兰州市中医医院外科科普号

健康是人类共同的愿望和追求，但通向健康的途径却不是所有人都能理解的。 保健品被认为是获得健康的一个捷径，很多人不惜为此花钱。 养生文化催生保健品产业 养生和吃补品是我国的传统文化之一。改革开放以后，随着市场经济的发展，保健品或补品的增长极为迅速，已经成为一个庞大的产业。 传统的补品包括中药和食品，有些药食不分，称为食疗。近些年补品一词有被保健品所替代的趋势。 在 50 年代及以前，人们曾经崇尚「西医补药」，如葡萄糖和维生素 B1、B12，还有含磷和雄激素的注射制剂等等。 总之这些东西随着市场的偏好而变化，花样越来越多，产品越来越离奇。不仅食品，甚至穿戴的服饰和日用品，也都声称能保健、治病。 90 年代一个没有受过多少教育的人，用自己的名字推出一个「周林频谱仪」，曾经深入千家万户。其实「周林频谱仪」，只是一个十分简单的产热的红外线装置，有些聪百姓看透了，称为「烤电」。 但由于神话般地宣传，这个产品竟然得到了卫生部长和医学科学院院长以及政府副总理等高端人物的题字「加持」，卫生部长甚至杜撰出一个莫须有的「频谱医学」来。 保健品有什么特征？ 世界各国都有保健品或类似的东西，但内容和形式以及流行的程度上大不相同。 在美国，有包括维生素等的营养食品、提高免疫力的草药、减肥术、癌症和难治性疾病的医疗骗术等。 我国的保健品缺乏明确的定义，种类十分繁杂。一般来说，是指未经公认的方法进行临床评价，而声称能促进健康甚至是防病治病的各种非药物性产品或其它器具设计，其中以营养保健品或保健食品最多。 这类保健品的原料有： 各类中草药：如人参、鹿茸、燕窝、虫草、灵芝、蜂乳、花粉、珍珠、龟、蛇、动物的阴茎（药用称「鞭」）和脑等； 微量元素：如硒、锌、锗等； 营养成分：如蛋白质、肽、氨基酸、维生素等。 甚至肠道的正常菌群也成为增进健康、防治疾病的一大类保健品。 可以说，只要敢想，敢于大手笔地花钱做广告造势，不管什么都可能成为保健品。 注：本文内容虽然一般不包括日用品和器械形式的保健品，但评价的基本原则同样适用。 现时的保健品具有以下特征： 成分不明：形式以食品为主，指标成分难以验证。 名称神奇：突显产品的奇特功效，或带东方神秘色彩，含有精、气、神、壮、灵等词，如中华鳖精等；有些带有舶来品的洋味，藉以糊弄不明究竟的大众，如芬格欣是英文 function（功能）。 专家站台：早期的保健品，发明者多是非专业人员，但现在许多著名的专家、学者，乃至许多官方学术团体，为了推销保健品，或做顾问，或做「托儿」，或者亲自上阵开发产品。 虚夸功效：大多声称具有全能的保健作用，提高免疫力、消除疲劳、补脑益智、滋阴壮阳、防治疑难杂症……无所不包。 保健品比药品的审批容易，主管部门睁一只眼闭一只眼，同时市场更广，获利空间更大，这些都是投资开发保健品的巨大动力。 但如果保健品广告声称具有防治疾病的作用，是违反有关保健品的法规和广告法的。 保健品安全吗？ 按照国人的文化和思维模式，总爱从经验出发。但一个保健品有没有效果，安不安全，不是根据个体服用的「感觉」和「反映」，而是要看有没有进行对照临床试验。 任何体外试验和动物试验都不能代替临床试验。有选择性的典型事例、「病例随访」或案例记录，报喜不报忧，例子再多也不行。 与药品的临床试验一样，保健品也应当回答两个问题： 它比安慰剂更有效吗？ 有证据说明它是安全的吗？ 凡是未经试验证明有效者，应作无效推定；同理，凡是未经证明安全者，则不应排除不安全或存在危险性的可能。这是评价涉及大众健康产品的基本原则。 有些人认为，保健品不是药品，何必那么严格？ 不对。保健品既然声称具有增进健康和防治疾病的效果，而且价格昂贵，没有理由不对保健品的效果和毒副作用认真加以评价。 什么是公认的科学评价方法呢？ 就是对照临床试验。 目前，我国缺少严格的保健品审批程序和标准。从我所见到的几种保健品的评定和审批材料来看，问题很大。 首先是没有规范的评定标准和方法，不同的保健品和评价单位所用的指标和方法不同，缺乏共同的标准；评价效果的实验设计粗糙，对照缺乏或不合理，形同虚设；指标及其解释也非常随意。 1996 年，有几家保健品公司要我为他们的产品进行鉴定。其中广东一个生产冬虫夏草产品的经理电话说，他们的产品很可靠，与众不同，是经过国内一流医学研究机构鉴定的，并且把试验和鉴定材料用快递寄来。 我非常吃惊地发现，这些鉴定果然都盖有北京、上海的一些著名研究机构和大医院的官方或其下属公司的印章。如中国医学科学院某研究所做的一份鉴定，他们应用这个冬虫夏草产品进行人血淋巴细胞体外培养试验，浓度达 0.1 mg / mL，结语是「可显著抑制淋巴细胞的增殖」。 尽管这个结语都靠不住，但在鉴定结论里竟变成了「该产品对肿瘤细胞的生长也可能起抑制作用」！ 而且一些试验的实验组与对照组的结果差别很小，但统计学检验有显著性，如 p = 0.05，因此鉴定者即称「效果显著」。 有的临床试验结果虽出自国内著名的大医院的有关部门，但报告极其草率，令人难以置信。 保健品有效吗？ 我国现今的保健品有些是「挂靠」营养物质，有些则是重新加以包装的传统「补品」或「补药」，如人参、鹿茸、阿胶、燕窝等。 这些东西被人们推崇的原因不一，或者状似人形；或因物理性状，如驴皮胶（阿胶）是粘稠的胶体，想象中有「补」的作用；或因「吃什么补什么」；还有些则是国外传入的，或冒充洋货。 其实，不论从化学分析还是实验或临床试验的结果来看，传统补品都没有所谓的保健作用，甚至连普通的营养成分也缺乏。 「吃什么补什么」在科学上更是毫无道理。因为人吃下去的各种食物，不论是青菜豆腐、鱼肉蛋奶，还是山珍海味，或者「保健补品」，其中的营养成分不过是蛋白质、碳水化合物（糖类）、脂肪、维生素、常量和微量的矿物质和纤维素等。 维生素和某些微量元素如碘、锌、硒虽是人体代谢所必需，但其需要量有限，并非多多益善，保证膳食均衡就足够了。相反，长期大剂量服用不但无益，还可能引起毒副作用。 文学家周作人曾说： 补药还在得势，却又加上了洋货，有些人不吃（传统）补药了，改用十全大补的维他命丸……维他命丸当然有它的用处，但它的用处只是在补不足而已，足了就好，多余也别无利益。 几十年前文人都说得清清楚楚的道理，现代人却仍然不明白。 分析一下各类保健品 由于心理暗示，服用保健品者可能出现良好的主观感觉，或者道听途说「有一个朋友 / 亲戚」的故事，但都经不起验证。 我国应用科学的方法研究补品的药理学至少已经了六七十年了，日本则更早，效果至今仍是「似是而非」经不起考验，被排斥于医学之外，结论是显而易见的。 许多保健品的根据，在逻辑上也是荒谬的： 如动物的阴茎可以壮阳；闪光的珍珠和美丽花朵的花粉可以美容；长命的乌龟可以延年，都出于一种直觉的原始思维。这种思维方式在我国有着深厚的文化基础。 有些则是因为它们具有异常的性状，如鳖兼有陆地和水中栖息的本领；蛤蚧在陆地生活但皮肤有鳞介覆盖；穿山甲体表覆有鳞片，但可穿洞爬树。 人参 人参是补品的典型的例子，在中国入药已经有两千多年历史，被认为是增强体能、提神、缓解压力、改善性功能乃至起死回生的万应灵药。 人参至今仍是东方特别是中国、韩国的传统补药。但是，补的作用既缺乏临床试验的证据，连动物实验的结果也很不可信 。 燕窝 燕窝的蛋白质含量很高，达 49.8%，可能和鱼干差不多，但没有所谓滋补的特别成分。 燕窝是雨燕科金丝燕属的燕类的巢，这种巢是燕子用海鱼、藻类和绒羽由唾液粘合筑成的。 金丝燕类分布于东南亚、马达加斯加和日本以及我国福建和海南岛等少数沿海地区，它在悬崖峭壁的海岸上筑巢，采集困难，而且只有燕在筑巢的季节才有，所以产量十分有限。 因此，我国市场上如此多的燕窝保健品，其中有诈，是公开的秘密。 药酒 传统的补品之一，所谓的效果可能由于服用者饮后皮肤血管扩张产生的温热感所致，并非其中的「名贵药材」。 药酒的存在不仅威胁各类保护动物的生命，还浪费大众的金钱，对于大众健康毫无助益。 鳖 文革期间，鳖在菜场上的价格与普通鱼类差不多。70 年代后期风传它可以治癌，令它身价百倍。 当时我有一位同事的亲属患肝癌，几乎每日用活鳖放在腹壁上，皮肤被抓得伤痕累累，却未能减轻丝毫痛苦，也没有延长生存。 近年还有所谓的鳖精口服液，其中以「中华鳖精」最为耀眼。电视节目曝光了很多生产鳖精保健品的厂房和车间，其条件之简陋，环境之恶劣，令人作呕。 马家军教练马俊仁与鳖精商业集团相互勾结，在广告谎称他所训练的长跑女将在赛场上异军突起，是得力于「常喝中华鳖精」。可运动员却说从来没有服用过这种东西。据前国家体委主任袁伟民后来的揭露，称马家军长跑运动的「成功」是由于使用违禁药兴奋剂。 益生菌 益生菌保健品主要是指人肠道的正常菌群——乳杆菌和双歧杆菌等一类制剂。 大约在七八十年以前日本的这种制剂已经引入我国，商品名为表飞鸣（biofermin）或乳酶生（lactasin），如今还在一些基层医疗单位应用。 这类细菌在肠道内可分解糖类产酸，推测可能抑制肠道致病菌感染或菌群失调，因此作为治疗儿童「消化不良」或腹泻的辅助药物，价格很便宜。但效果并没得到严格的临床试验证明，所以世界卫生组织将这种制剂从治疗儿童腹泻的药物名单上去掉了。 但有些厂家给这类肠道细菌取上了不同的商品名字，比如「三株」和「昂立」。广告声称可以保健乃至广治各种顽疾，结果几株正常的人肠道细菌竟变成价格昂贵的万能保健品。 各类维生素、微量元素 虽然对于维生素和微量元素防病和抗癌作用方面的研究不少，但多是相互矛盾的结果，有效的很少，而且是根据个别研究所做的不可靠的推测。 美国癌症学会与世界癌症研究基金会选择了世界各国实验设计良好的营养对防治人类癌症效果的研究论文，进行评价总结，结果未发现单个维生素或微量元素或某种联合，具有防治癌症的效果。得出的结论是： 大量吃植物性食物的人群，癌症的发病率较低。植物性食物含有抗癌物质，新鲜的蔬菜水果有利于防癌，多吃豆制品有益。 后来又开了这个专题的一次国际会议，加了一项体格锻炼有益。 简单说来就是：合理膳食，积极锻炼。 褪黑素 褪黑素是一种内分泌激素，从藻类植物到人类等很多物种都有这种激素。人主要由大脑松果体分泌，昼夜的血液含量不同。 其生理作用是调节体内生物钟节律，推测对时差引起的睡眠紊乱可能有一定的调节作用。 1993 年，在美国，褪黑素作为膳食补充剂上市，但在许多国家销售仍需处方，否则属于违法。 1994 年，褪黑素在我国作为保健品上市，商品名称「脑白金」。由于「不实宣传、捏造新闻、夸大功效和偷换概念」的广告宣传，脑白金多次遭到行业主管部门的处罚。 保健品的毒副作用 无效的保健品给社会大众带来的危害不仅是经济损失，而且对健康亦可有不利影响。 保健品消费者众多，服用时间长，身体状况不同，很难保证不发生副作用。据抽查，近两成市售的保健品中不够卫生标准，有的「大肠杆菌严重超标」「细菌总数多不可计」，服用当然很不安全。 三株等肠道菌群制剂是细菌的液体培养物，在销售过程中原有的活菌逐步死亡，本身变成良好的培养基，杂菌污染极易生长繁殖；有好些人问我他们服三株口服液后发生腹泻是什么原因，我说道理就在其中可能的污染。 国外曾应用有机锗作为保健品，并试治过少数晚期癌症，但临床观察和动物实验证明，它没有保健作用，且有严重的肾脏和肝脏毒性。 美国食品药品管理局（FDA）禁止进口人用锗产品；美国营养食品协会通知（1993）不再出售任何锗制品。英国卫生部（1989）已撤除锗制品，并告诫公众，摄入任何锗制品都是不安全的。而有机锗口服液仍在我国生产销售，有些未标示成分的畅销口服液，如芬格欣，其鉴定书中称含有有机锗。 对有过敏倾向者，花粉可引起各种过敏反应，包括哮喘和过敏性休克，重者可能致命。 有些供儿童服用的保健品，在标示成分之外还加入药物或生物活性物质如性激素，以致影响儿童的正常发育，导致性早熟。 长期服用褪黑素保健品可能导致人体分泌褪黑素的功能受到抑制，引起睡眠功能紊乱；儿童则可能造成脑垂体功能失调，抑制性腺发育，对正常的生长发育产生影响。 保健品为何泛滥？ 1. 经济利益的驱动 保健品大多是牟取暴利的项目，绝大多数保健品的成本很低，但定价很高，迎合了「便宜没好货」和上乘佳品必然昂贵的心理。 保健品的批零差价很大，商店和基层医院乐于经营，医务人员推销亦可从中获利，所以保健品产业受到地方和部门的鼓励和保护。 2. 广告宣传和营销手段 保健品成本中广告费占很大比重，越是名牌广告成本越大。 地方保护也是必不可少的，而且企业的盈利与地方财政和就业息息相关。 手法高超的能手，还很善于「公关」，寻求高官和名人的支持，利用各种题词、接见、合影和讲话来造势。 还有很多新闻媒体混淆广告与新闻报道的界线，或明或暗地用新闻、采访报道、报告文学、知识竞赛和有奖征答的方式来为保健品或药品作广告宣传，或者就是赤裸裸的有偿新闻或有偿报告。 除了广告还有营销手段，如三株口服液曾经在全国运用军事化组织手段进行营销活动。脑白金也是，其营销方法不只是依靠广告，而是一整套销售手段。 3. 「补」文化 我国农耕社会历史悠久，进补文化本来就源远流长。 随着居民收入的增加，人们想着「给自己的身体投点资」。现代人对健康、美丽、聪明和长寿的渴望，以及对慢性难治性疾病的无奈，也是推进保健品需求的动力。 当人们感觉劳累、虚弱、消瘦或者希望强壮时，首先想到的常常就是进补或吃保健品，以致近些年一些利益相关集团杜撰出一个「亚健康」的名词，作为推销理念和产品的理论基础。 老年人常苦于衰弱多病，是保健品的积极追求者，因而是最容易受骗上当的群体。 但即使是封建时代的官僚也有不信补药的。如左宗棠说： 滋补究是无益，总要自己加意葆练，庶无他虑。 4. 安慰作用：诚则灵 人的健康状况或感觉好坏受自身的和环境的因素影响，而且是经常波动的。一般疾病也有自限性，即到时间会自愈；慢性病也会因种种因素时好时坏，发生波动。 保健品和补药其实都是安慰剂，信仰它的人常把身体舒适、精神好转或疾病康复，误认为是吃保健品或服药的作用。这种误解反过来又加强了对保健品或补药的信仰。 药物的安慰作用是一个普遍的现象，在评价疗效研究上是必须消除的，以免鱼目混珠。方法就是临床试验的双盲法：用保健品和公认无效的安慰剂（或用当下公认最好的药物）进行比较，而且不让接受试验的人和观察效果的医务人员知道谁服的是什么。 5. 送礼的社会风气 中国人讲究面子，所以人情礼节在人际关系中非常重要，尤其是礼尚往来。送礼几乎成为巩固关系网和人情偿报的手段。 保健品便是探亲访友，过年过节看望长辈都能带上的一种礼品，探望病人更是首选。 送礼者对礼品的考虑多数只是外表美观，保健品生产也是紧扣这个原则，即使质量低劣，包装都是拿得出手的。 总结 保健品的泛滥已成为一个影响大众健康的社会问题，也是腐败和文化落后的一种表现。 一方面要完善立法，医药卫生、工商和广告等管理部门都应该严格按有关法规执法，禁止伪劣保健品的生产和销售以及虚假不实的广告。 有社会责任感的医生、公共卫生工作者、教师、记者和科普作家联合起来，本着对社会大众健康负责的精神，积极参与普及科学知识，揭露庸医和骗术，提高大众的鉴别能力，用培养健康的生活方式作为增进健康的手段，同样是十分重要的。

随着微创外科技术的发展以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的日益普及，外科手术创伤逐渐下降，住院时间日趋缩短，临床营养治疗因之也面临新的挑战，围手术期营养治疗的理念也随之改变。围手术期良好的代谢调理，降低手术造成的应激性损害以及对胃肠道功能的影响，促进蛋白质合成，减少骨骼肌消耗，使机体尽可能适应应激代谢变化是当今外科领域临床营养治疗的基本理念。围手术期营养治疗的目的是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。具体措施有：（1）避免长时间禁食。（2）术后尽早恢复经口进食。（3）对存在营养不良或营养风险病人尽早开展营养治疗，对于不能经口进食或长时间摄入不足病人，即使未出现明显的疾病相关营养不良，也应尽早实施营养治疗。 1避免长时间禁食 传统观点认为择期手术病人术前应该12 h禁食、4 h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸所致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎的发生。事实上对于没有胃流出道梗阻病人，饮水1 h后95%被排空，迄今为止尚无证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸发生。相反，长时间禁食、禁饮可导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡，对手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后机体应激反应增强，引起机体分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖［1］。术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感度，形成胰岛素抵抗，加重围手术期不适感，不利于术中和术后的容量管理。 1999 年美国麻醉医师协会（ASA）首先在指南中提出缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让病人在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。有研究表明，术前12 h 饮800 mL 清亮碳水化合物（12.5%）饮品，术前2～3 h 饮400 mL，可以减轻术前口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率，病人将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。手术前夜（100 g/800 mL）或麻醉前2~3h（50 g/400 mL）饮用相对高浓度（12.5%）的碳水化合物能减少禁食和手术所导致的分解代谢效应。由于术前隔夜禁食抑制了胰岛素分泌并促进分解激素（胰高血糖素、糖皮质激素）释放，而饮用碳水化合物能有效提高胰岛素水平、降低术后胰岛素抵抗、维持糖原储备、减少肌肉分解、提高肌力、维护免疫功能［2］。对于因某些原因无法进食或进水的病人，术前静脉葡萄糖输注［5 mg/（kg·min）］也能减少术后胰岛素抵抗，减少蛋白质丢失，有利于病人康复。因此，术前饮用碳水化合物已被纳入ERAS的一系列举措中［3］。 迄今共有4项Meta分析阐述了术前碳水化合物相较于传统术前禁食对于手术病人的益处。在一项纳入21项RCT研究共1685例病人的Meta分析中，Awad等［4］发现术前予以碳水化合物较传统禁食能降低大型腹部手术病人的住院时间及手术后胰岛素抵抗。Bilku等［5］的研究纳入了17项RCT研究共1445例病人，结果显示术前饮用碳水化合物能改善病人胰岛素抵抗并提高各项术后舒适指数，包括饥饿感、饥渴感、焦虑和恶心，但是否能防止肌肉流失方面未有定论。Li等［6］的Meta分析显示术前应用碳水化合物较隔夜禁食在手术结束时血糖增高幅度小，术后胰岛素敏感指数降低更轻，证实术前饮用碳水化合物能改善术后胰岛素抵抗。Smith等［7］的Meta分析发现，术前饮用碳水化合物较禁食或饮用安慰剂者住院时长缩短，碳水化合物能减少术后排气时间，提高术后胰岛素敏感度。 2术后尽早恢复经口进食 手术后早期进食的重要性不仅仅是提供营养底物，更重要的意义在于术后早期进食能降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌易位。因此，ERAS指南推荐各种类型手术术后病人应鼓励早期经口饮食，并根据病人耐受程度逐渐加量［8］。该领域迄今共有7项Meta分析均表明术后24 h内进食较禁食者不仅不会增加吻合口破裂、误吸等并发症发生率，反而会使得病人临床结局获益。在一项纳入11项RCT研究共837例胃肠道手术的Meta分析中，Lewis等［9］发现术后早期经口或管饲并未增加吻合口破裂发生，并且能降低感染并发症发生率和缩短住院时间，不过术后呕吐发生率有所增加。Zhuang等［10］对结直肠手术病人进行了Meta分析，发现术后24 h内进食或肠内营养（EN）比排气后进食降低术后总并发症发生率，缩短住院时间。Koretz等［11］对15篇RCT研究包含3831例外科病人进行Meta分析，发现营养支持能降低感染和非感染并发症发生，缩短住院时间，但病死率和住院费用差异并无统计学意义。笔者针对这一议题的研究进行归纳更新，纳入29篇符合以下标准：（1）各类型手术。（2）针对人群为成人手术病人。（3）标准人群，部分研究未描述病人营养状况。（4）术后24 h内通过肠内途径进食（包括经口、胃肠营养管、造口置管等方式）比较传统术后进食（排气后逐步过渡至正常饮食）的RCT研究，对手术后早期进食或EN和延迟进食或EN进行Meta分析，结果显示：术后24 h内开始EN或进食并不会增加吻合口漏发生，反倒有降低其发生率的倾向（RR=0.87，95%CI 0.78~0.97，P=0.10）；总体并发症发生率降低（RR=0.72；95%CI 0.49~1.06，P=0.01）；住院时间缩短（MD=-1.07 d，95%CI -1.34~-0.79，P＜0.0001）；病死率差异无统计学意义（RR=1.08； 95%CI 0.63~1.87；P=0.77）［12］。 尽管术后早期EN对临床结局的优势已经被证实，值得注意的是许多大且复杂的手术创伤早期，血流动力学不稳定，内环境紊乱，胃肠道功能严重受损，早期EN往往难以实施，或者单纯EN难以满足机体对热量和蛋白质的需求，而长时间的能量及蛋白质负平衡将会增加并发症发生率和病死率，此时联合应用肠外营养（PN）可改善临床结局。有研究显示，胰十二指肠切除术病人单独应用EN时中断率较高，导致热量和蛋白质摄入不足，而EN与PN联合应用耐受性良好，可提高胰岛素敏感性，可获得最佳临床治疗效果。国内也有相似的研究发现，手术后EN+PN 比单独应用PN感染并发症减少，住院时间缩短，胃排空障碍发生率降低。因此，当EN摄入不足时应联合PN，而无法通过胃肠道途径提供人工营养支持病人应及时行PN治疗。一项混合ICU病人的大型观察性研究显示，在高营养风险病人中，供应≥80%目标热量与最低病死率相关，临床上应根据病人的耐受性决定EN投放量和投放频率，不足部分通过PN补充之［13］。因此，对于高营养风险病人，如果无法实施EN或EN无法满足机体热量及蛋白质需求时，PN应尽快启动，补充PN比标准治疗对这些病人更有益，该结论在其他多项Meta分析中已得到证实。 3营养不良或营养风险病人尽早开始营养治疗 外科手术病人营养不良患病率较高，尤其是老年人群、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症以及病理性肥胖病人营养不良风险更高。外科手术病人营养不良的原因主要是由于各类急、慢性病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全以及各种治疗的副反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，产生营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术危险性、手术后并发症发生率及病死率。围手术期营养支持的目的是为了改善病人营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症和降低病死率。笔者的研究显示，不加选择（不论是否存在营养不良）的围手术期营养支持在非感染性并发症发生率、感染并发症发生率和病死率等临床结局方面并无显著获益。但营养不良病人围手术期接受营养支持可明显降低感染及非感染性并发症发生率［12］。由此可见，外科病人术前营养状况与临床结局密切相关。最新的指南推荐实施大手术病人术前和术后均应进行营养状况评定，有营养不良或存在营养风险的病人，应接受营养治疗［14］。2015年欧洲肠外肠内营养学会 （ESPEN）对营养不良提出新的诊断标准：凡符合下述3项中任何1项，均可诊断为营养不良：（1）体重指数（BMI）＜18.5。（2）在非自主意愿体重丢失（指无时间限定情况下体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，BMI降低（＜70岁者BMI＜20或≥70岁者BMI＜22）或去脂体重指数（FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）至少出现1项［15］。除营养不良病人之外，凡不能进食时间＞5 d，经口摄入量减少或摄入量不到目标推荐量的50%且时间＞7 d的病人，也应尽早开始营养治疗［14］。ESPEN在最新的指南中推荐营养治疗首选口服补充营养，如果条件允许，EN应在术后24 h内实施，如果口服和EN不能满足摄入能量和蛋白质推荐量的50%且时间＞7 d时，应采用EN联合PN治疗方式。当病人需要营养治疗但存在消化道机械性梗阻等EN禁忌证时，应尽早开展PN。

1 赫赛汀：一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2（HER2）的细胞外部位。赫赛汀单药疗效与化疗药物相近，但无化疗药物常见的脱发、黏膜炎、血液学毒性等不良反应，具有很好的耐受性。2 希罗达（卡培他滨片）：希罗达是由罗氏制药公司研制新一代口服氟嘧啶类药物，它能在胃肠道以原药的形式快速吸收，在肝脏和肿瘤组织内被代谢为有抗肿瘤活性的5-Fu。胸腺嘧啶磷酸化酶（TP）是希罗达活化过程中的最后一个酶，TP在肿瘤组织中浓度较高，尤其在乳腺癌、胃癌、结直肠癌中的浓度明显高于正常组织。因此，癌组织内可使更多的希罗达转化5-Fu，而在正常组织中的机会就小，从而避免了5-Fu对正常组织的损伤，故希罗达的抗瘤活性高，但全身毒性轻，目前，已在多个国家被批准用于紫杉类和蒽环类治疗失败的晚期乳腺癌患者。3 芙瑞：来曲唑是新一代芳香化酶抑制剂，芳香酶抑制剂一般耐受性良好。常见不良反应为胃肠道紊乱、无力、头痛、潮热和肌肉骨骼疼痛。为人工合成的苄三唑类衍生物，来曲唑通过抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，从而消除雌激素对肿瘤生长的刺激作用。4 速莱：乳腺癌细胞的生长依赖于雌激素的存在，女性绝经后循环中的雌激素(雌酮和雌二醇)主要通过外周组织中的芳香化酶将肾上腺、肝脏、肌肉和脂肪中的雄激素(雄烯二酮和睾酮)转化而来。因此通过抑制芳香化酶来阻止雌激素生成是一种有效的选择性治疗绝经后激素依赖性乳腺癌的方法。依西美坦为一种不可逆性甾体芳香酶灭活剂，结构上与该酶的自然底物雄烯二酮相似，为芳香酶的伪底物，可通过不可逆地与该酶的活性位点结合而使其失活，从而明显降低绝经妇女血液循环中的雌激素水平，但对肾上腺中皮质类固醇的生物合成无明显影响。5 紫杉醇注射液：紫杉醇已获FDA批准用于进展期乳腺癌的辅助治疗，同时也可用于联合化疗失败或6个月辅助治疗内复发患者的治疗。紫杉醇常见不良反应为骨髓抑制、肌痛、关节痛、黏膜炎、恶心和呕吐，以及脱发和外周神经损伤。发热及中性粒细胞减少也常见。过敏及呼吸困难、低血压、血管神经性水肿、寻常性荨麻疹等严重变态反应的发生率为30%。细胞接触紫杉醇后会在细胞内积累大量的微管，这些微管的积累干扰了细胞的各种功能，特别是使细胞分裂停止于有丝分裂期，阻断了细胞的正常分裂。6泰索帝：多西紫杉醇是一种半合成的紫杉类抗肿瘤药物，通过与微管蛋白结合合成稳定的微管，并抑制其解聚，使游离小管数量减少，从而抑制细胞有丝分裂，导致细胞坏死和凋亡。多西紫杉醇对小鼠的结肠癌、乳腺癌、肺癌等均有效。对氟尿嘧啶或紫杉醇耐药的细胞株不产生交叉耐药。多西紫杉醇单药治疗首次化疗的转移性乳腺癌的有效率达68％，对曾经治疗过的转移性乳腺癌有效率为32％一58％，对蒽环类耐药的转移性乳腺癌有效率为32％一57％。

近年来，乳腺癌的发病率逐年增加，严重威胁女性健康和生命安全，成为名副其实的红颜杀手。现在，欧美发达国家的乳腺癌发生率高达108例/10万，呈现逐渐升高的趋势，但乳腺癌的相关死亡率却出现下降的现象。 肿瘤学家进行了深入分析，发现最主要的原因是：近三十年来西方妇女通过定期乳腺X线摄影对乳腺癌进行了早期筛查。乳腺X线摄影的早期筛查使很多乳腺癌患者在癌症早期即被发现，大大提前了乳腺癌的临床诊断时间，为挽救患者生命、实现更好治疗争取到了宝贵的时间。 乳腺X线摄影是一种低剂量乳腺X光拍摄乳房的技术，它能清晰显示乳腺各层组织，可以发现乳腺增生，各种良恶性肿廇以及乳腺组织结构紊乱，是目前早期发现、诊断乳腺癌的最有效和可靠的方式。因为传统的乳腺X光机采用钼靶发射X线，而不是普通X光拍片机的钨靶，乳腺X线摄影也经常被简称为钼靶X线检查。 为什么乳腺X线摄影在乳腺癌防治中具有如此重要的临床价值？这是因为： 一、乳腺X线摄影对于探测乳腺组织微小钙化有非替代性作用。早期乳腺癌是以直径小于1mm微小钙化点或钙化块为特征表现的，尤其是非浸润性乳腺癌如导管原位癌，其唯一表现为微小钙化点，普通体检使用的红外线乳腺检查和非乳腺专用X光检查并不能发现这些微小钙化，乳腺超声检查和核磁共振检查也很难探测到，乳腺X光机的分辨率达到50umm以下，可检出直径小于1mm的早期癌，甚至可以发现最微小的原位癌，能够可靠的进行乳腺癌的早期筛查。定期乳腺X线检查能够比最具经验的医生触诊早两年发现乳癌，能够使乳癌的死亡率降低20-40%。 二、乳腺X线摄影对于乳癌普查有独特意义。排除对病灶的探测差异，单从普查的要求来说，磁共振乳腺成像虽然对浸润性乳腺癌有着较高的敏感性，但是由于磁共振检查的收费高，目前在我国推广普查不具备可行性；乳腺超声检查对于区分肿瘤的囊实性应用性很好，但是由于每次探测方向的差异，不同次检查结果间的比较很难进行，限制了其在普查中的应用。乳腺X线摄影在一次检查中分别对两侧乳房进行头尾位和内外斜位两个位置的拍摄，得到四张片子，不仅收费相对较低，还便于医生对检查人在不同年龄的乳腺组织进行临床对比观察，因此对乳癌普查的推广具有独特意义。 三、乳腺X线摄影的技术发展使乳腺X线成像的临床运用达到了新高度。钼铑双靶的在传统钼靶的基础上增加了具有更高能量光谱的铑靶，更适于对亚洲女性以及年龄段较低的女性的致密性乳腺进行成像。全数字化乳腺X光机采用了平板探测器取代了暗盒胶片感光系统，使穿过乳腺组织的X光子信息直接转化成数字化的电子信息记录下来，通过计算机处理，显示在荧光屏上，还可以在网络中传输或进一步分析处理，不仅提高早期隐匿型乳腺癌的检出，还使乳腺X线摄影每次检查的X光成像剂量剂量不超过在海边小坐一天所接受的日光辐射，损害是非常微小。 正是由于以上的这些特点，乳腺X线摄影被誉为防治乳腺癌、对抗红颜杀手的神兵利刃。我们有理由相信乳腺X线摄影检查会带给广大妇女健康事业有力的支持和无限的关爱。

乳房是女性的象征，是女性性特征最为重要的部位。健康而丰满的乳房，显示着女性性感的魅力，代表着生命、青春、爱情和力量。 乳房对于每个女性都是圣神的，人们在崇拜乳房美丽的同时，又不得不面对可能失去美丽乳房的现实。据资料显示 ：全世界每年有130万人新患乳腺癌，也就是每天有3000多位女性被诊断为乳腺癌。在我国每年有20万人新患乳腺癌，死亡4万人。乳腺癌在女性恶性肿瘤中占据第一位。 面对乳腺癌这样一个威胁女性健康的“头号杀手”，我们该如何预防呢？ 其实乳腺癌的预防与所有的癌肿的预防一样分为三级。一级预防是病因预防。二级预防是要做到早期发现，早期诊断，早期治疗。三级预防及时有效的治疗，减少死亡率，提高生存期。二级预防是预防的核心，而乳房自检又是早期发现的重要手段，所以，每位女性朋友都应该学会乳房自检并持之以恒。 乳房自检的时间 乳房的自我检查每月一次，有月经的妇女的最佳检查时间应在每月月经来潮后9—11天检查，因为此时乳房比较松软，易于发现病变，已停经的妇女可随意选择一个月的任何一天，定期检查。 乳房自检的方法1.看 脱去衣服，站在或者坐在镜子前面。 仔细观察每一侧乳房的外观，大小、皮肤颜色或者乳头颜色的变化，乳房是是否有湿疹，或者皮肤是否出现凸痕、凹痕，两侧乳头高度的差别，乳头有无溢液。抬起一侧手臂看另一侧乳房是否像正常一样随之抬起。 检查乳房上部与腋下结合部有无异常。 双手举过头顶，身体转向一侧反复观察乳房的侧面。用同样的方法观察另一侧。 双手平稳地放在臀部用力按压觉得胸部的肌肉紧张起来，然后进行观察。 上身前倾，继续寻找皮肤的凸痕或皱纹，乳房轮廓的变化或者乳头的回缩。2.触触诊时要注意的两个问题（1）触诊的手法：手掌平伸，四指并拢，用最敏感的食指、中指、无名指的指腹进行触摸。触是触摸，不是抓捏。抓捏往往使正常的腺体误认为肿块。（2）触诊的范围 触诊时不仅仅是检查乳房的隆起部位，范围应该包括整个前胸，腋下以及锁骨上。触摸方式有多种选择 同心圆触摸 开始时沿着乳房外侧的大圆圈进行触摸，同样用手指围绕着乳房画一些小圆圈，逐渐向乳房中心移动直至到达乳头 放射状触摸 在脑海中将乳房想象成钟表。从乳头向12点钟方向开始触摸，然后再向1、2、3……点钟的方向触摸，并以此类推。直至将整个乳房都检查一遍。 上下触摸 将乳房想象成一系列垂直的“带子”用手指沿着每一条“带子”上下触摸。在围绕乳房进行触摸的过程中，用手指画一些小圆圈。 检查腋下及锁骨的上部，寻找有无肿块 最后用拇指和食指轻轻挤捏乳头，观察有无分泌物，如有分泌物，还要注意分泌物的性质，是否为透明的，是否为血性的。3.卧 取平卧位，一侧手臂高举过头，并在肩下垫一小枕头，使这侧乳房变平。然后用上述触摸方法检查这侧乳房。再用同样的方法检查对侧乳房，并比较左右乳房有无不同。 卧位检查的意义在于使那些较为丰满的乳房变的扁平，更为贴近胸壁从而利于发现异常。 当我们学会了自检后，如果在自检中观察到了异常表现，触摸到了一些边界清晰或不清晰的结节，挤压乳头有溢液时，应积极请专科医师检查。自检不能代替定期的乳腺专业检查，自检与定期的专业检查结合起来是最好的保障途径。 乳房自检本身虽不能杜绝乳腺癌，但持之以恒的自检可以使你更加了解自己的乳房，一旦有了病变你就会及早发现，是保障乳房健康的便捷途径 。