曲环汝医生的科普号

临床中，很多中老年妇女，在偶然的体检或因为其他疾病化验中发现碱性磷酸酶（ALP）或r谷氨酰转移酶（r-GT）升高，此时你千万不要以一句“没关系”或者“可能是胆囊炎、胆石症”来告知患者，即便此时患者没有任何症状，他也许就一个是原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者。原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终发展为肝硬化和肝衰竭本病多数见于中年女性，40～60岁患者占85%～90%。起病隐匿、缓慢。早期症状缺乏或较轻，乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝区不适为该病常见的症状，晚期患者可出现腹水、门静脉高压症与肝功能衰竭。部分患者可并有口眼干燥、雷诺氏征、关节肿痛等干燥综合征、硬皮病、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。M2型AMA对本病的具有诊断特异性；约50%的PBC患者可出现抗核抗体阳性，主要是抗GP210S和抗SP100阳性。肝活检组织学检查有助于本病的明确诊断和分期。该病无特效治疗，主要是对症和支持治疗。熊去氧胆酸（UDCA）是对本病的确有疗效的药物，该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌且兼有免疫调节作用。本病后期则需肝移植治疗。因此，临床上对于中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤瘙痒、黄疸、肝大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无肝外胆管阻塞证据时要考虑本病，可作进一步检查确诊。美国肝病研究协会建议诊断标准如下：①胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月；②B超或胆管造影检查示胆管正常；③AMA或AMA-M2亚型阳性；④如血清AMA/AMA-M2阴性，行肝穿刺组织学检查符合PBC。

葡萄膜炎属于眼科一种常见致盲性眼病。我国的葡萄膜炎患者至少约300万，多发生于青壮年。其主要表现为红眼、目痛、畏光流泪、视物模糊及视力下降等，这类病人多就诊于眼科，而眼科医生通常给予抗炎、激素眼药水或激素球旁注射治疗。应该指出的是，很多病人经过上述治疗，葡萄膜炎仍反复难愈，最终导致视力严重下降，甚至失明。为什么呢，实际上葡萄膜炎应该属于宽泛免疫性疾病，很多葡萄膜炎亦是全身风湿病局部眼睛累及，如白塞病、强直性脊柱炎（脊柱关节病）、反应性关节炎，等。因而很多风湿病相关葡萄膜炎眼睛局部治疗是远远不够的，应该积极治疗全身疾病、应用免疫抑制剂（环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、生物制剂等）。如果患者出现葡萄膜炎，应前来风湿科就诊排除全身风湿病。当然患者亦可进行自查，注意有无如下症状：1.粘膜溃疡（口腔或外阴溃疡）；2.关节肿痛或腰背痛；3.皮疹（银屑病皮疹、结节红斑等）。如有上述症状则需高度怀疑风湿病了。

临床上很多病人在使用羟氯喹（纷乐）过程中担心其眼部副作用，甚至放弃其使用。长期服用“纷乐”确实可能会造成视网膜色素上皮与神经视网膜变性，但实际上引发的概率很低，根据国外近30年的临床实践结论，发生率只有3-4人/万，所以说羟氯喹是非常安全的。羟氯喹一般短时间服用并不会造成视网膜损害，如果出现视网膜损伤，主要可能是用药剂量超过6.5mg/kg/D，或每日用量超过400mg,并且长期用药达数年以上。对于长期服用羟氯喹的患者建议每半年做一次眼科检查。同时患者也可以进行眼科自我监测（阿姆斯勒方格表）。

抗核抗体（ANA）：指抗细胞核成分的抗体，是风湿性疾病的筛选试验，低滴度的ANA可在感染、肿瘤及正常人中出现，ANA>1:80有临床意义。ANA阳性与疾病的活动度可无平行关系，即使高滴度ANA也不一定预示病情严重。ANA多采用间接荧光免疫法测定，其荧光类型大致有五种： 1）均质型：与抗组蛋白抗体相关； 2）斑点型：与抗可溶性核抗原抗体相关； 3）核仁型：与抗核仁RNA和抗RNA聚合酶I抗体等相关，在硬皮病中多见； 4）核周型：与抗DS-DNA抗体相关； 5）着丝点型：与雷诺现象相关。

儿童时期慢性关节炎是一组疾病,它们的起病方式,病程和转归都各不相同,推测病因也不相同。目前我们对此类疾病统一称为幼年特发性关节炎，现在让我们来了解一下：幼年特发性关节炎(JIA)，是指16岁以下儿童的持续6周以上的不明原因关节肿胀，除外其他疾病称为幼年特发性关节炎。幼年特发性关节炎有不同表现形式，通常分如下类型：1．全身型幼年特发性关节炎：一个或以上的关节炎,同时或之前发热至少2周以上,其中连续每天驰张发热时间至少3天以上，伴随以下一项或更多症状：短暂的、非固定的红斑样皮疹；全身淋巴结肿大；肝脾肿大；浆膜炎；等。2．少关节型幼年特发性关节炎：发病最初6个月1~4个关节受累，有两个亚型：1）持续性少关节型JIA：整个疾病过程中关节受累数小于等于4个；2）扩展性关节型JIA：病程6个月后关节受累数大于等于5个。3．(类风湿因子阴性)多关节型幼年特发性关节炎：发病最初的6个月，5个以上关节受累,类风湿因子阴性。4．（类风湿因子阳性)多关节型幼年特发性关节炎：发病最初6个月，5个以上关节受累,并且在最初6个月中伴最少间隔3个月以上且2次以上的类风湿因子阳性。5．银屑病性幼年特发性关节炎：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下最少任何2项：指(趾)炎；指甲凹陷或指甲脱离；家族史中一级亲属有银屑病；等。6．与附着点炎症相关的幼年特发性关节炎：关节炎合并附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：1）有骶髂关节压痛和或炎症性腰骶部疼痛目前表现或病史；2）HLA-B27阳性；3）6岁以上发病的男性患儿；4）急性或症状性前色素膜炎；5）家族史中一级亲属有强直性脊柱炎，与附着点炎症相关的关节炎，如炎症肠病性关节炎、Reiter ’s 综合征，急性前色素膜炎；等。7．未分类的幼年特发性关节炎：不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。

过去我们诊断银屑病关节炎主要采用70年代Moll & Wright诊断分类标准，此标准未在不同人群中测试，敏感性和特异性较低。目前国际上普遍采用CASPAR（Classification Criteria for the Study of Psoriatic Arthritis study）诊断分类标准，该标准是由31个专家联盟制订的，并在588例银屑病关节炎患者和536例其他炎性关节炎患者中进行了验证，其诊断敏感性和特异性分别达91.4%和98.7%。具体标准如下：已确定的炎性骨骼肌肉疾病（关节、脊柱或肌腱端）伴有如下至少3项:1. 银屑病：(a)由合格健康专业人员确定目前存在银屑病皮疹或头皮疾病和/或 (b)从患者或合格健康专业人员获得的银屑病病史和/或(c)患者提供的其第1级或第2级亲属有银屑病史。2.指甲改变:目前查体发现有典型银屑病指甲营养不良，包括指甲剥离、凹陷和过度角化。3.RF阴性。4.指（趾）炎：(a)目前整个指（趾）肿胀和/或 (b)由合格健康医学人员记录的指（趾）炎史 5.放射线有关节邻近新骨形成证据: 手或足X线片上显示关节间隙附近有模糊骨化（但排除骨赘形成）。

很多女性RA患者在病情治疗过程中均面临着妊娠生产的计划，但抗风湿药物对妊娠的影响无时不刻地困扰着每个RA患者，如什么时候可以怀孕，哪些用药对胎儿会有影响，RA怀孕后病情变化哪些药物可以使用……。也许如下建议会对打算怀孕的RA患者有所借鉴和帮助。一、妊娠前应停用的药物1.甲氨蝶呤：在妊娠前3个月停用，妊娠期禁用。停用甲氨蝶呤后，至少要等下一次月经后考虑怀孕，并建议在妊娠前和妊娠期间补充叶酸。2.来氟米特：计划怀孕前2年停用。计划怀孕前或治疗中意外怀孕，可用消胆胺对来氟米特的活性代谢产物进行快速清洗。3.利妥昔单抗（美罗华）：是人-鼠嵌合单克隆抗体，靶点是表达在成熟B细胞和B细胞前体上的CD20抗原。计划妊娠前1年停用。4.Abatacept（阿巴西普）：是一种选择性T细胞共刺激调节因子，能阻断T细胞活化共刺激通路的关键信号，抑制和逆转炎症过程。计划妊娠前10周停用。二、妊娠时应停用的药物1.抗TNF生物制剂（类克，益赛普，阿达木单抗）：不清楚TNF拮抗剂治疗是否对胎儿有长期影响，一旦确定已妊娠，立即停用。2.双膦酸盐（福善美，固邦等）：静脉用双膦酸盐可导致胎儿低血钙，妊娠期间慎用。因无对婴儿长期影响的随访结果，一旦怀孕应停用任何类型的双膦酸盐。三、妊娠中可用的药物1.磷酸氯喹和羟氯喹：对胎儿是安全的。由于孕期服用羟氯喹观察的例数多于磷酸氯喹，且在母体组织中的浓度在前者低于后者，故孕期服用羟氯喹比磷酸氯喹好。2.柳氮磺吡啶：怀孕期可使用，但需补充叶酸。3.硫唑嘌呤：可在妊娠期使用，但剂量应该低于2mg/kg.d，如果剂量高，则有发生胎儿红细胞生成受抑的风险。4.环孢素A:孕期可服用2.5-5.0mg/kg.d剂量的环孢素。5.激素：可口服强的松或关节内注射激素。但在怀孕的前3个月内应以最小剂量（避免增加口裂风险）。长期用激素者在围产期需适当增加剂量。6.非甾类抗炎药：怀孕的前32周内优先使用半衰期短的药物如乐松。怀孕7个月后应停用该类药物。最好间断服用最低有效剂量的非甾类抗炎药，以降低胎儿不良反应的风险。四、妊娠中病情加重的治疗选择10%-25%的患者可出现妊娠期间急性关节炎发作。可用如下方法：1.一个以上的关节炎：可关节内注射激素，同时口服非甾类抗炎药（包括扶他林、布洛芬、萘普生等），应注意妊娠32周时应停用。2.仅有关节痛：可用扑热息痛，1-4克/日为安全剂量。3.全身症状：口服小剂量激素，同时调整二线药物治疗。

口腔溃疡，俗称口疮，是一种常见的口腔粘膜疾病，人的一生中不可避免会受到口疮困扰。在老百姓的认识中，口腔溃疡似乎不是什么大毛病，无非是“上火了”或是“蔬菜吃少了，维生素缺乏”，真的是这样吗？下面来看看口腔溃疡的认识误区：误区一：口腔溃疡不怕，是“小毛病”如果是偶尔发发口腔溃疡，似乎问题不大；如果口腔溃疡反复发作，或伴发其他症状，那就应该引起我们足够的警惕。因为很多全身疾病会表现为局部口腔黏膜溃疡，如系统性红斑狼疮、白塞病等风湿病往往会出现反复口腔溃疡，那么此时的口腔溃疡就不是小毛病了。即便是单纯的“复发性口腔溃疡”，溃疡反复不愈、疼痛，带来吃饭饮水、张口说话困难，也会严重干扰我们的生活质量。同时还有部分口腔溃疡深大不愈可逐渐发展为口腔癌。误区二：口腔溃疡意味着“维生素缺乏”发生口腔溃疡，很多人认为是维生素缺乏，一般医生也会给患者补充维生素B2、复合维生素加以治疗。实际上，维生素缺乏只是见于部分口腔溃疡患者，比如进食状态差、肠道手术后、胃溃疡、萎缩性胃炎等患者。大部分口腔溃疡患者只要进食好就不会缺乏维生素，要知道口腔溃疡的发生与机体免疫状态、精神心理紧张、遗传因素、局部微循环、内分泌、疲劳等诸多因素相关，而不仅仅是维生素缺乏。误区三：口腔溃疡就是“上火”口腔溃疡就是“上火”，老百姓发了口腔溃疡会自行煮点黄连水喝或吃点黄连上清丸，会有一定效果。这种认识也有一定道理，中医认为，火气（心胃火旺）上攻口舌就可出现口舌溃疡、咽喉肿痛等症。但实际上口腔溃疡并不全由“火气”所致，阴虚（虚火）、湿热、阳虚、肝郁等诸多因素均可导致口腔溃疡，应该加以辩证对待，切不可一见口腔溃疡就清热解毒泻火治疗。总之，对于口腔溃疡，我们要引起足够重视，应该强调的是，口腔溃疡治疗同时，更要做好生活调摄：1、注意口腔卫生；2、戒烟酒，少食辛辣刺激性食品；3、多饮水，常食水果与蔬菜；4、不熬夜，睡眠充足；5、勿过度劳累，生活有节制；6、少发火，心情保持愉快；7、保持大便通畅；8.女性朋友应做好经期前后调护。

临床风湿科经常会接诊这么一类人群：患者反复多年周身疼痛，按压肌肉有明显痛感、但局部关节体征却不明显，同时伴有乏力、失眠、痛苦、烦躁和焦虑等症状。这些患者往往辗转多家医院反复就诊，各项检查多无异常发现。长期以来她们被家人或医生诊断为“神经官能症”，或被误认为“无病呻吟”。实际上这往往是“纤维肌痛症”惹得祸，我们有必要引起对“纤维肌痛症”的重视。纤维肌痛症(FMS)一直是十分复杂且具有争议的疾病,其临床特征为具有严重的躯体不适和广泛的疼痛,但缺少任何容易确定的生物学功能异常指标。其病因往往是多方面的,一般认为与以下因素有关:遗传易感性、外伤、病毒感染、情感伤害、过敏、睡眠障碍、长时间身体姿势不良、工作过度和营养不良等。目前临床上对于纤维肌痛症的认识是远远不够的，一方面是临床医师对本病缺乏足够重视，另一方面是本病缺乏适合临床操作的诊断标准。目前一般我们还是采用1990年美国风湿病学会制定的诊断标准（当然目前已有了美国风湿病学会FMS 2010年新标准）。当患者具有持续3个月以上的全身弥漫性肌肉疼痛和手指触诊发现18个(9对)特异压痛点（主要对称性性分布在躯干两侧）中有11个和(或)更多的压痛点有压痛时，加之患者没有其他可以解释疼痛的疾病可加以诊断。应注意的是此类患者疼痛特点：发病往往较为隐匿，症状非常个体化；疼痛活动和锻炼后可加重，休息不能缓解；疼痛呈弥漫性，但很难予以定位；疼痛性质不一，且伴有僵硬；病情波动与寒冷、工作家庭压力、月经周期等密切相关；疼痛的同时多伴有明显乏力、睡眠障碍、抑郁焦虑等相关病症。目前治疗纤维肌痛症无特效药物。一经诊断，给患者以安慰和解释,解除病人的焦虑和抑郁是最重要的。最佳治疗需多学科处理，根据患者疼痛强度、功能和相关特征如抑郁、疲乏和睡眠障碍，联合药物和非药物治疗。常规的消炎止痛药对本病缺乏疗效。镇痛药（奇曼丁）、抗抑郁药（阿米替林、百忧解、度洛西丁、等）、肌松药、镇静催眠药、认知行为治疗等被认为对本病有效。中医药对本病治疗具有潜在优势，但同样需要长期治疗，并需要多种治疗手段共同干预，比如说中药、针灸、推拿、理疗、温热疗法、有氧锻炼、太极拳等。总之，临床需要引起对纤维肌痛症的重视，而本病治疗的主要目标是减轻症状，治疗上应强调多学科协作，对患者进行适当的教育，鼓励患者多行有氧锻炼，并选择合适的药物进行治疗。

如果你是个痛风患者,如下建议或许对你的治疗或病情管理有很好的参考价值:1．痛风最佳治疗需药物和非药物治疗手段相联合，并根据以下情况调整：（1）特殊的危险因素（血尿酸水平，以前发作情况和放射线表现）；（2）临床阶段（急性/复发性痛风，发作间歇期痛风和慢性痛风石性痛风）；（3）一般危险因素（年龄、性别、肥胖、饮酒、增高尿酸药，药物相互作用和合并疾病）。2．患者教育和良好生活方式[肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分]。3．应重视合并的疾病和发病相关的危险因素如高血脂、肥胖和吸烟，并作为痛风处理的重要部分。4．急性痛风全身治疗的一线用药是口服秋水仙碱和/或非甾类抗炎药。如无禁忌，非甾类抗炎药是一种方便且易于接受的选择。5．大剂量秋水仙碱会带来副作用，而低剂量秋水仙碱（如0.5mg,每日3次）足可控制某些急性痛风。6．关节内穿刺和注射长效激素对治疗急性痛风有效和安全。7．急性痛风反复发作、关节病、痛风石或有放射线改变的痛风患者应行降尿酸治疗。8．降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点（ 360 mol/l 或 6 mg/dl).9．别嘌呤醇是一种合适的长期降尿酸药物。应以低剂量开始（100mg/d），如有需要，则每2-4周逐步增加100mg。该剂量需根据患者的肾损害情况进行调节。如出现药物毒性，其他选择包括其他黄嘌呤氧化酶抑制剂、促进尿酸排泄药或脱敏疗法（后者仅适于轻度皮疹者）。10．对于肾脏功能正常的患者可使用排尿酸药如丙磺舒和苯磺唑酮替代别嘌呤醇，但有尿路结石者为相对禁忌。苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，但有引起肝毒性的轻度危险性。11．在使用降尿酸治疗的第一个月可用秋水仙碱(0.5 -1 mg/d)和/或非甾类抗炎药来预防急性痛风的发作。12．当痛风与使用利尿剂有关，如有可能终止用利尿剂。对于有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特（两者均有轻度排尿酸作用）。