河北北方学院附属第一医院消化内科科普号

在人体的胸腔与腹腔之间，有一膈肌，它将胸腹腔分开。和所有脏器一样，膈肌也有神经支配，既可接受各种刺激，也可接受“上级神经”命令而收缩。膈肌突然收缩，继之喉头立即关闭，有时软腭及辅助呼吸肌也配合而收缩，这些都被延髓中枢所协调，于是打嗝就产生了。“打嗝”这个通俗称呼很形象，不但描述了症状，也告诉我们产生这种症状的直接脏器——膈。顽固性呃逆的治疗应注意以下几点：①积极治疗原发病；②针对不同个体，选择适宜的治疗方法；③强调中西医结合治疗。一般疗法深吸气后屏气法采用深吸气后迅速用力屏气或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的。指压耳轮脚法患者取仰卧位，术者位于患者的头顶侧或面对患者，用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚，由轻到重，持续加压直到呃逆终止。按压双眼球法患者闭目，术者将双手拇指置于患者双侧眼球上，按顺时针方向适度揉压眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者，但青光眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。吞食烟雾法用一较长的圆形硬纸空盒，一端开口，用火点燃纸屑，放入盒内，使其熄灭产生烟雾，立即将纸盒开口紧压患者口唇周围，留出鼻孔，嘱患者张口如吃食物动作，把烟雾吞咽下去，但忌用抽吸的方法，1~2分钟呃逆即可停止。牵舌法患者取仰卧位、半卧位或端坐位，全身放松，伸出舌头，操作者用湿毛巾或消毒湿纱布包住患者舌头，双手握住向外牵拉，以患者稍有痛感为度，持续30秒左右，松手使舌体复位。干扰法干扰正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气或用一吸痰管沿鼻腔刺激等。药物治疗西药治疗氯丙嗪  氯丙嗪是美国FDA唯一批准的用于治疗顽固性呃逆的药物，通过拮抗中枢多巴胺受体而发挥作用。但有许多副作用：低血压、尿潴留、青光眼、躁狂。由于这些副作用，临床上氯丙嗪已不作为一线用药。临床使用剂量一般为一天4次，每次25mg，有需要可适当增加到50mg。多虑平　该药具有降低迷走神经张力，抑制膈肌痉挛的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25mg/次，1~2次/日，口服。另外，有规律发作的顽固性呃逆患者可在呃逆发作前0.5小时服用该药。利多卡因　该药具有调节植物神经功能、降低膈神经兴奋性的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将50~100mg的利多卡因加入到5%的葡萄糖溶液40~100ml中静脉注射。静脉注射利多卡因能有效终止术后病人的呃逆反应。但对有心血管和神经系统基础疾病的病人要慎用，可能会引发毒性反应。胶囊制剂对于反射弧的作用更有效，副反应的研究和控制也更良好，但要注意胶囊制剂误吸入呼吸系统的风险。    巴氯酚芬  在几个小型的对照试验和病例系列研究中，5mg/次、每天2次~20mg/次、每天3次的剂量能有效地缓解呃逆。巴氯酚是通过阻滞中枢的突触传递从而发挥抗呃逆的作用。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭的病人中容易产生巴氯酚相关性谵妄。    乙酰唑胺 乙酰唑胺又叫醋氮酰胺。该药具有抑制迷走神经和膈神经的作用，可用于治疗由肝硬化、腹部肿瘤、肺心病和脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是0.25~0.5g/次，5次/日，口服。需要注意的是，个别患者在服用该药后可出现轻度的头晕、困倦等症状，但停药后这些症状即可消失。磷酸可待因　该药具有解除膈肌痉挛的作用，可用于治疗由尿毒症、肝硬化、胃癌、急性胃炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。顽固性呃逆患者在首次服用该药时可先服用0.03g，然后观察0.5小时，0.5小时后若呃逆的症状没有减轻，可加服该药0.03g，然后再观察6小时，6小时后若呃逆的症状已消失，可不必再服药；6小时后若呃逆的症状仅为减轻或仍无好转的迹象，那么该患者就应连续服用此药2~3天，3次/日口服，0.03g/次。　　氟哌啶醇　该药具有镇静的作用，可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5mg/次，可连服2~3天。利他林　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射利他林注射液20mg/次，可反复注射，2次注射的间隔时间应>2小时。需要注意的是，高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。　　华蟾素 该药可调节人体的中枢神经系统，并有一定的抗肿瘤作用，可用于治疗由胃癌、肝癌、冠心病、脑梗死、肺心病等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射华蟾素注射液2~4ml/次，2~3次/日。普通患者可在呃逆症状停止后的3天内停药，癌症患者则应连续注射该药2~4个月。硝苯地平　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、胸膜炎、肺炎和酒精中毒等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将药物咬碎后舌下含服，含服10mg/次，2次/日。但容易导致低血压，特别是在低容量的病人身上使用更加要谨慎。    联合用药  有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已很少用。在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。中药治疗顽固性呃逆仅用西药治疗有时疗效不佳或无效，或当时有效后易复发，而中西医结合治疗，远期治疗效果满意。中药治疗应辨证寒热虚实及兼症，治以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。代表性的方剂有旋覆代赭汤加减、丁香柿蒂汤加减、血府逐瘀汤加减。经穴疗法针灸疗法　针灸疗法治疗顽固性呃逆，常能取得较好疗效。　　穴位注射疗法　据报道，取双侧膈俞、内关、足三里穴，经提、插、捻、转等手法，回抽无血后缓慢注入氯丙嗪，总有效率为96%；有学者治疗顽固性呃逆患者50例，经双后溪穴注射氟哌啶醇2.5mg，并静脉注射麻黄素15mg，加用东莨菪碱疗法（入睡前静脉注射东莨菪碱1.2mg），结果治疗1次呃逆消失20例，总有效率96%。还有一种方法是取双侧内关、足三里穴，用柿蒂汤配合异丙嗪注射，总有效率96.42%。手术与物理治疗方法超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。激光治疗也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。

免疫系统用药靶点梳理01T细胞重要靶点IL2R、IL6R、IL17、JAK1/TYK2是主要开发方向。 针对T细胞的靶点包括白细胞介素（IL）类、TNF-α、CD40/CD40L及JAK家族等。其中白细胞介素（IL）类靶点包括IL1、IL2、IL6、IL17及IL23等。针对细胞表面受体及分泌性细胞因子（IL及其受体、TNF-α以及ITG等），通常开发抗体类药物作为治疗手段；而细胞内的蛋白靶点（JAK家族、PDE4以及AHR）通常以小分子抑制剂作为治疗手段。图1 T细胞免疫靶点关系和抑制剂开发02体液免疫重要靶点针对B细胞的靶点包括CD20、补体系统以及FcRn等。其中CD20蛋白位于B细胞质膜表面，针对CD20的抗体能直接诱导免疫系统对于B细胞的杀伤，在血液瘤和自身免疫病治疗中有广泛应用。FcRn位于内皮细胞表面，能够结合并延长引起自身免疫性疾病的抗体的半衰期。通过单抗靶向补体系统的蛋白，可以减少补体系统对自身组织细胞的杀伤。图3 B细胞免疫靶点关系和抑制剂开发03自身免疫疾病主流靶点表1 自身免疫疾病主流靶点IL-1增强T细胞的局部再活化，提高效应功能发挥自免性脑脊髓膜炎中，免疫细胞产生IL-1β，与其受体IL-1R1结合，促进可溶性趋化因子（CCL2,CXCL1,CXCL2,CXCL5）和细胞因子（IL-6,G-CSF和GM-CSF）表达，血脑屏障通透性增加，并刺激产生更多IL-1β，从而形成一个正反馈回路，可增强T细胞的局部再活化及其效应功能的发挥。图1 IL-1β作为自免性疾病药物靶点的作用通路IL-2对T细胞活化起双重作用IL-2是第一个被分子克隆的细胞因子，对T细胞的增殖和效应细胞和记忆细胞的产生至关重要，其最早的治疗应用是增强癌症患者的免疫反应。近来，使用IL-2、针对IL-2的单克隆抗体或IL-2变体的疗法正在开发中，其通过增加Treg细胞的数量和功能以调节免疫细胞的数量和功能，从而治疗自身免疫性疾病。图2 IL-2在自免性疾病中对T细胞活化的双重作用IL-6、IL-6R多个药物上市，研究前景广泛西鲁库单抗、司妥昔单抗、奥洛组单抗、克拉扎珠单抗通过与IL-6结合从而抑制其信号通路。而托珠单抗、沙利鲁单抗则直接作用于IL-6受体。图3 IL-6、IL-6R作为自免性疾病药物靶点的作用机制IL-4与IL13共享部分受体，相关抗体可同时抑制两者IL-4Rα是IL-4与IL-13信号通路中的重要组成部分，参与这两种白细胞介素的受体组装（图中蓝色部分）。IL-4Rα在免疫反应中主要激活JAK-STAT通路，引起Th等的活化。1-3型IL-4受体以及1型IL-13受体均有IL-4Rα作为组分。在哮喘、系统性红斑狼疮以及特应性皮炎等多种免疫疾病中均有参与。同样，IL-13Rα1（图中红色部分）也参与多种受体装配。一般而言，造血系统中的免疫细胞表达1型IL4受体较多，而血液循环细胞及组织驻留细胞主要表达2型IL4受体。IL-4更多地在造血系统中发挥作用，也促进Th2型免疫反应和B细胞的活化。而IL-13主要激活外周组织中的细胞，在调节上皮细胞和巨噬细胞的抗炎反应中起作用。这也是作用于游离IL-4药物较少的原因之一。知名免疫类药物度普利尤单抗即是以IL-4Rα为靶点。同靶点药物还有司普奇拜单抗、曼多奇单抗和QX005N等。而来金珠单抗等特异性结合可溶性IL-13的药物，也是通过阻断IL-4Rα而抑制免疫反应，在治疗特应性皮炎等方面发挥作用。图4 IL-4、IL-13及其受体作为自免性疾病药物靶点的作用机制IL-12、IL-17、IL-23个药物上市，研究前景广泛乌司奴单抗通过与IL-12、IL-23的p40蛋白结合，古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、瑞莎珠单抗、布雷库单抗、米吉珠单抗通过与IL-23的p19蛋白结合，从而阻断其信号通路，抑制Th1、Th17细胞的分化。苏金单抗、依奇珠单抗与IL-17结合以阻止其与IL-17R结合，布达鲁单抗则通过与IL-17竞争受体，从而抑制该信号通路下游。从目前的药物临床开发成果来看，靶向p19的药物如匹康奇拜单抗和古塞奇尤单抗，效果好于靶向p40的乌司奴单抗。图5 IL-12、IL-17、IL-23作为自免性疾病药物靶点的作用机制TNF-α最早成药的靶点，市场潜力挖掘相对充分α肿瘤坏死因子（TNF-α）是一种主要由单核-巨噬细胞产生的促炎细胞因子，广泛参与并激活机体的免疫反应。TNF-α不适当或过度激活与慢性炎症有关，并导致自身免疫性疾病的发展。针对TNF-α的药物主要为以阿达木单抗为首的各类单克隆抗体，广泛用于包括强直性脊柱、银屑病和炎症性肠病等自身免疫疾病的治疗。由于该类药物大部分开发时间较早，专利多已过期，市面上出现了大量仿制药竞争。图6 TNF-α类药物作用机制JAK新药研发不断加速，巨大潜力正在兑现JAK家族激酶包括JAK1/2/3以及TYK2四位成员，主要通过激活下游STAT家族促进细胞存活与增殖。JAK家族能够刺激T细胞的存活与免疫功能，是自身免疫疾病治疗中的重要靶点。从十余年前首个JAK抑制剂托法替布开始，许多新药不断涌现，造就了百花齐放的竞争格局。其治疗领域包括斑秃、银屑病、特应性皮炎、炎症性肠病和类风湿关节炎等。图7 JAK类抑制剂作用机制ROCK2自免领域小众靶点，独具特色ROCK2为Rho蛋白相关激酶的一种亚型。在T细胞中，与JAK家族成员类似地激活STAT3蛋白，刺激T细胞的增殖和免疫反应。目前，ROCK2抑制剂在自身免疫病相关领域用于移植物抗宿主病的治疗。图8 ROCK2抑制剂作用机制CD20靶点常青树，广泛应用于免疫系统疾病治疗CD20是一种在B细胞表面高度表达的糖蛋白。抗CD20抗体可通过抗体、T细胞或是程序性死亡等方式较为特异地杀伤B细胞，因此在血液瘤及自身免疫病等领域被广泛开发及应用。自1997年利妥昔单抗上市以来，已经出现了大量相关靶点的新药及仿制药。可用于天疱疮、狼疮肾炎和类风湿关节炎等疾病的治疗。图9 CD20类药物作用机制FcRn重症肌无力领域的新兴靶点FcRn是一种位于细胞膜表面的IgG抗体受体，主要在内皮细胞中表达。FcRn通过结合IgG的Fc部分，阻止IgG在体内的自然代谢，延长了IgG的作用时间。通过靶向FcRn的药物可以促进IgG降解，起到治疗自身免疫疾病的效果。目前该类药物主要应用于重症肌无力治疗。图10 FcRn类药物作用机制C5前景广阔，自免领域应用有待发补体系统是固有免疫的重要组成部分，参与人体免疫调节及免疫损伤性反应。补体成分5是补体系统级联反应的一环，激活后的C5可以促进炎症反应以及对于细胞的杀伤。目前，靶向C3、C5的药物已经在阵发性睡眠性血红蛋白尿、重症肌无力以及血管性水肿等疾病的治疗中得到了批准。图11 抗C5类药物作用机制IgE哮喘治疗成效显著，仿制药不断跟进IgE是I型超敏反应中的关键性抗体，介导嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生的免疫反应，也是哮喘和荨麻疹治疗中的关键靶点。目前该领域唯一新药奥马珠单抗专利已经到期，大批仿制药厂商正在迅速跟进，也有部分新药正在进行关键性III期临床。图12 抗IgE类药物作用机制整联素组织差异性大，研发重点靶向肠道治疗整合素是一类介导细胞粘附的受体超家族，与细胞外基质（ECM）配体和细胞表面配体结合以调控细胞生理活动。其中，α4亚基（又称ITGA4）与β7亚基（又称ITGB7）组成的α4β7整联素是负责肠道组织中淋巴细胞归巢的受体，淋巴细胞借助α4β7整联素进入肠道产生免疫反应。这两个亚基也因此成为了自身免疫性肠病治疗中的热门靶点。图13 抗整联素类药物作用机制PDE4银屑病领域重要靶点，适应症不断扩展cAMP是细胞信号转导过程中重要的第二信使，负责在细胞内传递胞外信号，介导一系列生理过程。通常来说cAMP由G蛋白耦联受体激活产生，而被磷酸二酯酶（PDE）蛋白家族成员水解。在免疫细胞中，cAMP具有抑制细胞增殖和降低细胞因子分泌等作用。通过抑制水解cAMP的PDE4蛋白，可以增强免疫细胞内的cAMP浓度，治疗特应性皮炎、银屑病和银屑病关节炎。图14 抗PDE4类药物作用机制TSLP自免领域新兴靶点，前景可期与IL-7在进化上具有同源关系，能够刺激T、B淋巴细胞的增殖与发育。该蛋白的基因在支气管上皮细胞、结肠上皮细胞以及肺成纤维细胞等中均有表达，是人类2型炎症的重要驱动因素。各种刺激因素如机械损伤、疾病和过敏原等都可能刺激上皮细胞释放TSLP，激活树突状细胞、肥大细胞或是辅助T细胞的免疫反应。目前相关药物主要用于特应性皮炎与哮喘治疗。图15 抗TSLP类药物作用机制自身免疫系统疾病靶点纷杂多样，除了TNF-a，其他靶点的市场应用价值尚未体现。

    胆囊疾病常见的有胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉，这几种疾病一般与不规律的饮食有关，所以预防胆囊疾病从一日三餐开始！！！    常言说，病十有八九是吃出来的，如果是吃出来的那么调整饮食也会把疾病吃跑的，饮食调理对于肝胆结石尤为重要。首先是要吃早餐，不可让空腹的时间太长。此外还要注意两点：一是要经常运动，防止便秘，二是肥胖者要计划减肥，因为肥胖会促使胆固醇大量分泌，加重病情。胆系结石患者要多吃含维生素A的食物，如绿色菜蔬、胡萝卜、番茄、白菜等，维生素A对上皮细胞具有滋润营养的作用，还可以减少胆固醇结石的形成。肝内胆管结石患者要多食维生素C各种新鲜水果、如鲜橙等，维生素C可以使体内多余的胆固醇转变为胆汁酸，使得分解脂肪的胆汁减少与胆固醇的中和，聚集形成肝内胆管结石的机会。日常可以多吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等、植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。    肝内胆管结石患者多吃些能促进胆汁分泌和松驰胆道后约肌、有利胆作用的食物，如山楂、乌梅、玉米须。胆囊不好要忌酒，少食辛辣，晚饭吃七分饱。

上消化道出血是临床常见的急症之一，其中以急性非静脉曲张性消化道出血最为常见，而消化性溃疡出血又占据了其半壁江山的地位。在进行内镜检查的过程中，除了要对消化性溃疡进行AHS分期外，还要对其再出血风险进行评估，临床上常用的为Forrest分级；此外还有急性上消化道出血Rockall评分、Blatchford评分等协助评估患者危险状况及再出血风险。Forrest分级主要是分为三大级别，即I级、II级、III级：I级代表有活动性的出血；II级是有血管的显露或者新鲜的血凝块；III级代表已经完全停止出血，属于愈合期。其中I级又分为Ia期和Ib期：Ia期有喷射样出血；Ib期为活动性渗血，如下图：II级包括IIa期、IIb期、IIc期三个阶段：IIa期溃疡的底部有显露血管；IIb期溃疡底部附着血凝块；IIc期溃疡的底部为黑色基底，如下图：III期溃疡的基底洁净，无近期出血征象，如下图：Forrest分级的重要意义之一在于它溃疡预测内镜检查后预测再出血率的概率：同时，对于不同分级的病灶，国际指南指出：（1）低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应ForestⅡc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血；（2）溃疡面附着血凝块者（对应ForrestⅡb级），须进行冲洗，尽量使其脱落（建议根据自己的经验、技术及条件综合考虑，并与患者或家属进行充分沟通，因冲洗脱落的过程中可能出现活动性出血），并对病灶行适当治疗；（3）对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；（4）高危征象者（喷射样出血、活动性渗血和血管裸露患者，对应ForrestIa、Ib、Ⅱa级）建议行内镜止血。针对显性消化道出血患者，首先需评估循环状态并予液体复苏治疗。风险评估有助于判断患者再出血、死亡等风险。当前，国内外应用广泛且较为成熟的预测评分系统主要是Rockall评分系统与Blatchford评分系统。但这两大系统包括了较多指标，并赋予不同分值。

Barrett定义：日本指南：从胃连续延伸至食管的柱状上皮化生，无论是否存在肠上皮化生。判定柱状上皮为食管来源至少应具备如下3条件之一：1、柱状上皮区域粘膜层存在食管腺导管或黏膜下存在食管固有腺；2、柱状上皮中存在鳞状上皮岛；3、双侧黏膜肌存在。我国指南：食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代（≥1cm）即为Barrett食管。亚太指南：正常远端鳞状上皮衬里被柱状上皮替代，这必须在内窥镜下清晰可见（胃食管交界处上方≥1cm），并通过组织学证实。欧洲指南ESGE：如果在组织病理学检查中，远端食管衬有最小长度为1cm的柱状上皮（舌状或圆形），要求包含肠化生，则诊断为BE。美国ACG：同ESGE。诊断BE时的三个可疑条件：EGJ的内镜位置诊断：这个问题比较难懂Barrett黏膜长度差异、肠化是否为必要条件内镜分型（事关BE的标准内镜描述及内镜诊断）：按长度分型：作为食管腺癌癌前疾病，BE的致癌风险与其长度密切相关。 长段BE（LSBE）：BE的环周长度≥3cm。LSBE的癌症发病率为每年约1.2%，是内镜重点监测对象。 短段BE（SSBE）：BE的环周长度<3cm，或非环周时。LSBE发生率显著低于SSBE，其癌症发病率尚未明。 超短段BE（USSBE）：Barrett黏膜长度<1cm定义为超短段BE，目前大部分指南已删除该定义，其观察者间一致性较差。按形态分型布拉格PragueC&M分型：以C(circumferentialmetaplasia)代表全周型化生黏膜的长度；M(maximalproximalextentofthemetaplasticsegment)代表化生黏膜的最大长度。如C3－M5表示食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5cm；C0－M3表示无全周段化生，舌状伸展为胃食管交界上方3cm。此分级对>1cm化生黏膜有较高的敏感性，而对<1cm者则敏感性较差。BE病理：目前我国、日本、亚太指南对于BE的组织学定义不把肠化作为必备条件，因此化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮，其中伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高。BE的化生上皮有如下三种组织学类型： 胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞； 贲门型：与贲门腺相似，有胃小凹和黏液腺，无主细胞和壁细胞；肠化型：为化生肠型黏膜，表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是特征性细胞。BE伴异型增生可分为腺瘤样异型增生（MUC2、CDX-2和Villin呈阳性表达）和小凹型异型增生（细胞呈立方或柱状，细胞质透明或嗜酸性，细胞核圆形或卵圆形，部分细胞可见核仁；腺体趋向于比腺瘤样异型增生更小，关系更紧密，腺腔缘不太清楚，无杯状细胞和潘氏细胞。MUC5AC多为阳性表达）两种主要类型。可依靠色素、电子内镜、放大内镜+活检病理做出诊断。    早期Barrett腺癌是指来源于Barrett食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，无论有无淋巴结转移。SM1期癌为肿瘤浸润黏膜下层的深度<500µm，其内镜下巴黎分型IIa/IIc的高度判定同胃早癌，为2.5mm/1.2mm。在BE患者中，存在男性、当前吸烟、内脏肥胖、白种人起源、遗传因素、较长的节段BE、IM的存在和异型增生这些因素的患者食管腺癌发生率升高。    内镜下监测和治疗：ER适应症：有异型增生（上皮内瘤变）的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。对于低级别异型增生，可考虑内镜切除或消融治疗（部分指南建议内镜切除所有的异形增生，以获得最佳的组织学评价），或服用抗反流药物6月后内镜+活检随访；对于早期癌和高级别异型增生。   内镜监测：对于LSBE建议每2-3年进行BE内镜监测；对于SSBE建议每5年进行内镜监测。

概念十二指肠瘀滞症（duodenalstasissyndrome）是指由于各种原因导致的十二指肠远端或十二指肠与空肠交界处狭窄、梗阻，以致小肠近端扩张、食物淤积而产生的临床综合征。主要表现为上腹部饱胀感和上腹疼痛，以进食后恶心、呕吐为主，呕吐后症状减轻，但下一次进食后再次出现。发病机制：肠系膜上动脉综合征（superiormesentericarterysyndrome，SMAS）最常见，约占50%。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与主动脉成30°～42°。若成角过小，其间走行的十二指肠受压，从而引起梗阻。此病可见于任何年龄，但最多见于瘦高型中青年女性。十二指肠瘀滞症病因复杂，如：先天畸形引起解剖结构的异常、肿瘤、手术后粘连、炎症等，有些患者至今尚未找到其发病原因。临床表现：考虑为高位小肠梗阻临床表现，上腹胀痛，以阵发性绞痛为主，发作时可见胃肠型，伴明显恶心、呕吐，呕吐物常含胃液、胆汁、食物，常发生在餐后和晚上。同时改变患者体位时（如俯卧位、右侧卧位或膝肘位）可使梗阻症状缓解。长期发作，可以导致消瘦、脱水、全身行营养不良。辅助检查：X线钡餐造影检查是首选的诊断方法，也是临床最有价值的诊断手段，其主要征象为：①造影剂不能顺利通过十二指肠水平部，近端呈刀削样斜形中断（“笔杆征”）。②十二指肠近端梗阻及胃扩张，造影剂在十二指肠肠区内频繁发生蠕动与逆蠕动交替（“钟摆征”）。③胃、十二指肠排空迟缓并有钡剂残留。④当患者改变体位，取俯卧位、胸膝位、右侧卧位时，造影剂能顺利通过十二指肠水平部、胃肠逆蠕动消失。此外、腹部立位片、腹部血管彩色超声、腹部CT及CTA、肠系膜下动脉造影等均是明确十二指肠瘀滞症诊断的重要手段。治疗：无症状可不必处理，一般首选非手术治疗。①急性发作期：予以吸氧、禁食、胃肠减压、解痉、肠外营养等对症支持治疗，疼痛严重时可适当镇痛镇静治疗。②缓解期：以进食易消化食物或肠内营养为主，同时餐后避免站立和平躺，应下床活动、右侧卧位、俯卧位或膝肘位30min，以预防急性发作。增加体重后，腹腔内脂肪量增加，可以增大肠系膜上动脉和腹主动脉的成角角度。或放置鼻肠管越过狭窄梗阻部位进行肠内营养。根据患者情况可选择外科手术治疗，可以选十二指肠空肠吻合术、胃空肠吻合术、十二指肠复位术、腹腔镜手术等。

定义：食管白斑，又称为食管糖原棘皮症，是指食管黏膜角化过度，在食管黏膜上皮出现了角化的白斑，可发生于食管全段，以下段多见。普通白光内镜下可见食管黏膜表面光滑的瓷白色斑块隆起,不伴糜烂及溃疡,靠近观察时可见表面有小颗粒，略带透明,直径4-5mm,罕见超过10mm，形状呈圆形或者椭圆形,也有呈铺路石样,但边界清楚,内镜擦碰不会脱落。在病理图片上，可以看到食管上皮细胞的细胞质内糖原含量増加（糖原可以和碘发生反应，所以食管糖原棘皮症最大特点就是可以被卢戈碘溶液浓染，颜色越深，提示糖原含量越高），通常细胞核无大小不等，细胞无异型性，所以一般与食管的恶性肿瘤无关。临床认为糖原棘皮症是与年龄相关的退行性病变，是“老化”的一种表现，一般不会造成严重影响。食管糖原棘皮症的易发人群1、40岁以上男性。2、长期持续性刺激因素，如烈性烟酒、辛辣刺激食物、过热或过冷饮食。3、口腔不卫生。食管糖原棘皮症需要治疗吗？该病一般没有明显和严重的临床症状，通常无需特殊处理，一般定期复查即可，以防出现恶变。如若病灶逐渐扩大，或者造成疼痛，甚至影响进食，则可予内镜下局部切除病灶。如生长迅速，可能提示有恶变倾向，则需进一步评估及处理。    

这是一篇从上术消化上看到的文摘，感觉很有实用性，解答了临床中的一些问题，所以，转载过来，共同学习。1、直肠神经内分泌肿瘤常见么？答：直肠神经内分泌肿瘤的发病是排在第三位的神经内分泌瘤，由于并无肠镜普查，患病率应该超过2/10万，韩国的一项研究中在近6万人肠镜检查发现101例直肠NET，检出率0.17%。  2、结肠和直肠神经内分泌肿瘤是一样的么？答：尽管直肠和结肠统一称为大肠，但两个部位发生的神经内分泌肿瘤有很大区别，结肠来源的主要是分化差的神经内分泌癌（NEC），直肠来源的90%都是神经内分泌瘤（NET）。 3、直肠神经内分泌肿瘤的病理诊断？答：目前诊断还是按分化分为分化好的NET和分化差的NEC，NET按Ki67指数和核分裂像分为G1、G2和G3。 4、直肠神经内分泌肿瘤病理报告需要关注哪些内容？答：一般是粘膜切除的标本，需要有病变分化程度，分级，大小，侵及深度，脉管神经侵犯情况，切缘（包括基底切缘和侧切缘）情况，以及免疫组化。 5、直肠神经内分瘤内镜下是什么样的？答：多表现为息肉样隆起或粘膜下隆起，经常容易与普通息肉混淆而按息肉切除。6、诊断直肠神经内分泌瘤，需要做超声内镜么？ 答：直径超过1cm的直肠神经内分泌瘤需要超声内镜检查明确侵犯深度和排除肠周淋巴结转移，1cm以内的可以不做。7、直肠神经内分泌瘤需要做CT/MRI么？答：由于直肠神经内分瘤仍是低度恶性的肿瘤，即使不足1cm的肿瘤，也有2-3%的可能性发生转移，主要是肠周、盆腔淋巴结和肝脏，因此原则上建议做腹部CT和盆腔MRI或CT，排除转移。8、直肠神经内分泌瘤需要做68镓-PET-CT或奥曲肽扫描么？答：直径小于1cm，CT或MRI检查无可疑转移病灶的，可以不做；直径超过1cm，CT/MRI等影像检查有可疑结节或病灶的需要做。9、肠周发现几毫米的淋巴结有可能是转移么？答：目前研究认为，直肠NET出现肠周淋巴结超过5mm，80%的可能性是转移的，因此出现这种淋巴结建议做生长抑素受体显像进一步明确。 10、直肠长这么大的肿瘤转移的可能性大么？答：直肠神经内分泌瘤的大小与转移风险是密切相关的，直径≤10mm/11-19mm/≥20mm，周边淋巴结转移率:2.4%/8.2%/11.7%；远处转移率:2%/2.4%/12%。11、直肠神经内分泌瘤内镜能切除干净么？答：90%的直肠NET诊断时不足1cm，分级是G1的，首选是内镜下切除，完整切除率在85%以上。12、内镜切除的方式有区别么？答：常用的切除方式有ESD，EMR和息肉切除，目前推荐的方式是ESD或EMR，二者完整切除率相当，EMR操作时间短，临床操作方便，尤其是改良后的EMR术式，完整切除率不差于ESD，传统的息肉切除术不作为推荐。13、内镜切除后病理切缘阳性怎么办？答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。14、切缘阳性如果不补做手术，是不是复发风险很高？答：切缘阳性目前在国际上大部分是不进行补救手术的，这类病人整体复发率不足3%，与切缘阴性的人群无差异。15、内镜切除后病理有脉管癌栓怎么办？答：研究认为脉管癌栓对直肠NET病人预后并无影响。16、如果需要补做手术，该选择什么方式做？答：补救手术主要是ESD、改良的EMR以及经肛内镜显微手术（TEM），三者主要用于无可疑淋巴结转移的人群；如果有淋巴结转移，或病灶超过2cm以上需要考虑根治性手术。17、手术后需要做治疗么？答：术后不需要做任何药物治疗以及放疗。18、切除后如何随访呢？答：术后每1-2年访视一次至术后10年；腹盆CT每年复查至术后3年，3年后每1-2年检查至术后10年；胸CT不作为推荐；腹盆MRI或B超可备选；奥曲肽扫描或68镓-PET-CT基线和每2年检查一次（非必须）；血/尿标志物监测不作为推荐；高危人群：Ki67指数>10%，淋巴结转移阳性率高，需要增加访视频率。19、都必须按时随访么？答：因为直肠NET预后好，部分人群是可以不进行系统随访的：R0切除，G1，T1，无可疑淋巴结或N0，不需要访视监测复发；切缘无法判断，术后12个月复查肠镜，无复发或残留，不需要访视监测复发；如果盆腔结节性质不详或怀疑局部复发，术后12个月复查超声肠镜或盆腔MRI，排除复发则不需要再继续监测；具有高危因素(T2或T2以上，G2或G3，淋巴结阳性，或直径>2cm)，需要考虑增加访视频率；切缘阳性，没有进行补救手术，需要每12个月复查肠镜。20、复发转移了有药用么？答：目前直肠神经内分泌瘤可以用的有生长抑素类似物（善龙或兰瑞肽）、依维莫司、索凡替尼（III期试验刚结束）、仑伐替尼（II期试验结束）、化疗（氟尿嘧啶类、达卡巴嗪、替莫唑胺、奥沙利铂等）；神经内分泌癌选择依托泊苷联合顺铂或伊立替康联合顺铂。 

慢性萎缩性胃炎严重程度的胃炎评价系统(OLGA)分期详解及其临床意义一、几个需要知道的基本概念：  （一）癌前疾病：癌前疾病是临床概念，是指与胃癌相关的胃良性疾病，但有发生胃癌的危险性（如慢性萎缩性胃炎、肠化、胃溃疡、胃息肉、手术后胃肥厚性的胃炎、恶性贫血等）。   （二）癌前病变：癌前病变是病理概念，是指已经证实与胃癌发生密切相关的病理变化（即异型增生，又称上皮内瘤变）。    1、异型增生：又称不典型增生、非典型增生，是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态,形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。是正常胃粘膜转化为胃癌之前的最后一个步骤，是重要的癌前病变。分为轻、中、重3类。    2、上皮内瘤变(GIN)：轻-中度的异型增生称为低级别上皮内瘤变（LGIN)；重度异型增生称为高级别上皮内瘤变(HGIN)。   （三）癌前状态：癌前状态也是病理概念，是指胃黏膜萎缩和胃粘膜肠化生。    1、胃黏膜萎缩：是指胃固有腺体少，胃黏膜变薄，小凹变浅。胃黏膜萎缩在內镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露;可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。    胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型（萎缩黏膜腺体有肠化生者称为化生性萎缩），胃黏膜萎缩的诊断包括内镜诊断和病理诊断，而普通白光內镜下的判断与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据。     肠化生是萎缩性的后期改变。因此，病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。     2、胃粘膜肠化生：是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，它是胃粘膜损伤的一种指标。是在炎症、自身免疫、肠内容物持续反流等因素的作用下,胃粘膜上皮及固有腺体(主要是幽门腺)逐渐变化成近似于肠腺上皮组织的病理过程。    “亮蓝嵴”是指高清染色放大内镜下发现位于黏膜上皮细胞表面的脑回样结构嵴部的纤细浅蓝色线状结构，且仅发生于未癌变部位，在癌变区域内不存在。“亮蓝嵴”的出现或有助于内镜下判断肠化生的存在和范围。     胃黏膜肠腺化生初发部位主要是胃窦部小弯侧的幽门腺，常发生于幽门、胃窦胃小弯。     病理组织学上，胃黏膜肠化生可以分为轻度、中度、重度三级。    （1）轻度：胃粘膜内仅零星地出现肠腺。    （2）重度：胃腺已大部为肠腺代替。   （3）中度：则为前二者的中间状态,肠化生腺管成群或占二分之一左右的范围。     3、血清胃蛋白酶原和血清胃泌素-17测定有助于判断萎缩的范围：    （1）胃体萎缩者，血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅰ/血清胃蛋白酶原Ⅱ比值降低，血清胃泌素-17水平升高。    （2）胃窦萎缩者，血清胃泌素-17水平降低，血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅰ/血清胃蛋白酶原Ⅱ比值正常。    （3）全胃萎缩者则血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅰ/血清胃蛋白酶原Ⅱ比值降低，血清胃泌素-17水平降低。【注意】：血清胃蛋白酶原Ⅰ水平≤70g/L，且血清胃蛋白酶原Ⅰ/血清胃蛋白酶原Ⅱ比值≤3.0，作为萎缩性胃炎的诊断临界值。二、慢性萎缩性胃炎严重程度的胃炎评价系统(operativelinkongastritisassessment，OLGA)分期详解。（一）0期:    1、胃窦没有萎缩+胃体没有萎缩。（二）I期：    1、胃窦轻度萎缩+胃体没有萎缩。    2、胃窦轻度萎缩+胃体轻度萎缩。（三）II期：    1、胃窦中度萎缩+胃体没有萎缩。    2、胃窦中度萎缩+胃体中度萎缩。    3、胃窦轻度萎缩+胃体中度萎缩。    4、胃窦没有萎缩+胃体中度萎缩。    5、胃窦没有萎缩+胃体重度萎缩。（四）III期：    1、胃窦重度萎缩+胃体没有萎缩。    2、胃窦重度萎缩+胃体轻度萎缩。    3、胃窦中度萎缩+胃体中度萎缩。    4、胃窦轻度萎缩+胃体重度萎缩。（五）IV期：    1、胃窦重度萎缩+胃体中度萎缩。    2、胃窦中度萎缩+胃体重度萎缩。    3、胃窦重度萎缩+胃体重度萎缩。三、慢性萎缩性胃炎严重程度的胃炎评价系统(operativelinkongastritisassessment，OLGA)分期的临床意义在于对癌前状态病人进行动态监测和随访：   1、OLGA系统分期I期（轻-中度、局限于胃窦的慢性萎缩性胃炎）建议每3年复查高清内镜。    2、OLGA系统分期I期和II期（伴有肠化生的轻中度萎缩性胃炎）可每2~3年复查高清内镜。    3、OLGA系统分期Ⅲ和Ⅳ期（累及全胃的重度慢性萎缩性胃炎）建议每1~2年复查高清内镜。    4、高清染色内镜显示边界不清的低级别上皮内瘤变（LGIN)，建议每年复查高清内镜。    5、高清染色内镜显示边界清晰、未行内镜治疗的低级别上皮内瘤变（LGIN)，建议每6个月复查高清染色内镜。     6、行内镜下治疗的高级别上皮内瘤变(HGIN)或早期胃癌，建议治疗后3~6个月复查高清染色内镜，并按照胃黏膜的基础状态确定随访间隔。四、慢性萎缩性胃炎的治疗：    1、清除HP：杀灭幽门螺旋杆菌可以逆转胃黏膜萎缩。    2、摩罗丹：通过调节胃肠道功能、防止胆汁反流、增强胃黏膜屏障、调节免疫等多方面发挥作用，在一定程度上改善胃黏膜萎缩和肠化病变。    可能的机制为：显著降低萎缩性胃炎及肠上皮化生患者表皮生长因子（EGF）和表皮生长因子受体（EGFR）的表达，阻止EGF及EGFR通路的激活，从而抑制肠上皮化生向胃癌发生发展。    3、胃复春：通过改善胃黏膜的微循环，增加胃黏膜血流量，促进炎症吸收，加速胃黏膜上皮细胞新生，使胃黏膜固有腺体再生，从而使肠上皮化生逆转或消失，使其恢复生理功能，最终抑制胃黏膜萎缩和肠化向胃癌进展。    可能机制为：抗炎、抗Hp，增加胃肠动力，改善局部微循环，促进胃黏膜细胞的再生，从而使萎缩的腺体逆转，恢复胃黏膜的屏障功能，逆转胃黏膜的肠上皮化生的病理改变。     4、羔羊胃提取物维生素B12胶囊：能有效改善萎缩性胃炎及肠上皮化生患者的临床症状，并有效逆转腺体萎缩、异型增生和肠化。    可能机制为：保护胃黏膜、加速体内凝乳和蛋白质分解、促进胃肠腺体分泌、增加胃肠蠕动、改善消化道血液循环、提高消化道消化吸收能力、调节肠道菌群等。 参考文献：《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识，2020年》

治疗前 患者，男，84岁，农民。主因进行性吞咽困难1年，加重1个月就诊。患者1年前出现吞咽困难，初可进食固体食物，后出现流质食物吞咽困难，偶有恶心，呕吐，无胸骨后不适，无腹痛，无咳嗽咳痰、头晕心悸、发热寒战等不适，未予以重视。10个月前于当地医院就诊，完善消化道造影，提示食管肿瘤可能，患者家属考虑患者高龄，自行使用中药治疗，具体不详，但效果差。就诊于我院，拟行支架植入治疗，完善造影，提示食管下段肿瘤，胃窦癌可能。 治疗中 完善超细胃镜检查，提示贲门～胃底癌，镜身通过困难，胃窦肿瘤，侵及十二指肠球部，同样镜身通过困难。 治疗后 治疗后即刻 当前营养支持治疗，患者可进食少量流质食物，但考虑可能会发生梗阻，已完善腹部强化CT，有腹腔淋巴结转移，且患者家属不同意外科手术及造瘘治疗。 下一步治疗存在问题。