常州市中医院普外科科普号

通常临床上所说的胆囊息肉 实 际 上 是 指 胆 囊 息 肉 样 病 变（PLG），又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。 它是一种常见的胆囊病变，多数情况为胆囊腔内的良性占位性病变。由于PLG 缺乏明显的症状或体征，往往容易被人们忽视，易造成患者延误，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。 为什么会长胆囊息肉？ 1.年龄：部分研究发现，胆囊息肉的患病率最高是40～50 岁的中年男性，而女性PLG 的高发年龄在50 岁左右。原因可能是，随着年龄增长往往伴不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常排空功能，使胆汁排泄不畅，胆盐浓度增高，刺激胆囊壁引起病变。 2.性别：目前研究表明， 在所有年龄段男性相比女性有更高的患病率，男女比例为1.5∶1.0～5.5∶1.0，可能是因为女性体内雌激素对血脂及肝脏脂质代谢有促进及保护作用。 3.乙肝病毒感染：我国是乙肝感染大国，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率约占总人口的10％。HBsAg 感染可能导致急性或慢性肝炎。可能是因为在急性肝炎期，胆囊壁增厚、体积变化和胆汁成分异常均可发生，使得胆囊的正常舒缩功能被破坏。 4. 胆囊结石及胆囊炎：胆囊息肉虽然是一种独立的疾病，与胆囊结石的发生密切相关，并在胆囊息肉患者中经常见到，但胆囊息肉往往合并有胆囊结石，分析原因可能与胆囊炎导致的胆汁合成分泌功能紊乱有关。 5.吸烟：吸烟能激活体内神经末端尼古丁受体，通过尼古丁受体导致胆囊排空延缓，使得胆汁潴留并刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，进而可促进胆囊息肉的生长。 6.不规律饮食及作息：禁食、挑食致维生素C缺乏等不良生活习惯导致胆囊内胆汁不能及时、有效排空，反复浓缩易形成胆囊息肉。胆囊壁血管如受到情绪及刺激性食物等刺激时可引起胆囊壁充血，进一步引起囊壁血管炎症，造成毛细血管充血水肿、阻塞，从而促进胆囊息肉的生长。 另外，有流行病学研究发现多吃新鲜蔬菜和水果可以预防胆囊息肉恶性变，尤其是大蒜和洋葱。这可能与新鲜蔬菜水果中富含叶酸、纤维素、抗坏血酸以及胡萝卜素等抗氧化物质的抗癌作用有关。 7. 高脂血症：研究发现，高脂饮食、体质量指数大于24.0 kg/m2与常食荤食组体内胆固醇代谢异常，使得胆汁中的胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强，并沉积于胆囊黏膜固有层，进一步侵及黏膜间隙，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞并在间质层及息肉内大量聚集，进而促进胆囊固醇样息肉的生长。 胆囊息肉会发生癌变吗？ 通常来说，胆囊息肉首先分为良性病变和恶性病变两类，也就是说胆囊息肉是有癌变的可能的，但是并不是所有的胆囊息肉都会癌变。 良性病变再分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉 非肿瘤性息肉： 胆固醇息肉、胆囊腺肌症和炎性息肉，一般认为胆固醇息肉和炎性息肉属于良性病变，无恶变潜能。而胆囊腺肌症被视为癌前病变，文献报道其癌变率为 3%~10%； 肿瘤性息肉： 腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。肿瘤性息肉被认为是胆囊癌重要的危险因素，胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤。研究认为胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关。多年的研究一致认为，胆囊息肉＞10 mm时其恶变可能性明显增大，建议手术切除并行术中冰冻病理检查。 除了息肉大小，多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关，如：年龄＞50 岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等。 胆囊结石合并胆囊息肉的病人，不论胆囊息肉大小和是否有临床症状，均建议手术干预。 随着年龄增大，胆囊息肉恶变的可能性随之增加。无蒂息肉的癌变发生率更高。 硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大，所以推荐手术干预。 胆囊息肉什么情况下做胆囊切除术？ 胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题，临床要严格把握手术指征。 归纳胆囊息肉手术指征如下： （1）单发，病变直径>10 mm； （2）年龄＞50岁； （3）无蒂性或广基病变； （4）病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润、增厚表现； （5）合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者； （6）合并硬化性胆管炎、胆总管结石等胆管病变； （7）息肉、长蒂或胆囊颈部息肉，影响胆囊排空，有胆绞痛发作等临床症状者； （8）彩超测及血流或CT、MR显示病变强化； （9）合并胆囊壁不规则增厚者，超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能。 其中第1条为手术指征，对于第2~4条情况，应密切随诊至病灶直径8 mm； 由于一般只有位于胆囊颈部或者长蒂的息肉才会引起不适症状，对于有临床不适症状的 PLG 病人，应小心地除外非 PLG或其他胆道疾病的因素，如慢性胃炎、十二指肠溃疡等。 因此，胃肠镜等检查很必要，否则术后会仍可能有不适症状。 而对于不满足上述条件的胆囊息肉，需要3~6个月的定期超声随访，如果随访1~2年无明显变化，可将其随访时间间隔适当延长。

名词解释：Kocher maneuverKocher (1841-1917) ，瑞士生理学家、病理学家、外科医师, 曾获1909年诺贝尔生理学-医学奖，我们常用的Kocher 胆道手术切口, 游离十二指第二段和胰头的Kocher手法(Kocher maneuver),就是标示着他的名字；Kocher是瑞士人,他主要的成就是作了大量的实验工作,特别是对甲状腺的研究, 从生理学观点研究外科学的问题;他是第一个以甲状腺切除术治疗甲状腺机能亢进的人, 也是第一个获得诺贝尔奖的外科医生。其实Kocher切口这个称呼不正确，英文称之为Kocher Manueuver, 相应中文应为Kocher手法；英文也有称为Kocherization。最早是由Kocher介绍采用的。其具体方法是在十二指肠第二段外侧缘切开后腹膜，在一个无血管间隙非常容易地游离十二指肠，进一步可以游离胰头，将整个胰头、十二指肠向左侧翻起。正因为有了这个游离方法，使得胰腺的外科手术提升至一个全新的水平。在此以前，对于胰腺手术外科医师往往束手无策，因为无法游离胰头部，更无法行切除了。因此Kocher Maneuver成为胰腺外科历史上的一个重要里程碑。当然，此手法还可以应用于胆管下端、十二指肠等部位疾病的外科治疗。 该切口在胰十二指肠联合切除时是一个最主要的游离区域之一，它的后面距离下腔静脉很近，注意避免误伤，另外胰十二指肠联合切除最危险的地方是在离断胰腺钩突与肠系膜上静脉或门静脉之间的交通支时误把肠系膜上动脉从肠系膜上静脉的左侧牵拉到其右侧，此时一定要以左手握住欲离断的钩突，使动脉得搏动始终能够被感觉到从而避免误伤。

1、注意饮食调理，多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜等，多吃水果；可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物，不吃胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、蟹黄等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点，不吃辛辣刺激性调味品如辣椒，不抽烟、不饮酒和咖啡。 2、保持大便通畅适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。 3、生活规律做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅；乐观可促进人体新陈代谢，提高抗病能力；苦闷易郁怒伤肝，使胆管紧张，影响胆汁的分泌与排泄，不利于术后身体康复。 4、坚持锻炼身体如散步、练气功、打太极拳等，于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体，流通气血，增强体质，二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合，不要过度劳累。 5、坚持服药一般术后要连续服用利胆药物，如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察，如无特殊不适，可隔2—6个月再服。 6、每年复查胆囊结石。保胆取石手术后有一定的复发率，大约在2—7%左右，新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后，建议患者每年复查一次B超，如有复发需及时治疗。

阶段一：老式“保胆取石”术传统的开腹，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高，被称为“盲人”取石。其所谓的“高复发率”其实是残留率高。创伤大、恢复慢，早已淘汰。阶段二：经皮胆囊镜“保胆取石”术在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎结石吸出。残留率极高，已被淘汰。阶段三：体外（冲击波）震波碎石此阶段体外碎石只碎石不排石。加之胆道的解剖有其特殊性，完全不同于泌尿系统的解剖结构，震碎的结石极易造成胆管堵塞，比不治疗给患者造成的身体危害更大。阶段四：微创纤维胆道镜保胆取石术这是比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低胆结石复发率。阶段五：新式内镜微创保胆取石术过程类似纤维胆道镜微创保胆取石术，不同的是软、硬胆道镜联合应用，可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干净净；可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石；新式内镜微创保胆取石术: 既不简单也不神秘，简单化和神秘化都是错误的。取石是手段,保胆是目的，充分地体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。

十九世纪 外科在十九世纪是如虎添翼，一路狂奔。外科医生们拿到了消毒灭菌、无菌洗手、手套口罩等宝器，大大减少了手术感染的机会；全身麻醉的出现、血型的发现及输血安全的保障使手术变得安全。外科医生们从追求速度转而讲究手术的精细度。现代乳腺癌治疗技术也就此拉开了帷幕。 胡克发明的显微镜给科学家们展现了一个崭新的世界。在它的帮助下，人们发现癌组织也是由活细胞组成，但失去了正常的细胞结构比例；原发灶细胞与转移灶有相似点，猜测并证实恶性细胞的转移构成了转移灶。在这个给外科医生不断带来惊喜的年代，他们更是睁大眼细细观察，低下头苦苦思索，拿起刀斩妖除魔。佩吉特发现乳头的病变可以预测乳腺癌，并以他的名字命名了该病；亨德利发表了穿透理论：癌细胞不断向外扩散，淋巴结是阻止的屏障。查尔斯 穆尔认为癌组织需整体切除，建议全乳房切除，摘除腋下淋巴结，切除受侵的胸部肌肉；威廉姆 贝克实施了淋巴结的清扫。具有里程碑意义的是霍尔斯特德创立了著名的乳腺癌根治术。通过大的泪滴状切口切除乳房、皮肤、胸大小肌、腋淋巴结、锁骨上淋巴结。手术彻底，使肿瘤复发明显降低，但切口巨大，刚开始切口是开放，后期逐渐过渡到植皮、缝合皮肤。 十九世纪不但是手术得到巨大进步，伦琴发现X射线，居里夫妇发现镭，促进了放疗的产生。十九世纪也是乳腺癌内分泌治疗的起步期。德国的阿尔伯特医师评价了年轻乳腺癌患者的不良预后，第一个提出进行卵巢切除使人变老从而减慢疾病进程。英国比特森博士接诊了一位33岁的乳癌术后局部广泛复发患者，再次手术已是无从下手，而那时还没有治疗乳腺癌的药物。当他了解到牧场的工人通过切除奶牛的卵巢来延长产奶期，推断奶牛的卵巢可控制其乳腺的泌乳。由此联想到人类的卵巢也可能控制着乳腺细胞的增殖，切除卵巢很可能会影响乳腺肿瘤细胞的生长。病人接受了切除双侧卵巢的治疗尝试，手术后5周奇迹出现了，肿瘤区域发生明显变化，新生血管减少，肿瘤明显缩小。手术后8个月，所有的复发肿瘤病灶完全消失。随后他又用相同的方法治疗了1例局部晚期乳癌患者，也获得了肯定的疗效。他在杂志上报道了他的研究结果，引起了业界的广泛关注，自此切除双侧卵巢治疗晚期乳癌得到广泛探讨。

中世纪中世纪是西方文明的“黑暗时期”。他的关键词是：封建分封制、教士、骑士、黑死病。自从公元312年君士坦丁宣布合法化基督教后，基督徒就从被迫害者变为迫害者。他们敌视一切不合乎圣经的东西，包括新思想及科学等，当然也禁止人体解剖、禁止手术。在教皇格里高利一世（公元590年 ~公元604年）时期，古罗马图书馆也被付之一炬。塞尔维特在《基督教信仰的复兴》一书中提出血液循环的见解，被烤两个多小时后死去；比利时生理学家维萨留斯，由于出版了解剖学著作《人体结构》，于1564年被迫去圣地——耶路撒冷作忏悔，归途中遇难。一位教徒在讲述圣阿加莎故事中，把乳房切除形容成是痛苦的事。所以如果你穿越到当时，又不幸生病了，那只有双手祷告，吃点修道士提供的草药。西方不亮东方亮，阿拉伯开始崛起。他们占领了从波斯到西班牙的地中海北部海岸；他们保存了亚历山大城图书馆里的医学书籍，翻成阿拉伯语，再转译成拉丁语；他们发展了制药学；他们建立了优秀的医院。但乳腺癌的治疗进展不大。当时的名医阿尔布卡西斯用腐蚀法进行治疗，据说未有治愈者，但直到上世纪50年代美国仍有医生使用该法。历史的车轮总在向前。中世纪后期，曾为法国国王看病的亨利.德.孟德维尔对乳腺癌的认识又进了一步。他描述到真正的乳腺癌是具有模糊边缘，带有恶性气味的溃疡。治疗以清创为主，但需审时度势，只有在肿瘤能完全切除干净时才手术，否则，不完全的手术会导致伤口无法愈合。表现圣阿加莎接受乳房手术恐怖而痛苦的油画

古希腊和罗马时期 古希腊时代，马其顿帝国著名的亚历山大大帝于公元前300年在尼罗河三角洲的亚历山大港建立了一个著名的医学学校，许多著名的医师在那里学习解剖和实践，大大促进了外科的发展。期间有一位叫希罗多德的历史学家在一个故事中记述了生活在古希腊的波斯医师治愈了王后已经溃烂并扩散的乳腺癌的历史。但更靠谱的的是古希腊大名鼎鼎的医师希波克拉底的描述。他描述了一位女性患者，患有乳腺肿物伴乳头血性溢液，流血停止后患者就死亡。他实事求是地准确描述了乳腺癌的进程。亚历山大学院的一位医师记录了这个时期的乳腺癌切除手术：切割与热烙铁交替进行，去除破坏一切病变组织，然后伤口敷药促进愈合。当然，他认为这种手术适合的是表浅局限的肿块。古希腊医学的先驱伽林，是第一个将螃蟹形象与肿瘤联系在一起的人，对早期肿瘤他建议通过放血、饮食、交谈治疗，用氧化锌处理溃疡，至于手术，他更喜欢任其流血。虽然古希腊名医辈出，但还会有一部分人选择睡在神庙的祭坛室上享受沐浴和娱乐，等待神的眷顾。考古学家曾在神庙里发现了乳房形状的贡品。 古罗马时期承袭了古希腊之风。大约公元30年，罗马医师塞尔索斯详细描述了乳腺癌，并将其分为四个阶段。第一个阶段是潜在恶性期，随后是没有皮肤溃疡期、有皮肤溃疡期，最后一个阶段是肿瘤明显外生性生长期，有时会伴有出血。他提出的治疗方案是“先下手为强”，“宁错杀一千，不放过一个”。对潜在恶性期的肿瘤进行切除，其他阶段不予治疗。如果不确定，先切了再说。

史前及古代社会 在史前，我们的祖先衣不遮体，食不果腹，居在洞穴，游荡在荒野，武松式的英雄较少，反而常常成为猛兽的美餐，所以寿命比较短。相信那时癌症发病率不高，因为癌症主要发生在成年，尤其是中老年。当然我想也没有环境污染因素。少数侥幸在此等恶劣条件下活下来的先民，如果不幸患了癌症，那往往依靠的是巫医们神秘的仪式、药水等。在古巴比伦，经常会将病人放在广场、集市、马路上求走过、路过的看一看，瞧一瞧，提供建议。不过一般人不会信口雌黄，更不会轻举妄动。因为刻在巴比伦柱子上的汗谟拉比法典规定医师可以为他们的服务收费，但如果手术造成病人死亡就要砍手。 言归正传，回到乳腺癌的历史，那么第一个描写乳腺癌的文献是大约公元前3000年前古埃及医学文献中Edwin Smith 外科文稿。作者可能是一位医师兼建筑师，曾参与设计了金字塔，很厉害吧！他记载了包括诊断和治疗关于“乳腺”的8例病变。其中有一例被描述为乳腺中的突起肿物，并说如果肿物弥散到整个乳房，凸起，发凉，就没治了。

黄海 刘胜利（1.南京中医药大学附属常州市中医院普外科 江苏 常州213000；2.南京东南大学附属中大医院肝胆外科 江苏 南京210009）【摘要】目的 探讨影响胆管癌预后的危险因素。方法 对62例胆管癌手术患者的临床资料进行回顾性研究。用Cox回归比例风险模型分析影响预后的危险因素。对每一指标行单因素分析，筛选出P<0.1的自变量方可进入多因素分析。结果 单因素分析显示影响预后的可能因素有5个，即ALP、r-GGT、肿瘤分期、肿瘤分化程度、切缘癌细胞浸润情况。多因素分析显示显著影响预后的危险因素有3个，按影响大小依次是肿瘤分期、肿瘤分化程度、切缘癌细胞浸润情况。结论 肿瘤分期早、分化程度高、获得切缘无癌细胞浸润的胆管癌患者预后好。加强早期诊断和获得根治性切除是改善胆管癌预后的关键。 【关键词】胆管癌；预后；危险因素【中图分类号】Ｒ735 【文献标识码】A 【文章编号】An analysis of factors of prognosis in cholangiocarcinomaHUANG Hai1 LIU Sheng-li2(1.Department of General Surgery, Changzhou Traditional Chinese Medicine Hospital , The Affiliated Hospital of Nanjing university of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213000, Jiangsu, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, Zhongda Hospital, The Affiliated Hospital of Southeast University, Nanjing 210009, Jiangsu, China)[Abstract] Objective To investigate the risk factors which influenced the prognosis in cholangio- carcinoma. Methods The clinic datas of sixty two patients with cholangiocarcinoma after operation were reviewed retrospectively. Cox regression proportional hazard model was used in analysis of the risk factors influencing the prognosis. Before multivariate analysis, each parameter was evaluated with univariate analysis to define whether it was statistical significance (P<0.1) or not. Then the parameters with statistical significance entered for further multivariate analysis. Results Univariate analysis showed that the 5 factors might influence the prognosis including ALP, r-GGT, tumour stage and differentiation grade, residual resection margin. Multivariate analysis presented that 3 factors influenced significantly prognosis, which in rank were tumour stage, tumour differentiation grade, residual resection margin. Conclusion The prognosis is well in the patients with cholangiocarcinoma at early tumour stage, higher tumour differentiation grade and margin-negative residual resection. Acquired early diagnosis and radical resection are the key to improve the prognosis in patients with cholangiocarcinoma.[Key Words] Cholangiocarcinoma; Prognosis; Risk factor胆管癌手术难度大、术后易复发、远期疗效差。如何改善胆管癌的预后仍是当今外科医生所面临的难点。笔者收集了南京东南大学附属中大医院肝胆外科1989年10月~2004年1月62例胆管癌手术患者的临床资料，回顾性研究影响胆管癌预后的危险因素。1 临床资料和方法1.1 一般资料本研究中男33例，女29例，年龄44~82岁 (62.3± 8.4岁)。9例患者有术前合并症，其中伴有糖尿病3例次、高血压2例次、老年慢性支气管炎、肺结核、血吸虫肝病、尿毒症、冠心病各1例次 (1例同时合并糖尿病和高血压)。1.2 实验室检查术前总胆红素4.5~730 μmol/L (217.1±170 μmol/L)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 13~399 U/L (114.6± 99 U/L)、门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 8~545 U/L (112.2± 100 U/L)、r谷氨酰转肽酶 (r-GGT) 23~1240 U/L (376.1 ±307.8 U/L)，碱性磷酸酶 (ALP) 32.6~1362 U/L (431.7±302.8 U/L)，白蛋白25~45g/L (34.8±5 g/L)。1.3影像学检查术前主要通过B超、计算机X线断层摄影 (CT)、核磁共振成像 (MRI)、核磁共振胰胆管成像 (MRCP)、内窥镜胰胆管逆行造影 (ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影 (PTC)等诊断，以病理诊断作为确诊标准。1.4 临床分型和肝功能Child-pugh分级用Longmire分型[1]法对胆管癌进行临床分型，其中上段35例 (56%)、中段6例 (10%)、下段21例 (34%)。用Child-pugh[2]标准对肝功能进行分级, A级27例 (44%)、B级28例(45%)、C级7例 (11%)。1.5病理检查及肿瘤分期55例获得病理证实，其中高分化腺癌47例，低分化腺癌8例 (15%)，无中分化腺癌。7例晚期胆管癌患者未作病理检查。用UICC TNM标准[3] 对胆管癌进行分期，其中Ⅰ期1例 (2%)、Ⅱ期21例 (34%)、Ⅲ期25例 (40%)、Ⅳ期15例 (24%)。1.6 手术方式手术方式由术者根据肿瘤部位、手术中肿瘤是否为晚期及可切除性判断、结合术者的手术经验和患者具体情况等决定。对于中、下段胆管癌，主要实施胰十二指肠切除术，共切除17例。上段胆管癌共切除20例，其中局部切除6例，肿瘤+骨骼化切除10例，联合肝叶切除4例，单纯胆肠内引流18例，单纯外引流5例，剖腹探查2例 (表1)。表1 胆管癌手术方式手术方式例数根治性切除 肿瘤+骨骼化切除联合肝Ⅴ＋Ⅳ段切除（肝右动脉切除） 联合肝左叶切除 (肝固有动脉切除+门静脉主支切除重建)胰十二指肠切除21114姑息性切除局部切除肿瘤+骨骼化切除联合尾状叶切除左半肝切除 (门静脉左支+肝右动脉切除）胰十二指肠切除单纯胆肠内引流单纯外引流剖腹探查681131852合计62注：局部切除指单纯肿瘤切除，未淋巴结清扫；肿瘤+骨骼化切除指肿瘤切除+肝十二指肠韧带骨骼化；根治性切除指肿瘤切除+肝十二指肠韧带骨骼化+切缘无癌细胞浸润。1.7随访通过电话、信访等形式进行，随访截止于2004年10月8号。本研究中失访11例 (18%)，大部分是1995年以前的患者。1.8分析方法用Cox回归比例风险模型分析影响预后的危险因素。有随访资料的患者方纳入研究。自变量选取肿瘤分期、肿瘤分型、肿瘤分化程度、切缘癌细胞浸润情况、术后并发症、术前合并症及性别、年龄、术前总胆红素、ALT、AST、ALP、r-GGT、白蛋白、肝功能分级，共15个指标。为减少统计误差，对每一指标先用单因素分析进行筛选，自变量P<0.1的方进入多因素分析。用Kaplan-Meier法计算随访病例的累积生存率，用Log-rank法对生存率曲线进行比较。本研究数据用SPSS 11.5统计软件进行处理，定义P<0.05为差异有统计学意义。用Log-rank法作单因素分析比较生存率曲线时，数值资料必须转换为等级资料。为此，将15个指标中的数值分别按照临床标准进行等级赋值（表2）。表2指标赋值参数赋值方法年龄（岁）≤60=0, ＞60=1性别女=0 , 男=1总胆红素（μmol/ L）≤34=0, ＞34=1ALT (U/L）≤40=0, ＞40=1AST (U/L)≤40=0, ＞40=1ALP (U/L)≤121=0, ＞121=1r-GGT (U/L)≤46=0, ＞46=1白蛋白（g/L）≤35=1, ＞35=0肝功能分级A级=1 , B级=2 ,C级=3切缘癌细胞浸润情况无=0 , 有=1肿瘤分化程度高分化=0 , 低分化=1术前合并症无=0 , 有=1术后并发症无=0 , 有=1肿瘤分期*Ⅰ~Ⅱ期=1, Ⅲ期=2，Ⅳ期＝3肿瘤分型下段=1 , 中段=2 ,上段=3注：*肿瘤分期中Ⅰ期只有1例，故与Ⅱ期合并。2结果本研究围手术期死亡7例 (11%)，其中因多器官功能衰竭死亡4例，呼吸功能衰竭、急性肾功能不全、糖尿病高渗性昏迷死亡各1例。发生术后并发症者20例 (32%)，其中多器官功能衰竭、胆漏、胆道感染各4例，上消化道出血、肺部感染各3例，糖尿病高渗性昏迷、急性肾功能不全各1例。共随访到44例 (失访11例，围手术期死亡7例)，总体生存时间为3.1~ 41.8月(12.7±8.1)。目前仍存活4例，已生存时间分别为14.7，17.8，20.8，41.8月。经Log-rank单因素分析显示，5个因素P<0.1，即ALP、r-GGT、肿瘤分期、肿瘤分化程度、切缘癌细胞浸润情况 (表3)。表3 Log-rank单因素分析结果参数随访例数P值年龄（岁）0.571＞6030≤6014性别0.788男25女19总胆红素（μmol/ L）0.267＞3436≤348ALT （U/L）0.433＞4034≤4010AST (U/L)0.517＞4036≤408ALP (U/L)0.064*＞12142≤1212r-GGT (U/L)0.09*＞4642≤462肝功能分级0.321A级20B级20C级4术前合并症0.987有3无41术后并发症0.764有13无31肿瘤分期0.0001*Ⅰ－Ⅱ期20Ⅲ期16Ⅳ期8切缘癌细胞浸润情况0.002*有29无15肿瘤分化程度0.028*高分化34低分化6肿瘤分型0.12上段15中段5下段24白蛋白（g/L）0.998＞3522≤3522注：* P<0.1。肿瘤分化程度中4例无病理。将这5个因素纳入Cox回归比例风险模型，经多因素分析显示，3个因素显著影响胆管癌患者的预后，即肿瘤分期、肿瘤分化程度、切缘癌细胞浸润情况 (表4)。根据标准化回归系数估计值，三者的影响大小依次是肿瘤分期、肿瘤分化程度、切缘癌细胞浸润情况。其回归方程为：Log[Rh(t)]= 肿瘤分化程度×1.654+肿瘤分期×1.059+切缘癌细胞浸润情况×0.866 (Log[Rh(t)]= Log[h(t,x)/h0(t)]，即在t时间点，个体风险率相对于基准风险率之比)。表4 Cox回归比例风险模型多因素分析结果参数 回归系数估计值回归系数标准误标准化回归系数估计值危险比数比P值肿瘤分化程度1.6540.6010.5985.2270.006肿瘤分期1.0590.280.8092.8830.0001切缘癌细胞浸润情况0.8660.4140.2282.3760.036用Kaplan-Meier法绘制危险因素的生存率曲线并比较 (图1~3)。从生存率曲线图中可以看出，各生存率曲线无交叉，分辨良好，差异均有统计学意义 (P<0.05)。图1不同肿瘤分期的生存率曲线比较 (P=0.0001<0.05图2切缘有无癌细胞浸润的生存率曲线比较 (P=0.002 <0.05)图3肿瘤高分化与低分化的生存率曲线比较 (P=0.028 <0.05)3 讨论由于胆管癌预后是多种因素综合作用的结果，故普通的单因素分析结果会具有很大的片面性，难以作出较准确的评估。多因素分析研究不但可以明确影响胆管癌预后的危险因素，而且可以反映各危险因素之间的交互作用。因此，本研究采用了多因素分析的方法。本文分析结果显示，肿瘤分期是影响胆管癌患者预后最危险的因素，肿瘤分期越晚，预后越差 (表4，图1)。肿瘤分期晚预示着可能有远处转移。因此，不可能通过手术将肿瘤细胞完全清除。本研究提示，要提高胆管癌的预后，必须提高胆管癌的早期诊断率，争取在肿瘤分期较早时进行手术。胆管癌无特异性的肿瘤标记物，在分子生物学水平上，其发生与抑癌基因P53、P16、bcl-2失活及癌基因K-ras 、C-myc 、C-neu高表达有关, 因无特异性尚不能作为早期诊断和普查的手段[3]。胆管癌发病隐匿，又缺乏特异性的临床表现。临床上诊断胆管癌的经典模式为黄疸+胆管扩张+胆管占位，但出现典型表现时多数已属晚期。值得注意的是，对于肝门部胆管癌（上段胆管癌）中Bismuth Ⅲ型的患者，可能并不出现黄疸，只有在肿瘤堵塞汇合部及对侧肝管时才出现黄疸，此时往往已失去治疗时机。因此当发现患者有不能解释的局限性肝内胆管扩张时，应高度怀疑肝门部胆管癌可能[4]。Khan[3]等指出以下几种情况要高度警惕有胆管癌发生的可能：①年龄大于65岁 ②原发性硬化性胆管炎 ③慢性肝内胆管结石 ④胆管腺肌瘤或胆管乳头样瘤 ⑤Caroli氏病 ⑥胆总管囊肿 ⑦血吸虫肝病 ⑧慢性伤寒携带者。对于高度怀疑胆管癌的患者，目前主要通过影像学检查来明确诊断及定位。B超为非侵袭性检查，首选用于筛查。螺旋CT除可发现常规CT难以诊断的小病变外，尚可代替血管造影显示门静脉及肝动脉受累情况, 但多数看不到肿块。B超联合螺旋CT可以满足明确病变性质及梗阻部位的要求。MRI可以发现胆道肿块及了解血管、淋巴结周围侵犯情况。ERCP可以显示胆道下端影像，但容易诱发急性胰腺炎及胆管炎。PTC可以显示胆道上端影像，对病灶定位、病因分析有一定价值，但和ERCP一样均为侵入性的检查，并发症多。磁共振胆胰管成像 (MRCP) 技术简便、安全、无创伤，不需造影剂即可准确地三维显示胆胰管系统，其清晰度不亚于PTC，能准确显示肿瘤部位、大小、浸润范围、梗阻上下端胆管情况，对胆管癌有很高的诊断价值。MRCP已基本替代PTC和ERCP，成为确诊胆管癌的最重要的检查方法。据国外文献报道[5,6]，肿瘤分化程度可显著影响胆管癌患者的预后。低分化癌的预后明显比高分化癌的预后差，这主要与低分化癌容易发生早期转移有关。本文分析结果亦显示低分化癌的预后差 (表4，图3)。故术中常规做快速冰冻切片病理检查有积极的意义，不仅可以明确切缘癌细胞浸润情况，而且可以明确肿瘤的分化程度。若手术中明确是低分化癌，则预后不佳，手术尺度的把握必须考虑手术风险与预后。切缘无癌细胞浸润的胆管癌患者的预后好，这已经成为国外众多学者的共识，因为切缘有癌细胞浸润是胆管癌术后复发的重要原因之一。Sakamato[7] 等对一组胆管癌病例的病理研究发现，胆管癌细胞的浸润方式和其病理类型有关。乳头状和结节状肿瘤以粘膜浸润为主，而浸润型肿瘤以粘膜下浸润为主，其沿胆管粘膜下浸润长度通常<10mm，无肿瘤边缘>5mm切除者，吻合口复发几率小。因此切缘距肿瘤10mm以上，通常可以获得切缘无癌细胞浸润。本文分析结果亦显示切缘无癌细胞浸润的胆管癌患者的预后好(表4，图2)。Jarnagin[8]等认为获得切缘无癌细胞浸润的根治性切除是疗效确切的唯一方法。本研究中、下段胆管癌有27例，其中14例获得根治性切除 (表1)。而肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置及早期侵犯肝门部的大血管，如门静脉、肝动脉等及神经、淋巴组织、邻近肝组织的特性，难以达到根治性切除。本研究肝门部胆管癌35例，仅有4例获得根治性切除 (表1)。国外报道的平均根治切除率是34.8%[9]。对于肝门部胆管癌，要提高其根治切除率有时需联合肝段或肝叶切除，必要时还需进行血管切除+重建。肝固有动脉及肝右动脉位于肝总管深面，常被癌组织侵犯或包绕。若遇此情况，可在保持门静脉血流通常的前提下，在肝固有动脉或肝右动脉进入肿瘤之前将其切断。本研究肝右动脉切除，肝固有动脉切除+门静脉切除重建、门静脉左支+肝右动脉切除各1例，其中2例获得根治性切除 (表1)。总之，肝门部胆管癌要获得根治性切除，术者必须具备相当高的手术技能，且熟悉肝门部解剖特点，掌握肝门部游离技巧、具备切肝、血管重建、胆管成形和高位胆肠吻合等能力。参考文献[1] Longmire WP Jr. Tumors of the extrahepatic biliary radicals[J] . Curr Probl Cancer，1976，1(2)：1-45.[2] 叶任高. 主编. 内科学[M]. 第五版. 北京：人民卫生出版社，2002：468.[3] Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document[J]. Gut，2002，51(6)：s7-9.[4] 黄志强. 主编. 胆道外科手术学 [M]. 第一版. 北京：人民军医出版社，1994：96-116.[5] Ebata T, Nagino M, Kamiya J, et al. Hepatectomy with portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma: audit of 52 consecutive cases[J]. Ann Surg，2003，238(5)：720-727.[6] Rea DJ, Munoz-Juarez M, Farnell MB, et al. Major hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma: analysis of 46 patients[J]. Arch Surg，2004，139(5)：514-525.[7] Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases[J]. Ann Surg，1998，227(3)：405-411.[8] Jarnagin WR, Shoup M. Surgical management of cholangiocarcinoma[J]. Semin Liver Dis，2004，24(2)：189-199.[9] Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary[J]. Ann Surg Oncol，2000，7(1)：55-56.1作者简介: 黄海(1974~), 男, 汉族, 江西乐安人,硕士研究生, 普外科专业. .2通讯作者简介: 刘胜利(1957~),男, 汉族, 湖南常德人,主任医师,教授,肝胆外科专业.

黄海刘胜利（1.南京中医药大学附属常州市中医院普外科 江苏 常州213000；2.南京东南大学附属中大医院肝胆外科 江苏 南京210009）【摘要】目的 探讨影响胆管癌围手术期死亡的危险因素。方法 对62例胆管癌手术患者的临床资料进行回顾性研究。用Logistic回归分析影响围手术期死亡的危险因素。对每一指标行单因素分析，筛选出P<0.1的自变量方可进入多因素分析。结果 单因素分析显示影响围手术期死亡的可能因素有7个，即年龄、术前总胆红素、r-GGT、白蛋白、肝功能分级、肿瘤分期、术前合并症；多因素分析显示显著影响围手术期死亡的危险因素有3个，按影响大小依次是年龄、肿瘤分期、r-GGT。结论 高龄、高r-GGT水平和肿瘤分期晚增加胆管癌围手术期死亡风险。 【关键词】胆管癌；围手术期死亡；危险因素【中图分类号】Ｒ735 【文献标识码】A 【文章编号】An analysis of factors of perioperative mortality in cholangiocarcinomaHUANG Hai1 LIU Sheng-li2(1.Department of General Surgery, Changzhou Traditional Chinese Medicine Hospital , The Affiliated Hospital of Nanjing university of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213000, Jiangsu, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, Zhongda Hospital, The Affiliated Hospital of Southeast University, Nanjing 210009, Jiangsu, China)[Abstract] Objective To investigate the risk factors which influenced the perioperative mortality in cholangiocarcinoma. Methods The clinic datas of sixty two patients with cholangiocarcinoma after operation were reviewed retrospectively. Logistic regression test was used in the perioperative mortality study. Before multivariate analysis, each parameter was evaluated with univariate analysis to define whether it was statistical significance (P<0.1) or not. Then the parameters with statistical significance entered for further multivariate analysis. Results Univariate analysis showed that the 7 factors might influence the perioperative mortality including age, preoperative total bilirubin, r-GGT, albumin, accompanied diseases, tumour stage, liver function classification。In multivariate analysis, however, results showed that 3 factors significantly influenced the perioperative mortality, which in rank were age, tumour stage, r-GGT. Conclusion Age, high r-GGT and late tumour stage increase the perioperative mortality risk in cholangiocarcinoma.[Key Words] Cholangiocarcinoma; Perioperative mortality; Risk factor胆管癌是消化道肿瘤中发病率上升最快的恶性肿瘤之一,是目前继肝癌之后第二大肝胆系统癌肿[1]。胆管癌手术难度大、围手术期死亡风险高。如何在改进胆管癌手术技巧的同时降低围手术期死亡风险仍是当今外科医生所面临的难点。笔者收集了南京东南大学附属中大医院肝胆外科1989年10月~2004年1月62例胆管癌手术患者的临床资料，回顾性研究影响胆管癌围手术期死亡的危险因素。1 临床资料和方法1.1 一般资料本研究中男33例，女29例，年龄44~82岁 (62.3± 8.4岁)。9例患者有术前合并症，其中伴有糖尿病3例次、高血压2例次、老年慢性支气管炎、肺结核、血吸虫肝病、尿毒症、冠心病各1例次(1例同时合并糖尿病和高血压)。1.2 实验室检查术前总胆红素4.5~730 μmol/L (217.1±170 μmol/L)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 13~399 U/L (114.6± 99 U/L)、门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 8~545 U/L (112.2± 100 U/L)、r谷氨酰转肽酶 (r-GGT) 23~1240 U/L (376.1 ±307.8 U/L)，碱性磷酸酶 (ALP) 32.6~1362 U/L (431.7±302.8 U/L)，白蛋白25~45g/L (34.8±5 g/L)。1.3 临床分型、肝功能Child-pugh分级和肿瘤分期用Longmire分型[2]法对胆管癌进行临床分型，其中上段35例 (56%)、中段6例 (10%)、下段21例 (34%)。用Child-pugh[3]标准对肝功能进行分级, A级27例 (44%)、B级28例(45%)、C级7例 (11%)。用UICC TNM标准[4]对胆管癌进行分期，其中Ⅰ期1例 (2%)、Ⅱ期21例 (34%)、Ⅲ期25例 (40%)、Ⅳ期15例 (24%)。1.4 手术方式及手术时间手术方式由术者根据肿瘤部位、手术中肿瘤是否为晚期及可切除性判断、结合术者的手术经验和患者具体情况等决定。对于中、下段胆管癌，主要实施胰十二指肠切除术，共切除17例。上段胆管癌共切除20例，其中局部切除6例(单纯肿瘤切除，未淋巴结清扫)，肿瘤+骨骼化切除10例(肿瘤切除+肝十二指肠韧带骨骼化)，联合肝叶切除4例(联合肝Ⅴ＋Ⅳ段切除、联合肝左叶切除、联合尾状叶切除、左半肝切除各1例)，单纯胆肠内引流18例，单纯外引流5例，剖腹探查2例。手术时间1~13小时 (5.5±2.4小时)。1.5分析方法用Logistic回归法分析影响胆管癌围手术期死亡的危险因素。自变量选取年龄、性别、总胆红素、ALT、AST、r-GGT、ALP、白蛋白、术前合并症、手术时间、手术方式、肝功能分级、肿瘤分期、肿瘤分型，共14个指标。在Logistic回归分析法中，对自变量的要求是等级资料或数值资料。14个指标中性别、术前合并症、肝功能分级、肿瘤分期等是等级资料，故按照等级资料赋值(表1)。表1 等级资料赋值参数赋值方法性别女=0 , 男=1术前合并症无=0 , 有=1手术方式（按手术损伤大小）单纯内外引流或剖腹探查=1，局部切除=2，肿瘤+骨骼化切除=3，联合肝叶切除或胰十二指肠切除=4肝功能分级A级=1, B级=2, C级=3肿瘤分期*Ⅰ~Ⅱ期=1, Ⅲ期=2，Ⅳ期=3注：*肿瘤分期中Ⅰ期只有1例，故与Ⅱ期合并。年龄、总胆红素、ALT、AST、r-GGT、ALP、白蛋白、手术时间是数值资料，则按照实际值赋值，目的是最大可能显示资料的完整信息。由于肿瘤分型(上段，中段，下段)属平行资料(无等级之分)，根据选用的统计方法要求，采用哑变量赋值，即上段为1、中段2、下段3，并设置对照。本研究数据用SPSS 11.5统计软件进行处理。为减少统计误差，对每一指标先用单因素分析进行筛选，自变量P<0.1的方进入多因素分析。多因素分析筛选用Forward:LR法（依据偏似然比检验结果逐步向前筛选法）。2结果本研究围手术期7例 (11%) 在术后第9~39 (18.4±11)天死亡，其中因多器官功能衰竭死亡4例，呼吸功能衰竭、急性肾功能不全、糖尿病高渗性昏迷死亡各1例。经Logistic回归单因素分析显示，7个因素P<0.1，即年龄、术前总胆红素、r-GGT、白蛋白、肝功能分级、肿瘤分期、术前合并症(表2)。表2 Logistic回归单因素分析结果参数P值年龄（岁）0.006*性别0.825总胆红素（μmol/ L）0.03*ALT（U/L）0.368AST (U/L)0.562ALP (U/L)0.361r-GGT (U/L)0.027*白蛋白（g/L）0.036*肝功能分级0.063*手术时间（小时）0.558手术方式0.352术前合并症0.039*肿瘤分期0.062*肿瘤分型0.887注：*P<0.1Logistic回归多因素分析显示，3个因素显著影响围手术期死亡，即年龄、r-GGT、肿瘤分期 (表3)。根据标准化回归系数估计值，三者影响大小依次是年龄、 肿瘤分期、r-GGT。其回归方程为：logit P= 0.245×年龄 + 0.004×r-GGT + 2.174×肿瘤分期 - 25.3 (logit P＝ln P/1-P，其中P为发生围手术期死亡的概率)。据此方程可计算出，若r-GGT和肿瘤分期恒定，年龄每增加2.8岁则围手术期死亡风险是增加前的2倍；若年龄和肿瘤分期恒定，r-GGT每增加173 U/L则围手术期死亡风险是增加前的2倍；若年龄和r-GGT恒定，肿瘤分期每增加1期则围手术期死亡风险是增加前的8.796倍。表3 Logistic回归多因素分析结果参数回归系数估计值回归系数标准误标准化回归系数估计值危险比数比P值年龄0.2450.0952.0671.2780.01r-GGT0.0040.0021.231.0040.046肿瘤分期2.1741.111.6758.7960.0493 讨论手术前对于胆管癌围手术期死亡风险进行较准确的评估，将为手术者选用合适的手术方法、术中把握合适的手术尺度等方面提供有价值的参考资料，在降低围手术期死亡风险与提高手术疗效间权衡利弊。由于胆管癌围手术期死亡高风险是多种因素综合作用的结果，故普通的单因素分析结果会具有很大的片面性，难以作出较准确的评估。多因素分析研究不但可以明确影响围手术期死亡的危险因素，而且可以反映各危险因素之间的交互作用。因此，本研究采用了多因素分析的方法。Logistic回归属于概率型回归，主要用来分析某类事件发生的概率与自变量之间的关系，特别适用于应变量为二项分类的情形。本研究中胆管癌围手术期死亡的结果为死亡或未死亡 (赋值为0,1)，符合Logistic回归的使用要求，故采用此方法进行多因素分析。在选择自变量时，研究中充分考虑了可能影响围手术期死亡的因素，共选择了14个指标，尽可能将相关的临床资料完整纳入。在多因素统计分析时，一般要求样本含量不少于自变量个数的10倍，而本研究样本含量仅62例，故在多因素分析之前先进行单因素分析，目的是初步筛选自变量，将有关的指标 (P<0.1) 纳入最终的Logistic回归模型进行多因素分析。本文分析结果显示，年龄是影响胆管癌围手术期死亡最危险的因素(表3)，这可能与老年患者的生理特点、抗手术打击能力、伴发疾病等有关。老年人有其特殊的生理和临床特点。老年人全身实质性器官均有不同程度的退行性改变，各器官储备机能逐渐下降，一些重要器官代偿能力也逐步减弱；老年人免疫机能下降，适应内外环境的生存能力和抵御疾病、耐受手术的能力明显减退；再者，老年患者对疾病的反应迟钝, 临床表现往往与病理改变不平行,患者就诊时疾病本身较临床表现更严重；老年患者应激能力差,调节功能不敏捷,因此手术后易发生酸碱平衡失调及水、电解质代谢紊乱；老年患者适应能力差, 即使从表面上看脏器功能属正常范围, 也会因少量的出血或缺氧而迅速陷入严重的失代偿状态。这些都可能是老年胆管癌患者围手术期容易死亡的病理基础。另外，据统计[5]每个老年人平均罹患1.6个以上器官的病变，如心血管疾病占50%-60%，其中心功能不全者占10%。此外尚有常见的肺功能障碍、糖尿病、肾病等。手术会加重这些术前合并症。这些术前合并症的存在往往会使胆管癌手术治疗复杂化，手术大小的尺度难于把握，增加了围手术期死亡风险。虽然本研究单因素分析亦显示术前合并症可能影响胆管癌围手术期死亡(表2)，但多因素分析未获支持，这可能与本研究样本量嫌小有关。本研究结果提示，临床上对高龄患者行胆管癌手术需要术者在围手术期死亡高风险和手术效果间权衡得失。r-GGT也是影响围手术期死亡的危险因素之一 (表3)，且水平与围手术期死亡风险成正比。血清中r-GGT主要来自肝脏，在胆道梗阻和肝功能失代偿时可显著升高。由于r-GGT是反映胆道梗阻的敏感指标，这提示恶性胆道梗阻可导致围手术期死亡风险增高。据报道[6]恶性胆道梗阻患者的围手术期死亡率平均高达20%~28.6%。胆道梗阻程度越重，内毒素血症越明显。实验和临床研究表明[7],梗阻性黄疸时内毒素血症可以诱发感染甚至脓毒血症、上消化道出血、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭等疾病导致围手术期死亡。肿瘤分期也可显著影响胆管癌围手术期死亡(表3)。肿瘤分期越晚，围手术期死亡风险越高。中晚期胆管癌患者的肿瘤多已侵犯邻近组织，并可能有肝十二指肠韧带内淋巴结转移或远处转移。加之这种患者胆道梗阻的时间往往较长，由胆道梗阻所造成的肝功能损害也更重。此外，肿瘤若进入晚期，往往同时伴有恶液质等全身营养不良状况，造成免疫力低下、重要器官如心、肺、肾等不同程度的功能不全，抗手术打击能力下降。此时若手术损伤稍大，则患者可能不能耐受。据报道[8]若胆管癌患者术前总胆红素水平高于171μmol/L (10mg/dL)，则围手术期死亡率高达13%~28%。本研究围手术期死亡率为11%，术前总胆红素水平平均为217.1μmol/ L。虽然单因素分析显示，总胆红素可能影响胆管癌围手术期死亡(表2)，但是多因素分析并未支持这一结果(表3)。事实上总胆红素也可以反映肝脏损害及胆道梗阻程度，因此临床上仍不能完全忽视其意义。据报道[9]白蛋白也是影响胆管癌围手术期死亡的重要因素，围手术期死亡风险与术前白蛋白水平成反比, 若术前白蛋白水平低于35g/L，则会显著影响围手术期死亡。本研究虽然单因素分析显示，白蛋白可能影响胆管癌围手术期死亡(表2)，但是多因素分析未支持这一结果 (表3)。一般认为白蛋白是反映肝脏合成贮备功能的较敏感指标之一，提示患者的营养状况和肝脏合成能力，因此值得注意。理论上手术损伤的大小会影响围手术期死亡，但本研究未发现手术损伤显著影响围手术期死亡。本研究手术方式种类较多，并且样本分布不均，如联合肝Ⅴ＋Ⅳ段切除、联合肝左叶切除、联合尾状叶切除、左半肝切除分别只有1例，故在分析时只能将手术方式按手术损伤的大小进行合并。若样本量够大，手术方式中样本分布较均匀，可将手术方式设为哑变量进行分析，这会更有利于比较不同手术方式对围手术期死亡风险的影响。参考文献[1] 刘小方，周先亭，邹声泉. 八所医院胆管癌680例分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10(11)：773-775.[2] Longmire WP Jr. Tumors of the extrahepatic biliary radicals[J] . 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Surgery，2000，127(4)：395-404.1作者简介: 黄海(1974~), 男, 汉族, 江西乐安人,硕士研究生, 普外科专业.2通讯作者简介: 刘胜利(1957~),男, 汉族, 湖南常德人,主任医师,教授,肝胆外科专业.