广州市第八人民医院口腔科科普号

最近有部分患者朋友再问相关牙颌面畸形的正颌外科治疗方面的知识，包括部分HIV患者朋友，集中在这里一起答疑：牙颌面畸形是在个体颅颌面生长发育过程中，受先天性或后天性（获得性）因素，或由二者联合影响所致的一类牙颌面部畸形。牙颌面畸形具体表现为：下颌前突（地包天）、龅牙、凸嘴（突嘴）、小下巴、歪脸、高低眼、下颌角肥大、颧骨高等等。矫治的方法主要是通过肌功能训练、正畸矫治治疗、正颌外科手术等方法进行矫治，临床上经过各项检查、拍片、VTO等等系列检查、评估决定具体的治疗方法。正颌外科技术是采用现代外科手术与口腔正畸治疗相结合的方式，并应用微创专用手术器械治疗通常由单纯正畸完美合理地结合，与正畸科医师合作共同矫治牙颌面畸形。正颌手术一般从口内切口，面部不留瘢痕。整个治疗从术前诊断、术前的正畸治疗、预测分析、模型外科、手术矫正、术后正畸等多个环节，有一整套完整严谨的综合序列诊疗程序。我们医院口腔科长期开展正颌外科、头颈部肿瘤方面（包括HIV）的治疗，技术成熟可靠，我科目前开展了双颌手术、LefortI型骨切开术、下颌升支矢状劈开术、根尖下骨切开术、颏成形术、下颌角成形术、颧骨缩小成形术、陈旧性骨折的正颌治疗、牙周加速成骨手术(PAOO)等等。

艾滋病是一种由HIV病毒所引起的传染性疾病，如果未经治疗，患者免疫力很快出现下降，容易合并一些肿瘤发生和一些机会性感染。艾滋病病毒感染者最常合并的肿瘤是卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤，在头颈部可以有口腔癌、头颈部恶性肿瘤、腮腺淋巴上皮囊肿、口腔肿瘤、颌骨囊肿等等，HIV一旦并合并肿瘤发生，主要的治疗除了继续抗病毒治疗外，同样可以进行常规的肿瘤的治疗如手术、放化疗等等，控制患者的病情。如果治疗不及时，病情可能就会延误，会导致脏器的功能及其全身状况受损，患者随时可能会有生命的危险。发生HIV合并口腔、头颈部肿瘤一定要给早期的治疗，肿瘤的确诊依赖于病理活组织检查，治疗需要根据病情给予个性化的治疗方案包括手术、化学治疗、介入和放射治疗。首先所有艾滋病合并肿瘤的患者必须尽早启动ART（高效抗逆转录病毒治疗），提高患者自身免疫力，在用药时注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用，尽量选用骨髓抑制作用和药物间相互作用小的抗病毒治疗方案。广州医科大学附属市八医院口腔科有主任医师、博士等高精尖口腔外科团队的精密合作，有一套完整的HIV合并肿瘤的序列治疗方案。近五年来已经完成了HIIV合并口腔癌如舌癌、颊癌、唇癌、口底癌，颌骨囊肿（根尖囊肿、角化囊肿），颌骨肿瘤，颈部囊肿、舌下腺囊肿，腮腺肿瘤，面部骨折包括颌骨骨折，颞下颌关节肿瘤，甚至颅颌面畸形如上下颌前突、反颌等等的正颌外科治疗，微创种植、牙列正畸等等，为HIV患者合并口腔疾病包括口腔肿瘤、头颈部肿瘤带来福音。

什么是种植牙？ 种植牙也叫人工种植牙，并不是真的种上自然牙齿，种植牙而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的设计，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过 1～3 个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷、全瓷牙冠，由于其不具破坏性，种植牙已被口腔医学界公认为缺牙的首选修复方式。 种植牙有什么优点？ 1、稳固性好 由于种植体深植于患者的牙槽组织，通常种植牙修复后的牙齿，种植体与牙槽骨紧密结合以后，都具有很强的固位力与稳定性，可以像真牙一样扎根在口腔里。 2、咀嚼效率高 种植牙修复后的牙齿，原理与真牙相似，咀嚼压力可通过人工牙根，直接传递至患者的牙槽组织，咀嚼效率大大优于其它传统假牙。 3、效果美观、患者口感舒适 由于种植牙修复后的牙齿，可根据患者的脸型、牙齿形态来制作牙冠，达到整体协调、美观的修复效果，因而通常效果都更为理想。 4、对邻牙和牙龈没有损伤 一般种植牙依靠自身的人工牙根即可进行固定，通常不用磨损两侧的健康牙齿，对患者的健康邻牙没有任何损伤。并且不用担心传统假牙所带来的牙龈萎缩等问题。 牙是怎么种的？ 种牙是通过微创手术在缺牙部位的牙槽骨植入与人体有良好组织相容性的纯钛或钛锆种植体作为人工牙根，经过一段时间（2-4个月）骨生长达到骨结合后，再在人工牙根上连接义齿或假牙，修复缺失的牙。 什么人可以种牙？ 一般来说，在患者全身健康状况良好，缺牙区软、硬组织无严重病变和无不良咬合习惯的前提下，只要患者缺牙区有理想的骨量和骨密度，或者通过外科手术解决了骨量不足的问题，都可以考虑种植修复。 种牙尤其适用于以下几类患者： 第二磨牙缺失，远端无天然牙不能制作固定义齿的患者； 前牙缺失，美观功能要求高的患者； 多颗牙或全口牙缺失，不愿接受可摘义齿修复的患者； 戴用可摘义齿严重影响舌的功能活动，影响发音的患者； 全口牙缺失，牙槽骨吸收过于低平或呈刀刃状，影响可摘义齿固位的患者； 因心理或生理原因戴用可摘义齿，基托刺激出现恶心或呕吐反应的患者。 怎样知道牙槽骨是否足够种牙？ 牙槽骨存量是判断是否能种牙的重要依据，这个时候就需要先拍X线照片，口腔科的锥束CT（CBCT）能准确测出缺牙位置牙槽骨的三维数据。下颌骨内有下齿槽神经、上颌骨上面有上颌窦，种牙时不能损伤这两个结构。即下颌种牙要在下齿槽神经上方；上颌种牙要在上颌窦下方。因此，骨量足够，微创手术时不会损伤下齿槽神经和上颌窦，而且有很大安全余地，对于技术好、有经验的医生可以轻松、快速完成种牙。所以临床医生有时候会开玩笑说“牙槽骨很好，闭着眼睛都能种进去”。 种牙很痛吗？ 种牙与拔牙类似，局部麻醉下进行，能承受拔牙的，一般可以种牙。 种植牙需要复诊几次？ 首先把种植体植入到牙槽骨当中，需要在局麻下进行，一般在打局麻的时候，也就是注射局麻药物的时候会出现疼痛。一旦药物发挥作用，麻醉有效果后局部就会出现麻木感，进行操作就不会出现疼痛；第二次重新切开取出覆盖螺丝，置入愈合基台的时候，也需要打麻药。这时也不会很疼，而且明显的手术操作要比第一次要简单；第三次进行取印模和制作义齿、配戴义齿的时候不会疼痛，所以不需要注射麻药。一般来说，患者术后也没有什么肿痛，少数人需要吃止痛药，术后即可进食，不少人上午种牙下午就可进行正常的工作生活。 种植牙可以核磁共振吗？ 种植体使用的材料是医用纯钛，钛是目前人类已知的与人类骨骼相容性最好的金属，同时它属于无瓷金属，即便在很大的磁场中也不会磁化，因此种植体是不会干扰到核磁共振的成像的。

水平颤动拂刷法是一种有效清除龈沟内和牙面菌斑的刷牙方法。水平颤动主要是去除牙颈部及龈沟内的菌斑，拂刷主要是清除唇（颊）舌（腭）面的菌斑。具体操作如下：1．将刷头置于牙颈部，刷毛指向牙根方向（上颌牙向上，下颌牙向下），刷毛与牙长轴大约呈45°角，轻微加压，使刷毛部分进入牙龈沟内，部分置于牙龈上。2．从后牙颊侧以2～3颗牙为一组开始刷牙，用短距离水平颤动的动作在同一部位数次往返，然后将牙刷向牙冠方向转动，拂刷颊面。刷完第一个部位后，将牙刷移至下一组2～3颗牙的位置重新放置，注意与前一个部位保持有重叠的区域，继续刷下一个部位，按顺序刷完上下牙齿的唇（颊）面。3．用同样的方法刷后牙的舌（腭）面。4．刷上前牙舌面时，将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘，自上而下颤动。刷下前牙舌面时，自下而上颤动。5．刷咬合面时，刷毛指向咬合面，稍用力作前后来回刷。

南方医科大学附属南海医院定于2013年11月30日主办国家级继续教育项目《微创技术在口腔科的应用及进展》学习班（项目编号：2013-08- 02-058），研讨会旨在推动微创技术在口腔颌面创伤、牙体牙髓、种植、正畸等领域诊断、治疗及临床操作规范与应用新进展的学术交流，为口腔科、创伤外科等医务工作者提供广泛的交流平台与合作机会。学习班将邀请多位国内著名口腔专家：黄洪章教授(中华口腔医学会副会长，授课题目：口腔颌面外科的微创理念与实践)、凌均棨院长(中华牙体牙髓病学专业委员会主任委员、广东省口腔医学会会长：牙体微创治疗美学新进展)、曾融生教授（中华颌面外科专业委员会常务委员,广东省口腔医师协会会长：即刻种植的微创理念）、廖贵清教授（中华口腔医学会涎腺学组组长,广东省口腔颌面外科专业委员会主任委员：微创原则在头颈部肿瘤的应用）、蔡斌教授（中华口腔医学会正畸专业委员会常委,中山大学附属口腔医院正畸科主任：正畸治疗中的微创与美学），以及南海医院放射科李春芳教授（院党委副书记）、口腔科钟凡教授（项目负责人，广东省口腔颌面外科专业委员会常委）等作精彩的专题报告。

根管治疗是治疗牙髓和根尖周疾病的常用方法，治疗中可能发生器械折断，导致根管治疗的失败和患牙的拔除，易引发医疗纠纷。临床上一般在根管治疗显微镜下采用超声取出法、H锉取出法、套管取出法及根尖手术等，前三种方法是首选的治疗方法，创伤小，成功率高，但对于根尖部折断器械效果欠佳[1]，而且设备成本高，基层医院难以普及。根尖手术对于前牙患者比较方便，但对于后牙尤其舌腭侧牙根操作难度大，创伤大。我院自2006-03以来采用牙再植术治疗根尖部根管内折断器械的12例，现报道如下。1 对象与方法1.1 临床资料 2006-03～2012-01我院口腔科共12例，其中男4例，女8例，年龄26～64岁，平均42.5岁。患牙分类：上颌前牙1颗，下颌前牙1颗，下颌前磨牙3颗，上颌前磨牙3颗，上颌磨牙1颗，下颌磨牙3颗。患者口腔卫生良好，牙龈无红肿，无牙周袋，术前患牙及邻近牙均行洁治。患牙牙冠缺损小于1/2，因牙髓炎行根管治疗者7例，因根尖炎行根管治疗者5例，其中3例因根尖炎再植术前松动Ⅰ度，另2例无松动。牙拔出至再植时间，即为口外期[2]，在20～60min之间。1.2 治疗方法 对所有患者均用牙钳拔出患牙，部分患者先用微创拔牙刀切断约1/3～2/3牙周膜再钳拔，根尖炎者轻轻搔清除根尖处肉芽组织，其余牙均未作搔刮，只用生理盐水冲洗牙槽窝,保护健康牙周膜。患牙拔牙前先彻底去腐，清理髓腔及根管，以缩短口外期，拔出后立即用裂钻在器械折断处牙根尖的一面磨出一沟暴露异物并取出，预备根管、冲洗、根管充填、Ionosit Baseliner（德国DMG公司）倒充填牙根患尖，使患尖封闭，恢复平滑外形，然后髓腔垫底、富士Ⅸ玻璃离子水门汀充填并涂防水剂。在取根管内折断器械、充填等操作间歇时间里，均将患牙置于加入庆大霉素与地塞米松的生理盐水（100ml生理盐水加入4万U庆大霉素、5mg地塞米松）中。患牙处理好后植入牙槽窝内，恢复其与邻牙的接触关系。 用超强玻璃纤维加流动树脂牙周夹板或自制的牙弓夹板及结扎丝固定于邻近的4～6颗牙上，检查无明显松动，待玻璃离子固化后调牙合 ，使咬合稍低。牙弓夹板夹板的制作：术前患牙牙弓取模、灌模，按需要剪切0.6mm骨科内固定用不锈钢结扎丝锤扁，切端打磨圆钝，在牙模上距龈上2mm处按牙列形状弯制，消毒备用。术后嘱患者保持口腔卫生，服用抗生素3天,进软食并固定3～4周。随访1～5年。2 结果12例患者中10例成功微创拔出，1例上颌第一磨牙因拔牙时腭根折断， 1例反复增隙后拔出。上述2例患牙再植术后1年内失败拔除，10例成功微创拔出的患者2例2年内失败拔除，其余8例在观察期内均无松动无疼痛，咬合咀嚼正常，牙龈萎缩小于1mm，X线牙片未见根尖周有透光阴影。

随着社会的进步，对医生的要求越来越高。微创医疗技术是通过对人体最微小损伤，实现对疾病最完美的诊治效果的临床技术。微创关节、微创脊柱、微创肝胆、微创腹腔镜等等技术的推出，大大减轻病人创伤和心理负担，有利于疾病的恢复和消除病人因手术而造成的心灵打击。微创牙科治疗技术也相应达到快速的发展。 微创拔牙理论：熟悉牙体牙周解剖形态，设计拔牙手术方案，评估牙齿脱位道及周围软硬阻力，控制用力大小和方向，避免周围组织以及对合牙齿的损伤，考虑如何用最小的力，最小的拔牙创，最短的时间拔除患牙。拔牙时先将牙齿进行分割后使用微创拔牙器械，轻轻地插入需要拔除的牙齿周围，切断相互连接的牙周韧带，使牙齿充分松动并轻松脱出。微创拔牙要求无痛局部麻醉，追求零敲击、小创伤理念，利用各种微创器械，对术区组织进行严格的保护，达到创伤最小化。患者拔牙时更加舒适，使拔牙向着微创化、舒适化、人性化方向发展。

颌骨囊肿是口腔颌面外科一常见病、多发病，由于其发病部位隐蔽，平时可无任何症状，难以引起患者注意。而当发现颌骨囊肿时，其骨破坏程度已相当严重，有时囊肿已生长的很大，应用传统的手术方法会给患者带来较大的创伤，严重者甚至需要截骨手术，这些手术方法存在创伤大、易遗留囊肿上皮等缺点。近年来发现对造成颌骨囊肿增大的主要原因：1、由囊肿衬里上皮增生所致；2、囊内渗透压增高，使囊肿向周围组织膨胀性生长；3、囊内某些物质(前列腺素、白细胞介素-1、脂类、酶类等)参与邻近骨质的吸收。除此以外，机械学说、正畸的压电效应理论等也解释了囊肿生长的原理。因此根据这些理论只要消除或破坏上述因素就可以抑制囊肿生长。随着功能性外科和微创手术的推广，对于颌骨的巨大囊性病变的治疗观念也发生了较大变化。对于颌骨的囊肿，尤其是下颌骨的角化囊肿、成釉细胞瘤等，目前的首选治疗方法逐渐被开窗减压术所取代。 颌骨囊肿开窗减压术是在囊性病变表面开窗，使囊腔与口腔相通呈开窗状态，引流出囊液，并制作塞制器保持引流口通畅，使囊腔内外压力保持平衡，在颌骨的功能活动状态下，囊肿外周骨新生，囊腔逐渐缩小，外形得以恢复。通常开窗术后的减压时间为6-18个月，减压后囊肿完全消失的患者不需2期手术，未完全消失者可行2期手术刮除缩小的囊肿。开窗减压的目的不是立刻直接根除囊肿，而是使囊腔缩小，恢复颌骨外形，最大程度的保护颌骨的形态及功能。

摘要：目的：探讨口内辅助穿颊器技术入路微创治疗下颌角骨折的疗效。方法：2009年1月—2010年8月期间12例下颌骨角部骨折患者，用自制穿颊器经口内切口联合颊部小切口复位内固定。结果：术后1,3,6月复查全部患者的开口度正常，咬合关系良好，面部皮肤无明显手术疤痕，无面瘫症状和术后感染。结论：口内辅助穿颊器入路行坚固内固定对不伴有严重错位的下颌角骨折有较好疗效，还可以达到避免面部瘢痕和减少手术创伤的的目的。关键词：穿颊器，微创治疗，下颌角骨折，口内入路 Treatment of mandibular angle fractures with the self-made transbuccal trocar through minimally invasive approach ZHONG Fan, GUAN Song-hua, GAO Yi, DENG Shu-hai, ZHAO Ji-gang. (Department of Stomatology，The Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University, Foshan 528200, Guangdong Province, China)【Abstract】Objective:To evaluate the efficacy of reduction and internal fixation combined transbuccal and intra-oral approach for patients with mandibular angle fractures. Methods:12 cases of mandibular angle fractures were treated by miniplates placed through a transbuccal incision with self-made transbuccal trocar instrumentation from January 2009 to August 2010. An intraoral and transoral approach for open reduction and internal fixation of mandible with limited incisions was used to reduce the risk of facial nerve damage and extensive visible scars. Results: With a follow-up of 1`6 months, anatomic reduction with a good occlusion and mouth opening was achieved in all cases, without facial nerve injure,large facial scar and postoperative infection.Conclusion:The use of rigid internal fixation through an intraoral and transoral approach can be applied in the patients with angle fractures without severely dislocated fracture fragment.No leaving extensive visible scars or damaging facial nerve occurred in all the cases.【Key words】 Transbuccal trochar instrumentation; Minimal invasion ;Mandibular angle fractures; Intraoral approach

很多患者遇到口腔溃疡，误以为“上火”，猛喝凉茶。其实口腔溃疡病因尚不清楚，精神、心理与社会因素、遗传因素、感染因素、营养缺乏等都会诱发溃疡，这些情况下喝凉茶是解决不了问题。复发性口腔溃疡还与免疫有着很密切的关系。有的病人表现为免疫缺陷，有的则表现为自身免疫失调。另外，贫血、偏食、消化不良、腹泻、发热、过度疲劳、工作压力大、月经周期的改变等也是诱发因素。随着一种或多种因素的活跃、交替、重叠，就出现肌体免疫力下降、免疫功能紊乱，也就造成了口腔溃疡的频繁发作。复发性口腔溃疡发作时口腔内病变黏膜坏死，形成溃烂，溃烂点越大越痛，但有自限性，一般7~10日左右自然痊愈。口腔溃疡通常发生在颊黏膜、舌及口唇等经常运动的地方，因此发作时疼痛非常明显，加上不断复发，对患者的工作和生活都会造成很大的影响。医生提醒人们平时多吃蔬菜水果，补充维生素B2和葡萄糖酸锌，多注意休息，注意劳逸结合。 如果口腔溃疡经久不愈易生癌变。如经常受到咀嚼、说话的刺激，日久可能会癌变。即与牙齿接触的那些部位，由于病人不愿拔除残存破损的牙齿，牙齿拔掉没有就是修复，或者假牙修复不合适，锐利边缘不断刺激，刮破了黏膜产生溃疡。如不去除刺激因素，溃疡不但不会痊愈，只会日益加重。这种经久不愈的溃疡，就是一种癌前病损，极易癌变。如果误以为上火而延误病情，加速扩散，后果不堪设想。所以有问题时应及时咨询医生。