喀什地区第一人民医院普外科科普号

很久以前，切胆是救命的唯一选择 　　切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前Langenbuch时代。 　　由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。 　　德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下，死亡仍时有发生。但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步。 　　后来，由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然的成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。 　　后来，有症状的结石才需要切胆 　　后来，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B超的出现，使得医生在病人出现胆囊结石临床症状之时，或之前就能查出结石。 　　长达15年的随访结果发现，胆囊结石病人中，只有20%发生症状，80%可以终身无症状。 　　因此，有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状的结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。 　　此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石，而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”。 　　但有人说：不切，天生胆囊必有用 　　保胆逻辑的产生则是因为：首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。 　　其次，保胆手术，特别是张宝善教授等发明的新式保胆手术，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点，而且还事实证明了胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。 　　最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。 　　切不切都有理，该怎么选? 　　保胆切胆之争，由来已久，公说公有理，婆说婆有理，使得医生和病人都无所适从。 　　保胆者的强力武器是强调胆囊产生的“上帝意志”或“目的”，最近还拿出了许多证据来说明，结石取出后，不是像原来报道的那样容易复发。 　　当然，也不会缺少指责胆囊切除的大量“罪行”，如手术并发症，手术结肠癌发生的概略提高，肠功能紊乱等等。 　　而切胆者则认为，胆囊结石的并发症的危害性远远大于保留胆囊带来的好处，而且胆囊切除后并不会带来严重的后果，人体完全可以代偿失去胆囊的后果，胆囊切除是安全和可靠的，无结石复发之虞。 　　我们尝试保胆治疗，但结石复发了 　　我本是虔诚的保胆者，博士课题就是“碎石-溶石”联合非手术治疗胆囊结石。当时正值80年代后半期，体外冲击波碎石治疗胆囊结石在国内开始不久，但被普遍看好，大有盛行之势。 　　但是，所幸的是，我们外科界的前辈，如黄志强、张圣道、祝学光等，始终站在学术的前沿，并正确地把握着学术发展的动向，及时地指出了这种新疗法潜在的问题，和需要进一步论证的诸多事实。 　　当时就提出了“要严格把握碎石治疗的适应症”这一合理建议。这样，既有利于学术探索，又不至于盲目扩大不成熟的治疗方法可能带来的不利影响。 　　我的课题就在这样的背景下进行的。因为当时大家普遍观察到一个事实，就是碎石后结石并非想象的那样很容易排除，有时结石非但没有减少，反而增多，胆总管结石的发生也增多了，胰腺炎的发生也有所增加。 　　因此，我们设想能否利用结石的粉碎来加快结石的溶解呢?体外及动物实验的结果都完全支持这一设想。 　　后来，在反复动物实验的基础上，我们成功地在人体上完成78例“碎石-溶石”治疗，取得了今人振奋的近期效果。但是随访的结果给予我们致命的一击。短短半年，约25%病人结石复发，而且全都是多发结石（原来我们选择的大多数结石为单发）。 　　与此同时，我们另一组经皮胆道镜取石的100例病人中，也有10%的复发（仅1年）。这使我们非常客观地知道了保胆治疗的根本缺陷——结石再生！ 　　腹腔镜的诞生使切胆成为理所当然 　　到了90年代初，在云南曲靖，中国第一例腹腔镜胆囊切除的成功，使得百般无奈的学者们看到了新的希望。 　　作为正赶上这个伟大时代的年轻人，特别是刚被“结石再生”当头一棒的失败者，自然很快就义无反顾地加入到了中过第一批腹腔镜胆囊切除的行列中。 　　由于对腹腔镜微创手术前景的看好，我于1993年底离开了人人向往的瑞金医院，来到张家港一个小镇卫生院，开始了“壮胆之路”，成为名符其实的“胆囊屠杀者”。 　　这段时间里，胆囊只要长了结石，就是“罪该万切”，因为保留胆囊就意味着结石再生，这是迟早的事。 　　可问题又来了：胆囊已无存在的理由吗 　　随着切胆的进行，我觉得胆囊变的越来越容易切了，胆囊的“样子”越来越好看了。 　　我心里在思索，这些胆囊的功能一定还存在，难道就不能再保留一段时间吗？哪怕是很短的时间。 　　过去复发的病例可不可能是结石碎片的残留呢？如果我们取石后，用药物加以干涉，或改变原来容易引起结石产生的不良习惯，是否是复发有所改观？是否各种胆囊结石的复发概率是不一样的？那些不复发或很久才复发的原因是什么？ 　　难道人类永远都无法破解结石形成之迷吗？胆囊结石成因研究还有意义吗……等等。 　　在前Langenbuch时代，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往致命，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。但在随着诊断技术和治疗技术的不断发展，保胆切胆之争愈演愈烈，面对胆结石病人，是切还是保，或许还是因人而异的好。 带着这些为什么，我的思路发生了演变。我承认自己是个理性的保胆者，开始也小心翼翼地做了几十例保胆手术，近期效果非常满意。 　　现在，我们已做了2000多例，经过10-15年的随访，效果很好，胆结石复发的概率和正常人发病的概率差不多，都在10%左右。 　　如果符合保胆条件，请放胆囊一条生路 　　我非常有幸地亲历了胆囊切胆保胆论战和临床实践，而且也经历了自己的思想演变，在此，我不想对同行的观点做武断的评价，只想表明个人的态度。 　　对每一位胆囊结石病人，我们有义务倾听他或她的个人愿望，首先看是否有保留胆囊的要求。如果有，那就要用客观的检查来了解胆囊的功能状态和结石的性状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。 　　向病人说明保胆取石的利弊。如能满足保胆的条件，那么就应该尽量满足病人的需要，并指导预防结石再生的方法。 　　但是，对于那些胆囊已没有功能，或功能已经基本没有的病人，或结石复发可能性非常大的病人（如多发结石或泥沙样结石），或曾经有胰腺炎，或怀疑有胆管结石者，则应当选择手术切除。当然，病人的年龄、全身情况和其他疾病状况也要参考。 　　总之，“切”还是“保”的判断是需要“人性化”和“个性化”的，不能一刀切。 　　对于医生而言，应当选择自己最善长的方法，但治疗前应当向病人说明事实，千万不要因为自己的能力而对现有的方法进行不客观的评价。个人的认识是有限的，人类对自然的认识是无限的，我们一定要开阔胸怀，容纳一切希望，迎接每一缕阳光。

肛裂到底有多痛？ 说肛裂之痛谁都知道一点儿，但是肛裂多痛多痛苦只得过才知道，无法形容疼痛程度，可那种隐隐约约、时大时小、时远时近刀割般的痛感真让人不好受。 1.肛裂概念： 肛裂的发病率占肛肠类疾病的第二位，仅次于痔疮，好发年龄为20—40岁的青壮年，我国统计男性多于女性。顾名思义，肛裂就是肛门部有裂口。专业上讲的概念为肛门部齿线以下肛管的皮肤，由于多种原因破裂而形成的棱形裂口或溃疡。裂口的方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。 绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，那是因为局部解剖和肛管生理有密切关系，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。肛裂长期得不到治疗会严重影响患者生活，还会诱发肛周湿疹、肛门瘙痒等肛肠疾病，还可能形成肛周脓肿，高位复杂性肛裂，造成肛门失禁，更严重的是还可能发生癌变。 肛裂的病因 很多人常会遇到便秘、便后疼痛、出血的症状，大家往往觉得是痔疮。有些人还觉得只是大便干燥硬才能把肛门裂开，不知道肛裂病因到底有多少，然而，此类症状患者往往得的不是痔疮而是肛裂。诱发肛裂的原因是什么？ 1、便秘：在诱发肛裂的原因中，便秘是很重要的一个。如果患者有经常便秘的情况，大便干结，那在通过肛管时必然损伤肛管，造成肛裂。另外，如果患者在治疗肛裂时没有治好便秘，那以后还会再次诱发肛裂，导致肛裂经常发作。 2、不良排便习惯：许多人排便时有看报纸、抽烟等习惯，无形中延长了排便时间，加重了对肛门部位的压迫，引起肛门部位血液淤积。如果此时再用力排便，肛管部位过分受压，就会引起肛裂出血。 3、感染因素：如果肛管周围长期存在感染因素，就会导致肛裂反复发作，迁延不愈。这些感染因素主要包括痔疮、肛周脓肿、肛瘘、肛窦炎等各种肛肠疾病。 4.外伤因素：大多数人觉得肛门外伤都是肛门撕裂，低估了肛门裂伤后的病情耽误治疗，比如吃了骨头大便是刺破肛管皮肤撕裂，下次再用力大便就会肛门疼痛和便血. 肛裂典型症状 便秘既是肛裂的病因又是肛裂的后果。肛裂后，病人因肛门疼痛不愿排便久而久之引起便秘，粪便更为干硬。便秘又可使肛裂加重，形成恶性循环，使肛裂难以愈合。所以肛裂的2个典型症状是： 1、周期性疼痛：疼痛是肛裂的主要症状，肛裂的疼痛症状大多很剧烈，而且有典型的周期性，排便时肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛。便后数分钟缓解，称间歇期，随后肛门括约肌痉挛再次剧痛，可持续半至数小时，临床称括约肌挛缩痛，直至括约肌疲劳，松弛后疼痛缓解，再排便时又发生疼痛，称为肛裂疼痛周期。 2、便血：肛裂还有一个主要表现就是便血，这是因为排便时粪便扩张肛管，引起肛裂处小血管撕裂，出血量不多，时有时无，或便时鲜血点滴而出，或粪便表面带血，或便后手纸带血，有时血中可见少量黏液。 预防肛裂 经常饮水规律排便 饮水是防止便秘最有效的方法。沈阳市肛肠医院肛肠科副主任医师高伟建议，平时要多饮水，多食粗纤维蔬菜及水果，适当吃些粗粮，以纠正便秘，促进大便通畅，忌辛辣食物及烟酒。 同时要养成良好的排便习惯，最好是早晨起床或早餐后，在正常生活中应合理安排好时间，才能预防疾病的发生。 肛裂早期如果得不到及时治疗，继续发展会出现肛管溃疡、哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎和肛瘘，合称“肛裂五连征”。一旦形成“肛裂五连征”意味着病情更加严重，治疗起来也更加复杂，甚至肛门失禁终身困扰。所以，肛裂患者应及时到正规专业医院进行治疗。

随着大家的健康意识越来越强，乳房自检的逐步普及，经常有很多女性朋友无意中发现乳房有了个肿块，于是一下子慌了神：怎么办？该不该去检查？会不会是癌呢？那么，对于年轻女性而言，乳房肿块到底有哪些常见的原因呢？让我们一一盘点： 1.纤维腺瘤 这是年轻女性乳房肿块的“常客”了。有研究表明，70%的年轻女性肿块为纤维腺瘤，而10%的女性一生中会患该病。它可以发生在青春期后的任何年龄，其中以18～25 岁最为常见。肿块一般呈卵圆形，表面光滑，质地硬实，边界清楚。它的病因还未完全清楚，但一般而言，与激素失调、药物影响等有关。 这类女性，往往是洗澡的时候摸到了可以活动的肿块，而没有什么其他的症状。而事实上，纤维腺瘤癌变的可能性很低，据统计，癌变率仅有0.038%-0.125%，基本上可以忽略不计。所以，患上纤维腺瘤，不要过分紧张，定期随访就好。 2.乳腺小叶增生 乳腺增生是最常见的乳房疾病，发生率为22.38%，占全部乳房疾病的75%。病人常常因为乳房疼痛前来就诊，有些人也能够摸到乳房里有一片增厚的区域。这些症状往往与月经周期有关。 严格来讲，单纯的乳腺小叶增生并不算一个“疾病”，而是乳房发育和复旧过程中的正常变化。月经前，随着雌激素增加，乳房间质出现水肿，同时小叶增多，引起乳房肿胀甚至有结节；月经来潮后，雌激素水平降低，以上症状会随之消退，这属于正常的生理现象。 3.乳腺囊性增生 乳腺囊性增生是在乳腺小叶增生之后，乳腺组织出现导管扩张甚至囊性扩张，所以叫做乳腺囊性增生。这种疾病一般好发于中年女性，乳房可有轻度胀痛，同时伴有肿块，月经来潮前几天显著增大，伴有疼痛，月经以后肿块缩小，疼痛消失，呈周期性的变化。 研究表明，单纯乳腺增生并不增加乳腺癌风险。但是，如果伴有不典型增生，就要格外留意，以免发展成乳腺癌。 4.乳腺炎 刚刚当上新妈妈，结果在喂奶的时候发现乳房胀痛，乳房局部皮肤发红甚至摸到包块，而妈妈也有可能出现发烧。这种情况下摸到的肿块，多半是乳腺炎在作怪。 大约 1/3 的初产妇在哺乳期第一个月会发生乳腺炎。急性乳腺炎的发生，主要是由于乳汁淤积和细菌入侵引起。 如果出现上述症状，应当及时就医，除了处理炎症之外，还应当让医生排除其他疾病的可能。 5.乳腺癌 近年来，乳腺癌的发病率逐年上升，已经跻身女性恶性肿瘤的第一名。在美国，平均每8位女性就有一位在一生中将罹患乳腺癌。一般而言，相对于中老年女性，年轻女性乳腺癌的乳腺癌发病率较低，但有研究表明，中国乳腺癌发病情况有年轻化的趋势。 乳腺癌往往表现为乳房中出现无痛、单个的小肿块，质地较硬，表面不光滑，与周围组织分界不太清楚。 除了肿块之外，有些患者还出现了局部皮肤的改变。比如，乳房皮肤有轻度的凹陷，好像一个“酒窝”；或者，皮肤出现水肿，增厚变粗、毛孔增大现象，像“橘子皮”一样，这也是乳腺癌的重要信号。另外，还需重点关注乳头，如果乳头突然出现凹陷、乳头不对称、乳头糜烂，甚至血性溢液，应特别注意作进一步检查。 （本文为“医学界肿瘤频道”原创文章）

前央视主持人方静女士11月18日上午10点26分因癌症医治无效在台湾去世，年仅44岁，据知情人称，前段时间方静的身体确实出现了问题，由胃癌转为肝癌。 联想起前不久国庆期间，在沪上医疗圈同样有以为年仅38岁的医生自己也因胃癌肝转移离开了朋友和亲人。同样在2015年，日本NHK-BS1频道节目《国际报道》主播黑木奈奈在2014年7月意外发现罹患了胃癌，因病情急转直下，不幸逝世，年仅32岁，事业刚刚起步就离世。 第一个问题：胃癌无药可治吗？ 答案当然是否定的，那为何我们屡屡看到听到都是胃癌去世了，而且如此年轻呢？ 首先，我们就需要了解下胃癌是怎么样的一个疾病。 发病情况： 胃癌最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率在恶性肿瘤中居第4位，病死率居第2位，我国是胃癌高发地区，每年新发胃癌病人40余万例，占据全球年新增病例的50%。它分为早期胃癌、进展期胃癌。早期胃癌经过系统正规的治疗后的效果非常好，而进展期胃癌就千差万别了。 我国平均早期胃癌的诊断率仅为10%，复旦大学肿瘤医院的数据显示目前在20%左右。而进展期胃癌患者施行了根治性手术，仍约60%的病人术后会复发、转移，70%出现在术后2年，90%出现在术后5年内，其中有30%的患者经血行转移，多见于肝脏、肺脏或骨髓等处，50%的患者会出现腹膜转移。 由此可见，方静女士、青年医生和黑木奈奈被发现时都是进展期胃癌，因此治疗效果欠佳。 胃癌肝转移： 发生率26%-38%，主要通过血道转移，以往数据显示胃癌肝转移的5年生存率几乎为0，但胃癌肝转移并不是不可治疗的疾病。 首先单发肝转移在排除腹膜种植转移的情况下，通过多学科治疗可以实施根治性的胃癌和肝转移灶切除手术，而在多发肝转移的多学科治疗也正在积极探索之中，包括化疗、介入化疗、外科手术等都可以延长胃癌肝转移患者的生存时间。 第二个问题：谁会比较容易得胃癌？年轻人吗？ 胃癌的高发年龄在50-60周岁，当然统计资料显示小于40岁的青年人查出胃癌后，往往是进展期的，从而导致青年人的胃癌效果比较差。 目前胃癌的病因有许多，归纳如下： 1、地域与饮食： 胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高； 长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高； 吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。 2、幽门螺杆菌感染： 幽门螺杆菌已早在1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡和胃淋巴瘤甚至胃癌，两位学者并因此获得了诺贝尔奖。1994年，世界卫生组织更是将幽门螺杆菌列为第一类高危致恶变因子。我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。 3、癌前病变 胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。 4、遗传和基因 胃癌患者有明显的家族聚集性。调查发现，胃癌患者的一级亲属（即父母和亲兄弟姐妹）得胃癌的危险性比一般人群平均高出3倍。比较著名的如拿破仑家族，他的祖父、父亲以及三个妹妹都因胃癌去世，整个家族包括他本人在内共有7人患了胃癌。 国际癌症基因组图谱研究网络（The Cancer Genome Atlas Research Network）分型： 1.EB病毒感染型 2.微卫星不稳定型 3.基因稳定型 4.染色体不稳定型 胃癌的分子分型与患者的复发、转移密切相关，可为临床治疗提供合理的路线图。 第三个问题：如何早期发现？发现之后如何治疗？ 早期胃癌的效果很好，那么我们如何才能早期发现呢？答案就是症状结合必要的检查，其中最为合适的筛查手段就是胃镜。 2014年我国的内镜共识指出： 根据血清PG（血清胃蛋白酶原）检测和H.pylori抗体检测 A级，PG（-）H.pylori（-）患者可不行内镜检查 B级，PG（-）H.pylori（+）患者至少每3年行1次内镜检查 C级，PG（+）H.pylori（+）患者至少每2年行1次内镜检查 D级，PG（+）H.pylori（-）患者应每年行1次内镜检查 治疗方面，胃癌的治疗提倡集合外科、放疗、化疗等为一体的多学科治疗，特别在进展期胃癌。 （1）强调首次手术的规范性与根治性。来自荷兰研究，对380例D1与331例D2的患者长达15年随访，D1腹腔内与手术野局部复发率19%，22%，D2为12%，13%；术后5年存活率D1：21%，D2：29%。因此胃癌手术治疗推荐D2手术：肿瘤无远处转移； （2）确保切缘无肿瘤残留； （3）足够范围的淋巴结清扫； （4）整块切除（en bloc resection）。 当然随着内镜技术的提高和对疾病的认识，目前在早期胃癌中，我们也可以运用内镜下治疗，从而达到根治和保留胃功能的目的。 第四个问题：如何预防？管住嘴！ （1）不吃霉变的食物和腌菜。霉菌中有些是产毒真菌，是很强的致癌物质，同时食物在产毒真菌作用下会产生大量的亚硝酸盐和二级胺，而腌菜中含有大量此类物质，在机体内可合成亚硝胺类化合物而致癌。 （2）多吃新鲜蔬菜和水果。 （3）要养成定时定量的饮食习惯。饮食的不定时定量、暴饮暴食、进食过快或过烫，对胃会产生损伤性的刺激。 （4）不吃或少吃烟熏和油煎食物。熏鱼和熏肉中含有大量的致癌物质，如3-4苯并芘和环芳烃。油炸、烘烤、烧焦食物和重复使用的高温食油中也含有此类致癌物质，所以应尽少食用。 （5）不吸烟、少饮酒。吸烟与胃癌有一定的关系，因为烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌和促癌物质，可导致食管癌和胃癌的发生。酒精本身虽不是致癌物质，但烈性酒会刺激胃粘膜，损伤粘膜组织，促进致癌物质的吸收。如果饮酒同时吸烟，其危害性更大，因为酒精可增强细胞膜的通透性，从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。 总之，胃癌其实并不可怕，可怕的是我们发现太晚、太迟，发现它后又没有得到彻底和根本的治疗，才会发生以上的英年早逝的案例。让我们一起从现在开始，从自我做起，全民保“胃”。

甲状腺结节是甲状腺最常见的疾病，其中5.0%~15.0%可能最终演变为恶性肿瘤。近年来甲状腺癌发病率呈显著升高趋势。 在美国，从2004年至今分化型甲状腺癌发病率是所有恶性肿瘤中增长速度最快的，甲状腺癌发病率在美国女性恶性肿瘤的排名已经升至第5位。北京地区的甲状腺癌发病率已经由2003年的3.2/10万升至 2012年的15.7/10万，其中男性的发病率为7.0/10万，女性的发病率为24.6/10万，甲状腺癌在女性的恶性肿瘤排名由2003年的第14位提升至第4位。病理学方面，甲状腺乳头状癌的构成比从1995年的51.6%提升至2010年的87.6%，滤泡状癌的构成比由5.2%下降到1.7%。 我国统计结果显示，城市甲状腺恶性肿瘤的发病率以及病死率明显高于农村，女性的发病率明显要高于男性。以2010年为例，全国甲状腺癌发病率为4.1/10万，男女比例1.0: 3.2，城镇发病率为农村的1.9倍。因此，越来越多的学者关注甲状腺结节的合理、有效诊治。 1.我国甲状腺结节的诊治现状 我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国甲状腺学会（ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。 日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。目前，国内甲状腺癌治疗水平仍参差不齐，和国际标准相距甚远，部分医生仍然认为手术方式对甲状腺癌疗效影响不大，因为其病死率相对较低。这些错误观点都将会导致肿瘤残留率和复发率增加，再次手术率明显升高，并发症风险倍增，甚至出现甲状腺癌失分化而丧失手术机会。 2.甲状腺结节的规范化诊治 为规范我国甲状腺结节的诊治，特别是甲状腺癌的治疗，2012年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）。对于甲状腺结节良恶性的筛查，《指南》中明确建议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查考虑结节良性可能性较大，可建议3~6个月后复查。 甲状腺良性结节具备以下条件时可以选择手术治疗：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；（5）病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。如果超声影像表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶，检查提示血流信号异常等，则考虑恶性可能性较大，建议行细针穿刺抽吸活检（FNAB），因其是敏感度和特异度最高的方法，为提高穿刺病理阳性率，有条件的医院还可以加行BRAF基因检测。 甲状腺癌中以分化型甲状腺癌最为常见，手术后应及时给予促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，可选择性行131I治疗，不建议常规行化疗或放疗，对于常规治疗无效的中晚期分化型甲状腺癌病人可以考虑服用靶向治疗药物，同时，应长期随访观察。 3.甲状腺结节的辅助检查 3.1 超声检查甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。 《指南》中建议，所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验密切相关。黄道中认为，在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT和核素扫描检查。文献报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%~67%，恶性结节为5%~15%。尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一，囊性变是良性结节的重要特征之一。为了提高超声检查对甲状腺结节诊断的准确率，超声造影、超声弹性成像等新技术逐渐被应用于临床，但其诊断价值仍有待进一步验证。 3.2 CT检查 CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT 平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。增强CT 扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。 3.3 MRI检查 MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。甲状腺恶性肿瘤在MRI的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在T1加权像和T2加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI图像上的特征性表现。较小的病灶，MRI检查能够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT 检查；在结节定性诊断方面，MRI较CT能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。 3.4 细针穿刺抽吸活检（FNAB） 对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，对此，《指南》中已明确建议FNAB是敏感度和特异度最高的方法。术前通过FNAB来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0% （65.0%~98.0%），特异度为92.0%（72.0%~100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%~96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%~11.0%），假阳性率为5.0%（0~7.0%）。但FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前行FNAB检查能够减少不必要的手术，并能帮助确定治疗计划。经验丰富的操作者和病理诊断医师也是保证穿刺成功和准确诊断的重要环节。 3.5 分子诊断分子诊断已经进人临床各个领域，如淋巴瘤、肺癌、乳腺癌及胃肠道肿瘤等，不仅可以辅助临床诊断和评估愈后，实现诊疗个体化、靶向化治疗。目前已经发现的甲状腺癌相关基因中癌基因有ret基因、ras基因、Bc1~2基因、PAX8-PPARγ-1融合基因、BRAF基因、Trk基因；抑癌基因有p53基因、PTEN基因、Rb基因等。这些基因不仅在甲状腺癌的发病机制中可能起到重要作用，而且与肿瘤分化程度和组织类型密切相关。针对相关基因开发的靶向治疗药物，如索拉菲尼、舒尼替尼、凡德他尼、卡博替尼、威罗菲尼等，已经为甲状腺癌的治疗开辟了新的途径。 4.甲状腺结节的手术方式 《指南》中对于甲状腺结节不论良性还是恶性的手术方式和适应证均作了详细说明。良性结节的手术原则是在完整切除甲状腺结节的基础上，尽可能多的保留正常甲状腺组织，以免术后影响甲状腺功能。 关于甲状腺癌的手术方式和适应证，在《指南》中已经详细叙述。这里需要强调的是甲状腺癌的手术方式只有两种，即甲状腺全（近全）切除术和甲状腺腺叶切除+峡部切除术。甲状腺全切除术是指切除全部肉眼可见的甲状腺组织，这点很容易理解；近全切除术则是指切除肉眼可见的几乎全部甲状腺组织，仅在喉返神经人喉处和甲状旁腺附近可以存留一些非肿瘤性的甲状腺组织，这些甲状腺组织应该存留的尽量少。 手术并发症是甲状腺癌手术中不容忽视的问题，应在有效保护喉返神经和甲状旁腺功能的基础上行中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术，侧颈区淋巴结清扫术应根据术前颈部淋巴结超声检查结果行治疗性侧颈区淋巴结清扫术。 5.甲状腺结节手术的并发症和预防策略 尽管甲状腺手术的安全性已经稳步提升，但仍然可能出现一些无法预料的不良事件。只要进行手术，就不可避免会有并发症出现，这也使得手术方式和技巧得到不断完善。随着甲状腺手术技巧的提高，出血、感染等并发症已能够得到有效控制和预防，手术并发症主要集中在喉返神经和甲状旁腺的损伤，尤其在行甲状腺全（近全）切除手术时更可能发生损伤，即使是经验丰富的外科医生也需要重视。 单侧喉返神经损伤尚能通过对侧声带运动来代偿，双侧的喉返神经损伤则会出现呼吸困难、窒息等危及生命的情况，需要立刻行气管切开。甲状旁腺有调节人体内钙、磷代谢的功能，由于其体积很小，紧贴甲状腺，颜色与正常脂肪组织相似。因此，在甲状腺手术中极易损伤。如果部分甲状旁腺误切除或损伤，术后会出现暂时性甲状旁腺功能低下，如果甲状旁腺全部被切除或损伤，则会出现永久性甲状旁腺功能低下，病人须长期口服钙剂治疗。喉返神经损伤以及甲状旁腺损伤都会给病人心理和生活带来严重的影响。因此，甲状腺手术虽然是治疗甲状腺疾病的重要方法之一，但需要严格掌握手术适应证，术者也必须经过严格的甲状腺手术培训，以降低或避免手术并发症的发生。 我们建议在甲状腺全（近全）切除术中采用“精细化”被膜解剖技术显露甲状旁腺，喉返神经则建议全程显露。条件允许时可以使用神经监测设备和纳米碳示踪剂，这些技术都可以帮助定位喉返神经和甲状旁腺，以减少手术并发症的发生。 综上所述，甲状腺结节的规范化诊治对于提高治愈率、降低手术并发症的发生率有着非常重要的作用，甲状腺手术无论大小之分均应该做到术前充分评估、术中仔细操作、术后密切随访，只有这样才能真正做到既避免了手术风险又使病人收益。

很长的一段时间里，和酒精直接关联起来的癌症种类很少，这更是让人对酒精的致癌作用麻痹大意。似乎只要自夸一句“肝好”，就能把酒精的危害抛诸脑后。然而近些年的研究和追踪发现，酒精能引起的癌症并不局限于肝癌，而是从消化道到呼吸道到皮肤全面开花。 全面开花的致癌率 Rehm J等在2014年世界癌症报告中做出了一个统计——3.5%的癌症是由酒精造成的，同时每30个癌症死亡患者中就有一个是酒精造成。并且，酒精引起癌症的风险近年来正在增加，仅2012年一年就已经有5.5%的癌症是由酒精造成的（5.8%的癌症死亡患者）。 如果这些数据还不足以警醒好酒者的话，接下来还有一堆最新的实验结果。 2015年8月，一项前瞻性队列研究统计了88,084名女性和47,881名男性长达30年的随访数据，发现酒精和癌症的发生具有无可辩驳的线性关系。另一项相似的研究中，研究人员发现酒精和一些癌症（结直肠癌、女性乳腺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、肝癌、食道癌）发生的相关风险为1.13（女）和1.26（男）。 另一些研究人员用队列研究的方式验证了和饮酒有关的癌症的种类，发现大量饮酒的受试者（每天>3次）相比于不饮酒的人，更容易罹患五种癌症：上消化道/呼吸道癌症、肺癌、女性乳腺癌、结直肠肿瘤以及黑色素瘤。而轻中度饮酒的受试者更容易患以上除了肺癌在内的其余四种肿瘤。 其他肿瘤就跟饮酒无关了？ 别太天真，另一项研究统计了572次实验的486538例癌症病例，结果显示，发现相对于不饮酒的人和轻中度饮酒的人，大量饮酒的人患口腔癌、鼻咽癌的相关风险为5.13，食管鳞状细胞癌为4.95，结直肠癌1.44，喉癌2.65，乳腺癌1.61，胃癌1.21，肝癌2.07，膀胱癌2.64，胰腺癌1.19，肺癌1.15。前列腺癌和黑色素瘤中也能看到相似结果。看看这个结果，几乎是一网打尽。还有多少种肿瘤能说与酒精无关呢？ 酒精的致癌机制 IARC早就把酒精和它的初级代谢产物甲醛一起归类为1类致癌物，在人体和动物中都有最高等级的致癌证据。 酒精导致癌症的具体机制因癌症种类不同而不同，比如在肝癌发生中，酒精就先引起肝硬化，而在上消化道肿瘤中，则主要是因为乙醇在唾液中转化为乙醛，使唾液中乙醛的浓度达到血液中的10-100倍，从而导致上消化道癌变。 除了酒精乙醛的直接致癌作用以外，酒精也可在细胞色素P450的作用下促进氧自由基的大量生成，从而造成DNA的广泛突变以及组蛋白的甲基化与乙酰化。同时，酒精能使维甲酸浓度降低，从而导致细胞过度增生、分化，因此更易于发生癌变。 酒精还可以影响激素的效果，比如提升雌二醇水平，这也是女性生殖系统癌症，比如乳腺癌的发生原因之一。 弊大于利 现在市面上有一些宣传酒精软化血管、降血压等一系列好处的广告。但是这一点在学术界目前还存在一定争议，尽管前几个月《柳叶刀》刊文称少量饮酒对降低心血管疾病发生率有一定效果，但是其后《自然》杂志刊登的另一项研究则表明饮酒对心血管疾病发生率没有影响。另有一些国内外研究则宣称即使少量饮酒也对心血管有害。 退一万步说，即使少量饮酒能减低心血管疾病发生几率，一般量饮酒者心肌梗塞的几率下降（风险比0.76），酒精相关性癌症的几率和外伤的发生几率则会同时上升（风险比分别是1.51和1.29），即弊大于利。 遗憾的是，目前，饮酒和吸烟类似，由于大型企业的宣传，以及庞大利益链条的影响力，医学上的研究成果产生的效用并不能与前者抗衡。企业也许并不关心其产品能诱发多少癌症，消耗多少医疗资源，但是，从预防医学的角度来说，各级医疗机构可以尝试将以往的“饮酒伤肝”更进一步的更换为详细的酒精致癌的宣传。同时，社会公益的介入也是不可少的，比如，比尔盖茨牵头，吸引了政商各界大腕参加的拒绝二手烟活动，就有不错的收效。

11月是肺癌关注月，关注肺癌，关注吸烟。吸烟有害健康，具体如何体现呢？ 一、吸烟人群减少 　　美国疾病防治中心(CDC)统计数据显示，近年来，吸烟人群开始大幅减少，2014年美国成年人吸烟人数占16.8%，2005年占20.9%，半个世纪以前，美国成年人吸烟人数占42.4%。吸烟人数减少不仅对吸烟者是一则好消息，而且也对暴露在二手烟环境的人群有利。 　　二、二手烟化学污染 　　美国国家医学图书馆指出，二手烟包含7000多种化学物质，其中多数是有毒和致癌的。二手烟中的化学样本包含砒霜、一氧化碳、钋-120以及氰化氢，砒霜存在于农药中;一氧化碳存在于汽车尾气;钋-120存在于放射性物质;氰化氢用于制造化学武器。 　　三、没有方法使二手烟离开非吸烟者 　　依据卫生部门统计数据显示，并没有切实有效的措施使二手烟远离非吸烟者，这就是为什么一些地方政府制定法律禁止在工作场所、公共区域和餐饮区吸烟。 　　四、吸入二手烟导致听力下降 　　据美国癌症学会统计数据，二手烟将导致每年至少75万人耳部感染，这也是致使青少年听力下降的主要原因之一。儿童生活在有吸烟者的家庭中，因吸二手烟导致感官神经性耳聋的概率将加倍，通常情况下，感官神经性耳聋出现在年龄较大的成年人或者先天性失聪儿童。 　　五、香烟脱瘾不适症 　　2008年《上瘾行为杂志》一项研究报告显示，吸烟者选择了一种将他们生命置于危险状况的生活方式，但是他们不希望自己的孩子受到烟瘾的困扰。然而与吸烟者家长一起生活的孩子可能在成长期形成尼古丁依赖症。加拿大研究小组发现儿童长期暴露于被动吸烟环境，将出现脱瘾不舒适症状，例如：易怒、无法入眠、食欲大增等。 　　六、三手烟更糟糕 　　如果二手烟并不糟糕，那么还存在着三手烟的危害，香烟微粒附着在墙壁、地毯、家具、灰尘微粒等，当你走进一个房屋，如果注意到有吸烟者走后残留的气味，这就是三手烟。目前研究发现三手烟包含着有毒化合物，能够对人体健康带来负面影响，即使香烟已被熄灭。 　　七、吸入二手烟易患多种癌症 　　人们被动吸入二手烟，将增大肺癌发病率20-30%，同时，二手烟还与乳腺癌、鼻窦腔癌以及成年人鼻咽癌有关，是儿童白血病、淋巴瘤和脑瘤的潜在诱因。一些研究甚至认为，二手烟还与宫颈癌有关，尽管两者之间的相关性并不充分。 　　八、诱发心脏病血管内皮损伤 　　每年大约有4.6万非吸烟者死于心脏病，他们的死因与暴露于二手烟环境密切相关。二手烟不仅刺激呼吸道系统，还能立即影响心脏、血液循环和血管，暴露于二手烟环境，将增大心脏病发病率25-30%。 　　九、导致生育能力严重下降 　　美国癌症研究所研究报告显示，令人担忧的是，二手烟甚至影响生殖健康，二手烟中的化学物质对精子有害，将影响生育能力和胎儿发育。 　　十、导致体重增加体内脂肪累积 　　2014年杨百翰大学最新一项研究报告指出，尤其是暴露在二手烟环境的人群将出现内分泌系统和身体新陈代谢紊乱，从而导致体重增加。吸入二手烟将触发一种叫做神经酰胺的微型脂质瓦解细胞功能，并抑制胰岛素反应。一旦某人出现胰岛素抵抗，他的身体就需要更多的胰岛素，伴随着胰岛素上升，体内脂肪也将积累下来。 　　十一、蛀牙的发生风险与概率增大 　　通常吸烟者的牙齿都不会太好，吸烟使牙齿变色以及存在烟草残留物。今年10月份《英国医学杂志》发布一项研究显示，暴露在二手烟环境的人群将增大蛀牙风险。有研究人员分析了2004-2010年出生的76920位儿童的健康数据，家庭中有吸烟者的儿童出现蛀牙概率是非吸烟家庭儿童的1.5倍。

便血即为血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。 便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血的原因几乎全消化道出血均可引起便血，但常见的便血的原因有两种： 　　一、便血的分类： 　　（一）“假的便血”： 　　假的便血是因为吃了某些食物和药物后会引起大便变色。如服用了补血的铁剂、碳粉、铋剂、中草药，或吃了猪肝、动物血、蕃茄、甜 菜等食物后，大便可呈暗褐色、黑色或红色。有时口腔或鼻腔内出血咽下后也会引起大便颜色的改变。这些就是假性便血，停用药物和食物后，“血便”就会消失。 　　（二）“真的便血”： 　　对于真的便血是指肛肠疾病引发的便血，痔疮、肛裂、直肠息肉、结肠息肉、溃疡性结肠炎甚至是直肠癌等都会出现大便出血的症状，因此，我们应给予重视。 　　1、“鲜血色的血便”---良性病因较常见 　　多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病： 　　（1）痔：各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血。 痔的示意图 　　（2）肠息肉：为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混。 结肠息肉示意图 　　（3）直肠脱垂：肛门肿物反复脱出，久病后可有排便时出血。 　　（4）肛裂：出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血。 　　2、“带脓血、黏液的大便”---小心肠道肿瘤！ 　　即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病： 　　（1）直肠癌：血色较新鲜或暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混，可伴有大便变细、大便次数异常增多、排便不尽感等不适。 　　（2）结肠癌：首发症状可以表现为大便出血（尤其是左半结肠的肿瘤），多属于脓液或黏液的血便，血色较暗，可伴有腹部包块、腹痛、慢性进行性消瘦等症状。 结肠肿瘤示意图 　　（3）溃疡性结肠炎：病史较长，反复发作性的黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。 　　（4）肠道感染性疾病：如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。 　　3、油黑发亮的大便---你的胃还好吗？ 　　又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一：如胃溃疡、十二指肠球部溃疡等等。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。 胃溃疡和十二指肠溃疡 　　4、肉眼看不到的血便---潜伏的血便更可怕！ 　　小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量（微量）血液成分。肠息肉（癌）的早期粪便隐血可呈现阳性，定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查（初筛）的重要途径。 　　二、便血的危害： 　　便血容易使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。一般发展缓慢，早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重时则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者甚至可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。同时便血也是肠恶性肿瘤的早期信号，由于便中带血的情况与痔疮出血类似，一般人很难区分，加上一些人不够重视，容易使早期恶性肿瘤被轻易地忽视而酿成悲剧。 　　三、出现便血怎么办？ 　　人们一般认为，大便出血都是痔疮所致，这是不正确的。痔，特别是一、二期内痔多以便血为主要症状。便血一般发生于排便时，便时及便后滴血或有喷射状出血，血与粪便不相混，反复出血可导致严重贫血。痔的诊断比较容易，但这里必须指出的是，在临床上常将具有便血症状的肛管直肠疾病，如直肠腺瘤、大肠癌误诊为内痔，因此确定痔的诊断时，必须排除其他疾病。 对便血病人除了询问患者病史，进行常规的体格检查之外，对患者进行详细的专科体检是非常有必要的：比如进行肛门指检、一次性肛门镜检查、一次性套管直肠镜检查等等，上述几种检查方式既方便、经济、又安全、准确，此外，对于以前有炎性肠病（IBD）、肠道肿瘤家族史、或者病史较长等危险因素的患者，临床医生多建议患者行电子结肠镜、或者腹部CT进行检查和诊断。

藏毛窦是一种罕见的肛周良性疾病，好发于青壮年人群，病变部位多位于肛门后尾骨处背侧，其临床表现多为骶尾部的小窦道，当发生感染时会有局部红肿疼痛和脓性分泌物溢出，需要与肛周脓肿及肛瘘相鉴别。 目前藏毛窦多采取手术治疗，手术方法总体可分为切除病灶后缝合创面和切除病灶后敞开创面两种手段，但不论采取何种手术方式，都面临伤口愈合缓慢、感染及复发的风险。我科自2008年以来对11例藏毛窦患者实施手术切除病灶后敞开创面并配合邮票植皮的方法治疗，所有患者伤口愈合良好，整体疗效满意，最长随访时间14个月未见复发，现报道如下。 　　一、临床资料 　　所有病例均来自广州中医药大学第一附属医院肛肠外科住院部，11例患者病史从3个月至5年不等，其中男性9人，女性2人，平均年龄28.8岁。术前通过肛门指检、直肠腔内超声、盆腔MR等检查确诊为骶尾部藏毛窦，其中有3名患者至少接受过1次藏毛窦手术，余8名患者为首次就诊；有5名患者因骶尾部感染症状入院，余患者均表现为骶尾部窦道，部分患者于窦道内可扪及毛发。 　　二、治疗方法 　　患者术前1日给予清洁灌肠2次行肠道准备，患者手术体位均采用折刀位，在硬腰联合麻醉下接受手术。麻醉起效后常规消毒骶尾部及肛周，沿窦道走形将窦道完全切开，清除其内腐烂组织，并使用电刀彻底止血。 　　再根据患者病灶局部感染情况选择植皮时期： 　　1、对于骶尾部无明显感染的患者即取贴近肛门的刃厚皮瓣4块（大小约0.8×0.8cm），将其用生理盐水浸泡5分钟后贴至创面，用凡纱浸泡安而碘后局部包扎，再覆以敷料。 　　2、对于骶尾部感染明显的患者切除病灶后敞开创面，通畅局部引流，待4-6日后感染消除、创面肉芽新鲜后，再按上述方法行邮票植皮，如图（1）、（2）。 所有植皮术后患者均嘱患者暂禁大便2日，植皮3日后给予术口换药，使用安尔碘隔着凡纱局部外擦，注意保护移植的皮瓣，观察4日后若发现皮瓣变黑坏死，及时给予清除坏死组织并根据实际情况考虑再次移植皮瓣。 　　三、观察及随访结果 　　患者平均手术时间为25.8分钟，平均术中出血约2ml，术后当晚仅有1女性患者需肌注曲马多止痛，患者住院时间为13-16天不等（平均时间为14.2天），从植皮之日计算伤口完全愈合时间，平均时间为15.4天；出院后对患者进行门诊及电话随访，随访时间从3-14个月不等，随访期间无患者出现疾病复发，见图（3）及图（4）。1例患者术后2月因肛裂再次就诊，给予保守治疗后痊愈，余患者于随访期间未出现肛周疾病。 四、讨论 　　中国藏毛窦发病率明显低于欧美国家，属于一种罕见的肛周良性疾病。藏毛窦的病因可以分为先天性和后天获得两方面：在胚胎3-5周神经管闭合过程中，由于脊柱背部中线部位的神经外胚层和皮肤外胚层分离不完全而形成先天性上皮残留或凹陷；后天性因素主要因为臀部反复摩擦导致体毛刺入皮肤，形成一个负压的短管道，但毛发脱落即被吸入短管道，聚集于皮下脂肪层内形成“异物” 。目前认为肥胖及体毛较多的人群更易患此病，这可能由于较深的臀沟和浓密的体毛更容易滋生多汗潮湿的环境，有利于细菌的生长。 　　手术治疗是公认的有效治疗手段，但是尚无一个“标准”的藏毛窦切除术式，单纯的切除病灶后敞开创面具有创伤小，手术难度低的优点，但是术口愈合时间长；切除病灶后缝合创面往往需要通过皮瓣修补，虽然愈合时间相对较短，但是手术创面较大，缝合时难以把握骶尾部皮肤的张力，容易发生伤口裂开、局部感染等并发症。近期国外文献的随机对照实验表明，这两种手术方法在复发率、1年后伤口愈合情况方面并无明显差异，但由于单纯切除并敞开创面的手术风险相对较小，且操作简单，可能更容易被临床医生和患者所接受。 　　Abramson在1954年最早提出藏毛窦的局部病灶切除并敞开创面的手术方式，在近年的研究中越来越多的术者倾向于选择这种简单、安全的术式。我们在沿用这个经典术式的同时配合邮票植皮，既做到了微创和简化手术步骤的目的，同时也能有效缩短伤口愈合时间：11例患者的伤口完全愈合时间平均为15.4天，远远低于国外报道的单纯切除敞开创面的伤口愈合时间（41-91天），与切除后做皮瓣修补缝合的创面愈合时间相仿（10-27天）。患者对手术的耐受程度良好，围手术期未出现感染、出血等严重并发症，术后的随访期间也未见疾病复发，说明这种手术方法安全可行，同时治疗效果也是令人满意的。 　　我们从手术中总结的经验主要有以下几点： 　　1、沿窦道走形切开窦道是基本的手术范围，若窦道内有坏死组织可给予清除，不必要大范围切除窦道周围的皮下及脂肪组织，如果窦道底面为正常皮肤，可给予保留； 　　2、对于骶尾部感染的患者，需等感染消除，创面肉芽组织新鲜时才可植皮； 　　3、移植皮瓣的数量最好在4块左右，以保证上皮细胞存活率，植皮的部位建议远离肛门，以降低粪便污染的可能； 　　4、注意对皮瓣的修剪，最好用尖刀将其削薄至刃厚皮片，不能遗留皮下脂肪，皮瓣不宜过大，面积最好为0.8cm×0.8cm； 　　5、换药时注意隔着凡纱对创面进行消毒，以防移动未完全贴附的皮瓣。 　　五、结论 　　采用邮票植皮的方法配合藏毛窦切除术切实可行，具有手术简单安全、创伤小、愈合时间短、复发率低等优点，值得临床进一步研究和推广。 　　参考文献（略）。

　结肠镜是目前在全球广泛使用的一种检查方法，它可以检测结肠及末端回肠的病变。但一提到肠镜检查许多人都觉得害怕，畏惧的心理油然而生，那么我们该如何做好肠道准备，从而一次顺利搞定肠镜检查？ 一、清肠剂的选择 　　聚乙二醇（PEG）：PEG溶液是一种等渗的溶液，不会影响肠道的吸收与分泌，因此不会造成水电解质的紊乱，其安全性和有效性已得到了充分证实。 　　其他泻药：包括柠檬酸镁+硫酸钠、高渗硫酸镁溶、番泻叶、甘露醇、比沙可啶等。番泻叶可达到与PEG相似的效果，但患者的容忍度低，并且会导致腹部疼痛等并发症。高剂量的比沙可啶也可达到满意的清洁效果，但会导致腹部绞痛。甘露醇在内镜的电热操作下可能会导致爆炸。 　　综上所述，一般推荐聚乙二醇（PEG）作为肠道准备的一线用药，例如和爽、恒康正清等。下面以聚乙二醇（PEG）为例子谈谈如何做好肠道准备： 　　二、如何做好肠道准备？ 　　上午检查者，检查日前晚晚餐禁食或进流食（无渣饮食，如清汤、白糖水、蜂蜜水等；禁食乳制品，如牛奶、豆浆、椰子汁、浓汤等）；下午检查者，检查日早餐禁食或进食清流质饮食。 　　1.服用时间：一次服药时间点：上午检查者，于检查日前晚6-7时开始服用清肠剂， 2小时内完成。下午检查者，于晨8-9时开始服用清肠剂，2小时内完成。 　　2.分次服药时间点：即第一剂量在前一个晚上给药，2小时内完成。第二剂量在结肠镜检的当天早上进行，检查开始的4-6小时前进行，2小时内完成。 　　3.用法用量：一般临床上采用一次服药方式，但对于无法耐受一次性大剂量给药的患者可采取分次服药的方式。 　　一次服药方法： 　　和爽：将1袋（137.15 g/袋）和爽全部溶解于2000毫升温水中（相当于4瓶矿泉水），搅拌均匀，2小时内喝完（每隔15分钟服用250毫升，相当于半瓶矿泉水）。 　　恒康正清：取本品两盒（内含A、B、C各小包），将盒内各包药粉一并倒入带有刻度的杯（瓶）中，加温开水至1500ml，搅拌使完全溶解，即可服用。首次喝至有饱胀感，稍后视可承受程度将余下液体追加喝下，2小时内服完。再喝下1500毫升温水。 　　分次服药方法： 　　和爽： 　　（第一剂量）于检查前晚将1袋（68.56 g/袋）和爽全部溶解于1000毫升温水中（相当于2瓶矿泉水），搅拌均匀，2小时内喝完（每隔15分钟服用250毫升，相当于半瓶矿泉水）。 　　（第二剂量）检查当日提前4~6小时将另一袋（68.56 g/袋）和爽全部溶解于1000毫升温水中（相当于2瓶矿泉水），搅拌均匀，2小时内喝完（每隔15分钟服用250毫升，相当于半瓶矿泉水）。 　　恒康正清： 　　（第一剂量）于检查前晚将其中一盒本品溶解于入1000毫升温水中，搅拌均匀，每隔10~15分钟服用250 ml，如有严重腹胀或不适，可减慢服用速度或暂停服用，待症状消失后再继续服用，2小时服完。 　　（第二剂量）检查当日提前4~6小时将另一盒恒康正清加到2000毫升温开水中，继续每隔10~15分钟口服250 ml。 　　4. 患者服药期间，来回走动，轻揉腹部，加快排泄速度。 　　5. 观察终点：清水样便；如果仍不干净，可再喝1000毫升的水。 　　6. 清肠后应严格禁食。 　　注意事项： 　　1）选择PEG作为清肠剂时，在服泻药前1h就不宜再服用别的口服药。 　　2）便秘者检查前两天进食半流质饮食（白粥、软面条等），戒食纤维饮食（青菜、水果等）。 　　3）无痛肠镜检查： 　　①确保检查前禁食禁饮6小时或以上。 　　②检查平均约需要15分钟左右，有时因个体差异，或大肠有异常情况，检查时间可能会稍长一些。 　　③检查后出现明显腹痛、腹胀、头晕等症状应及时告诉医生以便进一步处理。 　　④检查存在一定风险，为了您的安全，60岁以上老人应先行心电图检查。 　　三、温馨提示 　　落实结肠镜检查预约时间。 　　检查前须签注知情同意书，检查日须有家人陪同。