上海儿童医学中心麻醉科科普号

一谈到“全身麻醉”这四个字，不少人会心存忌惮，主要的问题包括全身麻醉过后醒不过来怎么办；全身麻醉后我会变笨吗；全身麻醉时会有医生管我吗，等等。不可否认，这些都是关乎病人切身利益的问题，但是在回答这些问题之前，我想反问一下，您是否已经了解了全身麻醉？如果答案是否定的话，请允许我对全身麻醉做一介绍，撩开全身麻醉的神秘面纱。全身麻醉主要分为三种：静脉麻醉、吸入麻醉和静吸复合麻醉。静脉麻醉指通过静脉注射麻醉药物后产生全身麻醉作用。吸入麻醉是通过吸入麻醉气体后产生全身麻醉作用。静吸复合麻醉则是联合使用静脉麻醉和吸入麻醉的方法对病人实施全身麻醉。三种方法各有利弊，静脉麻醉给药量精确，可以根据需要分别给予镇静、镇痛药，缺点是需要静脉注射且给药后恢复相对较慢；吸入麻醉操作简单且无痛苦，起效迅速且恢复时间短，缺点是可造成手术室环境污染，镇痛效果较差，有些挥发性麻醉药物（如七氟烷）会造成病人苏醒期谵妄；对于长时间的重特大手术目前基本采取静吸复合麻醉，其优点是防止药物蓄积对病人造成呼吸抑制，保证病人的通气和供氧，同时也减少了麻醉药物的各自用量。静脉麻醉、吸入麻醉和静吸复合麻醉最大的区别在于后者需要使用肌松药，而前两者不需要。肌松药主要作用于横纹肌，给药后病人的呼吸肌受到了抑制，麻醉医生必须给病人进行气管，连接呼吸机，给予机械通气，保证病人的供氧。手术结束前就可以停止麻醉给药，让药物在体内代谢后，等待病人的苏醒。虽说麻醉已经停止给药，但是病人仍然处于危险之中，仍有可能因呼吸道梗阻、呕吐误吸、药物残留造成病人缺氧。一般在病人苏醒期间，会有医生和护士看护，防止发生意外情况。直到病人意识恢复、生命体征稳定、能听懂医护人员的指令、没有不适，才能将病人由手术室送回病房。

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科 张瑞冬上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科 陈锡明近年来，肥胖发生率显著上升，在发达国家约为15%~20%。小儿的肥胖发生率也处于上升趋势，在美国约为25%，在中国约为7%。肥胖导致高血压、Ⅱ型糖尿病以及冠状动脉疾病在青少年和儿童期的发病率增高。小儿麻醉医师需处理以前在成年病人中才有的围术期问题。1. 定义体重指数（BMI）常用于描述成人超重和肥胖的程度，以病人体重除以身高的平方（kg/m2）表示。成年人BMI≥25为超重，≥30为肥胖，>40则为病理性肥胖。BMI未将脂肪和肌肉分布的个体差异考虑在内，也未考虑到骨密度、体型和种族差异等影响因素。BMI用于小儿需随着小儿的年龄和性别加以改变。并参考疾病预防控制中心制定的性别特异性与年龄相关的BMI生长图做出判断。可以根据性别特异性图谱确定各年龄段小儿的BMI。若小儿的测量值达到或超过第95位百分位数则属于超重。因此，小儿性别和年龄所对应的百分位数比BMI的数值更加重要。2. 与肥胖相关的病理生理2.1 呼吸问题肥胖小儿的胸壁顺应性下降，胸壁肌肉常无法完成满意的前向运动，肺功能表现为限制性通气功能障碍，功能性余气量、呼气储备量、肺活量和吸气量均有所下降。此外，第1秒用力呼气容积（FEV1）、25%～75%肺活量间用力呼气流（FEF25-75）、肺内一氧化碳弥散容积（DLCO）也有所下降。肥胖小儿也可表现为阻塞性肺部疾患，罹患哮喘和运动诱发哮喘的概率升高。BMI增加与哮喘发生率及其严重程度之间存在着明确的正相关。其中肥胖女孩更易于发生哮喘。肥胖小儿常患有睡眠呼吸障碍或呼吸暂停，患儿常发生夜间缺氧、呼吸性酸中毒、肺动脉高压、红细胞增多症等症，严重时可导致心力衰竭（所谓的Pickwickian综合征）。肥胖小儿发生肺不张的概率是其他小儿的两倍。可能与闭合容量增加导致了气体残留和流经此区域的血流无效通气有关。肺内分流加重了低氧血症。2.2 心血管问题肥胖常与高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病、左心室肥厚和肺动脉高压相关。Sorof和Daniels发现高血压的发病率与BMI呈正相关。肥胖病人因交感神经系统活性增强，胰岛素抵抗以及血管结构和功能异常而导致高血压。肥胖患者因胰岛素抵抗和内脏脂肪增多使收缩压升高。肥胖小儿的动脉顺应性较低，动脉系统的扩张性下降。肥胖小儿心输出量和血容量都有所增加，可能与脂肪组织血管化有关。据估计，每增加1kg脂肪组织心输出量增加0.1L/min。肥胖小儿静息时心率下降到正常低限而每搏输出量增加，使得心输出量也增加。随着病人体重的增加，氧耗和二氧化碳生成量也相应增加。氧需求增加的同时也增加了心脏负担。大多数肥胖病人面临着严重高血压的危险。在超重的青少年中，左心室变得肥厚，一些病人的右心室压力增高。正因为这些改变，增加了其对氧的需求，严重肥胖的青少年（BMI≥40）可能发生肥胖性心肌病，这是导致其发生进行性心力衰竭和心源性猝死的危险因素。2.3 内分泌问题肥胖青少年罹患Ⅱ型糖尿病的百分数在增加，其中部分患儿需要依赖胰岛素。胰岛素抵抗在肥胖小儿中很常见，且与胰岛素抵抗代谢综合征、高脂血症及高血压等相关。血清胰岛素水平与肥胖小儿的收缩压水平密切相关，同时也与高瘦素血症和内脏脂肪增加相关。3. 与肥胖相关的药理学目前尚缺乏肥胖小儿中常用药物的药代动力学和药效学资料，而且很多知识来自于成年人的文献。此外，现有的文献针对同一种药物常存在着互相矛盾的结果，这可能与病人的年龄和肥胖程度有关。目前尚无有关肥胖人群中蛋白质结合本质方面的资料。也有某些文献提出肥胖者的肝脏代谢发生了改变，而这些观点尚未得到统一。影响药物摄取和分布的主要因素是体内组份、血浆蛋白结合力、局部血流以及器官修饰和排泄药物的相对成熟度。小儿体内的组份会随着年龄发生显著的改变，而且超重小儿的身体组份不同于正常小儿。关于肥胖病人体内组份的常用术语包括总体重（TBW）、理想体重（IBW）和瘦体重（LBM）。IBW不同于LBM。肥胖病人的脂肪组织会随着LBM的增加而增加。事实上，20％～40％的肥胖病人TBW的增加归因于LBM的增加。肥胖病人应用高度亲脂性药物后其分布容积较正常人明显增加，这些药物包括巴比妥类药物和某些苯二氮卓类药物。但普奈洛尔尽管是高度脂溶性，其分布容积反而减少，提示其中还有其他因素的参与。亲脂性较低或水溶性药物的分布容积变化较少。硫喷妥钠和咪达唑仑在肥胖病人体内的分布容积增加。因此，推荐根据病人的TBW决定给药剂量。异丙酚也是一亲脂性药物，但在肥胖病人体内的分布容积并不增加。药物的清除率和稳态分布容积与TBW相关。建议异丙酚给药时先按照IBW决定初始剂量，再根据TBW决定持续输注剂量。异丙酚具有亲脂性，但由于脂肪组织的灌注相对较差，而且相当部分是在肝脏外代谢，因此异丙酚的蓄积作用较少发生。维库溴铵和罗库溴铵等极性和亲水性神经肌肉阻断药已被广泛地用于肥胖病人的麻醉，而且这两种药物均分布于瘦肉组织。如果根据TBW决定给药剂量，将会延长恢复时间，因此推荐根据IBW决定给药剂量。顺式阿曲库胺和阿曲库胺两种药物的消除均不需要依靠任何器官，且对于肥胖病人的作用时间无明显延长。但若按照TBW给药，顺式阿曲库胺的作用时间反而可能延长。琥珀胆碱在肥胖青少年中的作用强度与体重正常者相似，应当根据TBW而不是LBM或IBW给药。芬太尼和舒芬太尼在脂肪组织和瘦肉组织中均有分布，分布容积较大，可按TBW给药。瑞芬太尼消除快，且在肥胖病人体内的分布容积较小。异氟烷、七氟烷和地氟烷可用于肥胖病人。七氟烷的消除时间较地氟烷长。七氟烷在肥胖病人体内的氟化物浓度较非肥胖病人增高。地氟烷具有摄取快、恢复迅速等特点，且不具有七氟烷可能的副作用。4. 麻醉处理4.1 术前准备传统观点认为，肥胖病人术前用药过度可能发生呼吸抑制，因此被列为禁忌。肌肉注射给药不能有效地到达相应的肌肉部位，因此也不宜使用。一直以来就关注着肥胖小儿术前的胃食管反流问题。早期研究表明，肥胖小儿的胃液量增加且胃液的pH值较低。因此认为，肥胖患者在麻醉诱导期间发生呕吐和误吸的可能性增大，术后发生吸入性肺炎的危险性也有所增加。但是近期的研究对此观点提出了挑战。通过大样本回顾性研究发现，无一例肥胖儿童发生胃酸误吸。与体瘦的病人相比，肥胖病人同时具有大容量/低pH胃液的概率较低。Maltby等也发现肥胖病人口服300mL清饮料后拥有正常的胃排空。以上的结果均来自于原来未罹患有返流性疾病的病人。近来有文献建议，无返流性疾病的肥胖小儿可以和非肥胖小儿一样遵循相同的禁食原则。4.2 体位问题麻醉状态下肥胖病人的体位对于呼吸循环动力学的影响较大。肥胖病人对于仰卧位和头低位的耐受性相对较差，相反头高位、俯卧位或者侧卧位使肥胖病人更容易耐受。仰卧位可使肥胖小儿的静脉回流、肺血流、心输出量以及动脉血压由于血流的再分布而增加。此外腹腔内容物可以妨碍横膈的移动，改变肺容量。麻醉药和肌肉松弛药使上述影响更加明显。仰卧位复合Trendelenburg位时，将使其生理功能进一步恶化。肥胖小儿采用仰卧位时，可将其头部抬高30°～45°，以改善患儿的呼吸动力学和心脏贮备功能。4.3 术中监测病理性肥胖病人的阻抗过高，心电图可表现为低电压。软组织厚度增加会影响脉搏氧饱和度监测，而将探头放置于鼻子、嘴唇或者小指等处，可以改进监测的准确性。肥胖病人常无合适大小的袖带，引起无创血压监测的误差。此外，上臂形状也会影响血压读数。肥胖者的上臂呈圆锥形，而非肥胖者的上臂呈圆柱形，因此普通的袖带不一定适用于肥胖病人。近来，已经开始测试其他一些无创性血压测量装置，其原理基于连续压迫桡动脉。这些装置显示与侵袭性记录仪具有良好的相关性。当然，有学者支持除了特别短小的手术之外其他都用侵袭性监测手段。病理性肥胖病人因FRC、通气-血流比失衡以及肥胖所致的潮气量中死腔量的改变有可能影响呼气末CO2监测。近来研究表明病理性肥胖的病人进行胃旁路手术时监测经皮（TC）-CO2要比呼末（ET）-CO2更精确。TC-CO2与PaCO2之间的绝对差值为0.2 kPa ，而ET-CO2 与 PaCO2之间相差0.7 kPa (P ≤.0001)。 但TC-CO2存在监测前需要预热、设备可能出错以及需要校准等问题。4.4 部位麻醉肥胖病人也可以使用区域阻滞和镇痛技术，腰麻或者硬膜外麻醉复合浅全麻已被广泛地用于肥胖病人。外周神经阻滞可用于肥胖病人的某些手术。但是，肥胖导致解剖结构改变，常见的骨性标志辨认不清，加大了区域麻醉的操作难度。肥胖病人的硬膜外腔容积减小，局麻药容易扩散，阻滞平面易于升高，一旦运动和交感阻滞超过T5水平则会发生呼吸和心血管功能抑制。4.5 术后并发症Dindo等对6336例成年病人（包括808例肥胖病人和239例病理性肥胖病人）进行了前瞻性研究，结果显示肥胖病人与非肥胖病人之间的住院天数、发病率和死亡率比较没有差异。Klasen等对1962例BMI大于30的病人及对照组进行了研究。结果发现，BMI较高和进行非心脏手术的后果之间不存在显著的相关性。因此认为肥胖并不是围术期发病率和死亡率的独立的危险因素。有报道在161例肥胖病人中测量术前、拔管后1h和3h的肺功能。结果发现，肺活量随着BMI增加而进行减少。病理性肥胖和腹部切口的病人其结果最差。另有研究比较病理性肥胖和非肥胖病人，观察术前、拔管后即刻、拔管24h后的胸部CT扫描结果。发现病理性肥胖病人术前就存在较明显的肺不张，麻醉后甚至术后24h后其肺不张病情仍会继续加重。而非肥胖病人的肺不张多会在24h后消失。此外，在一份1246例12岁以下进行齿科手术的病例资料中，有183例儿童的BMI大于BMI的第95百分位数。该研究比较了肥胖儿童和非肥胖儿童的喉痉挛、开放静脉的难度、术中和术后呕吐、术中和术后缺氧以及ICU留观等意外的发生率，两者间没有差异。5. 总结肥胖和超重是世界范围内流行的健康问题。儿童和青少年肥胖患者可能在早期就出现心血管和内分泌问题。尽管传统观点认为肥胖病人在围术期面临着高风险，但最近来自成人和儿童的研究结果对此观点提出了挑战。如今越来越多的有关肥胖的问题已经得到了认识，但结果不容乐观。重视围术期间肥胖可能引发的问题可以改善患儿的预后。

罹患先天性心脏病对孩子和整个家庭来说都是一件不幸的事情，但是如果能有手术纠治的机会，应该来说这还是不幸之中的万幸。我平时经常跟先心病患儿家长进行术前麻醉宣教，今天就将其写下，让更多的家长在术前能有充分的时间加以了解。先心病手术需要进行全身麻醉，不管后续操作如何复杂，初始只需一根小小的能给药的静脉即可。静脉注射麻醉药、镇痛药和肌松药之后，孩子入睡，处于全麻状态。根据孩子年龄行气管插管，连接呼吸机给予机械通气。因为心脏手术操作复杂，影响因素多，为了给心外科医生创造手术条件，还需进行下列操作：⑴动脉穿刺置管，目的是监测心脏每一次跳动后的血压，这比一般的通过袖带量出的血压更准更及时，哪怕是偶尔的一次早搏引起的血压降低都能在监护仪上清楚显示；⑵中心静脉穿刺置管，目的是监测中心静脉压进而用于鉴别血容量或心功能所致的低血压，也可用于连续输注儿茶酚胺类强心药物，尤其是法洛氏四联症患儿的手术更不可缺少这一操作；⑶股静脉穿刺置管，目的是为补充血容量提供通路。完成以上操作，就可以让外科医生消毒手术了。整个手术过程中，可以通过吸入麻醉气体或者静脉连续输注药物维持麻醉。等外科医生完成手术主要的操作步骤，结束体外循环后，麻醉医生还需继续使用心血管活性药物等维持孩子的生命体征稳定。除此之外，麻醉医生在手术过程中还需使用器官保护药、止血药等多种药物，因此，麻醉医生此时还在手术室中充当着“内科医生”的角色。无论哪种先心病手术，麻醉操作过程基本相似，但麻醉医生需根据孩子的病情，使用不同药物和麻醉管理方式以配合心外科医生，最终才能取得满意的手术效果。

一听说明天要动手术，5岁的小明钻在妈妈的怀里死活不干了，边哭边抓住妈妈的脖子，“妈妈，我不要做手术，你不要离开我啊······”妈妈望着满脸眼泪鼻涕的儿子，心里也不由得揪得紧紧的。怎么办呢？一头是孩子的病必须手术治疗，现在不治的话有可能使小病变成大病；另一头是孩子害怕手术，害怕与朝夕相处的父母分离。“手术”这两个字对于普通百姓来说是个刺耳的字眼，在他们眼里，手术通常和出血、创伤和疼痛划等号。如果成人要动手术的话，估计前几天就会开始出现茶不思饭不想了，对于一个孩子，如何让他们安静地入睡，平静地接受手术更是一个难题。妈妈无助地找到了麻醉医生，希望能够寻求到帮助。麻醉医生了解情况后，耐心地向小明妈妈叙述明天他的麻醉计划了。“孩子的哭吵一直是让医生和家长头痛的问题。与亲人的分离、被一群带着口罩帽子的医生和护士包围、炫目的无影灯灯光、消毒药水的气味，大多数的孩子遇到这些场景后，马上就会以哭吵挣扎来反抗。”“那么就没有办法解决吗？”妈妈问道。“办法是有的，”医生说，“以前当孩子进入手术室后哭闹，就会在屁股上扎一针镇静剂，等药物起效后，再打静脉针实施麻醉。这种作法无疑会雪上加霜，可以这么说孩子是带着恐惧入睡的。等他们醒过来之后，说不定还会回忆起当时恐怖的场面，给他们的成长带来阴影。”“那现在有什么好方法吗？”妈妈又问道。“其实，我们还有一种方法就是给孩子吸入麻药。这种方法以往也有，但是现在的吸入麻醉药更为先进。相对来说，吸入麻醉起效快，创伤也小。这样吧，明天你和孩子一起进入我们的准备室，我们使用吸入麻醉，等孩子在你怀里睡着后再送进手术室手术，如何？”妈妈听到后兴奋不已，赶忙回答“好的，好的。”第二天早上，妈妈抱着哭哭啼啼的小明走进了麻醉准备室。这是一个充满了童趣的房间，墙壁被刷成了粉红色，墙上还张贴了唐老鸭、米老鼠等动画明星。房间里摆放着一台麻醉机。医生告诉小明妈妈，与麻醉机相连的管道内充满了氧气和麻醉气体七氟烷，管道的末端接了一个面罩。麻醉医生让小明坐在妈妈的腿上，嘱咐妈妈将面罩紧紧地扣在小明脸上。小明一边闻着充满草莓香味的面罩一边听妈妈讲故事。也就十几秒钟后，小明闭上双眼安静地入睡了。这时麻醉医生上前接过孩子，放在推床上，进入手术室实施麻醉和手术了。妈妈望着孩子远去的背影，不由得深深地舒了一口气，感叹现代麻醉技术的高超。的确，孩子没有哭吵地入睡，安静地接受麻醉和手术，这种充满人性化的处理，让孩子和家长都能坦然地面对麻醉和手术。本文见刊于2008年广东《家庭医生》杂志。

若谈到手术，最令人担心的一个问题就是手术创伤给患者带来的疼痛。部分患者会因此面对中、小外科手术望而却步。其实，随着医学和药学的发展，疼痛已不再是个难题，麻醉医生能采用多种镇痛药物抑制手术期间及手术后的疼痛，让患者安全舒适地度过围术期。今天就给大家介绍几种常用的麻醉性镇痛药。杜冷丁 此药历史悠久，学名哌替啶，曾用于麻醉和术后镇痛，成人的剂量一般是50～100mg/次（即半支～1支/次）。杜冷丁的副作用明显，主要是可能引起患者恶心呕吐和呼吸抑制，如果出现呼吸暂停等并发症而没被发现和及时处理的话，可能造成患者死亡。由于已有新药，此药已基本退出临床。吗啡 此药也是普通老百姓熟悉的镇痛药，已在临床上使用多年，不过近年来也开始随着新药的使用而逐渐退出。吗啡的镇痛强度是杜冷丁的10倍。吗啡通过与大脑和脊髓中分布的多种阿片类受体结合而产生镇痛作用，目前吗啡主要被用于术后镇痛治疗。吗啡的副作用主要有恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留和便秘等。由于吗啡会造成颅内压升高，因此，脑外伤患者不适合使用该药。芬太尼 其实这是一个人工合成的麻醉性镇痛药的家族，芬太尼是其中的元老。芬太尼的镇痛强度是吗啡的100倍。该药是目前围术期最常用的麻醉性镇痛药之一，其副作用主要有恶心呕吐、给药后胸壁肌肉僵硬和呼吸抑制。由于该药对血压、心率等循环指标影响较轻，因此，心血管手术麻醉主要以大剂量芬太尼麻醉为主。舒芬太尼该药也是芬太尼家族成员之一，其镇痛强度为芬太尼的10倍，舒芬太尼的可控性优于芬太尼，因此，舒芬太尼连续输注已替代芬太尼分次给药逐渐在心血管手术麻醉中推广。瑞芬太尼 瑞芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的药物，其镇痛强度为芬太尼的30倍。瑞芬太尼最大的特点是半衰期短，在体内被特异性酯酶代谢，停药后只要数分钟即失效。正因为此，采用瑞芬太尼麻醉时一定要采用术后镇痛，不然患者会在麻醉清醒后不久即感到疼痛难忍。介绍了以上这些镇痛药，现在归纳一下其强度关系：杜冷丁：吗啡：芬太尼：舒芬太尼：瑞芬太尼＝1：100：1000：10000：30000。只要麻醉医生合理使用这些药物，怎么还会让您在手术中和手术后还感到疼痛呢？“如今无人再痛”就不会成为遥不可及的梦想。

明明是个聪明的小男孩，生性好动，调皮可爱。幼儿园体检发现明明的包皮过长，建议医院检查。妈妈带明明检查后，预约了手术，准备行包皮环切。明明似懂非懂，听说要手术，也没太放在心上。回家后，大人们又讨论了一阵。明明自己调皮了一会儿，姥姥说，再不听话，让医生给你打针，再调皮，让医生把你的小鸡鸡一块儿割去！明明一愣，随即大哭起来......到了手术日，明明说什么也不去医院。爸爸妈妈、爷爷奶奶、姥姥姥爷，所有大人一块儿出动，把明明押送到了手术室，明明又是一阵哭吵，拳打脚踢，大叫：我不要开刀！我不要开刀！ 问题出在哪里呢？ 在平时带孩子的过程中，有不少父母会对孩子说：别闹了，再闹大灰狼来了（警察来了，抓你走了；医生来了，来给你打针了）等等，孩子听说后，很害怕，可能还会和以前不良的记忆联系起来，比如他前次生病了，去医院验了血，那一针扎下去还真疼。而带给他的是什么呢？明明认为，我不听话才会给我打针，为什么我乖乖的还要去医院呢？于是他闹得更加厉害了。 学前期的儿童对于将要进行的手术在没有大人充分解释的情况下还似懂非懂。但是他们知道他们身体的某一部分出了点问题，需要医生来解决。在孩子们的眼里医生同他们幼儿园的老师没有差别，他们并不担心。但是，在手术前孩子们的父母不同，他们比患儿更为焦虑，担忧。我曾经还看见有些父母会当着孩子失声痛哭，或者在临进手术室前抱住孩子左亲右亲。孩子并不了解他们要进行的手术，却看见他们最亲近的人情绪失控。父母的不良情绪会导致患儿恐怖、紧张和无助。 患儿术前的这种恐惧和焦虑，将直接影响手术效果，如失血量大、愈合慢等。而且，这种恶劣的情绪状态还易于引起并发症。因此，孩子的监护人理应正视孩子的手术，术前咨询医生，了解手术的必要性和重要性。麻醉和手术是一个相对安全的过程，若患儿术前有什么特殊情况，应与麻醉及手术医生沟通，以便在发生特发事件时，医生能根据情况处理问题。对于孩子来说，父母应用他们能理解的方式，同他们解释手术的大致情况。 比如关于打针，不必骗孩子说不痛的，告诉他们打针是痛的，但是这种疼痛是能忍受的，不会比上次你摔了一跤更疼。再鼓励一下，你摔跤没哭还自己爬了起来呢，你行的，一定行！当然，也不一定要你的孩子做英雄，告诉他如果他疼，可以哭一下，只要别动就行。 医生会这样告诉你的孩子，我们打个小针哦，就像蚊子叮一样。你被蚊子叮过吗？疼吗？有的孩子说疼，有的说不疼。无论如何，医生手里的针已经扎进去了，再问孩子，疼吗？有人说疼，有人说不痛。无论如何，鼓励孩子一下，真勇敢！下次看见蚊子怎么办？孩子一定说，拍死它！好了，针打完了。我们每天都是这样工作的（上海市均由麻醉大夫亲自扎针）。 讲了打针的事，有些扯远了。总之，患儿的心理应激直接影响患儿的手术效果，因此让孩子术前保持平静愉快的情绪，增加营养、保证睡眠，增加对手术的耐受力，加快恢复机体功能，安全而平稳地度过围术期。本文系陈怡绮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前没有证据表明，孩子全身麻醉后的智力会较麻醉前下降。一些成人病人全麻后记忆力下降，无法回忆起手术时的场景，可能与麻醉中使用镇静催眠药物、静脉麻醉药物和麻醉性气体有关，一旦药物被代谢，大脑功能即可恢复正常。麻醉过程是可逆的，可恢复的。小儿麻醉学诞生于上世纪五、六十年代，经过近期二、三十年的飞跃式发展，已形成一套较为完整的理论体系和用药规范。小儿的麻醉和成年人的麻醉有着很大的区别。人们已认识到小儿不是成人的缩影，每个年龄段的孩子都具有自己独特的生理特点，一个有经验的小儿麻醉医生是整个麻醉，乃至手术成功的关键。经验丰富的小儿麻醉医生不仅能保证手术顺利，平稳，而且能为患儿提供良好的手术后的镇痛，使他们能顺利度过手术期。再者如今小儿麻醉的常用药物都具有起效快、作用时间短、可控性好、效果佳等特点，因此，可以这样说麻醉理论的日臻完善、麻醉设备的日益更新和麻醉药物的日新月异，这些都为小儿麻醉的安全提供了强大的技术保障。麻醉就是打一针这么简单吗？ 无论何种麻醉方式，麻醉的第一个操作步骤就是开放静脉，这是一个不争的事实，但是作为家长你是否知道，当你的孩子用药后处于全身麻醉状态时，麻醉医生在干什么？一旦麻醉医生开始麻醉孩子，他就会自始自终陪伴在孩子身边，监护着孩子的生命体征（如心率、血压和血氧饱和度等），如果出现突发情况，麻醉医生就会果断地采取措施加以处理。麻醉并非就是打一针这么简单，只是病人用了全身麻醉药物之后，意识暂时消失，不知道外界发生的事情而已。而麻醉医生则一直在孩子的旁边，在各种先进监护仪器的帮助下保证孩子的安全。小孩使用镇痛药物有害无益，有痛还是忍着吗？ 家长都知道手术会给孩子带来伤痛，但是可能又会因为担心镇痛药具有的副作用而拒绝给孩子进行术后镇痛治疗。殊不知这种“爱心”反而可能给孩子造成更大的伤害。术后的疼痛可能会让孩子血压升高、心跳加速、哭闹不休、不吃不喝、在床上翻来覆去无法入睡。如果此时用点镇痛药物，孩子的不适很可能马上就会得到改善。家长对于药物的担心固然可以理解，但是你们可能不知现代医学发现疼痛对人体更有害，你们发现的只是疼痛的外在现象，而疼痛引发人体内分泌某些伤害性激素的内在本质却不得而知。现在的镇痛药物种类繁多、作用机制各异，这为临床医生提供了多种选择。鉴于此，合理选择和适当地使用镇痛药物，用药后观察和及时地处理可能的副作用，镇痛治疗所产生的益远大于弊。

随着耳鼻喉科理论和手术技术的发展，原先扁桃体挤切术和腺样体刮除术已被扁桃体剥离切除、射频消融、咽成形术和内窥镜下腺样体吸割术，射频消融等替代，无论从手术效果还是对小儿带来的创伤来说，都取得了重大进步。当然，与之对应的麻醉方法也由最早的无麻醉到局部麻醉最终变换为全身麻醉。对此可能很多家长并不了解，认为小儿扁桃体、腺样体手术需要全身麻醉吗？有些家长一谈到全身麻醉就会产生恐惧感和厌恶感，更有甚者因为担心全身麻醉会把孩子变笨而宁愿放弃手术治疗，继续让孩子忍受睡眠时打鼾、憋气和缺氧的折磨。下面将就麻醉方法、麻醉用药和术后镇痛等问题进行详细介绍。一、麻醉方法 如今小儿扁桃体、腺样体手术都采用全身麻醉，这不是杀鸡用牛刀，相反这是最大限度保证手术患儿安全的需要，因而也成为当今全球普遍采用的方法。相对以往的无麻醉到局部麻醉，由于患儿能明确感受到手术时的疼痛和恐惧，因此会对患儿造成心理和生理上的创伤，留下阴影，有的甚至会一直保留到成年以后。同时，无麻醉和局部麻醉下手术，由于患儿的不能很好配合，会造成扁桃体、腺样体组织手术后的残留，有时还会造成邻近组织的损伤。 目前手术采用的全身麻醉应称为静脉吸入复合麻醉（简称静吸复合麻醉），从字面上看，它包括静脉麻醉和吸入麻醉等两种麻醉方法。小儿扁桃体、腺样体手术部位特殊，气管和食管均开口于此，手术操作时的出血、连续分泌的唾液以及冲洗伤口的清水都会流入气管，造成误吸和窒息。麻醉后进行气管插管，对于保证给孩子供氧、防止术中发生误吸等并发症具有非常重要的意义。同时，联合采用静脉麻醉和吸入麻醉，能使麻醉效果更加完善，并使得各自用药量减少，从而降低麻醉药物带来的副作用，提高了麻醉的安全性。 麻醉用药的副作用主要有呼吸抑制、恶心呕吐和过敏等。由于之前已进行的气管内插管保证了孩子的供氧，因此其危险性已大为降低。恶心呕吐是麻醉药物最常见的副作用，个体差异较大，有些孩子在给药后不久即发生，有些孩子会一直持续到术后苏醒期。恶心呕吐除了给孩子造成难受之外，还可能因为处于麻醉和麻醉恢复期的孩子保护性反射被抑制，呕吐物会被吸入气管造成窒息。针对可能发生的恶心呕吐，一般都会在麻醉前采取禁食措施，麻醉后发生呕吐的话，麻醉医生会用吸引器清除口腔内呕吐物，如果症状严重，还会给予止吐药物治疗。过敏也是麻醉药物常见的副作用，一般等药物代谢后都会自行消失，不会留有后遗症。二、术后镇痛小儿扁桃体、腺样体术后的伤口呈开放性，加上咽部是进食的必经部位，因此，术后疼痛再所难免。咽喉部创伤的镇痛可以采用两种药物：非甾体类药物和曲马多。非甾体类药物因抑制伤口处致痛物质形成产生镇痛作用，而曲马多则通过抑制大脑和脊髓部位的痛觉受体产生镇痛作用。非甾体类药物的副作用主要是出血。而曲马多的副作用主要是恶心呕吐。应针对每个孩子的具体情况，选择合适的药物进行术后镇痛。

1、面罩通气 将面罩紧扣在病人的口鼻处，同时抬起下颌骨，把氧气或者麻醉气体挤入病人的呼吸道，可用于面罩给氧和麻醉吸入诱导。2、气管插管 病人呼吸一直得不到恢复或者病人处于饱胃状态，我们不能长时间地面罩给氧，以防因胃胀气使得胃内容物从食管返流入气道，我们必须将一根气管导管插入气管，这样一来可以保证供氧效果；二来气道因被占领而得到了保护。3、纤维支气管镜检查 有些病人病情特殊，如颈部骨折后头部无法搬动、头面部烧伤后颈部皮肤疤痕发生粘连以及口腔内部生长了肿瘤，造成声门（气管的开口）暴露困难，麻醉医生则可以采用细长而且柔软的内窥镜伸入咽喉部去找声门，同时进行气管插管，让这些患者得到麻醉和手术的机会。4、喉罩通气 喉罩是新型的通气工具，因可覆盖在声门上方而得名，适用于病人急救、短小手术和困难插管等情况，对病人的刺激程度小于气管插管。5、外周静脉穿刺 穿刺手背或者脚踝处的一根小静脉，可用于麻醉给药和输液。6、股静脉穿刺 股静脉位于大腿根部腹股沟处，属于全身粗大的静脉之一，可用于输液、输血和抢救给药，缺点是容易受到污染。7、颈内静脉穿刺 这个静脉外表看不出来，可根据解剖定位进行穿刺，可用于监测中心静脉压力，反映体内容量和心功能，也可作为给药和输液途径用于抢救和输血。8、锁骨下静脉穿刺 也属深静脉之一，作用和颈内静脉差不多，相对于颈内静脉来说，穿刺后更容易固定。9、桡动脉穿刺 最常用的动脉穿刺部位，可用于重大手术时的有创动脉压监测和血气分析等。10、股动脉穿刺 股动脉紧邻股静脉，也是常用的动脉穿刺部位，除了监测有创动脉压和血气分析之外，内科介入治疗时也要借用此条通路，缺点是此处动脉容易受到污染。11、腰麻 将局麻药注入蛛网膜下腔后可对下腹部、会阴和下肢产生麻醉作用，但不影响病人的意识，此方法又被称为脊麻，是临床上常用的一种半身麻醉方法。缺点是对无菌要求高、有麻醉时限（一般为1小时左右）、可能发生呕吐、头痛、下肢麻木和尿潴留等并发症。12、硬膜外麻醉 理论上，从颈椎到尾椎都可进行硬膜外麻醉，也是将局麻药注入椎管内，只是层次上要浅于脊麻（在蛛网膜和硬膜外侧）。硬膜外麻醉时局麻药的给药量是脊麻的十倍左右，因此如果误穿硬膜而又没有发现，给药可产生致命的后果（全脊麻）。硬膜外麻醉可用于颈部及以下部位的手术，近年来此法应用范围减小，目前颈部和胸段手术的麻醉已被安全性更高的全身麻醉所替代。硬膜外麻醉的并发症与脊麻的基本相同。13、骶管阻滞 属于低位硬膜外麻醉，主要用于会阴部和下肢的手术，操作简单，但由于骶管存在一定的变异性，尤其是老年人，因而麻醉效果不是很确定。14、神经阻滞 将局麻药注射在神经干周围，通过药物渗透对其所支配的肌肉和骨骼产生阻滞（感觉和运动）作用。以往凭借的是解剖定位，现在则可以借助超声仪指导操作，大大提高了神经阻滞的效果。15、术中唤醒 有些手术如脊柱侧弯矫形术为了防止操作压迫脊髓，造成术后瘫痪，需要在手术过程中减浅麻醉，让病人根据指令活动下肢。此项技术对麻醉医生提出较高的要求，需要根据手术进程，调整药量，对麻醉深度调控自如。16、术中监测 麻醉医生除了麻醉操作外，还承担着监护病人的职责，有些人说麻醉医生打好一针就走的说法是对我们工作的误解，因为打好一针后，病人入睡，他也不知道后面发生的事情了。麻醉医生主要关注循环（心脏）、呼吸（肺）、神经（脑）、泌尿（肾脏）和血液（凝血）功能，保证病人安全、平稳地度过围手术期。17、危重症急救 这是麻醉医生工作的重要组成部分，这也是麻醉医生所擅长的项目。因为我们会气管插管，所以保证了病人供氧；因为我们会心脏按压，所以维持了心输出量；因为我们会用药，所以能让病人的循环和呼吸功能重新恢复。18、疼痛治疗 如今，麻醉医生的工作范围也在悄然发生着变化，除了麻醉外，疼痛治疗业隶属于麻醉医生的职责范围，无论是急性疼痛、慢性疼痛还是癌性痛，无论是暂时性神经阻滞，还是永久性神经毁损（饱受疼痛煎熬的癌症晚期病人），麻醉医生都会提供各种方法进行治疗。

父母必读核心提示：1.术后疼痛不处理，孩子反复遭受疼痛，会使其血压升高、心率增快，增加术后并发症的发生率，延长恢复期。 2．对于任何一个术后感到疼痛的孩子都应该给予镇痛治疗。镇痛泵是镇痛治疗的一种工具。小孩术后需要镇痛吗？张瑞冬一个7岁下肢骨折的孩子被推入手术室即将手术，作为术前常规，我与家长进行了术前麻醉谈话。当谈到是否需要术后镇痛时，家长不由面露难色，经过再三思考后问我：“医生，等小孩手术结束，麻醉退了后，伤口会感到很痛吗？是否一定要用镇痛泵？它有什么副作用吗？如果对孩子有好处的话你就用，我们都听你的。”我听了之后笑道：“谢谢你们对我的信任。我先给你们介绍一下术后镇痛的知识，然后你们再作决定吧。”“以往，无论医生或家长都认为小儿的神经系统发育不成熟，对痛觉的感受力不敏感；还有人认为小儿没有能力回忆起年幼时的痛苦经历，况且就算这点痛苦也不会对孩子今后的行为和生长发育产生久远的影响，因此，小儿镇痛治疗没有得到过应有的重视。再者，老的镇痛药（如度冷丁）的镇痛效果一般，且不良反应明显，成瘾性强，这也限制了小儿镇痛技术的开展。“而实际上，术后疼痛不处理的话，肯定会对人体造成伤害。暂不说受着疼痛煎熬的孩子会哭闹不止、辗转难眠、不吃不喝，在一旁的家长也会看在眼里疼在心里。疼痛会在短时间内诱发孩子体内发生剧烈的内分泌和代谢反应，使得孩子心率增快、血压升高、耗氧增加。通过研究还发现，孩子反复遭受疼痛会导致其痛觉改变，发生慢性疼痛综合征。从远期来看，孩子长大后有可能出现学习注意力不集中，学习困难等行为功能障碍。”“在最近20年中，小儿术后镇痛得到了较快的发展。镇痛泵是镇痛治疗的一种工具。镇痛泵已经由单纯依靠机械弹力输注发展到微电脑芯片控制的、可随意调节走速的静脉输注装置。根据孩子的疼痛程度给药，这种做法更科学、更安全、更有效，也更为人性化。”“医生，那是不是所有的孩子手术后都需要镇痛啊？我这个孩子可以使用镇痛泵吗？”家长问。“对于任何一个术后感到疼痛的孩子都应该给予镇痛治疗。但在具体操作时，我们会考虑到孩子的年龄、手术操作、麻醉方法和疼痛程度。如果孩子的病情严重，出现全身中毒症状、发生休克、昏迷，或者对药物过敏，都不适合给予镇痛药。此外，1岁以下的孩子禁用吗啡等阿片类药物。“你的孩子因为骨折接受手术治疗，术中需要在骨折处插入钢针复位，而且术后需要在伤腿上裹上厚厚的石膏固定，等麻醉消退后，孩子肯定会觉得很不舒服，因此可以在术后使用镇痛泵治疗。”“孩子用了镇痛泵后，我们怎么才能知道他痛还是不痛呢？”“疼痛是一种主观感受。应该说孩子自己对疼痛的评价才是最准确、最具权威性的。有些学龄前孩子的表达能力有限，家长不妨通过观察孩子的面部表情、哭吵、肢体运动来判断。“镇痛不全的孩子往往会出现紧闭双眼，哭吵或者嘴里发出呻吟声，脾气暴躁，容易发怒，肢体乱动，肌肉僵硬，不让人触碰伤口。一旦出现上述情况，应立即向医生汇报，调整镇痛治疗方案。“相反，孩子用了镇痛泵后出现下列情况，比如喊了半天没有反应，呼吸频率减慢，血氧饱和度下降等，说明镇痛药物可能过量，也要立即汇报医生，及时处理，以防意外。”经过我的介绍，家长差不多弄懂了镇痛到底是怎么回事，同意给孩子在术后使用镇痛泵治疗了。本文已被收录于《家庭医生》杂志