宁凡友医生的科普号

摘要：【目的】分析应用双Endobutton钢板微创技术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位20例临床疗效。【方法】2011年5月～2013年2月，我科共采用双Endobutton钢板微创技术（喙突尖部做一长约50px纵切口，显露喙突基底部，肩锁关节内侧长约50px纵形或横行切口，显露肩锁关节及喙锁韧带止点位置，应用双Endobutton钢板重建锥状韧带和斜方韧带）治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位20例（男14例，女6例，肩锁关节脱位RockwoodⅢ型16例，Ⅳ型4例，肩锁关节关节盘碎裂摘除12例），术后随访平均18个月，并评定其疗效。【结果】术后有1例患者出现脱扣，肩锁关节再发脱位，按照Karlsson功能评分标准：优17例，良2例，差1例，优良率95％。【结论】应用双Endobutton钢板微创技术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位是合理、有效的治疗方法。关键词：Endobutton钢板；肩锁关节脱位；微创The analysis of acromioclavicular joint dislocations with minimally invasive double endobutton techniqueNing Fanyou, Zhang Zuojun, Niu Suling, Chang ZhongxiaoDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, ChinaAbstract: [Objective] To analyze the curative effect of the acromioclavicular joint dislocations with minimally invasive double endobutton technique. [Method] From May 2011 to February 2013, 20 patients with the acromioclavicular joint dislocations were cured by minimally invasive double endobutton technique. All the patients obtained postoperative clinical results 18 months. [Result] According to rating scale of Karlsson, the excellent results were observed in 17 cases, good in 2 cases., poor in 1 cases. The rate of the excellent and good was 95％ in all cases. [Conclusion] The minimally invasive double endobutton technique is reasonable and effective method for the acromioclavicular joint dislocations.Key word: Endobutton; acromioclavicular joint dislocations; minimally invasive肩锁关节脱位是肩部常见损伤，其发病率约占肩部损伤的约12％【1】。对于RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位的治疗，大部分专家学者仍建议手术治疗【2】。其治疗方法常见的有跨关节的钢丝张力带固定，锁骨钩钢板固定，重建喙锁韧带的双Endobutton钢板固定、锚钉固定等。2011年5月～2013年2月，我科共采用双Endobutton钢板微创技术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位20例，术后平均随访18个月，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组病人20例，男14例，女6例；左侧12例，右侧8例；年龄最大68岁，最小19岁，平均37.9岁；交通事故伤8例，运动伤7例，坠落伤5例；根据Rockwood分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；其中新鲜脱位（3周以内）15例，陈旧性脱位（3周以上）5例；因肩锁关节盘碎裂或陈旧脱位关节盘纤维瘢痕粘连，摘除关节盘12例；自发病到手术的时间间隔平均19.2天（3天～2.5个月）；术前根据肩部专科查体、X线片，确诊肩锁关节脱位类型。完善术前准备，无手术禁忌症后行手术治疗。1.2 手术方法患者采用全身麻醉，取仰卧位，肩部垫高。取喙突尖部中段偏上长约50px纵形切口,劈开三角肌,显露喙突上缘基底部；另取肩锁关节内侧长约50px纵形或横行切口，应用皮片平移技术，显露肩锁关节及锁骨远端长约75px，探查肩锁关节，若关节囊及肩锁关节盘碎裂严重，则给以彻底摘除，复位肩锁关节，克氏针临时固定，自锁骨远端约75px处向喙突基底部中间点钻孔，孔径3.0mm，测深，将合适长度的带袢Endobutton钢板自喙突孔上方打入喙突下方，回拉袢使Endobutton钢板横置于喙突下方，后应用牵引线将袢自锁骨孔中引出，用一枚不带袢的Endobutton钢板侧方置入袢环，扎线捆扎固定牢固，重建锥状韧带；距锁骨远端50px处钻孔，将带袢Endobutton钢板所带Orthocord线自孔中引出，打结固定，重建斜方韧带。冲洗伤口后，逐层缝合。（图1～3）。图1 术前X线片图2 手术切口图3 术后X线片1.3 术后处理术后上肢悬吊固定带制动约4周，制动期间患肩行钟摆样被动功能锻炼，4周后逐渐行肩关节主动功能锻炼，术后2～3个月基本恢复正常的关节活动，3个月后可进行一般的体育锻炼。2 结果 本组20例患者均手术顺利，手术时间平均50min（35～80min），术中平均出血约45ml（20～70ml），术后有1例患者出现脱扣，肩锁关节再发脱位，其余患者术中、术后未见明显并发症。术后均获得随访，术后随访平均18个月（12～24个月）。按照Karlsson功能评分标准：优17例，良2例，差1例，优良率95％。更远期的结果需进一步临床随访。3 讨论 肩锁关节脱位是一种肩部常见的运动损伤。Rockwood【3】于1996年对肩锁关节脱位的分型进行了总结与完善，共分为六型：Ⅰ型，肩锁韧带损伤（扭伤或部分撕裂），喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线片无明显异常，MRI可见肩锁韧带损伤；Ⅱ型，肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带损伤（部分撕裂）,肩锁关节在水平面上不稳定，X线片可见锁骨远端高出肩峰，但尚未完全脱位，MRI可见肩锁韧带、喙锁韧带损伤；Ⅲ型，肩锁韧带与喙锁韧带均完全撕裂，肩锁关节完全脱位，X线片可见肩锁关节对应关系完全失常，喙锁间隙明显增宽；Ⅳ型，肩锁韧带与喙锁韧带均完全撕裂，锁骨远端向后方穿入斜方肌中，X线片的肩关节正位片所见与Ⅲ型近似，但肩关节出口位片可见锁骨远端明显后移；Ⅴ型，肩锁关节脱位严重并波及胸锁关节，锁骨出现两极脱位，X线片可见胸锁关节对应关系欠佳；Ⅵ型，肩锁韧带与喙锁韧带均完全撕裂，锁骨远端穿入喙突下方，该种类型非常少见，可能伴有严重的血管、神经损伤，X线片可见锁骨远端位于喙突下方。 对于Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位，多建议保守治疗，可上肢悬吊固定带固定约3周，并行对症治疗；陈旧的Ⅲ型及所有Ⅳ型以上的肩锁关节脱位建议行手术治疗；而对于新鲜的Ⅲ型肩锁关节脱位，目前存在较大争议，大部分专家学者仍建议手术治疗【2】，作者建议根据患者情况进行个体化治疗。对于Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位的手术方式目前以以下3种多见【4】：（1）肩锁关节内固定，多使用克氏针、螺钉、锁骨钩钢板等固定，内固定取出后存在一定的复发几率，且该种方法多为夸关节固定，存在较多的并发症等；（2）喙锁固定与韧带重建，可利用喙肩韧带重建喙锁韧带，掌长肌腱重建喙锁韧带，人工韧带、缝合锚钉、双Endobutton钢板等重建喙锁韧带，该方法重建了喙锁韧带，近似于解剖重建，并发症较第一种少见；（3）动力肌肉移位，以1965年Dewar手术最为经典，他将带联合肌腱的喙突尖端骨块移位至锁骨远段，对肩锁关节进行了动力重建，在静息状态下肩锁关节处于脱位状态，但在活动状态下，因联合肌腱的牵拉，使肩锁关节大体位于复位状态下，该术式常造成关节不稳和关节炎，目前不作为首选手术。 双Endobutton钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的优点【5】：（1）动力稳定，真正恢复肩锁关节的解剖关系与力学平衡，符合肩关节的生物力学机制；（2）肩锁关节复位可靠，喙锁间固定牢固，术后不必外固定；（3）可早期进行肩关节功能锻炼；（4）所钻骨洞位于锁骨或喙突上，远离关节面，对肩锁关节面无破坏，避免创伤性肩锁关节炎；（5）可使伴随肩锁关节一起损伤的三角肌及斜方肌保持松弛，确保其有良好的修复条件；（6）有较好的生物兼容性，不必二次手术取内固定等。 我科自2011年5月～2013年2月，在双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位技术的基础上，进一步改进技术，采用更加微创的手术方式治疗Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位20例，简化了手术操作，减少了手术创伤，缩短了手术时间，除一例术后发现喙突下Endobutton钢板脱扣外，均取得了良好的临床疗效，是一种合理、有效的治疗方法。参考文献：【1】 LEMOS M J. The evaluation and treatment of the injured acromioclavicular joint in athletes[J]. Am J Sports Med, 1998, 26(1)： 137-144. 【2】 CECCARELLI E, BONDI R, ALVITI F, et al. Treatment of acute grade Ⅲ acromioclavicular dislocation: a lock of evidence[J]. J Orthop Traumatol, 2008;9(2):105-108.【3】 Rockwood Jr CA，Williams G，Young C．Injuries to the acromioclav-icular joint．In：Rockwood Jr CA，Green D、Bucholz R，eds．Fracturesin adults．Philadelphia：Lippicott—Raven，1996．1341—1414.【4】龚晓峰，姜春岩，王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，2005,25（4）：240-244.【5】高标.双ENDOBUTTON技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位[J].基层医学论坛，2011,15（11）：1055-1056.

积极参加2016年9月16至18日在沈阳举办的第23届中国中西医结合骨伤科年会，并在关节会场做专题报告，《巨大不可修复性肩袖撕裂的诊疗策略》，并与众多国内专家热烈讨论。

摘要：【目的】分析π型钢板治疗桡骨远端骨折的疗效。【方法】2008年3月～2011年3月，我科共采用背侧入路π型钢板治疗桡骨远端骨折18例，术后随访12个月，并评定其疗效。【结果】采用Gartland和Werley腕关节评分对18例随访病人的腕关节功能进行评估，优11例，良6例，可1例，优良率94.4％。【结论】应用π型钢板治疗桡骨远端骨折是合理、有效的内固定物选择。关键词：π型钢板；桡骨远端骨折The analysis of barton fracture withπshaped plate in 18 patientsNing Fanyou, Zhang Zuojun, Wang Junqi, Chang Zhongxiao, Yang LinpingDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital,Luoyang 471002,ChinaAbstract: [Objective] To analyze the curative effect of the distal fracture of radius withπshaped plate internal fixation. [Method] From March 2008 to March 2011, 18 patients with distal fracture of radius were cured byπshaped plate internal fixation. All the patients obtained postoperative clinical results over 12 months. [Result] According to rating scale of Gartland-Werley, the excellent results were observed in 11 cases, good in 6 cases., fair in 1 cases. The rate of the excellent and good was 94.4％ in all cases. [Conclusion] The πshaped plate is reasonable and effective internal fixation in the operation of the distal fracture of radius.Key word: πshaped plate, distal fracture of radius桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面2～75px的松质骨骨折，好发于老年患者，过去的某些观点认为，桡骨远端骨折通过保守治疗即使畸形明显对功能影响也不严重，但随着对桡骨远端骨折认识的加深，以及对生活质量要求的提高，越来越要求临床医生对桡骨远端骨折进行复位与重建。我科从2008年3月～2011年3月，采用π型钢板治疗桡骨远端骨折18例，术后随访12个月，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组病人18例，男5例，女13例；左侧11例，右侧7例；年龄最大73岁，最小44岁，平均58.4岁；车祸伤3例，摔伤15例；根据Fernandez分型，Ⅱ型骨折（背侧Barton骨折）2例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型骨折3例；受伤至手术时间最短3小时（急诊手术1例），最长24天，平均6.3天；术中植骨11例。1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉，止血带加压，取桡骨远端背侧切口。骨折复位时首先恢复桡骨远端关节面，然后恢复桡骨的长度及掌倾角、尺偏角，克氏针临时固定，X线检查复位满意后用π型接骨板置于桡背侧，螺钉依次固定。如有骨缺损，可于接骨板固定前或固定后植入髂骨或同种异体骨。关闭切口时将筋膜瓣覆盖于接骨板表面，伤口内留置橡皮引流条（术前、后X线片见下图）。 图1 术前 图2 术后1.3 术后处理术后腕部短臂石膏夹板或支具固定，期间行腕关节被动活动，并尽早行指间关节和掌指关节功能锻炼，24～48h拔出引流条，4周后去除外固定行腕关节主被动功能锻炼，影像学证实骨折愈合前禁止负重。2 结果 本组18例病人术后均获得随访，随访时间12个月，骨折均在3～5个月内愈合，桡骨轴向无短缩，π型接骨板无松动和骨折再移位。术后掌倾角8°～17°，平均13.2°，尺倾角16°～26°，平均22.7°。根据Gartland和Werley腕关节评分【1】对腕部进行功能评估，优11例，良6例，可1例，优良率94.4％。3 讨论桡骨远端骨折是最常见的骨折类型，其发病率约占急诊骨折病人的17％【2】，桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5％，占桡骨远端骨折的25％【3】。正因为桡骨远端骨折的常见性以及骨折形态的多样性，其分类方法众多，往往造成诊断、治疗和预后评价上的混乱。我们赞成Fernandez的观点【4】，桡骨远端骨折应根据损伤机制分为5种类型：Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折或Smith骨折；Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致，这些骨折包括Barton骨折及桡骨茎突骨折；Ⅲ型骨折是由压缩性损失引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨折；Ⅳ型是桡腕关节骨折－脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折；Ⅴ型骨折源于高速度损伤，骨折常导致关节面广泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨远端和腕部骨质。大多数Ⅰ型桡骨远端骨折多能用非手术方法治疗成功；Ⅱ型桡骨远端剪切力骨折通常需要切开复位和内固定，特别是Barton骨折；Ⅲ型压缩性损伤若有严重的关节内损伤或桡骨短缩，则需要手术治疗；Ⅳ型撕脱骨折常伴有桡腕关节脱位，有时只能用克氏针和缝线进行固定；Ⅴ型因骨折碎裂严重，常需联合应用经皮穿针和外固定，且难以治愈【5】。本组18例患者中Ⅱ型骨折（背侧Barton骨折）2例，Ⅲ型骨折（背侧骨质塌陷、碎裂严重）13例，Ⅳ型骨折（桡腕关节背侧脱位，桡骨远端背侧缘骨折）3例。 对桡骨远端粉碎骨折行切开复位钢板内固定时，术者多主张将钢板置于桡骨掌侧，一是因桡骨掌侧解剖学形态较背侧平坦，便于安放内固定物；二是掌侧入路不影响骨性及腱鞘结构、不进入关节腔、植骨不会穿入背侧软组织、易于手术操作、术后并发症少、可早期功能锻炼、功能恢复快等是其优点【6】。当然掌侧入路需切断剥离旋前方肌，同时也有发生正中神经牵拉伤的危险【7】。 而当桡骨远端骨折以背侧为主时，则不得不用背侧入路。与掌侧入路相比，桡背侧入路涉及的肌腱鞘较多，且放置的钢板刚好位于肌腱下面，拇长伸肌腱常须横跨在钢板上，在腕关节活动时，肌腱与钢板摩擦，易导致肌腱炎及肌腱退行性变甚至断裂。且背侧桡骨有较多骨性突起，不利于钢板的放置。术中常须切除Lister结节，破坏了骨纤维管结构，不利于肌腱的滑动，造成术后功能恢复障碍。近年来 AO 组织推荐的背侧接骨板为较薄的π型，该接骨板按桡骨远端背侧解剖形态设计，能更好的贴附固定桡骨远端骨折块（包括桡骨茎突）；术中关闭切口时用筋膜瓣覆盖接骨板，从而避免了对肌腱的摩擦刺激，这样就完全消除了背侧内固定的不利因素。其特点总结如下：①π型钛板符合桡骨远端背侧解剖形态，一般不需塑形即可很好的贴附于骨面，特别是 Lister 结节处不需修整。②接骨板形态精巧，质地柔韧，需要时很容易塑形。③横臂有 4 个钉孔，既可应用螺钉固定，也可应用克氏针固定。其远端可与桡骨关节面背侧唇平齐放置，能较好的固定桡骨远端关节面背侧缘骨折块，而不影响关节活动。④2个纵臂各有 5 个钉孔，每个纵臂可分别对骨折块进行固定，尤其可以牢固固定桡骨茎突。整个接骨板钉孔密集，螺钉各方向倾斜角度大，便于调整螺钉位置，固定完成后整个装置形成一框架状结构，固定牢固，应力分散，不易发生螺钉松动。⑤螺钉直径较细（2.5 mm），便于对近关节面处较小骨块进行固定。⑥对骨折处遮挡少，固定后仍方便植骨。⑦与骨接触面积小，保护了骨的血运，有利于骨折早期愈合【8】。参考文献：【1】Gartland Jr, Werley CW. Evaluation of healed Colles’fractures. J Bone Joint Surg(Am), 1951,33:895-907.【2】Hanel DP, Jones MD, Trumble TE. Treatment of complex fractures. wrist f ractures [J]. Orthop Clin North Am, 2002, 33 (1): 35.【3】徐林,蔡锦方.桡骨远端关节内骨折的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2004,18:1416.【4】Fernandez, DL. Fractures of the distal radius: operative treatment. Instr Course Lect 1993 42: 73-88.【5】卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学第10版.济南:山东科学技术出版社,2005,2935-2936.【6】贡小英,荣国威,安贵生等.经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,25 (1) :50-53.【7】张经纬,曾炳芳,冯建翔等.微型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志, 2005, 7 : 452.【8】樊柳龙.Π型钛板治疗青壮年桡骨远端粉碎性塌陷骨折13 例. 中国骨与关节损伤杂志, 2007, 12 : 1042-1043.

摘要：【目的】分析应用改良Laterjet手术治疗肩关节复发性前脱位的疗效分析。【方法】2008年1月～2012年1月，我科共采用改良Laterjet手术（喙突尖端骨块带联合肌腱固定于关节盂前下缘并紧缩缝合关节囊）治疗肩关节复发性前脱位21例（男17例，女4例，21例均伴有Hill-Sachs损伤，12例损伤面积超过25％），术后平均随访19个月，并评定其疗效。【结果】采用肩关节ASES评分和Rowe评分对21例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。21例病人术前、术后ASES评分为67.7和86.4，具有统计学意义；Rowe评分为30.1和77.6，具有统计学意义。3例患者术后出现再发脱位，其中2例因外伤所致，1例术后喙突与关节盂骨质未愈合而致再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。【结论】应用改良Laterjet手术治疗是治疗复发性肩关节前脱合理、有效的治疗方法。关键词：Laterjet术；肩关节脱位；复发性The analysis of Anterior Shoulder Instability with Modified Laterjet ProcedureNing Fanyou, Wang Junqi, Xu Haiyan, Zhao MingDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, ChinaAbstract: [Objective] To analyze the curative effect of the Anterior Shoulder Instability with modified Laterjet procedure. [Method] From January 2008 to January 2012, 21 patients with the Anterior Shoulder Instability were cured by modified Laterjet procedure including Coracoid bone block and Bankart repairing. The patients included 17 men and 4women, all of them had Hill-Sachs lesion, and 12 Hill-Sachs lesional area were beyond 25％ of volumes of humeral heads. All the patients obtained postoperative clinical results over 12 months. [Result] According to rating scale of ASES(American Shoulder and Elbow Surgeons) and Rowe, Significant improvement was detected with regard to the ASES score(67.7 vs 86.4, P＜0.01), Rowe score(30.1 vs 77.6, P＜0.01). 3 patients were found redislocation, among them，2 patients had a new injury，the other 1 had coracoid disunion. We need the forward results. [Conclusion] The modified Laterjet procedure is reasonable and effective method for the Anterior Shoulder Instability.Key word: Laterjet; shoulder dislocation; recurrence肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，也是稳定性相对较弱的关节，肩关节脱位约占全身关节脱位的50％，多发生于青壮年。复发性肩关节前脱位是指患者在初次创伤后因损伤的关节囊和盂唇没有修复，以后轻微的外力或生活中的某些动作造成的肩关节反复脱位，其治疗往往存在较大困难。我科从2008年1月～2012年1月，采用改良Laterjet手术治疗复发性肩关节前脱位21例，术后随访12～24个月，平均19个月，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组病人21例，男17例，女4例；左侧8例，右侧13例；年龄最大46岁，最小15岁，平均26.6岁；车祸伤3例，摔伤18例；病史时间最短10个月，最长16年，平均3.9年；21例均为单方向不稳定，无多方向不稳定。1.2 手术方法患者全麻，取仰卧位，肩部垫高，采用三角肌、胸大肌切口，显露喙突及联合肌腱，喙突截骨长约37.5px，连同联合肌腱附着向远端翻开，注意保护肌皮神经不受损伤，保留肩胛下肌下1∕3，将肩胛下肌上2∕3自距小结节止点约25px切断后拉向内侧，显露肩关节囊，“7”字形打开关节囊，显露前侧肩胛颈、盂，在肩胛盂前侧3、5点处拧入2枚锚钉，将关节囊外侧瓣紧缩缝合，并将关节囊内侧瓣重叠缝合在外侧瓣上方以加强关节囊，修整肩胛盂前侧缘内侧4点位置呈新鲜骨面，将附着联合肌腱的喙突骨块用一枚4.0mm空心拉力螺钉固定于关节盂，注意喙突骨块的放置应使其成为关节外平台，以延伸关节盂的弧度，在喙突骨块上方修复肩胛下肌上2∕3，后逐层缝合伤口。（图1～2）。 图1 复发性肩关节前脱位 图2 术后X线片1.3 术后处理术后上肢悬吊固定带制动约4～6周，后逐渐行肩关节功能锻炼，术后8周行力量锻炼，10～12周基本恢复正常的关节活动，术后半年可以进行一般的体育锻炼。2 结果 本组21例病人术后均获得随访，随访时间12～24个月，平均19个月，采用肩关节ASES评分和Rowe评分【1,2】对21例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。21例病人术前及术后ASES（术后AESE评分为每个患者最后一次随访所得评分的平均值）评分为67.7和86.4，具有统计学意义；Rowe评分为30.1和77.6，具有统计学意义。3例患者术后出现再发脱位，其中2例因外伤所致，1例术后喙突与关节盂骨质未愈合而致再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。3 讨论 肩关节的解剖特点决定了它是一个不稳定的关节。头大盂小，关节盂深度仅2.5mm，虽然盂唇的存在可以加大加深关节盂，但仍不能够提供足够的稳定性，仍需要关节周围的关节囊、韧带、肌肉的共同维持。肩关节的稳定机制由动力性和静力性因素共同维持。静力性因素包括盂肱关节骨性结构及几何学构形（保证肩关节旋转中心与肤骨头的曲面中心相重叠），关节内负压（-4mmHg），关节囊--盂唇复合体结构，喙肱韧带，盂肱韧带等；动力性因素则指肩关节周围的肌肉组织（肩袖、三角肌、肱二头肌长头肌腱等）。肩关节周围肌肉及软组织相互作用是肩关节稳定的主要来源。损伤肩关节稳定结构中的任何一部分，均可以导致肩关节复合结构的不稳定【3】。 由于肩关节特有的解剖和生物力学特点，决定了肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一。过去认为初次脱位后未能固定3～4周是脱位复发的主要原因，但McLaughlin与Cavallaro的研究【4】则表明年龄是一个非常重要的因素，他们研究了lOl例急性脱位患者，在小于20岁的患者中有90％的脱位复发，年龄在20～40岁的患者中有60％，而超过40岁的患者中仅有10％脱位复发。Rowe和Sakellarides【5】在324例脱位患者中发现，在年龄小于20岁的患者中有94％再发脱位。McLaughlin与Cavallaro及McLaugblin与MacLellan认为复发性脱位的发性在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。Rowe的研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低【6】。 复发性肩关节前脱位最常见的病理改变为：Bankart损伤，Hill-Sachs损伤，肱二头肌腱炎症或损伤，SLAP损伤，肩袖损伤【7】。当Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，其治疗往往存在较大困难【8】。 历史上，肩关节习惯性前脱位的治疗方法繁多，当仅存在Bankart损伤时，手术的成功率较高。但当Bankart合并Hill-Sachs损伤时，其治疗效果往往欠佳。目前对于Bankart合并Hill-Sachs损伤的治疗，开放手术多以Bristow-Latajet术为代表的骨阻滞术为主，特别是合并较严重的骨性Bankart损伤时。实践证明，Bristow-Latarjet术是治疗肩关节习惯性前脱位疗效较好的手术方式之一，特别是在恢复稳定性方面可取得令人满意的效果，满意率达到74％以上，但术后复发率(0％～13％)和各种术后并发症的发生率仍较高，突出表现在肩关节外旋平均损失15°【3】。近年来，随着肩关节镜技术的不断进步及器械的不断完善，关节镜下Bankart修复术的成功率逐渐提高【9-11】。2008年，Wolf【12】首次采用关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于Hill-Sachs损伤区的方法，即关节镜下Remplissage术，可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。该技术迅速得到推广、应用【13,14】，其临床疗效完全可以媲美切开手术，且因其创伤小，功能恢复好，具备极大地推广价值。 本组21例病人采用改良Laterjet手术治疗肩关节复发性前脱位，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍存在骨质未愈合而再发脱位的情况，特别是术后随访时发现患肩外旋功能存在轻度受限，而使术后满意度下降，仍需观察远期肩关节功能受限情况、肌力表现等。参考文献：【1】Richards RR, An KN, Bigliani LU, et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg. 1994，3(6):347-352.【2】Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure: a longterm end-result study. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(1):1-16.【3】张治华，张伟滨，王蕾.肩关节习惯性前脱位的病理特点和治疗进展【J】.国外医学骨科学分册, 2004，25（2）: 89-92.【4】McLaughlin and Cavallaro, 1950. McLaughlin HL, Cavallaro WU: Primary anterior dislocation of the shoulder. Am J Sury 1950; 80:615.【5】Rowe and Sakellarides, 1961. RoweCR,SakellaridesHT:Factors related to recurrences of anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop 1961; 20:40.【6】S. TerryCanale MD, James H.Beaty MD. 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摘要：【目的】分析肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂12例的临床疗效。【方法】2010年5月～2012年3月，我科共采用肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂12例，术后随访12个月，并评定其疗效。【结果】采用肩关节Constant-Merly评分和UCLA评分对12例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。12例病人术前、术后12个月的Constant-Merly评分为40.3和86.4，具有统计学意义；UCLA评分为10.6和28.3，具有统计学意义。更远期的结果及再撕裂率需进一步临床随访。【结论】应用肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂可以取得较好的短期疗效，是一种合理、有效的治疗方法。关键词：肩关节镜；双排锚钉；巨大肩袖撕裂 The analysis of the massive rotator cuff tears with arthroscopic double-rowNing Fanyou, Li Wuyin, Zhang Zuojun, Niu Suling, Chang ZhongxiaoDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, ChinaAbstract: [Objective] To analyze the curative effect of the massive rotator cuff tears with arthroscopic double-row. [Method] From May 2010 to March 2012, 12 patients with the massive rotator cuff tears were cured by arthroscopic double-row. All the patients obtained postoperative clinical results 12 months. [Result] According to rating scale of Constant-Merly and UCLA(The University of California-Los Angeles), Significant improvement was detected with regard to the Constant-Merly score(40.3 vs86.4, P＜0.05), UCLA score(10.6 vs 28.3, P＜0.05). We need the forward results. [Conclusion] The arthroscopic double-row is reasonable and effective method for the massive rotator cuff tears.Key word: arthroscopy; double-row; massive rotator cuff tears随着对肩部疾患认识的加深，肩袖撕裂做为引起肩部疼痛、活动受限的常见疾患而被大众熟知，其治疗方法也日渐多样化，关节镜下修复、小切口开放修复均取得了不错的疗效。但对于撕裂直径超过75px的巨大肩袖损伤，仍然是肩袖损伤治疗上的难点，不仅手术难度大，而且术后再撕裂率高。我科从2010年5月～2012年3月，采用肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂12例，术后随访12个月，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组病人12例，男7例，女5例；左侧2例，右侧10例；年龄最大73岁，最小56岁，平均66.4岁；有明确外伤史的有8例；自发病到手术的时间间隔平均5.3个月（2～18个月）；术前根据肩部专科查体、磁共振、彩超确诊为撕裂直径大于125px的巨大肩袖损伤。术前应用Constant-Merly评分【1】和UCLA评分【2】对患者肩关节功能进行评定，并拍摄记录肩部各个方向主动活动范围。1.2 手术方法患者采用全身麻醉，取健侧卧位，身体后倾约30°，患肩外展40°、前屈15°轴向牵引固定。取后方入路、外侧入路为观察入路，观察肩袖撕裂程度与术前MRI及彩超诊断是否相符；然后在肩峰下间隙内清扫滑膜及肩峰下缘，前下以显露喙锁韧带为止，待松解满意后肩袖残端刺穿缝线回拉，评估肩袖能否修复；若肩袖残端可回拉至大结节足印记，则进一步修整足印记及肩袖残端，使其新鲜化，后在靠近关节面的足印记区打入两枚内排锚钉，缝合线在距离肩袖残端约37.5px处穿过并依次打结固定，后用1～2枚外排锚钉将肩袖残端压覆于大结节足印记区（因手术初期缺乏外排锚钉，部分病例应用内排锚钉置于大结节足印记外侧，其尾端缝线与已经打结固定的内排锚钉缝线再次打结，将肩袖残端压覆于大结节足印记区）；常规肩峰成型，肩峰下表面骨质打磨光滑、平整。依次关闭各关节镜入口（图1～5）。图1 术前活动度图2 术前MRI图3 术中关节镜图像图4 术后X线片图5 术后半年活动度1.3 术后处理术后上肢悬吊固定带制动约6周（部分病例因肩袖挛缩严重，缝合后肩袖张力大，改用外展支具固定），制动期间患肩行钟摆样被动功能锻炼，6周后逐渐行肩关节主动功能锻炼，术后4～6个月基本恢复正常的关节活动，6个月后可进行一般的体育锻炼，术后12个月应用Constant-Merly评分和UCLA评分对患者肩关节功能进行评定，并拍摄记录肩部各个方向主动活动范围。2 结果 本组12例患者均手术顺利，手术时间平均2.1小时（1.5～2.8小时），术中、术后未见明显并发症。术后均获得随访，随访时间12个月。应用SPSS16.0统计学软件对术前、术后12个月数据进行配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。12例病人术前、术后12个月的Constant-Merly评分为40.3和86.4，具有统计学意义；UCLA评分为10.6和28.3，具有统计学意义。更远期的结果及再撕裂率需进一步临床随访。3 讨论 肩袖损伤是常见的老年性退行性肩关节疾患。Sher等【3】在1995年研究96例无症状肩袖损伤患者的磁共振时，发现34％的患者有部分或全层肩袖撕裂，在40～60岁的患者中，肩袖损伤的发生率约28％，当患者年龄＞60岁时，肩袖损伤的发生率约54％，其中巨大肩袖损伤约占10％～40％【4】。 Clark等【5】通过大量的尸体解剖发现肩袖共分为5层，其中第2、3层为主要的腱性组织。根据肩袖的撕裂程度，分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂又分为上表面撕裂（即肩峰面撕裂）、下表面撕裂（即关节面撕裂）及腱内撕裂；Burkhart【6】将肩袖全层撕裂根据形状分为新月型撕裂、U型撕裂、L型撕裂以及巨大肩袖撕裂（＞5 cm）。 对于肩袖损伤的治疗，目前多采用保守治疗、切开手术以及关节镜下肩袖修补。保守治疗包括口服NSAID药物、理疗、肩峰下注射皮质类固醇类药物等，保守治疗可缓解疼痛，甚至恢复肩关节的部分活动度，但对于肌力的减退无明显效果，远期疗效差。切开手术，特别是小切口肩袖修补术依然是治疗肩袖损伤不错的选择【7,8】。随着关节镜器械和技术的进步和完善，全关节镜下肩袖修补术逐渐普及并获得了良好的疗效。虽然单排还是双排修复肩袖存在一定的争议，但越来越多的证据显示双排固定技术可以明显降低肩袖的再撕裂率【9,10】，并可以增加肌腱与骨的接触面积，有利于腱骨愈合。巨大肩袖损伤的关节镜手术操作难度大，Galatz等【11,12】发现采用单排锚钉缝合的肩袖再撕裂率非常高，故现在大多倾向于应用双排锚钉固定，近年的文献报道显示，采用双排锚钉修复巨大肩袖损伤的满意率已接近切开手术的效果【13,14】。 对于无法回拉至肱骨大结节的巨大肩袖撕裂，可采用部分修补或应用生物补片。Burkhart等【15】发现应用边对边缝合的方法缩小肩袖缺损，取得了不错的短期疗效。应用生物补片修补回缩的巨大肩袖撕裂也取得了不错的短期疗效【16】。 本组12例病人采用肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍需观察远期肩关节功能变化情况、肩袖再撕裂率等。参考文献：【1】 Constant CR，Murley AH．A clinical method of functional assessment of the shoulder．Clin Orthop Relat Res，1987，(214)：160—164．【2】 Ellman H，Hanker G，Bayer M．Repair of the rotator cuff．End result study of factors influencing reconstruction．J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(8)：1136—1144．【3】 Sher JS, Uribe JW, Posada A, et al: Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. 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摘要：【目的】分析肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位的临床疗效。【方法】2011年3月～2012年3月，我科共采用肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位13例，术后随访12个月，并评定其疗效。【结果】采用肩关节ASES评分和Rowe评分对13例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。13例病人术前、术后ASES评分为69.8和93.7，具有统计学意义；Rowe评分为31.3和84.2，具有统计学意义。13例患者术后均未出现再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。【结论】肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术是治疗复发性肩关节前脱位Bankart合并Hill-Sachs损伤合理、有效的治疗方法。关键词：肩关节镜；Remplissage术；肩关节脱位；复发性The analysis of the Recurrence Dislocation of the Shoulder with Bankart repair combined with Remplissage TechniqueNing Fanyou, Zhang Zuojun, Niu Suling, Chang Zhongxiao, Zhang ChuanDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, ChinaAbstract: [Objective] To analyze the curative effect of the Recurrence Dislocation of the Shoulder engaging Hill-Sachs lesion with Bankart repair combined with Remplissage Technique. [Method] From March 2011 to March 2012, 13 patients with the Recurrence Dislocation of the Shoulder engaging Hill-Sachs lesion were cured by Bankart repair combined with Remplissage Technique. All the patients obtained postoperative clinical results over 12 months. [Result] According to rating scale of ASES(American Shoulder and Elbow Surgeons) and Rowe, Significant improvement was detected with regard to the ASES score(69.8 vs 93.7, P＜0.01), Rowe score(31.3 vs 84.2, P＜0.01). None of 13 patients were found redislocation. We need the forward results. [Conclusion] The Arthroscopic Bankart repair combined with Remplissage Technique is reasonable and effective method for the Recurrence Dislocation of the Shoulder engaging Hill-Sachs lesion.Key word: arthroscopy; Remplissage; shoulder dislocation; recurrence肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，也是稳定性相对较弱的关节，肩关节脱位约占全身关节脱位的50％，多发生于青壮年。复发性肩关节前脱位是指患者在初次创伤后因损伤的关节囊和盂唇没有修复，以后轻微的外力或生活中的某些动作造成的肩关节反复脱位。复发性肩关节前脱位所造成的肩关节前方关节囊及盂唇的撕裂，被称为Bankart损伤；肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可导致肱骨头的嵌插骨折，这种损伤称为Hill-Sachs损伤。当复发性肩关节前脱位Bankart合并Hill-Sachs损伤时，治疗往往存在较大困难。我科从20011年3月～2012年3月，采用肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗复发性肩关节前脱位Bankart合并Hill-Sachs损伤13例，术后随访超过12个月，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组病人13例，男11例，女2例；左侧4例，右侧9例；年龄最大42岁，最小17岁，平均27.4岁；车祸伤2例，摔伤11例；病史时间最短7个月，最长18年，平均4.3年；13例均为单方向不稳定，无多方向不稳定。1.2 手术方法患者全麻，取健侧卧位，向后倾斜约30°，患肩外展30°、前屈15°并予3kg重物轴向牵引。分别建立后方入路、前外上入路和前方入路。取后方入路为观察入路，观察是否存在Bankart 损伤、Hill-Sachs 损伤及肩胛盂骨缺损。将关节镜镜头从后方入路转移至前外上入路，观察Bankart 损伤的位置与大小，以及骨缺损等情况。在后方入路外上方做一小切口，经套管钻孔，将双线缝合锚钉植入Hill-Sachs 损伤上缘。轻轻退出套管将其置于后方冈下肌和三角肌之间，清理三角肌下滑囊，直至三角肌、冈下肌间隙足够大，以便后续操作，用缝合钩将缝合锚钉尾线经不同关节囊出口引出，但不打结。取前外上入路为观察入路，前方和后方入路为工作入路，剥离撕脱盂唇，打磨肩胛盂至软骨下骨， 钻孔并植入2～4 枚双线缝合锚钉或带翼锚钉，以修复撕脱的盂唇和关节囊复合结构。后将置入Hill-Sachs 损伤区的锚钉缝线在冈下肌、三角肌间隙打结， 将后方关节囊、冈下肌挤压填充于Hill-Sachs骨缺损处。依次关闭各关节镜入口（图1～8）。 图1 复发性肩关节前脱位 图2 复位后MRI表现 图3 Bankart 损伤 图4 Hill-Sachs 损伤 图5 Bankart修补 图6 Remplissage术 图7-8 术后X线片1.3 术后处理术后上肢悬吊固定带制动约4～6周，后逐渐行肩关节功能锻炼，术后10～12周基本恢复正常的关节活动，术后半年可以进行一般的体育锻炼。2 结果 本组13例病人术后均获得随访，随访时间超过12个月，采用肩关节ASES评分和Rowe评分对13例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。13例病人术前、术后1年ASES评分为69.8和93.7，具有统计学意义；Rowe评分为31.3和84.2，具有统计学意义。13例患者术后随访均未出现再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。3 讨论 肩关节的解剖特点决定了它是一个不稳定的关节。头大盂小，关节盂深度仅2.5mm，虽然盂唇的存在可以加大加深关节盂，但仍不能够提供足够的稳定性，仍需要关节周围的关节囊、韧带、肌肉的共同维持。肩关节的稳定机制由动力性和静力性因素共同维持。静力性因素包括盂肱关节骨性结构及几何学构形（保证肩关节旋转中心与肤骨头的曲面中心相重叠），关节内负压（-4mmHg），关节囊--盂唇复合体结构，喙肱韧带，盂肱韧带等；动力性因素则指肩关节周围的肌肉组织（肩袖、三角肌、肱二头肌长头肌腱等）。肩关节周围肌肉及软组织相互作用是肩关节稳定的主要来源。损伤肩关节稳定结构中的任何一部分，均可以导致肩关节复合结构的不稳定【1】。 由于肩关节特有的解剖和生物力学特点，决定了肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占全部关节脱位的50％。过去认为初次脱位后未能固定3～4周是脱位复发的主要原因，但McLaughlin与Cavallaro的研究则表明年龄是一个非常重要的因素，他们研究了lOl例急性脱位患者，在小于20岁的患者中有90％的脱位复发，年龄在20～40岁的患者中有60％，而超过40岁的患者中仅有10％脱位复发。Rowe和Sakellarides在324例脱位患者中发现，在年龄小于20岁的患者中有94％再发脱位。McLaughlin与Cavallaro及McLaugblin与MacLellan认为复发性脱位的发性在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。Rowe的研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低【2】。 复发性肩关节前脱位最常见的病理改变为：Bankart损伤，Hill-Sachs损伤，肱二头肌腱炎症或损伤，SLAP损伤，肩袖损伤【3】。当Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，其治疗往往存在较大困难【4】。 当复发性肩关节前脱位Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，切开Bankart手术较关节镜下手术的术后复发率低、可靠性高，是治疗复发性肩关节前脱位的“金标准”【5】。但随着关节镜技术的不断进步及器械的不断完善，关节镜下Bankart修复术的成功率逐渐提高【6-8】。2008年，Wolf【9】首次采用关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于Hill-Sachs损伤区的方法，即关节镜下Remplissage术，可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。该技术迅速得到推广、应用【10-11】，其临床疗效完全可以媲美切开手术，且因其创伤小，功能恢复好，具备极大地推广价值。 本组13例病人采用肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍需观察远期肩关节功能受限情况、肌力表现、MRI辅助观察肌腱固定于Hill-Sachs损伤区的愈合情况等。参考文献：【1】张治华，张伟滨，王蕾.肩关节习惯性前脱位的病理特点和治疗进展【J】.国外医学骨科学分册, 2004，25（2）: 89-92.【2】S. 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