深圳大学总医院肝胆外科科普号

S1、6、7段肝胆管结石外科治疗这种病例不多见，病例讨论有人认为肝门部胆管有狭窄，术中探查后结合CT、MRI诊断为S1、6、7段的肝胆管结石，患者其余的胆道系统完全正常，胆总管5mm，余肝实质无结石发现。所以行S1、6、7切除术。肝胆管结石病变示意图术前影像学检查示左尾状叶病变示右肝病变S2、3、4、5、8正常，胆囊正常，肝外胆管无异常游离左尾状叶游离右肝

一个无症状的胆囊结石患者，从来没有做过B超等检查，当发现右上腹疼痛后到医院检查就见上述情况，术中确定是胆囊癌，并且肿瘤已沿胆管浸润到胆总管下端，行S1、S4a、S5切除和肝外胆管切除、肝十二指肠韧带骨骼化手术治疗。

HCC liver resection增强CT示肝癌位置及大小示结扎右前支门静脉后的肝表面和肿瘤表面在癌栓以远结扎右前支的门静脉剪刀法离断右肝预切除线，示RHV左切除线，示MHV右前支门静脉内的癌栓，完整示MHV和LHV的汇合部离断MHV后中肝4、5、8段切除后切除后的标本

B超定位后确定肝脏预切除线肝脏预切除线用剪刀准确剪开RHV前面的肝组织显露RHV7段切除后，图中可见右肝静脉、下腔静脉和7段的肝蒂肝脏复位后，前面观仅见小部分7段缺口肝癌标本

胆总管囊肿多发于小儿，常见的症状是腹痛、黄疸和腹部包块，病理上有的种分型，多见的是第二型，胆总管囊肿一经确诊即应手术治疗，标准的术式是肝外囊肿的切除+胆肠吻合术。囊肿和正常胆囊肝外囊肿切除后示胆总管下端，几乎达与胰管汇合处。下段胆总管的剥离是需要一定技巧的，要保证在正确的组织间隙内进行分离，才能保证尽可能少的出血和对胰腺的损伤。否则有损伤胰腺和胰管的可能，导致术后胰漏形成。切除后肝管的断端，示左右肝管，准备与小肠行胆肠吻合。胆肠吻合完成后。

左肝癌结扎左肝动脉和左门静脉，显露左肝管左肝门静脉结扎后，肝表面出现缺血线，亦即预切除线肝实质离断后只有左肝静脉连接右肝清晰的肝断面切除的肝脏标本剪刀法优点：1. 可清晰显露肝断面的结构，包括细小的胆管；2. 可清晰看到有无癌组织残留，剪开时的小出血可使残肝内的癌细胞流出；3. 术后胆漏、出血的并发症可降至最低；4. 有利于肝内解剖结构的认识，进一步提高肝脏外科水平；5. 缩短切肝的手术时间。缺点：主刀和助手配合欠佳时可导致出血增加，随着熟练程度的不断提高，此缺点可避免。

摘要 目的评价原位肝移植治疗原发性肝癌的疗效和受体选择，探讨原位肝移植在原发性肝癌治疗中的作用和地位。方法回顾性分析1999年1月至2005年2月间完成的肝癌肝移植92例的临床资料。结果共行肝癌肝移植92例，TNM = 1 \\* ROMAN I期8例，肝功能均为Child-Pugh A级， = 2 \\* ROMAN II期13例，肝功能Child-Pugh A级11例，B级2例， = 3 \\* ROMAN III期12例，肝功能Child-Pugh A级8例，B级3例，C级1例， = 4 \\* ROMAN IV期59例，肝功能Child-Pugh A级52例，B级5例，C级2例。手术成功75例，成功率81.5%，围手术期死亡17例，死亡率18.5%。随访6～68月，最短存活40天，最长无瘤存活68月，肿瘤最短51天复发，生存时间3年以上的7例至今仍无瘤生存。 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期患者的累积生存率明显高于 = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期，肿瘤复发率前者明显低于后者。 结论不同期肝癌肝移植术后的存活情况差别较大，肝移植治疗早期肝癌效果显著，进展期肝癌由于移植效果差应持慎重态度。关键词orthotopic liver transplantation,hepatocellular carcinoma,Liver transplantation for hepatocellular carcinoma.Hepatobiliary Surgery Institute of PLA,Southwest Hospital,The Third Military Medical University,Chongqing,400038. Liu Xiangde,Yang Zhanyu,Wang Shuguang,Bie Ping,Zheng Shuguo,Zhang Leida,He Yu,Lu Qian,Yang Zhiqing,Dong Jiahong.ABSTRACTObjective To evaluate the role of orthotopic liver transplantation (OLT) in treatment of hepatocellular carcinoma ( HCC) and the selection of recipients in our country. Methods Retrospective analysis of 92 consecutive OLTs that were performed at our institution, between January 1999 and February 2005. Results Of 92 recipients, 8 were stage = 1 \\* ROMAN I,13 stage = 2 \\* ROMAN II, 12 stage = 3 \\* ROMAN III and 59 stage = 4 \\* ROMAN IV according to the UICC TNM stage system. Peri-operation mortality was 18.5%(17/92). The longest post-operrative tumor-free survival time is 68 months, while the shortest only 51 days. Overall 1-, 2-, 3-, 5-year patient survival were 65.3%, 27.0%, 20.0%, 6.9%, respectively. The cumulative patients survival rate were higher in stage = 1 \\* ROMAN I and = 2 \\* ROMAN II than in stage = 3 \\* ROMAN III and stage = 4 \\* ROMAN IV, while the recurrence rate is lower in stage = 1 \\* ROMAN I and = 2 \\* ROMAN II than in stage = 3 \\* ROMAN III and stage = 4 \\* ROMAN IV. Conclusions The prognosis of different stages of HCC undergone OLT was significantly different. The recipients with HCC should be strictly selected for OLT. Long-term recipients survival could be obtained in stages = 1 \\* ROMAN I and stage = 2 \\* ROMAN II.肝脏移植治疗原发性肝癌已有近四十年的历史，国外学者普遍认为，其效果与原发性肝癌的临床分期密不可分，肿瘤越小，病灶越少，治疗效果越好，无血管侵犯、无门静脉癌栓的效果明显优于有血管侵犯和有门静脉癌栓者，早期伴有肝硬化的小肝癌是肝癌肝移植的最佳适应症。我国的原发性肝癌90%以上合并有乙肝肝硬化，与国外原发性肝癌的发生背景有着较大的不同，其移植效果如何，目前尚缺乏客观的评价，主要原因是由于我国肝移植工作起步晚、数量少，无大宗病例的相关报道，再加上受体选择标准及术式等也存在差别。我院自1999年1月～2005年2月，累积完成肝脏移植212例，其中肝癌肝移植92例，现将其结果总结如下：1 临床资料一般资料本组92例，男89例，女3例，年龄29～72岁，平均44.5±12.1岁。血型：O型30例，A型25例，B型27例，AB型10例，供受体血型相同88例，血型不同但符合输血原则者4例。术前均经B超、CT等检查明确诊断为原发性肝癌者89例，术中术后确诊者3例，所有患者均无肺、脑、骨等肝外器官的远处转移。术前行TACE者10例，行肝动脉门静脉栓塞化疗者7例，行射频治疗5例。手术情况所有供体均来自成年脑死亡患者，肝脏切取均采用在体原位低温灌注、肝肾联合切取法，UW液（Solution of University of Wisconsin）或HTK液（Histidine Triptophane Ketogluterate）保存。手术方式：经典式肝移植12例，背驮式肝移植79例，活体肝移植1例，受体肝移植的手术时间为5～11h，平均380min，无肝期时间为30～190min，平均90min，肝脏冷缺血时间3～14h，平均为450min。术后用药及随访常规使用三联免疫抑制方案：钙调素抑制剂（环孢霉素或FK506）+骁悉+甲基强的松龙。术中使用甲基强的松龙750mg，静推，术后第1天使用200mg，分四次静脉注射，以后5天内每天减少40mg。术后第6天开始口服强的松，20mg/d。为降低副作用及预防肿瘤复发，激素原则上尽早撤除，撤除方案为：强的松半月内减少至10mg/d，1个月内完全撤除。环孢素C2浓度：术后1～6月600～800ng/ml，6～12月400～600ng/ml，12个月以上200～400ng/ml，谷浓度控制在100～150ng/ml。出院后第1～2月每周来院检查1次，检查内容包括免疫抑制剂血药浓度、血常规、肝功能及AFP，出院后第3～6个月每半个月来院检查1次，6～12个月每月检查1，每2个月拍胸片和腹部B超1次。统计分析用SSPS10.0之Kalplan-Meier进行生存分析。3 结果本组92例患者，TNM = 1 \\* ROMAN I期8例，肝功能均为Child-Pugh A级， = 2 \\* ROMAN II期13例，肝功能Child-Pugh A级11例，B级2例， = 3 \\* ROMAN III期12例，肝功能Child-Pugh A级8例，B级3例，C级1例， = 4 \\* ROMAN IV期59例，肝功能Child-Pugh A级52例，B级5例，C级2例。手术成功75例，成功率81.5%，围手术期死亡17例，死亡率18.5%，生存曲线如图1所示。死亡原因有：肾功能衰竭，严重感染，急性排斥，移植肝原发性无功能，腹腔内出血，门静脉血栓，肝动脉血栓。随访6～68月，最短存活40天，最长无瘤存活68月，肿瘤最短51天复发，生存时间3年以上的7例至今仍无瘤生存。75例中存活超过1年者32例，2年者10例，3年者7例，5年者2，其中 = 1 \\* ROMAN I期1年者5例，2年者3例，3年者2例，5年者1例， = 2 \\* ROMAN II期1年者6例，2年者2例，3年者2例， = 3 \\* ROMAN III期1年者3例，没有存活超过2年者， = 4 \\* ROMAN IV期1年者18例，2年者5例，3年者3例，5年者1例。 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期的存活率显著高于 = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期。图1.不同期HCC患者的Kaplan-Meier存活率曲线术后出现肝癌复发35例，总的复发率46.7%。 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II、 = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期的复发率分别为12.5%、0、50%和47.5%， = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期的复发率明显高于 = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期，平均复发时间为7.8月和9.2月。4 讨论1968年Starzl首次成功地为一名原发性肝癌的患者施行了肝移植手术，在肝移植开展的初期，原发性肝癌成为肝移植的主要适应症。随着肝移植工作的不断进展和临床经验的积累，人们发现肝脏移植并不象人们想象的那样，许多病人因移植术后肿瘤在肝、肺及淋巴结等部位复发而死亡，再加上供肝的缺乏、手术费用的昂贵等原因，许多学者对此提出了质疑。经过近半个世纪的探索，西方学者在对肝脏移植治疗原发肝癌上已基本上达成共识，一致认为，肝脏移植治疗原发性肝癌的效果与原发性肝癌的临床分期有着密不可分的关系，肿瘤越小，病灶越少，治疗效果越好，无血管侵犯、无门静脉癌栓的效果好于有血管侵犯和有门静脉癌栓者，并且认为早期伴有肝硬化的小肝癌是肝癌肝移植的最佳适应症，其理由是其5年无瘤生存率明显高于肝切除组。原发性肝癌为多中心生长，切除了一处病灶，另一处仍会发生迟发性癌，而肝移植则彻底切除了肿瘤和硬化的肝脏，阻止了病变的进一步发生。在我们所做的92例肝移植中，有8例为TNM = 1 \\* ROMAN I期，13例为TNM = 2 \\* ROMAN II期，肝移植后恢复良好，除1例因术后肿瘤复发死亡外，其余均无瘤存活，最长存活已过68个月，这些患者术后又回到了自己的工作岗位，生活质量明显提高，充分显示了肝移植在治疗肝癌中的重要作用。在我国，由于费用高，供肝缺乏，手术风险大，虽然肝移植不能作为可切除小肝癌的常规首选方法，但对于生活期望高且年轻的小肝癌患者，均应首选肝移植。这是因为肝移植治疗小肝癌的效果优于肝切除，Bechstein等［1］报道52例小肝癌行肝移植术，术后1、3、5年生存率为88%、80%和71%，与Poon等［2］报道的肝切除效果相接近，但在无瘤生存方面，两者差别显著，1、5年的无瘤生存率分别为83%和74%、60%和36%，5年复发率在肝移植组为11.1%，肝切除组为82.6%，肝移植组的10年生存率为60%，而肝切除组为35%。而对于TNM = 3 \\* ROMAN III、 = 4 \\* ROMAN IV期的进展期肝癌，虽然我们已采取了多种方法用来预防肿瘤的复发［3］，但其肝移植的效果仍不尽人意，所有 = 3 \\* ROMAN III期患者无1例存活超过2年者，死亡原因主要还是肿瘤复发，只是时间早晚而已，许多患者在术后半年左右即出现复发，时间最短的不过术后40天，与国内其它单位报道的情况相似［4，5，6］。但从生存曲线中可以看出，仍有少数大肝癌患者肝移植后获得了较为满意的疗效，其存活期已超过3年之多，因此对于经济情况好、家属或患者强烈要求者，肝移植仍不失为一种较好的姑息治疗方法，可以很好地延长病人的生存时间和改善病人的生存质量。进一步分析研究晚期肝癌肝移植取得良好疗效的原因具有重要的理论和实际意义。由此可见，原发性肝癌肝移植的效果与肿瘤的分期关系密切，不同病理分期的肝癌肝移植效果间存在较大差别，对于TNM = 1 \\* ROMAN I、 = 2 \\* ROMAN II期的病例，肝移植通常可取得较好效果，而进展期肝癌肝移植的疗效尚不理想。我国的肝癌肝移植背景虽与国外有所不同，绝大多数是在乙肝基础上发生的肝癌，但从我们的病例中可以看出，肝移植治疗原发性肝癌的效果与国外的情况相似。由于本研究的病例数有限，更为合理的结果和结论还需进一步积累病例，并作更长时间的随访观察。

自1987年法国的Mouret P.医生成功地开展了腹腔镜胆囊切除手术后，在世界范围内兴起了腔镜外科的热潮，我国的腹腔镜外科由此也取得了长足的进步，最新资料显示自1991年我国开展腹腔镜胆囊切除术以来到1998年3月，累计完成腔镜外科手术142，946例，开展手术项目近百余种，其中腹腔镜胰腺手术只有急性胰腺炎引流术98例，胰腺假性囊肿引流术2例，与国际水平仍有较大差距，尚处在一个起步阶段[1]。国际上腹腔镜在胰腺外科的应用已较为广泛，并有逐步扩大之趋势，主要包括以下几个方面的问题： = 1 \\* Arabic 1 胰腺恶性肿瘤的分期； = 2 \\* Arabic 2 胰腺肿瘤的姑息性治疗； = 3 \\* Arabic 3 胰腺良恶性肿瘤的切除； = 4 \\* Arabic 4 胰腺假性囊肿的内引流术； = 5 \\* Arabic 5胰腺坏死组织清除加腹腔引流术。= 1 \\* CHINESENUM3 一、腹腔镜胰腺癌分期胰腺癌的腹腔镜分期的应用已有多年的历史，该方法可在直视下全面探查腹腔内各部位，包括腹膜、肝和肝门及其周围组织、胃结肠韧带、小网膜、大网膜、大小肠及其系膜、盆腔壁层腹膜、腹腔淋巴结及原发灶等，具有视觉效果好、痛苦少、瘢痕小、手术危险性小和获取资料多的优点。联合应用腹腔镜超声检查及腹腔内脱落细胞学检查更能提高单纯腹腔镜检查的准确性，必要时还可以针吸活检或切取活检。李海[2]等综合了近几年世界各地报告的近400例腹腔镜及其联合腹腔镜超声应用于胰腺癌分期的结果，结果显示，在腹部超声、CT、内镜超声影像学检查未发现有转移并可切除的胰腺癌病人（33%～67%）中，术前行腹腔镜检查发现已有转移不可切除者达35%，而行腹腔镜联合腹腔镜超声检查进而不能切除者达63%～88%，多数被发现的转移是在肝脏及腹膜，其次是肠系膜血管癌栓、肠系膜血管旁淋巴结及门静脉旁淋巴结等，故在胰癌分期中，腹腔镜联合腹腔镜超声较单用腹腔镜要准确。早年有人曾主张常规应用腹腔镜对胰腺癌进行分期，并将作为采取外科治疗措施的第一步。经开腹手术证实此项检查的失败率仅为4.6～7.5%，原因为肝实质转移而超声未发现，易于遗漏的肠系膜血管癌栓和门静脉癌栓（经血管造影证实）或盆腔腹膜处癌栓转移。Jimenez[3]通过对8年内239例胰腺癌病人临床资料的分析发现，大约30%大约CT检查认为没有转移的病人在作腹腔镜联合脱落细胞学检查时发现已有他处转移。所有这些结果表明腹腔镜联合细胞学检查等可有效降低术前检查的误诊率，同时也使病人免受开腹之苦。胰腺癌的腹腔镜分期在起初的应用当中发挥了不可否认的作用，但近年来，随着影像技术的不断进步，这种情况已经在悄悄发生变化。Pisters认为[4]，由于影像技术的进步，使得其术前可切除率的准确性已提高达75%，这使术前腹腔镜检查/分期的应用受到很大的限制，免受开刀之苦的但比例仅有4～13%，腹腔镜检查应在合适的病人中选择使用，而不应列为常规使用。目前尚难以对其临床应用作出一个合理的评价，原因有： = 1 \\* Arabic 1术前高分辨率CT的应用情况不同，有些单位尚无此设备； = 2 \\* Arabic 2“可切除性”的定义不明，不同的医生有不同的可切除标准； = 3 \\* Arabic 3研究对象中存在差异，有些报告当中尚包含了除胰腺癌以外的其它肿瘤，如胆总管下端癌、壶腹周围癌以及一些良性肿瘤； = 4 \\* Arabic 4有些尚缺乏病理学方面的支持，腹膜后及其周围组织的浸润缺乏科学依据和标准，从而也无法确定腹腔镜检查与R0，R1，R2切除率之间的关系。= 2 \\* CHINESENUM3 二、腹腔镜胰腺癌姑息性手术胰腺癌起病隐袭，当发现时多数已属晚期，其手术可切除率目前统计不超过20%，在美国，每年大约有2.9万新的胰腺癌患者，其中只有10～20%左右的病人可以进行手术切除，2.5万人在确诊后的12月内死亡。此类患者今后所面临的问题就是胆道梗阻和胃肠道梗阻。开放性的姑息性手术常常使病人的病情雪上加霜，微创观念的介入使得这一状况发生了改变，腹腔镜胆道空肠吻合或/和腹腔镜胃空肠吻合的实施使病人在术后并发症的发病率和死亡率、平均住院日等方面均有明显改善，Rothlin[5] 的病例对照研究表明，腹腔镜手术并发症的发生率为7%，开腹手术为43%，开腹手术的死亡率为29%，而腹腔镜组无一例死亡，在住院时间方面，腹腔镜组平均为9天，开腹组为21天，即便在手术时间上，随着手术器械的进一步改进，腹腔镜组也表现出越来越明显的优越性，手术时间逐渐缩短。腹腔镜姑息性手术和开腹姑息性手术与患者生存期之间的关系尚待进一步观察。在我国，受多方面因素的影响，目前胰腺癌的腹腔镜姑息性手术尚未见文献报道，虽然这应当成为一个趋势，但却也需要时间，相信终究会成为晚期胰腺癌姑息性手术的主要方式，就象目前腹腔镜胆囊切除的局面一样。腹腔镜胆道内引流包括：胆囊空肠吻合术、胆囊十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术，理想的姑息手术应有外科手术治疗的优点，又能避免其缺点，尽可能减少病人的创伤。腹腔镜胆囊空肠吻合术被认为是目前最小创伤的内引流术，手术时间短，简单易行，出血少，围手术期并发症少，死亡率低，恢复正常活动较快。近年来，胰腺癌导致胃十二指肠梗阻者行腹腔镜胃空肠吻合术的报道不断增加，多采用线形钉合器行胃空肠侧侧吻合该，手术简便易行，时间短，平均75分钟，出血少，平均住院时间4～5天，住院费用明显减低，并发症少[6]；亦有行腹腔镜胃空肠Roux-Y吻合术者，此手术技术上较为复杂，手术时间长。= 3 \\* CHINESENUM3 三、腹腔镜胰腺肿瘤切除术随着腹腔镜外科技术的不断进步和手术器械的日臻完善，腹腔镜胰腺切除术历经艰苦探索也逐步成为可能，目前已开展的手术有：腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜胰腺神经内分泌肿瘤摘除术以及胰十二指肠切除术。[11]第一例腹腔镜胰十二指肠切除术由Gagner于1992年率先报告，随后相继有人报道，但总的来说胰十二指肠切除的效果不能令人满意，原因是胰头部解剖复杂，手术在分离胰头钩突部及其周围时风险较大，且存在着暴露上的问题，若强调保护肠系膜上血管则可能造成胰腺的残留，达不到彻底切除，此外，其手术时间较开腹手术长，平均约9小时，术后并发症的发生率也较高，术后平均住院时间无明显缩短，患者未明显获益。因此，腹腔镜胰十二指肠切除术的临床应用范围尚十分有限，难以推广应用和普及。作者认为在此阶段手助腹腔镜胰十二指肠切除可以克服腹腔镜胰十二指肠切除术的某些缺点，达到较开腹手术为好的治疗效果，应在积累手助腹腔镜手术经验的基础上逐步过度到腹腔镜胰十二指肠切除。Jones[7]用猪作为研究对象施行了6例腹腔镜胰十二指肠切除术，结果显示尽管其中有这样或那样的问题，这一术式还是切实可行的。Gagner对一例慢性胰腺炎患者行腹腔镜胰十二指肠切除术，用胰肠、胆肠、胃肠吻合作为重建方式，术后发生小肠溃疡及胃瘫、胃排空障碍，住院时间延长至30天，说明LPD虽然技术上可行，但由于易引起其它各种并发症而延长住院时间等对病人没有体现出太多优点，临床上应慎重采用。与腹腔镜胰十二指肠切除术相比，腹腔镜胰体尾切除术被多数学者证明其可行性较好，在胰腺良恶性疾病中均可应用，文献中报道较多，它适用于： = 1 \\* GB2 ⑴胰腺体尾部的胰腺癌（约占胰腺癌的15%～20%左右）； = 2 \\* GB2 ⑵慢性胰腺炎； = 3 \\* GB2 ⑶胰腺体尾部囊肿； = 4 \\* GB2 ⑷胰腺体尾的囊腺瘤； = 5 \\* GB2 ⑸胃泌素瘤； = 6 \\* GB2 ⑹胰岛素瘤等。Gagner和Pomp[9]报道9例慢性胰腺炎、囊腺瘤、胰岛素瘤行腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间4.5小时，出血50～100ml，术后5天出院，中转3例，并发症有术中出血1例、术后脓肿1例。Tihanyi [10]等报道5例慢性胰腺炎患者行腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间4.5小时，术后住院时间6天，术后1例发生胰漏，引流后自行愈合。根据情况可保脾或不保脾，对于保脾手术，术中应注意保护脾动、静脉及胃短血管以保证脾的血液供应。腹腔镜胰岛素瘤（神经内分泌肿瘤）摘除术适于位于胰腺表浅或前壁及胰体尾部单发的胰岛素瘤，部位深在或/和多发的则适于行胰体尾部切除。位于胰背面、胰头部、多发、恶性的胰岛细胞瘤则应视为腹腔镜手术的禁忌，手助腹腔镜手术成为首选。= 4 \\* CHINESENUM3 四、腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术近年来胰腺假性囊肿的非手术治疗方法有不少报道，包括经皮抽吸引流术、内镜下经胃内引流、内镜下经十二指肠乳头引流术等，但并发症及复发率较高，尤其是对于较大不能吸收的假性囊肿，此时多需外科手术的介入，国外已有很多在腹腔镜下行囊肿胃造瘘术的报道。其操作步骤与开腹术相似：在形成气腹后，用带有气囊的套管针于胃底贲门或相应部位置入胃腔，气囊充气后回抽套管针，使胃壁紧贴腹壁，充分暴露胃腔。同时通过胃管注入空气，于胃腔内置入腹腔镜头，可见胃后壁突出的肿块。用腹腔镜B超探查最佳引流部位，穿刺囊肿，并用电凝钩扩大切口，用Endo-GIA加以缝合。最后抽出气囊，再次用Endo-GIA关闭胃壁切口。其优点是暴露好，创伤小，止血效果好，易于清除坏死组织和冲洗囊腔。并发症主要有 = 1 \\* GB2 ⑴出血：多为吻合出血，经对症处理可缓解，如采用缝合法可较好地避免； = 2 \\* GB2 ⑵胰漏。Champaul等[12]报道3例，其中2例由于胆源性胰腺炎，1例由慢性胰腺炎引起，2例行腹腔镜囊肿胃吻合术，1例行囊肿空肠Y形吻合术，平均手术时间120（90～200）分，平均住院时间7（5～8）天，无并发症发生和囊肿复发，效果良好。= 5 \\* CHINESENUM3 五、急性坏死性胰腺炎坏死组织清除和引流术一般选用3个套管针进行手术，在形成气腹后，打开胃结肠韧带，可见胰腺充血水肿、被膜下出血或灰黑色坏死灶。抽吸渗液作细胞学培养，切开胰腺下缘腹膜及十二指肠侧腹膜，用抓钳清除所有坏死组织及可以剥除的纤维蛋白假膜，反复冲洗腹腔及胰外间隙至清洁为止，于胰床处置引流管。此法与开腹法相比视野好、出血少、对胰腺损伤小、术后并发症少、恢复快、平均住院日短，但技术难度较大，尤其对需行“三造瘘”者，应严格掌握适应症[13]。腹腔镜胰腺外科还是一个相对较新的领域，要求术者熟悉腹膜后腔隙的解剖，有丰富的开腹手术的经验和腹腔镜技术，以及一个密切配合的医疗小组，只有在此基础上才能充分发挥腹腔镜外科的优势——创伤小、恢复快、住院时间短。腹腔镜胰癌分期可使病人的分期更准确、更早，以避免不必要的开腹手术，从而达到最佳的治疗目的。对于不能切除的胰腺癌病人，腹腔镜姑息性内引流术显然是最佳的治疗方案，它同腹腔镜胰体尾切除术一样均越来越被人们所接受，但腹腔镜胰十二指肠切除术还需进一步研究，但前景是广阔的。参考文献刘国礼 我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综合报告，[J] 中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-4.李海，李同仁，王秋生。腹腔镜外科的应用现状，[J] 中国临床医学，2000，7（3）：357-8.Jimenez RE, Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C. 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肝血管血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。近20年来，由于超声、CT、MRI等影像诊断技术的广泛应用，肝血管瘤的检出明显增加，临床上发现了许多无症状的肝血管瘤。面对如此多的病人，如何选择治疗方式是外科医生所面临的主要问题。过去，人们常常把血管瘤的大小以及瘤体破裂出血的潜在危险作为外科治疗的主要依据，从而作出诸如“瘤体大于××cm需行手术治疗”的规定。比如， Adam[1] 在1970年将直径＞4cm者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。随着对肝血管瘤认识的不断深入，已有不少学者对这样一个选择手术的标准提出异议，如Adson提出肝血管瘤直径大于10cm才可以手术。国内许多专家也根据自己的经验对Adam规定的4cm提出了不同的看法，提出肿瘤直径＞15cm、＞10cm、＞8cm或＞5cm者（无论是否有无明确的临床症状）方可施行手术的观点[2-8]。这一结果差距的来源可能是由于不同的个人见解、不同的外科中心、不同的病例等原因所致。新的资料显示，肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准。Terkivatan等[10]对38例肝血管瘤（平均直径是6cm）进行52个月的随访观察，发现12例出现轻度腹部不适，而且此症状并非与血管瘤大小有关，在随后的观察当中，病人的症状消失或减轻，无肿瘤增大和破裂出血等并发症发生。Okano[9]观察发现，对50例肝血管瘤病人64个病灶经过18.8个的随访，其中仅1例患者出现轻度的右上腹不适，2例出现血小板减少症，无1例出现瘤体增大，并且有1例出现肝血管瘤缩小、消失。Farges1995年报告的163例病人中只有1例破裂出血，国内王学浩报告的164例中也同样只有1例破裂出血，而陈汉报告的980例病人中竟无1例破裂出血者[2]。我们在临床上也有类似的发现。人们所担心的肝血管瘤的破裂其实在临床上也是很少见的，因此我们认为以往以肿瘤大小作为外科手术治疗的观点缺乏科学依据。肝血管瘤是否需要外科手术治疗关键是要看病人有无症状以及症状的严重程度，对于无症状的肝血管瘤即使病变较大也不必急于手术，可暂行观察；相反，对于有持续性症状存在的患者，不论其病变大小均应进行手术治疗。我们认为肝血管瘤的手术适应症为： = 1 \\* GB2 ⑴病人有明显的、持续存在的、缘于肝血管瘤的临床症状； = 2 \\* GB2 ⑵病人出现继发于肝血管瘤的临床并发症，如肝血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等。传统治疗肝血管瘤的手术主要是肝切除术，在肝脏周边部分的血管瘤可采取荷瘤肝脏的不规则切除术，在邻近重要出入肝血管中央区的血管瘤宜采用瘤体剥离切除术。然而随着新的治疗技术的不断出现，以前必须通过手术治疗的肝血管瘤目前也有可能避免剖腹手术带来的痛苦。RFA（射频消融治疗）是近年来开展的一项用于治疗肿瘤的新技术，其基本原理是通过一根插入电极给病灶加热，使病灶发生凝固性坏死，以达到对肿瘤的治疗目的，在肿瘤的治疗中已显示了其巨大的优越性[11、12，13]，对于有些小肝癌的治疗其效果甚至优于外科手术。受其启发，我院将这一微创技术用于治疗13例直径5cm以下的肝血管瘤[14]，取得了理想的效果。初步结果表明，RFA治疗肝血管瘤具有微创、无出血、并发症少、疗效确切、住院时间短和不复发、可反复治疗的优点，对于5cm以上的肝血管瘤RFA治疗的效果有待进一步的研究。因此对于5cm以下有症状的肝血管瘤的治疗方式可考虑首选RFA，对于无症状的肝血管瘤，为了消除其心理压力亦可采用RFA进行治疗。而对于症状严重，而又无法切除的肝血管瘤，可考虑肝移植术或肝动脉栓塞术，但须指出，用肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤应强调选择性介入治疗技术的重要性，有不少报道显示这一技术应用不当可导致严重的肝功能衰竭和致命的胆道并发症。因此我们认为肝血管瘤的治疗应遵循以下原则： = 1 \\* GB2 ⑴肝血管瘤的大小不是其是否需要治疗的标准； = 2 \\* GB2 ⑵肝血管瘤是否需要治疗关键是看病人有无临床症状以及症状的严重程度； = 3 \\* GB2 ⑶当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时亦应进行治疗； = 4 \\* GB2 ⑷肝血管瘤治疗的方法首选RFA（射频消融治疗）； = 5 \\* GB2 ⑸不宜行RFA治疗的肝血管瘤首选肝血管瘤摘除术，无法摘除者可行肝部分切除术； = 6 \\* GB2 ⑹以上方法无法治疗的肝血管瘤可采取肝动脉栓塞术（TAE）、放射治疗等以缓解症状或心理压力； = 7 \\* GB2 ⑺对于有严重并发症而以上治疗无法奏效者可行肝脏移植术。

全胰切除联合门静脉切除冷灌注治疗血管受侵犯的胰腺癌伴胰体尾部转移全胰切除术(TP)是治疗波及全胰、无肝转移及后腹膜侵犯患者的绝对适应症，其优点除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底，完全避免胰瘘的产生。该手术操作复杂，难度大，易发生各种手术并发症，风险极高，肠系膜上血管受累成为影响该手术进一步实施的重要因素，因联合肠系膜上血管切除的全胰切除术中所需的门静脉血流阻断和术前已合并的梗阻性黄疸使患者在术后极易并发肝功能不全，甚至肝功能衰竭。迄今为止，尚无针对该门静脉血流阻断所致缺血再灌注肝损伤的良好防治措施。为避免术后肝功能不全或肝功能衰竭的发生，外科医生多选择了放弃手术治疗或行姑息手术，大大降低了此类患者的根治性手术切除率和手术疗效。肝脏冷灌注技术目前已广泛应用于器官移植术中供肝的保存和肝叶切除时全肝血流阻断引起的肝脏缺血保护，它能显著减轻肝血流阻断所致的缺血再灌注肝损伤。我们将该技术应用于侵犯肠系膜上血管的全胰切除术中，为一患者成功实施了救治手术。现报告如下：临床资料患者女性，66岁，因腹胀纳差2月、空腹血糖高20天入院。查体一般情况可，腹部无明显阳性体征，CEA27.85ng/ml，CA242＞200ku/ml，CA125 136.29ku/ml，CA19-9＞1940.0U/ml，CT、MRI示胰头低密度占位性病变并胰体部小低密度占体性病变，考虑胰头癌伴体尾部转移，门静脉起始段及肠系膜上静脉末端受压，脾静脉增粗，胃周淋巴结肿大 HYPERLINK "图1.jpg" [图1]，PET-CT示胰头软组织块影，FDG摄取异常增设高，胰尾部结节样FDG摄取增高影，累及十二指肠，全身其它部位未见异常FDG摄取增高影,术前诊断胰头癌伴体尾部转移明确，无明显手术禁忌。手术方法常规气管插管，静脉复合全麻下进行手术，脐上1cm倒T字形切口逐层入腹。探查见腹腔内无积液，肝脏质软，色泽、形态、大小正常，未扪及明显结节样病变，胆囊大小形态正常，胆总管直径约6mm，大网膜、盆腔、肠系膜未见明显肿大淋巴结。打开胃结肠韧带，全胰质地硬，十二指肠部分受侵犯，肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉、肠系膜动脉亦受肿瘤侵犯 HYPERLINK "图2.jpg" [图2]。手术步骤：常规切除胆囊，于左右肝总管汇合处远端1cm离断肝总管，游离肝动脉、胃十二指肠动脉及门静脉，行肝十二指肠韧带骨骼化。分离胃后壁与胰腺间粘连，离断胃大、小弯右半部血管弓，用切割吻合器离断胃并向右牵拉，游离结肠肝曲、十二指肠水平部、降部及水平部，胰头肿瘤与下腔静脉、腹主动脉间界限清楚，胰后肠系膜上静脉与肿瘤粘连质密，于肠系膜上静脉左侧平面离断胰腺，行胰头、十二指肠和胃大部切除和部分（约5cm）肠系膜上静脉门静脉切除术 HYPERLINK "图3.jpg" [图3]，阻断肠系膜上静脉，结扎脾静脉，近端门静脉插管行门静脉冷灌注，后腹膜组织清理完毕止血后行人工血管（8mm）肠系膜上静脉门静脉架桥重建术 HYPERLINK "图4.jpg" [图4]。分离胰腺与肠系膜上动脉间及胃大弯与脾脏间粘连，离断脾胃和脾结肠韧带，游离并切除脾脏及肠系膜上静脉左侧胰腺组织，切除大网膜，见部分右半结肠、横结肠血液循环不良，自回肠末端至结肠脾曲处一并切除，关闭结肠断端 HYPERLINK "图5.jpg" [图5]。消化道重建：切除后的空肠近端与肝总管以5/0薇乔行端侧吻合，在距胆肠吻合口20cm处空肠与残留的30%胃体以4/0薇乔吻合。回肠末端与左半结肠行端侧吻合。结果术后给予补液、抗感染和营养支持等治疗，患者病情恢复顺利，无胸腹部感染、胆漏、肠漏、切口感染裂开等。血糖在应用胰岛素的情况下可维持在6～8mmol/L水平，大便次数2～3次。术后病理诊断为胰腺中分化腺癌。随访3月，患者一般情况可，体重增加，腹痛缓解，血糖在胰岛素维持下保持在6～8mmol/L，效果良好，但腹泻仍时有发生。尚未见肿瘤复发。讨论胆胰癌发病率逐年上升，由于其生物学行为和解剖学结构的特殊性，临床上常见其侵犯至门静脉或/和肠系膜上静脉（PV/SMV）系统，肿瘤血管侵犯成为外科放弃根治性治疗的最重要原因。随着外科技术的不断进步，切除、重建受肿瘤侵犯的部分血管已成为可能，使得胆胰肿瘤的切除率明显提高，但此时长时间梗阻性黄疸所致的肝功能损害极易使患者在血管切除重建术中受肝脏缺血再灌注损伤的打击下进一步恶化，如何进行肝脏的有效保护成为这一手术当中的另一关键环节。我们设想在体肝脏冷灌注将能有效地减轻肝血流阻断所致的缺血再灌注肝损伤，并以大鼠和小型巴马猪为研究对象，对在体肝脏冷灌注的关键技术和方法进行了系列研究，获得了一种具有良好保护作用而又能安全使用的肝脏灌注保护液，摸索了一套较佳的经门静脉在体肝脏灌注方案[1]，至今国内外未见采用冷灌注方法保护这种单纯门静脉血流阻断后肝脏损伤的研究和临床应用报道，更未见肝脏冷灌注保护技术在联合门静脉切除的胆胰肿瘤扩大根治术中的应用报道。本文患者肿瘤源自胰头，波及体尾，无肝转移及腹膜种植，为全胰切除术的绝对适应症，因其同时合并有肠系膜上静脉门静脉受累，故我们设计了全胰切除术加门静脉切除冷灌注的手术方式为其成功实施治疗，患者术后顺利恢复。全胰切除术不仅可彻底切除胰内多种病灶外，联合门静脉切除冷灌注还可使胰周淋巴结清扫更为方便和彻底，且术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。该手术的要点有： = 1 \\* GB2 ⑴患者为再次手术，解剖游离应非常仔细认真； = 2 \\* GB2 ⑵充分游离胃、胰头、十二指肠和肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、脾静脉，肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉的游离要足够，以备吻合之用； = 3 \\* GB2 ⑶门静脉灌注时应注意灌注速度和灌注液温度，尽量缩短肝脏冷保存时间，应待胰头后组织清理完毕止血后即行肠系膜上静脉门静脉人工血管架桥吻合术； = 4 \\* GB2 ⑷由于肿瘤大，组织侵犯广，切除时采取两步走的思想也是保证手术顺利进行的重要步骤。该手术创伤巨大，术后管理的重点有： = 1 \\* GB2 ⑴充分的抗感染预防； = 2 \\* GB2 ⑵合理有效的营养支持，其中白蛋白的补充尤为重要； = 3 \\* GB2 ⑶强制酸剂洛赛克和生长抑素施他宁的应用，以防应激性溃疡消化道出血的发生； = 4 \\* GB2 ⑷抗凝治疗以防血栓形成，如阿斯匹林； = 5 \\* GB2 ⑸应用胰岛素进行血糖控制，使血糖尽量维持在正常水平，但应充分防止低血糖的发生； = 6 \\* GB2 ⑹补充胰酶制剂帮助消化，思密达等药物防止腹泻发生。本案表明，血管侵犯已不再是晚期肿瘤切除的禁忌证，良好的外科技术能为手术的顺利实施提供保障。但术后伴发的高血糖和腹泻仍然严重影着病人的生活质量，其远期疗效亦尚需进一步验证。参考文献别平、丁均、范毓东等。门静脉主干低温灌注下切除侵犯门静脉胰头癌及胆管癌。中华消化外科杂志，2007,6（2）:140-141.