蚌埠医学院第一附属医院小儿外科科普号

在儿外科门诊患儿中，肛周脓肿并不少见，很多家长为此反复就诊，排队，挂号，换药，好不容易伤口长好了，过阵子脓肿又复发了，然后又一次切开引流，排队，挂号，换药，周而复始，反复几次，迁延数月，最后可能形成肛瘘，还需要再手术，虽说不是大病却让很多家长头疼，患儿也饱受折磨。肛周脓肿是婴幼儿常见疾病，发病年龄大多在3岁以下，新生儿和3个月以内婴儿最为多见，男孩占80%。一、小儿肛周脓肿的特点肛门周围脓肿是指肛门周围间隙软组织发生急慢性化脓感染而形成的脓肿，其中以肛门腺感染，化脓继发的脓肿最为多见，约占90%~97%，小儿肛门腺比较发达，特别是新生儿可达50个，而成人只有6~10个，小儿肛管短，当患儿便秘、腹泻，清洗肛门、尿布粗糙等易损伤肛门隐窝和肛管皮肤。导致肛门腺感染甚至脓肿形成。小儿肛周脓肿从部位来看与成人不大相同，小儿直肠会阴曲较小，肛管前壁受粪便直接压力大因而前壁易发生隐窝炎，肛管后壁有耻骨直肠肌加固，肛管前壁相对薄弱，感染时炎症易向前方穿透破溃，故小儿肛周脓肿后位者少见，前位者多见，且大多位置较浅，脓肿破溃后外口和内口呈直线型，内口多在前位与隐窝相对应的位置，而成人内口大多在后正中。（此图是肛周脓肿发生的部位，小儿以“脓肿2”这种浅表脓肿多见）二、小儿肛周脓肿的治疗1.麻醉和术前准备小儿肛周脓肿患者除少数发热腹泻需输液外，术前肠道不需特殊准备。1岁以内小儿神经系统发育尚不完全，痛觉感较差，即脓肿表浅，可在无麻醉的情况手术，1岁以后小儿神经系统发育迅速。并随年龄增长逐渐成熟，在禁饮食的情况下，均采用氯氨酮麻醉，或静脉加骶管麻醉，便于手术操作。2.手术方法治疗肛周脓肿传统的手术方法是急诊脓肿切开引流，I期切开引流关键是正确寻找和处理感染内口，小儿肛周脓肿，寻找内口不能采用索罗门定律，因小儿肛周脓肿、肛瘘内口多在肛门前和侧位，后位少见，寻找内口时动作要轻柔，切忌盲目乱探。避免造成假道和感染扩散，处理内口时要 彻底清除感染的肛腺。脓腔要充分切开，保持内口引流通畅。3、术后护理小儿肛门术后护理是避免肛周脓肿复发的重要环节。小儿尤其婴幼儿每日大便次数多，每次便后要及时利凡诺棉球清洁，配合高锰酸钾每日坐浴，每日三次，每次15-20min，每次坐浴前无菌棉签分开外口皮肤，防止皮肤过早粘连愈合，是减少复发的有效方法。因此，宝宝得了肛周脓肿，家长们不必过于担心，及时的手术和良好的术后护理是治愈的关键。本文系姜磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2016.2.14，患儿于出生后3天因“颈部巨大淋巴管囊肿”入院，于2016年2月16日在局麻下行超声引导下行颈部巨大淋巴管囊肿，行单纯聚桂醇注射液硬化术，术中见囊腔为多房，最大直径6厘米。出院后，颈部淋巴管囊肿无明显缩小，治疗效果欠佳，半月后既2016年3月2日再次入院，在全麻下行颈部巨大淋巴管囊肿无水酒精+聚桂醇硬化术，术后颈部红肿炎症明显，出院后嘱给予金黄散外敷。出院后于分别于1月、4月门诊复查，淋巴管囊肿基本痊愈，疗效很好。出生后3天－治疗前 治疗后1月余治疗后4个月

经常在门诊会碰到一些小儿，以不明原因的“腹痛”就诊，在给予B超检查后常会提示有腹腔肠系膜淋巴结肿大的情况，家长就会问：“什么是肠系膜淋巴结？”“需要治疗吗？”“会有什么严重后果吗？”等等一些问题，今天我就来说说这个肠系膜淋巴结为何物，什么情况需要治疗，应该如何正确的看待这个问题。 看过一个媒体报道说某地幼儿园儿童健康体检发现无症状肠系膜淋巴结而怀疑幼儿园提供给孩子的用餐存在质量问题，从而引发了纠纷。那么，问题来了：健康儿童能见到肠系膜淋巴结吗？关于腹部 B 超对肠系膜淋巴结肿大的诊断标准尚不十分统一，临床工作中判断肠系膜淋巴结肿大的标准究竟如何？需与哪些疾病进行鉴别？发现肠系膜淋巴结肿大怎么处理？诊断肠系膜淋巴结炎后是否需要使用抗菌药物？ 这些是临床工作中医生经常遇到的问题，也是作为父母最想了解的情况。 先科普下什么是淋巴结？淋巴结是人体正常的免疫器官之一，儿童肠系膜本身就存在丰富的淋巴结，尤其是回肠末端及回盲部是淋巴结分布的主要部位之一，同时，儿童时期是淋巴系统增殖的活跃时期，故健康儿童腹部 B 超检查是可以见到肠系膜淋巴结的。 肠系膜淋巴结多大考虑病理性的呢？有什么标准吗？目前尚无统一的诊断标准，但国内多数学者认为超声检测一个切面内肠系膜区域显示 3 个以上淋巴结，最大淋巴结长径＞1.0 cm，短径＞0.5 cm，长径 / 短径＞2 可以诊断为肠系膜淋巴结肿大 。而国外多数学者以最大淋巴结长径＞2.0 cm，最大淋巴结短径＞1.0 cm 作为标准，显著高于国内标准，可能与人种差别有关 。那么肠系膜淋巴结炎的诊断标准是什么？ 就是说在什么情况下需要治疗，需要引起我们的注意。医学上肠系膜淋巴结炎的诊断需满足以下条件 ： ①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）； ②影像学检查有淋巴结肿大的证据； ③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等 。 由此可见，肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎绝对不是同一概念，也就是说肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎。 肠系膜淋巴结肿大的原因是什么呢？儿童肠系膜淋巴结肿大最常见的原因多为反应性肿大，常见于肠道及肠道外疾病或感染等，以及外界刺激如食物过敏、食物不耐受等。在原发疾病控制、外界刺激因素消除后，这种肠系膜淋巴结的反应性增生与肿大就会恢复正常，因此，这种淋巴结反应性增生与肿大多是可逆性的，也是临床上最常见的淋巴结肿大原因 。 诊断肠系膜淋巴结炎后都需要抗菌药治疗吗？由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，病情具有自限性，多数由病毒感染引起，如柯萨奇病毒等，而由细菌感染引起者实际较少，故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗，但对大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗的。 如何对肠系膜淋巴结炎进行鉴别诊断？鉴别诊断的思路一般首先考虑与常见病鉴别，如阑尾炎、肠套叠、过敏性紫癜等。其次，引起肠系膜淋巴结肿大的其它少见病因也不容忽视，如淋巴瘤、肠结核等。临床上既有大量阑尾炎、肠套叠等急腹症患儿误诊为肠系膜淋巴结炎导致严重后果的，也有淋巴瘤、肠结核等相对少见疾病误诊为肠系膜淋巴结炎的惨痛教训 ，需引起医生和家长的高度重视。对于诊断肠系膜淋巴结炎的患儿，经过规范的抗菌药物治疗以后复查肠系膜淋巴结没有明显好转，需要重新评估诊断是否正确，是否存在尚未发现的引起淋巴结肿大的原发病因，除了需要寻找肠道病变外，肠道外疾病引起淋巴结肿大也许引起重视，如恶性肿瘤淋巴瘤。 因此， 在就诊中腹部 B 超见到肠系膜淋巴结肿大的情况，不一定就是肠系膜淋巴结炎，由于儿童期是淋巴系统增殖的活跃时期，可能有相当一部分无症状淋巴结肿大是反应性的而无需特殊处理；由于大部分肠系膜淋巴结炎是由病毒感染引起并且具有自限性而无需特殊干预，部分考虑细菌感染者可使用抗菌药物治疗；对于肠系膜淋巴结肿大的患儿，临床需注意寻找引起肠系膜淋巴结肿大的原因，包括肠道疾病与肠道外疾病。经过规范治疗的肠系膜淋巴结炎患儿肿大的淋巴结无回缩甚至增大者需要重新审视原有诊断，避免漏诊、误诊。

肠痉挛症是指经常不断反复发作的小儿肠痉挛，是小儿腹痛最常见的原因。可发生于各年龄组，5—6岁最常见。临床特点是反复发作的腹痛，以脐周为著，病儿哭闹不止，影响饮食和睡眠，可持续数天。多数为功能性肠痉挛。局部肠道痉挛，发生急性排气障碍，是发生腹痛的病理基础。 (一)病因 肠痉挛症的病因尚未完全明了，但与以下因素有关。 1．过敏性因素 病儿具有过敏体质，曾有过敏性哮喘或皮疹，常对某些食物过敏，引起腹痛或腹泻。本病员常见的过敏物质是牛乳蛋白。 2．物理因素 寒冷、腹部受凉、腹部受到外力打击、大便积存等。 3．饮食因素 如喂乳过多或奶中糖量过多、食物过热或过冷、饥饿、饮水或吃饭过快、吞入较多的空气等。 4．肠道寄生虫 肠道寄生虫的毒素与虫体的机械性刺激。 5．精神因素 紧张、恐惧、惊吓等可诱发肠痉挛症。 6．家族因素 少数病儿有家族史。 (二)诊断要点 1．病史 病儿有过敏体质、腹部受凉等因素，腹痛反复发作，且无器质性疾患。 2．临床表现 病儿每次腹痛往往突然发作，身体蜷曲，双手紧抱腹部；痛剧者面色苍白、手足发凉、出冷汗、口唇青紫。小婴儿主要表现为哭闹不安，可伴有呕吐、面颊潮红、双下肢蜷曲等症状。每次发作持续时间从数分钟至数十分钟，个别病儿可延至数日．时痛时止。发作间歇期病儿一切如常，若腹痛严重，发作频繁时，可影响其精神、食欲。病儿虽有腹痛主诉，腹部检查缺乏特异性体征。在疼痛发作时腹肌紧张，腹部可有压痛，有时可触及到痉挛的索条状肠管，肠鸣音亢进。发作间歇则全腹柔软，无固定压痛点和肌紧张，无肠型和肿物，肠鸣音正常。体温大多正常。 3．腹痛的特点 典型肠痉挛多发生在小肠，腹痛部位以脐周为主；远端大肠痉挛绞痛放射至左下腹，近端大肠和回肠痉挛绞痛多放射至右下腹；较小儿童及幼儿痉挛可发生在胃或幽门部，绞痛以剑突下为主；少数较大儿童痉挛发生于结肠肝曲或脾曲，绞痛以一侧季肋部为主。呕吐常为突出症状。如继发于上呼吸道感染等疾病者，可有发热等原发病的表现。 (三)治疗 1．消除病因 病儿如有过敏体质，对某些食物过敏，特别是牛乳蛋白，可改用豆浆、豆乳粉等代乳品。注意一次喂乳不要过多或奶中糖量不要过多、食物勿过热或过冷等。4个月以内的婴儿尽量采取纯母乳喂养，婴幼儿及时添加辅食，要循序渐进，不要操之过急，喂奶后轻拍其背以排出吞咽的空气，儿童进食要以主辅食为主，不要乱加所谓的“营养食品”．按时进餐，吃饭前不要吃零食(包括饮料)，饭后可以吃水果，糕点糖果睡醒午觉集中吃。吃饭时要主副食搭配，要吃蔬菜，不要偏食。避免寒冷、腹部受凉、大便积存等因素。用暖手按摩腹部或腹部放置热水袋、热毛巾，少量饮用温开水，可暂时缓解疼痛；有的肠痉挛是因明显的饮食不当引起，用开塞露或温肥皂水灌肠通便，腹痛可立即停止，此所谓“通则不痛”，亦有助于肠梗阻或肠套叠的鉴别。如肠道内有寄生虫，可驱虫治疗；同时去除造成精神紧张的因素。 2．解除痉挛 痉挛发作时抚慰病儿，并用手轻揉腹部，必要医院就诊。 4．有人提出小儿肠痉挛的分级治疗 第一级治疗：抚慰小儿、摇动、减少环境噪声，用热水袋捂婴儿腹部，家长给予支持和关心。 第二级治疗：解痉药物应用。 第三级治疗：改变饮食和(或)药物治疗。

家长问：我小孩有疝气。去医院检查医生说是腹股沟疝。哭闹时经常在“大腿丫”有包块出现。但是平躺一会就会消失。问一下什么是微创手术？具体的微创手术方案是怎么做的？需要住院吗？住院要住几天?需要全身麻醉吗？蚌埠医学院第一附属医院普外科姜磊回复:微创指的是腹腔镜下腹股沟疝疝囊高位结扎术，腹部没有切口。需要住院，术前需完善常规术前检查，术后观察1-2天可出院，要全麻。

小儿腹股沟斜疝是一种先天性疾病，多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能完全闭塞所致，发生率约为0.8%～4.4%，男性多见，右侧较左侧多见，双侧少见，约占5%～10%，在早产儿中发病率较高，约16%～25%，是小儿外科常见的疾病之一。 病因：1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能退化闭锁是腹股沟斜疝的病理基础在胚胎发育期，胎儿睾丸位于腹膜后肾脏下方，其下端有睾丸引带连到阴囊，随着胎儿生长发育，睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突，正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化，如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液，腹内脏器或组织甚易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱，是腹股沟疝的促发因素有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加，早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。临床表现：腹股沟斜疝可在出生后不久即出现，也有数岁以后出现的。表现为在腹股沟或阴囊内呈现一个包块，往往于哭闹、用力排便时出现，睡眠或安静时消失。斜疝未嵌顿时患儿无特殊不适。主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软;包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到外环口，呈椭圆形;大者可突入阴囊。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激患儿哭闹时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝，在剧烈哭闹、阵咳时可导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。另外，新生儿嵌顿性腹股沟斜疝就诊时发病时间多描述不清，发生肠管绞窄坏死的机率明显升高，可表现为阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。此外，早产儿、极低出生体重儿腹股沟斜疝有着自身的临床特点：(1)发病率高、更易出现双侧疝：据统计，随出生体重下降，腹股沟斜疝发病率增高，足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为1%～5.0%，而早产儿的发病率可高达6%～30%，极低出生体重儿为16%，出生体重低于1000g者，斜疝发病率为30%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%～10%。(2)疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%～14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率>160/min)，白细胞计数>15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。治疗：新生儿嵌顿疝的治疗，分保守疗法和手术疗法。关键在于手术时机的选择和围手术期的处理。1.保守治疗：对于一般情况好，嵌顿时间不超过12h，阴囊皮肤无明显红肿及颜色变紫，无血便及腹胀，可由专科医生试行手法复位，切记勿强行复位。2.手术治疗 对于嵌顿时间长，嵌顿时间不详的病儿，不建议复位，应立即手术。这些患儿往往阴囊皮肤有明显红肿或颜色变紫，有明显腹胀，甚至血便。新生儿疝嵌顿时睾丸坏死常早于肠管坏死，且睾丸坏死较肠管坏死更常见。因此，早期诊断及时手术是避免新生儿嵌顿疝并发睾丸及肠管坏死的最主要方法。（1）手术时机：从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但自愈率较低。近年来，小儿麻醉技术和手术技术已大大提高，包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全。因此，年龄已不再是限制手术的主要因素。大量临床资料分析发现，小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高，年龄小于2月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达31%，新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为34%、肠坏死率高达45%，生后8周内手术者各种并发症(包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩、肠管坏死等)发生率最低。故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜。凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术。国外手术年龄较早，大多数医生认为在确诊后即行疝手术，这可大大减少疝手术的并发症，对于早产儿，大多数国外医生主张在患儿出院前，体重达到2kg以上时上手术。我们国家大多学者主张6个月至1岁手术，但对于患有发绀性先天性心脏病、肺结核、营养不良、传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的患儿可暂缓手术。(2)常见手术方法：①疝囊高位结扎术：取患侧外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜，分开提睾肌，在精索内前方找到疝囊;切开疝囊探查后将其横断，近端分离至疝囊颈部，“8”字贯穿结扎，去除多余的疝囊，止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。②腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术：腹腔镜下腹膜外缝合内环口，毋须破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，手术可避免因血管、神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生，同时能检查和发现另一侧是否存在隐性疝，给予一次治疗，具有常规手术不可比拟的优越性。