一、概述近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化,我国结直肠癌(colorectalcancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。山东大学第二医院普外科丁印鲁为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)临床表现。早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状:1.排便习惯改变。2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3.腹痛或腹部不适。4.腹部肿块。5.肠梗阻。6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热。(二)体格检查。1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。(三)实验室检查。1.血常规:了解有无贫血。2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.大便常规:检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。(四)内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻;3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎;4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前,必须做好准备,检查前进流质饮食,服用泻剂,或行清洁洗肠,使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差,建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。(五)影像检查。1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2.B型超声:超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;(2)发现复发肿瘤;(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;(5)对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查:(1)直肠癌的术前分期;(2)结直肠癌肝转移病灶的评价;(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 经直肠腔内超声:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。(六)血清肿瘤标志物。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;建议检测CA242、CA72-4;有肝转移患者建议检测AFP;有卵巢转移患者建议检测CA125。(七)病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,检测肿瘤组织K-ras基因状态。(八)开腹探查。如下情况,建议行开腹探查:1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。3.可疑出现肠穿孔。4.保守治疗无效的消化道大出血。(九)结直肠癌的诊断步骤。结直肠癌诊断步骤参见附图-1。(十)结直肠癌的鉴别诊断。1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别:(1)溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。(2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。(3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。(4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。(5)血吸虫性肉芽肿。多见于流行区,目前已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检,可以与结肠癌进行鉴别。(6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别:(1)痔。痔和直肠癌不难鉴别,误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指诊。(2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。(3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。(4)直肠息肉。主要症状是便血,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估(一)标本固定标准。1.固定液:推荐使用10~13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须 ≥ 所固定标本体积的10倍。3.固定温度:正常室温。4.固定时间:内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求。1.活检标本。(1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 内镜下切除的腺瘤标本。(1)送检标本由手术医师展平固定,标记方位。(2)记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。(3)垂直于肠壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。3. 手术标本。(1)肠壁及肿瘤。①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材(常规4块),肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织(常规2块)。②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的部分切取。③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材(常规各1块)及阑尾(常规3块:环形2块+盲端1块);如肿瘤累及上述部位,应当切取充分显示病变程度的组织块。⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,因此病理医师需要对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。(2)淋巴结。建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(3)推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×0.3cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限。1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(四)病理类型。1.早期结直肠癌。癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。2.进展期结直肠癌的大体类型。(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。3. 组织学类型。(1)腺癌:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③黏液腺癌;④印戒细胞癌;(2)未分化癌;(3)腺鳞癌;(4)鳞状细胞癌;(5)小细胞癌;(6)类癌。4. 分级与组织学类型的关系。结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。表1 分级与组织学类型的关系分级组织学类型WHO四级分法低级别Ⅰ级Ⅱ级高分化(管状)腺癌,乳头状腺癌中分化(管状)腺癌高级别Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,髓样癌(五)病理报告内容。1. 活检标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。(3)如有癌变,区分组织学类型。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。2. 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)肿瘤的大小。(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。如有癌变,报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。①癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。②预后良好的组织学特征包括:Ⅰ或Ⅱ级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。③预后不良的组织学特征包括:Ⅲ或Ⅳ级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。④阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。3. 手术标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。(4)肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。(6)近端切缘、远端切缘的状况。(7)建议报告环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性)。(8)脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。(9)神经侵犯。(10)K-ras基因状态,确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。附:结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit),无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移(M)M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别期别TNMDukesMAC0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注:1.cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。Dukes B期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,Dukes C期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。四、外科治疗(一)结肠癌的外科治疗规范。1.结肠癌的手术治疗原则。(1)全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。(3)推荐锐性分离技术。(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。(5)推荐手术遵循无瘤原则。(6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。(7)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。2. 早期结肠癌的手术治疗。(1)T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。(2)直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。(3)所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。3. T2-4,N0-2,M0结肠癌。(1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除,无法切除者视为姑息切除。(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。(4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行剖腹探查。(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:①由有经验的外科医师实施手术;②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验);③无严重影响手术的腹腔粘连;④无局部进展期或晚期病变的表现;⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现;⑥保证能进行全腹腔的探查。(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。4.肝转移外科治疗的原则。参见结直肠癌肝转移治疗规范。5.肺转移外科治疗的原则。(1)原发灶必须能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。(3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。(4)某些患者可考虑分次切除。(5)不管肺转移瘤能否切除,均应当考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。(二)直肠癌的外科治疗。直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:(1)侵犯肠周径<30%;(2)肿瘤大小<3cm;(3)切缘阴性(距离肿瘤>3mm);(4)活动,不固定;(5)距肛缘8cm以内;(6)仅适用于T1肿瘤;(7)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;(8)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润;(9)高-中分化;(10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下:(1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。(2)切除引流区域淋巴脂肪组织。(3)尽可能保留盆腔自主神经。(4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4~8周进行手术。(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。(6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。3.直肠癌的肝、肺转移。直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。五、内科治疗(一)结直肠癌的新辅助治疗。新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助放化疗。(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。(2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。(3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/ LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。2. 结直肠癌肝转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。(二)结直肠癌辅助治疗。I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。1.结直肠癌辅助化疗。(1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI,如为dMMR或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。(1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。2.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,建议辅助放化疗,其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。(三)晚期/转移性结直肠癌化疗。目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者) ,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。6.如果转移复发局限于肝,建议考虑针对肝病灶的局部治疗。7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除,是否适合术前放化疗。如与放疗联合,可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗,如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。(四)局部/区域化疗。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。六、直肠癌放射治疗规范(一)直肠癌放射治疗适应证。直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。 1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。(1)术后病理分期为T2;(2)肿瘤最大径大于4cm;(3)肿瘤占肠周大于1/3者;(4)低分化腺癌;(5)神经侵犯或脉管瘤栓;(6)切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。 2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。 4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。 5.局部区域复发的直肠癌,首选手术;如无手术可能,推荐放化疗。6.Ⅳ期直肠癌:对于初治Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。7.复发转移直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。(二)放射治疗技术。 1.靶区定义。必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。(2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。(3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。(4)盆腔复发病灶的放疗。 ①既往无放疗病史,建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区(真骨盆区)照射和肿瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。(1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。(2)必须三野及以上的多野照射。(3)如果调强放疗,必须进行计划验证。(4)局部加量可采用术中放疗或外照射技术。(5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。(1)原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy,每次1.8-2.0Gy,共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30 Gy。(2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。(三)同步放化疗的化疗方案和顺序。 1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。七、结直肠癌肝转移治疗规范(一)结直肠癌肝转移的定义。1.国际通用分类:①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。(二)结直肠癌肝转移的诊断。1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。(1)对已确诊结直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。(2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。(3)结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。结直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT扫描不作常规推荐。(三)结直肠癌肝转移的治疗。手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机,创造一切机会使之转化为可切除病灶。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。(1)适应证:①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。(2)禁忌证:①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除;②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够;④患者全身状况不能耐受手术。2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)手术治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除:a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。②结直肠癌根治术后发生肝转移。既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶,可先行新辅助治疗。③肝转移灶切除术后复发。在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。④肝转移灶手术方式的选择。a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。(2)术前治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方法同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。(3)切除术后的辅助治疗。肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者,应当经多学科讨论,慎重选择方案及药物(原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗,创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。(2)射频消融。①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。(3)放射治疗。无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。(4)肝动脉灌注化疗。仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。(5)其他治疗方法。包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等,仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一)分型。目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则。 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗。 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②骨性盆腔受侵; ③髂外血管受累; ④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手术原则。(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除(APR)、盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:在患者身体情况允许的情况下,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等)。(四)放射治疗原则。可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。(五)化疗原则。可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗(一)人员、任务、架构。有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。(二)术前心理治疗。推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三)术前造口定位。推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。2.常见肠造口位置如图1(四)肠造口术后护理。 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一)病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(三)腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(四)腹/盆CT或MRI每年1次。(五)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目
多汗症,尤其是身体显露部位,如双手、腋窝及头面部的明显出汗严重影响着许多人的正常生活。事实上这往往是一种病理状态,医学上称之为“手汗症”、“头面多汗症”或“腋汗症”。它严重影响着这部分人群的生活质量。由于紧张或嘈杂时头面多汗而不敢在公众社交场合抛头露面,不敢上台演讲;由于手掌的严重多汗而不敢同他人握手,或羞于同恋人牵手;腋窝出汗打湿衣衫让年轻女孩尴尬不已;写作时汗水打湿纸张;操作电脑时汗水打湿键盘;……凡此都是这类朋友的苦恼。可以说由于这些显露部位的多汗严重影响着他们的情绪、社交、择业甚至婚恋。尤其是在近年来随着人们生活水平的提高和对生活质量要求的提高,因为这一情况而主动求医的人数越来越多。 关于多汗症的发病率情况,目前还没有针对中国人群确切的统计数据。国外一项人群中的统计显示,各种部位各种程度多汗的发病率是6‰-10‰。其中有1/4,即1.5‰-2.5‰是双手多汗。有40%的多汗症病人有遗传倾向。多汗症的传统治疗方法 除非有明确的基础疾病,如甲状腺功能亢进、过度肥胖及神经官能症等可以同时伴发多汗,大多数情况下的多汗症都是没有明确原因的,因此也称“原发性多汗症”。由于发病机理不明,故针对多汗症的治疗方法也多种多样。传统的治疗方法包括生物反馈治疗、催眠术治疗、心理治疗、镇静剂治疗、抗胆碱能受体药物的治疗、中医中药治疗、出汗部位局部皮肤外用收敛剂治疗或放射线照射治疗等等。但所有的这些治疗办法都没有十分肯定的治疗效果。由于长期以来治疗效果不理想,使许多人对这一病症产生了畏惧和种种不正确的解释。有些人认为是先天遗传的问题,所以没法治疗;有些人则认为这代表自己身体“虚”,并因此而食用很多“补品”,但最终基本是无济于事;还有一些人认为是因为自己性格内向,胆小拘谨,因此才会出现到了演讲台或其它公众场合时大汗淋漓的情况。不管这样种种看法是否正确,但它确实加重了这些多汗朋友的心理负担。交感神经链切除(切断)手术方法的历史与国内外开展现状应用交感神经链切除手术治疗手汗症这一方法最早出现在1920年。由于这一结构解剖位置特殊,那时侯只能用开胸手术的办法完成这一手术,手术创伤显然很大。所以当时出现的这一方法并没有被病人和医生所广泛接受。但由于这样的切除交感神经链的手术确实能够效果肯定的治疗双手多汗这一病症,所以人们并没有放弃这一手术,而是从此开始了改良并使其更加微创化的探索。先后发明的手术方法有锁骨上切口、背部脊柱旁切口、腋下切口等等,但都没有明显降低手术创伤,反而增加了一系列可能的手术并发症。也有人提出通过体外注射一些特殊的药物来破坏交感神经链从而达到治疗手汗症的目的。这样的手段尽管创伤确实减小了很多,但一个重要的问题就是疗效很不肯定,因为体外穿刺很难准确的达到预想的神经节段。 20世纪90年代电视胸腔镜技术的出现给了这一手术方法探索上的一盏黑暗中的明灯。这是一项基于电视成像和冷光源技术的现代医疗科技。医生通过胸壁的一个0.5cm大小的小切口和置入其中的电视胸腔镜就可以明晰的看到位于脊柱旁的交感神经链,再通过另一个同样大小的小切口和一些特殊器械便可以完成交感神经链切除或切断这样的手术。由现代科技成全的这种手术技术上的大大简化,使得在最近的10多年中,世界各地这一手术开展的例数呈数十倍甚至上百的增加。在最近几年中,国际上每年报道这一手术的文献达数百篇,涉及的病例上万人。电视胸腔镜技术的应用已经使这一手术真正成为了一项成熟的,并且常规开展的诊疗技术。而且切断手术已经完全取代切除手术成为了目前的标准术式。电视胸腔镜交感链切断手术的基本方法及诊疗中的相关问题 病人需要住院3-4天,手术前做一些必要的检查(血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等,(相当于做了一次系统体检)。手术采用全身麻醉,在腋下一个隐蔽位置切开5-10mm小切口,放置胸腔镜进去后,医生便可以通过电视屏幕看到胸腔内的情况以及位于脊柱旁边并和脊柱平行的交感神经链。通过一些特殊器械,医生可以在5分钟内完成交感神经链的切断手术。一侧手术结束后再利用相同办法实施另一侧手术。总计的手术时间在半小时之内。病人在手术后当天下午便可下地活动。次日可以出院。2-3天后可恢复上班,伤口拆线后胸壁基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕,由于位置在腋窝下这样的隐蔽位置,所以不会影响美观。 手术有效性、安全性及可能的并发症: 手汗症的改善率可以达到98%-100%,头面多汗症的改善率在90%以上,腋汗症的有效率在75-80%。手术创伤甚小,总体上是安全的。手术后会有一些远期的副作用,最常见的是代偿性的身体其它部位出汗,目前在有经验的中心,这一并发症发生率已经很低了,症状也十分轻微。此外,还有少部分病人会出现手术心率稍减慢,但一般并不影响正常生活和体力活动。部分病人手术手出汗过少而皴裂,有时需要涂擦一些护肤油。影响人们选择这一手术的社会和医学因素 尽管这一手术从上世纪20年代就已经出现,但历史上并没有得到广泛应用,主要缘于创伤过大。20世纪90年代以来这一手术的报道越来越多,越来越多的人们接受了这一手术,这是电视胸腔镜技术从根本上解决了手术创伤问题的结果,也是人们对自身生活质量要求提高的结果。即便这样,仍然有许多因多汗而苦恼的人不能及时接受这样的手术。其中有一些社会和医学方面的因素:(1)由于受传统观念的影响,许多人并不知道双手多汗,头面多汗是一个独立的可以彻底治疗病症,所以长期“默默忍受”而未去就诊就治。(2)许多患有手汗症或头面多汗症的病人并知道应该到哪个科室治疗,往往首先想到的是皮肤科、神经科或内科,而这些科室的医生也往往并不知道交感神经链切断这一手术,使得这部分病人不能够得到及时准确的治疗。(3)胸外科胸腔镜手术医师是开展这一手术的称职医生,医生胸腔镜手术经验是保证手术安全、影响手术成败的关键。但多数病人,即便是知道这一手术,并不知道应该在胸外科医生那里求治手汗症、头汗症这样的疾病。 这种“病人找不到合适的医生,医生遇不到相应的病人”的局面是限制这一手术广泛应用的主要瓶颈。多汗症是现代社会中人们满足了基本的生存需要之后,在提高生活质量和社交质量中遇到的新疾病;而电视胸腔镜交感神经链切断手术是现代科技进步对传统手术改良后出现的新技术,如何让这一新问题从这一新技术中得到解决,亦即,如何让有志于提高个人生活质量的现代人从现代技术中获益,这是科普工作者和媒体的重要职责。
超声刀的应用原理是通过特殊转换装置,将电能转化为机械能,以正弦波形式传递过来的机械能作用于前端的金属刀头,使刀头产生50~100μm振幅的机械性振荡,从而产生摩擦热及由于组织张力而形成的向两边的切力,使所接触组织细胞内水汽化,蛋白氢键断裂,使蛋白质变性,组织被凝固后切开。超声刀在腹腔镜外科手术中的应用具有明显的优点。超声刀对周围组织的损伤远小于电刀,其精确的切割作用,使它可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割,并且少烟少焦痂使腹腔镜手术视野更清晰、缩短手术时间,无电流通过人体使手术更安全,减少了并发症的发生。使用电刀比较困难费时的腹腔内片状粘连及肠系膜的处理在有了超声刀后变得比较容易处理,减少了手术的难度也减少了术中出血量,且更加符合肿瘤手术的无瘤原则。在使用时,超声刀刀头的温度低于80℃,周围传播距离小于5微米,极少产生烟雾、焦痂,无电火花,对机体无电生理干扰。与普通手术常用的电刀比较,超声刀具有切割精确、止血牢固、可控性强等优点,其安全性与有效性更胜一筹,因此更具先进性。超声刀切割止血效果的影响因素:1、超声刀的工作档位:高档-切;低档-凝;先凝后切;2、超声刀切割时组织的张力:无血管组织,张力提高,切割速度快。富血管组织,降低张力,凝血效果好;3、超声刀夹持组织的压力:压力高-切割快;压力低-止血好;4、超声刀工作面的选择:锐面-切割快;钝面-止血好。5、尽量使用超声刀头的前1/3~1/2钳夹组织,才能将钳口内的组织止血、切断一次性完成。超声刀常见的不当或错误操作:1、非直视下操作;2、工作刀头紧贴重要器官操作:充分挑起组织,工作面远离组织,或者非工作面靠近重要组织;3、大块钳夹组织:速度快,易出血,速度慢,产雾多,无法精细解剖;4、激发时接触金属或骨骼:导致刀头断裂或组织损伤;5、长时间激发:一次激发尽量<7s;6、夹持少量组织空激发:测试时刀头分开,夹持组织适中;7、长时间带痂工作。
一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查。1.内镜检查。(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。(2)病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。②取材要求。A.活检标本。核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。B.内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。D.取材后标本处理原则和保留时限。a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(4)病理类型。①早期胃癌大体类型。Ⅰ :隆起型Ⅱa:表面隆起型Ⅱb:平坦型Ⅱc:表面凹陷型Ⅲ :凹陷型②进展期胃癌的大体类型。隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。③组织学类型。A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法(附件2)。B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.上皮内肿瘤(异型增生),报告分级;c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;d.早期浸润性癌:提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.肿瘤大小;c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级;d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;c.肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级);d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;g.脉管和神经侵犯情况;h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。3.实验室检查。(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值, 应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。三、鉴别诊断(一)良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。(二)胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。四、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。2.术式及适应证。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范围远端胃切除 近端胃切除 全胃切除D1 1、3、4sb、4d、5、6、7 1、2、3、4sa、4sb、7 1--7D2 D1+8a、9、11p、12a D1+8a、9、10、11 D1+8a、9、10、11、12a(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。3.根治性手术禁忌证。(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。(三)放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。2.放射治疗技术。(1)照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;②建议三野及以上的多野照射;③如果调强放疗,必须进行计划验证;④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。(2)靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。(3)正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制:60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。(4)照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25-28次;②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。(四)化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准(附件5)或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗。目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗。辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。(五)支持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。五、胃癌诊疗流程胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。六、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。附件:1. 胃癌病理学报告标准模板2. 胃肿瘤组织学分类3. 胃癌TNM分期标准4. 胃癌淋巴结分组、分站标准5. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准附件1胃癌病理学报告标准模板胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1.肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)食管或十二指肠浸润(如果切取)(5)脉管浸润(6)神经周围浸润2.切缘(1)近端(2)远端3.其他病理所见(1)慢性胃炎(2)肠化(3)不典型增生(4)萎缩(5)腺瘤(6)息肉(7)幽门螺旋杆菌(8)其他4.区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)(1)总数(2)受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果(组织化学染色、免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。附件2胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤附件3胃癌TNM分期标准原发肿瘤(T)TX: 原发肿瘤无法评价T0: 切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯粘膜固有层T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结(N)NX: 区域淋巴结无法评价N0: 区域淋巴结无转移N1: 1-2个区域淋巴结有转移N2: 3-6个区域淋巴结有转移N3: 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结有转移N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移远处转移(M)M0: 无远处转移M1: 存在远处转移0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1附件4胃癌淋巴结分组、分站标准将胃大弯和胃小弯分别三等分,连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分,分别以U(上部)、M(中部)、L(下部)表示位于不同部分的胃癌,以E(食管)和D(十二指肠)表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时,则以主要部分在前为原则以多个字母表示。一、胃癌淋巴结分组标准第1组 (No. 1) 贲门右淋巴结第2组 (No. 2) 贲门左淋巴结第3组 (No. 3) 小弯淋巴结第4sa组 (No. 4sa) 大弯淋巴结左组(沿胃短动脉)第4sb组 (No. 4sb) 大弯淋巴结左组(沿胃网膜左动脉)第4d组 (No. 4d) 大弯淋巴结右组(沿胃网膜右动脉)第5组 (No. 5) 幽门上淋巴结第6组 (No. 6) 幽门下淋巴结第7组 (No. 7) 胃左动脉淋巴结第8a组 (No. 8a) 肝总动脉前上部淋巴结第8b组 (No.8b) 肝总动脉后部淋巴结第9组 (No. 9) 腹腔动脉周围淋巴结第10组 (No. 10) 脾门淋巴结第11p组 (No. 11p) 脾动脉近端淋巴结第11d组 (No. 11d) 脾动脉远端淋巴结第12a组 (No. 12a) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿肝动脉)第12b组 (No. 12b) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿胆管)第12p组 (No. 12p) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿门静脉)第13组 (No. 13) 胰头后淋巴结第14v组 (No. 14v) 沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组 (No. 14a) 沿肠系膜上动脉淋巴结第15组 (No. 15) 结肠中动脉周围淋巴结第16a1组 (No. 16a1) 腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组 (No. 16a2) 腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组 (No. 16b1) 腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组 (No. 16b2) 腹主动脉周围淋巴结b2第17组 (No. 17) 胰头前淋巴结第18组 (No. 18) 胰下淋巴结第19组 (No. 19) 膈下淋巴结第20组 (No. 20) 食管裂孔淋巴结第110组 (No. 110) 胸部下食管旁淋巴结第111组 (No. 111) 膈上淋巴结第112组 (No. 112) 后纵隔淋巴结二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准*胃癌部位**淋巴结组别 LMUMULMLUUML LDL LMMML MUUM U ****E+No.1 1 2 1 1 1No.2 1 *** M 3 1 1No.3 1 1 1 1 1No.4sa 1 M 3 1 1No.4sb 1 3 1 1 1No.4d 1 1 1 1 2No.5 1 1 1 1 3No.6 1 1 1 1 3No.7 2 2 2 2 2No.8a 2 2 2 2 2No.8b 3 3 3 3 3No.9 2 2 2 2 2No.10 2 M 3 2 2No.11p 2 2 2 2 2No.11d 2 M 3 2 2No.12a 2 2 2 2 3No.12b 3 3 3 3 3No.12p 3 3 3 3 3No.13 3 3 3 M MNo.14v 2 2 3 3 MNo.14a M M M M MNo.15 M M M M MNo.16a1 M M M M MNo.16a2 3 3 3 3 3No.16b1 3 3 3 3 3No.16b2 M M M M MNo.17 M M M M MNo.18 M M M M MNo.19 3 M M 3 3 2No.20 3 M M 3 3 1No.110 M M M M M 3No.111 M M M M M 3No.112 M M M M M 3附件5胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准一、实体瘤疗效评价标准完全缓解(CR),肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。病变稳定(SD),病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。病变进展(PD),病变两径乘积增大超过25%。二、2 RECIST疗效评价标准(一)靶病灶的评价。1.完全缓解(CR)。所有靶病灶消失。2.部分缓解(PR)。靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。3.病变进展(PD)。靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。4.病变稳定(SD)。介于部分缓解和疾病进展之间。(二)非靶病灶的评价。1.完全缓解(CR)。所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。2.未完全缓解/稳定(IR/SD)。存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。3.病变进展(PD)。出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。(三)最佳总疗效的评价。最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。患者最好疗效的分类通常由病灶测量和确认组成
肠钳 bowel clamp持针器 needle holder打结 knot tying 电凝止血 electrocautery方结 square knot缝线 suture 缝针 suture needle敷料 dressing海绵钳 sponge clamp换药 dressing change活组织检查 biopsy 交叉配血 cross-match 解剖剪 curved tissue scissors巾钳 towel clamp扩张器 dilator 麻醉anesthesia牵开器 retractor手术刀 scalpel 手术剪 surgical scissors手术镊 forceps 洗手法 scrubbing method探针 probe蚊式血管钳 mosquito clamp弯血管钳 cured clamp线剪 suture scissors无齿镊 smooth forceps血管钳 clamp直血管钳 straight clamp止血带 tourniquet有齿镊 toothed forceps有齿血管钳 toothed clamp海棉钳(弯、直) Sponge Pliers (Straight, Curved)组织钳 Tissue Forceps蚊式止血钳(弯、直) Mosquito-Type Hemostatic Forceps (Straight, Curved)持针钳(粗针、细针) Needle-Holding Pliers止血钳(直全齿、弯全齿) Hemostatic Forceps (Straight with Full Tooth, Curved with Full Tooth)普通敷料镊(无钩) Common Auxiliary Material Forceps (Without Hook)止血钳(直有钩、弯有钩) Hemostatic Forceps (Straight with Tooth, Curved with Tooth)组织镊(有钩) Tissue Forceps (With Hook)手术剪(直剪、直圆)Surgical Scissors (Straight Pointed, Straight Round, Curved Pointed, Curved Round)手术刀柄 Surgical Knife Handle组织剪(梅氏剪)(直头、弯头) Tissue Scissors (May’s Scissors)(Straight Head, Curved Head)手术刀片 Surgical Razor Blade拆线剪(短头、长头) Stitch-Cutting Scissors (Short Head, Long Head)缝合针 Surgical Sewing Needle布帕钳/巾钳Handkerchief Forceps深部拉钩(大、小) Bathy-Tractor (Large, Small)脚踏吸引器 Pedal Sucker新生儿羊水吸引器 Neonate WaterSuncker电动吸痰器 Electric-Drive phlegm-Sucker膜式电动吸引器 Film-Form Electric-Drive Sucker电动洗胃器 Electric-Drive Stomach-Rinser多功能气胸诊疗仪 Multi-Function Aerothorax Treating Instrument普通床 Common Bed儿童床 Child’s Bed三折床 3-Fold Bed诊查床 Examining Bed器械托盘架(升降式) Appliance Tray Mount(Lift-&-Drop Form)婴儿床 baby’s Bed盐水瓶架、手术圆凳 Brine Bottle Stand And Operating Round Stools普通产床 Common self-Delivery Bed治疗器混合台 Treating Appliance Table 三折产床(检查) 3-Fold Delivery Bed (For Examination)三折产床(手术) 3-Fold Delivery Bed (For OPeration) 医用手术反光灯 Medical-Use Surgical Reflecting Muminator双层器械台 Di-layer Appliance Table阴道拉钩 Vagina Drawing Hook普通产钳 Common Delivery Pliers 铜环 Copper Ring提取钩 Pick-Up Hook分离钳 Separating Pliers子宫颈钳 Cervix Pliers三叶肛门镜 Tri-Wing Anoscope尿道扩张器 Urethreurynter双叶肛门镜(有孔、无孔) Di-Wing Anoscope (with or without Holes)尿道丝状探条扩张器 Ure-silk Probe ligate筒形肛门镜(圆口)大、中、小 Cylindrical Anoscope (Round Mouth: Large, Middle, Small)双头直角拉钩 Di-Head Right-Angle TractorForceps 镊1 Tying Forceps 系线镊2 Toothed Forceps 有齿镊3 Nucleus Removal Forceps 碎核镊4 Corneal Suturing Double Fixation Forceps 带齿角膜缝线镊5 Notched Forceps 无损伤镊6 Corneal Surturing Double Fixation Forceps (notched) 无损伤角膜缝线镊7 Capsulorhexis Forceps 撕囊镊8 IOL Forceps晶体镊9 Prechopper Forceps Prechopper镊10 Nucleus (Bisector/Trisector)/Vectis Forceps 二分刀,三分刀11 Conjunctiva Forceps 结膜镊12 Chalazion Forceps 睑板镊13 Miscellaneous Forceps 杂镊14 Jewelers Forceps Jewelers镊Needle Holders 持针器1 Round handle Needle Holder 圆手柄持针器 2 Flat handle Needle Holder 扁手柄持针器Scissors剪1 Conjunctiva Scissors 结膜剪2 Corneal Scissors 角膜剪3 Iris Scissors 虹膜剪4 Stitch Scissors 线剪 5 Tenotomy Scissors 肌腱剪6 Utility Scissors 通用剪7 Capsulotomy Vannas Scissors 囊膜剪、维纳斯剪Probes、Hooks and Spatulae 勾、调位器1 Iris Hooks 虹膜勾2 IOL Hooks and Manipulators 晶体勾3 Repositors 恢复器4 Nucleus Manipulators 晶体调位器5 Retina Hooks and Spatulae 视网膜勾6 Muscle Hooks 斜视勾7 Spoons、Nucleus Dividers 晶体线环、核分切器8 Choppers Choppers Fixation Instruments 固定器械LASIK Instruments LASIK 器械1 Speculums、Elevators and Smoothers、Fixations Rings 开睑器、调位器、固定环2 LASIK Forceps LASIK 镊3 LASIK Cannulas LASIK 针头Speculums 开睑器Vitreo-Retinal Instruments玻璃体视网膜器械1 Vitreo-Retinal Forceps 玻璃体视网膜手术用镊2 Vitreo-Retinal Scissors 玻璃体视网膜手术用剪Miscellaneous Instruments 其它器械Cannulas 针头1 Cannula I/A 注吸针头2 Cannula General 一般针头Accessories 附件1 Ophthalmic Knives 一次性灭菌手术刀2 Sterilising Trays 消毒盒
肺癌患者的预后不良。存活时间长短与肿瘤细胞类型、部位、大小以及在发现时是否有远处转移,能接受的治疗方法、方式,宿主与癌肿间免疫方面的相互作用等因素有关。非小细胞癌由鳞状细胞癌、腺癌、大细胞未分化癌三种癌肿组成,占所有肺癌的80%。近20年来,这三种癌肿的发病率已有变化,目前腺癌已跃居首位,占35%,鳞状细胞癌占30%,大细胞癌占10%~15%。 肺癌被发现时,其中55%病例已有远处转移,30%已有局部淋巴结转移,15%病例病变尚局限于肺内,如做切除,有望获得痊愈。发现肺癌如不治疗,90%病例在1年内死亡。 那些发现已有胸以外转移,或局部病变广泛已无剖胸探查指征的病例,其预后很差,大部分在半年内死亡。有脑、肝或对侧肺转移时,除极少数外,都在3个月内死亡。有骨转移时,存活时间稍长,但几乎都在1年内死亡。当癌肿播散至胸膜,出现恶性胸膜腔渗液,仅20%可生存半年。 有胸外非转移症状者,通常预后不良。特别有内分泌功能异常时,几乎除高钙血症与性激素功能异常外,均由小细胞癌引起。有肺性肥大性骨关节病患者,虽有较高切除率,但同样预后不良,88%病例在术后3年内死亡。 能接受肺切除的患者,其中2/3将生存1年,约1/2可生存2年,1/3以上可生存3年,1/4可生存5年。 肺癌能不能早期发现对预后有决定性意义。 中央型肺癌:原发于肺的中央部位.它的症状有刺激性咳嗽,痰中带血(可以呈血丝状、血点状或和痰混合在一起)。肿瘤渐渐增大后,可出现发热、胸闷、憋气等感觉。由于这种肺癌位于肺的中央部位,这绵阴影往往被心脏和大血管的阴影掩盖,所以单靠胸部X线检查容易造成误诊。最好的检查方法有痰的细胸学检查,气管、支气管的断层摄影,CT检查,支气管镜造影,纵膈充气造影,纤维支气管镜检查。 周围型肺癌:原发于肺的外围,所以很少产生咳嗽、咯血等症状,少数病人可有胸部的隐痛、钝痛或间歇性疼痛,但当肿瘤增大,侵及胸膜、胸壁时,可产生胸部定位性的持续剧痛或刺痛。由于周围型肺癌是在肺的外围,所以它很容易被胸部X线发现,其诊断主要是靠胸部X线检查、断层摄影和局部穿刺作病理检。但周围型肺癌在早期仍缺乏特征性的X线征象,因此,不少病人可能长期被误诊为肺结核或肺部炎症而耽误了治疗。为了避免误诊,凡是40岁以上突然出现肺部圆形阴影、不能确诊为肺结核者,应早期采取手术治疗或作1~2个月的动态观察,若圆形阴影逐渐增大或经药物治疗后无明显变化时,决不应再拖延下去,而应迅速请胸外科医师检查,争取早日手术。 肺癌病人除了上述的肺部症状外,还有许多肺外的症状,例如,男性的乳房增大、男性女性化、静脉炎、杵状指和肥大性骨关节病、内分泌功能紊乱等,其中最常见的是杵状指和肥大性骨关节病。因此,凡有不明原因的杵状指、趾以及肥大性骨关节病时,应进行胸部X线检查,以排除肺癌的可能。
胸腔镜在国内开展后,正一步步走向成熟,渐渐成为胸外科医师优势的右手。 胸腔镜手术的优点包括:1、手术创伤小:普通开胸手术的创伤很大,切口在25厘米以上,需切断了胸壁各层肌肉。胸腔镜手术一般在胸壁上开2-3个2厘米长小切口即可完成手术。2、术后疼痛轻:普通开胸手术因胸壁创伤大,需强行撑开肋间10–20厘米,胸痛可持续数月至数年;胸腔镜手术后患者不必忍受剧烈的疼痛,24小时即可下床活动,术后2–4周可参加体力活动。3、术后并发症少,对老年患者更安全。4、美观、伤口小,大多数人尤其是年轻人和女性患者乐于接受。 胸腔镜手术的适应症包括:1、诊断性手术适应症:可应用于肺部、胸膜、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。病变能清晰地显示于电视机上,并获得组织病理学检查。2、治疗性手术适应症:① 胸膜疾病:气胸、脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、外伤止血、良恶性胸积液等。② 肺部疾病:肺良性肿块切除、肺癌、肺气肿的肺减容。③ 食道疾病:食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌。 ④ 纵隔疾病:小于5厘米的纵隔肿瘤,巨大纵隔囊肿。⑤ 其它:手汗症、乳糜胸、心肺外伤、肋骨骨折外固定。电视胸腔镜手术使一些肺功能较差的患者获得了手术治疗的机会,扩大了胸部手术的适用范围。 在我国经过十余年的高速发展,电视胸腔镜已从只有少数人掌握的新技术成为了胸外科不可或缺的常用诊断和治疗手段。以胸腔镜为代表的胸部微创手术已成为21世纪胸外科的主流方向。其操作过程中的电视显示,也增加了手术者的“视力”、“视野”和“视线”,手术操作更准确、手术质量也更高。当前在胸腔镜视野下,外科医生已能够完成所有传统开胸手术才能完成的复杂手术操作。胸腔镜技术也已成为胸外科医生不可缺少的必备技术。