上海市宝山区中西医结合医院普外科科普号

治疗前 术前通过增强CT检查，发现右侧锁骨下动脉变异，精准预测极罕见的喉不返神经，为手术安全提供了有力保障 治疗中 术中常规行甲状腺癌根治术，寻找及辨认喉不返神经入喉处及起始部，全程显露神经，为手术安全提供极大的保障 治疗后 治疗后3天 术后发声良好，饮水无呛咳等不适，顺利出院。 喉返神经及喉不返神经都是支配声带的神经。这条神经很细，直径几乎只有1毫米，通过影像等手段是无法发现的。如果术中稍微不注意，这条位置异常的神经就会被伤及，而后果轻则失去发音功能，重者则造成呼吸困难、窒息、甚至死亡。 喉不返神经是喉返神经一种罕见的解剖变异，发生概率大约0.5%~1.0%，而且多见于右侧，左侧者及其罕见。喉不返神经的存在增加了外科手术风险及神经损伤概率，而操作上的惯性思维是导致术中误伤喉不返神经的重要原因之一。 如何能够正确的预见喉不返神经呢？关键是如何提前预知呢？寻找右侧锁骨下动脉起始异常！正常情况下右锁骨下动脉与颈总动脉是头臂干的延续。右侧锁骨下动脉起始异常即有右侧喉不返神经存在。 外科正在不断向微创和精细化方向发展，追求在解决疾病的同时不伤害或尽量少伤害正常组织。 我们团队凭借高超的专业技能和敏锐的专业嗅觉，术前观察到血管存在的异常解剖，精准预测喉不返神经存在的可能，术中发现了喉不返神经这一深埋的“陷阱”，在完整切除甲状腺肿瘤病灶的同时做到了对神经的安全保护，彰显了我们团队面对甲状腺疑难、复杂手术的综合处理能力。

1.有症状的胆囊息肉样病变在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术。 2.无症状的胆囊息肉样病变具有以下情况者，建议行胆囊切除术： ①合并胆囊结石； ②息肉最大直径超过10mm； ③息肉基底部宽大； ④息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化； ⑤胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口。 3.无症状的胆囊息肉定期随访、复查。具有以下情况者，建议进行胆囊切除术： ①年龄超过50岁的患者； ②息肉最大直径超过8mm； ③一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。 4.黄色肉芽肿性胆囊炎建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变。 由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织，强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。 总结基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有息肉的胆囊，避免息肉癌变，具有切实可行的意义及临床价值。

发现腹股沟疝尽早手术老年疝最危险的并发症是嵌顿，也就是在腹腔压力突然增高的情况下包块卡住不能被推回腹腔。包块局部出现剧烈疼痛，如果卡住的是肠管，还会出现腹痛腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。 如未及时手术，卡住的肠管可能会坏死甚至破溃，肠道里含大量细菌的内容物会漏到腹腔，导致腹腔感染危及生命。就诊及时可以保住肠管、保住性命，不及时者则可能因此丧命。 因此，医生的建议是：发现腹股沟疝尽早手术。 很多老年患者担心手术痛苦，想通过药物治疗。中医中药可能对腹股沟疝引起的腹痛腹胀症状有所帮助，但要让局部的薄弱或缺损重新长结实，一般是不可能的。 可以非常确定地讲，老年疝是不可能自愈的，手术是唯一可靠的治疗手段。 腹股沟疝手术方式及术后恢复情况腹股沟疝的手术是一种修补手术，就是在薄弱或缺损的区域放置一个补片，来阻挡腹腔内容物疝出。 手术主要有两种： 1.腹腔镜手术，只需要一个1cm和两个0.5cm的小切口就可以将补片放置在缺损的深部。手术过程中患者处于全麻状态，没有痛苦。 2.开刀手术，采用局麻或静脉麻醉，对于一些心肺功能不良或身体状况较差无法耐受全身麻醉的老年患者更加安全。在腹股沟区切开4-5cm的切口，不进入腹腔。 两种手术方式都属于微创手术，具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等优势。

结肠癌的发病原因与遗传、结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变、少纤维、高脂肪饮食习惯等有一定关系。而老年人随着身体功能的减退，组织器官代谢功能较差，肠蠕动缓慢，容易导致大便习惯改变，从而诱发结肠癌。 结肠癌的症状常见有血便、黏液性血便、贫血、大便习惯改变等，其中大便习惯及性状的改变是结肠癌最常见症状之一，尤其在老年结肠癌患者中，此症状更为常见。而且，老年人结肠癌常呈隐匿性生长，加之老年人生理功能逐渐减退，对各种不良刺激的感觉及反应能力差，所以在肿瘤逐渐长大的过程中不易被察觉。等到肿瘤长大到一定程度后将会引起肠管管腔的狭窄，阻挡结肠内粪便的通过，从而使大便变细变扁等形状改变，或者大便次数增多。 所以，如果出现无特殊诱因的大便习惯改变，持续性腹泻或便秘;出现便频、粪便伴脓血、粘液、血便;或出现持续性腹痛、胀气、腹部不适，经一般治疗无效者，均应作进一步检查。

手术后的至少两周内，患者应避免食用油炸食品（炸薯条等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时，还应多摄入膳食纤维。 出院后生活习惯的建议 术后除定期随诊或按医嘱服药外，还需要在生活中注意以下事项： 1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物； 2、要细嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌饱食、硬食； 3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪； 4、忌食过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动； 5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

目前，循证医学研究表明：胆囊结石与胆囊癌关系十分密切。而胆囊癌具有发病隐匿，恶性程度高，进展快，预后极差等现状。 关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括： @胆囊结石； @胆囊腺瘤性息肉； @胆囊管囊肿； @长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊。 潜在的危险因素包括： @胆囊腺肌症； @吸烟； @代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等。 1.有症状的胆囊结石 @不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术； @部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症。 2.无症状的胆囊结石具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊： @单发结石，直径超过3cm； @多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险； @合并瓷化胆囊；合并糖尿病； @影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查排除胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变； @影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变； @直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。 3.关于“保胆取石”的争议 基于以下原因，不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式。 @胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 @目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 @结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。 @在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎—癌转化”已经明确是包在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎—癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 @胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 总结 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。

近日一同事的妈妈因腹部持续胀痛、黄疸入院，经CT检查发现胆囊不规则改变，胆囊壁不规则增厚，肝脏内广泛多发结节，大小1.0-5.0cm不等，肝内胆管扩张，肝门部胆管挤压闭塞，腹腔内大量积水，考虑胆囊癌晚期，合并肝内多发转移（占肝脏的90%），现有的任何治疗方法都无法安全实施，生命一天一天的走向终点。同事泪流满面，无言以对病中的妈妈，后悔自责无限。事实上，三年前我们都曾建议他妈妈手术切除胆囊治疗胆囊结石病，由于妈妈觉得胆石症无所谓而忽视了。 胆囊癌：是由于各种原因引起的胆囊的恶性肿瘤，早期无明显症状，易被忽视，发现时病变多已属晚期，手术切除率低，预后不佳。胆囊癌常常与胆囊结石相伴，约占胆囊结石手术的2%左右，近年来发病率上升明显，应该引起大家的高度重视，如出现以下情况应及时到医院进一步检查治疗： 1. 不明原因的右上腹胀痛不适。 2. 胆石症病人出现和以往疼痛在时间、性质，习惯，引起原因等方面发生改变的疼痛，也就是胆石症病人出现疼痛和以前不一样了，改变了。 3. 胆石症的病程超过十年的。 4. 胆囊结石的直径大于2.5cm的，或者结石嵌顿于胆囊颈部且大于1.5cm的。 5. 超声检查发现胆囊挛缩、磁化改变的。 6. 胆囊壁厚薄不均的。 7. 胆囊息肉大于1.0cm的。

20世纪80年代腹腔镜手术的成功，宣告了外科已走向微创化的新时代，微创外科手术已成为现代医学的重要组成部分之一，从而也推动了乳腺癌的微创诊治技术的发展。 一、微创外科的概念 “微创外科”C minimally invasive surgery)的概念是1983年由英国Wic;khanm首先提出的，直到1987年法国Mouret医师成功施行了世界首例腹腔镜胆囊切除术以后，微创外科的概念才逐渐被广泛接受。然而，微创外科不等于腔镜外科，还包括减轻患者对创伤的不良反应和改善创伤的过程，即包括腔镜、内镜、介入放射、定向引导及基因治疗等[‘〕，以及在不影响外科治疗效果的前提下，改良精简传统外科手术的技术操作。其特点为微小的切口和更快的术后康复。二、乳腺癌的微创诊断 1经皮细针穿刺细胞学检查术者以左手固定肿块，细针(直径0. 7一0. 9 xnxn)直刺肿块，针筒保持负压下将针头退至肿块边缘，变换方向并抽吸，去除负压后退出针头，然后进行细胞学检查。本方法对肿块较大病例容易成功。口前已经发展为可在影像检查引导下进行乳腺肿块精确的细胞学检查Sc;hneider等Cz〕利用M RI检查乳腺肿块，发现其具有高敏感性、低特异性的特点。在MRI引导下对21例女性乳腺微小病变(5一 17 mm)进行活检，将特制的14G套管针置入病灶的边缘，然后用特制的16G导管针进行4一8次的穿刺活检。结果20例成功完成了活检并经病理证实，准确率为100% o Sittek等Cs〕用16G.14G.12G.11(;的穿刺活检针在假体上分别进行了全自动、连续自动、半自动高速和真空负压穿刺系统(Mammotome)的活检，结果显示11G真空负压活检获得的标本量最多，其次为12G穿刺针所得，明显有助于活组织病理检查along等[“〕认为真空负压穿刺活检仪C vacuum - assisted core biopsy VACB)用11(;穿刺针时可以获得比14G更为完整的组织样本，高级乳腺活检仪C advanced breast biopsy instrumentation } ABBI)在立体导向下通过振荡刀片则可以获取5一20 xnxn的组织标本，作者还认为如果外科医师和放射医师密切合作则成功率会更高 2纤维乳管镜1991年，Okazaki等Cs〕与藤仓株式会社共同研制开发成功了纤维乳管镜(fiberoptic; duc;tosc;opy}FDS)，它由冷光源、影像、监视器、影像记录仪、光导纤维和特制的手脚翁褥彝成，主要用于乳头溢液的诊断Shen等[“〕总结了259例乳头溢液的妇女的FDS检查结果和脱落细胞的组织学结果,83%的病人FDS检查有阳性发现，其中29. 8%的病变位于主乳管，43. 9%的病变位于一级乳管，17. 5%病灶分布于二级乳管，7. 9%的病灶分布于三级乳管，仅0. 9%的分布于四级乳管，并通过直接活检和乳管灌洗组织学检查92例(36%)明确为乳管内瘤性病变。国内文献[}.s〕报道了FDS检查的结果，表明对乳管肿瘤诊断准确性为92. 8%一100 %微小病变(< 5 xnxn)占85.7 %。而且对乳头溢液的诊断与鉴别诊断优于细胞涂片和超声检查，并具有一定的潜在治疗作用。因此，FDS作为一种微型内镜，操作简便，创伤小，能发现乳管内微小病变，将成为替代X线乳管造影诊断乳头溢液病因的新方法。三、乳腺癌的微创治疗 1传统手术的微创化乳腺癌保留乳房治疗是以手术为主，放疗为基础，辅以化疗、内分泌治疗等的综合治疗。在提高病人生存率的前提下，最大限度地保留病人良好的乳房关容和心理状态。保留乳房治疗的手术方式有:①单纯肿瘤切除;②扩大肿瘤切除，即手术切除肿瘤及其周边一定的乳腺组织，其最安全的边缘值口前仍有争论，一般以1 -2、二为宜。关键是准确判断并保证切缘癌阴性，因而应常规进行切缘术中快速病理检测[9。“，〕当然，彻底切除肿瘤以及保证患侧乳房的外观关是其基本原则。保乳手术治疗的适应证:①单发病灶，直径蕊3 c;m，无皮肤及胸肌粘连的I、II期乳腺癌;②肿瘤与乳房体积比率较小，切除后不影响乳房外观;③局部能彻底切除的散在丛状微小钙化病灶;④肿瘤位于乳晕以外区域;⑤病人心理素质良好并自愿接受保乳手术治疗;⑥手术前能排除乳腺癌有多发病灶和远处转移。 2前哨淋巴结活检是近年来乳腺癌微创外科领域的一个重要进展，口的是希望通过前哨淋巴结的检测，使淋巴结阴性的乳腺癌病人免行不必要的腋淋巴结清扫，减少由于手术所带来的并发症的发生[“〕Heimbac;h等oz〕研究显示，前哨淋巴结无转移者，非前哨淋巴结转移的可能性不足0. 1 %，准确率可达95% o Krag}}3〕研究认为，超过90%的病人前哨淋巴结能被成功确认，在临床淋巴结阴性的病人中，其判断有无转移的准确率达97%以上，但也存在着0一11%的假阴性率。因此，前哨淋巴结对肿瘤转移的诊断价值，还须更进一步研究。 3物理治疗 (1)光动力治疗(photodynamic; therapy PDT ) : Wyss等[‘“〕研究应用微创导入光敏剂(xn一THPC)和外用激光(波长652 nm )照射诱导特定的肿瘤细胞坏死的原理，治疗7例乳腺癌手术后89个胸壁复发和转移病灶，平均治疗11次，治疗后1一lOd出现患处疼痛，总的疗效70%一80 %，令人满意。结果同时表明，病变愈合的时间主要取决于激光照射的范围，与照射的剂量无关，愈合的时间为8一10周，而且基本无副作用发生。 (2)经皮微波治疗:应用特殊设计的微波针，通过导向经皮穿刺刺入肿瘤内，导入特定的微波进行治疗。Gardner等C is〕报道采用此法治疗10例乳腺癌，病灶位于乳腺皮下，直径1一8 c;m。使用微波剂量为43℃60 min } 1一8d后，6例超声检查证实肿瘤明显缩小，平均达41%，病理检查8例出现癌细胞坏死Vargas等Cm〕对25例乳腺癌实施微波治疗，结果显示癌瘤内温度>43℃23例，出现癌细胞坏死17例，包括癌细胞完全坏死2例;43℃140 min 50%显效，210xnin时100%显效(P = 0. 003 );肿瘤内最高温度47. 4℃时50%显效，而49. 7℃时则100%显效因此，微波治疗乳腺癌是安全有效的。但也存在着定位、微波控制和监测不够准确的问题，还有待于更进一步的研究 4内镜治疗内镜早期在乳腺外科中主要用于乳房关容整形手术，包括内镜隆乳术、乳房缩小整形术及内镜乳房上提术Villafane等Cn〕报道内镜微创乳房关容手术能避免传统乳房整形手术剥离时所造成术中出血、副损伤等并发症，具有精确性高、创伤小、术后恢复快等特点。Kitamura等[‘8〕1998年成功地为一位患有乳腺纤维瘤的20岁的女患者施行了经腋入路内镜下乳腺纤维瘤切除手术，取得了微创无瘫的关容和治疗效果，开创了内镜治疗乳腺肿瘤的先河。Kuhn等Cm〕报道35例乳腺癌施行了保乳切除的同时，利用吸脂技术吸除腋窝脂肪组织，然后用内镜进行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫手术。结果所有病例取得了十分良好的解剖视野，前哨淋巴结的检出率为83.3 %，平均每例清除出17. 1个淋巴结，表明内镜在前哨淋巴结活检和乳腺癌腋窝淋巴结清扫中是可行的Koc;hli }"0〕研究认为，口前乳腺癌有1/4的病人属于非侵袭性病变，超过一半病人的病灶小于2 c;m，为乳腺癌的内镜治疗提供了有利的条件。骆成玉等Czil报道了86例乳腺癌采用乳腔镜辅助、经乳晕入路的隐蔽小切口完成保乳，并完全腔镜腋窝淋巴结清扫手术。术中病理提示7例切缘有癌组织残留，扩大切除后再无残留;平均每例取出15. 7个淋巴结，平均受累3. 8个;术后乳房外形良好。因此，内镜在乳腺癌治疗中的成功应用，既能达到传统手术的根治要求，又能很好地满足病人术后乳房功能和关容效果，提高了病人的生活质量，具有广阔的应用前景和发展空间。

（神经）鞘脂类共有的结构单位。脂肪酸在鞘氨醇的氨基上具有酸酰胺键的结构。在其上如果结合糖，就成为鞘糖脂类，如果结合磷酸胆碱，就成为（神经）鞘磷脂。神经酰胺是鞘脂类的中间代谢产物，尤其在生物合成上占有重要的位置。在血小板以外仅少量存在。是无色透明液体,高效保湿剂,具有启动细胞的能力,促进细胞的新陈代谢,促使角质蛋白有规律的再生。在化妆品中广泛使用，具有保湿作用“抗老”作用。在肿瘤代谢中，CERAMIDE同样有启动细胞的能力，促进肿瘤细胞增殖、转移的能力。因此，建议肿瘤患者或者具有肿瘤高危因素的人群尽量避免使用含有CERAMIDE 成分的化妆品，尤其是保湿类化妆品。目前相当多化妆品还以此为卖点。

治疗前 1.患者曾经行开腹全胃切除术，腹腔内粘连可能性大； 2.患者高龄； 3.患者有快速康复微创意愿。 治疗中 该患者具有微创腹股沟疝手术适应症，而选择何种微创方式是重点和难点： 1.结合患者腹部手术史及术前CT影像，预判腹腔粘连严重； 2.经腹腔的手术方式，如TAPP、IPOM等，不首先考虑； 3.不希望开放，那么TEP就成了当仁不让的首先！ 治疗后 治疗后1月 TEP手术的优点： 1.切口小，瘢痕少，美容效果好； 2.创伤小，不进腹腔，对肠道功能影响小，恢复快； 3.空间大，补片易于放置到位，更符合力学原理、效果更可靠。 关于腹股沟疝的治疗，主要分两种，一种是保守治疗，主要针对于2岁以内的小儿以及体质差、不能耐受手术的病人。 另外一种就是手术治疗，手术方式分：普通开放手术和腹腔镜微创手术。 普通开放手术具有创伤大、术后慢性疼痛明显、复发率高等特点； 腹腔镜微创手术常见的分两种，一种TAPP（腹腔镜经腹膜前腹股沟疝补片修补术），一种TEP（腹腔镜全腹膜外腹股沟疝补片修补术）。TEP术式具有不进过腹腔，对胃肠功能影响小，不会造成肠粘连，空间大，复发率低等优点。