山东省中医院乳腺、甲状腺外科科普号

作为乳腺专科门诊，乳腺增生病人越来越多，从青春期的学生到耄耋老人，很多患者对于超声报告的“乳腺增生”诊断抱着担忧甚至畏惧的心理来就诊。专科医生除了从专业的角度去诊查治疗疾病外，如何从科普的角度来改变患

今天的一个病例，女２８岁，右乳无痛性肿块３年。现产后１９月。妊娠、哺乳期间，肿块生长无变化，诉哺乳后仅１年来逐渐增大。体检、超声可疑恶性，钼靶毛刺样肿块，腋窝淋巴结肿大。空芯针穿刺病例：乳腺浸润性癌。 对于这个病例，我个人更倾向于是一个经过妊娠期间雌孕激素作用的纤维腺瘤，恶变而来的。没有确切的证据，只是根据病史推断。当然，不排除哺乳后原发性乳腺癌的可能，或者是妊娠期以前的原发性乳腺癌的可能。但是，毕竟２７岁或者２５岁的原发性乳腺癌是非常少见的。 由此，思考一个问题，青年未育女性的纤维腺瘤需要切除否？什么时间切除？ 手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的唯一有效方法。这是明确的。尽管有很多同道可以轻松的说，纤维腺瘤不需要切除，恶变率很低或者根本就没有恶变的确切证据，就像我上面的病例一样，所谓的纤维腺瘤恶变很多都是临床的推论。但不可避免的是，纤维腺瘤也会出现逐渐生长增大的情况（即时生长很慢）。这种情况下，患者可能很难对于一个乳房病灶保持如医生般的平常心，因此相对于药物治疗或者不治疗而言，手术切除便具有其应用的价值。 妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现纤维腺瘤受激素作用而出现迅速生长增大的情况，过度生长便增加了生长失控的可能。这一时期患者的心态可能更为紧张，不如妊娠期以前就处理掉。因此我对青年女性的建议是妊娠前切除能够触及的纤维腺瘤。 关于影响哺乳的问题：手术肯定会损伤腺体，理论上手术区的腺体是不具备哺乳功能的，因为瘢痕导致乳管不通。但是否会完全影响哺乳，要结合纤维腺瘤的大小、部位、数目等综合考虑，另外术者的操作也很重要，不能太粗暴。如果不切的话，较大的靠近乳头部位的肿瘤或者妊娠期增大的肿瘤同样也可能会影响哺乳，而较小的靠近乳房周边即使手术也可能对哺乳影响不大。有人认为手术区诱发积乳可能诱发乳腺炎，但是临床上没有手术史的乳腺炎是占大多数的。 关于手术的问题：尽量保护腺体不能太粗暴是基本原则，对于未哺乳女性而言。但是这似乎与肿瘤学的手术原则相违背，肿瘤外科不主张单纯的肿瘤剥除，要求连同瘤体周边组织一并切除。不过对于乳房纤维腺瘤，尤其典型者，我基本上都是剥除的，目的就是保护腺体。另外，不主张对青年未育女性采取Mammotome活检，创伤太大。 关于Mammotome（麦默通）活检对哺乳的损伤：乳腺肿瘤都是位于腺体层内的，而腺体层是发挥乳房生理功能即分泌乳汁的解剖生理基础。Mammotome的活检槽口径相对固定（23mm×6mm×4.3mm），其切割方式是逐条立体切割。无论瘤体多大经Mammotome切除后局部都是一个不规则的立体残腔，也就是说除了瘤体之外还要切除一部分正常的腺体。而对腺体的损伤会直接影响到局部的乳汁分泌，尤其靠近乳头的肿瘤进行Mammotome切除，很容易造成输送乳汁的多根大导管被切断，导致生产后容易出现乳汁淤积、排乳不畅甚至整个乳房都不能哺乳。开放手术单纯瘤体摘除，局部残腔是边缘很规整，可以最大程度的保护周边腺体，以减少对泌乳功能的损伤。 另外一个临床上难以处理的问题，很多青年女性超声检查发现乳房占位，ｍｍ级的，临床无法触及，甚至是多发的，没有妊娠要求的患者，自认可以定期观察辅以药物治疗，如果患者近期有妊娠的计划，是否切除乳房肿块？如何平衡疾病控制、手术创伤、美容等等几方面的权重因素？我个人建议观察为主，毕竟可触及纤维瘤的手术创伤很小，是可控的，而无法触及的乳房肿块常常需要定位、局部扩大切除以避免漏切，由此对哺乳的形象可能会放大。当然，如果有恶性的怀疑，切除活检是必要的。对于这一部分人群，患者的意愿对于治疗方案的选择尤为重要。 因此，一个不容忽视的问题就是：对于患者进行详细的告知，包括影响哺乳和瘢痕形成，影响形体美观等。纤维腺瘤的手术并不复杂，但术前的告知很重要。临床上每个医生对待纤维腺瘤的处理态度不尽一致，但是的确没有必要危言耸听增加患者的心理负担。在治疗的同时向患者讲明病情缓解其心理压力，是一名乳腺专科医生应该具备的技巧和意识。

乳腺癌的病因目前尚未完全明了,但有些因素与乳腺癌的发生和发展有一定的关系,针对这些因素采取的预防措施目前已处于研究和探索当中.乳腺癌的预防包括相关因素预防、高危人群的确定（一级预防）、癌前期病变的治疗和早期发现（二级预防）、已确定的乳腺癌的治疗（三级预防）。对健康人群来说，主要是进行一、二级预防。可以从以下方面着手：一、改变不良的生活方式，保持健康的生活节奏：研究认为，高脂肪饮食与乳腺癌的发生有一定的关系，因此应减少脂肪类食物的摄入，如肥肉、奶油、黄油、蛋黄等，少食油煎、油炸食品。此外过量的咖啡和含有咖啡因的饮料，避免抽烟。平时应多食绿色蔬菜、水果等维生素含量丰富的食物。工作紧张、精神压力过大、生活节奏紊乱等可引起内分泌失调，免疫力下降，有利于肿瘤的生长，因此应当合理安排工作、生活和娱乐。经常放松自己，多参加体育锻炼和社会活动，可以调整生活节奏，减轻精神紧张和心理压力。二、避免大量长期服用雌激素：雌激素缺乏者可以出现乏力、疲乏、烦躁、多汗、失眠等更年期综合症表现，适当的雌激素替代治疗可以缓解上述症状，使患者重新充满活力。但应当在医生的指导下适当应用，不能擅自服用，更不能长期大量服用。在服用期间应定期进行乳房检查。三、密切随访高危人群：所谓高危人群是指乳腺癌的危险性较正常人群为高的群体，对这一群体应当进行临床密切随访，以早期发现乳腺癌。目前比较确定的高危因素包括未婚和为生育、足月初产年龄〉35岁、未哺乳、月经初潮较早（<12岁）、闭经较晚、一级亲属中有乳腺癌病史、有一侧乳腺癌病史、乳腺囊性增生病伴上皮细胞中度和重度不典型增生（尤其是细胞有异性、长期服用雌激素类药物）等。四、积极治疗乳腺癌相关疾病：乳腺囊性增生病是否属于癌前病变目前尚有争论。有资料表明，患该病后乳腺癌发病的危险性提高2-3倍。乳腺纤维腺瘤虽然是一个良性病变，但长期为获得治疗则易于恶性变，况且临床认为是纤维腺瘤的患者，术后病理证实为乳腺癌的病例占5%-15%。因此对上述疾病应当及时治疗，可以免除后顾之忧。五、经常进行乳房自我检查：40岁以上的妇女应当经常进行乳房自我检查，一般每月一次较好，但对于有高危因素的患者自我检查年龄应当提前。一旦发现不同于平时的异常情况,应该及时到医院就诊,请临产医师排除乳腺癌。六、乳腺癌普查（体格检查和摄片）：应当重视妇女疾病的普查工作，对于有条件的地方和单位，应开展对一定人群的筛查工作，提倡35岁以上的妇女每年进行一次临床体格检查和乳腺钼靶摄片，以便发现早期病变。如有高危因素，则普查年龄应当提前。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我平时没有太明显症状，偶尔经前会有涨感，压痛，但不严重。去医院做了b超，因为是在国外，b超医生没有做详细解释，只说在右乳内上象限和左乳外上象限发现多处 钙化oil cysts（油脂囊肿），建议做了个x光，做完后只说是良性的，没有问题。诊断书上也只是写没有发现恶行迹象，就没有更详细的说明了。回家我查看b超照片，看见一共8个小阴影，最大的是0.4cmx0.5cm,都是独立分散的，x光片可见两侧乳头下方各有两个大小不一的圆形透明水泡一样的光点。 因为在国外，医生只说一切正常，不用担心，所以没有详细的资料可以提供，对您的判断带来了很大麻烦，实在是非常抱歉，但是因为内心焦急，想知道我的这种情况大概是属于那种程度的乳腺增生，是不是很严重，会不会是网上说得哪种癌前病变的囊性增生，需不需要进行治疗，因为在国外，无人帮助，希望得到您的指点，非常感谢山东中医药大学附属医院乳腺、甲状腺外科梁栋：从病理学角度说，囊肿是不会恶变的，您X片上的圆形水泡样光点应该是典型的良性钙化灶，B超提示多发脂质囊肿应该是导管扩张增生形成的，您近一年内有没有流产过，或者长期服用避孕药之类的激素制剂？这些可能与囊肿的形成有关系。从治疗的角度说，如果您没有明显的疼痛感，可以不服药，如果近期准备怀孕就更不用药物干预了。患者：梁栋大夫， 你好， 非常感谢您的回答， 我想再问一下， 我这种程度的乳腺增生是属于小叶增生吗？程度严重吗？乳腺导管扩张增生是严重的乳腺增生吗？ 我没有流产过， 也没有服用过什么药物， 不过这个检查结果是一年前的了， 我现在正在怀孕期间， 不知道怀孕对增生会不会有什么影响， 如果我省产后母乳喂养会不会有好处？山东中医药大学附属医院乳腺、甲状腺外科梁栋：小叶增生是上世纪咱们国内对乳腺增生不太规范的叫法，现在所说的乳腺增生包括了乳腺腺叶和导管的增生。恭喜您就要做妈妈了，而且怀孕也会极大缓解乳腺增生症状，换句话说，您以前乳房不适其实是在提醒您应该尽早怀孕哺乳，如果您生产后坚持母乳喂养对乳腺的恢复更加有利。患者：非常感谢您， 梁大夫， 您觉得我的这个乳腺增生情况严重吗， 癌变的几率大吗， 我很担心， 因为我当时检查的时候才28岁， 不知道为什么28岁就会的40多岁人的病， 随意很想知道严重程度有多少。顺便我把国外的检查报告抄了一份英文的如下， 不知道对您的诊断有没有帮助 The Fibroglandular tissue is of normal echogenicity. Discrete Calcifield masses are identified within the upper inner quadrant of the right breast and the upper outer quadrant of the left breast.Given this a limited mammogram of only MLO projections were obtained. This demonstrated multiple calcified oil cycts bilaterally which are benign. The fibroglandular tissue is otherwise of normal echogenicity. There is no discrete underlying solid mass. There is no sonographic evidence of malignancy. 麻烦您了， 谢谢山东中医药大学附属医院乳腺、甲状腺外科梁栋：请您放心，国外检查的结果明确写明不考虑恶性可能。乳腺增生不是40岁人的病，从20岁到60岁都有可能发生，正因为您近30岁才怀孕，兼之工作学习压力、情绪波动等因素刺激，出现乳腺增生很正常啊。乳腺增生既不是炎症也不是肿瘤，只是腺体结构不良的增生性病变，随着您妊娠哺乳的进行乳腺增生会得到缓解。对于所谓癌变几率问题，首先要向您普及一个医学常识，乳腺癌是由癌细胞构成，癌细胞的形成源于正常细胞的异常分裂繁殖，所以得不得增生和长不长乳腺癌没有必然联系。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 5年之久，经期来之前会疼痛。最近不定期刺痛，瘙痒，辣辣的，2012。1.15就诊深圳某医院。跟之前的B超数据比有增大。超声描述：双侧乳房切面正常，层次清晰，腺体回声增强，结构紊乱,分布不均，呈粗大的光点光斑，并可见弥漫分布大小不等的底回声区域，呈豹纹征，左乳12点方位可见数个无回声区,较大着约10*4mm,椭圆形,界清,后方回声增强。 CDFI：双侧乳房腺体内血流信号稀少，未见异常血流信号双腋窝未见明显异常肿大淋巴结声像超声提示：双侧乳腺呈增生样改变（左侧局限性囊性增生）。 5年前吃过药，停药就反复。 想知道可不可以手术局部切除病灶或微创治疗山东中医药大学附属医院乳腺、甲状腺外科梁栋：囊肿不会恶变，您这种情况完全可以服药缓解疼痛，控制增生症状。如果老是不放心，不愿意观察，可以做包含囊肿在内的腺体小区段切除。至于所谓穿刺微创旋切，目前确实有很多医师大力推荐，但您如果能看一下美国FDA对相关设备适用范围的规定，就会明白国内众多医师积极做这种手术恐怕更在意的是医学以外的东西。患者：谢谢教授！简单查了FDA穿刺微创旋切，对身体又很大的副作用，况且我的病症没有到那种程度。请问这种手术是不是很普通，是否正规有乳腺外科的医院都有这样的手术可做。做这种切除前还有做哪些检查？谢谢！山东中医药大学附属医院乳腺、甲状腺外科梁栋：这是乳腺外科的常规小手术，正规医院乳腺外科都应该可以做的，术前除了一般的心电图、血常规、感染系列等等检查外，最主要的是B超定位囊肿位置以便确定手术切除范围。

豆制品中异黄酮属于植物性激素样物质，有类雌激素样作用，实验室条件下能够刺激乳腺腺体组织增生，但我们平时多数不是静脉使用这类物质，而是食用豆制品，因此豆制品中含有的这类植物雌激素经过人体消化道吸收之后仅有很少量入血，对人乳腺组织刺激作用微乎其微。另据英国伦敦皇家学院营养学家海伦·怀斯曼博士的研究：用东方烹调方法制作的大豆蛋白含有一种显然能起与三苯氧胺同样作用的化学成分，这可能是大量食用豆制品的人乳腺癌发病率低的原因。新加坡的调查也证明正常食用豆制品能降低乳腺癌的发生。目前，三苯氧胺被用于治疗和预防妇女乳腺癌，据认为，三苯氧胺还能预防心脏病和骨质质疏松症。豆制品中的这种生物活性物质还起到抗氧化、保护心脑血管的作用。因此食用豆制品不会加重乳腺增生，还能预防癌症和心脏病。