三门峡黄河医院心胸/甲状腺外科科普号

食管癌术后，患者的消化道的正常生理状态被改变，胃在胸部，迷走神经被切断等，使患者的消化功能出现一定的改变，所以饮食习惯上要作出相应的调整：饮食应少量多餐，不能等到饥饿才进食，视情况一天进食6－7次；餐后适当散步，避免卧床，促进消化和排空。晚上睡前2小时禁食，睡觉时尽量把床头抬高15度，避免胃内容物反流。手术后1～5天 鼻饲阶段病人刚好在手术的创伤期，吻合口尚未愈合，胃肠功能尚未恢复，消化功能差。其间只能采用鼻饲，就是经一根很细并且特制的营养管直达空肠以输送营养。手术后5～10天 流质阶段 其间病人已基本度过手术创伤期，肠蠕动恢复，表现有食欲，肛门排气。拔除胃管后可进无渣流质饮食。以水为主，每次50毫升，每2小时一次。如无明显不适，可给予米汤、蛋汤和各类家禽汤，每次100～300毫升，每日3～5次。手术后两周 半流质阶段 一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主（如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等）。此间，静脉输液量逐渐减少，除个别高龄患者不能下床活动外，大多能行走活动，食量逐渐增加，但期间病人饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。手术后四周 正常饮食 术后有可能出现吻合口狭窄，但进食固体食物时对吻合口有一定的扩张作用，故术后不要长期半流饮食。

1.由于食道手术术后吻合口粘膜的愈合一般要96小时，因此，术后禁食至少5-7天。何时能进食，要听从医生的安排。2.胃管已拔除、肛门已排气者，可以进食流质和水，一般每次50-100毫升，每日4-6次，此时静脉输液未停止，故不必多食。术后9-10天，可以进食半流质，如稀饭、烂面条等，注意少食多餐。其原因主要是一部分胃充当食管的作用，一次进食过多，会引起胸腔内的胃明显扩张，导致胸闷、气急等不适，且易出现消化不良。术后15天，可以按照少食多餐的原则进食多种食物。术后两个月恢复正常饮食。3.坚持咳嗽、排痰、吹气球。尽管术后伤口疼痛较明显，仍需忍痛咳嗽排痰，其目的是防止肺不张和肺部感染。当咳嗽时可用手按压切口周围，减少疼痛。4.坚持早期活动，有利于术后恢复。术后第2天起可在床上活动上、下肢；第3-4天如无异常变化，可适当下床活动；第12天伤口拆线后可在病房内行走。一般术后两周可以出院。5.术后1-3天内有伤口疼痛，若无法忍受，可以请医生给予止痛剂，能忍受的情况下最好不用。6.食道手术后，存在不同程度嗳气、返酸、食物反流等现象，与食道手术改变了胃原来位置及贲门丧失了控反流功能有关，注意事项为放慢进食速度，少量多餐；嗳气明显或咽下困难时停止进食，适当活动后再次进食；进食后适当散步，再休息；睡觉时尽可能取半卧位。7.部分患者术后无饥饿感，甚至上腹饱胀感，是由于手术创伤未完全康复及胃神经功能未恢复所致，如检查无器质性改变，可定时定量饮食，只要无呕吐、腹痛、呼吸困难，应坚持饮食，以利康复。8.由于食道癌手术为食道胃吻合术，吻合口疤痕扩张受限，故术后应避免进食硬、整、辛辣食物，以免吻合口受损。9.定期随诊，在医生指导下继续巩固治疗。

在对食管疾病病人进行手术前，我们都会对每一个病人进行详细的术前评估：食管疾病病人是否需要手术？有没有机会手术？采取何种手术方式？这三个问题的答案取决于病变的性质及局部情况、有无远处转移、各个器官（尤其是心肺）的基本功能状态等。术前检查是风险评估的基础，没有详尽的术前检查就不可能有适当的术前风险评估。一、判断肿块的性质及局部情况1.X线食管吞钡造影：食管钡餐检查可确定食管上有无病变、病变的位置、破坏的范围和程度。气钡双重造影对比检查对发现早期细小病变较为敏感，并有助于提高食管胃结合部腺癌的诊断准确率。2.食管镜（即胃镜）：胃镜检查不仅能直视下清晰地查看食管上有无病变、病变的位置、破坏的范围和程度，更重要的是能取活检达到确诊的目的；采用超声食管镜还能了解和评估食管癌对食管壁及周围器官的侵犯情况和局部淋巴结有无肿大及转移情况。3. 胸部CT检查：颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除性评价、手术径路的选择。在评价肿瘤局部生长情况、显示肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系和纵隔或腹腔淋巴结转移上具有优越性。4. 食管癌肿瘤标记物：鳞状细胞癌抗原(SCC)、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段(CyFRA21-1)、组织多肽抗原（TPA）对诊断有一定的辅助作用。5.纤维支气管镜检查：纤支镜检查可明确气管、支气管有无受侵。二、判断有无远处转移1.腹部B超及CT：肝脏、肾及肾上腺是食管癌常见的转移部位，需要腹部B超或CT明确有无腹部转移。2.头部CT或MRI：可对术前食管癌病人判断是否已有脑转移。近年来由于对食管癌病人脑CT检查的普遍应用，发现了许多无症状的脑转移患者，为治疗赢得了时间。3.骨扫描：骨也是食管癌常见的转移部位，同位素骨扫描可发现有病变的骨骼。三、判断各个器官（尤其是心肺）的功能如何1. 血液检查：血常规、血生化、凝血功能、输血全套、血型等可了解病人的全身情况，为手术做好准备，提高手术的安全性。2.心电图，肺功能，动脉血气分析、心脏彩超：心肺功能是手术前的重要评估内容，对制定手术方式和评价术后肺功能恢复有重要价值。若发现问题，需要心脏彩超等进一步检查。3.其他常规检查，尤其是合并基础疾病，如糖尿病、心脏病、高血压及慢性肝、肾疾病等，则应进一步完善相关检查。如果证实病变没有远处转移，全身情况好，就应积极采用以手术为主的综合治疗，以获得根治；若心肺功能不佳、血糖或血压异常，要进行术前治疗，争取将患者各个器官调整到最佳状态，再考虑手术治疗。

1、饮食：术后六小时即可进流质，逐渐进半流质和普食。以进易消化富于营养的饮食为原则，增强病人的体质。2、体位：术后平卧六小时，然后取斜坡或半坐卧位，有时还可头低足高位，以利胸腔闭式引流和咳嗽排痰。3、胸腔闭式引流：（1）、上肺叶切除放置上，下两根引流管，下肺叶切除放置一根引流管，以充分引流胸膜腔内积气、积液。（2）、全肺切除早期，患侧胸腔闭式引流管要求夹闭不开放，目的是使患侧部分血液机化，胸壁稍塌陷，使左右两侧胸膜腔的压力基本相等，以防纵隔摆动。如出现呼吸困难，烦躁不安，出冷汗等情况，要及时告诉医护人员，以便及时发现和处理患侧胸膜腔内因压力过高使气管和纵隔向健侧移位，影响健侧肺功能。4 、健康锻炼指导：（1）、术后第2天，病情允许可在床尾栓根粗绳，病人可借助绳子的拉力，练习自己坐起，以增加肺活量，有利于伤口愈合。（2）、引流管拔除后就可以下床活动，以减少肺部并发症。（3）、有意识地使用患侧上肢做梳头，端碗，从头顶摸对侧耳廓，爬墙等动作，目的是锻炼患侧的胸大肌功能，预防患侧上肢废用性瘫痪。（4） 出现咯血或病情严重时应卧床休息；缓解期可做适宜的体育锻炼，如散步、太极拳、门球、气功等。5、预防术后肺不张：（1）、病人作深呼吸运动，有意识的锻炼肺功能。（2）、有效的咳嗽排痰，家属可协助病人坐起拍背，配合药物雾化吸入稀释痰液，有利于将痰咳出，保持呼吸道通畅。（3）、做吹气球锻炼，每天做十几次，以增加肺活量，利于肺膨胀。

1.协助大夫完善有关的实验室检查（抽血化验）及诊断仪器检查（如彩超、CT、磁共振、核医学检查等），以制定出最适合您的治疗方案。一般术前需要完善血常规，血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、空腹血糖、电解质、凝血六项，感染免疫筛查九项、血气分析、肺功能、胸部CT平扫加增强扫描、气管镜、颈部淋巴结彩超、腹部彩超、头颅CT或磁共振、骨扫描或PET-CT、、心脏彩超（老年人）、双下肢深静脉彩超。所有检查最好是在一周以内的报告，住院期间不要带回家或宾馆，常规放在床旁，以便医生随时查看病情。2.告诉大夫您的过敏史，防止应用过敏药物导致休克。不要向医生隐瞒任何病情，包括是否有精神疾病（尤其是服用抗抑郁药和安眠药），是否做过其他手术，这些都会影响你的手术。3.告诉大夫您平时合并疾病及服用的药物，有些药物围手术期不能使用，常见的有抗血小板的阿司匹林肠溶片及氯吡格雷、降压药复方利血平片及ACEI类药物、抗凝药华法林等。在碘剂X线造影（如增强CT）前，使用二甲双胍的糖尿病患者需要暂停使用二甲双胍，以防止乳酸酸中毒发生。（详见本网站的文章《哪些药物手术前应该停用》）。糖尿病患者则需要咨询内分泌科医生，控制血糖，要不然影响术后愈合。肝肾移植患者术后服用免疫抑制剂的术者最好咨询移植科医生免疫抑制剂的用量。4.女性病人需告知医生末次月经的准确时间，因为月经期间不宜手术，如果已绝经则无需告知。5.呼吸道准备，尤其抽烟喝酒的患者，原则上需要戒烟戒酒至少两周，有条件的话，住院后可以开始进行雾化吸入；同时进行肺功能训练，包括利用常规方法，吹气球，经济条件可以的患者可以购买呼吸训练器。6.有意识地进行深呼吸训练及有效咳嗽训练，以利于手术后肺膨胀的恢复，预防肺不张等并发症的发生，必要时行雾化吸入。深呼吸训练：用鼻子吸气5秒，憋20秒,呼出10秒，计35秒为一次，一天分早、中、晚各做十次，方法很简单，持之以恒效果才会大。有效咳嗽训练：取舒适体位，先行5-6次深呼吸，然后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰排出；或病人取座位，两腿上置一枕顶住腹部（促使隔肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。7.爬楼梯锻炼心肺功能：以平素速度和步伐，至少轻松登上三层楼而无心慌、气短等症状为正常;如果喘得厉害、面色发红、走几步就歇，说明心肺功能未达标，不适合马上手术，需继续锻炼。8.加强营养，进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，提高机体抵抗力。进食环境要舒适、气氛要愉快，尽可能与他人共同进餐；经常变换食谱，少食多餐，注意食物的色、香、味，以增加食欲。9.注意口腔卫生，及时处理口腔慢性感染和溃疡，每日3餐后及睡前刷牙。10.咯血、咳痰时要吐入规定的容器内，以便于观察咯血、咳痰的量和性状。11.剧烈咳嗽，痰多，或伴有发烧说明合并有肺部感染，需控制感染后才能进行手术。12.术前谈话一般需要直系亲属来签字，最好是能来的直系亲属都到场，医生会和你解释手术情况，谈话提前一天。13.手术前的晚八点后不能进食，晚十点后不能进水，手术前6～8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉或手术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下，如降压药等。14.手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用地西袢（安定）类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。15.术前一天或手术当天要洗澡，以防发生手术切口感染。16.术前一天要进行灌肠或服泻药，以减轻术后排大便导致的疼痛。17.进手术室前，要取下活动性假牙及松动的牙齿，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。眼镜、隐形眼镜、饰品等在进手术室前应摘除，交给亲属保管。18.进入手术室前应排空大小便。19.进入手术室应带上保存在您身边的检查，如CT片、磁共振片。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超1、病人手术后麻醉未清醒时取平卧位，完全清醒后最好取半坐卧位，目的是有利于呼吸道分泌物及切口渗出物的引流。2、注意保持引流管畅通，根据手术方式、引流量、引流颜色，一般3～4天后可拔除。如病人出现气憋，可能是引流管堵塞，引流液排不出而压迫气管所致。应立即找医生、护士处理。3、甲状腺手术后少数患者会出现颈部出血，一般多发生在甲状腺术后第一天；由于颈部空间小，如果出血，形成的血肿会压迫气管，导致窒息。因此，甲状腺术后48小时内需要严密观察患者的呼吸情况、引流液情况和颈部肿胀情况，如果患者出现呼吸困难、颈部引流管引流出大量鲜血（大于200毫升）、颈部肿胀，应立即通知医护人员，及时处理。必要时急诊二次手术止血治疗。4、术后出现呕吐，多由颈椎病引起，应及时清理干净，以防污染物污染伤口和敷料，并注意保持颈部水平位置，避免后仰或前屈过度，影响正常愈合。同时立即找医生、护士处理。必要时给予甲氧氯普胺针等止吐治疗。5、患者从手术室出来后，一般仍未完全清醒，全身乏力，不愿主动活动双下肢，双下肢肌肉内血流缓慢，易导致双下肢深静脉血栓，血栓一旦脱落，可引起肺栓塞导致患者突然死亡，故手术当天家属应当定时叫醒患者主动活动双下肢，预防双下肢深静脉内血栓形成。6、注意呼吸的情况，帮助或鼓励病人咳痰，以免粘痰在气管内滞留，引起呼吸道感染。术后6小时后可含化金嗓子含片、西瓜霜含片等减轻咽喉部不适感。糖尿病患者不易含化金嗓子含片、西瓜霜含片等。患者也可嘴里含一小口香油（最好仰卧姿势），随着唾液的增多徐徐咽下，晚睡前、早起后各含咽一次，一般2～3天咽喉疼痛症状可明显缓解。7、如手术前甲状腺肿块较大，长期挤压气管，致使气管软骨软化失去支撑，造成气管塌陷，痰液阻塞，在短时间内病人会出现呼吸困难，甚至窒息。此时应立即行气管切开。8、术后可慢慢由流食、半流食过度到普食，注意营养搭配，避免刺激性食物。一般术后6小时即可进流质饮食，应先喝温凉开水，如无呛咳，可开始进食流食。若出现呛咳则暂停进食。进食时要求取坐位或半坐卧位，咀嚼慢咽以防呛咳或吸入气管内;术后2~3天可进半流食。9、术后4小时内应注意有无高热、心慌、多汗、呕吐，甚至腹泻，面部口唇周围和手足有无针刺和麻木感。如有以上情况均应立即通知医生、护士处理。10、有些患者术后会出现口周和四肢的麻木甚至抽搐，这是因为甲状旁腺及其血供受影响引起，轻者口服钙剂并在饮食上限制含磷高的食物如牛奶、蛋黄、鱼等。一般2-3个月可恢复。11、手术当天应卧床休息,避免剧烈转动颈部,防止诱发伤口出血；术后第1天可离床活动,拔除伤口引流管后,可作颈部小幅度地活动,也可用手按摩松弛颈部,防止颈部肌疲劳；患者术后3天内少讲话,以防声音嘶哑。12、在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈总,移动颈部时,将手放于颈后支撑头部重量。通常术后第二天即可这么做。伤口愈合（术后2—4天）后,可做点头,仰头,伸展和左右旋转颈部,做颈部全关节活动（屈,过伸,侧方活动）,每天练习。 13、保持手术部位的清洁与干燥，避免磨擦、搔抓，避免接触刺激较大的肥皂、酒精等。男性忌刮皮肤毛发。14、如出现手足抽搐，四肢、口唇发麻，可静注葡萄糖酸钙或氯化钙;症状缓解可改用口服钙剂，每次1～2克，每日3次，维持到症状控制病情稳时才能停用。15、术后一般7天左右拆线。

甲状腺结节临床多见，4%人群体检可触及结节，50%人群行超声检查可发现结节，50%尸检能够发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性。甲状腺恶性肿瘤包括原发性甲状腺癌、转移癌和肉瘤，其中绝大多数为原发性甲状腺癌，日常生活及工作中提及的甲状腺恶性结节多指原发性甲状腺癌。依据组织构成，原发性甲状腺癌分为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、滤泡细胞癌、髓样癌及未分化癌，其中PTC占80%～88%。经外科手术和131I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97%，10年生存率达96%，对于低危的PTC，5年和10年生存率可达近100%。30%～90%的PTC在确诊时伴有颈部淋巴结转移，淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，其危害较原发灶更为严重。因此，依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足，制定合理的影像检查流程至关重要。为此，中华医学会放射学分会头颈学组和《中华放射学杂志》编辑部组织影像科、核医学科、超声科、内科和外科相关专家，经过多次讨论，形成了此版甲状腺结节影像检查流程专家共识供广大临床和影像医师参考，今后还将根据大家的反馈不断完善和改进。各种影像检查方法介绍及其诊断价值一、超声检查1.检查方法：观察颈部淋巴结时需要7.5 MHz或以上频率的探头。受检者仰卧位，观察甲状腺结节的数目、大小、形态、边界、周边声晕、内部回声、钙化、结节内部和周边血供，采用国际7分区法对双侧颈部淋巴结进行评估。2.优势及不足：（1）优势：具有价格低、无创、无辐射、实时成像等优势，是甲状腺结节检查和监测的首选检查方法。（2）不足：对操作者的习惯和经验依赖性强；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限；对胸骨后甲状腺病变、滤泡性结节、较大甲状腺结节以及评估其与周围结构的关系受限；对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化的判断存在一定困难。3.良、恶性结节的主要声像图征象：（1）良性结节：形态规则、等高回声、有声晕、囊性为主、海绵状外观、周围环形血流和弹性评分为1～2级（4级评分法）。（2）恶性结节：实性为主、低或极低回声、形态不规则、前后径/横径≥1、有微钙化、中央血流模式、频谱多普勒阻力指数（resistance index，RI）≥0.75，弹性评分为3～4级（4级评分法）。4.颈部淋巴结转移的声像图征象：低回声（PTC转移可为高回声）、最小径/最大径≥0.5、淋巴门回声消失、囊性变、有微钙化、血管杂乱。淋巴结最小径是预测转移的重要征象，一般>5 mm。二、FNAC1.检查方法：受检者取仰卧位，术前超声确定靶结节位置及进针路线。选取22～25 G穿刺针，在超声引导下，穿刺针达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞，以便获取更多的细胞标本。2.优势及不足：（1）优势：FNAC诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。（2）不足：FNAC对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。三、CT1.检查方法：受检者取仰卧位，头部充分仰伸，双手尽量向足侧拉伸。扫描范围从颅底至主动脉弓水平。层厚3.0～5.0 mm。根据需要进行不同层面重建，重建层厚≤1.0 mm。增强扫描采用高压注射器以2～3 ml/s流率经肘部静脉团注对比剂80～100 ml，注射对比剂后45～55 s行单期扫描，25～30 s及45～55 s后行双期扫描。2.优势及不足：（1）优势：对操作者的经验依赖性小；可对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察；可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行细微观察；通过观察强化程度可对滤泡性病变进行初步判断；有利于观察环状钙化内部与周围甲状腺组织，判断病变良、恶性，有利于预测孤立性粗钙化的良、恶性。（2）不足：射线暴露；价格相对较高；软组织分辨率较低，不适用于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的患者；碘过敏、甲状腺功能亢进及术后短期内需行131I治疗是CT检查禁忌证；无法对淋巴结内微转移及最大径<5 mm的淋巴结性质进行判断。3.良、恶性结节的CT征象：（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、有“咬饼”征及微钙化，增强后边界较平扫模糊。4.颈部淋巴结转移的CT征象：高强化（CT值≥40 HU）、淋巴结最小径/最大径≥0.5有囊变、微钙化、簇集状淋巴结（同组淋巴结≥3枚），淋巴结大小的阈值同超声。四、MRI1.检查方法：（1）设备及体位：采用1.0～3.0 TMR设备，高分辨率多通道环形线圈。患者取仰卧位，扫描过程中勿吞咽。（2）扫描参数：行横断面快速自旋回波T1WI、T2WI和冠状面T2WI扫描。层厚3.0～4.0 mm，层间距0～1.0 mm，FOV 22 cm×22cm。DWI采用多b值（如300、500、800 s/mm2），层厚4.0 mm，层间距0～1.0 mm，FOV 22 cm×22 cm。动态增强扫描采用高压注射器以2～3 ml/s的流率注射对比剂0.1 mmol/kg体质量，注入对比剂后立即行连续动态增强扫描，每个期相的扫描时间为3～5 s，共采集30～100个期相，扫描时间3～5 min。2.优势及不足：（1）优势：对操作者的经验依赖性小；无射线损伤；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结的判断较好；通过多方位、多参数成像，可更好地观察胸骨后甲状腺病变、较大病变与其周围结构的关系、病变内囊变和出血等情况；可通过动态增强扫描、DWI等功能成像对结节良、恶性进行较准确评估。（2）不足：分辨率不高，仅适用于最大径>1 cm的结节检查；MRI检查禁忌证较多，如病情危重、幽闭恐惧症及有心脏起搏器者；对钙化不敏感，影响对良、恶性结节和淋巴结转移的判断；检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响。3.良、恶性结节的MRI征象：（1）良性结节：边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化，速升速降型的灌注曲线、较高的ADC值。（2）恶性结节：边界模糊、形态不规则、“咬饼”征、增强后边界较平扫模糊、渐进型的灌注曲线、较小的ADC值。五、核医学检查1.检查方法：静脉注射高锝酸盐99mTcO4－后20min显像（平面显像活度为74～185 MBq，断层显像活度为296～370 MBq）。使用单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography，SPECT）设备进行断层图像采集。原始图像经重建后获得横断面、矢状面和冠状面断层像。甲状腺癌转移灶显像通常在已经接受过131I治疗、完全清除残余甲状腺之后进行。空腹口服131I（活度为74～185 MBq）48 h后采用高能通用型准直器，进行前、后位全身显像，必要时进行局部断层显像。2.优势及不足：优势为在单发或多发结节伴有血清促甲状腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能。不足是受SPECT显像仪分辨率的限制，甲状腺核素显像仅适用于评估最大径>1.0 cm的甲状腺结节。3.良、恶性结节的判断：根据结节的放射活性高于、相近或低于周围正常甲状腺组织（或无放射性分布），将结节分为热结节、温结节和冷（凉）结节。单发热结节主要见于功能自主性甲状腺腺瘤，一般不需FNAC；多发性热结节可见于各结节功能不一的结节性甲状腺肿。温结节主要见于功能正常的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎。冷（凉）结节主要见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、出血、钙化及局灶性亚急性甲状腺炎。单发冷（凉）结节癌变发生率较高，多发冷（凉）结节癌变发生率则较低。18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态，高18F-FDG摄取的甲状腺结节多为恶性。六、甲状腺癌颈部淋巴结转移的影像评估比较超声和CT是评估甲状腺癌颈部淋巴结转移的常用方法。超声评估侧颈部淋巴结转移优于CT，而CT判断中央组淋巴结转移优于超声，二者联合可以提高诊断敏感度，从而降低漏诊率。甲状腺结节影像检查流程一、甲状腺结节初诊及术前影像检查流程（图1）甲状腺结节术前影像检查流程图中，超声、FNAC和外科手术是核心环节。1.超声：经触诊、颈部或胸部CT等偶然发现甲状腺结节后，根据超声声像图征象将结节分为3类：（1）声像图高度怀疑恶性结节者，直接进行外科手术治疗。（2）最大径>1.0 cm或有风险因素的结节，建议行FNAC检查，可进一步行CT、MRI检查。其中CT检查适用于胸骨后甲状腺病变、巨大结节性病变、与周围结构关系的评估、粗钙化或厚壁环状钙化性质的判断等；MRI检查（尤其是DWI和动态增强MRI）可以更好地对原发灶及转移灶进行评估。对CT、MRI确定为良性的患者进行临床及超声随访，对CT、MRI显示可疑恶性或不确定的患者进行FNAC检查。（3）最大径≤1.0 cm且无危险因素的结节，建议临床及超声随访，1～2次/年；最大径≤1.0 cm且具有风险因素的结节，建议进行FNAC检查。2.FNAC：经超声或CT、MRI筛选为可疑恶性或不确定的结节，进一步行FNAC检查。FNAC确定为恶性的结节，建议外科手术治疗。对FNAC未能确定的结节，进行多学科协作讨论（multi-disciplinary teams，MDT），对其性质进行综合判断；建议6个月后重复FNAC检查，如果为良性结节，进行临床及超声随访，对于重复FNAC检查认为恶性或仍未能确定的患者，建议外科手术治疗或随访。3.手术前评估：手术前、后，超声、CT、MRI和核医学检查各具价值。超声用于手术前、后原发灶和颈部淋巴结的评估。CT可以明确结节范围、病变与气道等周围结构的关系、并发症等，对无碘对比剂使用禁忌证的患者，包括准备在术后短期内行131I治疗的患者，术前可行增强CT检查。术前MRI（尤其是DWI和动态增强MRI）主要用于评估结节范围和颈部淋巴结转移情况。术前SPECT主要用于高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、异位甲状腺、全身转移等情况的评估；PET-CT主要用于评估全身转移和复发，PET-MRI主要用于评估术区及淋巴结情况。二、甲状腺结节术后复查及随访影像检查流程（图2）甲状腺结节术后复查流程中，通过超声和实验室检查TSH等进行筛选，将患者分为以下3组。1.高度怀疑转移组：有典型的淋巴结转移影像征象（如钙化、囊变伴有壁结节等），对患者行CT、MRI检查，在进一步明确病变性质的同时，对病变与周围的结构进行判断（如侵犯、融合等），为制订二次手术方案提供依据。术后依据病灶残留情况选择131I治疗，治疗后行内科治疗及随访。2.怀疑、不能确定组：对超声表现不典型或不确定者，行FNAC检查。结果为恶性者，后续处理同高度怀疑淋巴结转移组；结果为良性者，进行内科治疗及随访。3.无转移组：进行内科治疗及随访。三、MDT甲状腺疾病的MDT主要由内分泌科、超声科、放射科和核医学科、外科组成，主要针对疑难和复杂的甲状腺病变进行探讨，制订诊断及进一步治疗方案。1.内分泌科：对甲状腺功能情况进行总体评估及制定相应的药物治疗方案；对甲状腺结节的性质初步判断，并与超声科联合，对怀疑恶性或性质难以确定者，进行超声引导下FNAC检查。2.超声科：通过影像特征对结节的危险程度进行初步判断，并对结节大小、位置、与邻近结构关系及周围淋巴结情况进行观察，对甲状腺整体病变情况进行评估。3.放射科：多用于超声难以判断的复杂甲状腺病变，如结节较大、周围侵犯、胸骨后病变、粗钙化、厚壁环状钙化等，以及高度怀疑恶性结节而需对中央组、上纵隔组淋巴结转移及远处转移进行评估的患者。4.核医学科：诊断方面主要用于评价甲状腺结节的功能状态以及临床怀疑甲状旁腺功能性病变患者；治疗方面采用131I，对分化型甲状腺癌全切或近全切术后复发风险较高的患者进行辅助性清除术后残留甲状腺组织治疗，对于131I治疗后复发的分化型甲状腺癌患者，经再次手术切除病灶后仍有证据提示存在肿瘤转移灶者，可进行清除病灶治疗。5.外科：综合患者病史以及超声科、FNAC、放射科、内分泌科和核医学科的全面评估，确定适合的治疗方案，并对术后的辅助治疗提出建议，并随访。四、小结超声、CT、MRI、核医学以及超声引导下FNAC各有适应证，只有熟练掌握各检查方法之间的优势及不足，取长补短，才能同时降低甲状腺恶性肿瘤的误诊率和漏诊率，达到最优化诊疗，从而更好地为广大甲状腺结节患者服务。建议参照本专家共识，指导临床实践，规范标准化检查流程，继续加强循证医学研究，早日制定临床应用指南。

黄河三门峡医院甲状腺外科 王盛超协助大夫完善有关的实验室检查（抽血化验）及诊断仪器检查（如彩超、CT、磁共振、核医学检查等），以制定出最适合您的治疗方案。所有检查最好是在一周以内的报告，住院期间不要带回家或宾馆，常规放在床旁，以便医生随时查看病情。告诉大夫您的过敏史，防止应用过敏药物导致休克。不要向医生隐瞒任何病情，包括是否有精神疾病（尤其是服用抗抑郁药和安眠药），是否做过其他手术，这些都会影响你的手术。告诉大夫您平时合并疾病及服用的药物，有些药物围手术期不能使用，常见的有抗血小板的阿司匹林肠溶片及氯吡格雷、降压药复方利血平片及ACEI类药物、抗凝药华法林等。在碘剂X线造影（如增强CT）前，使用二甲双胍的糖尿病患者需要暂停使用二甲双胍，以防止乳酸酸中毒发生。（详见本网站的文章《哪些药物手术前应该停用》）。糖尿病患者则需要咨询内分泌科医生，控制血糖，要不然影响术后愈合。肝肾移植患者术后服用免疫抑制剂的术者最好咨询移植科医生免疫抑制剂的用量。女性病人需告知医生末次月经的准确时间，因为月经期间不宜手术，如果已绝经则无需告知。甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。方法是术前3天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头5°～10°，时间由短到长，以无不适能坚持2小时为宜，目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后2小时内应避免练习，防止发生呕吐。训练床上大小便及深呼吸。因为有些甲状腺手术后各种引流等会影响病人的活动，故需要在床上解决大小便之问题，而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术后并发症的发生，应先做预防练习。手术前的晚八点后不能进食，晚十点后不能进水，手术前6～8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉或手术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下，如降压药等。手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用地西袢（安定）类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。术前一天或手术当天要洗澡，以防发生手术切口感染。进手术室前，要取下活动性假牙及松动的牙齿，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。眼镜、隐形眼镜、饰品等在进手术室前应摘除，交给亲属保管。进入手术室前应排空大小便。进入手术室应带上保存在您身边的检查，如CT片、磁共振片等，同时把您身边的检查报告在手术前全部交给医护人员放在病历夹中。

颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的分化型甲状腺癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区，表2）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了分化型甲状腺癌的分期和术后处理方案。因此，建议分化型甲状腺癌术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%），特异度为92%（72-100%），阳性预测率为75%（50-96%），假阴性率为5%（1-11%），假阳性率为5%（0-7%）。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。根据国际相关标准[23]和国内相关报道，本指南建议在判定FNAB结果方面采用以下分类（表1）。表1 FNAB结果判定