南京医科大学附属逸夫医院骨科科普号

滑膜炎，这个病名被很多患者挂在嘴边，只要是关节疼痛，首先给自己就诊断了。细细问一句，什么是滑膜呀？滑膜炎是怎么回事儿啊？很多人却又道不明，所以啦！一起看看张大夫科普第五篇：有一种无名的关节肿痛，叫做滑膜炎。首先提出门诊接诊滑膜炎患者，会遇到的几个常见问题，也许你也曾经遇到过，也是滑膜炎治疗过程中存在一些误区，后面正文部分我将一一作答：（1）医生，我听说滑膜炎不好治疗，滑膜炎真的能治好吗？（2）医生，我得了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊？（3）医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊？（4）医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了？什么是滑膜炎？要弄清楚什么是滑膜炎？首先要知道什么是滑膜？这就要求我们先了解一点关节的解剖结构。一个完整的关节是由骨、骨表面的软骨、滑膜、关节囊、肌肉、韧带等组织组成。在关节的骨与骨之间有一定的间隙，这个间隙中充满了关节软骨，被关节囊所包绕，形成一个密闭的腔隙，形成关节腔。如果把关节腔比作一个房间的话，那滑膜就相当于房间里的壁纸。因此，滑膜也就是附着在关节腔内壁的一种软组织，它主要的职责就是负责分泌滑液，也就是给关节分泌润滑剂同时保护关节软骨。既然滑膜存在于关节腔里面，理论上讲，人体任何一个关节都可能发生滑膜炎，但是临床最为常见的是膝关节滑膜炎，其次是髋关节和踝关节滑膜炎。所谓滑膜炎，也就是人体的滑膜组织发生了炎症。根据炎症的不同种类分为感染性滑膜炎和无菌性滑膜炎。感染性滑膜炎往往伴有明显全身症状，诊断起来容易，通常能够被治愈。我们通常说的滑膜炎，往往指的无菌性滑膜炎，因为后者临床上膝关节滑膜炎更为常见，而且症状迁延不愈，治疗起来相对顽固，所以我们今天着重讲解的是膝关节无菌性滑膜炎。无菌性滑膜炎：顾名思义，就是没有细菌感染而出现的滑膜炎。请记住！无菌性滑膜炎是不需要用抗生素的！不需要用抗生素！不需要用抗生素！（重要的话说三遍）虽然没有细菌感染，但其表现出来的症状也有红、肿、热、痛等炎性特征，所以我们也把它称之为急性滑膜炎或滑膜炎急性发作。急性期滑膜炎通过积极治疗，往往能够痊愈不留下后遗症，若治疗不及时，转变成慢性滑膜炎，往往会反复发作，影响运动能力，降低生活质量。什么原因会引起滑膜炎？根据年龄不同，滑膜炎发病的原因各有所异：1、年轻人滑膜炎年轻人膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤；关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。另一原因是风湿，类风湿或强直性脊柱炎等疾病侵犯关节的滑膜，引起急性滑膜炎，或者迁延不愈最后转变成慢性滑膜炎。2、老年人滑膜炎膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生（骨刺）产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。3、儿童滑膜炎儿童滑膜炎通常出现在旅游爬山，或者继发感冒发热之后，患儿通常有短时间内大量运动或长时间走路，登山诱因，部分患儿也因跌倒扭伤发病。4、超量运动常见与长期不运动的患者，突然参加登山或马拉松等长跑运动，或出去旅游长时间走路，运动量增加，关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。滑膜炎有什么症状？膝关节滑膜炎并没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，他们通常会有较大的运动量，因此在运动中易因膝关节受到打击、扭转、运动过度而发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等。老人通常为慢性滑膜炎表现为主，关节疼痛，肿胀显著，上下楼较显著，僵硬不灵活，流动时有咯吱咯吱弹响声。小儿滑膜炎症状，患儿发病部位大多在髋关节，患儿坐卧、运动、走路会有疼痛感；会出现踮脚（一瘸一拐）现象；发病时间在感冒后一段时期较多，发病前期父母不易发现或易误诊。（1）轻度症状以关节疼痛为主，关节肿胀不显著或伴有轻度肿胀，走路咯吱咯吱弹响，上下楼或用力时关节疼痛或有不适感；长时间行走关节有发烧、发僵的感觉，疼痛加剧。（2）中度症状关节肿胀，关节腔积液，疼痛不显著，下蹲或打弯有不适感、个别患者伴有肌肉萎缩，过度运动后肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重；不能长时间行走，走路多了小腿会泛起酸胀感、积液增多。（3）重度症状关节肿胀、疼痛比较显著，并伴有积液、骨刺、游离骨。如何确诊滑膜炎？膝关节滑膜炎确诊需要关节骨科专科医生的来判断。诊断需要排除其他引起关节肿胀，疼痛的病变因素，才能确诊为滑膜炎。通常情况下，医生首先会给患者做一个简单的体格检查，看看是否有明显的积液，同时了解关节活动度情况，同时还需要抽血化验排除感染性或者风湿免疫性疾病的存在；膝关节X片是必要的，医生可以通过关节X片排除肿瘤性或者大的器质性病变，同时也可以了解关节的大致状态，关节间隙的情况；必要的时候，可能需要做一个关节核磁共振检查，只有核磁共振成像才可以明确看到滑膜组织，也可以很清楚看到关节腔积液的情况，对于小孩子的滑膜炎，还需要借助B超诊断。严重的时候还需要关节腔穿刺抽液化验。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴疼痛，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者可扪及到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。得了滑膜炎我该怎么治疗？门诊接诊滑膜炎患者，常常会遇到患者问以下几个常见问题，这个说明滑膜炎治疗过程中，还是存在一些误区，常见误区如下：（1）医生，我听说滑膜炎治不好治疗，滑膜炎真的能治好吗？（2）医生，我的了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊？（3）医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊？（4）医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了？大多数滑膜炎是可以治愈的，这一点是毫无疑问的。通常情况下，我们说的滑膜炎多数指得是无菌性滑膜炎，这一类滑膜炎使用抗生素（青霉素，先锋头孢，克林霉素等）消炎是无效的，因此门诊经常有患者跟我诉苦，滑膜炎打了好多抗生素，一点效果也没有。对于这类患者来说，真正需要的是另外一类非甾体抗炎药物，这一类药物往往具有镇痛作用，因此在老百姓眼里，这类药物成了单纯止痛药，镇痛药，很多患者对此类药物有一定排斥心理。实际上，这一类药物对于滑膜炎是必须的，也是治疗过程中必不可缺的方案，这一类药物是通过消除关节腔及滑膜的炎症，而实现镇痛效果，同时可以缓解关节的肿胀。对于关节腔积液，少量积液是完全可以自己吸收；对于大量关节腔积液患者，我们不推荐反复抽液体，关节腔就好比一个蓄水池，如果不能将进水龙头关闭，无论怎么抽水，蓄水池里面总是源源不断有水进来。也就是说如果滑膜炎症不能控制，反复分泌过多滑液，无论你怎么抽取液体，关节还是会继续肿胀，只有真正控制滑膜的炎症，滑膜不在分泌液体，这样才能真正彻底控制关节腔积水。无菌性滑膜炎治疗方法大体分为如下三种：（1）药物治疗：目前治疗药物以非甾体类抗炎镇痛药为主（双氯芬酸钠，戴芬，西乐葆，力美松，安康信等），主要分为口服与外用两大类。外用药物均为抗炎镇痛药，对滑膜的慢性炎症或较重的创伤急性期的治疗作用有限。口服药与外用药作用机理相近，可以减轻疼痛等不适症状。对于合并关节炎患者，可以联用硫酸或盐酸氨基葡萄糖。（2）抽取关节腔积液（不推荐）：主要目的是为了减轻关节腔内的压力，改善患者关节胀痛和屈伸活动受限等症状，适用于关节腔积液量较大的患者（操作时必须严格执行无菌要求，防止出现关节感染）。对于滑膜炎较重的患者还可以考虑在抽吸操作结束以后用弹力绷带对患侧膝关节进行适当的加压包扎，以期减缓积液的产生。（3）关节腔注射疗法包括封闭针、玻璃酸钠注射液等，往往与关节腔积液抽吸治疗配合进行，先将关节腔积液尽可能抽吸干净，然后将封闭针或者玻璃酸钠注射液直接注射进关节腔内，再用弹力绷带适当加压包扎。（4）消除避免滑膜炎的诱发刺激因素对于急性损伤引起的滑膜炎，关节制动2-3周是很有必要的，同时要避免关节受凉，急性期避免运动，减少步行距离，儿童滑膜炎还可以适当皮肤牵引。（5）手术治疗对于因类风湿，强制性脊柱炎等引起的滑膜炎年轻患者，以及绒毛结节状滑膜炎等必要时可以考虑手术切除滑膜，避免进一步侵害关节软骨及骨组织。对于年长者、骨质增生及骨性关节炎继发的或者由于其他内科疾病（最常见的是类风湿）治疗不当而导致的重度滑膜炎患者，除了滑膜炎之外，更主要的问题是其关节软骨面的磨损或者侵蚀破坏，所以单纯的滑膜清理、切除并不能从根本上解决问题，此时优先考虑做全膝关节表面置换手术。在将病变的关节面换成人工关节假体的同时，还要对关节腔内的炎性滑膜组织进行非常彻底的清除，以确保术后不会出现炎性积液（术后的关节腔内为血性积液），再配合以专业规范的个体化术后康复训练计划，基本可以帮助患者恢复到正常或者接近正常的生活状态。如何预防滑膜炎？1.避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者(如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一，尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。2.控制体重过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度，可以预防关节滑膜炎。过重的体重会加速关节软骨的磨损，使关节软骨面上的压力不均匀，造成滑膜炎。3.适当运动因为关节软骨的营养来自于关节液，而关节液只有靠“挤压’才能够进入软骨，促使软骨的新陈代谢；适当的运动，特别是关节的运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液向软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防滑膜炎，尤其是关节软骨的增生和退行性改变。4.注意保暖，避免受凉要注意调整自己的衣着，保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位，不要再贪恋空调，平时多注意活动锻炼，更好的预防滑膜炎，必要时穿戴护膝既可以保暖，也可以保护关节。5.合理膳食避免酸性物质摄入过量，饮食的酸碱平衡对于滑膜炎的治疗及并发症的防治是十分重要的一个环节。老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

发病机制 椎-基底动脉缺血是颈性眩晕的常见病因，相当多的学者认为这与椎动脉痉挛有关，而椎动脉周围交感神经丛受到刺激导致血管痉挛是主要因素。椎神经与椎动脉相伴穿行于横突孔内，并不断发出各级分支分布至椎动脉外周形成网状神经纤维，其在第3颈椎-第5颈椎分布最为密集。同时来自颈中交感神经干的神经纤维也支配该段椎动脉，因此可以得出椎动脉接受椎神经与交感神经双源支配的结论。 由于此段椎动脉有致密的交感神经分布于表面，当压迫、炎症等刺激出现时，交感神经便极为敏感，极易使附着于椎动脉表面的神经进一步受到刺激，促使椎动脉痉挛的发生。当某一节段颈椎发生病变（如颈椎骨质增生、颈椎失稳、颈椎管狭窄等）时，其相邻椎动脉周围的神经丛即会受到压迫、刺激，引发颈交感神经兴奋，促使儿茶酚胺释放增多，造成椎动脉及颈部动脉系统血管的痉挛，引起该段动脉供血不足。故颈源性眩晕的发生，与椎动脉受压及交感神经丛受到刺激导致椎动脉痉挛密切相关。 03 检查、诊断 症状 ①眩晕：为最突出的症状，可为旋转感、摇摆感、不稳感、浮动感、失定位感、昏沉感等，多于回头转颈、起床卧床、伸屈颈部等头颈体位改变时发生，有瞬现瞬逝、持续数秒，也有长达整天甚至数天，但多数持续时间较短，发作频率可1天数次至1年数次不等，轻重程度悬殊。 ②头颈部症状：头痛、颈痛，以偏头痛、后头痛或项枕部痛、颈后痛为主，头面颈部感觉异常、颈硬感。 ③交感神经亢进症状：恶心、呕吐、胸闷、心慌、出汗异常、失眠、多梦等。 ④五官症状：如耳鸣、听力下降、鼻塞、咽痛、咽喉异物感、声音改变、视物模糊。 ⑤脑缺血症状：记忆减退、共济失调、晕厥、猝倒。 体征 颈活动受限、颈肌紧张；压痛，多在棘突或风池穴附近；棘突偏歪征；旋（转）颈试验阳性、Romberg氏征阳性。 影像学及实验室检查 ①X线正侧位、张口位及动力位摄片：常可发现颈部的阳性影像征象，如椎间盘变性、骨质增生、生理弯曲度改变、椎体不稳、寰枢关节结构紊乱等。 ②CT、MRI及MRA：可显示颈椎管断面大小、形态及横突孔有无异常，MRI可观察脊髓、神经根、椎间盘病变，MRA可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等。 ③经颅多普勒超声（TCD）：可判断椎动脉供血情况。④颈部B超：可显示双侧椎动脉情况。 ⑤前庭功能检查及听力检查。 ⑥平衡功能检查。 04 治疗方法 非手术疗法是颈源性眩晕的基本疗法，主要是通过降低颈部肌肉组织紧张度、解除局部炎症水肿等方法减低神经的兴奋度，减少外界对颈椎的刺激因素，以起到缓解眩晕症状的目的，治疗上常用药物有钙离子拮抗剂、血管扩张剂、抗血小板凝聚、神经营养药物等。 刘颖采用随机对照方法，在治疗组应用丹参的同时，加用奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液进行治疗，结果治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。王萍选择发病在48 h以内的椎动脉型颈椎病92例，随机分为治疗组46例，给予纳洛酮静脉滴注，对照组46例用654-2（山茛菪碱）10mg/d静脉滴注，结果治疗组疗效明显高于对照组（P＜0.01），复发率低于对照组（P＜0.01），且未见明显副作用。 甄建壮将对照组使用倍他西汀（西其汀），观察组在对照组基础上加用纤溶酶100 u加入生理盐水250mL静脉输注，结果观察组在改善临床症状、降低血浆纤维蛋白原及加快椎动脉、基底动脉收缩期血流速度等方面与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后观察组和对照组总有效率分别为100.0%和87.5%（P＜0.05）；因此加用纤溶酶治疗椎-基底动脉供血不足可降低血浆纤维蛋白原，改善动脉供血，提高疗效。 应用手术疗法可以降低、解除椎动脉受压，减少周围神经的刺激，保持颈椎稳定，这是目前治疗颈性眩晕的主要方法。陈阳将确诊为椎动脉型颈椎病的66例患者均行颈椎MRI及椎动脉MRA检查，证实颈椎退行性变及椎动脉形态异常，根据术前颈椎MRI选取突出较重的1～2个间盘行颈椎间盘PLDD术（经皮激光椎间盘汽化减压术）；术后总体优良率达到87.88%，术后6月总体优良率为86.36%；同时患者行PLDD术后数分钟，眩晕、头痛、耳鸣、视物模糊、胸口憋闷等症状有不同程度的缓解或消失。 王麓山对13例椎动脉型颈椎病行植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离术，随访6～36个月（平均20个月），根据Nagashima疗效评定，优7例，良5，差1例，得出植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离对交感型椎动脉型颈椎病有较好疗效。 运动治疗 ①颈椎活动度练习：端坐位。头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量达到极限，运动到极限时保持2～3秒再做下一个动作。每个动作重复8～10次。 ②颈肩肌强化练习：a.端坐位，双手用掌面分别置枕后、额前，分别抵抗颈后伸、前屈，持续对抗4～5秒，重复8～10次。b.端坐位，双手掌合置于头两侧颞部，抵抗颈两侧旋转、倾斜，持续对抗4～5秒，重复8～10次。c.端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。 物理因子治疗 ①直流电离子导入：用直流感应电疗机，配20%钩藤离子导入液。辅助极（负极）放置枕部，钩藤眼垫2个放置眼部（正极），电流量：2～3mA，治疗时间每次20分钟，1次/日，2周为1疗程。 ②超声波疗法：采用超声波在颈背移动法治疗，常用强度为0.8～1.2W/cm2，时间8～10分钟，1次/日，2周为1疗程。 ③超短波疗法：使用大功率超短波，两块电极于颈部前后对置，急性期常用无热量或微热量，时间10～12分钟，1次/日，慢性期可改为温热量，时间15分钟，1次/日，2周为1疗程。 牵引治疗适用于有颈椎间盘突出症患者，一般多采用坐式，也可用卧式。如主要作用于下颈段，牵引角度可前倾15°～30°，如主要作用于上颈段，则前倾角度应更小或垂直牵引。间歇牵引的重量可用其自身体重的10%～20%。持续牵引则应适当减轻。牵引时间：连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，1次/日，2周为1疗程。 心理行为治疗 生活方式的调整和改变急性发作时宜卧床休息，24小时后应尽量起床活动。纠正日常生活中的不正确姿势或不良习惯，如长时间低头伏案，读书、写字姿势不端正，枕头高度及放置位置不合适，大幅度甩头。避免外伤，防止跌倒，尤其头颈部挥鞭样损伤。 由于颈性眩晕的患者平衡功能和姿势调适往往有缺陷，在暗处或凹凸不平，有障碍物的地方行走容易跌倒，应注意避免（详细可参考2009年第19期“老年人摔倒的康复指导”一文）。坚持颈椎体操的锻炼，锻炼具体方法和注意事项要征求医师或治疗师意见。控制会影响颈椎病或椎-基底动脉供血不足的基础疾病，如高脂血症、高血压病、糖尿病。 心理疏导据统计，在所有眩晕患者中，约40%有心理障碍，尤其焦虑心态，或有恐惧和惊慌，应向患者解释眩晕的原因，并提示经过适当治疗，症状可以减轻，同时教会日常避免或减轻眩晕发作的方法。 药物治疗 急性发作期或症状较严重者，可选用前庭抑制剂、镇静剂及改善脑供血、调节脑细胞代谢、抗凝、降血黏度、调节自主神经等药物，非甾体类抗炎药也常选用。 抗眩晕：①西比灵5～10mg，1次/日。②敏使朗6mg，3次/日，或12mg，2次/日。③眩晕停25～50mg，3次/日。④安定（10mg）或非那根（25～50mg）。 止呕吐：①吗丁啉10mg，3次/日。②胃复安10mg，2～3次/日。 扩张血管及改善供血：①地巴唑10mg，3次/日。②复方血栓通胶囊2片，3次/日。③都可喜1片，2次/日。 神经营养药物：如维生素B族、弥可保、泛敏补、神经妥乐平、恩再适等。 非甾体类抗炎药物颈部疼痛时用：①芬必得0.3g，2次/日。②扶他林25mg，3次/日，或缓释片75mg，1次/日。③莫比可7.5mg，1次/日。④非甾体类抗炎外用剂型的应用，如扶他林乳胶、法斯通凝胶等。

痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？ 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 好 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？ 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。

1 什么引起了足跟痛？ 足底筋膜炎是引起足跟痛的最常见病因之一。足底筋膜炎是用来描述足部“跖腱膜”的炎症。跖腱膜是连接跟骨和趾骨的坚韧带状组织。 足底筋膜是一条坚韧的组织带，将脚跟骨连接到脚趾。足底筋膜炎引起的足跟痛经常发生于长期跑步、跳跃或站立的人群。大多数有这种足跟痛的患者即使不治疗，也可在1年内好转。 2、足底筋膜炎有何症状？ 足底筋膜炎最常见的症状是足跟和足底深部的疼痛。这种疼痛往往在早晨刚下床活动时最严重，在久坐后站起时也可能较严重。 3、如何缓解症状？ ●休息：通过休息使足部逐渐恢复，但不要完全停止活动。从长远来看，完全停止活动可导致更严重的疼痛和僵硬。 ●足部冰敷；冰敷足跟，一次20分钟，每日可多达4次，这可能会缓解疼痛。锻炼之前进行冰敷和按摩足部也可能有帮助。 ●做特殊的足部锻炼–某些锻炼有助于缓解足跟痛。您可每日进行如下锻炼。 可以缓解足跟痛的锻炼 （1）保持腿伸直坐正，并用长条毛巾缠绕脚，然后向自己身体的方向提拉脚的上部，保持10秒到30秒，每次训练重复5次，每天两次训练。也可以用脚抵住并推挤毛巾。此项训练可强化脚部肌肉。 （2）将腿放置于椅子上使脚保持悬空，脚趾并拢屈曲，然后通过旋转脚踝使脚趾画圈。 （3）将脚趾卷曲在书的边缘上，然后伸直，每次2分钟，每天2次。 （4）将脚趾卷曲在毛巾上，然后抓紧并释放，不断重复抓取然后释放毛巾1至2分钟，每天2次。 ●使用止痛药：如果您的疼痛较严重，您可尝试非处方止痛药，如布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)和萘普生(商品名：Aleve等)。但如果您有其他医学问题或已在使用其他药物，请在使用新的止痛药前先询问医护人员。 ●穿牢固的鞋子：最好穿能提供充分缓冲且足弓和足跟支撑良好的胶底运动鞋。硬底鞋也会有帮助。而在鞋中放置填充式或凝胶足跟垫也是有用的。 ●夜间戴上夹板：一些患者在睡觉期间戴上保持足部伸直的夹板会感觉更好。 4、针对足底筋膜炎的检查 没有。但通过了解您的症状和进行体格检查，医护人员应该能判断您是否患有此病。他们可能建议进行X线检查或其他检查，以评估您的症状是否可能由其他情况引起。 5、如何治疗足底筋膜炎？ 第一步是尝试一些您可自行实施的措施。但如果您未见好转或您的症状较严重，医护人员可能会建议： ●以一种有助于支撑足部的特殊方式贴扎足部(如下图) 足底筋膜炎足底贴带 （您也可以使用运动带）从左至右步骤为： （1） 在脚的水平线上缠一条胶带。 （2）从脚后跟的一侧开始，在脚后跟周围缠绕第二条胶带脚跟，然后回到第一条胶带。 （3）将第三条胶带缠在脚后跟上，从小趾下方开始，就像在步骤2中所作的一样，这次，将脚跟圈起来，然后将胶带缠成十字形，使其在大脚趾下方结束。 （4）重复步骤3，胶带不需要完全对齐。胶带可以保持缠绕固定1周。 ●使用量身定制的特殊鞋垫 ●类固醇足部注射，该药有助于缓解疼痛 ●在足部和踝部放置夹板 ●手术，此方法仅用于某些经其他治疗后未见好转的病例 部分医生还建议“冲击波疗法”，这种治疗可引起疼痛，尚未被证实有效。 6、如何避免再次发生足跟痛 以下措施来减少疼痛复发的机会： ●穿合脚的，可提供充分缓冲且能支撑足跟和踝部的鞋子 ●避免穿拖鞋、人字拖、懒人鞋及不合脚的鞋子 ●避免赤脚走路 ●不要穿破烂的鞋子 搜索视频来自我国台湾尤稚凯医生对足底筋膜炎运动缓解和治疗的介绍。

头晕和眩晕是临床上最常见的症候，是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示，65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%~29%。在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%，每天头晕的占35%。 实际上人的一生当中都会有头晕的感受，说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展，原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是，我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路，教育着新的医学生，诊疗着新病人。 这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断 “颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。 一、头晕和眩晕诊断中存在的问题 尽管头晕和眩晕症状常见，但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较 “困惑”和“随意”。 “困惑”：的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。 “随意”：临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。 举例：当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科的医师对其诊断常常不同，部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断，诊疗措施也不尽相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的转换性障碍型[癔病]心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取传统的正骨或针刀治疗，也会收到意想不到立竿见影的“奇效”，而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。 因此，应当理清头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。 二、正确理解头晕和眩晕的概念 头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念，眩晕、头昏仅仅是它的一部分。 头昏 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神心理因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。 眩晕 患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常发生眩晕。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。 晕厥前状态 指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性调节障碍、直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。 平衡不稳 指有行动中站立不稳，或运动失调的头晕症候，如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常出现此表现。 因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕，是头晕中哪种分类。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现，同时出现或相继出现的情况。有人把头晕与眩晕绝对分开实际上是不符合实际的。 三、了解头晕症候的分类 头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。 非前庭系统疾病性头晕 主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病]、环境变化及活动过度[高温,中暑,久立,过劳等]、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外，也还包括心性头晕，如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。 前庭系统疾病性头晕 又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1 到 23.8%不等)，随着时间多数可恢复。 国外最新文献资料统计来看，头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、偏头痛性眩晕、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中。而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念，一般颈性头晕多指颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，所以，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，就可以到三甲医院就诊，因此，国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例就偏高，而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗，一般较少到大医院就诊。这也就是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。 四、掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路 图1 笔者结合实践体会，总结了一个简单诊断头晕与眩晕的诊断路线图[图1]，可以根据它在临床实践中进行头晕、眩晕病因的快速判断。这也需要医师对各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点充分把握，才能迅速判断。 比如说，良性发作性位置性眩晕（耳石症）的特点是头位变化出现眩晕，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”、眩晕“瞬间即逝”，反复发生，可自行好转。前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕），也就是偏头痛等位症。其特点是反复伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天（多在5min-72h）。发作时多伴恶心、呕吐（吐后症状减轻），可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化时可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。 心因性头晕（psychogenic dizziness），也有的称之为精神性头晕（psychiatric dizziness）。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。我们近期在《中华内科杂志》上总结了208例心因性头晕患者的临床症候特点，将其分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大表现类型。 此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕，之所以称之为恶性眩晕，是指后续容易发生为脑梗塞的情况，有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结核、呼吸中枢等而危及生命。对于梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。 总之，把握好不同头晕与眩晕疾病的特点，并加以鉴别，熟悉诊断思路，这样就能快速进行初步诊断，为下一步采取 必要的辅助检查及治疗提供正确方向。

　膝关节前交叉韧带对维持膝关节的稳定起着重要作用，其损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛，长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症，严重影响患者的生活质量。 完全断裂者需要进行手术重建。除了手术因素外，术后康复训练水平的高低，也决定了前交叉韧带损伤术后的功能恢复程度。 术后不同时期康复内容术后1-2周 　　术后1周内处于炎症反应期，应以减轻关节疼痛、消除下肢肿胀、避免关节积液、减少肌肉萎缩为主要目标。 　　术后患腿抬高放于枕头上，足尖向上，膝关节下方悬空，避免将腿垫成微弯位置。麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节（踝泵）；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（大腿前侧肌肉绷劲及放松）及腘绳肌等长练习（患腿放于枕头上，用力下压，使大腿后侧肌肉绷紧及放松）。但要注意严禁抬小腿动作，以防影响重建韧带的稳定性。 术后24小时可以在夹板或支具的保护下扶拐下地不负重行走。术后2天可以进行直腿抬高和侧抬腿练习。术后3天，开始屈曲练习。可以试着坐在床边，将膝关节自然下垂到30°微痛范围内。仰卧位闭链屈膝锻炼（屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动）。 术后4天可部分负重（体重的三分之一左右）， 屈曲练习至0°～60°范围。术后5天屈曲练习至70°～80°,并可开始主动屈伸练习。术后1周屈曲角度到90°。 　　拆线后可开始推髌骨，向上、下、内、外四个方向推动。推完后即刻冷敷10分钟。 术后2-4周 康复训练应以加强膝关节活动度，以及加强腿部肌肉力量为主。 　　术后第2周 被动屈曲至100°，强化肌力练习（直抬腿可达6分钟）。术后3周被动屈曲至110°。开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。术后4周：（睡眠时可不带夹板） 被动屈曲达115°。 开始静蹲或靠墙滑动练习，平行杠内患肢部分负重训练，重心前后、左右转移训练，游泳池内行走，功率自行车训练 。 力求达到正常步态行走。 术后5-6周 被动屈曲达120°。 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。开始进行膝关节稳定性训练，可训练抬小腿动作，增加重建韧带的应力，并适当进行步态训练。 训练时身体靠墙、双腿分开与肩同宽，足跟翘起站立，每个维持10秒，每次10个，每天5组；身体逐渐下滑，使膝屈曲角度每日递增，并逐渐加大屈膝角度至第6周达到120°，注意小腿要与墙面保持平行。满6周后可脱双拐完全负重行走，并开始进行上下楼梯训练。 　　术后6-8周 康复训练主要包括滑板、直腿抬高、夹球、腘绳肌训练、抬小腿、功率车、步态训练、单腿站立训练、静蹲和本体感觉训练等。训练患者带支具完全负重行走，强化股四头肌肌力和关节活动范围训练，被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 逐渐尝试保护下全蹲。 强化肌力，增加直抬腿练习和静蹲练习次数。 　术后8-12周 主动屈伸膝角度应达到基本与健侧相同，且无明显疼痛。康复训练仍以增加肌力和稳定性为主。可增加更多专项运动能力训练。开始进行慢跑训练。每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 开始跪坐练习。 开始蹬踏 术后12-20周 术后半年内，患者重建的新韧带还不够坚固，腿部肌肉的力量通常也还没有达到正常的水平，因此所有练习和运动都必须循序渐进，不得冒进。这一阶段可进行膝绕环练习、跳上跳下练习、侧向跨跳练习、游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑等。必要时患者可佩戴护膝以进行保护，术后半年应可进行轻体力劳动，无骨性关节炎者9个月后可进行较重体力劳动或对抗性体育活动。 　术后半年-1年 全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力及跑跳中关节的稳定性，逐渐恢复剧烈活动或专项训练。 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练。 注意事项： 1. 活动度练习后应给予冰敷20-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。练习时要按着康复方案的要求完成，不要超过规定的角度，也不要达不到规定的角度。 2.不要急于脱拐　脱拐的标准是患腿能够独立稳定站立一分钟，达到这个标准就可慢慢脱拐开始恢复走路。 3.康复是个漫长的过程，需要坚持不懈地练习，不能急于求成。 4.重建的韧带尚不够坚固时，练习应循序渐进并戴护膝保护。

创伤性马蹄内翻足原因很多，有胫骨远端骨折畸形愈合，有踝关节创伤后愈合不良，跟骨骨折愈合不良或内翻畸形等原因。所有马蹄内翻足都符合以下条件：踝关节或距下关节跖屈；跟骨内翻；前足旋前。并有不同程度的跟腱短缩。

忐忑的接受了骨科手术， 什么时候能痊愈便是 广大病友的心头大事！ 俗话说“伤筋动骨一百天”。 是不是只要养到一百天就一定会好呢？ 能不能提前？会不会推迟？ 有个科学明确的骨折愈合时间 就好像可以看到骨头每天长出来一点点。 既如此， 这份常规骨折愈合时间你一定要好好看看：

髋关节置换的主要人群为骨关节炎的老年患者，但因患强直性脊柱炎、类风湿关节炎的许多年轻患者往往也迫不得已需要做髋关节置换，在与患者的长期接触中，我发现这个相对特殊的年轻人群，最迷惘也最希望了解的是如何选择髋关节置换的材料和假体，下面就这个问题谈谈个人的一点愚见： 髋关节置换已经有超过40年的历史了，假体和材料也经过了好几代的演变和更新，就材质而言，我们谈论的焦点是人工髋关节的摩擦界面，也就是人工股骨头和人工髋臼内衬这个活动的界面，这个界面是决定假体使用寿命的决定因素，越耐磨的材料理论上会实现越长久的使用寿命。我们经常会听到“金属对聚乙烯”这样的说法，其实指的就是金属股骨头对聚乙烯髋臼内衬的摩擦界面，约定俗成，先说人工股骨头的材料，再说人工髋臼内衬的材料，所以，“陶瓷对聚乙烯”指的就是陶瓷的股骨头对聚乙烯的内衬，“陶瓷对金属”指的就是陶瓷股骨头对金属内衬。有时我们会听到“金属对陶瓷”的说法，其实这种说法是错误的，因为按字面意思就是金属股骨头对陶瓷内衬，但实际上没有这种材料界面，因为很容易想到金属的股骨头会造成陶瓷内衬的碎裂，其实正确的说法应为“陶瓷对金属”，也就是陶瓷股骨头对金属内衬，这种材料搭配才是可行的。 市面上广泛使用的主要有：金属对聚乙烯、陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷、金属对金属，除此以外还有陶瓷对金属，但这种搭配很少医生使用，所以在这里暂不讨论。 首先要说明的是，最古老也是使用最多的材料是金属对聚乙烯，占了80%的市场份额，虽然在上诉4种材料中是最不耐磨的，但由于聚乙烯生产工艺改进以后，目前使用的超分子高交联聚乙烯的使用寿命已经比以往传统的聚乙烯大幅提高，理论上15-20年的使用寿命完全可以预期。该材料的最大优点是价格便宜，还可以塑形为不规则的形状，所以往往被设计为额外带“防脱位高边”的款式，这一点比较受手术医生的欢迎，因为在手术中医生发现髋臼后上方不够稳定的话，可以把这个“防脱位高边”放到髋臼的后上方增加稳定性，如果髋臼位置放得不够好，这也算是对手术失误的一些补救。影响人工关节稳定性的设计还有一个因素，就是股骨头的直径，直径越大的股骨头越不容易脱位，术后活动度越好。因此，按照股骨头直径的大小，所有的材料搭配还有大股骨头和小骨头的区别，直径大于32mm的人工股骨头属于大直径的股骨头，如果患者使用大直径的股骨头，理论上较使用小直径股骨头术后活动度更好，做下蹲等动作会更容易一点。国产的金属对聚乙烯材料只有小直径的股骨头，价格大概在13000至18000之间波动，进口的金属对聚乙烯小股骨头假体，价格在28000元左右，大直径的股骨头假体价格在32000元至38000元之间。如果病友们经济很紧张，我认为使用这种材料已经足够，即使是国产的用20年也是很可能的，如果想活动度更好一点，用大直径股骨头的进口材料会更好一些。 陶瓷对陶瓷是最新的设计，临床应用才十几年，但在实验室中的测试它是目前所有材料中最耐磨的，理论上可以使用30年甚至更久，但是否真的可以使用这么久，目前还没有活体的个案报道。陶瓷对陶瓷的设计往往允许患者使用大直径的股骨头，以实现更好的关节活动度，我认为这是它最大的优点，所以对于那些身材中等骨盆不是特别大也特别小的患者朋友，我更推荐使用这种材料，因为骨盆特别小的患者即使用这种材料如果他的髋臼直径小于48mm仍然无法使用大直径的股骨头，骨盆很大的患者髋臼直径大于52mm他也可以使用32mm的大股骨头对和聚乙烯内衬，但如果一个髋臼直径为52mm的患者如使用陶瓷对陶瓷的假体，他可以使用36mm注意是36mm的超大股骨头假体，那么这个患者将和使用28mm小直径股骨头的情况有明显的区别，将充分体现出活动度优良的优势。但是，陶瓷也有它的缺点，主要是碎裂和异响的问题。陶瓷耐磨并不意味它足够硬能抵抗暴力，虽然碎裂并不是经常发生的事情，但一些运动量较大和发生车祸意外的患者还是会出现这种情况，而异响也就是走路时髋关节会发出刺耳的声音这种情况发生的机会更小，但目前还不是很清楚原因，尚不能完全杜绝，因此限制了陶瓷对陶瓷材料的大规模应用。因此，我个人推荐中等身材、活动量不是特别剧烈的年轻患者使用这种材料，这样可以发挥出其耐用、活动度大的优点并减少不良事件发生的几率。通常市面上第4代陶瓷对陶瓷材料的价格在6.5万左右，目前还没有国产的陶瓷对陶瓷材料。 金属对金属材料曾经是几年前很流行的概念，但近年来出现很大的争议。理论上，金属对金属材料既有和陶瓷类似的耐磨特性，又足够坚硬克服了陶瓷碎裂的缺点，更容易实现大直径股骨头的应用，虽然它也有金属离子降解渗透到血液影响肾功能甚至胎盘传播导致畸胎的理论缺点，但这些都不足以阻止学者们开发应用它的热情。可惜，在实践中这种材料并没有表现出耐用的特点，美国的一些权威机构发现使用这种材料的早期松动率远远高于预期，甚至叫停一些公司召回这种产品。因此，在没有进一步的证据出现之前，我对这种材料持观望态度，暂时不推荐大家选择该材料。 剩下的陶瓷对聚乙烯无疑是一款折中的产品，耐磨性不如陶瓷对陶瓷，活动度不如金属对金属，但反过来看，它也没有陶瓷对陶瓷和金属对金属那样明显的缺点，比传统的金属对聚乙烯好得多，因此，在目前这个阶段，我个人倾向于推荐这款产品。尽管理论上使用寿命不如陶瓷对陶瓷，但20年以上的使用寿命完全可以预期。我个人认为，强直性脊柱炎患者的活动量普遍不是很大，在髋关节手术后假体的使用寿命应该更长，况且手术后的这20年往往是他们工作、结婚的关键时期，能平稳无意外地度过这段时期很重要，以后的科学还在不断进步，相信还会有更好的解决办法出现，不必过于纠结一定要实现假体30年的使用寿命，毕竟这种使用寿命目前还只是实验室模拟的结果，还有待实际临床验证的。这款材料的价位也比较适中，波动在38000——45000元不等，主要是因为有的用的是第3代的陶瓷头，有的用的是第4代的陶瓷头，目前同样没有国产的该类产品生产，市面上流通的全是进口产品。至于选择第几代陶瓷头，我认为第3代已经很不错，不必盲目追求第4代陶瓷头。 在实践生活中，我经常遇到病友问我“这个材料的年限是多久，可以用多少年？”，这个问题我想只是一个理论上比较的问题，整体而言陶瓷的比金属的耐用，进口的比国产耐用，但对个体而言并不能说进口的就能用20年，国产的只能用15年。好比汽车的使用，进口车有的开10年就报废了，有的国产车也能开20年，所以比较车的使用寿命除车的品质外还要考虑车如何使用、如何保养和行驶里程的问题。人工关节也一样，手术后的保养和活动量同样决定材料的使用寿命，更重要的是，手术必须做得足够好才是实现假体应有使用寿命的前提。很多患者使用最贵的进口材料术后几个月就出问题了，一些使用最便宜的国产材料的患者反而用二十年都不出问题。因此，如果病友们要挑选的话，最主要的是挑选主刀的医生，其次是术后如何正确使用，最后才是选择何种材料的问题。如果手术做得好，即使是国产的人工关节，一样可以达到很好的效果。我这样说并不是说用国产的和进口的都一样，对同一个手术医生而言，使用进口材料由于工具更精确顺手，产品设计也更先进，当然会做出更好的效果。我的意思是说如果经济很紧张，用不起进口材料的病友也不必太担心，好医生做国产材料的手术也不会有什么大问题，甚至很多时候还非常不错呢。不是吹嘘自己，我觉得做国产材料也是很有信心的，虽然做进口的材料可能会更好，但经济紧张的病友们完全不必等攒够了进口材料的钱才来做手术。个人情况，量力而行，所有的事情都有风险，不必要地等待和拖延有时候带来的危害远远大于使用进口材料带来的优势。 最后，我想说，强直性脊柱炎的年轻朋友们，人工髋关节置换是一个很成熟的技术手段，无论你们使用何种材料，都可能获得良好的术后效果和生产寿命，最重要的是鼓起你们的生活勇气，面对病魔，永不放弃，为了你爱和爱你的人们！

患者： 女：59岁，腰腿痛大概5年左右的时间；主要症状：腰痛牵连腿痛，走路超过十分钟就要间歇。本人还有其他病症：高血压，肥胖（150斤左右） 口服中西药，停药后症状没有改善打过封闭，一段时间后无效。 1.能否给一些治疗建议 2.是否可以通过中药治疗此病痛广州市第一人民医院骨关节科覃健：您这是腰椎管狭窄的典型症状，叫做间歇性跛行，发病已经5年了，保守治疗无效，而且目前有坐骨神经痛的表现，估计继续保守治疗也不太可能有希望，还是建议您做个腰椎磁共振检查好好评估一下，如果明确神经根受压严重，就不要再继续拖延了，否则神经根受压时间太长以后就很难恢复了。