使用生长曲线评估婴儿的生长水平、速度以及匀称度。如果生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数,或与前次评估相比指标向上或向下跨2条主要百分位曲线,需寻找原因,必要时及时转诊。3.贫血筛查:12月龄时进行血常规检查以了解铁缺乏情况,喂养不当容易发生铁缺乏和缺铁性贫血,详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。治疗效果不佳者需转诊。四、12~36月龄要点提示·1岁后应选择易消化的家常食物,食物质地适宜,可少量添加盐与油,进食的规律与家人一致;·有条件母亲(乳量充足、儿童不依恋)可继续母乳喂养至2岁;·注重进食行为训练,养成良好的进餐习惯,避免偏食、挑食行为,15月龄后应脱离奶瓶;·幼儿应摄入维生素D 400~600IU ( 10~15ug)/d,包括食物以及维生素D补充剂来源。至少500ml/d奶量,保证钙营养需求;·正确使用生长曲线评价幼儿营养状况;·每年进行血常规检查以筛查缺铁性贫血,预防缺铁性贫血。(一)营养建议幼儿的生长速度相对婴儿期明显变慢,食欲波动很大,有时甚至比婴儿期进食量更少些,但摄入食物质地更厚实,能量密度较婴儿期更高。1.食物种类:幼儿阶段食物的能量供给结构发生明显变化,食物种类基本同成人,脂肪所供能量占比下降,而碳水化合物占比逐渐上升(谷类100~150g/d、蔬菜200~250g/d、水果100~150g、肉类动物性食物50g/d,乳类至少500ml/d)。有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。不强求幼儿吃所有食物,但需保证每一大类食物的摄入量,如不一定吃各种绿叶蔬菜,但需摄入至少1~2种蔬菜。与成人一样,正常幼儿可偏好某一种或某几种食物,但要控制偏好食物的量,同时提供其他健康食物以保证幼儿营养平衡。如只提供偏好的食物,易形成儿童偏食挑食习惯。鼓励幼儿适当饮水,但不宜摄入饮料。2.食物质地:不同质地的食物可进一步训练幼儿吞咽、咀嚼能力。为防止幼儿窒息,避免进食坚果,或颗粒状、易发生误吸的食物,如花生、玉米、葡萄、果冻等。3.维生素和矿物质补充:(1)维生素D:2008年美国儿科学会以及《中华儿科杂志》2008年及2010年刊登的关于维生素D推荐相关建议中,对于1岁以上儿童建议维生素D的摄入量为400IU(10ug)。但是2016年“全球营养性佝偻病防治循证指南”在荟萃了全球研究证据基础上,建议1岁以上儿童每天600IU (15ug)的维生素D以满足基本营养需要,这包括来自配方、其他强化维生素D食物以及维生素D补充剂来源。如果食物来源无法满足,建议额外补充不足部分,尤其是有高危因素的幼儿(婴儿期有维生素D缺乏、皮肤颜色深或紫外线暴露不足、北方高纬度地区冬春季节等)。(2)钙:幼儿每天500 ml的奶量,能够保证钙营养的需求。但是一些幼儿奶量明显摄入不足,需要考虑钙营养状况。1~3岁儿童每天钙需求量为600mg。(3)铁:注意保证富含铁和锌的食物,幼儿若饮食均衡,一般不需要再额外添加其他维生素和矿物质。 表2 不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总月龄(月)奶类摄入米粉及米面类蔬菜、水果肉禽类营养素添加饮食行为培养<6纯母乳喂养按需哺乳,从出生时每天8~10次频率逐渐减少至每天6次;母乳不足或无法母乳喂养才考虑配方奶喂养无无无每天400IU维生素D,无需补充钙剂母亲乳房喂养,外出时可考虑挤出后用奶瓶喂6~8坚持母乳喂养,随着固体食物添加,喂养频率逐步减少至每天4~6次首先从铁强化米粉开始添加,可以用奶冲调,7月龄开始添加厚稠粥或面条,每餐30~50g开始尝试喂菜泥,到水果泥,逐步从泥状食物到碎末状的碎菜和水果7月龄开始逐步添加蛋黄,及猪肉、牛肉等动物性食品每天400IU维生素D,无需补充钙剂固体食物用勺喂,当婴儿可以独坐时可以考虑坐高椅上与成人共同进餐;食物质地从泥状过渡到碎末状9~11坚持母乳喂养,喂养频率减少至每天4次从厚粥过渡到软饭,每天约100g每天碎菜50~100g,水果50g,水果可以是片块状的、手指可以拿起的指状食物蛋黄可逐渐增至每天1个,每天以红肉类为主动物性食物25~50g每天400IU维生素D,无需补充钙剂食物质地转换关键期,逐步增加食物多样性,过渡到成人食物,学习用勺自喂技能12~36喂养频率减少至每天2~3次,总量应不低于500ml/d逐渐过渡到与成人食物质地相同的饭、面等主食,100~150g/d每天蔬菜200~250g,水果100~150g每天动物性食物50~80g左右,鸡蛋1个每天400~600IU维生素D,若奶类摄入充足无需补充钙剂注重饮食行为培养,允许自我进食狼藉,12月龄开始学习吸管杯饮水,15月停用奶瓶(二)进食行为建议1.餐次:与家人共进3顿主餐,2~3次营养丰富的辅餐(水果、牛奶、面包、饼干或自制小点心等)。进餐时间应在20~25min/次,定时就餐,儿童食量可波动,不强求定量。2.饮食行为培养:幼儿与家人同食,有条件家庭可让儿童坐在儿童餐椅就餐,便于与家人互动交流。避免进食时看电视或玩玩具等,更不可追喂进食。幼儿应学习抓、用勺子,参与进餐过程,逐步学习自己进食。允许幼儿进食过程狼藉,在进食过程中熟练掌握进食技巧。培养幼儿规律的进食习惯,家长尽可能为儿童提供各种食物满足生长需要,不强迫进食。识别幼儿饱腹的信号,允许吃饱后离开餐桌。对较年长一些的幼儿,可适当参与食物的制作过程或者餐前准备餐具,提高其对进食过程的兴趣。3.弃用奶瓶:12月龄开始学习用吸管杯饮水,15月龄起应弃用奶瓶,用杯子饮奶或水。(三)常见问题与处理l.果汁摄入量的建议:1岁以上的幼儿鼓励摄人富含纤维的水果。即使摄入果汁,量也应控制在120ml以下,且为100%果汁或适当水稀释的纯果汁,不应是含果汁的饮料。不建议用奶瓶摄入果汁,应使用杯子喝。2.进食鲜牛奶、蜂蜜等食物的年龄:因为新鲜牛奶未经过营养素强化,尤其是无法保证婴儿的铁营养的供给,因此其营养不能很好地保证1岁以内婴儿的营养需求。1岁以后幼儿可摄入新鲜牛奶。因脂肪仍是年幼儿童能量的重要来源,2岁以内的婴幼儿不建议喂哺低脂或脱脂牛奶。1岁以内婴儿都不建议使用蜂蜜,因其易被肉毒杆菌污染。(四)营养评价1.喂养状况评价:询问儿童每天饮食及营养均衡情况,注意偏食挑食情况,重点评估饮食行为。2.生长评估:重点观察年龄的体重、年龄的身长、身长的体重,应用生长曲线进行营养评价。动态观察幼儿的生长水平、速率和匀称度,及时发现偏离并查找原因。1~2岁幼儿采用身长的体重,2岁后计算体质指数。如生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数,或与前次评估相比指标向上升或向下跨2条主要百分位曲线,需寻找原因,必要时及时转诊。3.贫血筛查:1岁后每年血常规筛查铁缺乏,治疗效果不佳者转诊。详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总见表2。
一、一般内容1.适用年龄范围:0~1岁婴儿。2.定义:(1)过敏原:是指可以引起过敏反应的抗原。与IgE和IgG抗体反应的过敏原大多数是蛋白质。(2)过敏体质:也称特应性体质,是指个人或家族对小剂量的过敏原(通常是蛋白质)能产生特异性IgE(sIgE)抗体。“过敏体质”应慎重定义,需要证实患儿存在sIgE抗体。(3)过敏:是指由免疫机制诱发的超敏反应。过敏可以由体液(抗体)或者细胞免疫介导。多数情况下,引起过敏反应的抗体属于IgE类,可以被归类于IgE介导的过敏反应。(4)遗传过敏症:也称特应性疾病,典型“过敏体质”个体发生过敏症状时,属于特异性反应[如特应性哮喘等]。IgE介导的哮喘不应统称为特应性哮喘;皮肤试验阳性、血清特异性IgE抗体的出现虽然重要,但不作为判断个体是否具有特异反应性的惟一指标。二、婴儿期过敏性疾病的分类及主要免疫学机制不同种类过敏性疾病的主要免疫学机制见表1表1 根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制分类 IgE T细胞 嗜酸性 IgG介导 介导 细胞介导 介导受累器官分类 皮肤过敏症介导特应性皮炎 ++ ++ +血管性水肿 ++荨麻疹 ++ +胃肠道过敏症嗜酸性细胞胃肠炎 + ++呼吸道过敏症过敏性鼻炎 ++ + +过敏性哮喘 ++ + ++眼过敏症 ++全身过敏反应过敏性休克 ++过敏原种类分类 食物过敏 ++ + + +吸入过敏原过敏 ++药物过敏 ++ +三、预防1.宣教工作:对家长普遍开展婴儿过敏性疾病的知识宣教。2.病史采集:重点了解过敏性疾病家族史。3. 一级预防:主要对象是尚未被致敏(尚未产生过敏原特异性IgE)的婴儿,措施包括针对母亲和婴儿两方面。(1)孕母生活与饮食:产前控制母亲饮食对预防婴儿过敏的效果尚不明确,应谨慎。母亲吸烟增加婴儿过敏风险,应尽量避免主动和被动吸烟。(2)乳母饮食:食物过敏原可通过母乳传递给婴儿,但含量较低。高过敏风险婴儿(父母或兄弟姐妹罹患遗传过敏症等)的乳母应减少常见致敏食物的摄入,包括:牛奶、鸡蛋、花生、带壳海鲜等。(3)婴儿饮食:婴儿期接触外源性过敏原最主要的途径是消化道,食物为主要过敏原。婴儿早期饮食应以乳制品为主。①主要方法:纯母乳喂养可有效减少婴儿期过敏发生。出生后前6个月推荐母乳喂养。如果纯母乳喂养婴儿已发生过敏性疾病,建议其母亲应尝试回避牛奶等可疑致敏食物,并根据当地的饮食习惯进行调整。婴儿一般延迟至6个月以后添加固体食物,对容易引起过敏的食物(如牛奶、鸡蛋等)建议12个月后添加。②次要方法:高过敏风险婴儿混合或人工喂养可采用适度水解蛋白配方奶。建议开奶后尽早使用,因早期接触全牛奶配方可能导致机体致敏。喂养应持续度过婴儿期,待免疫系统和消化系统发育适度完善后(6个月以后),逐步添加固体食物。③其他方法:豆奶配方:国外不推荐用于儿童过敏性疾病的预防,我国尚缺少临床研究证据。④益生菌(元):适当使用功能明确的益生菌菌株(益生元)对婴儿期过敏的预防有一定作用。4.二级预防和三级预防:主要对象是已经出现过敏症状的婴儿,措施与治疗相近。5.环境控制:早期暴露吸入过敏原对后期发生过敏的影响目前存在争议,目前尚无法形成共识。对于已经发生食物过敏的婴儿建议减少环境中尘螨含量,包括减少室内积尘、控制室内环境温度和湿度,对已证实患儿对尘螨过敏,有条件者可使用防螨床上用品。12月龄左右发生反复呼吸道感染或慢性咳嗽症状时,应进行吸入过敏原过敏评价,避免盲目使用抗生素治疗。四、诊断(一)对象选择针对处于致敏阶段但无临床症状的婴儿,尚没有致敏状况评价的共识性意见。诊断主要针对出现临床症状的婴儿。婴儿期过敏性疾病的临床表现十分复杂,应结合详细的病史和临床症状的特点进行过敏性疾病的诊断程序。(二)程序和方法1.病史采集:完整详细的病史采集(包括过敏家族史)是婴儿过敏症诊断的基础。过敏性疾病有强烈的家族遗传倾向,但无家族史者过敏性疾病发生也较常见。婴儿早期出现的过敏症状多由食物过敏引起。年龄小、过敏症状严重时,应高度怀疑食物过敏的可能性。婴儿食物过敏的症状常累及两个以上的器官、系统,例如存在皮肤症状的同时存在胃肠症状(可轻重不同)。由于人工喂养的婴儿的主要食物是牛奶、鸡蛋,故应分别短期排除牛奶、鸡蛋以协助诊断;母乳喂养的婴儿要详细询问母亲饮食。严重过敏反应的患儿,应详细询问进食后是否出现过声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难或过敏性休克。食物过敏病史的询问主要包括:诱发的可疑食物;食物摄入的量;摄入食物后出现症状的时间;有无其他诱发因素等。通过对上述病史的详细询问可以帮助确定进一步辅助食物过敏原检测种类的选择。避免盲目进行过敏原检测造成不必要的浪费。诊断依赖于饮食史。20%的人群因食物引起过症状,而真正食物过敏的发病者只有约1%。引起症状的食物数量是有限的。在婴儿常见鸡蛋、牛奶和花生。2.体格检查:过敏患儿的临床表现因过敏症状出现为急性还是慢性,累及的器官、系统不同而存在差异。急性严重的食物过敏可出现因喉头水肿、呼吸道梗阻引起的呼吸困难、面色苍白、肺部呼吸音低或出现喘鸣音(严重者心率加快、血压下降)。其他可能发现的阳性体征有下眼睑青紫(“过敏性眼影”)、鼻粘膜苍白水肿、肺部喘鸣音。皮肤干燥、皮疹和皮疹后抓痕等。对于处于生长发育期的婴儿,体重增长和生长发育状态是体格检查重要的内容。除先天畸形、代谢异常等疾病外,发现患儿生长发育减缓应注意是否存在过敏性疾病。3.临床表现:婴儿期过敏症的临床表现主要发生在皮肤、消化和呼吸系统(表2)。当出现表2所述症状和体征时应注意排除过敏所致,并进一步进行相关辅助检查。表2 婴儿过敏常见症状和体征受累组织器官 症状和体征胃肠道 呕吐、腹泻、胃食道反流、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、血便、缺铁性贫血;严重者可出现:生长落后,缺铁性贫血,低蛋白血症,肠病或严重结肠炎皮肤 特应性皮炎,面部、口唇、眼睑水肿(血管性水肿),进食后荨麻疹,皮肤瘙痒;严重者可出现:低蛋白血症,生长落后或缺铁性贫血呼吸道(非感染性) 鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息;严重者可出现:急性喉水肿或气道阻塞眼部 眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血全身 持续的不安和腹痛≥3d/周(哭闹/激惹,≥3h/d)持续3周以上,生长发育落后;严重者可出现:过敏性休克4.辅助检查:(1)非特异性试验:对诊断具有提示和参考价值。①IgE:血清总IgE水平升高。②外周血嗜酸性粒细胞比例:白细胞总数可正常。当嗜酸性粒细胞占白细胞总数的5%~15%时,提示过敏反应;占16%~40%,提示存在过敏反应或其他情况(如:药物超敏反应、肿瘤、自身免疫性疾病、寄生虫感染);占50%~90%时,多见于嗜酸性粒细胞增多综合征或内脏幼虫移行症。③分泌物嗜酸性粒细胞检查:眼结膜或鼻粘膜的分泌物(鼻拭子检查)、痰液中存在嗜酸性粒细胞。(2)特异性试验:主要指确定过敏原的种类。须注意的是,单纯过敏原检测(皮肤试验、血清sIgE)的阳性结果必须结合临床表现才能确定引起过敏的过敏原种类。①皮肤试验:采用标准化浓度的抗原皮肤试验。皮肤试验对诊断吸入物过敏,如过敏性鼻炎和结膜炎有较高的阳性预测值;对食物过敏的阴性预测值高。有2种皮试方法,皮肤点刺或皮内试验。点刺试验可检测大多数过敏原。皮内试验更敏感,但是特异性不高,可用于评估点刺试验阴性或可疑阳性的患儿对过敏原的敏感性,婴儿不适用。每次皮肤试验均应设阴性对照(单独稀释液)和阳性对照(组胺,点刺试验为10mg/ml,皮内试验1:1000稀释)。假阳性见于皮肤划痕征阳性者,风团和红斑是由擦拭或搔刮皮肤引起。假阴性见于过敏原提取液保存不当、过期或使用药物(如抗组胺药)。机体曾经对某种过敏原发生过严重过敏反应者(全身过敏反应、严重哮喘发作)应禁忌使用此种过敏原进行皮肤点刺试验。过敏反应的急性期也应避免进行皮肤试验。皮肤点刺试验尚无年龄限制。婴儿期由于皮肤较薄嫩,点刺技术要求较高,对皮肤点刺试验结果应谨慎判断。过敏原点-点刺(prick to prick)试验主要用于对新鲜蔬菜或水果过敏患儿(如口过敏症)及少见物质。因商品化这类试剂难以制备。而对于牛奶、鸡蛋及其他食物和吸入过敏原,直接使用相关物质难以控制过敏原浓度,试验结果难以标准化,并存在一定风险。②血清过敏原特异性IgE测定:可应用于各个年龄段婴儿。但检测获得的阳性结果必须结合临床表现和回避试验确定过敏原种类。UniCAP系统定量检测血清sIgE浓度被认为是体外检测sIgE的金标准。过敏原sIgE的浓度高低有利于帮助判断过敏原种类与临床表现之间的关系,当过敏原sIgE浓度较高时发生临床症状和体征的可能性增高。由于食物过敏可能为T细胞、嗜酸性细胞介导的免疫反应,因此,食物过敏原sIgE检测阴性也不能排除过敏的可能,尤其是胃肠道相关的食物过敏症。此时需进一步采取斑贴试验或回避试验进行诊断判别。③斑贴试验:对考虑存在迟发型过敏反应的婴儿,皮肤试验及血清sIgE检测不能确定过敏原者可采用。5.回避试验:婴儿期食物过敏者无论是否检测到过敏原sIgE都可使用。主要是通过短期回避日常食用的可疑食物,观察临床症状和体征变化帮助明确过敏原的种类。一般每次严格回避一种食物2周,如果考虑是非IgE介导的过敏反应最少4周(包括复合成品食品中含有相关食物成分),观察临床症状和体征的改善情况。如临床表现明显改善,提示婴儿过敏可能与此种食物有关。进一步再添加此种食物,如临床表现加重,证实上述食物的过敏原性质(后者属于激发试验)。此程序可逐一筛选可疑食物。6.食物日记:在怀疑有食物过敏或进行回避试验时应记食物日记。食物日记是对病史的补充。在一段特定的时间里家长详细地记录患儿每天所吃的食物(包括只放在嘴里的东西)。乳母则应同时记下自己的饮食情况,并详细记录患儿出现的症状和时间。有时会从日记中发现食物与症状的因果关系,发现一些隐藏的食物过敏原。7.双盲、对照-安慰剂食物激发试验:婴儿期主要用于食物过敏诊断。因大部分食物过敏可以通过上述方法诊断,虽然是食物过敏诊断的金标准,但由于存在一定的严重过敏反应的风险性及程序复杂、要求严格,建议只应用于少数条件完备的过敏诊断中心。五、治疗治疗对象为过敏性疾病婴儿。主要包括环境控制、饮食控制、药物治疗。(一)环境控制环境控制是治疗任何过敏性疾病的首要环节。婴儿期主要活动空间是室内,因此环境控制主要内容涉及室内过敏原控制。具有特应性疾病家族史的婴幼儿家庭,需要限制室内宠物饲养。虽然目前还无法完全去除居室中的尘螨,但通过现有的方法和措施可以显著减少尘螨的量,并减轻尘螨过敏发病的严重程度、发病次数以及预防性用药的剂量。保持室内环境通风、干燥,有利于减少尘螨和避免霉菌生长。(二)饮食控制食物过敏的治疗主要依赖于回避过敏食物。常见要回避的食物是牛奶和鸡蛋。1.主要方法:①牛奶过敏及存在持续和(或)严重过敏症状的婴儿:完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物。可选择的主要配方:氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。疗程至少3~6个月。一般至少1~2周后可见效。如发生过全身严重过敏反应(如过敏性休克)、血管性水肿等危及生命的临床表现者应持续回避任何含有牛奶蛋白的食品。②轻症牛奶过敏(主要指轻症湿疹)婴儿:一般不推荐长期使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。可使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉1~3个月后尝试添加适度水解蛋白配方奶粉,如能适应则持续使用;如不能适应,应在1~2年后再尝试添加适度水解蛋白配方奶粉。也可直接试用适度水解蛋白配方奶粉。③鸡蛋和其他食物过敏者:原则上也应回避。临床症状好转后是否再添加,也应根据类似牛奶过敏者的情况来决定。④母乳喂养婴儿过敏:一般不停止母乳喂养,母亲可进行饮食回避。母亲回避致敏食物至少持续2周,有些特应性皮炎和肠炎的患儿母亲回避致敏食物可达4周。如母亲回避致敏食物后婴儿过敏症状明显改善和消失,母亲可加入一种回避的饮食,如症状不再出现,可恢复此种食物。如加入一种食物后症状再次出现,母亲应在哺乳期完全回避此种食品。如母亲饮食回避仍不能改善患儿症状,母亲应恢复正常饮食。因母乳喂养造成婴儿严重的特应性皮炎引起生长落后者临床少见,可终止母乳喂养。可尝试使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉或适度水解蛋白配方奶粉喂养。⑤婴儿添加过渡性食品:应确保不含有引起过敏的食物成分。2.可供选择方法:①豆奶喂养:我国尚缺少临床研究证据,可根据患儿具体情况酌情试用。②其他动物奶制品:应谨慎使用,除了存在交叉反应的可能外其营养成分可能无法满足婴儿需求。(三)药物治疗及其他1.抗组胺药物:婴儿期抗组胺药物的选择,以第一代抗组胺药物为主,代表药物为马来酸氯苯那敏和异丙嗪。第二代抗组胺药物还缺少广泛的临床和药代动力学研究资料,代表药物为氯雷他定和西替利嗪,>6月龄婴儿如使用应谨慎并短期。2.肥大细胞稳定剂:代表药物是色甘酸钠和奈多罗米,能阻断肥大细胞释放介质,主要用于其他药物(如:抗组胺药物、局部用皮质激素)无效或不耐受。主要是呼吸道和眼过敏症局部用药。3. 白三烯受体拮抗剂:主要用于1岁以上儿童和成人,婴儿期的用药研究较少。少数国家和地区也用于>6月龄婴儿。对于>6月龄婴儿出现呼吸道过敏症者,根据临床表现可酌情短期使用。4.激素类药物:对严重湿疹患儿、严重喘息发作、血管神经性水肿及全身过敏反应可短期使用全身糖皮质激素。非IgE介导的婴儿过敏性疾病缓解症状的药物主要为糖皮质激素。5.局部治疗:多数患儿需要局部应用糖皮质激素霜或膏,可3~4周更换以防止耐受。同时每日加用1~2次润肤剂,避免过于频繁沐浴。沐浴后防止皮肤过于干燥。其他治疗:紫外与微波治疗对于局部使用激素无效的部分严重病例可能减轻症状。维生素、微量元素、中药等可作为辅助治疗。6. 1:1000肾上腺素的应用:任何IgE介导的急重过敏症患儿,一次可按0.01mg/kg皮下注射应用。7.添加益生菌或益生元:可能有助于改善婴儿湿疹的临床症状。对反复胃肠道过敏或腹泻婴儿可酌情添加益生菌或益生元。中华儿科杂志2009年11月第47卷第11期
婴幼儿食物过敏诊治建议中华医学会儿科学分会儿童保健学组《中华儿科杂志》编辑委员会近20年来儿科疾病谱发生改变,过敏性疾病与自身免疫性疾病持续增加,其中过敏性疾病累及约25%的儿童。发达国家儿童食物过敏患病率约为3%~6%;美国近十年来食物过敏的儿童患病率上升了18%;近5年英国儿童花生过敏患病率增长了1倍。我国目前尚无婴幼儿食物过敏的全国患病率资料。1999年重庆地区报告0~24个月婴幼儿食物过敏的检出率为3.5%~5.1%;10年后(2009年)再次调查的结果显示婴幼儿食物过敏的检出率为7.0%~9.2%,提示我国儿童食物过敏患病率可能亦呈上升趋势。虽然多数食物过敏可随年龄增长而自愈,但研究显示婴幼儿期食物过敏可能会增加儿童后期其他过敏性疾病的发生率。为推动我国儿童食物过敏,特别是婴幼儿食物过敏的预防、诊断和治疗进展,2010年2月中华医学会儿科学分会儿童保健学组、《中华儿科杂志》编辑委员会邀请儿童保健、免疫、消化、呼吸等专业专家,参照2009年中华医学会儿科学分会免疫学组制订的“婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识”,经集体讨论后撰写本建议。本建议仅就婴幼儿的食物过敏诊断、治疗提供参考,未涉及食物过敏以外的过敏性疾病。一、定义1.食物不良反应:由食物或食物添加剂引起的所有临床异常反应,包括食物过敏、食物不耐受和食物中毒,前两者合称为食物的非毒性反应。2.食物过敏:免疫机制介导的食物不良反应,即食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应,可由IgE或非IgE介导。表现为一疾病群,症状累及皮肤、呼吸、消化、心血管等系统。3.食物不耐受(FI):非免疫介导的食物不良反应,包括机体本身代谢异常(如乳糖酶缺乏)或是机体对某些食物内含的药物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等。二、常见的食物过敏原婴幼儿时期,90%的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、鱼、虾、坚果类等8种食物有关。花生、坚果类过敏可持续数年,甚至成年后。三、危险因素1.遗传因素:与其他过敏性疾病相同,遗传因素仍然是食物过敏的易患因素。父母或同胞患有花生过敏者,其患病的危险性将上升7倍;若同卵双生子之一患花生过敏,另一子患病风险较正常人群高10倍。因此,特应性疾病(包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳性者(至少一位一级亲属患过敏性疾病),和曾发生食物或环境过敏原致敏的儿童视为高危儿。2.环境因素:剖宫产、过早或过晚引入固体食物、过多摄入维生素制剂、烟草烟雾暴露等可能会增加食物过敏的发病风险。四、发病机制及临床表现根据免疫机制的不同可将食物过敏分为:①IgE介导(速发型);②非IgE介导(迟发型);③ IgE/非IgE介导(迟发型)3类(表1)。婴幼儿食物过敏最常受累的器官为皮肤、胃肠道、呼吸道及粘膜,且临床表现常无特异性,故易误诊或漏诊。症状反复出现或常规治疗无效时(如反复不明原因腹泻时)应考虑排除食物过敏。食物过敏的临床表现与免疫机制、受累器官、食物抗原不同有关,轻者仅表现为皮肤、胃肠道症状;重者可出现呼吸循环系统改变,甚至休克、死亡(表1)。目前仅有较明确的关于牛奶过敏临床症状程度划分,判断其他食物过敏临床症状程度时可参考牛奶过敏症状的判断标准。牛奶过敏的临床表现为:1.轻~中度牛奶过敏:具有1种或多种下述症状者:①胃肠道:反复反流、呕吐腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血、缺铁性贫血;②皮肤:特应性皮炎、唇或眼睑肿胀、血管性水肿、非感染性荨麻疹;③呼吸系统:非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;④一般情况:持续肠痉挛(每天3h,每周3次,持续3周以上)。2.重度牛奶过敏:具有一种或多种下述症状者:①胃肠道:由于腹泻、呕吐或反流造成的生长障碍、拒食、中到大量便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎;②皮肤:特应性皮炎伴有生长障碍、低蛋白性贫血或铁缺乏性贫血;③呼吸系统:伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞;④严重过敏反应:包括过敏性休克。五、诊断步骤目前确认的食物过敏诊断标准仍限于IgE介导的速发型反应,包括详细询问病表1食物过敏免疫机制及累及的靶器官免疫机制发生时间累及的器官、系统胃肠道皮肤呼吸系统IgE介导(速发型)a摄入食物后数分钟到2h内出现症状口腔过敏综合征(瘙痒、唇/舌/腭/喉轻度肿胀);胃肠过敏反应[恶心、腹痛、呕吐(或)和腹泻]荨麻疹(风团、红斑);血管性水肿鼻结膜炎(流涕、流泪、鼻充血、眶周肿胀瘙痒、打喷嚏);支气管痉挛(喘鸣、哮喘)IgE/非IgE介导(迟发型)摄入食物后数小时或数天后发生嗜酸性粒细胞增多性食管炎(吞咽障碍、进食困难、呕吐、腹痛);嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎(恶心、呕吐、腹泻、便秘、体重下降)特应性皮炎(慢性、反复发作性、具有典型分布的瘙痒性皮疹)哮喘非IgE介导(迟发型)摄入食物后数小时或数天后发生直肠炎(多见于1个月内纯母乳喂养婴儿,表现为轻度镜下或肉眼血便);直肠结肠炎;小肠结肠炎(多见于婴儿,表现为呕吐、腹泻、生长障碍或黑粪症);谷胶过敏性肠病(婴幼儿表现不明显,可发生脂泻、体重下降、营养素缺乏)疱疹样皮炎(皮肤伸侧对称性瘙痒性水疱疹)含铁血黄素沉着病(婴幼儿较罕见,表现为复发性肺炎、缺铁性贫血、生长障碍等)注:a IgE介导(速发型)可出现过敏性休克、心律紊乱、眩晕等全身表现史体检、临床表现、过敏原皮肤点刺试验(SPT)、血清食物特异性IgE检测筛查,以及食物回避试验与食物激发试验食物激发试验为确诊依据非IgE介导的食物过敏尚无标准的诊断方法,但仍由食物激发试验确诊诊断流程见图1注:皮肤点刺、开放性食物激发试验均为体内试验,可能诱发出严重过敏反应,应慎重;当不具备诊断条件时,需转诊至相应专科或上级医疗单位,以明确诊断图1 食物过敏诊断流程1.病史及体检:(1)病史询问:当疑诊食物过敏时,应特别详细询问、记录相关内容以发现症状与可疑致敏食物的关系,包括:①某些症状(如眼肿、流泪、皮疹、腹泻等)出现是否与某种食物摄入有关;②可疑食物的摄入量;③摄入可疑食物到出现症状的时间;④其他时间进食相同食物是否出现相同症状;⑤最近一次出现症状的时间;⑥症状出现的频率;⑦有无其他因素影响,如运动;⑧诊治情况,如曾诊断为何疾病,治疗效果如何;⑨有无食物污染的可能性等家长若能提供2周的儿童饮食日记、相关症状及用药情况,将有助于医生发现可疑食物与症状之间的关系儿童饮食日记所获信息是前瞻性的、比较可靠。可靠、详细的临床资料可为进一步诊断提供依据,但诊断价值仅为50%。(2)体格检查:食物过敏的症状、体征常无特异性,应注意食物过敏易累及的器官系统,如呼吸系统、消化系统和皮肤的相关体征。2. SPT:为筛查试验。多数研究表明SPT阳性预报正确率<50% , SPT阴性预报正确率在1岁后的幼儿>95%,故目前SPT仍被认为是排除IgE介导的食物过敏的较好方法。进行SPT需设阳性对照(组胺液10mg/ml )及阴性对照(生理盐水)当阳性对照丘疹平均直径≥3mm,阴性对照丘疹平均直径<3mm时,食物抗原SPT反应的丘疹平均直径较阴性对照大3mm为阳性。以0~(++++)表示SPT结果为定性记分,不够客观,可靠性差,已不在临床使用。因SPT为体内试验,故在测试前必须准备急救药品,如苯海拉明、地塞米松、1‰肾上腺素等。对病史中曾有明确高度过敏症状发生者(如过敏性休克),可考虑进行体外检测(如食物特异性IgE测定)。此外,因婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE浓度低,SPT阴性预报正确率仅为80%~85%因此,对病史提示食物过敏,SPT结果<3mm的婴幼儿(<18个月者),或大的红晕而丘疹<3mm尚不能确定结果者,均应经激发试验确诊。但SPT阳性、病史中有明确的对特定食物发生严重过敏反应的患儿不宜进行激发试验。对病史中曾有明确高度过敏症状发生者(如过敏性休克),可考虑进行食物特异性IgE检测。3.食物特异性IgE检测(sIgE):sIgE检测仍为筛查性试验,临床常以≥0.35 kIU/L为阳性界值点。研究显示,体外测定血清中sIgE水平可以提供更有效的阳性和阴性预报率;但sIgE值<0.35kIU/L时,少数亦可出现过敏反应(即假阴性)。因此,当临床疑诊食物过敏时,即使SPT及sIgE结果阴性,仍应进行食物激发试验。4.食物激发试验:对于临床病史疑诊、SPT或sIgE(+)、经可疑食物回避后症状改善者;病史以胃肠道症状为主,但SPT或sIgE(-)者可经激发试验确诊。食物激发试验是诊断食物过敏的最可靠的方法,包括开放性食物激发试验(OFC)、单盲食物激发试验(SBPCFC)和双盲安慰剂对照食物激发试验(DBPCFC),其中DBPCFC为诊断的“金标准”。3岁以下的儿童心理因素几乎不会对试验的结果造成影响,因此可用OFC确诊。食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应,须在有抢救设备并有诊断食物过敏经验的医院进行,仔细记录试验过程儿童的生命体征变化。OFC开始前,需停用一切可影响激发试验结果的药物(如组胺、激素等)1~2周,并回避所有可疑致敏食物2~4周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物中,逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症状,监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止OFC,院内观察2h无特殊反应者,应指导家长离开医院后继续观察儿童表现,仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性,可确诊为食物过敏。六、干预虽然食物过敏常会随年龄增长而出现耐受,但早期的治疗对于改善预后具有重要意义。通常治疗包括两个部分,一是通过回避致敏食物而阻止过敏症状 的发生;二是通过药物使已出现的过敏症状得以缓解。食物过敏治疗需要多专业协作,如儿科(监测生长发育等)、营养师、皮肤科、呼吸科、消化科医生参与。若食物过敏症状严重,应及时转诊至相关科室,由专科医生进行治疗。1.饮食治疗:(1)严格回避致敏食物:是目前治疗食物过敏惟一有效的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除,同时选用可保证婴幼儿正常生长发育的其他食物进行替代。为避免长期回避造成儿童营养不良或过早接触致敏食物,建议每3~6个月重新评估以调整回避性饮食治疗时间。对有过敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状的儿童,饮食回避的时间应适当延长。(2)食物替代品:牛奶是婴儿的营养必需品,对于患有牛奶过敏的婴幼儿,采用恰当的食物替代非常重要。人乳喂养的牛奶过敏婴儿,建议继续人乳喂养,但母亲应回避含牛奶蛋白的食物。由于牛奶回避可能影响母亲的营养素摄入,故哺乳期母亲也应定期进行营养评估。非人乳喂养的牛奶过敏婴儿,可选用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成,是牛奶过敏婴儿的理想食物替代品。深度水解蛋白配方是将牛乳蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物,大大减少了过敏原独特型表位的空间构象和序列,从而显著降低抗原性。因深度水解蛋白配方口感较氨基酸配方好,且>90%的患儿可耐受。故中度食物过敏考虑首选深度水解蛋白配方。若患儿不能耐受深度水解蛋白配方或为重度牛奶过敏、或多食物过敏时,应采用氨基酸配方进行治疗。过敏症状严重、非IgE介导的食物蛋白肠病等伴生长障碍者建议首选氨基酸配方(要素饮食)。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应和营养成分不足,一般不建议选用豆蛋白配方进行治疗;经济确有困难且无豆蛋白过敏的≥6月龄婴幼儿可选用豆蛋白配方进行替代治疗。不建议采用羊奶或其他动物乳进行替代治疗。单一的鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品过敏者,因其并非婴幼儿营养素的主要来源,营养成分可由其他食物提供,故回避不会影响婴幼儿营养状况。对多食物过敏的幼儿,可选用低过敏原饮食配方,如谷类、羊肉、黄瓜、菜花、梨、香蕉、菜籽油等,仅以盐及糖作为调味品;同时应密切观察摄食后的反应,以减少罕见食物过敏的发生。饮食回避治疗过程中应由儿科医师、营养师共同监测患儿的体格生长及营养状况,制定一组不含或仅含极少致敏原的饮食方案。建议给儿童建立救助卡片,包括过敏食物、处理方法、联系人等信息,供发生紧急情况使用。教育家长阅读商品的饮食成分表,避免购买含致敏食物成分的食品。2.药物治疗:发生过敏性休克时需立即按常规处理。严重的过敏ω症状可短期采用药物缓解,如抗组胺药、肥大细胞稳定剂、糖皮质激素等(详见“婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识”)。七、预后80%~85%的牛奶、鸡蛋过敏儿童3岁时可获得免疫耐受;花生、鱼、大豆、坚果过敏持续时间较长;多食物过敏不易获得免疫耐受或获得耐受需要的时间延长。八、预防虽然过敏性疾病家族史是儿童发生食物过敏的高危因素,但研究显示>50%的食物过敏儿童并无明确家族过敏史。因此,近年来部分发达国家将儿童人群均作为预防对象。参考多国婴儿食物过敏的诊疗常规和我国国情,我国婴儿食物过敏预防对象宜为高危婴幼儿。早期发现高危儿、早期干预,避免或减少过敏原的暴露,抑制致敏后疾病发生尤为重要。因食物过敏的发病机制不明确,故预防的效果不确定。1.母亲妊娠及哺乳期干预:少数文献表明,控制母亲妊娠期、哺乳期饮食可预防婴儿过敏性疾病,如花生过敏和特应性皮炎;也有研究发现,此种饮食干预对于减少儿童期过敏性疾病的发生没有帮助。为避免母亲、胎儿或婴儿营养不良,目前尚不推荐控制母亲妊娠期、哺乳期饮食。2.纯母乳喂养:高危儿应纯母乳喂养至少4个月,有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。3.低敏配方:对不能纯母乳喂养的高危儿,采用水解配方可阻止或延缓特应性皮炎的发生;部分水解及深度水解配方均有效,但尚无用氨基酸配方进行预防的资料。深度水解配方优于部分水解配方,但价格较昂贵不为预防首选。不主张采用豆蛋白及羊奶配方预防婴儿牛奶过敏。4.固体食物引入:世界卫生组织(WHO)主张在6月龄后引入固体食物,包括高度致敏的食物,如鸡蛋、鱼、花生等,但目前缺少证据支持此方法可有效预防过敏性疾病发生;可能对高危儿及早产儿有帮助。近年研究提示诱导婴儿产生粘膜免疫耐受的关键时期可能在4~6月龄。因此6月龄后引入固体食物能否预防特应性疾病的发生尚存在争议。5.益生菌等:益生菌制剂、免疫调节性营养食物(如3)有助于减少生命早期过敏症状,但能否长期预防过敏性疾病发生尚缺少证据支持。6.环境干预:母孕期及婴儿期减少吸入性过敏原暴露、避免烟草烟雾暴露可能对延缓过敏性疾病发生有一定帮助。中华儿科杂志2011年5月第49卷第5期
赵德育,杨倩媛【摘要】 咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一,无论急、慢性咳嗽,因其病因复杂而成为临床较棘手的问题。治疗儿童咳嗽首先应明确疾病诊断,针对不同病因选择治疗药物。对于尚未明确诊断的疾病,可先经验性用药,待诊断明确后再行针对性治疗。咳嗽是一种保护性反射活动,当呼吸道或其他相关器官感受到刺激(如炎症、异物)时,冲动传至延髓咳嗽中枢,再经传出神经指挥效应器(呼吸肌、咽肌等)活动,引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或异物,从而保持呼吸道清洁和通畅。因此,健康人偶尔的咳嗽对身体不仅无害而且还有保护作用。但是剧烈咳嗽或过于频繁的咳嗽就成为一种症状,引起患儿不适及痛苦,影响学习、生活和睡眠,还可能引起气胸等并发症,此时应选用止咳祛痰药以减轻咳嗽或使咳痰畅利。本文主要探讨不同病因咳嗽的治疗药物选择。一、止咳祛痰药的分类和作用机制1.止咳药 止咳药能抑制咳嗽反射,按其作用部位分为中枢性止咳药、周围性止咳药和兼性止咳药。(1)中枢性止咳药:直接抑制延脑咳嗽中枢,如可待因、右美沙芬和福尔可定等。(2)周围性止咳药:能抑制咳嗽反射弧中的其他环节如感受器、传入神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的,如甘草流浸膏、那可丁(诺司咳平)等。(3)兼性性止药:兼有中枢性和周围性止咳作用,如苯丙哌林(咳福乐)、喷托维林(咳必清)等。但在慢性咳嗽尤其在未明确咳嗽病因前不主张使用该类镇咳药物,且该类药物的使用与一些疾病的发生率和病死率有关,美国儿科学会警示,可待因禁用于治疗儿童各种类型的咳嗽。另外,虽然应用异丙嗪时其镇静作用可减少患儿吵闹,但该药有较严重的不良反应,如烦躁、幻觉、肌张力异常,甚至呼吸暂停、婴儿猝死等。对于2岁以下儿童,禁止异丙嗪作为镇咳药物。2. 祛痰药 祛痰药主要通过稀释痰液、溶解粘性成分或促进痰液排出,使之易于咳出。按其作用机制可将祛痰药分为5类:(1)恶心祛痰药。口服后刺激胃粘膜,引起轻微恶心,反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体,使痰液稀释易于咳出,如氯化按、碘化钾、愈创甘油醚(愈创本木酚甘油醚)、桔梗和远志等。(2)刺激性祛痰药。一些挥发性物质加入沸水中,其蒸汽刺激呼吸道粘膜,增加腺体分泌,使痰液变稀,易于咳出,如桉叶油、安息香酊等。(3)粘液溶解剂。可分解痰液的粘性成分(如粘多糖和粘蛋白),使痰液稀化,粘稠性降低而易于咳出,如乙酰半胱氨酸、溴己新(必嗽平)、氨溴索(沐舒坦)、糜蛋白酶和脱氧核糖核酸酶等。(4)粘液调节剂主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞,促使其分泌粘性低的分泌物,使呼吸道分泌物的流变性恢复正常,易于咳出,如溴己新、羧甲司坦(羧甲半胱氨酸)、盐酸氨溴索以及桃金娘油等。(5)粘液促排剂。促进支气管膜上皮的粘液纤毛运转系统,促使气道分泌物排出体外,如氨溴索和桃金娘油。其实,一种药物往往通过几种机制来达到祛痰作用,如氨溴索和桃金娘油,兼有粘液调节和粘液促排作用。二、止咳祛痰药的选择止咳祛痰药是对症治疗药物,是“治标”手段,使用止咳祛痰药的同时,必须针对病因治疗,做到“标本”兼治。1.根据咳嗽、咳痰特点用药 轻度干咳、痰量很少可选用复方止咳祛痰药物,如复方甘草合剂等,缓解咳嗽;刺激性干咳、无痰可选用止咳作用较强的中枢镇咳药如福尔可定、右美沙芬等或含上述成分的复方一制剂;咳嗽痰多需用祛痰药,如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等,单纯止咳可能会加重或导致气道阻塞。2.根据咳嗽病因用药 急性咳嗽临床上最常见的病因是急性上呼吸道感染,其他病因还有急性感染性喉炎、支气管炎、支气管肺炎等。当诊断明确后,因按不同疾病采取不同的治疗措施。(1)急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治疗以对症治疗为主,咳嗽多为自限性,可自行缓解,抗菌药物治疗多无效。但若有较为剧烈的咳嗽,可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺药,也可吸入抗胆碱能药物。少数顽固性重症感胃后咳嗽患儿,在一般治疗无效的情况下可短期吸入或者口服糖皮质激素治疗。(2)急性支气管炎引起的咳嗽,如无痰或少痰,可用右美沙芬、福尔可定等镇咳。有痰而不易咳出,可选用盐酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化痰,也可雾化祛痰。可以选用兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂,也可选用其他中成药止咳化痰。如出现支气管痉挛,则可用平喘药如茶碱、β2受体激动剂,胆碱能阻滞剂等.喘息严重者可短期使用糖皮质激素。(3)支气管肺炎是小儿时期最常见肺炎,咳嗽是其主要症状之一,早期为刺激性干咳,极期咳嗽症状可有减轻,恢复期咳嗽有痰.由于支气管肺炎多由细菌和病毒感染引起,若已明确感染类型及病原,应及早予以相应的抗菌或者抗病毒药物治疗。对恢复期有痰的患儿,可给予祛痰药治疗以保持呼吸道通畅。三、慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽病因很多,处理原则是明确病因后对因治疗。对于病因不明确的患儿,可进行经验性对症治疗。慢性咳嗽常见病因主要包括咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、(呼吸道)感染后咳嗽(PIC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、心因性咳嗽以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。1. CVA治疗 CVA的治疗与典型哮喘相似,主要给予支气管舒张剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、吸入型糖皮质激素(ICS)等的药物类型,止咳化痰药仅为辅助治疗。一般经吸入支气管舒张剂治疗后1周,CVA引起的咳嗽症状可以得到改善。由于CVA存在气道炎症和气道高反应性,嗜酸粒细胞性气道炎症和气道重塑在CVA中也有表现,因此吸入糖皮质激索(ICS)治疗是有必要的。有研究显示,早期使用ICS治疗可减少CVA发展成典型哮喘的风险。有研究表明,短期使用ICS可明显降低气道高反应性,长期使用才能够达到控制气道炎症的目的。若患儿有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史,尤其是过敏原检测阳性者可加予抗组胺药物治疗,例如氯雷他定、西替利嗪等,可起到良好的抗炎、抗过敏效果。杨蕾等研究表明氯雷他定对小儿咳嗽变异性哮喘的治疗效果较好,能较早缓解临床症状,提高患者的生活质量。白三烯受体拮抗剂(LTRAs)在治疗CVA中也有很好的作用,研究显示孟鲁司特可以抑制CVA患者的慢性干咳症状;CVA患者经孟鲁司特治疗后,其诱导痰中嗜酸粒细胞阳离子蛋白和血嗜酸粒细胞计数水平可有明显降低。2. UACS治疗 UACS是慢性咳嗽常见病因之一。除了鼻部疾病外,UACS还常与咽、喉、扁桃体疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的治疗药物主要包括白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物、抗菌药物及ICS(包括鼻吸入)。2014年发表的国内一项多中心研究结果表明,单一用药疗效分析提示各种药物间疗效并无明显差别,联合用药方案疗效分析则提示各方案间差异存在统计学意义,其中以白三烯受体拮抗剂联合ICS或鼻喷ICS的方案疗效为佳,其次是抗组胺药和白三烯受体拮抗剂为主的各种联合方案。另外,UACS患儿如伴有痰,应以祛痰为原则,单纯止咳可能会加重或导致气道阻塞,可选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桃金良油和中药祛痰剂等。特别是盐酸氨溴索,是一种粘液溶解剂,可作用于气道分泌细胞,调节浆液和粘液分泌,增加溶胶层厚度,使纤毛活功空间增加;同时,盐酸氨溴索可加强纤毛摆动强度和频率,最终使粘液纤毛装置运输能力提高,有利于痰液排出。如确诊鼻窦炎,应予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。3. GERC治疗 GREC的药物治疗主要通过抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促进食管动力和胃排空而达到治疗目的,止咳化痰药无效。促动力药多潘立酮在儿科应用较为广泛,但对婴幼儿GERD的远期效应和副反应还有待研究。抑酸药常见有H2受体拮抗剂西咪替丁,年长儿也可以使用质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑和兰索拉唑。4. 心因性咳嗽治疗 心因性咳嗽又称精神性或习惯性咳嗽,主要见于学龄期儿童,发生在上呼吸道感染之后,其特点是在玩耍及睡眠时减轻或消失,而在安静时说咳就咳,咳嗽声音响亮、刺耳,在精神不愉快或受到家长训斥时其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后,予以心理支持及疏导可使症状缓解。止咳化痰药无效。有研究提示,白三烯受体拮抗剂孟鲁司特联合吸入布地奈德可有效抑制嗜酸粒细胞性炎症。布地奈德雾化液吸入对咳嗽变异性哮喘患儿也有确切疗效。糖皮质激素更倾向于用于有过敏性病史的儿童。综上所述,当患儿有咳嗽时,应首先明确病因,了解咳嗽性质,然后选择适当的止咳药物。在常规剂量治疗后症状无改善或转为慢性者,不应育目增加止咳药物剂量,而应继续查找咳嗽病因。——中国实用儿科杂志2016第3期
洪建国【摘要】 咳嗽是儿童常见临床症状,儿童急性咳嗽多与呼吸道病感染有关,呈自限性过程。儿童慢性咳嗽的病因有别于成人,虽然我国儿童慢性咳嗽协作组的多中心研究结果显示,咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和上气道咳嗽综合征是我国儿童咳嗽的主要原因,但存在明显的地域差异。由于检测手段等原因,可能存在对迁延性细菌性支气管炎等疾病的诊断不足,临床医师应加以注意急性咳嗽一般无需使用特殊咳嗽药物治疗,慢性咳嗽应尽可能搜索病因,明确诊断,采取对因治疗。目前临床存在儿童咳嗽药物使用过度的现象,尤其应该注意避免联合使用含有相同药物成分的咳嗽药物。咳嗽是儿童期最常见的临床症状,据不完全统计,在非儿童专科医疗机构门诊,有60%的儿童因咳嗽而就诊。咳嗽本质上是人体呼吸道固有的生理功能,是一种机体保护性反射,咳嗽受体在气道的分布从喉直至支气管、支气管分支,通过咳嗽可以增强气道粘膜纤毛的功能和清除过多的分泌物和气道异物。对平均年龄为10岁的正常学龄期儿童的研究显示,通过客观方法评估,儿童每天可有10~11次咳嗽,个别甚至可高达34次。咳嗽反射的敏感性可因疾病或使用药物等诱因而发生改变,主要表现为咳嗽反射的上调,导致相对非特异性的激发或触发咳嗽,因此临床上更多见的是因疾病或其他诱因导致的咳嗽,如在病毒性呼吸道感染后可见咳嗽反射的增强(感染后咳嗽),同样哮喘、胃食管反流、血管紧张素转换酶抑制剂治疗以及环境污染的刺激也会增强咳嗽反射。频繁的咳嗽可对儿童及其家庭成员的学习、工作和生活质量造成明显影响。如何正确识别儿童咳嗽病因和采取合理干预措施,是儿科医师日常工作中需要而对的临床问题,虽然近几年我国先后发表了多篇与儿童咳嗽相关的临床诊治指南和共识,在具体实践中仍然存在着一些有待提高认识的临床问题。1 儿童咳嗽的病因识别我国儿童慢性咳嗽诊治指南(以下简称指南)将儿童咳嗽的分类主要归结于两个考量维度,即咳嗽时限和咳嗽性质,而咳嗽的严重度并非主要临床考量指标。(1)咳嗽时限评估的临床价值 大多数儿童咳嗽与急性病毒性呼吸道感染有关,一般情况下都会自然缓解。虽然35%~40%的学龄期儿童在感冒后l0d仍有咳嗽,但是仅有10%的学龄期儿童上呼吸道感染后的咳嗽会持续超过25d。因此,我国儿童咳嗽诊治指南根据咳嗽持续时间,将儿童咳嗽分为急性(<2周)、迁延性((2~4周)和慢性(>4周),此分类有助于对儿童咳嗽病因的分析同时也应该注意到,各国对于儿童咳嗽时限判断的标准并不一致,尤其是英国等国家目前仍然沿用成人诊断标准,即将儿童慢性咳嗽定义为持续咳嗽>8周,其目的之一是尽量避免过度的早期临床干预。以呼吸道感染后咳嗽(PIC)为例,大多数患者的咳嗽可以随时间而自然缓解,PIC患者中仅有不足5%的PIC咳嗽会持续超过8周。我国儿童慢性咳嗽多中心研究显示,在3个月的随访中,初始诊断的总修正率达18.83%,尤以PIC诊断修正率最高(>10%) 。因此,在临床实践中,对于部分慢性咳嗽患者可以采取密切观察、定期随访、准确评估的策略以避免误诊和不必要的过度干预。(2)慢性咳嗽的病因诊断 我国儿童慢性咳嗽多中心研究结果显示,导致儿童慢性咳嗽的主要原因是咳嗽变异性哮喘(CVA) 、PIC和上气道咳嗽综合征(UACS),占所有慢性咳嗽患者的88.38r%,首位病因CVA占41.9%,我国儿童咳嗽指南据此制定了相应的儿童慢性咳嗽的诊治流程图。但应该注意到,同期重庆的研究结果显示,CVA和CVA伴UACS分别占48.7%和21.8%,如以单一疾病计,CVA的比例超过70%。对比这两个研究结果,可以看出两者间存在较大的差异、更重要的是,两项研究中CVA的比例远高于国内外其他研究得出的结果。此种差异可能与诊断标准及入选范围不同、对咳嗽严重度的评估方法不同、地区差异以及生活习惯、抗生素应用习惯的差异、研究对象不同(主要是年龄结构不同)、患者来源不同等诸多原因有关。不容忽视的是检测手段对研究结果的影响。国外一项按标准慢性咳嗽诊断流程进行的多中心研究结果显示,儿童慢性咳嗽的主要病因是迁延性细菌性支气管炎(PBB),占研究对象的半数以上,而在我国儿童慢性咳嗽协作组的多中心研究中并未见有此诊断。最近一项在苏洲完成的研究显示,在66例3岁以下慢性湿性咳嗽的住院儿童中,经支气管镜检查,有50例确诊为PBB,提示在我国慢性咳嗽儿童中确实存在一定比例的PBB患者,可能由于临床特征不明显,评估时未作进一步检查,导致临床诊断不足。综合以上研究结果,至少可以得出以下两个结论:一是儿童慢性咳嗽的病因存在地域差异;其次是咳嗽检测评估方法的不同,可能对咳嗽病因的确定有一定影响。可见,虽然儿童咳嗽的评估主要基于临床评估,但是客观评估方法在咳嗽病因的确诊中有十分重要的作用,如对于咳嗽性质的客观分析,有助于了解气道状况。持续性湿性咳嗽往往提示下呼吸道细菌感染的可能,通过呼吸音频率分析,可以较准确地判断咳嗽性质,进而有利于病因诊断。胃食管反流与儿童慢性咳嗽的关系一直是儿科临床关注的热点之一,在我国儿童慢性咳嗽研究中,总体来看,胃食管反流仅占0.62%,但是在个别地区此比例接近5%,究其原因,在一定程度上可能与判断反流的评估手段有关,文献对大多数患儿进行了胃食管反流检测,可见对胃食管反流的准确评估有助于对相关疾病的了解。近年来,进一步认识到咽喉反流(LPR)对儿童慢性咳嗽的潜在影响,并已将咽喉反流病(LPRD)列为一种独立的疾病,同时开发了一些相关检查手段,如咽部pH测定的评分等,但是该检测只提小反流,并不能确定为咳嗽的病因。作为一种非侵入性检查,痰液中胃蛋白酶A测定也已被用于临床评估,可以快速和准确地评估气道反流状态。2 儿童咳嗽治疗药物的合理选择儿童咳嗽可以对儿童和家长的日常生活造成严重影响,大多数家长往往希望能够通过使用咳嗽药来快速缓解儿童的咳嗽症状,而儿科临床医师应该全面评估病情,权衡利弊,合理选择咳嗽药物。(1)咳嗽治疗药物的选择 虽然非处方(OTC)咳嗽药物已较普遍地用于成人急性咳嗽的治疗,但是其在儿童的有效性和安全性尚未确定,并已发现在儿童中存在咳嗽感冒药物使用不合理的情况。最近Cochrane系统评价的结论表明:既不能支持、也不能反对在急性咳嗽时使用OTC咳嗽药物,但是提示在儿童中的使用应该十分慎重。针对儿童OTC咳嗽药物的使用,美国食品药品管理局(FDA)在2008年签署了相关文件,建议避免使用OTC咳嗽药物,同时支持美国消费者健康产品协会有关在4岁以下儿童避免使用此类药物的建议。美国儿科学会也对6岁以下儿童使用咳嗽感冒药的有效性和安全性提出了质疑。目前国外对于儿童咳嗽药物使用的公共健康建议包括:家长不要随意给4岁以下儿童使用咳嗽和感冒药物,需要时在医师的明确指导下使用;如果同时使用不同的药物,医师应该评估其联合治疗的合理性;避免过度频繁或加量使用,过度使用药物可能导致严重副反应,甚至可以危及生命。因此,对于儿童急性咳嗽一般并不需要用特殊镇咳药。我国儿童呼吸安全用药专家共识建议:儿童一般应少用镇咳药,对多痰或肺淤血患儿应禁用。对少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸的患儿可给予镇咳药,但必须严格控制、谨慎应用,禁用具有成瘾性的中枢镇咳药。祛痰药通过稀释痰液或液化痰液,使之易于咳出,对部分气道分泌物粘稠、痰液不易咳出的患儿有一定帮助。对于慢性咳嗽,在确定病因前慎用咳嗽药物。我国儿童慢性咳嗽协作组的研究显示,目前我国儿童咳嗽药物的使用中存在的主要问题是用药过度,在初诊未明确的慢性儿童咳嗽病例中,超过70%的患儿接受了药物治疗,且存在明显的重复和联合治疗,56.06%的患儿使用了3种以上的药物,此现象应该引起临床儿科医师的足够重视。(2)合理使用咳嗽中成药 中医药具有悠久的历史,在我国儿科临床医疗实践中,中成药已占有重要的地位。目前国内市场上常用的儿童咳嗽中成药不下十余种,为了规范国内儿童咳嗽治疗,国内中西医儿科专家在数年前制定了《儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识》,其目的是将儿童咳嗽咳痰的西医诊治和中医的辨证施治相结合,规范祛痰止咳药的合理使用。但是目前在临床实际工作中仍然存在一些不合理使用咳嗽中成药的现象。中成药的特点是每种药剂均含有多味中药成分,虽然每种药物的标签上所提示的适应证有所不同,但是不同的药剂中往往含有一种或多种相同的成分。我院儿科临床药师曾对儿科药房内与儿童咳嗽有关的10种中成药进行组分分析,结果发现,6种药剂中分别有两味成分相同,另有多种药物的单味成分相同。某些成分的重复过量使用具有潜在的不良效应,提示在处方咳嗽中成药时,应充分了解每种药剂组分,以避免因重复用药可能导致的不良药物反应。咳嗽是儿童期常见的呼吸道症状,其原因有别于成人,大多数儿童急性咳嗽与病毒性呼吸道感染有关,病程多为自限性,一般无需使用特殊咳嗽药物治疗。对于儿童慢性咳嗽,尽可能全面仔细搜索病因,明确病因诊断,采取对因治疗措施在治疗过程中要注意药物的特性,避免同类药物的联合使用。——中国实用儿科杂志2016第3期
摘要:特应性皮炎(AD)是一种常见的与遗传过敏素质有关的慢性复发性炎症性皮肤病,累及10%~20%的儿童。其病因和发病机制复杂,涉及遗传、环境及免疫等多种因素,皮肤屏障功能减弱或破坏,如表皮中丝聚蛋白减少或缺失是其重要发病因素。AD基本特征是剧烈瘙痒、慢性湿疹样皮炎、皮肤干燥和反复发作。分3个临床阶段,即婴儿期、儿童期和青少年与成人期。部分可伴哮喘、过敏性鼻炎。皮肤清洁护理和保湿润肤是AD的基础治疗,外用糖皮质激素为治疗一线药物,而外用糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂是AD长期治行的首选方案。患者教育是做好AD长期治疗管理的基础。特应性皮炎(atopic dermatitis , AD)又称特应性湿疹,原称“异位性皮炎”和“遗传过敏性皮炎”,是一种常见的与遗传过敏素质有关的慢性复发性炎症性皮肤病,表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向,可伴哮喘、过敏性鼻炎。AD是全球发病率较高的皮肤病之一,在大多数国家,约20%的儿童摧患AD。我国AD患病率呈明显上升趋势:1998年城市6~20岁AD患病率为0.62%;至2002年10城市1~7岁儿童AD患病率为2.78%;而2012年上海地区流行病学调查显示,3~6岁儿童AD患病率为8.3%(男8.5%、女8.2%),城市显著高于农村(10.2%、4.6%)。一 病因与发病机制AD病因和发病机制复杂,涉及遗传、环境及免疫等多种因素。遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。患者往往有Th2为主介导的免疫学异常和皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失、神经酰胺脂质减少。环境因素主要涉及变应原和微生物。AD患儿发病年龄越早、病情严重程度越重,与食物过敏的相关性越高。食物过敏多见于3岁以下婴幼儿,以蛋、牛奶、花生和大豆多见;3岁以上儿童对吸入性抗原的敏感性增加,以尘螨和花粉多见。由于皮肤屏障功能受损,AD患者皮肤微生态环境变化,天然免疫反应减弱,容易继发金黄色葡萄球菌、疱疹病毒、马拉色菌等感染,而这些微生物抗原及超抗原又可引发或加重皮肤超敏反应,导致AD病情恶化。二 特应性与特应性进程特应性(atopy)为1925年Coca和Cooke所倡议。其含义是:(1)常有易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族倾向;(2)对异种蛋自过敏;(3)血清IgE水平升高;(4)外周血嗜酸性粒细胞增多。典型AD除特定的湿疹表现外,还有上述4种表现。特应性进程(atopic march)是指幼龄AD患者随年龄增长,相继出现哮喘和(或)过敏性鼻炎,这种由皮肤炎症发展到呼吸道炎症的过程称为特应性进程。AD是特应性进程第一步。研究显示,早期干预AD能阻断特应性进程,防止以后发生呼吸道过敏性疾病。三 诊断1.临床表现 AD基本特征是剧烈瘙痒、慢性湿疹样皮炎、皮肤干燥和反复发作。根据年龄、皮损特点分为3个临床阶段,即婴儿期、儿童期、青少年与成人期。(1)婴儿期((出生至2岁):往往在生后6个月内发病,以生后2个月内出现皮疹为多。初发皮损为面颊部瘙痒性红斑,继而在红斑基础上出现针尖大小的丘疹、丘疱疹,密集成片,皮损呈多形性,境界不清,搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等,皮损可迅速扩展至其他部位,如头皮、额、颈、腕及四肢伸侧等。鼻部和鼻唇沟很少受累。皮疹常对称,剧烈瘙痒,反复发作,但80%会在2岁逐渐好转、痊愈,部分患儿可持续至儿童期。严重婴儿期AD常与食物过敏有关。(2)儿童期(>2~12岁):多在婴儿期AD缓解l~2年后发生并逐渐加重,少数自婴儿期延续发生。皮疹以丘疹、浸润性红斑块和苔藓化为主,渗出较婴儿期为轻,伴皮肤干燥。常累及四肢屈侧或伸侧,其次为眼睑、面部和颈部。剧烈瘙痒。典型的肘窝和腘窝的斑块或苔藓化是此期特征性表现。部分患儿合并哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎。(3)青少年期与成人期(12岁以上):可以从儿童期发展而来或直接发生,主要特征是屈侧苔藓样皮疹。腕、踝、颈部、眼睑是常见发病部位。大多数病人可出现浸润性斑块伴小水疱,糜烂、抓痕或苔藓化。AD患者可伴有一系列对诊断有帮助的表现,包括干皮症、耳根裂隙、掌纹症、乳头湿疹、毛周角化、毛周隆起、非特异性手足皮炎、白色糠疹、复发性眼结合膜炎、鱼鳞病、白色划痕征等。2.并发症 (1)细菌感染:婴儿和儿童期AD容易合并细菌感染,表现为糜烂、渗出和脓疱等脓疱疮样改变,90% 以上是葡萄球菌感染,严重者合并败血症。(2)疱疹性湿疹:又称Kaposi水痘样疹。是在AD基础上感染单纯疱疹病毒所致。多见于婴幼儿。常有发热,AD突然恶化,出现以水疱为主的多种皮疹,水疱很快转为脓疱,破裂,出现糜烂和黑痂,皮疹多群集分布于头面部或肢端,其他部位散在分布,可伴剧痒、不适、腹泻和淋巴结肿大。(3)低蛋白血症:AD合并低蛋白血症是AD病情严重的表现,除了有湿疹样皮疹外,可伴全身水肿。(4)红皮病:AD治疗不及时,或因治疗不当可使皮疹泛发,发生继发性红皮病,表现为弥漫性红斑,浸润、肥厚和脱屑。3.实验室检查 AD的实验室检查重点应关注血常规和过敏原检测泛发性或以渗出为主要表现的AD,其白细胞总数可升高,尤其嗜酸性粒细胞升高,可超出正常值的5~10倍。儿童常见的过敏原检查方法有皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测和特异性斑贴试验。部分AD总IgE升高,大多数AD有环境和食物特异性IgE阳性,如合并呼吸道过敏,其吸入物特异性IgE100%阳性,食物特异性IgE 80%阳性。特应性斑贴试验(atopic patchtest, APT)是近年来用于AD的一种过敏原检测方法。将过敏原贴于皮肤上,48~72h观察结果,如出现湿疹样皮疹则为阳性,AD阳性率10%~52%。目前认为吸入物APT可作为AD的诊断相关指标之一。但食物APT的诊断意义尚存争论。4.诊断标准 目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准、Williams标准。经过综合分析,Williams诊断标准(表1)简单易行,且特异性和敏感性与Hanifin-Rajka标准相似,适用于我国目前的临床实践需要,于2014年被“中国特应性皮炎诊疗指南”推荐使用。婴儿期AD尚无统一诊断标准,临床工作可参照使用1990年改良的Hanifin标准中婴儿AD诊断标准和2003年英国特应性皮炎诊断标准工作会议提出的婴儿AD诊断标准(表2、表3) 。 表1 英国特应性皮炎工作组于1994年制定Williams诊断标准持续12个月的皮肤瘙痒(或父母诉患儿有搔抓或摩擦),加下列标准中的3项或以上(1)屈侧皮炎湿疹史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿帝包括颊部皮疹)(2)哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下下儿童一级亲属中有特应性疾病史)(3)全身皮肤干燥史(4)屈侧湿疹样皮损((4岁以下儿童包括面颊、前额或四肢伸侧)(5)2岁以前发病(适用于4岁以上患者)注:资料来源于文献表2 1990年改良的Hanifin标准婴儿特应性皮炎诊断标准诊断时应满足主要标准和2项次要标准主要标准 特应性皮炎家族史次要标准 (1)慢性或慢性复发性瘙痒性皮炎证据(2)典型面部或伸侧湿疹样或苔藓样皮炎(3)尿布部位和(或)口鼻部位无皮疹(4)干皮症、鱼鳞病或掌纹症(5)毛周角化(6)慢性头皮皮炎(7)毛周隆起注:资料来源于文献表3 2003年英国特应性皮炎诊断标准工作会议提出的婴儿特应性皮炎诊断标准诊断时应满足必备条件,且同时满足3项及以上次要条件:必备条件 皮肤瘙痒>1个月次要条件 (1)头面部湿疹,不累及口、鼻及眼周(2)单纯肢体伸侧皮炎或伸屈侧混合性皮炎(3)尿布区未受累(4)弥漫性皮肤干燥(5)手部湿疹(6)食物诱发皮疹史(7)一级亲属有过敏性鼻炎、哮喘、特应性皮炎病史注:资料来源于文献5.鉴别诊断 儿童AD需要与一些常见病鉴别,如慢性单纯性苔藓、婴儿脂溢性皮炎、接触性皮炎、疥疮、银屑病,少数情况下需与朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肠病性肢端皮炎、生物素缺乏症、高IgE综合征、Wiskott-Aldrich综合征、Netherlon综合征等鉴别。(1)脂溢性皮炎:表现为鲜红色或黄红色皮疹,伴大量油腻性结痂和鳞屑。婴儿脂溢性皮炎主要表现为头皮、尿布部位、皮肤皱褶部位(如耳后、颈部、脐周、腋下、肘窝、腘窝)红斑。面部红斑少见,主要分布在前额、眉部及鼻周。一般不痒。(2)疥疮:婴幼儿疥疮的皮疹可泛发,常累及全身,掌跖手腕和指间常有水疤、脓疱、丘疱疹;躯干尤其腋下及外生殖器出现结节;家中成员有类似疾病史,可资鉴别。(3)高IgE综合征:表现为顽固性湿疹样皮炎、反复感染(尤其是葡萄球菌感染引起皮肤冷脓肿)、肺部感染致肺脓肿,血嗜酸性粒细胞和血清IgE显著增高。(4)嗜酸性粒细胞增多综合征:皮损表现多样,除有湿疹样皮疹外,还可出现瘙痒性红斑、结节、风团或血管性水肿,当嗜酸性粒细胞浸润器官,可累及心脏、肺、神经系统等而出现相应症状。嗜酸性粒细胞增多综合征诊断标准为:①外周血嗜酸性粒细胞≥1.5×109/L,至少持续6个月;②除外寄生虫、过敏性疾病及其他能引起嗜酸性粒细胞增多的疾病;③有器官和系统受累症状和体征:(5) Wiskott-Aldrich综合征:又称为湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征,以血小板减少、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为临床特点。(6)Nethetion综合征:临床上有三大特征(先天性鱼鳞病样红皮病、毛发异常和特应性表现)。四 治疗AD是慢性复发性疾病,治疗日的是缓解或消除临床症状,消除诱发和(或)加重因素,减少和预防复发,提高患者生活质量。1.治疗原则 在健康教育的基础上,适度、规范、长期综合治疗轻、中度AD以外用治疗为主。2.基础治疗 强调皮肤清洁护理和保湿润肤,保湿润肤是治疗AD的基础,有助于恢复皮肤屏障功能。坚持每天洗浴,水温32~38℃为宜,浸浴10~15min,浴后3 min内立即使用润肤剂。建议使用清水洗澡,如有必要可使用低敏无刺激弱酸性(pH值约为6)的洁肤用品。选择适合患儿的润肤剂,坚持每天使用2次以上。3.外用药物治疗 主要使用外用糖皮质激素及钙调神经磷酸酶抑制剂控制皮肤炎症反应。其中,外用糖皮质激素为AD治疗一线药物,而外用糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂是AD长期治疗的首选方案。临床应根据患儿年龄、皮损性质、部位及病情严重程度制定不同治疗方案,当皮肤继发细菌、真菌或病毒感染时,可根据病情选择相应外用药物治疗。糖皮质激素外用方法:初治时应选用强度足够的制剂,以求快速控制炎症,此后逐渐降低外用制剂强度或使用钙调神经磷酸酶抑制剂。维持治疗每日1~2次,根据皮损恢复情况,连续应用最短不少于2周,最长不超过6周。婴幼儿宜选用中、弱效激素。用于眼睑、面部和皮肤皱褶部位宜选择弱效激素,以避免引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、激素性痤疮和局部多毛等。当皮肤炎症完全控制后,建议继续每周2次外用激素制剂或钙调神经磷酸酶抑制剂同时应用润肤剂进行维持治疗,使皮损长期处于缓解状态。目前常用的儿童制剂有0.1%糠酸莫米松软膏(中效)、丁酸氢化可的松软膏(中效)、地奈德软膏和地塞米松霜(弱效)。钙调神经磷酸酶抑制剂对T淋巴细胞有选择性抑制作用,有较强抗炎作用。常用的主要有1%吡美莫司乳膏和0.03%或0.1%他克莫司软膏。作为二线药物,可用于治疗激素或其他疗法反应不佳或不适宜应用激素的AD患者,每日2次,疗程3~4周。也可与激素联合应用或序贯使用及长期间歇维持治疗(每周2次)。2岁以上AD患儿适用,其中0.1%他克莫司软膏适用于12岁以上AD患儿。4.系统治疗 全身用药包括抗组胺药、抗生素、免疫调节剂、糖皮质激素和免疫抑制剂,可根据病情酌情使用。特别强调的是,原则上尽量不用或少用全身糖皮质激素,但对病情严重及一般治疗不能控制者,可考虑短期用药。病情严重而常规疗法不易控制的反复难治型AD患者,可酌情选用免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤等,但需密切监视不良反应。环孢素起始剂量2.5~3.5mg/(kg.d),分2次日服,一般不超过5mg/(kg.d),病情控制后可渐减少至最小量维持。但停药后病情易反复。干扰素γ治疗AD有一定疗效,选用重组人干扰素γ,第1周100ug每日1次皮下注射,以后100ug隔日1次皮下注射,共12周,治疗过程中注意流感样症状。甘草酸制剂、钙剂、益生菌和免疫调节剂如转移因子、卡介苗多糖核酸注射液可作为辅助治疗。5.紫外线疗法 紫外线是治疗AD的有效方法,窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1安全有效,应注意副反应,光疗后注意使用润肤剂。6岁以下儿童避免全身使用紫外线疗法。6.特异性免疫治疗(SIT) 适合于4岁以上儿童。研究显示,特异性免疫治疗不仅可改善AD症状,而且可减少对症药物的使用量并能有效预防变应原诱发的皮炎复发和出现哮喘或过敏性鼻炎的可能。治疗前须明确对吸入性过敏原(如尘螨和花粉)是否过敏。目前有皮下注射和舌下含服特异性免疫治疗,疗程3~5年,尤其适于伴哮喘或过敏性鼻炎的AD患儿。五 患者教育、管理及随访患者健康教育及皮肤护理是AD治疗最重要的措施之一。医师应向患儿及其家长详细解释病因、发病机制、临床特点、变化规律及治疗方案,医师和患者应建立起长期和良好的医患关系,互相配合,以获得尽可能好的疗效。患者教育是做好AD长期治疗管理的基础。生活中应寻找并尽量避免诱因或激发加重因素,如避免皮肤干燥、热水洗烫,减少汗液刺激,避免搔抓和紧张,避免被动吸烟,保持精神愉快,不宜过度劳累。衣物应为略薄、纯棉质地、宽松柔软;居室环境应凉爽、通风和清洁,勤换衣物和床单,不养宠物、不铺地毯、少养花草,尽量减少生活环境中的变应原。鼓励患儿游泳,在游泳后全身使用润肤剂。注意有无对食物(鸡蛋、牛奶、花生、大豆、坚果、虾、小麦等)和环境变应原(屋尘、尘螨、花粉、动物皮毛、霉菌等)过敏,食物过敏往往出现在半岁内,常见对鸡蛋和(或)牛奶过敏,环境过敏往往见于年长儿。如明确有食物过敏,应进行饮食管理。提倡母乳喂养,患儿及乳母避免进食过敏食物,注意消化功能。但应避免盲目禁食食物种类。辅食添加可如正常婴儿,但应少量、逐一添加,并充分蒸煮。避免接触单纯疤疹患者,以免引起2疹性湿疹。定期随访,一般每2~3个月复诊1次,年长儿可3~4个月复诊1次。——中国实用儿科杂志2015年1月第30卷第1期
本建议主要参考美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的诊断标准,旨在规范我国临床诊疗工作,并为今后更深入的研究儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)提供参考。一、患病率及其危害ADHD是儿童期常见的心理行为障碍之一,核心症状包括注意缺陷、多动和冲动三大主征,对儿童社会、情感以及认知功能等都有很大的负面影响,严重影响患儿的学业、职业表现、社会功能及其家庭;有作者报道成年后出现反社会人格障碍和犯罪行为的风险是正常儿童的5-10倍。国内报道ADHD患病率为4.31%-5.83%。其中70%的患儿症状将持续到青春期,部分患儿可持续到成人。因此,ADHD已成为当今一个重要的公共卫生问题,早期发现、早期治疗可以改善多数患儿的教育和社会心理的发展。二、诊断标准(一)症状学标准1.注意缺陷症状:符合下述注意缺陷症状中至少6项,持续至少6个月,达到适应不良的程度,并与发育水平不相称。①在学习、工作或其他活动中,常常不注意细节,容易出现粗心所致的错误。②在学习或游戏活动时,常常难以保持注意力。③注意力不集中(说话时常常心不在焉,似听非听)。④往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)。⑤经常难于完成有条理、有顺序的任务或其他活动。⑥不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避。⑦常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)。⑧很容易受外界刺激而分心。⑨在日常活动中常常丢三落四。2.多动、冲动症状:符合下述多动、冲动症状中至少6项,持续至少6个月,达到适应不良的程度,并与发育水平不相称。①常常手脚动个不停,或在座位上扭来扭去。②在教室或其他要求坐好的场合,常常擅自离开座位。③常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下(在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受)。④往往不能安静地游戏或参加业余活动。⑤常常一刻不停地活动,好像有个马达在驱动他。⑥常常话多。⑦常常别人问话未完即抢着回答。⑧在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场。⑨常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)。(二)起病与病程:7岁前出现症状,至少持续6个月。(三)某些症状造成的损害至少在两种场合(例如学校和家里)出现。(四)严重程度标准:在社交、学业或成年后职业功能上,具有明显的临床损害证据。(五)必须排除以下疾患:精神发育迟滞、广泛性发育障碍、儿童精神分裂症、躁狂发作和双相障碍、焦虑障碍、特殊性学习技能发育障碍、各种器质性疾患(如甲亢)和各种药物的副反应所导致的多动症状等。诊断ADHD必须符合以上5项标准。三、临床类型1、注意缺陷型:在注意缺陷的9条症状中至少符合6条。2、多动、冲动型:在多动、冲动的9条症状中至少符合6条。3、混合型:同时符合注意缺陷型和多动、冲动型的诊断标准(各型均需至少符合6条)。四、评价ADHD的临床表现是一些非特异性症状,可以见于多种情况,诊断时,应进行父母访谈和儿童访谈,必要时进行相关的心理学评估和实验室检查。五、治疗ADHD的治疗需要针对患儿的不同发育时期,采用多学科、长期、多模式个体化的综合治疗,以缓解和改善临床症状,帮助患儿增强自信心、提高学习能力和社会适应能力。(一)治疗和管理原则1.各相关学科的医生应该认识到ADHD是一个慢性疾病,并制定一个相应的治疗计划。2.医生的治疗计划应取得家长和老师的配合。3.若治疗方案没有达到预期目标,医生应评价最初诊断是否正确,治疗方法是否恰当,治疗方案的依从性如何,是否有合并疾病等。4.医生应对ADHD患儿有计划地进行定期随访,汇总家长、老师和患儿的反馈信息,以评估疗效及不良反应。(二)药物治疗1.原则:(1)考虑患儿的既往治疗情况和目前身体状,确定药物的使用顺序。(2)根据个体化原则,从小剂量开始,逐渐调整,达到最佳剂量并维持治疗。(3)在治疗过程中,采用恰当的方法对药物的疗效进行评估。(4)注意可能出现的不良反应。2.推荐药物:ADHD的药物治疗主要包括中枢兴奋剂、中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂。目前中枢兴奋剂为ADHD治疗的首选药物。(1)盐酸哌甲酯:6岁以下的儿童禁用。盐酸哌甲酯根据疗效持续时间分为长效和短效两种制剂。短效(盐酸哌甲酯片):6至17岁的儿童和青少年:从每次5mg,每日1-2次开始(通常7:OOAM左右和中午),每周逐渐增加5-10 mg。每日最大推荐剂量是60mg。常用最适量在0.3-0.7mg/kg之间,2-3次/d,(总剂量范围0.6-2.1mg/kg)。长效(盐酸哌甲酯控释片):从18mg/d,1次/d开始,剂量滴定期间每周调整一次剂量,最大推荐剂量54mg/d。盐酸哌甲酯可能出现的不良反应有头痛、腹痛、影响食欲、睡眠、眩晕。(2)可乐定:目前,国外有可乐定用于治疗ADHD和Tourette综合征的临床研究,但我国国家食品药品监督管理局尚未批准可乐定用于治疗儿童及青少年ADHD。(3)托莫西汀:体重小于70kg的儿童及青少年患者:每日初始总剂量可为0.5mg/kg, 3d后增加至1.2mg/kg,单次或分次服药,每日总剂量不可超过1.8mg/kg或100mg。体重大于70kg者,每日初始总剂量可为40mg/d,3d后可增加至目标剂量80mg/d,单次或分次服药,每日总剂量不超过100mg。停药时不必逐渐减量。本药目前还未通过我国国家食品药品监督管理局审批。(4)匹莫林:因为有引起急性肝衰竭的风险,美国食品和药物监督管理局已经禁止使用此药。(5)我国有许多治疗ADHD的中医方剂,但尚缺乏大样本、双盲、随机、对照的研究证实其疗效。(三)心理与行为治疗1.常用的行为治疗方法包括强化、塑造、消退、惩罚等。要使某种行为继续下去或增多,就使用强化、塑造等方法;要使某种行为减少或消失,可使用消退、惩罚等方法;消退与正性强化合用来促进恰当行为的出现,减少不良行为。2.培养自我控制的能力。本建议并不表明惟一的治疗方法,也不能看作医疗保健的标准。应根据不同患儿的具体情况采取一些变化。