北京安贞医院介入诊疗科科普号

郭曦1，李彭1，刘光锐1，黄小勇1，勇强2，王国勤3，黄连军1，4（1.首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科， 2. 首都医科大学附属北京安贞医院超声科3. 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科，4.通讯作者，首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，100029）摘要：目的:讨论血流储备分数在评估主动脉夹层患者肾动脉血流受累引起缺血上的临床意义，评估缺血程度和治疗预后。方法：自2013年5月至2014年2月本中心完成的12例B型主动脉夹层单侧肾动脉受累缺血患者，由血流储备分数辅助主动脉夹层覆膜支架腔内修复术（男性 9 例，女性3 例，平均年龄 46.83±14.09岁），术前观察超声声学检查、术中血管造影、血流储备分数，术毕即刻行血管造影、血流储备分数，若未恢复血流灌注则进行肾动脉腔内成形术，随访术后1个月、3个月超声和（或）声学造影结果，术后CTA结果，观察肌酐、尿素氮术前及术后1个月结果变化。结果：术中12例患者腹主动脉造影患侧肾灌注较对侧明显延迟（延迟＞3秒，15帧/秒），1例FFR数值0.90，余11例均＜0.90。支架术后即刻造影示8例患者（66.7%）两侧肾动脉同步显影血流畅通，FFR数值接近＞0.90；4例患者（33.3%）FFR数值仍＜0.90，完成肾动脉成形术后FFR数值回复（＞0.90），恢复率100%，术后超声证明全部患者肾血流通畅。尿酸呈显著改善，具有统计学意义，肌酐、尿素氮术前后无改善。结论：对肾动脉受累的主动脉夹层患者应用血流储备分数可数据化评估靶器官的血流灌注，以便指导进一步腔内重建血运治疗，并一站式评估即可预后效果。关键词：血流储备分数；主动脉夹层；肾血流；腔内重建; 尿酸；肌酐；尿素氮The Application of Fractional Flow Reserve (FFR) in Direct Intracavitary Therapy of patients with Aortic Dissection accompanied Renal Blood Flow injuryAbstract: Objective: To analyze the value of fractional flow reserve (FFR) in evaluating the renal blood flow of patients with aortic dissection. Methods: A total of 12 patients with B type aortic dissection underwent stent angioplasty in Anzhen Hospital from May 2013 to February 2014 were involved in this study，including 9 male and 3 female (average age : 46.83±14.09 years). All the patients were underwent the ultrasonography before operation. The angiography and FFR were carried out in operation and at the end of operation immediately. The results of ultrasonography, computed tomography angiogram, the level of creatinine and urea nitrogen at 1- and 3-month follow-up after operation were gathered. Results: In all the 12 patients, the abdominal aorta angiography showed that the perfusion of the impaired renal was significantly delayed then the other renal (>3S, 15 frame/S). The FFR of 1 patient was 0.90, while the FFR of other patients were less than 0.90. After aortic artery stenting, the angiography showed that the blood flow of renal artery in 8 patients (66.7%) was fluency, and the FFR index was close to 1.0（＞0.90）. There were another 4 patients (33.3%) with FFR less than 0.90. Aftertransluminal renal angioplasty, the FFR of these 4 patients were recovered to normal level. There was no restenosis confirmed by Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography. The level of postoperative uric acid was significantly lower than that of preoperational. There were no significant changes in creatinine and urea nitrogen. Conclusions: In patients with aortic dissection, the FFR was meaningful in evaluating the blood flow of the renal artery and other target organs, which was important to guide the endovascular revascularization and to evaluate the prognosis.[Key Words]: fractional flow reserve; Aortic dissection; renal blood flow; revascularization血流储备分数（FFR）是基于压力测量的血流量储备分数指标，已广泛用于指导冠状动脉腔内治疗领域，并成为辅助并评估血管腔内治疗的新手段[1、2],其也陆续应用于周围血管腔内治疗领域，2010年Mangiacapra等在Circ Cardiovasc上发表了指南性文章指出了经FFR指导的肾动脉成形术可行性 [3]。本中心2013年也应用FFR分析了9例肾动脉狭窄患者，并指导腔内治疗[4]。本文依据以上基础，应用FFR侧量主动脉夹层中受累肾动脉血流储备分数，分析其临床应用意义，进一步辅助腔内治疗并评估预后。资料与方法：1一般资料：入选标准为选择本中心2013年5月至2014年2月B型主动脉夹层术前CTA显示肾动脉受累的患者，共12例，其中男性9 例（75.0%）、女性3例（25.0%）、平均年龄46.83±14.09岁，左侧肾动脉受累10例（83.3%）、右侧肾动脉受累2例（16.7%），Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。术前声学造影[5、6]显示患侧肾脏延迟达峰（＜2秒）5例（41.7%）、（＞2秒）5例（41.7%）、（＞10秒）2例（16.7%）。排除标准为主动脉夹层肾动脉未受累,或远端破口位于髂动脉以远。全部患者检查前签署知情同意书。2 手术过程：患者进入导管室，常规采用仰卧位，消毒铺单后外科切开游离股动脉置管，以5F标记猪尾导管行各段主动脉造影，由2位经验丰富的副主任医师判断证实病变受累程度。若无受累则行TEVAR术，若肾动脉受累则进行FFR检查后，完成TEVAR术，术后再次行FFR，指数恢复终止手术，若FFR≤0.90或肾动脉狭窄近端远端平均压压差＞20mmHg患者则进行肾动脉腔内成形术。3 FFR检查：使用St-Jude Medical systerms AB，RadiAnalyzer Xpress（动脉生理检测仪）、测量导丝为Presssure wire （St-Jude）、检测仪器为Beckman5400。将6F导引导管组合0.035＂亲水超滑导丝，通过三联三环注射器与造影剂相连，将FFR导丝与动脉生理检测仪相连，进行首次导管腔内导丝始零，导引导管固定在肾动脉开口附近，将FFR导丝进入腹主动脉，进行主动脉压力始零，并进行相互校正匹配，将FFR导丝进入受检肾动脉中远段以保证压力传感器完全进入肾动脉（距头端30mm不透X线、压力传感器20mm透X线），撤出导引针并拧紧Y阀，观察主动脉压力和压力导丝压力数值与波形，如果拧紧Y阀后，差值大于±9mmHg（1mmHg=0.133Kpa），需要重新调整压力传感器位置，重新较零，如果导丝压力波动幅度大于主动脉，考虑导引导管内残余对比剂干扰，需用生理盐水冲洗导引导管，若主动脉和压力导丝压力相差±9mmHg之内，重新匹配进行压力补偿核对。等待基准压力读数稳定后撤出导引针，拧紧Y阀，通过导引导管给予腺苷或ATP，实现最大血管充血状态开始连续记录，回撤导丝进入导引导管，完成测压后仪器会自动显示FFR最低值，也可人工分析确定FFR最低值，观察主动脉平均压（Pa）和压力导丝平均压（Pd）差值在±5mmHg内说明数据准确没有飘移，否则应重复整个操作过程（图1-2）。4数据分析：由2名副主任医师判定缺血程度及FFR过程无差错，＞0.90患者终止肾动脉血运重建术，入组复查。≤0.90患者则进行肾动脉血运重建术（腔内成形术），术后固定导引导管重复FFR压力导丝操作评估结果。采用SPSS19.0 统计学软件进行相关统计学分析，其中计量资料用±S表示，计数资料应用n（%）表示，术前术后生化指标采用配对t检验。结果：1.一般资料：入选患者共12例，其中男性9 例、女性3例、平均年龄46.83±14.09岁，依据术前CTA观察左侧肾动脉受累10例、右侧肾动脉受累2例，Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。术前声学造影显示患侧肾脏延迟达峰（＜2秒）5例（41.7%）、（＞2秒）5例（41.7%）、（＞10秒）2例（16.7%）。术前3天晨起空腹抽血尿素均数为8.84±3.99 umol/L、肌酐均数为98.41±49.66umol/L、尿酸均数为359.27±77.27 umol/L。2.FFR变化：12例患者在腹主动脉造影术中，均进行了患侧肾动脉FFR压力导丝测试，过程顺利。全部12例（100%）患者FFR指数＜0.90，我们完成常规TEVAR术，进行FFR复查。其中8例患者指数恢复（接近1.00），我们选择结束手术，全部为Ⅰ型和Ⅱa型肾缺血。另4例Ⅱb型和Ⅱc型肾缺血（33.3%）患者FFR指数仍≤0.90，患侧肾灌注较对侧明显延迟（延迟＞3秒，15帧/秒），我们进行了肾动脉血运重建，完成肾动脉腔内成形术（应用支架全部为VIABAHN（GORE，美国），支架型号为7mm×125px，术后造影显示肾动脉血流恢复，重复行FFR指数测定，指数恢复（接近1.00）。恢复率达（100%）。术后48小时声学造影检查全部恢复正常（100%）。术后患者一个月、三个月后分别复查声学检查，均显示肾动脉腔内修复术成功，支架内血流通畅，声学造影结果恢复正常。术后1个月空腹晨起抽血尿素均数为5.18±1.69 umol/L、肌酐均数为93.28±34.40umol/L、尿酸均数为276.85±108.25umol/L，p值分别为0. 011、0.760、0.008，尿素、尿酸前后变化有统计学意义。（表1）表1 患者手术前后肾功能指标和尿酸的变化例数术前术后t值P值尿素（mmol/L）128.84±3.995.18±1.693.0450. 011肌酐（umol/L）1298.41±49.6693.28±34.400.3130.760尿酸（umol/L）12359.27±77.27276.85±108.253.2150.008注：术前3天空腹晨起抽血，术后1个月空腹晨起抽血讨论：无论是哪一型主动脉夹层，远端都有可能累及肾动脉及以远水平、发生肾动脉等腹腔重要分支血管受累的情况。根据研究显示，通过CT、MR、DSA的综合分析，主动脉夹层腹部分支血管的受累率可达到41.4%[7、8]。由于肾脏基本为单一动脉供血，依据肾动脉受累程度不同，肾脏血流量下降会引发急性或慢性肾功能不全这一“灾难”并发症，这是除了破裂以外主动脉夹层致死、致残的重要原因[9、10]。所以，我们在关注患者原发主动脉疾病的同时，还应对受累肾动脉缺血问题加以思考。根据缺血发生的血流动力学原因不同，我们可以将肾动脉缺血划分为动力型缺血、静力型缺血及混合型[7、11、12]。动力型缺血为发出肾动脉的主动脉真腔受到扩大的假腔压迫而导致的缺血。静力型缺血可分为三种亚型，Ⅱa型为起自主动脉真腔的肾动脉开口处受假腔压迫导致的缺血，Ⅱb型为肾动脉内夹层形成、及主动脉内膜片撕入肾动脉内导致的缺血，Ⅱc型为肾动脉完全起自假腔导致的缺血（图3）。TEVAR治疗B型主动脉夹层，已被广泛证实为安全有效的血管腔内技术，不仅能够防治夹层破裂，而且能有效的改善血管分支缺血。但这种改善是对于动力型肾缺血这一类型是明确有效的，对于静力型肾缺血的血流改善尚无明确研究阐明，更无数据化分析。既往国内外对于主动脉夹层所导致的腹腔分支血管缺血关注较少，且多为基于影像学角度的形态学研究，通过术前CT、MR检查以及术中的造影检查来确定供血动脉是否狭窄、缺血是否发生，并在主动脉支架植入后再次造影观察供血动脉的形态改变以决定是否进行介入干预或者外科行血运重建[7、11]。随着临床诊断、治疗水平的进展，心血管病医师不再仅仅满足于对于疾病进行形态学上的“治愈”，而更希望能够从恢复靶器官血流、功能的层面为患者谋求更大的利益。在这样的背景下，血流量储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）最初于1993年被提出，1996 年在新英格兰杂志上发表了被认为是里程碑式的论文: “测量FFR 评价冠脉狭窄的功能严重性” [1]。FFR是基于压力测量的血流量储备分数指标，首先被应用于冠状动脉血流量评价，并且已得到广泛认可[2]。近三年，国外研究者开始将FFR运用于肾动脉狭窄的研究，并且获得一定的成果。目前认为对于当肾动脉血流量及压力阶差及变化达到一个确定的程度时，即应进行介入干预，成为指导对肾动脉病变治疗的新手段[4]。常用的评价方法还有血管超声、反映肾实质血流储备能力的同位素肾图和反映肾皮质血流储备能力的实时谐波超声造影。临床上核素肾小球率过滤（GFR）已广泛应用，依据2002年美国NGC公布的评估指南，GFR可以反映肾实质血流灌注贮备能力。我们同时应用实时谐波超声造影定量分析技术评价受累肾动脉肾皮质血流灌注曲线及定量灌注参数，来辅助反映肾实质血流灌注贮备能力[5.6.14-17]。但这些检查只能反映肾血流的部分特点，且无法在术中即时评判病变血流灌注的影响。血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是评价肾动脉病变生理学的“金标准”，FFR是基于肾动脉内压力测量获得的评价病变生理功能的参数，即在腺苷等药物诱发肾最大充血状态下肾动脉狭窄病变远端血管内的平均压力与病变近端管腔内的平均压比值。其为特异性指标，不受心率、血压等血流动力学变化的影响，也不受动脉微循环病变的影响，重复性好，其数值的降低程度反映病变本身致肾缺血的程度。现有基础和临床研究证实：与无创肾缺血检测临床比较，FFR≤0.90定义病变影响肾缺血的特异性为100%[3、18]。目前，关于夹层临床研究中，普遍将注意力集中在了对于主动脉自身的治疗上，忽略了对于分支血管受累，特别是肾动脉受累而导致的急、慢性缺血问题[19、20]。肾动脉稳定病变达一定程度可诱发肾缺血，其缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配区的范围，侧支循环的建立等因素相关，同等程度的病变在不同患者或不同侧肾脏都会产生不同程度的血流动力学改变，这就需要反映病变生理学的数据化手段来进一步评估。虽然在主动脉腔内修复术中植入支架后，通过造影我们可以发现主动脉真腔扩张、受累侧肾动脉的血流可以得到一定程度的恢复，特别是Ⅰ型及Ⅱa型缺血。但是，这种“恢复”是否能够满足肾脏的实际供血需要则并没有明确的客观衡量标准。而FFR可以提供数据化的衡量标准，并且可以在DSA同期进行。我们希望通过本项研究，能够进一步从临床诊治角度加深对于主动脉夹层疾病的理解，发现哪种类型的缺血会对肾功能产生影响，以及肾动脉支架植入术是否能够增加受累肾动脉的血流量，从而避免急、慢性肾功能不全的发生，提升患者术后的康复水平。在本组研究中共分析了12条肾动脉，其中Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例，Ⅰ型和Ⅱ型肾缺血术前FFR为0.83±0.07、术后FFR为0.95±0.03，恢复率为100%，证明这两种类型的肾缺血经过TEVAR术后可以纠正。Ⅱb型及Ⅱc型肾缺血术前FFR为0.77±0.11、术后FFR为0.86±0.04，恢复率为0%，但经过肾动脉腔内成型术后，FFR为0.99±0.01纠正率为100%，术后尿素均数为5.18±1.69umol/L、肌酐均数为93.28±34.40umol/L、尿酸均数为276.85±108.25umol/L，p值分别为0.011、0.760、0.008，尿素尿酸前后变化有统计学意义。肾功能的随访是慢性过程，但复查CTA及超声提示肾动脉管腔通畅，灌注良好。本研究认为，FFR导丝指导肾动脉腔内成形术基于常规快速交换导丝支架成形术，并无技术难点，本组研究操作的成功率达100%。但给该术式带来数据化功能评估是其他手段无法达到的，解决了腔内成形术改善肾动脉血流灌注的数据化标准，可以成为新的“金标准”指导该项手术，这也是外周血管腔内治疗的新突破。我们的经验包括①FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压（Pd）和肾动脉口部（腹主动脉内）平均压（Pa）的比值，Pa经导管测量，而Pd要用压力导丝测量。②最大充血状态用腺苷等微循环扩张药物诱发。腺苷可静脉或肾动脉内给予，保证药量和流速，使微循环达到最大程度扩张，以减少高估的可能。③Pa的测量应注意避免导管嵌顿动脉开口，不可应用侧孔导管，导丝测量时压力换能器至少应位于病变以远30mm处，关紧Y阀，记录稳定的基础和最大充血时的压力曲线和FFR值。④压力导丝的通过性和支撑性在腔内治疗常用的导丝中为较均衡的，对于处理开口变异的肾动脉时，可能存在支撑力不足的情况，我们应用伙伴导丝技术予以弥补。⑤结束时，导丝回到导管口验证Pd=Pa，以除外信号飘逸产生的误差。应用FFR导丝观察肾血流储备分数以指导主动脉夹层受累肾动脉腔内成形术技术的出现，针对我国主动脉夹层患者假腔累及肾动脉导致肾血流灌注不足情况提供了强而有力的数据化支持，对恢复靶器官血供提供了更可靠的保障。但是目前国人在这方面的经验还很少，应用该技术已行此类术式患者数量还很少，技术难度要求还很高。在这里只是将本中心的经验要点交流一下。我们也还需要对更多的患者进行长期随访，以确定血流储备分数在这一领域和更多领域的应用。参考文献：1. Pijls, N.H., et al., Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med, 1996. 334(26): p. 1703-8.2. Pijls, N.H., et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010. 56(3): p. 177-84.3. Mangiacapra, F., et al., Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv, 2010. 3(6): p. 537-42.4. 郭曦，李彭，刘光锐等.血流储备分数在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用价值[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):747-750.5. Drieghe, B., et al., Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J, 2008. 29(4): p. 517-24.6. 周翔,张青萍,朱蔚,等.核医学肾显像与造影增强肾能量图显像的对比研究[J].中华超声影像学杂志,2009,9(12):747-750.7. 黄连军,杨剑,俞飞成,等.腔内覆膜支架治疗B型主动脉夹层对腹部分支血管供血的影响.中华放射学杂志,2005,39;657-660.8. Williams DM. Lee DY,Hamilton BH,et al.The dissected aorta: part Ⅲ. Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise. Radiology,1997,203:37-449. 黄连军,孙立忠,朱俊明,等.带膜血管支架置入治疗胸主动脉夹层.中华心血管病杂志.2004,32;141-143.10. Dake MD, Kato N,Mitchell RS, et al. endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl ,J Med,1999,340:1546-1552.11. 潘旭东,黄连军,郑军,等.腔内修复治疗合并慢性肾功能不全的急性B型主动脉夹层.Chin J Thorac Cardiovasc Surg, June2012,Vol,28,6;328-332.12. Slonim SM, Nyman UR,Semba CP, et al. Aortic dissection: percutaneous management of ischemic complication with endovascular stents and balloon fenestration. J Vasc Surg，1996, 23:241-253.13. Papademetriou, V., et al., Renal nerve ablation for resistant hypertension: how did we get here, present status, and future directions. Circulation, 2014. 129(13): p. 1440-51.14. Yi, K., et al., Contrast-enhanced ultrasound analysis of renal perfusion in normal micropigs. J Vet Sci, 2012. 13(3): p. 311-4.15. Leesar, M.A., et al., Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(25): p. 2363-71.16. McArthur, C. and G.M. Baxter, Current and potential renal applications of contrast-enhanced ultrasound. Clin Radiol, 2012. 67(9): p. 909-22.17. Kadziela, J., et al., Assessment of renal artery stenosis using both resting pressures ratio and fractional flow reserve: relationship to angiography and ultrasonography. Blood Press, 2011. 20(4): p. 211-7.18. Mitchell, J.A., et al., Predicting blood pressure improvement in hypertensive patients after renal artery stent placement: renal fractional flow reserve. Catheter Cardiovasc Interv, 2007. 69(5): p. 685-9.19. Martinelli, O., et al., Stenting Versus Medical Treatment for Renal Atherosclerotic Artery Stenosis. Angiology, 2014.20. Wheatley, K., et al., Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009. 361(20): p. 1953-62.图1 老年患者，突发胸痛伴右侧肢体活动不便一月，血压180/110mmHg，心率80次/分，神经反射正常，肾功能轻度下降。术前CTA示：B型主动脉夹层（B3C）左肾动脉受累。术中DSA示左肾动脉未见显影，经FFR测量指数，为0.80（属于严重缺血状态）。图2 完成主动脉腔内成形术+腋-腋动脉转流术后造影示：左肾动脉显影较前略有好转，术后左肾动脉FFR数值0.86（仍属于重度缺血状态）。完成肾动脉腔内治疗术，重复FFR测量，数值回复为1.00，左肾动脉供血恢复。图3 主动脉夹层肾动脉血流受累分型

腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR)已成为治疗肾下型腹主动脉瘤的另一种成功的微创手术方式而得到临床的广泛应用及高速发展[1,2]。然而，由于解剖学的限制，近端瘤颈锚定区不足的限制，使得约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适合传统的腔内修复术[3,4]，此类近端瘤颈不足1.5cm的腹主动脉瘤被归类为近肾动脉腹主动脉瘤（Juxta-renal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）。针对此类患者，为了达到良好的隔绝效果，覆膜支架必须放置于肾动脉开口上方，甚至肠系膜上动脉、腹腔干动脉水平。开窗及分支支架腔内修复术为这一难题提供了解决方案，为保证重要分支的血流灌注而在覆膜支架对应位置上“开槽”、“开窗”。这一技术的应用使得约80%肾下型腹主动脉瘤可以应用腔内修复途经来治疗[5]。开窗及分支支架腔内修复术在国内刚刚起步，至2012年初，成功实施手术仅8例。加上本院大血管疾病诊治研究中心完成的3例，国内也仅有11例病例经验。笔者回顾分析本中心自2011年11月至2012年6月间完成的3例开窗技术治疗JRAAA患者临床资料，手术经过及随访的影像资料,分析死亡病例原因，旨在探讨开窗及分支支架腔内修复术治疗JRAAA临床应用价值和实例经验分享。一、资料与方法1．临床资料：3例患者入院时的资料见表1。全部患者均于术前行胸、腹主动脉CT血管成像。影像资料交由库克公司依据CT重建三维血管图像的解剖设计定制开窗及分支支架。CT重建瘤体测量见表2，定制开窗分支支架规格见表3。表1a：3例患者腹主动脉瘤病史及生化指标 项目 病例1 病例2 病例3 性别 男性 男性 男性 年龄/岁 74 77 64 吸烟史/年 40 45 30 高血压史/年 12 - - 冠心病史/年 - 20 - 糖尿病史/年 - - - 肺部疾患史 支气管扩张 30 COPD 7 - 发病时间/m 12 6 9 术前BUN /mg/dl 39 27 11 术前血肌酐/μmol/L 166 64 67 术后7d BUN /mg/dl - 59 12 术后7d 血肌酐/μmol/L* - 31 67 随诊时间/ m 死亡 2 1 注：该患者于术后出现一过性肾功能损伤，血肌酐183μmol/L，经内科保守治疗恢复表2a：三例患者腹主动脉瘤CT重建测量结果 项目 病例1 病例2 病例3 长度 （mm） 瘤颈至右肾动脉开口a1 8 7 8 瘤颈至左肾动脉开口a2 18 17 16 瘤颈至肠系膜上动脉开口 40 36 38 瘤体长度b 125 124 105 远端瘤颈至腹主动脉分叉 0 0 0 腹主动脉分叉至右髂内动脉 57 54 53 腹主动脉分叉至左髂内动脉 47 52 54 内径 （mm） 右肾动脉内径 7 5 6 左肾动脉内径 6 6 7 肾动脉水平腹主动脉内径 23 25 22 近端瘤颈部内径 24 17 23 瘤体内径 70 76 53 远端瘤颈部内径 26 28 22 腹主动脉分叉部内径 26 30 22 右髂总动脉内径 25 16 17 左髂总动脉内径 17 21 19 角度 瘤颈扭曲角度（∠α） 140° 160° 160° 瘤颈与瘤体扭曲角度（∠β） 110° 110° 130° 锚定区钙化有无 + - - 表3：三例患者腹主动脉瘤定制支架规格(库克医疗) 项目 病例1 病例2 病例3 肠系膜上动脉开窗宽/高（mm） 12 12 12 肠系膜上动脉开口（12点为前表盘） 12:45 12:00 12:15 右肾动脉开窗直径（mm） 8 6 8 右肾动脉圆心到覆膜边缘距离（mm） 25 18 16 右肾动脉开口（12点为前表盘） 10:30 9:45 9:15 左肾动脉开窗直径（mm） 8 6 6 左肾动脉圆心到覆膜边缘距离（mm） 25 28 25 左肾动脉开口（12点为前表盘） 3:00 3:15 3:15 开窗支架主体直径（mm） 28 28 28 开窗支架主体长度（mm） 124 124 109 分支支架直径（mm） 24 24 24 分支支架长度（mm） 171 156 121 2．定制开窗支架：开窗支架是在Cook Zenith支架的基础上开发的一种混合型支架。定制的开窗支架主体通常包括三个部分，支架金属部分为由304不锈钢丝组成，覆膜为聚酯编织物；近端裸区有协助支架锚定的“固定钩”；覆膜近端边缘有一个扇形“开槽”，槽口宽10mm，高6-12mm，据覆膜边缘规定距离左右各有一个孔型“开窗”，分为“小开窗”（宽6mm，高6-8mm）和“大开窗”（直径8-12mm）。根据提供的CT血管成像三维重建资料分别定制给肠系膜上动脉（开槽）和左、右肾动脉（开窗）；当患者存在副肾动脉或肾动脉开口与肠系膜上动脉开口距离较近时，需要选择“大开窗”。覆膜管形支架区一般较近端开窗区直径略小，跨度常为4cm。整体支架近似一个“漏斗形”（图1）。支架标记为24k黄金标记，分别于支架正前方的“√”（支架方向）、三个“I”开槽标记和两侧分别四个“I”开窗标记。当支架放置正确时，三个“I”开槽标记应与肠系膜上动脉相吻合，而四个“I”开窗标记分别与两侧肾动脉开口吻合，支架前面垂直标记线与后面水平标记线相垂直，“√”形标记正位表明方向正确。（图2） 3．开窗及分支支架腔内修复术治疗近肾动脉性腹主动脉瘤的适应症和禁忌症：参考国外文献及国内手术实例经验，笔者总结此项技术的适应征包括：①近肾动脉性腹主动脉瘤，瘤颈距最低肾动脉开口小于15mm，大于4mm。②近端瘤颈扭曲角度即正常腹主动脉长轴与瘤颈长轴角度不得小于135°。③瘤颈部锚定区腹主动脉直径范围为19-31mm。④双侧股动脉（总髂动脉）可通过20F（8mm）输送器。禁忌症包括：①近肾动脉性腹主动脉瘤，瘤颈距最低肾动脉开口＜4mm。②近端瘤颈扭曲严重。③近端瘤颈部锚定区腹主动脉存在附壁血栓或严重钙化，④双侧股动脉、总髂动脉严重钙化、扭曲、狭窄。⑤严重的肝、肾功能损害不能耐受。4①手术经过：全麻下取双侧腹股沟韧带下切口入路，暴露双侧股总动脉并于股总动脉近侧和远侧段套带以备阻断，穿刺股动脉置入5F动脉鞘，取标准后前位以5F黄金标记猪尾导管行腹主动脉DSA，确认腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉开口位置及明确腹主动脉瘤形态（图3）。以常规方法将定制的腔内开窗支架主体送入腹主动脉，依据肠系膜上动脉预留扇区、及双侧肾动脉开窗标记，部分释放腹主动脉开窗支架，造影确定各窗对位良好。由对侧股动脉将超滑导丝通过定制开窗的窗口送至双侧肾动脉远端分支，全释部放主体，置换加硬导丝，分别置入两个8F长鞘至左、右肾动脉，重复腹主动脉造影，确定腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉血流通畅，完全释放开窗主体支架。经长鞘分别送入侧支覆膜支架至左、右肾动脉并释放（图4），主动脉内至少保留1cm长度，用较大的球囊扩张侧支支架主动脉内部分成“喇叭”口状，开窗支架释放完成。以传统腔内支架修复术方式释放分支支架及延长支架隔绝腹主动脉瘤，开窗主体支架与分支主体支架重叠不少于3.5cm。重复腹主动脉造影，确认腹主动脉各分支通畅，腹主动脉瘤被隔绝，无内漏，双侧髂动脉血流良好（图5），撤出推送器，双侧缝合股动脉，确认足背动脉搏动正常，关闭切口，患者送回ICU监护。术后随访：3例患者中一例围手术期死亡，另外两例分别于术后七d，一个月复查胸、腹主动脉CT血管成像及生化实验室检查。结 果1．3例患者中1例围手术期死亡，2例手术成功。分别于出院前（术后第七天）、术后一个月复查胸腹主动脉CT血管成像及实验室血生化检查。2．1例死亡病例分析原因，考虑患者高龄、腹主动脉动脉硬化表现较重，且患者肾动脉走形扭曲，侧支支架膨胀不佳导致支架节点内漏（Ⅲ型内漏），瘤腔内压力快速增高，瘤体破裂死亡。3．2例成功病例手术平均时间191min（185～197min），平均使用对比剂量165ml（150～200mL），平均射线剂量为367 mGy.cm，平均失血量不足200mL。ICU监护24h，住院7d。4．手术成功的2例患者术后7天BUN、血肌酐分别为21 mg/dL、17 mg/dL和64μmol/L、67μmol/L。1例患者出现一过性肾功能损伤，血肌酐达183μmol/L，经内科治疗恢复至正常值以下。5．手术成功的2例患者复查CT血管成像，均显示腹腔分支血管通畅、无内漏及支架移位，腹主动脉瘤隔绝确切，下肢血流通畅。（图6～7）讨 论EVAR对患者病变血管及分支的解剖学形态有明确的要求，主要限制为缺乏足够的锚定区（landing zoon）. 为了防止支架隔绝不完善、避免近端内漏、支架移位和瘤体破裂的风险，普遍认为支架锚定区距重要分支血管≥1.5cm，有相当数量的胸腹主动脉瘤患者和约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适和应用传统EVAR治疗。大多数近端锚定区不足的腹主动脉瘤被归列为近肾动脉的腹主动脉瘤这一分类中，且有很多研究已经证实此类患者开放式手术治疗的病死率明显高于标准肾下型腹主动脉瘤[6]。因此，寻找一种能够降低此类疾病治疗相关病死率的微创腔内修复治疗方法成为目标。1996年Park等[7]首次应用开窗支架治疗肾下型腹主动脉瘤获得成功，为这一难题提供了解决方案，发展至今国外约有1500例病例报道，使得近80%的腹主动脉瘤患者有望获益于这一微创手术治疗[8]。国外文献报道开窗及分支支架腔内修复术的中短期随访结果显示累计死亡率为1.4%（95%的置信区间为0.4～3.1），死亡原因包括肠系膜动脉缺血和心肌梗死，但无一例出现术中死亡[9-12]。围手术期肾功能损害发生率约14.9%（95%的置信区间为11.5-18.7），约1.4% 需持续透析维持肾功能，在围手术期靶血管通畅率可以达到96.6%（住院期间及术后30天），有研究报道术后一年靶血管通畅率达92%[13-15]。Ⅰ型和Ⅲ型内漏的早期出现代表这手术的失败，而术后即刻造影文献报道I型和III型内漏出现率约为6.9%，可以通过球囊扩张、随访观察等方式处理[16、17、18]。关于开窗及分支支架腔内修复术存在的可预见的问题的初步探讨:①开窗及分支支架较传统腔内修复术的手术时间长，约3～4 h左右，血管腔内操作复杂，对比剂用量、射线辐射均明显增加，这些因素会影响患者围手术期的病死率[19]。因此，熟练的操作流程和充分的术前准备可以大大缩短手术时间。②开窗及分支支架腔内修复术需要多个支架模块组合，从而增加了支架分离、节点内漏和靶血管闭塞、支架内血栓形成等并发症的风险。支架型号的选择及模块间重叠的距离是问题关键所在。③任何腔内修复术都存在着支架移位的可能，开窗及分支支架腔内修复术也一样。但很显然，哪怕是几个毫米的移位，也会导致开窗及分支支架腔内修复术丢失靶器官血供。考虑到主动脉内纵向血流动力学对开窗支架主体影响较大，尽管Zenith开窗支架主体近端裸支架区有“倒钩”以加强其固定能力，但在围手术期“倒钩”完全嵌入主动脉壁内前，尚不能达到完全固定的效果，此时发生主体移位，侧支支架所承受的剪切力将明显增加，可能导致侧支支架断裂、折曲甚至闭塞而失去靶器官血供[16～17，19]。故而侧支支架选择也是至关重要的，此方面的经验不足，还尚待总结。④术前及围手术期的护理。同国外报道的相类似，开窗及分支支架腔内修复术未见术中死亡病例。腹主动脉瘤患者常合并有多种危险因素，包括高龄、长期吸烟史、冠状动脉疾患、高脂血症和慢性阻塞性肺疾患等[20]，术前应对患者主要脏器功能进行严格评估，必要时应考虑内科干预治疗。⑤术后移植物感染的发病率很低，文献报道[21]EVAR移植物感染发生率在0.43%～1.2%左右，常在术后1年内发生，与术前菌血症、术中污染及术后感染相关，病死率高。本中心未有文献报道。笔者认为，术前严格体检、术中严格的器械消毒和无菌操作规程以及围手术期抗生素预防治疗，是可以避免移植物及创口感染发生的主要措施。本中心3例开窗及分支支架腔内修复术病例中围手术期死亡的1例原因分析，考虑为该病例高龄，腹主动脉动脉硬化程度较重，走形屈曲，锚定区主动脉壁条件欠佳；左肾动脉开口方向向下且主干段走行扭曲，术中左肾动脉开窗支架膨胀不佳，支架节点内漏（Ⅲ型内漏），经球囊扩张内漏未能消失（图8～9）；随诊观察以期渗漏随压力的降低逐渐消失，但术后72h，内漏导致瘤腔内压力快速增高而瘤体破裂，最终患者死亡；总结经验，提示对该技术的适应症选择应充分考虑患者腹主动脉动脉硬化程度及锚定区条件，以及双侧肾动脉开口、走形的变化，密切监视患者腹主动脉瘤进展，及对内脏动脉的影响；其次，对于开窗分支支架腔内修复术而言，由于它是多模块组合，释放后稳定性尤其重要，过多的应用球囊扩张和贴合的操作，会导致各支架间的结合丧失自然状态而出现节点内漏（Ⅲ型内漏）。移植物的移位、变形导致肾动脉支架狭窄甚至闭塞也是患者术后出现肾脏功能衰竭的一个应该考虑的重要原因。总之，开窗及分支支架这一战新的技术旨在拓展腹主动脉瘤腔内修复术微创腔内治疗的范围，使腔内修复近肾动脉和/或内脏动脉的腹主动脉瘤获得更多附加的锚定距离，其技术上是可行的。国内临床应用经验及报道很少，有待同行共同总结、交流。参考文献[1] 张征，陈忠，吴章敏，等. 腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术的短期随访研究.心肺血管病杂志，2012，Vol. 31：658-662.[2] 黄小勇，黄连军，濮欣，等. 多排螺旋CT血管成像多种重建方法在腹主动脉瘤术前影像学评估中的应用. 介入放射学杂志,2011,Vol.20：482-486.[3] 耿丽敏，张京岚. 50岁以上腹主动脉瘤切除术后心脏损伤预测因素分析. 肺血管病杂志, 2012， 31：542-544.[4] Hovsepian DM,Hein AN, Pilgram TK, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in 144patients: correlation of aneurysm size, proximal aortic neck length, and procedure relatedcomplications. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12: 1373- 1382.[5] Carpenter JP, Baum RA, Barker CF ,et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aorticaneurysm repair. J VascSurg, 2001, 34: 1050- 1054.[6] Crawford ES, BeckettWC, Greer MS. et al.Juxtarenal infrarenal abdominal aortic aneurysm. Special diagnostic and therapeuticconsiderations.Ann Surg ,1986,203: 661- 670[7] Park JH, Chung JW,Choo IW, et al. Fenestrated stent-grafts for preserving visceral arterialbranches in the treatment of abdominal aortic aneurysms: preliminary experience.Vasc Interv Radiol. 1996,7: 819-23.[8] O’NeillS, Greenberg RK, Haddad F, et al. A “prospective analysis offenestrated endovascular grafting: intermediateterm outcomes” .Eur JVasc Endovasc Surg, 2006, 32:115- 123.[9] Kristmundsson T, Sonesson B, Malina M, et al. Fenestrated endovascular repair for juxtarenal aortic pathology . J VascSurg, 2009, 49:568- 574.[10] Nordon IM, Hinchliffe RJ, Holt PJ, et al. Modern treatment of juxtarenal abdominal aortic aneurysms with fenestrated endografting and openrepair - a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg,2009, 38:35- 41.[11] Muhs BE, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Mid- term results of endovascular aneurysm repair with branched and fenestrated endografts.J Vasc Surg, 2006, 44:9- 15.[12] SemmensJB, Lawrence- Brown M, Hartley D, et al. Outcomes of fenestrated endograftsin the treatment of abdominal aortic aneurysm in western Australia. J Endovasc Ther,2006, 13: 320- 329.[13] Halak M, Goodman MA, Baker SR. The fate of target visceral vessels afterfenestrated endovascular aortic repair egeneral considerations and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2006, 32:124- 128.[14] Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, et al. Fenestrated endografting for aortic aneurysm repair: a 7- year experience. JEndovasc Ther,2007,14: 609- 618.[15] Bicknell CD, Cheshire NJW, Riga CV, et al. Treatment of complex aneurysm disease with fenestrated and branched stent grafts [J].EurJ Vasc Endovascular Surg, 2009,37: 175- 181.[16] Scurr JRH, Brennan JA, Gilling- Smith GL, et al. Fenestratedendovascular repair for juxtarenal aortic aneurysm.Br J Surg, 2008,95: 326- 332.[17] Zhou S，师天雄，解孝章，等. 腹主动脉瘤支架开窗腔内修复术. 中国血管外科杂志，2010，Vol. 2：258-261.[18] 阳晟，黄方炯，范占明，等. 慢性B型主动脉夹层腔内修复术84例。中华胸心血管外科杂志，2010，Vol. 26（6）：385-388。[19] 禹纪红,黄连军,蒋世良,等。 腔内隔绝术治疗高风险腹主动脉瘤. 介入放射学杂志, 2010,19:287-290.[20] LederleFA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Prevalence and associations ofabdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann interv med,1977,126 :441-449.[21] Heyer KS, Modi P, Morasch MD ,et al. Secondary infections of thoracic and abdominal aortic endografts .JVasc Interv Radiol, 2009,20：173-179.

直播时间：2022年05月17日16:59主讲人：吴文辉主任医师首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科问题及答案：问题：该查的都查了问题：建议去什么科去查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我家有个长辈70多了，现在发热一个星期没退烧，低烧，在当地检查了，没检查出来，想问问您有什么建议问题：你好，医生视频解答：点击这里查看详情>>>

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）已成为临床常见的、存在巨大潜在危险的疾病，肾下型占总数的90%以上[1]。传统外科手术修复是主要的治疗手段。但由于15%-30%的患者为高龄，且常合并其他系统疾患，存在着外科治疗禁忌症。近年来，血管腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR）逐渐应用于AAA的治疗，特别是外科高危患者，血管腔内修复术近、中期疗效优于外科手术，成为首选治疗方法[2]。精确、直观的影像学检查是判断患者是否适合EVAR治疗以及EVAR支架选择及预后评价的关键[3]。目前用于AAA术前评估的影像学方法以CT血管成像应用最为普遍。近年来，多排螺旋CT血管成像（multi slice computer tomography angiography，MSCTA）技术迅速发展，其具有快速、高空间分辨率及准确、直观等优势，逐渐成为AAA术前最可靠的无创性诊断手段[4-6]。笔者回顾分析100例MSCTA诊断腹主动脉瘤的患者，并逐一测量其中83例已成功实施EVAR治疗的AAA患者的MSCTA数据，分别以单纯应用轴位测量和MPR重建、CPR重建综合应用测量两种方法测量EVAR术所需解剖学数据，并进行对照分析，探讨综合应用MSCTA重建方法测量在AAA术前影像学评估中的必要性。1 材料与方法1.1 临床资料：2009年6月至2011年1月共100例经MSCTA诊断AAA的病例，其中男性67例，女性33例，平均年龄（66.83±5.69）岁，年龄范围：57～81岁。其中11例合并冠心病（11.0%），42例合并高血压（42.0%），7例合并糖尿病（7.0%），3例合并脑血管病（3.0%），3例合并慢性阻塞性肺疾病（3.0%），1例白塞氏病（1.0%），1例合并肾脏恶性肿瘤（1.0%），7例合并肾功能减低（7.0%）。其中83例成功实施EVAR术。1.2 MSCTA扫描方法：采用东芝320层螺旋CT机（Toshiba，Aquilion One，日本）行全主动脉扫描。患者仰卧位，头先进，采用160排螺旋扫描模式，扫描范围自锁骨下动脉分叉上2-3cm至髂内外动脉分叉下2-3cm。管电压120 kV，管电流250 mA，层厚0.5 mm，ROI设定于降主动脉，阈值100HU。静脉团注非离子碘对比剂（350 mg I/ml优维显，拜耳先灵），流率4 ml/s，总量60ml，同流率追加生理盐水40ml。延迟15秒触发。数据导入VITAL 4.0后处理服务器，分别采用容积再现（volume rendering technique,VRT）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）重建。由两名经验丰富的影像科医师分别于单纯轴位图像测量和于不同重建方法的图像上分别测量AAA的近端瘤颈至最低肾动脉开口距离（a）、瘤体长度（b）、远端瘤颈至腹主动脉分叉距离（c）及腹主动脉分叉分别至左右髂内外动脉分叉距离（d1、d2）。并进一步测量最低肾动脉水平腹主动脉内径（A）、近端瘤颈部内径（B）、远端瘤颈内径（C）、腹主动脉分叉前腹主动脉内径（D）及双侧髂总动脉内径（E1、E2）、双侧髂外动脉内径（F1、F2）。对照分析两名测量医师测量值的一致性。1.3 统计学处理：所有计量资料数据均以（均值±标准差）表示。 对83例EVAR治疗的患者两种不同方法测量的测量数值（轴位与MPR两种重建方法测量径线、轴位与MIP两种重建方法测量长度）进行配对T检验，P ＜0.05为差异有显著性意义。对所测得MSCTA不同重建方法测量的数值，以MPR为径线测量参考标准，以MIP为长度测量为参考标准，应用Bland And Altman方法计算两组测量的数值间的偏倚。2、 结果 2.1本组病例转归15例（15.0%，15/100）行外科人工血管置换术治疗，其中3例为肾型AAA，5例肾下型AAA瘤颈至最低肾动脉开口不足15mm，3例髂总动脉直径不足7mm，2例Ⅲ型AAA，双侧髂总动脉受累，累及双侧髂内动脉，1例肾下型AAA瘤体直径57mm，1例肾动脉起源变异，左肾动脉开口于腹主动脉分叉（如图3）。2例（2.0%，2/100）肾下型AAA管壁弥漫钙化，瘤体直径分别为32.7mm和28.3mm，瘤腔内附壁血栓厚且可见钙化表现，未行手术治疗，临床随诊观察。83例（83.0%，83/100）患者成功行EVAR术治疗。2.2接受EVAR治疗患者分类 根据AAA三类五分法[7]，83例接受EVAR治疗的患者中，Ⅰ型仅2例（2.4%，2/83）；Ⅱ型66例（79.5%，66/83），其中Ⅱa型35例、Ⅱb型18例、Ⅱc型13例；Ⅲ型15例（18.1%，15/83）。83例中7例（8.4%，7/83）术后30天复查出现并发症（包括移位1例、内漏6例）。2.3接受EVAR治疗患者两组MSCTA测量值比较 83例行EVAR术患者MSCTA不同重建方法对各长度（见表1）、径线（见表2）的测量值均数及对各测量值配对t检验分析结果。2.4以大于瘤颈直径15%选择支架直径，以综合重建方法测量长度选择支架长度，所选支架型号与术中实际选择支架一致。表1：对比轴位与MIP两种重建方法测量长度的差异：长度（a）（b）（c）（d1）（d2）轴位 (mm)33.49±9.3879.01±19.7213.71±9.6153.24±10.9056.32±10.28MIP(mm)33.36±10.4677.8±19.5012.24±9.4255.72±9.4654.76±11.20t=0.0691.973.0.706-2.7731.874P0.9460.023＊0.4730.013＊0.034＊表2：对比轴位与MPR两种重建方法测量径线的差异：长度ABCDE1E2F1F2轴位 (mm)23.53±2.8821.08±3.0621.76±3.3720.61±2.8110.54±1.9910.64±2.777.29±1.776.23±0.83MIP(mm)22.58±3.2323.63±2.9422.08±3.4120.68±2,7010.00±1.139.90±1.216.90±0.836.57±0.73t=-2.139-0.709-0.5570.6071.9942.2311.916-2.608P0.037＊0.4810.5800.5460.041＊0.030＊0.0600.011＊＊：P ＜0.05，差异有显著性意义。3 讨论腹主动脉瘤已成为临床常见疾病，多合并有心、脑、肺、肝、肾功能障碍等多种疾病，瘤体破裂是其最为危险的并发症。传统外科手术修复是以往主要治疗手段，创伤大，出血多，并发症多，尤其对于高龄及合并其他系统疾病的高危患者，其手术耐受力差，围手术期病死率高 [2]。血管腔内修复术（EVAR）治疗AAA操作简便、创伤小、效果肯定，逐渐成为替代外科手术的首选治疗方法。其禁忌症包括了肾型AAA、肾下型AAA近端瘤颈长度不足15mm、瘤颈扭曲角大于60°、瘤颈与瘤体长轴夹角小于70°腹主动脉分叉部直径不足18mm以及髂动脉直径不足7mm或髂动脉全程受累等因素[8]。因此，术前影像学评估的准确与否对EVAR实施的成败至关重要。MSCTA的高空间分辨率（0.5mm）为AAA的准确测量奠定了硬件基础。不同类型的后处理软件更为准确测量提供了保证。VRT重建可以直观显示主动脉及分支动脉的解剖及空间关系，MPR、MIP重建可以在三维容积数据上进行任一平面重构、测量，CPR重建将扭曲的血管及走形复杂的分支动脉经血管探针技术展现于同一平面，便于观察分析靶血管管腔及管壁全程表现。因此，采用恰当重建技术，可以获得高质量主动脉及其分支图像。而综合应用多种不同重建方法，比单纯使用轴位测量更为准确，更能达到精确测量AAA的目的。笔者认为单纯使用轴位测量方法的MSCTA重建图像进行所有AAA参数测量来选择EVAR支架是不可取的。笔者体会单纯应用横轴位测量AAA各径线不够准确，国外Wolf YG等亦报道当主动脉成角大于25°或过度扭曲时横断面测量值极不可靠[9-10]。本研究显示：（1）MPR重建图像对血管内径的测量较为准确，它可以准确测量垂直于血流方向的血管直径，同时可以清晰显示瘤颈部及瘤腔内钙化、血栓形成等变化（如图6、7），而由于存在着血管走形扭曲，单纯应用轴位成像测量导致血管内径数值夸大。由于MPR重建图像很难将血管走形显示于同一平面，无法进行长度和角度测量。(2)MIP可以在任意平面显示血管的全貌，类似DSA效果，因此对血管长度和成角的测量最为精确，轴位成像多长度的估算是根据层厚与层数的乘积获得的，故对实际血管长度会明显低估。同时对于管腔内径测量值偏差较大的原因也在于MIP层厚较厚导致血管重叠影响测量值的准确（如图8所示）。（3）CPR应用探针技术，选择靶血管中心点重建血管全程，可以清晰观察管腔和管壁情况。但对于径线、长度的测量过度依赖于探针技术对血管中心的识别，同时对血管走形的角度无法测量（如图9所示）。此外，EVAR术中由于瘤颈部对移植物支撑固定起主要作用，当瘤颈部带有血栓时，可能无法承受移植物的支撑作用，导致局部瘤体扩张，甚至破裂，或由于支撑力量不足，增加内漏和移植物移动的风险[11]。因此，术前明确瘤颈部管壁情况及是否有附壁血栓，对EVAR术支架锚定点的选择、术后并发症的发生与否关系密切。应用传统DSA与MSCTA单纯VRT重建无法准确观察瘤颈部可能存在的血栓，而应用MPR及MIP重建，可以清晰显示瘤颈部管壁情况和附壁血栓，具有显著的优势。因此，单纯应用轴位影像或仅根据DSA测量数值均会导致较大的测量误差，尤其对长度测量。综合应用MSCTA数据，采用MPR重建图像测量血管内径，MIP重建测量血管长度，辅CPR重建图像观察主动脉及其各分支管腔、管壁病变，且以此为依据选择支架型号更为合理。此外，笔者认为，AAA患者在进行EVAR术前MSCTA检查时，扫描范围不宜仅包括腹主动脉，而应选择全主动脉扫描。因为，仅扫描腹主动脉虽然可以部分降低患者所受射线损伤，但若同时合并胸主动脉病变，EVAR术将对患者存在潜在风险。本研究选择了320层容积CT主要应用其160排螺旋扫描模式。320层容积CT还能提供多容积扫描方式，这样可以大大减低有效射线剂量，对于全主动脉成像是有益处的。但随之带来的是对比剂剂量的增加和检查时间的延长。故而320层容积CT多容积扫描模式的优势大多应用于随诊及胸痛三联征需要加载心电门控技术的检查中。总之，综合地、合理地应用MSCTA多种重建方法可以直观显示AAA的形态变异、腔内结构及其与主动脉及其分支的解剖关系，精确测量EVAR治疗相关参数，为临床治疗方法的选择提供有力依据，具有显著的临床应用价值。

摘要：目的：探讨对于腹主动脉瘤累及双侧髂动脉需同时覆盖双侧髂内动脉开口的患者，行腹主动脉瘤腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术的方法及疗效。方法：截止2013年7月，本中心共行4例腹主动脉瘤腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术（均为男性，平均年龄65.25±4.25岁），采用双侧切开暴露股动脉，对侧送导丝置入转流侧髂内动脉内保留，送入腹主动脉支架主体并打开腹主动脉段，再送入转流支架到达预定位置，然后送入对侧髂动脉分支支架与主体对接并部分释放，此时再释放转流支架，最后将腹主动脉主体支架及髂动脉分支支架远端完全释放。结果：术中即刻造影显示腹主动脉瘤完全隔绝，转流支架通畅，转流侧髂内动脉显影良好。术后一月CTA显示所有患者未出现支架内漏和支架移位等并发症。腹主动脉支架选择Medtronic（1例）或GORE（2例）的3例患者转流支架内可见造影剂充盈，转流侧髂内动脉及其分支显影良好，另1例腹主动脉支架选择COOK的患者自转流支架开口处闭塞。结论：对于腹主动脉瘤累及双侧髂动脉需行腔内修复术并覆盖双侧髂内动脉患者，同时并行反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术能够保护单侧髂内动脉，但还需进一步扩大病例数以分析影响转流支架通畅的因素，并进行长期随访观察远期疗效。关键词：腹主动脉瘤、腔内修复术、反向腔内覆膜支架转流术、髂内动脉腹主动脉瘤是一种严重威胁患者生命的大血管疾病，其起病相对隐匿、后果严重。对于适应症适当的患者介入治疗正在逐渐取代传统的外科治疗成为目前的主流选择。腹主动脉瘤行腔内修复术[1]由于其损伤小、恢复快、在导管室内即可完成等优点，被越来越多的医务人员及患者所接受[2、3、4]。Peterson等[5]报道235例接受EVE的AAA患者与99例手术患者的5年随访结果，未出现支架主体及分支移位，无支架破裂，Ⅱ型内漏率为3%， 38%病例较术前瘤体增大(>5mm)，但与内漏无关，其中10例需转手术治疗，全部病例未出现瘤体破裂。但是对于不少患者来说，由于全身动脉硬化程度较严重，在腹主动脉以外，双侧髂动脉也往往受累。早期的腹主动脉瘤腔内修复术会将双侧髂内动脉进行封盖，但是逐渐发现会引起盆腔血供的减低及神经系统并发症。后来开展的外科同时行转流术固然可以解决此问题[6]，但是杂交手术或者分成两期手术进行都会在不同程度上增加了患者及医务人员的负担。而腹主动脉瘤反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术为我们提供了如何保护髂内动脉的新思路。一般资料1.1研究对象截止2013年7月，本中心共有四名患者接受了腹主动脉腔内修复术并髂内动脉覆膜支架转流术。患者一，男性， 57岁，2周前无明显诱因出现下腹部疼痛，程度剧烈，与体位变化无明显关系，当地医院就诊后诊断为尿路结石，给予对症治疗后症状缓解，后腰痛症状发作1次，给予止痛治疗后症状缓解，后行CT检查发现腹主动脉瘤，遂入我院进一步治疗。患者二，男性，66岁，5年前体检发现腹主动脉瘤，无明显不适，患者拒绝接受进一步治疗。10天前复查CTA检查提示腹主动脉瘤较前增大，时有阵发心悸，余无不适。为进一步诊治来我院就诊。患者三，男性，65岁，7年前突发胸前区不适，当地医院诊为急性心梗，行溶栓治疗。2周前再次出现胸前区不适，腹肌紧张，无腹痛，冠状动脉造影示三只病变，腹部CT示腹主动脉瘤。为进一步诊治来我院就诊。患者四，男性，73岁，2周前因腹部不适致当地医院就诊，经超声、CT检查发现腹主动脉瘤，为进一步诊治来我院就诊。表一：行腹主动脉腔内修复术并髂内动脉覆膜支架转流术患者临床资料项目病例数（%）年龄65.25性别男性4（100%）病史及临床检验高血压病1（25%）吸烟史2（50%）家族动脉瘤病史0冠心病0其它外周血管疾病0手术类型腹主动脉腔内隔绝术并髂内动脉覆膜支架转流术肾动脉腔内成形术+支架植入术冠状动脉搭桥术4（100%）2（50%）1（25%）1.2研究方法四例患者在术前均行腹主动脉CTA检查，明确诊断为腹主动脉瘤、双侧髂动脉受累，精确测量各径线大小以指导手术，由于双侧髂内动脉开口位置距离髂分叉较近，需要同时覆盖，为了保证术后患者生活质量，故拟行腹主动脉腔内修复术并反向髂内动脉覆膜支架转流术，并术后随访观察。1.3EVAR+反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术治疗EVAR+髂内动脉腔内覆膜支架转流术治疗的指导思想为在传统的EVAR术中并行髂内动脉转流术。我们以其中一例说明手术经过流程（图1），个别差异点将在其后提出。本例患者综合术前各项检查信息，因右侧髂内动脉动脉硬化较轻，血管情况相对理想，所以设置为转流侧。患者入室后行局麻+强化麻醉，首先游离暴露双侧股动脉，左侧股动脉暴露的范围应较正常为大，因需要自此侧送入转流支架。首先分别穿刺双侧股动脉，左侧穿刺点应选择在股动脉暴露部分的相对偏上范围，置入5F股动脉鞘管，由超滑导丝引导标记导管至腹主动脉上段行腹主动脉数字减影血管造影，并再次测量各径线。然后需建立各种转流轨道，我们的经验是选择第一穿刺点下方8~10mm处、偏内侧为佳，置入5F股动脉鞘管，首先置入超滑导丝组合超选导管选入右侧髂内动脉并保留，在翻越髂分叉至对侧的过程中，我们多选用Cordis 5F RJ3.5导管协助。导丝到达转流侧髂内动脉后应在不损伤血管的情况下尽量向内送。然后将超选导管引导入转流侧髂内动脉内50px或以上，置换加硬导丝（Boston Scientific V-18TM Control Wire TM，或者Boston Scientific Amplatz Super Stiff TM），保留导丝迅速置换8F长鞘（COOK）至转流侧髂内动脉，同样长鞘远端需保留在转流侧髂内动脉内50px，至此转流轨道建立完毕，需注意保持长鞘及导丝不能发生移位。此时自双侧股动脉鞘管分别交换加硬导丝，暂时夹闭股动脉、撤除标记导管及5F股动脉鞘管，切开股动脉以便于支架输送系统的进入。本例患者自左侧送入支架主体至预定位置，造影确定位置无误、未遮挡肾动脉后，首先将腹主动脉主体支架的腹主动脉段打开，主体的髂分支段稍后打开。自右侧送入髂分支支架与主体支架对接、部分重叠，此时将转流支架沿刚才建立好的轨道送入转流侧髂内动脉，同样需送入50px左右，我们选择的转流支架为VIABAHN（GORE，美国）支架。若髂内动脉近端有病变，可尽量送向远方以跨越病变，固定转流支架位置暂不释放。此时将右侧髂动脉分支支架部分释放，然后释放VIABAHN （GORE，美国）支架。最后再将腹主动脉主体支架的髂分支及右侧髂动脉分支支架完全释放。术后造影显示腹主动脉瘤隔绝完全，同时腹主动脉支架、引流支架通畅，引流支架及右侧髂内动脉顺次显影（图1）。我们经治的四名患者中，有两名患者因为近端瘤颈过短，所以对较低侧肾动脉采用了烟囱技术进行保护，分别自左肱动脉建立通路，送入一枚肾动脉支架（INVTAEC，意大利）于指定位置暂不释放，将腹主动脉主体支架送至预定位置并将近端释放后，再将肾动脉支架扩开。一名患者因同时患有冠心病，故于HYBRID手术室行复合手术，首先由心胸外科行OPCABG术后再行腹主动脉腔内修复及转流术，因髂内动脉瘤形成，在释放转流支架时发生移位，故使用了3枚VIABAHN（GORE，美国）支架（图2）。表2术前CTA测量数据（mm）近端瘤颈瘤体长度髂分叉直径左髂总直径右髂总直径左髂内直径右髂内直径患者一2111532121178患者二2211430161798患者三16801648311410患者四226828151687表3：患者使用支架情况主体支架转流侧髂分支支架对侧髂分支支架转流支架患者一朱Medtronic ENBF28-16-170Medtronic ENLW16-13-120两枚无GORE VIABAHN VBC 6x100mm两枚患者二COOK ZenithTFFB32-125COOK ZenithTFLE 18-54COOK ZenithTFLE 14-88GORE VIABAHN VBC 6x150mm患者三GORE PXT28-14-18GORE PXC14-14GORE PXC14-10GORE VIABAHN VBC 7x150、7x100、6x150mm患者四GORE PXT28-12-18GORE PXC12-12;GORE PXC16-12无GORE VIABAHN VBC 6x150mm结果四例患者在传统的腹主动脉瘤腔内修复术中，均并行了髂内动脉腔内覆膜支架转流术，术中造影显示转流侧髂内动脉显影良好，血流速度无明显减慢。术后患者据规律口服抗凝药物，一个月后复查腹主动脉CTA检查，均显示腹主动脉瘤腔内修复术成功，原瘤体内未见明确造影剂流入。患者一、三、四转流支架内可见造影剂充盈，被转流侧髂内动脉及其分支显影良好（图3）。患者二（图4）虽自述感觉良好，查体示双侧下肢肌力对称，皮温及皮色正常，但CTA显示转流支架内血栓形成。讨论3.1腹主动脉瘤腔内修复术及腔内覆膜支架转流术随着人口老龄化、血管影像诊断技术的普及和提高，腹主动脉瘤检出率也有了较大增长。腹主动脉瘤被认为是猝死的第三位原因[7]。而在女性患者中，腹主动脉瘤发病率是男性的1/3，多见于70岁以上患者，由于其破裂发生率是男性的4倍，故更加致命[8]。腹主动脉瘤具有相对隐匿发生的特点，很多患者都是在体检中发现。不少腹主动脉瘤患者无症状直到破裂，或瘤体膨胀产生中腹部疼痛等临床表现才来就诊治疗。对于已破裂或邻近破裂的肾下型腹主动脉患者，行腔内修复术成为了目前的最佳选择。EVAR在缩短患者ICU、住院时间和减少术中出血上具有不可比拟的优势。且较外科手术，EVAR手术的死亡率更低，已成为肾下型腹主动脉瘤首选治疗手段。相较于国外患者，根据本中心既往经验，我国腹主动脉瘤患者年龄更低，以50~70岁为主，而其中双侧髂动脉均受累者不在少数，早期的腔内修复术往往将双侧髂内动脉同时覆盖。随着对于髂内动脉重要性认识的提高，目前普遍认为应该尽力保护一侧髂内动脉的血供以避免出现盆腔缺血或神经系统症状。如何保存一侧髂内动脉血供、提高患者生活质量，就成为了我们新的关注点。如前所述，为了最大限度的保留至少一侧髂内动脉通畅，在外科行对侧髂外动脉-髂内动脉转流术以外，我们有了新的选择，反向腔内覆膜支架转流术不再需要杂交手术室，仅在传统的导管室内即可完成，避免了外科手术全麻的风险，更加利于患者术后恢复。3.2反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术的要点及难点反向腔内覆膜支架转流术是在腹主动脉瘤腔内修复术的基础上，增加了反向腔内转流技术，这就要求首先术者能够熟练完成前者。而后者术中的要点及难点应包括以下几点。第一是转流轨道建立时，穿刺点的选择。因为需要在一侧股动脉置入两个股动脉鞘管，所以该侧股动脉的暴露范围应较长，第一穿刺点（对应腹主动脉支架通道）应选在近心端，第二穿刺点（对应转流支架通道）应选在远心端，二者间隔8~10mm为宜。同时为了避免鞘管、导管及输送系统间相互摩擦的影响，穿刺点需要不同轴，我们多将第二穿刺点定位于向内15°~30°左右。第二是转流轨道建立中及建立后在转流侧髂内动脉需保留足够长的导丝或者导管，我们认为这个长度不应该小于50px，以避免术中误操作或者其他操作的影响而导致的移位，也能够在送入转流支架时提供足够的支撑力，这一点对于髂分叉角度较锐利、髂动脉硬化严重的患者尤其重要，术中如果移位再重新建立就相当困难。第三是转流支架送入时通过髂动脉分叉的注意事项。如前文提到，部分患者髂分叉角度较锐利、髂动脉硬化严重，可能会使得送入的转流支架在通过髂分叉时因前向阻力过大而弯曲，向腹主动脉近心端弓起，此时切忌暴力推送，需反复轻柔推送支架，出现“弓背”时适当回撤输送装置。当转流支架到达髂内动脉指定位置时，应确保支架通过髂分叉的部分尽量贴近分叉部，以减少转流路线的长度、转折角度，也能避免和主体支架间的相互挤压。第四是腹主动脉主体支架、转流支架的释放顺序。我们的方法是先将腹主动脉主体支架的腹主动脉段释放，即将对侧的髂支刚刚释放出即停止。然后依次送入对侧髂分支与主体对接并部分重叠，送入转流支架至预定位置，先把对侧髂分支部分释放至髂内动脉开口水平以近，在此过程中需保持转流支架不发生移位，再将转流支架释放，这种顺序的好处就在于先释放开的髂分支支架能够对转流支架形成一定程度的固定作用，防止移位发生。最后再将对侧髂分支支架、主体髂支完全释放开。第五是转流支架的选择，我们惟一一例发生转流支架内闭塞的患者使用了一枚VIABAHN（GORE，美国）支架，术后CTA显示转流支架于髂分叉水平几乎被完全压扁。第四例患者同样使用一枚IABAHN（GORE 美国）支架，术后复查CTA显示通畅。我们认为可能的原因有二，一是转流支架因髂分叉角度过大而自身发生折曲导致的闭塞，一是受到腹主动脉主体支架的挤压导致的闭塞。对于前者，虽然VIABAHN（GORE，美国）支架较其他传统覆膜支架柔顺性已有极大提高，但仍考虑使用两枚VIABAHN（GORE，美国）支架，在髂分叉处二者相互重叠，从而提供更加强大的支撑力，我们其余的两例患者均采用两枚转流支架相互部分覆盖的方式，术后CTA显示通畅。对于后者，该例闭塞患者采用的腹主动脉支架为COOK Zenith系列，该支架支撑力极强是其特点，但是同时也会对转流支架产生更大的压迫，容易使其发生形变，进而导致血流动力学上的变化，所以选择适当的主体支架很重要。3.3转流侧髂内动脉的选择具体选择哪一侧髂内动脉进行转流保护，我们认为应该考虑的因素包括以下：首先，转流侧的髂内动脉自身条件良好，无明显动脉硬化改变，或较对侧为轻；其次，转流侧髂内动脉开口应为距髂分叉距离较近一侧，这样可以尽量缩短转流支架长度，利于长期保持支架内通畅；再次，转流侧髂内动脉走行利于操作，因超选转流侧髂内动脉开口本身已经具有一定难度，故髂内动脉近段无明显迂曲、贴近身体矢状方向为更佳选择。3.4对于腹主动脉主体支架及转流支架的选择对于支架材料的选择，由于转流支架选择的是VIABAHN（GORE，美国）支架，我们认为腹主动脉支架主体及分支选择同品牌产品可能效果更佳，相同或近似材质的支架在支撑力、硬度及相互间的切应力上可更好适应，避免支架自身发生内漏或移位等问题。3.5髂分支支架直径的选择对于支架双侧髂动脉分支的选择，由于在血管腔内多了一条转流支架，势必占去一定的空间，而过大的髂分支支架也会与转流支架间发生相互挤压，同时我们还应考虑到适当大小的髂分支支架可以与转流支架间相互提供挤压固定作用。所以，选择适当大小的髂分支支架很重要。目前我们的选择依据是公式R’≥√ (1.44 *R2 - r2) [9]，其中R’为髂分支支架直径，R为髂动脉直径，r为转流支架直径。结论总而言之，腹主动脉瘤髂内动脉腔内覆膜支架转流术的出现，针对我国腹主动脉瘤患者年龄较轻的情况提供了更多选择，但是，目前已行该术式患者数较少，尚不能够充分说明腹主动脉瘤腔内修复术并髂内动脉腔内覆膜支架转流术中转流支架是否通畅的影响因素，我们也还需要对患者进行长期随访，以确定新建立的血流通道是否能够长期提供转流侧髂内动脉供血。参考文献：[1] Cowie AG,Ashleigh RJ,England RE,et al.Endovascular aneurysm repair with the Talent stent-graft[J].J Vasc IntervRadiol,2003,14(8):1011-1016.[2] 景在平，血管腔内治疗学[M]，北京:人民卫生出版社,2002。[3]Howell MH,Strickman N,Mortazavi A,et al: Preliminary results of endovascular abdominal aortic aneurysms exclusion with the AneuRx stent-graft.J Am Coll Cardiol 2001;38:1040-1046. [4]Teufelsbauer H,Prusa AM,Wolff K,et al:Endovascular stent grafting versus open surgicaloperation inpatients with infrarenal aortic aneurysms:a propensity score-adjusted analysis.Circulation 2002;106:782-787. [5] Peterson BG, Matsumura JS, BrewsterDC,et al Five-year report of amulticenter controlled clinical trialofopen versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms[J]. JVasc Surg, 2007,45: 389-392.[6]Unno N,Inuzuka K,Yamamoto N,etal.Preservation of pelvic circulation with hypogastric artery bypass in endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with bilateral iliac artery aneurysms[J].J Vasc Surg,2006,44(6): 1170-1175.[7]Long-term outcomes of immediate repair with surverillance of small abdominal aortic aneurysms.N Engl J Med 2002;346:1445-1452.[8]Nevitt MP,Ballard DJ,Hallett JW Jr:prognosis of abdominal aortic aneurysms:a population-based study.N Engl J Med 1989;321:1009-1014.[9]I-Hui Wu,MD;Chin-Yang,MD,PHD;Yih-Sharng Chen,MD,PHD,et al.Crossoer Chimeny Technique to Preserve the Internal Iliac Artery in Abdominal Aortic Aneurysm With Common Iliac Artery Aneurysm.J ENDOVASC THER 2013,20:298-302.图1 ①示腹主动脉瘤形成；②示超滑导丝送入转流侧髂内动脉，建立转流支架轨道；③示依次释放转流支架及髂支；④示术毕造影可见转流支架显影良好，右侧股动脉夹闭故显影欠佳。图2①示腹主动脉瘤形成，双侧髂动脉受累严重，左侧髂内动脉条件相对理想，选择为转流侧。②示三条支架输送轨道建立，严格保持转流轨道的导管及导丝不能移位是手术成功的重点。③示转流支架通畅，与髂分叉贴合较紧密。④术毕造影示AAA腔内修复术成功，转流支架通畅，瘤腔内少许造影剂为经支架主体覆膜外渗所致。图3术后1个月CTA显示腹主动脉瘤隔绝成功，转流支架通畅图4转流支架于髂分叉及左髂总动动脉近端水平被压扁

血流储备分数在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用价值郭曦 李彭 黄小勇 刘光锐 李铁铮 王国勤 谌贻璞 勇强 黄连军作者单位：1000291 首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科（郭曦、李彭、黄小勇、刘光锐、李铁铮、黄连军），肾内科（王国勤、谌贻璞），超声科（勇强）通信作者：黄连军，Email：huanglianjun2008@163.com 【摘要】 目的 探讨血流储备分数（FFR）在肾动脉狭窄腔内治疗中的应用价值。方法 回顾性分析2013年5月至11月在我院行FFR指导下腔内治疗的9例肾动脉中度狭窄（50%～69%）患者的临床资料。肾动脉造影示狭窄程度为中度且患侧肾脏的肾小球滤过率低于正常值，或肾动脉造影结果与术前超声检查不符的患者，行FFR检查。FFR＞0.90的患者终止手术，并定期复查；FFR≤0.90或肾动脉狭窄近远端平均压差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，则行肾动脉腔内治疗。术后观察介入治疗效果，术后1和3个月行超声和声学造影检查。结果 术前超声显示肾动脉重度狭窄（≥70%）6例，中度狭窄3例。2例患者FFR＞0.90，未行肾动脉腔内治疗；其余7例患者术前FFR为0.81±0.09，肾动脉支架术后FFR为0.94±0.03（P<0.01< span="">），术后即刻造影示肾动脉狭窄解除，支架内血流通畅。术后1和3个月超声检查示支架内血流均通畅，无支架内再狭窄。在行肾动脉腔内治疗的患者中，术后3个月血压恢复正常2例，应用1或2种降压药可以控制血压5例。结论 对肾动脉中度狭窄患者应用FFR评估靶器官的血流灌注可以指导腔内治疗，并评估即刻效果。Applied Fractional Flow Reserve in Renal Artery Stenosis to Direct Intracavitary Therapy and Assess the EfficacyGuo Xi,Li Peng,Huang Xiaoyong,Liu Guangrui,Li Tiezheng,Wang Guoqin,Shen Yipu,Yong Qing,Huang LianjunAuthor: 100029 1 Interventional Depet of Beijing Anzhen Hospital,2 Nephrology Dept of Beijing Anzhen HospitalCorrespondence to: Huang Lianjun Email：huanglianjun2008@163.comAbstractObjective: To analysis and discuss the application of fractional flow reserve(FFR) endovascular therapy for renal artery stenosis.Methods: Clinical data of 9 patients underwent endovascular therapy for moderate renal artery stenosis (50~69%) in Anzhen hospital from May to September 2013 were retrospectively analyzed. All the patients were underwent renal artery angiography. The patients with moderate stenosis in renal artery and abnormal glomerular filtration rate (GFR) would be examined the fractional flow reserve (FFR) during the operation. The operation of patients with FFR>0.9 would be ended, and the patients subsequently undertaken clinical follow up. If the FFR was less than 0.9 or the pressure differential between the two ends of stenosis was more than 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, the patients would be undertake endovascular therapy. The blood pressure ，results of ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography would be gathered at 1 and 3 month later，respectively. Results: There were 6 patients diagnosed severe stenosis (>=70%) and the other 3 patients diagnosed moderate stenosis in renal artery by ultrasound before operation. Two patients with FFR>0.90 were not undertaken the endovascular therapy. Seven patients with FFR<0.90 were undertaken endovascular therapy. After renal artery stenting , all patients’ stenosis were relieved immediately and the transstent blood flow was fluency. There was significant difference in the FFR between preoperation and postoperation（preoperation vs. postoperation: 0.81±0.09 vs. 0.94±0.03, P<0.01< span="">）. Among the patients underwent endovascular therapy, there were 2 patients with normal blood pressure, and other 5 patients’ pressure could be controlled by 1 or 2 combined antihypertensive drugs. Conclusion: In patients with moderate renal artery stenosis, Fractional flow reserve appears to be a useful index to guide intervention procedure and assessment perfusion of kidney in one stop.Keywords: fractional flow reserve(FFR), renal artery stenosis, intracavitary therapy, contrast-enhanced ultrasonography血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是基于压力测量的血流量储备分数指标，1996 年Pijls, N.H等人在新英格兰杂志上发表了被认为是里程碑式的论文: “测量FFR 评价冠脉狭窄的功能严重性” [1]。近十年FFR已广泛用于指导冠状动脉腔内治疗领域。随着器械的改进和临床证据的积累，FFR越来越被接受，基于压力测量的FFR已成为辅助并评估血管腔内治疗的新手段[2、3]。Mangiacapra, F等人2010年多中心肾血流FFR研究中证实并制定了肾动脉严重缺血并手术干预的指标[4]。但国内尚无相关研究，本研究目的就是对术中造影诊断的肾动脉临界病变、而实验室结果高度疑似缺血的患者进行术中FFR研究，分析其临床应用意义，进一步指导腔内治疗并评估预后，推广FFR在肾动脉腔内成形术中指导意义。资料与方法：1样本来源：选择本中心2013年5月至11月行肾动脉选择性造影诊断中度狭窄（50-70%）患者，且伴有患侧肾脏GFR低于正常值，或与术前影像学检查不匹配（如术前超声为重度狭窄，术中肾动脉为中度狭窄）者，行FFR测定。全部患者检查前签署知情同意书。2使用设备：西门子血管造影机（SIMENS，Artis Zeefloor）、St-Jude Medical systerms AB，RadiAnalyzer Xpress（动脉生理检测仪）、测量导丝为Presssure wire （St-Jude）。3手术过程：患者消毒铺单后股动脉置管，以5F RDC导管或5F JR3.5导管（Cordis）行双侧肾动脉超选造影，发现病变后由2位经验丰富的副主任医师判断狭窄程度，若狭窄为重度（≥70%）直接腔内治疗，若狭窄程度为中度狭窄（50-70%）且伴有患侧肾脏GFR低于正常值，或与术前影像学检查不匹配（如术前超声为重度狭窄，术中肾动脉为中度狭窄），行FFR测定，将6F导引导管组合0.035＂亲水超滑导丝，通过三联三环注射器与造影剂相连，将FFR导丝与动脉生理检测仪相连，进行首次导管腔内导丝始零，导引导管固定在肾动脉开口附近，将FFR导丝进入腹主动脉，进行主动脉压力始零，并进行相互校正匹配，将FFR导丝进入受检肾动脉中远段以保证压力传感器完全进入肾动脉（距头端30mm不透X线、压力传感器20mm透X线），撤出导引针并拧紧Y阀，观察主动脉压力和压力导丝压力数值与波形，如果拧紧Y阀后，差值大于±9mmHg（1mmHg=0.133Kpa），需要重新调整压力传感器位置，重新较零，如果导丝压力波动幅度大于主动脉，考虑导引导管内残余对比剂干扰，需用生理盐水冲洗导引导管，若主动脉和压力导丝压力相差±9mmHg之内，重新匹配进行压力补偿核对。 等待基准压力读数稳定后撤出导引针，拧紧Y阀，通过导引导管给予腺苷或ATP，实现最大血管充血状态开始连续记录，回撤导丝进入导引导管，完成测压后仪器会自动显示FFR最低值，也可人工分析确定FFR最低值，观察主动脉平均压（Pa）和压力导丝平均压（Pd）差值在±5mmHg内说明数据准确没有飘移，否则应重复整个操作过程（图1-3）。4数据分析：由2名副主任医师判定狭窄程度及FFR过程无差错，＞0.90患者终止手术定期复查，≤0.90或平均压压差＞20mmHg患者则进行肾动脉腔内成形术，术后固定导引导管重复FFR压力导丝操作评估结果。5肾动脉腔内成形术：固定导引导管并依据肾动脉与腹主动脉成角关系选择路径导丝（部分对支撑力要求不大的病变可选择FFR导丝），以直径3-5mm前扩张球囊欲扩张，植入球阔式肾动脉支架，部分病人以原囊后扩张，共使用支架7枚。Hippocampus4枚(Intertek 意大利 )，Dynamic Renal 2枚（BIOTRONIK 德国），ParaMount 1枚（ev3 美国）。6统计方法：采用SPSS19.0 统计学软件进行相关统计学分析，其中计量资料用±S表示，计数资料应用n（%）表示。结果：1.一般资料：入选患者共9例，其中男性5 例、女性4 例、平均年龄51.89±7.46岁，左侧肾动脉受累7例、右侧肾动脉受累2例，术前超声显示重度狭窄（≥70%）6例（66.7%）、中度狭窄（50-70%）3例（33.3%），全部患者完成声学造影检查，患侧肾皮质灌注校对侧肾脏延迟达峰（（＜2秒）2例、（＞2秒）5例、（＞10秒）2例）。患侧肾GFR正常2例（22.2%）、患侧肾GFR较健侧肾降低＞10ml/min 7例（77.8%），所有患者均伴高血压，全部需服用3种降压药，其中2例患者（22.2%）为难治性高血压，应用三种降压药仍不可控制血压2.FFR变化：9例患者在传统的股动脉置管肾主动脉造影术中，均进行了患侧肾动脉FFR压力导丝测试，过程顺利。其中2例（22.2%）患者FFR指数＞0.90，我们终止手术，进行随诊复查。另7例（77.8%）患者FFR指数≤0.90，进行了肾动脉腔内成形术，术后造影显示肾动脉支架显影良好，狭窄解除，血流恢复，重复行FFR指数测定。7例患者患侧肾支架术后FFR指数恢复（提升至0.90以上），恢复率（100%）（图4）。3.本院随访：术后24小时全部7例腔内治疗患者声学造影检查全部恢复正常（7例患者肾动脉管腔通常，声学造影示延迟达峰全部＜2秒）。术后患者一个月、三个月后分别复查声学检查，均显示肾动脉腔内修复术成功，支架内血流通畅。4.降压药物变化：所有高血压患者血压得以控制，三个月复查时用药种类较术前减少，2例患者术后应用两种降压药可以控制（28.6%），3例患者应用一种降压药可以控制（42.9%），2例患者血压恢复正常（28.6%），停用降压药物。讨论：肾动脉狭窄是引起肾性高血压和（或）缺血性肾病的重要原因。肾动脉狭窄刺激交感神经进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统[2],引起难治性高血压，在临床上极为常见。在其根治术中，腔内治疗是主流的治疗方法，通常我们造影显示狭窄程度决定是否进行腔内治疗（≥70%）[3]。在临床上有大部分病人症状与各项实验室结果显示肾动脉缺血，但造影结果往往显示中度肾动脉狭窄（50-70%），不属于腔内治疗的手术范畴，但这仅是影像学范畴上的狭窄，并不能确定是否存在缺血。早在20世纪70年代Gruentzig医生开创了血管腔内介入治疗的先河，他早就应用压力衰减作为评估管腔狭窄程度的指标，其应用30mmHg（1mmHg=0.133KPa）压差作为冠状动脉病变应否干预的标准，但这反映的也是压力不是确定血流是否缺血。临床上肾动脉血管病变十分常见，病因主要为动脉硬化，其占肾动脉狭窄的90%[5、6]；肌纤维发育不良常见于青年人，女性多于男性；多发性大动脉炎90%见于30多岁以下患者，属于自身免疫性疾病，其中肾动脉受累的占60%以上[7]。长期以来，选择性肾动脉造影被认为是评价肾动脉解剖学变化的“金标准”，直径狭窄≥50%被定义为肾动脉狭窄的诊断标准，直径狭窄≥70%的病变被认为是腔内成形术的手术指征。现在很多研究证实，肾动脉造影确定的狭窄程度并不总是能反映肾缺血的存在，对不引起缺血的病变进行腔内治疗并不减轻患者的症状，也不改变患者的预后。肾动脉稳定病变达一定程度可诱发肾缺血，其缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配区的范围，侧支循环的建立等因素相关，同等程度的病变在不同患者或不同侧肾脏都会产生不同程度的血流动力学改变，这就需要反映病变生理学的数据化手段来进一步评估[8]。临床上常用的评价方法还有血管超声、反映肾实质血流储备能力的同位素肾图和反映肾皮质血流储备能力的实时谐波超声造影[9、10、11、12]，但这些检查只能反映肾血流的部分特点，且无法在术中即时评判病变血流灌注的影响。血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是基于压力测量的血流量储备分数指标，最初于1996年在新英格兰杂志被正式提出应用于评判冠状动脉病变，随后在世界范围内得到推广，目前已被广泛接受为评价冠状动脉病变程度及指导是否行介入治疗的可靠方法 [1、13]。近十年，国外研究者开始将FFR运用于肾动脉狭窄的研究，并且获得一定的成果。目前认为对于动脉疾患导致的高血压患者，肾动脉血流量及压力阶差及变化达到一个确定的程度时，即应进行介入干预，成为指导对肾动脉病变治疗的新手段[14-17]。血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是评价肾动脉病变生理学的“金标准”，FFR是基于肾动脉内压力测量获得的评价病变生理功能的参数，即在腺苷等药物诱发肾最大充血状态下肾动脉狭窄病变远端血管内的平均压力与病变近端管腔内的平均压比值。其为特异性指标，不受心率、血压等血流动力学变化的影响，也不受动脉微循环病变的影响，重复性好，其数值的降低程度反映病变本身致肾缺血的程度。现有基础和临床研究证实：与无创肾缺血检测临床比较，FFR≤0.90定义病变影响肾缺血的特异性为100%[3]。本研究认为，FFR导丝指导肾动脉腔内成形术基于常规快速交换导丝支架成形术，并无技术难点，本组研究操作的成功率达100%。但给该术式带来数据化功能评估是其他手段无法达到的，解决了腔内成形术改善肾动脉血流灌注的数据化标准，可以成为新的“金标准”指导该项手术，这也是外周血管腔内治疗的新突破。我们的经验包括①FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压（Pd）和肾动脉口部（腹主动脉内）平均压（Pa）的比值，Pa经导管测量，而Pd要用压力导丝测量。②最大充血状态用腺苷等微循环扩张药物诱发。腺苷可静脉或肾动脉内给予，保证药量和流速，使微循环达到最大程度扩张，以减少高估的可能。③Pa的测量应注意避免导管嵌顿动脉开口，不可应用侧孔导管，导丝测量时压力换能器至少应位于病变以远30mm处，关紧Y阀，记录稳定的基础和最大充血时的压力曲线和FFR值。④压力导丝的通过性和支撑性在腔内治疗常用的导丝中为较均衡的，对于处理开口变异的肾动脉时，可能存在支撑力不足的情况，我们应用伙伴导丝技术予以弥补。⑤结束时，导丝回到导管口验证Pd=Pa，以除外信号飘逸产生的误差。应用FFR导丝观察肾血流储备分数以指导肾动脉腔内成形术技术的出现，针对我国肾动脉硬化导致难治性高血压患者肾血流灌注情况提供了强而有力的数据化支持，对恢复靶器官血供提供了更可靠的保障。但是目前国人在这方面的经验还很少，应用该技术已行此类术式患者数量还很少，尚不能够充分说明该技术提供的数据与影像学肾动脉狭窄程度之间是否存在线性相关性，在这里只是将本中心的经验要点交流一下。我们也还需要对更多的患者进行长期随访，以确定血流储备分数在这一领域和更多领域的应用。参考文献：1. Pijls, N.H., et al., Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med, 1996. 334(26): p. 1703-8.2. Papademetriou, V., et al., Renal nerve ablation for resistant hypertension: how did we get here, present status, and future directions. Circulation, 2014. 129(13): p. 1440-513. Martinelli, O., et al., Stenting Versus Medical Treatment for Renal Atherosclerotic Artery Stenosis. Angiology, 2014.4. Mangiacapra, F., et al., Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv, 2010. 3(6): p. 537-42.5. Safian, R.D. and S.C. Textor, Renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2001. 344(6): p. 431-42.6. Weber, B.R. and R.S. Dieter, Renal artery stenosis: epidemiology and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2014. 7: p. 169-81.7. Zeller, T., et al., Predictors of improved renal function after percutaneous stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis. Circulation, 2003. 108(18): p. 2244-9.8. Drieghe, B., et al., Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J, 2008. 29(4): p. 517-24.9. Wolters, K., S. Herget-Rosenthal and M. Langenbeck, [Renal sonography]. Internist (Berl), 2012. 53(3): p. 282-90.10. 周翔,张青萍,朱蔚,等.核医学肾显像与造影增强肾能量图显像的对比研究[J].中华超声影像学杂志,2009,9(12):747-750.11. Yi, K., et al., Contrast-enhanced ultrasound analysis of renal perfusion in normal micropigs. J Vet Sci, 2012. 13(3): p. 311-4.12. McArthur, C. and G.M. Baxter, Current and potential renal applications of contrast-enhanced ultrasound. Clin Radiol, 2012. 67(9): p. 909-22.13. Pijls, N.H., et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010. 56(3): p. 177-84.14. Kadziela, J., et al., Assessment of renal artery stenosis using both resting pressures ratio and fractional flow reserve: relationship to angiography and ultrasonography. Blood Press, 2011. 20(4): p. 211-7.15. Wheatley, K., et al., Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009. 361(20): p. 1953-62.16. Mitchell, J.A., et al., Predicting blood pressure improvement in hypertensive patients after renal artery stent placement: renal fractional flow reserve. Catheter Cardiovasc Interv, 2007. 69(5): p. 685-9.17. Leesar, M.A., et al., Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(25): p. 2363-71.图1老年男性患者，难治性高血压入院，3种降压药联合用药血压为180/110mmHg，左图为选择性右肾动脉造影，右图为FFR血流储备分数测定，测定值为0.99，图中红线为狭窄近段（导丝第2标记处）平均压力，绿线为狭窄远端（导丝头端第1标记处）平均压力，二者无压差。图2左图为选择性左肾动脉造影，肾动脉开口中度狭窄，右图为FFR血流储备分数测定，测定值为0.86，图中红线为狭窄近段（导丝第2标记处）平均压力，绿线为狭窄远端（导丝头端第1标记处）平均压力，二者存在压差。图3左图为腔内成形术后选择性左肾动脉造影，支架内血流通畅，右图为术后FFR血流储备分数测定，测定值为0.99，压差消失，术后1种降压药可以控制血压。图4 7例经FFR指导肾动脉腔内成形术数据（深色为术前血流储备指数，浅色为术后血流储备指数）。

回顾先心病及瓣膜病介入发展历程，一些里程碑式的事件值得记忆。1966 年Rashkind 首次采用球囊导管行房间隔造口术治疗TGA，开创了先心病介入治疗的先河；1974年，King开始尝试应用器械封堵房间隔缺损；1982年Kan首先报道了经皮肺动脉瓣成形术，使球囊成形术成为单纯肺动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法；但先心病介入治疗真正登上舞台，华丽演出则是1997年Amplatze（美国AGA公司）动脉导管未闭及房间隔封堵器获FDA批准，应用于临床开始。而我于1997年大学毕业分配到北京阜外心血管医院，从事先心病诊断及介入治疗工作，亲身经历了我国先心病介入治疗从引进来（包括器械到外国专家帮助手术）到国产器械的研制成功，明显降低治疗费用，特别是2001年研制出对称性膜部室间隔缺损封堵器并不断改进，使适应证范围进一步扩大，成功率提高，房室传导阻滞和三尖瓣反流并发症发生率降低，中国膜部室间隔缺损介入治疗走在世界前列。而在胡大一教授的倡导和主持下，中国医师协会心血管医师分会先心病工作委员会起草并发表“常见先天性心脏病介入治疗的专家共识”，修订和完善先心病介入治疗诊疗程序，规范先心病介入治疗的适应证和操作方法，先心病介入治疗已进入稳步发展阶段。我国的先天性心脏病介入治疗得到世界认可，阜外医院近年也不断接受来自美国，印度，香港等地的医师学习。十几年来，我也从一名住院医生，成长为一名能完成所有先心病介入治疗独挡一面的教授，而2010年6月卫生部下发的《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，对房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄等常见4种先心病治疗费用报销70%以上，各种慈善机构也设立专门基金资助贫困儿童先心病的治疗，使我也有机会利用自己的技术为更多贫困先心病儿童服务。我为自己的工作骄傲，我与中国先天性心脏病介入治疗共同成长。

64排螺旋CT左房和肺静脉成像在心房颤动射频消融术中的价值及应用郭曦1，吕飙1，，张兆琪15，马长生2，喻荣辉2，王雪3，赵轶轲1，姜红1，曹海念4（1.首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科，2.心内科，3.心外科，北京，100029，4.福建省级机关医院放射科，5通讯作者，首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科室，100029，zhaoqi5000@vip.sohu.com）摘要：目的：环肺静脉线性消融术是近年来普遍采用的心房颤动（房颤）介入治疗技术，该技术要求术者对真实解剖结构的准确理解。64排螺旋CT左心房和肺静脉成像可以提供详细的术前、术后解剖学信息。本研究对二组大样本患者进行64排螺旋CT左心房和肺静脉成像，并进行形态学分析，用以指导房颤消融术，并评估预后。方法：对232例患者（房颤组146例，对照组86例）行64排螺旋CT左心房和肺静脉成像，比较房颤组及对照组肺静脉解剖学变异的发生率，测量各支肺静脉开口的径线及形态，观察左心房的大小及左心房耳部的形态。结果：64排螺旋CT左心房和肺静脉成像可以提供详细的左心房与肺静脉连接方式及肺静脉解剖学变异，本组研究肺静脉解剖变异占总样本数的16.8 %。各组肺静脉开口均呈上下径大于前后径的椭圆形。肺静脉开口的径线与左心房的内径在房颤组及对照组中存在明显差异。结论：64排螺旋CT左心房和肺静脉成像不仅是对环肺静脉线性消融术术前了解肺静脉及左心房解剖学变异的有效方法，而且本研究所得出各项形态学分析的结果可以进一步评价心房功能和风险，对介入治疗具有重要的指导意义。

主动脉窦瘤破裂及经导管封堵术 中国医学科学院 阜外心血管病医院 吴文辉介绍主动脉窦瘤（Sinus of Valsalva aneurysms SVA)是一种少见心血管畸形，意大利著名解剖和病理学家Antonio Maria Valsalva首先对该疾患的进行了详细描述。主动脉瓣与窦管交界区域主动脉窦的扩张被定义为主动脉窦瘤。1839年Hope首次报道了一例主动脉窦瘤破裂。一年后，Thurnam描述了多个未破裂主动脉窦瘤的病例。 主动脉窦瘤可以为先天性或获得性，先天性主动脉窦瘤更为常见，常为主动脉壁中层与瓣环纤维组织连接处发育薄弱导致；继发于动脉粥样硬化或感染所致的主动脉壁弹性纤维退行性变是获得性主动脉窦瘤的主要原因。窦瘤最常起自主动脉右冠窦或无冠窦，较少累及左冠窦，窦瘤的解剖位置决定其可能破入的腔室，文献已报道了窦瘤可破入任何心腔，包括心外结构。 胚胎学：Edwards and Burchell描述了SVA结构缺陷在于主动脉壁中层和主动脉瓣环延续性缺失，继而逐步发展为内膜撕脱及窦瘤的形成。先天性SVA常发生于主动脉某个窦的局部，其发育薄弱又承受主动脉根部的高压，首先形成无症状的小囊袋，瘤的形成通常经过多年，逐步发展为指样的凸起，而穿透通常发生于瘤的尖端。 其它伴发于主动脉窦瘤先天畸形，包括室间隔缺损（30%~60%）,主动脉二瓣化（10%），主动脉瓣返流，肺动脉狭窄，主动脉缩窄，房间隔缺损及主动脉瓣下瘤样扩张;有人提出无冠窦和右冠窦窦瘤与室间隔缺损的关系源于胎儿期右侧和左侧远端球间隔的不完全融合； 流行病学： SVA临床少见，占所有先天性心脏病0.1%%~3.5%，占所有开胸手术的0.14%；SVA患者可能无临床症状，故准确的发病率并不清楚，但在一项8138例尸检研究提示其发病率为0.09%；SVA患者通常无明确家族史，但Johnson也报道兄弟两人均患SVA，并均破入右房。SVA在男性发病率明显高于女性(4:1)，同时亚洲人群发病率较高。SVA伴发室间隔缺损在东方国家人群几率更高，且常合并嵴内型室间隔缺损，而西方国家人群更多合并膜周部室间隔缺损。 获得性SVA 获得性或非先天性SVA发生率低于先天性SVA,其继发于主动脉壁的损伤，包括感染（梅毒，细菌或真菌的内膜炎，或结核感染）；退行性疾患（动脉粥样硬化，结缔组织紊乱及囊状内膜凋亡）；或胸部创伤。获得性SVA常累及多个冠状动脉窦。但一些先天性因素包括遗传性结缔组织异常如Ehlers-Danlos综合征或Marfan综合征也会导致主动脉窦广泛弥漫扩张而不是局限性瘤样突出。文献也有大动脉炎、白塞氏病导致的窦瘤形成。更为罕见的是医源性SVA，包括主动脉瓣置换术后，主动脉瓣广泛钙化切除后。 不同于先天性SVA,获得性SVA常有一些特点：瘤体常在心外，可累及任何主动脉窦并向上延续；常合并获得性心脏感染疾患而很少合并心脏先天畸形；左冠窦窦瘤最少见，但常常为获得性，特别是左冠窦破入左室。先天性SVA很少累及左冠窦的一个解释是左冠状动脉被左冠窦壁支持，而左冠状动脉在发出后很快走行于心肌间隔内。 未破裂的SVA 未破裂的SVA常无症状并不易被发现。但随着超声心动图及其它无创影像学技术的发展，更多的未破裂的SVA被发现。很罕见的情况，SVA破裂前患者胸前可闻及连续性杂音，这由往复进出SVA囊袋形成湍流导致。未破裂SVA患者也可有劳力性呼吸困难、心悸、心绞痛样胸痛等症状，尽管可能与窦瘤无关。多个个案报道了未破裂SVA导致明显的解剖及生理紊乱；严重的心律失常包括室速及房颤，以及因窦瘤凸入室间隔压迫房室结或传导束导致的完全性房室传导阻滞。 SVA阻塞冠状动脉血流导致心肌缺血罕见。Chipps最早报道一例35岁男性，梅毒性孤立性主动脉左冠窦瘤压迫左主干引起心梗。巨大的窦瘤是血栓形成好发部位，血栓脱落导致异位栓塞。 窦瘤破裂 大部分窦瘤破裂发生于青春期后20~40岁，平均接受手术时间为35~39岁。很少病例为婴儿，儿童及老年患者。破裂导致的生理后果取决于破裂发生的速度、破口的大小及破入的心腔。相反的临床表现常使我们对窦瘤破裂的诊断陷入困境，SVA破裂的两种方式导致两种临床模式：巨大窦瘤的急性破裂及较小窦瘤的缓慢穿透。急性、巨大的破口导致严重的临床症候群：剧烈的胸骨下疼痛、上腹部疼痛，严重的呼吸困难。也有文献报道胸部钝伤及心导管检查可以是窦瘤破裂的诱发因素。逐渐加重的呼吸困难、疲乏、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难也很常见，因为心脏在很短时间内无法适应突然增多的容量负荷。无论窦瘤破裂的位置，导致左向右或左向左分流，左心的超负荷不可避免的出现了。心衰的急性症状可持续数小时或数天，然后好转或恶化。窦瘤的小的穿透可能更加隐匿。患者可能持续数月或数年无症状，直到出现充血性心力衰竭。 窦瘤破裂导致的猝死原因为心包压塞，心肌缺血，传导阻滞或恶性心律失常。窦瘤破入心包腔（非常少见，2%,无冠窦破裂），几乎无可避免的导致致命的心包压塞。窦瘤破裂导致左主干开口受压引起心肌缺血或恶性心律失常也可导致猝死。若窦瘤破裂穿透室间隔基底部则会压迫希氏束导致房室传导阻滞及心律失常。Choudhary回顾分析了26例窦瘤破入室间隔的患者，超过50%发生充血性心力衰竭及完全性房室传导阻滞。 诊断 既往健康的个体，无明显症状，胸前出现无症状连续性杂音，可提示较小的SVA破入右心。Hope描述杂音为“非常低的、表浅的，拉锯样的连续性杂音并覆盖第一、二心音”。而出现在45%~95%患者的典型杂音为低沉的，机器样连续性杂音，所不同的在于收缩期和舒张期的强度，最易在心底部闻及。该杂音不像动脉导管未闭的杂音在第二心音达到顶峰，杂音强度可能会在第二心音减弱，而在舒张期再次增强，从而产生往复的节奏。 心电图提示电轴左偏及ST段和T波的异常。胸部X线片可发现肺血增多或肺淤血，心脏房室的增大。 早年，主动脉窦瘤破裂通过心导管检查及造影诊断。1967年De Bakey等报道了35例通过造影诊断的主动脉窦瘤破裂病例。造影下，破裂的主动脉窦瘤如同指状或风袋样凸入引流心腔，引流心腔见造影剂显影。主动脉造影可还能显示主动脉瓣返流。右心导管检查能提示肺动脉压力及阻力，并对左向右分流量作定量分析。 1974年Rothbaum等首次报道了SVA破裂的超声心动图表现，自此以后二维和多普勒超声心动图在SVA的诊断及评价上得到广泛应用。二维超声心动图联合彩色多普勒及频谱技术能准确评价主动脉窦瘤破裂及并存的其它畸形。多切面成像可评价窦瘤瘤袋的位置及大小。胸骨旁长轴和短轴切面（主动脉根部水平）被认为是显示主动脉窦的最佳位置。在破裂的SVA，彩色血流成像联合脉冲及连续多普勒技术能显示收缩舒张期连续性湍流通过破口进入引流心腔。在左室流出道和主动脉根部的短轴切面仔细观察可帮助鉴别室间隔缺损合并膜部瘤与SVA。经食道超声心动图（Transesophageal echocardiography ，TEE)对诊断及定位SVA破裂具有极高的敏感性。TEE证明在显示较小的SVA及较小的破口方面更加有用。TEE在鉴别SVA与室间隔缺损合并膜部瘤方面能提供更进一步信息。但在评价主动脉返流及左向右分流程度方面并不优于经胸超声心动图及主动脉根部造影。 主动脉增强CT扫描在主动脉窦瘤的诊断中并没有广泛应用。但MRI在一些疑难病例中十分有用。MRI包括MRI电影能更精确显示SVA三维解剖，能显示心动周期血流方向的变异。同主动脉根部造影对比。MRI能显示主动脉壁的厚度，探查有无血栓，对较小的穿透更加敏感。 经胸多普勒超声心动图应为诊断破裂或未破裂SVA的一线无创方法。我们推荐当诊断有疑问时，TEE作为第二步的补充方法，特别是瘤囊较小或合并其它先天畸形。心导管及造影可确诊SVA，同时评价破裂后的血流动力学改变及合并畸形,而更为重要的是能同时显示冠状动脉的解剖。如果合并多发的先天性畸形，或治疗需要更详细的解剖细节，我们建议MRA或CTA作为有益的补充。 治疗 外科手术 未经处理的主动脉窦瘤破裂愈合很差，传统外科修补术是主要治疗方法。近年来随着诊断水平的提高，手术数量也在增加，包括未破裂的SVA修补。Morrow及 Bigelow and Barnes于上世纪50年代中期分别独立报道了第一例在低温灌注下的主动脉窦瘤修补。Lillehei等完成了第一例常规体外循环下主动脉窦瘤修补术，以后得到广泛应用。根据瘤体位置、大小，及破口的位置，破入的心腔以及合并的畸形，直接缝合、补片，主动脉根部置换等术式都可能采用。早年，修补途径是通过窦瘤破入的心腔，而在现代外科时代，绝大多数心脏中心均暴露两个心腔，主动脉根部及受累心腔均被切开，有利于对破口更精细的缝合，更好的观察合并畸形，避免主动脉瓣的卷曲及晚期主动脉瓣关闭不全的发生。多个研究提示对破口的直接缝合可能有较高的窦瘤复发几率。无论瘤体或破口大小，很多心脏中心均采用补片修补窦瘤，避免主动脉瓣环过高的张力。 外科手术治疗具有较高的手术成功率和较低的手术风险。主动脉窦瘤破裂接受手术治疗患者的预期生存率接近正常人群（10年生存率90%~95%）。在涉及129例患者的最大组系列研究中，围手术期死亡率为3.9%，而死亡病例大多术前合并脓毒血症或感染性心内膜炎。对于复杂病例，可能需行主动脉根部置换或ROSS手术。晚期并发症包括人工瓣功能障碍、人工瓣感染性内膜炎、窦瘤复发及抗凝导致的出血。主动脉瓣返流通常使SVA患者的病理生理及临床表现更加复杂。SVA患者主动脉瓣返流发生率约为30%，而换瓣的几率在50%左右，中-大量返流，主动脉瓣挛缩增厚，二叶式主动脉瓣，则主动脉瓣置换可能是必须的。单纯主动脉瓣关闭不全愈合良好，但主动脉瓣关闭不全合并室间隔缺损及SVA则愈合较差，出院时早期主动脉瓣关闭不全是长期主动脉瓣返流的预测因素。经导管主动脉窦瘤破裂封堵术 随着心血管影像技术及封堵器材的飞速发展，经导管心内缺损封堵术成为外科手术治疗的替代方法。1994年Cullen首次报道应用Rashkind房间隔缺损封堵器完成先天性主动脉窦瘤破裂的介入治疗。之后全世界多个中心进行了个案报道。2004年Ramesh A报道了8个病例。2008年北京阜外医院赵世华教授报道了10个病例。早年应用的封堵器材包括 Rashkind房间隔缺损封堵器，Gianturco弹簧栓，Gianturco Grifka 血管封堵器 ，近年更多采用的是AGA公司动脉导管未闭封堵器，而在国内也较多应用国产动脉导管未闭及室间隔缺损封堵器。由于病例多为主动脉右窦或无冠窦破入右房或右室，所以操作过程类似室间隔缺损封堵术，一般需建立建立股动脉一主动脉窦瘤一破入心腔一下腔静脉一股静脉的轨道，由静脉侧置入封堵器。经导管封堵的理想适应证包括TTE或TEE证实主动脉窦瘤破口存在（至右心）； 瘤体未累及主动脉瓣或瓣环，未阻塞右室流出道；窦瘤破口边缘至主动脉瓣环、冠状动脉开口≥5mm； 心功能耐受介入治疗；排除其他严重心脏畸形。相对适应证包括：合并其它可同时行介入治疗的先天畸形；急性破裂，心功能差，无法耐受外科手术；未生育女性，以后可能需换瓣治疗。禁忌证包括：重度肺动脉高压并以导致右向左分流；合并其它需外科手术病变；封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成；心内膜炎及出血性疾患，败血症，封堵术前1月内患有严重感染。北京阜外医院于2005年4月-2012年12月共21例主动脉窦瘤破裂患者接受介入治疗，为目前可检索的最大组病例。其中男性14例，女性7例；年龄6-71岁（36.8岁±17.44）。16例为右冠窦窦瘤，破入右室5例，右房11例； 5例为无冠窦窦瘤，破入右室1例，右房4例。合并畸形包括： 主动脉二瓣化3例，室间隔缺损2例，中等量主动脉瓣返流（2例）。窦瘤破口直径：3mm-4mm（5.5mm±2.50）；肺动脉平均压：17mmHg-38mmHg， 其中中度肺动脉高压3例，轻度肺动脉高压3例。20例建立右股动脉-主动脉窦瘤-右心-右股静脉轨道， 1例建立右桡动脉-主动脉窦瘤-右心-股静脉轨道，均由股静脉途径植入封堵器。共使用21枚动脉导管未闭封堵器及1枚对称型膜部室间隔缺损封堵器，其中一例因多破口置入两枚封堵器。术后即刻微量残余分流2例，余均封堵完全，一例主动脉瓣返流较术前略有增加。随访无窦瘤破裂复发，无明显主动脉瓣返流增加需行主动脉瓣置换手术。可以肯定的是，对严格选择的主动脉窦瘤破裂病例经导管封堵创伤小，近期疗效肯定、 治疗时间短、患者痛苦少,值得在临床中应用。尚需大规模、多中心的研究及长期随访来进一步验证介入手术在主动脉窦瘤破裂临床的应用价值及评估成本效益比。