山西白求恩医院耳鼻咽喉-头颈外科科普号

肿瘤的整块切除是头颈恶性肿瘤外科原则的重要内容，肿瘤的整块切除有助于更好地控制头颈肿瘤患者术后的局部复发率，提高患者的生存率。头颈肿瘤的微创手术是随内镜技术的发展而发展起来的头颈肿瘤的新的手术方法，具有手术创伤小、术后恢复快、手术效果好等特征，已成为头颈恶性肿瘤手术的另一重要方法。尽管微创手术的肿瘤分块切除有悖于肿瘤整块切除原则，但头颈恶性肿瘤的微创手术并不否定肿瘤的整块切除原则。头颈肿瘤微创手术时应尽可能行肿瘤的整块切除，如果不能，应尽可能减少肿瘤分块切除导致的肿瘤局部复发风险。兼顾头颈恶性肿瘤的微创手术操作与肿瘤外科原则，可以使患者从治疗中更多获益。

原发灶不明颈部淋巴结转移癌（metastatic cervical carcinoma from an unknown primary MCCUP)是原发灶不明癌中一组肿瘤转移到颈部淋巴结的恶性肿瘤，是指临床上经过仔细询问病史、详细查体以及一系列可行的内镜、超声、CT、MRI、PET-CT、可疑组织活检等检查后，依然未找到肿瘤原发部位的颈部淋巴结转移癌。MCCUP从有文献报告至今已有一百多年的历史[1]，尽管医学理论及医学技术已有巨大的发展，MCCUP的发病机制仍然不清楚，其临床诊治依然有诸多挑战。MCCUP占头颈恶性肿瘤比率在逐渐下降，目前，文献报告大约为3%[2]。病理类型主要是鳞癌，其次是腺癌，此外还有低分化癌、恶性黑色素瘤、神经性源性肿瘤等[3]。MCCUP与转移到颅内、骨、肺、肝等脏器的原发灶不明癌相比，其预后相对较好，有文献报告总生存率可以达到70%左右[4]。肿瘤原发灶部位的未知，一定程度上导致MCCUP治疗范围的盲目性及治疗方法的不确定性。由于对一些头颈肿瘤病因、病理机制认识的提高，以及相应的诊断、治疗技术的进步，近年来对MCCUP的诊断与治疗策略也随之而有些变化。

下咽癌恶性程度高,是治疗上最具挑战性的头颈部恶性肿瘤之一,且迄今仍是预后最差的头颈部恶性肿瘤之一,5年总生存率仅15％～45 ％[1],其生存率和手术治疗的喉功能保留率均明显低于同分期的喉癌[2].研究发现,出现症状后就诊的下咽癌患者中,超过70％的患者为晚期[3],且60％发生了同侧淋巴结转移,多达40％的患者并发隐匿性淋巴结转移[4].目前,手术仍然是下咽癌治疗的主要手段.然而随着放化疗等技术的不断更新发展,晚期下咽癌临床治疗研究已逐渐转向保存喉功能效果较好的非手术疗法[2,5],国内外大量研究表明非手术疗法有助于提高生存率.从美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)(www.nccn.org)不断更新的头颈肿瘤诊疗指南中也可看出非手术治疗方法在晚期下咽癌治疗中所占比重越来越大.本文就非手术治疗方法在晚期下咽癌治疗中的应用进展进行综述.

留痕的岁月——MD Anderson 癌症中心作访问学者的那些事温树信山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科向往MD. Anderson 癌症中心多年。在多位朋友的帮助下，终于有幸作为访问学者于2014.3-2015.3在世界最富盛名的癌症中心—MD Anderson癌症中心头颈外科访问学习一年。回味这一年的学习经历之际，首先对山西省留学办、MD Anderson癌症中心、山西医科大学及其第一医院以及在此学习过程中曾经给予我帮助的每一位领导及朋友表示由衷的谢意。一、选择MD Anderson癌症中心头颈外科2010年10月，应邀参加了中国医学科学院肿瘤医院头颈外科在北京举办的头颈肿瘤新进展研讨会。本次会议之前，头颈肿瘤界宗师级人物屠归益教授倡议并牵头出资50万元成立了一个基金组织，以资助国内肿瘤医院头颈外科专业的年轻医生去美国最好的两家肿瘤医院头颈外科学习，包括纪念Sloan-Kettering 癌症中心与MD. Anderson 癌症中心。除学术研讨外，本次会议还有一个重要议题就是选拔确定该基金的首批资助者。在中国医学科学院肿瘤医院头颈外科工作的师弟安常明博士与刘杰博士有幸成为该基金的首批获益人，他们两个不约而同选择了MD. Anderson 癌症中心的头颈外科，这样他们两人也成为我去MD. Anderson 癌症中心头颈外科的桥梁。通过师弟的推荐，我选择Jeffrey N Myers教授为自己首选导师。幸运的是，Myers教授同意给我这个机会。之所以选择Myers教授，是因为他不仅是一位出色的外科医生，同时在头颈肿瘤的基础研究方面也很有建树。经过一系列繁琐的手续，终于于2014.3.13飞赴休斯敦，走进了MD Anderson癌症中心。MD. Anderson癌症中心始建于1941年，位于美国南部德克萨斯州的休斯顿市，为德克萨斯州大学附属医院。MD. Anderson是世界公认的权威肿瘤专科医院，是1971年美国“国家癌症行动”计划指定的最早的3个综合癌症治疗中心之一，是公认的全球最好的肿瘤医院。在过去的15年里，共有12年MD Anderson癌症中心被美国新闻与世界报道(U.S. News & World Report)评比在癌症治疗和科研领域中排名全美第一。该院在肺癌、前列腺癌、卵巢癌、头颈部癌、肠癌、胰腺癌、黑色素瘤等治疗领域处于全球领先地位，大部分癌症的5年生存率能达到80%以上。MD.Anderson癌症中心全院共有20000多名员工，其中约2000名医生，床位500余张。该癌症中心诊治的肿瘤患者不仅来自美国，约有10%以上的住院患者是来自美国以外的国家。近年来，MD. Anderson 癌症中心收治的中国患者也逐年增多。MD Anderson癌症中心的头颈外科是全美最好的头颈外科。虽然是肿瘤专科医院，然而，即使与美国各大综合医院的耳鼻咽喉头颈外科一起评比，其排名仍可以位列全美前五之内，这足以说明该科室的实力与地位。无论是头颈肿瘤的基础研究还是临床诊治，MD Anderson癌症中心均处于世界领先地位。该癌症中心头颈外科有多名世界著名的头颈外科教授。头颈外科主任Dr. Weber是现任的美国头颈外科协会主任委员，连续多年参与NCCN指南中头颈肿瘤诊断与治疗方案的制定与修改；Dr. Hanna是杂志《Head and Neck》的主编，尤其在鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦及颅底肿瘤方面有很高的造诣；Dr. Myers不仅在头颈肿瘤的临床诊治方面有很高的造诣，同时还有一个头颈外科最大、资金雄厚的头颈肿瘤基础研究实验室；Dr. Gidely是著名的美国诊治侧颅底肿瘤的头颈外科教授。该科还牵头开展多种头颈恶性肿瘤的前瞻性临床试验，其研究结果是NCCN头颈肿瘤诊治指南完善及更新的循征依据。二、发生在实验室的故事在Anderson癌症中心一报到，FAA办公室即刻就办妥了员工卡，这样自己就可以自如出入自己有权出入的区域。在实验室见到管理员后，还在倒时差的我，茫然地跟着她领钥匙，认领已分配给自己使用的电脑、办公桌、超净工作台、冰箱（4、-20、-80℃）及各种实验试剂。同时被告知自己被分配在一个有关突变P53基因调控紊乱致癌的课题组，成员有一个华人副教授与日本的博士后。正式开始实验之前，需要进行完成多个实验培训与考试，如实验室操作、放射知识、实验动物等。有些培训是登陆教育中心进行网上学习与考试，有些需要去听课考试。一次正在电脑上仔细学习备考，一个国内早些时候过来的朋友过来看我时见状揶揄笑道：“好认真呀” 。 我无奈地说：“这么多东西需要看，英语又不太好，真是难为我了”。他狡黠地笑了笑：“告你个窍门，你直接答题，答错后有提示，记住答案。一般来说，第二次或第三次考试就可以通过了”。果然我在第二天第二次考试时通过了考试，而且成绩还挺高。当日本的同事得知我已通过这本考试时，吃惊地跟我说，他用了两周的时间通过这一考试。看他如此反应，一时不知何言以对。自己的实验室工作基础差，开始连实验室基本操作都不熟悉。进实验室后先跟着日本同事做实验，由于自己英语听力较差，加之日本人的口语水平又不敢恭维，我们两人英语交流时，常常两人涨得满脸通红却相互不知其意。有趣的是，如果我们一人用自己母语写出要表达的意思，问题往往便可迎刃而解。通过与同一课题组日本朋友的共事，对日本人的勤奋与敬业产生了一种并不情愿的敬意。尽管实验室工作辛苦，但仍然能感觉到时间过得飞快。转眼半年快过去了，尽管自己觉得已经做了很多有意义的实验，导师认为要证实所研究的突变基因的致癌机制还需要进行很多实验；同时，自己始终认为自己对头颈肿瘤的临床更感兴趣。遂向导师申请2014.9去头颈外科临床，导师欣然同意，不过要求我在头颈外科实验室会议上作一次学术讲座。考虑到自己的实验与同一课题组的成员有着相似的方法与结果，而自己的实验结果远不及人家。因此觉得，如果总结分析自己的实验结果进行讲座并不是一件光彩的事。在实验过程中，我发现课题组的总的的思路存在有不严密的地方，于是我逆向思考课题，对课题组正在进行的实验提出了质疑。我的讲座令参加会议的许多人感到惊讶，原因之一是他们都没有想到我的论点；原因之二是他们没有想到我会用英语把我的观点表示的如此清楚。事实上，英语的听与说是我心中永远的痛。之所以能顺利用英语讲座，是因为自己用很笨的办法对所讲内容进行了非常充分的准备。记得Myers教授曾经问我：“在实验室这一段时间，收获大吗？”我想了想，肯定地答道：“是的。”由于我所做的实验仅仅是整个课题的一部分，因此我不可能在这里发表第一作者的文章。但是，这段时间我不仅学习了不少实验操作，而且对高水平的头颈肿瘤基础研究的实验设计有了一定的认识；另外，让我体会更深的是肿瘤基础研究的进步不是随随便便就可以取得的。三、一个来自中国肿瘤患者的诊治故事头颈外科的临床学习主要是跟着导师出门诊、进手术室观摩学习头颈外科手术、参加头颈中心的病例讨论、听头颈肿瘤相关讲座。在临床学习期间，有缘与来自国内多家医院的多名同行一起跟着一些国际著名的头颈外科教授出门诊、观看规范的头颈肿瘤手术、讨论NCCN关于头颈肿瘤诊治指南中的一些观点。同时，通过与来自国内同行无语言障碍的讨论争执，可以使得自己学习收获的最大化。一次一位国内学者漫不经心地问我：“温教授，你认为他们手术如何？”言下之意，他认为这里的手术并不比国内水平高。我平静地对他说：“咱们静下心来想想，一批同样的头颈癌症病人，你认为你们治疗后会比这里有更高的生存率与生活质量吗？”他低头沉吟片刻说：“应该不会比人家的治疗效果好，因为这里头颈肿瘤的多学科协作诊治可以让几乎每一位就诊的患者得到最好的治疗。”我点头认同。下面给大家讲一个来自中国的鼻腔肿瘤患者在MD Anderson癌症中心就诊的故事。Myers教授的门诊时间是周三上午，一般预约大约30名患者。Myers教授早晨八点之前到门诊开始工作，大约下午两点半结束，下午三点实验室会议。一个周三上午我去门诊后，Myers教授已开始工作。看见我后，教授说到：“今天我们会看到一位来自中国的患者”。直到这位患者进入诊室之前，心里一直好奇：“是什么原因让患者选择这样一条就医之路？”患者刘某，女性，20岁。在来MD Anderson癌症中心之前，在国内有三次诊治经历。发现鼻腔肿瘤后，在一家省级综合医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗，术后病理诊断为梭形细胞肉瘤。由于有肿瘤残留，就诊于一家省级肿瘤医院头颈外科，再次手术，术后仍然考虑切缘阳性。于是，在北京某综合医院耳鼻咽喉头颈外科进行了第三次手术，之后建议术后放疗。调查得知，MD Anderson癌症中心的放疗效果是全球最好的，决定过来行术后放疗。患者首先预约放疗科医生，进行了一系列检查：CT、MRI及穿刺活检等，考虑局部仍有肿瘤残留。多学科病例讨论，认为患者应该先给予手术治疗，然后行术后放疗。于是患者预约了头颈外科的Myers教授与一位杰出的华人整形外科医生俞培荣教授。Myers教授一边听助手介绍病情，一边在电脑上仔细观看患者的影像资料，残留的肿瘤位于左侧梨状孔处，肿瘤大小不及1.0cm。随后去诊室对患者进行详细查体，确实认为患者的最佳治疗方案是手术加术后放疗。Myers教授最后平静而自信地说道：“不论是什么原因导致以往三次手术术后有肿瘤残留，我们希望通过我们的治疗能够治愈你的疾病，希望这次手术是你这个肿瘤的最后一次手术。”患者与家属通过翻译听到教授这掷地有声的话后，相视而露出笑容。尽管自己在中国医学科学院肿瘤医院头颈外科读头颈肿瘤博士期间有过头颈肿瘤外科的系统训练，但在手术室看到Myers教授在切除该患者肿瘤所确定的肿瘤安全界时，依然感到有些吃惊。手术切除的部分除左侧鼻腔、上颌窦等组织外，还包括大部分左侧鼻翼、部分鼻背及鼻唇部的面肌与皮肤。看到这些，我似乎明白了Myers教授对患者疗效的自信的理由。接下来，让我充满好奇与期待的是：俞教授如何修复没有章法的组织缺损呢？文质彬彬的俞培荣教授是世界著名的整形外科教授。一次我有问题咨询俞教授后，一位来自阿根廷的整形外科医生过来问我：“你认识俞教授？”当他得知我与一旁的中国同事曾经应邀去俞教授家做过客时，竖起大拇指，羡慕地对我们说：“你们真幸福，俞教授非常棒，他太有名了。”俞教授用股外侧皮瓣巧妙并完美地完成了患者唇面部、鼻腔及口腔内组织缺损的修复。术后一个月后，患者在MD Anderson 癌症中心开始了大约40天时间的术后放疗。结束放疗后，患者再次预约了Myers教授的门诊。患者复查的MRI未见有肿瘤残留，患者的局部外形如常，仅仅是修复的皮瓣与面部其它部位颜色有所不同。开心的患者与家属在我们的祝福声中踏上了回国的旅程:祝愿她健康快乐，美丽依旧！一次与Myers教授谈到这个患者时，他说出了自己的观点:患者为梭形细胞肉瘤，放疗与化疗均不敏感；尽管患者已行三次手术，但患者仍然病变局限在局部，因此，手术仍然是首选治疗方法。由于以前的手术已导致肿瘤界线不清，且可能种植，因此手术的安全切缘至关重要。通过这一例患者的诊治故事，我们可以看出：多学科协作，可以给患者做出最合理的治疗方案；头颈肿瘤有共性特征，每一例患者又有其独特性，医生应该准确把握；每一位头颈肿瘤患者都要认真对待，其治疗结果因处理不同而结果不同。结语在回国飞机降落雾霾沉沉的北京的那一刻，我着实长长舒了一口气。有人不止一次问我：“美国好不好？”我说：“好，但这些好不属于我。”我说的是心里话，毕竟这里有自己太多的牵挂。美国是一个值得敬重的国家，先进的科技、富裕的经济、社会的良好运行及人们的工作态度都有值得我们去学习的地方。在美一年的学习与生活，不仅提高了自己的业务水平，而且对自己的生活态度也有所改变。我希望这一段留痕的岁月对自己正能量的影响能一直伴随自己以后的生活。

温树信 王斌全山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科随着鼻内镜手术技术与器械的发展完善，鼻内镜手术的适应证越来越宽。近年来，鼻内镜技术不仅广泛应用于鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除，而且其手术的适应证已延伸至鼻腔鼻窦恶性肿瘤。有学者报告鼻内镜下切除鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤、鳞癌、腺癌、腺样囊性癌等多种恶性肿瘤，治疗效果好，并发症少[1,2]。鼻内镜下切除鼻腔鼻窦肿瘤有独特的优越性，不过也在一定程度上也对传统的恶性肿瘤外科原则提出了挑战。腺样囊性癌也是发生于鼻腔鼻窦较为常见的恶性肿瘤之一，肿瘤组织易沿着神经血管侵袭生长，有更强的局部侵袭性[3,4.]。本文报告2例鼻内镜下鼻腔腺样囊性癌切除术后复发病例，希望对鼻内镜下切除鼻腔鼻窦腺样囊性癌手术的规范有一些借鉴。病例一患者，男性，59岁。因右侧鼻塞进行性加重伴同侧面部不适4月入我院。入院查体：右侧下鼻甲肿胀，呈暗红色，中鼻道饱满，鼻腔窄，少许脓性分泌物。右上颌窦压痛（+）。鼻窦CT示：右下鼻甲肥大，右侧上颌窦炎、筛窦炎。入院诊断为右侧鼻-鼻窦炎，鼻腔肿瘤不排外。完善术前准备后在全麻下行鼻内镜手术。 镜下可见，下鼻甲肿大，收缩性差，肿瘤位于中鼻道，中鼻道明显隆起，肿物侵及上颌窦内壁下部，与肿胀的下鼻甲相延续，表面光滑。切除下鼻甲与中鼻道部分组织送快速病理，结果提示恶性肿瘤，进一步确诊待石蜡切片。鼻内镜下分块切尽肿瘤，切除范围包括下鼻甲、筛窦、部分中鼻甲及上颌窦内侧壁。术后病理结果示腺样囊性癌，术后诊断：鼻腔腺样囊性癌(T3N0M0)。术后8个月发现鼻底后部粘膜隆起，取病理提示腺样囊性癌。之后行上颌骨部分切除，并术后放疗66GY，19月后因局部复发及肺部转移死亡。病例二患者，女性，71岁。外院鼻内镜下左鼻腔肿瘤切除术后3月伴间断血涕就诊我院，术后病理为腺样囊性癌。入院后鼻内镜检查示：左鼻腔呈术后改变，中鼻道前部有浅红色软组织增生，中鼻甲部分切除，下鼻甲前段缺如。上颌窦开口的前下缘组织明显增厚，色淡红、表面不光滑，活检示腺样囊性癌。鼻窦CT示左鼻腔术后改变，中鼻道前部、上颌窦底、上颌窦内侧壁前下及前壁有增厚的软组织阴影（见图1）。入院诊断：左鼻腔腺样囊性癌术后复发（rT3N0M0），完善术前准备后行左侧鼻侧壁切除术， 术后病理提示腺样囊性癌侵及上颌窦内侧壁前段骨质。术后鼻腔冲洗，未行术后放疗，随访15月，复查CT未发现肿瘤复发(见图2)。讨论越来越多的学者认识到鼻内镜技术将会在鼻腔鼻窦恶性肿瘤的外科治疗中发挥重要作用。运用鼻内镜技术切除鼻腔鼻窦肿瘤有明显的优点，1. 鼻内镜视野宽，组织显示清晰。2. 鼻内镜技术相关的手术器械种类多，功能全。3 对鼻内镜相关的解剖结构认识深刻，鼻内镜手术操作成熟、精确。4 鼻内镜手术创伤小，是现代肿瘤外科发展的趋势。因此，鼻内镜技术一定会成为鼻腔鼻窦恶性肿瘤外科治疗的又一重要方式。文献报告，鼻内镜下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病例呈日益增多趋势。已有学者报告鼻内镜下手术治疗包括腺样囊性癌在内的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病例，可以取得良好的疗效[1,5]。当然，目前鼻内镜技术手术切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤尚存在一些值得注意的问题。1. 鼻内镜下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤，在一定程度上并不遵循经典的肿瘤外科原则。2. 迄今还缺乏关于鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的系统研究，鼻腔鼻窦恶性肿瘤病理种类多，各种肿瘤的生物学特性并不相同，因此，目前尚无鼻内镜下鼻腔鼻窦癌手术适应证及手术操作原则的推荐方案。3. 鼻内镜下切除鼻腔鼻窦肿瘤，不易保证手术的安全界。但临床研究表明，如选择好适应证，这些因素并不会影响鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的生存率与局部复发率。Higgins等[6]对鼻腔鼻窦恶性肿瘤的鼻内镜手术与开发手术的疗效进行了文献的系统评价，认为鼻内镜手术治疗晚期恶性鼻腔鼻窦恶性肿瘤的资料不充分，但对于早期的鼻腔鼻窦恶性肿瘤可以选择鼻内镜手术治疗。本文报告的2例鼻腔腺样囊性癌患者，肿瘤的原发部位均在鼻腔外侧壁或上颌窦内侧壁，1例出现鼻底部位复发，另1例出现上颌窦内侧壁前下部位复发。原因可能有：1. 与其它肿瘤相比，腺样囊性癌有更强的局部侵袭性，往往会沿着神经血管侵袭生长，因此手术时对安全界有更高的要求。2. 腺样囊性癌原发于小涎腺，肿瘤生长往往表现为黏膜下生长，肿瘤组织与正常组织常常界线不清晰。3. 上颌窦前内下方、鼻底及额窦等部位鼻内镜下切除病变，操作不便，较易遗留病变。4 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤由于涉及到不规则的骨组织，肿瘤不能整块切除时，肿瘤容易残留。因此，选择鼻内镜下切除鼻腔腺样囊性癌，术者应具备良好的鼻内镜操作技术，据影响资料对肿瘤的侵袭范围应有较精确的了解，并且手术时应考虑到腺样囊性癌特殊的生物学特性，尽可能给予足够的安全界。参考文献1. Hanna E, DeMonte F, Ibrahim S, etal. Endoscopic Resection of Sinonasal Cancers With and Without Craniotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009, 135: 1219-1224.2.Arnold A, Ziglinas P, Ochs K, etal. Therapy options and long-term results of sinonasal malignancies. Oral Oncology,2012, 48: 1031–1037.3. 魏明辉，唐平章，徐震纲，等. 鼻腔鼻窦腺样囊性癌40例临床分析. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：381-384．4. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS, etal. Nasal and paranasal sinus carcinoma: are we making progress? a series of 220 patients and a systematic review. Cancer,2001,92: 3012-3029.5. Piero N, Paolo B, Maurizio B, etal. Endoscopic surgery for malignant tumors of the sinonasal tract and adjacent skull base: a 10-year experience. Am J Rhinol, 2008,22: 308-16.6. Higgins TS，Thorp B， Rawlings BA，etal. Outcome results of endoscopic vs craniofacial resection of sinonasal malignancies: a systematic review and pooled-data analysis. Int Forum Allergy Rhinol,2011,1: 255-261.图1: （病例二）患者鼻内镜术后，中鼻道及上颌窦前内可见软组织阴影。图2: （病例二）患者左侧鼻侧壁切除术后15月后，未见肿瘤复发。

方剂：辛夷花15g，白芷、苍耳子各10g，桂枝5g。 制用法：将上药烘干研末过筛，装瓶备用。每天晚饭后取药末1g，一寸见方双层纱布2块，将药末分包成2个药球，以棉纱扎紧，并留线头一寸左右，先塞1个药球于一侧鼻孔，用另一个鼻孔呼吸；1小时后将药球拉出，将另一药球塞入对侧鼻孔。一般5天左右即见好转，10天为1个疗程。轻者2个疗程可愈，重者亦可减轻诸症。

一位朋友的朋友是一所高等医学院校的教师，豁达乐观。三年前体检时发现甲状腺左侧肿物，他与家人都觉得非常紧张。因为医生的意见不一致，就诊过几家医院后，他们仍然不知道是否应该手术治疗。通过朋友找到我后，给予体检与B超等检查，发现他的甲状腺左叶有大小两个结节，大者直径约1.2厘米，小者直径不到1.0厘米。分析检查结果后，我对他说：“大结节应该是良性病变，这种病变可以观察，不必一定要手术；但小结节有恶性征象，建议你手术。”手术中，将大小两个结节分别送快速病理检查，结果报告大者为结节性甲状腺肿，良性；小者为甲状腺乳头状癌，恶性。我们给他做了甲状腺左叶切除术，喉返神经解剖并左侧气管食管沟淋巴结清扫术，术后病理结果与术中病理一致。几年过去了，术后定期检查结果均未见肿物，这位朋友的朋友自我感觉也非常良好，尽情地享受着工作与生活给他带来的愉悦。当然，我们也成了朋友，我也能常常分享到他传递过来的快乐。我在中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院攻读头颈肿瘤学博士期间，一次与导师唐平章教授（现为中国抗癌协会头颈肿瘤委员会主任委员）讨论甲状腺癌患者的生存率时，他曾开玩笑说：“如果上帝要我们每个人必须患一种癌症的话，我宁愿患甲状腺癌中的乳头状腺癌。”看过以上两个例子，大家可能对甲状腺癌会有一定程度的认识。如果我们发现自己患有甲状腺肿物时，即使是恶性肿瘤，也不必恐慌，大多数的甲状腺癌患者经过合理规范的外科治疗可以获得彻底治愈。下面我给大家进一步介绍一下有关甲状腺肿物疾病方面的知识。甲状腺解剖位置与功能甲状腺位于颈前下方，形如H，分左右两个腺叶，中间以峡部跨越气管前方相连。两个腺叶贴附于喉下部与气管上部两侧面，可以随吞咽上下移动。甲状腺明显增大时，可以看到颈前下皮肤隆起。甲状腺腺叶向上可以到达喉的上缘，向下可以达气管第六环，一般长约4~5厘米，宽约2厘米。峡部位于第2~4气管环前，有时自峡部向上伸出一个锥状叶，长短不一。 成人甲状腺重约20~30克。甲状腺位置与甲状旁腺、喉部神经与食管等结构关系密切，甲状腺手术时，可损伤这些组织器官，出现相应的症状：低钙抽搐、声音嘶哑及吞咽不畅等症状。甲状腺分泌的激素主要有T3与T4，用调节新陈代谢、生长发育等基本生理过程。激素分泌过剩时引起甲状腺功能亢进，可以出现心慌、多汗、消瘦及眼球突出等症状；分泌不足时可表现为甲状腺功能减退症状：倦怠、皮肤粗糙、毛发脱落与粘液性水肿等，小儿也可以出现呆小症。甲状腺肿物的分类甲状腺的疾病种类较多，目前对甲状腺疾病分类不一致。就甲状腺肿物而言，可以分为甲状腺非肿瘤性肿物与甲状腺肿瘤性肿物，前者有学者也称之为类瘤疾病，主要是指结节性甲状腺肿，此外，还可以包括慢性淋巴细胞性甲状腺、与慢性纤维性甲状腺炎与甲状腺功能亢进等；后者包括良性的甲状腺腺瘤与恶性的甲状腺癌。甲状腺癌又包括甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡型腺癌、甲状腺髓样癌与甲状腺未分化癌。甲状腺乳头状腺癌与甲状腺滤泡型腺癌又被称为分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的90%以上，治愈率非常高，10年生存率在90%以上，是人类恶性肿瘤里预后最好的肿瘤疾病之一。但耐人寻味的是，甲状腺未分化癌却预后很差，多数患者在1年内死亡，5年的生存率仅在10%左右，是人类恶性肿瘤`里预后最差的肿瘤疾病之一，好在甲状腺未分化癌发病率非常低，仅占甲状腺癌的1~3%。甲状腺髓样癌预后介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间。甲状腺肿物的诊断甲状腺肿物患者一般无自觉症状。多数患者是自己照镜子或别人偶然看见颈前局部隆起，或者自己无意间触摸到颈部包块，还有不少患者是体检发现甲状腺肿物。少数甲状腺癌患者是以声音嘶哑或者颈部淋巴结转移癌性包块来就诊。甲状腺功能检查、B超、同位素扫描、CT、MRI及细针穿刺针吸活检等检查是目前甲状腺肿物常用的诊断手段。甲状腺B超被认为是一种简便、快捷、有效地检查方法，但其诊断的准确程度与B超医生的经验有直接关系。细针穿刺针吸活检可以术前明确诊断甲状腺肿物的性质。但有些学者主张不宜推广使用细针穿刺，建议甲状腺探查术中行快速病理检查。他们认为，细针穿刺针吸活检诊断准确率较低；穿刺可以导致恶性肿瘤细胞的播散。因为分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移率高达30~50%，因此诊断甲状腺癌时，还应该考虑到是否存在颈淋巴结转移。良性甲状腺肿物的外科治疗临床上，对良性甲状腺肿物的治疗一直存在着争议。手术是治疗良性甲状腺肿物的主要方法，手术的方式有甲状腺肿物切除、甲状腺部分切除、一侧腺叶切除，甲状腺次全切除及甲状腺全切除术。对于良性病变，应尽量保留正常甲状腺组织，一般避免行甲状腺全切除，以减少手术的并发症。常见的并发症有喉返神经损伤、甲状腺功能减退、低钙抽搐、食管及气管损伤等。结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺、慢性纤维性甲状腺炎与甲状腺功能亢进等甲状腺非肿瘤性肿物并不一定是外科手术的适应症。单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，一般没有甲状腺功能改变。代偿性肿大的甲状腺合并有结节形成时，则称为结节性甲状腺肿。对于结节性甲状腺肿多数学者倾向于手术治疗，理由是：① 形成的甲状腺结节不会自行消失，结节会不断增大，影响其周围的正常甲状腺组织及甲状腺周围器官组织功能；② 结节增大后再手术，操作难度会增加，手术并发症风险增大；③ 有一部分结节性甲状腺肿合并有癌变。也有一些学者不主张手术治疗，理由是：① 手术并不能根治结节性甲状腺肿；② 结节性甲状腺肿是良性病变，病程长，机体危害很小。因此，对于每一位结节性甲状腺肿患者应该具体情况具体对待，制定合理治疗方案。目前，甲状腺功能亢进的治疗主要是药物治疗与同位素治疗，一部分患者同位素治疗后出现甲状腺功能减退，可以服用甲状腺素替代治疗。外科治疗在甲亢的治疗中发挥的作用越来越小，当甲亢合并有甲状腺肿瘤疾病时，仍然是手术的适应症。实际上，慢性淋巴细胞性甲状腺炎与慢性纤维性甲状腺炎并不是手术的适应症，因为手术并不能治愈甲状腺炎。慢性甲状腺炎治疗的目的是改善疾病所导致的甲状腺功能减退症状。手术的适应症是：① 病变引起周围的气管与食管的压迫症状，② 怀疑合并有恶性病变。甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，根据肿瘤的镜下结构与功能可以分为单纯性腺瘤、胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤及毒性腺瘤等。甲状腺腺瘤是手术的适应症，有约10%的甲状腺腺瘤发生恶变。如果诊断为甲状腺腺瘤，应该行甲状腺肿物切除术，不必过多切除正常甲状腺组织。甲状腺癌治疗的规范化与良性甲状腺肿物相比，甲状腺癌的外科治疗存在更多的争议。以往在综合性医院，有关甲状腺的手术归属普通外科。随着学科的发展，耳鼻咽喉科以发展为耳鼻咽喉头颈外科，包括甲状腺肿瘤的头颈外科学已成为耳鼻咽喉头颈外科学的一个亚专业。目前，涉及到甲状腺疾病外科治疗的学科有肿瘤专科医院的头颈外科、综合性医院的普外科与耳鼻咽喉头颈外科，在国外还有内分泌外科。不同的医院、不同的学科对甲状腺癌有着不同的认识。甲状腺癌组织残留、颈淋巴结转移癌残留、喉返神经损伤、低钙抽搐、放疗后遗症以及食管与气管损伤等是临床上常见的甲状腺不规范治疗的并发症。2005年11月，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部组织联合全国的耳鼻咽喉头颈外科专业（头颈肿瘤外科专业）与普通外科专业医师，召开了甲状腺肿瘤的专题讨论会，对甲状腺癌的规范化治疗进行了研究讨论，对最常见的分化型甲状腺癌有关治疗的基本原则形成了一定程度的共识。与会专家对如何在甲状腺癌手术时完全切除肿瘤、避免肿瘤残留、降低喉返神经的损伤风险、保留甲状旁腺、合理治疗颈部淋巴结转移以及甲状腺癌的术后治疗等方面提出了许多合理建议。这些建议都是建立在对甲状腺的解剖功能、甲状腺癌的生物学行为特征及临床特征的研究认识的基础上的，对当前甲状腺癌的治疗的规范化有重要的参考价值。通过规范的手术治疗以及合理术后治疗，绝大多数的甲状腺癌可以获得非常满意的生存率与生存质量。总之，不仅是甲状腺良性肿物，即使是甲状腺恶性肿瘤，通过规范的治疗也可以获得良好的预后。甲状腺肿物的规范化治疗越来越受到相关专业人员的重视，中国抗癌协会头颈肿瘤委员会主任委员唐平章教授在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志撰文《呼唤甲状腺肿瘤治疗的规范化》指出当前甲状腺肿瘤诊治过程中的共识与分歧，呼吁各相关学科间应相互协作、共同努力，以提高甲状腺肿瘤的诊断治疗水平，进一步提高患者的生存率与生存质量。

关键词：分化型甲状腺癌；淋巴结转移；颈VI区；颈淋巴结清扫术1. 颈中央区淋巴结清扫的现状及定义分化型甲状腺癌的自然病史长，预后好，缺少前瞻性随机研究的临床资料，因此，关于分化型甲状腺癌的原发灶及转移淋巴结的治疗一直存在较大争议。分化型甲状腺癌N1b颈淋巴结转移应该给予行改良颈淋巴结清扫术，清扫范围为颈II-VII区；N1a颈淋巴结转移应该给予行颈中央区淋巴结清扫术，清扫范围为颈VI区。目前并不主张对N0分化型甲状腺癌行预防性全颈淋巴结清扫术，但是否需要行预防性颈中央区淋巴结清扫术，意见不一致[1]。颈中央区淋巴结清扫，即颈VI区清扫，清扫范围包括气管前淋巴结与气管旁淋巴结，此外还应该Delphian淋巴结（喉前淋巴结）。行颈中央区淋巴结清扫，临床上由于专注于气管旁淋巴结与气管前淋巴结的清扫，往往忽略了Delphian淋巴结的切除。Iyer[2]研究发现，甲状腺乳头状癌的Delphian淋巴结转移可以达到24.8%，因此，行颈中央区淋巴结清扫时不应该忽略这一组淋巴结。颈中央区淋巴结淋巴结转移可以通过术前超声、CT、细针穿刺活检以及术中探查、快速病理检查进行诊断，诊断有淋巴结转移时行颈淋巴结清扫术。预防性颈中央区淋巴结清扫术是对通过以上检查未发现颈部有淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者行颈VI区淋巴结清扫术。2. 预防性颈中央区淋巴结清扫的分歧分化型甲状腺癌容易出现颈淋巴结转移，文献报告颈淋巴结转移率为40-60%，通过更为精确的分子生物学方法检测，颈淋巴结转移发现率可以更高[3]。颈中央区淋巴结是甲状腺的前哨淋巴结，因此有学者主张对cN0的分化型甲状腺癌行颈中央区淋巴结清扫术。文献报告，术后发现cN0分化型甲状腺癌的颈中央区淋巴结转移率在50%左右[4,5]。2010年中国抗癌协会头颈肿瘤委员会成都甲状腺会议上，有国内学者提出分化型甲状腺癌外科治疗的两个基本要求，至少行同侧甲状腺腺叶加峡部切除，至少行同侧气管食管沟淋巴结清扫。Doherty[1]认为预防性VI区颈淋巴结清扫术，可以使有潜在淋巴结复发风险的分化型甲状腺癌患者从中获益。理由是颈VI区淋巴结转移影响患者生存率，行颈VI区淋巴结可以提高患者的生存率。术前检查与术中探查并一定能够发现已有的颈淋巴结转移。手术安全。淋巴结复发时，二次行VI区颈淋巴结清扫手术，并发症发生率高。Steward[1]则对颈VI区行预防性淋巴结清扫持反对意见。他认为对分化性甲状腺癌治疗应该权衡治疗方法对患者的利弊。预防性颈淋巴结清扫意谓着在术前术中没有发现有淋巴结转移时，切除VI区的淋巴组织及周围疏松组织。VI区淋巴结清扫可以导致一过性或永久性的喉返神经损伤与甲状旁腺功能低下。这些并发症对患者的影响程度有时会超过肿瘤复发的影响。Steward认为，目前尚没有证据表明，预防性VI区颈清扫术可以降低分化型甲状腺癌的术后复发率及死亡率，但已有证据充分表明手术可以增加患者并发甲状旁腺功能低下的风险。3. 预防性颈中央区淋巴结清扫的适应证探讨分化型甲状腺癌cN0是指诊断为分化型甲状腺癌的患者经过一系列的术前、术中检查，不考虑有颈淋巴结转移。目前，cN0分化型甲状腺癌的预防性颈中央区淋巴结清扫涉及到两个诊断方面的问题。首先，临床上，关于cN0的诊断方法主要是影像检查，超声检查被认为是甲状腺癌诊断的首选方法。淋巴结转移的影像参数有淋巴结的大小、形状及边缘、长径与最大横径之比、血供以及钙化等征象。由于设备与经验等主、客观因素，不同的医院与不同的医生存在着不同的cN0诊断率。其次，是否将术中颈淋巴结的探查作为诊断cN0的方法。一般来说，cN0是相对于病理诊断（pN0）而言，因此，对于术前诊断为cN0的分化型甲状腺癌患者，术中淋巴结探查应该是确定患者是否为cN0的最后的有效评估方法，术中探查对最终确定患者的手术方式有非常重要的指导意义。目前，关于分化型甲状腺癌cN0的文献中，cN0的诊断方法多数不包括术中探查，这是否为导致cN0患者术后较高pN+的原因之一，应该进一步研究分析。分化型甲状腺癌生存率高，预后好，但研究表明：年龄、原发灶大小及包膜外侵、组织学差异，以及肿瘤转移是影响患者术后生存率的风险因素[4,6]。因此，分化型甲状腺的风险分级已受到学者们的重视，并已应用指导临床外科治疗。目前已有多种分化型甲状腺癌风险分级评估模式，纪念Sloan-kettering癌症中心（MSKCC）依据患者的年龄、远处转移、肿瘤大小、组织学差异等风险因素将分级分化型甲状腺患者分为：低危、中危、高危三种类型，以此作为患者个体化手术方法的依据[6]。NCCN（2010）甲状腺诊治指南：关于分化型甲状腺癌是否行预防性VI区颈淋巴结清扫术描述的不很具体，对有年龄、放射史、包膜外侵、肿瘤直径大于4cm，病理学差异等风险因素的患者，考虑行VI区淋巴结清扫术。《美国甲状腺协会（ATA）甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南2009年修订版》建议：T1-2、N0分化型甲状腺癌可以不行预防性VI区淋巴结清扫术，而推荐对T3-4N0的患者行VI淋巴结清扫术[7]。临床上，若能将术中探查作为诊断患者cN0的必要方法，综合考虑分化型甲状腺癌的风险因素决定是否行预防性颈中央区淋巴结清扫术，应该会对一些不需要行淋巴结清扫的患者有益。分化型甲状腺癌自然病程长，事实上，我们尚不能较为准确地确定这种疾病的自然病程到底有多长。这是导致关于分化型甲状腺癌诊治方法争议较大的重要原因，这也会使这种疾病的前瞻性临床研究周期过长，增加了研究的难度。针对分化型甲状腺癌诊治方法的争议还会持续下去，因此，建议制定国内甲状腺癌的诊疗指南时，可以暂时不要将指南规定的过于严格。对于存在较大分歧的方法，临床医师可以在适当范围内有选择的余地，这样可以总结分析不同方法诊治分化甲状腺癌的效果，为探讨甲状腺癌更合理的诊治方法提供循证依据。

超择区性颈淋巴结清扫术（SuperselectiveNeckDissectionSSND）是在择区性颈淋巴结清扫是基础上发展起来的治疗头颈恶性肿瘤颈部淋巴结转移更加微创化的颈淋巴结清扫术。目前，临床上常用的SSND主要应用于cN0期头颈鳞癌、头颈鳞癌放疗或放化疗后、甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移的外科治疗。随着对头颈恶性肿瘤颈淋巴结转移特性的进一步认识，以及放疗或同步放化疗等非手术治疗在头颈鳞癌治疗中发挥越来越重要的作用，SSND也将越来越受到重视。

作为治疗与预防头颈恶性肿瘤颈部淋巴结转移的首要方法，颈淋巴结清扫术经过一百 多年的发展，已经日趋规范合理。 但是，由于头颈恶性肿瘤的种种特殊性导致其颈部淋巴结转移有较大的不确定性，头颈外科医师在施行原发灶手术时，往往会面临是否需要行颈淋巴结清扫术、如何确 定颈淋巴结清扫范围的困惑。 根据常见头颈恶性肿瘤的颈淋巴结转移特性及手术对患者的创伤程度，梳理出当前较为规范的颈淋巴结清扫术术式，为头颈外科医师提供参考，有助于改善头颈恶性肿瘤颈部淋巴结治疗和预防的总体效果。