天津医科大学第二医院耳鼻喉科科普号

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 是一种具有潜在危险性常见疾病,主要症状为睡眠过程中严重打鼾、反复发作的呼吸暂停、记忆力损害及高血压等。 多数患者常不知道本人睡眠时有打鼾和呼吸暂停，往往首先被同居室的人观察到。打鼾与呼吸暂停交替出现，有时可以憋醒。有些患者憋醒后常感心慌、胸闷或心前区不适。有时呼吸暂停时间较长后，身体常翻动或四肢舞动或突然坐起。 阻塞性睡眠呼吸暂停的三个基本特征： ①上气道阻塞的位置是在咽部； ②咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放压力二种力的平衡； ③阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和/或伴随咽结构的异常。 OSAHS 对机体的影响复杂而且广泛,导致多系统器官功能损伤,尤其与心脑血管疾病并发症及患者总死亡率增加有关。 Shahar 等进行6424 例患者的流行病学研究发现, OSAHS 和心血管疾病的关系十分密切,如果以AHI ≥11 作为OSAHS 诊断标准,则OSAHS 独立于其它已知因素与充血性心衰相关(OR = 2. 38) ,并且这超过了其它心血管病变比如高血压、冠心病和中风。 J avaheri 等和Sin 等研究以收缩功能障碍为主的充血性心衰患者,OSAHS 发病率分别为81 例患者中的11 %和450 例患者中的37 % ,这远超过了以前其它研究提出的OSAHS 在健康人5 %～10 %的发病率,也说明了OSAHS 和心血管疾病的密切关系。 Richard 等认为OSAHS 对心血管系统影响可能主要通过3 个机制:对抗阻塞性窒息时用力吸气引起的胸腔内负压增大、低氧血症和微觉醒。 OSAHS 对心血管系统自主神经的影响 OSAHS 患者由于反复的窒息及恢复通气的特点,使病理生理改变也呈现一种周期性变化:在窒息出现后5～7 秒,OSAHS 患者SpO2 降低到最低点,与此同时心率、血压和分钟通气量开始上升,并出现觉醒或微觉醒;伴随着SpO2 逐渐上升至恢复正常,患者的心率和血压的变化也逐渐恢复正常,直至下一次窒息这种周期性变化再次出现, 周而复始。 OSAHS 患者心脏自主神经活性呈现一种与阻塞性窒息相关的周期性变化,其中交感神经兴奋性异常增强是其病理生理变化的基础和核心。在这个过程中,由于神经冲动在肺脏和外周化学感受器间传递的时间延迟,使得在窒息后几秒,才出现血压、心率和通气量的反应性上升,所以这种心脏自主神经活性的周期性变化同时也表现一种滞后于窒息发生的特点。 心脏自主神经对OSAHS 的急性反应改变随刺激反复发生,可以逐渐形成一种日间心血管系统交感神经活动水平升高和副交感神经活动张力水平减低。 进一步研究发现，仅仅纠正低氧血症并不能使上述心脏自主神经活性周期性变化完全消失,也说明了OSAHS 患者阻塞性窒息发生时心脏血管病理生理改变的复杂性,可能窒息发生后引起的比如PaCO2 上升、觉醒等也对OSAHS 患者心脏自主神经活性的改变有一定影响。 OSAHS 对心血管系统体液调节的影响 儿茶酚胺以及其它与调节血压及体液容量有关的循环激素如肾素、醛固酮及抗利尿激素和OSAHS的相关性均有较为明确的研究,这些激素均有升压及促进水、钠潴留的作用,都可引起OSAHS 患者高血压。 有学者推测,OSAHS 引起的间断的低氧血症和心排血量的突然上升及下降造成血管内皮的缺血-再灌注损伤和氧自由基的产量增加。而Faller 的研究证实这种病理生理过程会引起和加速动脉粥样硬化斑块的形成以及血管平滑肌的增生,所以OSAHS造成内皮损伤和导致动脉粥样硬化毋庸置疑。 OSAHS 对心功能影响 正常人睡眠时的心排血量略低于清醒时，Guillen minault 等发现当呼吸暂停持续35 ～40 秒时,心排血量降低最多可达约33 %。OSAHS 是引发和加重心力衰竭的独立危险因素,它对患者心脏功能的影响,是通过造成患者血流动力学改变和心脏结构异常而引起,临床上多表现为原因不明的左和(或) 右心衰竭,合并OSAHS 的心力衰竭患者预后差且病死率高。 OSAHS 对右心的影响 早在1980 年,Brinker 等通过超声心动图检查研究OSAHS 患者睡眠呼吸暂停时右心室和室间隔的变化就发现:OSAHS 患者呼吸暂停时努力吸气对抗上气道关闭使胸腔内负压增加,增大的胸腔内负压使右心房压下降和静脉血液回流增加,右心舒张末期容量增加并使室间隔向左后方向移位,右心前负荷增加。 低氧血症对右心功能也有很大影响,低氧血症可直接引起肺血管床收缩而造成肺动脉压力显著升高,即右心室后负荷的增加,从而导致右心室肥厚,最终进展至右心衰竭。同时,低氧血症直接导致心肌的收缩力减弱,也是OSAHS 患者右心衰竭发生的重要因素之一。 OSAHS 对左心功能影响　 对左心室肥大和左心功能不全而言,高血压是最重要的影响因子,相应的对OSAHS 导致左心室病理生理改变最清楚的机制就是高血压的影响。 除高血压引起左心室后负荷增大之外,White 等还发现在阻塞性窒息发生时胸腔内负压的加大,使OSAHS 患者左心室跨壁压变大,从而进一步增大了左室收缩的后负荷,更易造成左心室肥厚,严重者出现充血性心力衰竭。 另一方面,由于胸腔内负压变大而造成的右心回心血量增加,右室体积扩大,使室间隔向左后方向移位从而减低了左室顺应性,从而影响了左室的舒张早期充盈,造成左心室等容舒张时间延长和左室充盈容量(舒张末期容积) 下降,使得左心室的前负荷低于正常。这也容易造成心输出量下降和左室肥大及左心功能衰竭的形成。 OSAHS 觉醒和微觉醒对心脏功能的影响 觉醒是个非常重要的防御机制,在发生阻塞性窒息时,觉醒的出现可以激动上呼吸道肌肉,防止窒息的进一步加重,保护患者的生命安全。但是觉醒同时往往会伴有患者心率和血压的急剧上升。 动物实验显示,窒息如果因为觉醒才结束比窒息在觉醒前就结束,犬出现更明显的血压和心率上升,说明觉醒在OSAHS 发病中起一定促进作用。频繁的微觉醒是OSAHS 一个主要症状,在其发病中均有相应作用。 因此,有学者就觉醒时患者往往在心率和血压升高前都先有肺通气量的上升这一现象,推测窒息停止时增强的呼吸驱动刺激了在脑干呼吸神经旁的心血管交感神经,从而促进了心率和血压的升高。 OSAHS 对心脏血管功能的影响十分广泛,是临床上心律失常、高血压、动脉粥样硬化和心力衰竭的一个常见和重要原因。 所以，一旦有了上述OSAHS的症状，应该及时到医院就诊，做一个多导睡眠监测（PSG），如果确诊及时给予干预治疗，防止心脑血管并发症的发生。

鼻内窥镜手术后注意事项1.全麻手术术后禁食、禁饮水6小时，防呕吐引起窒息。2.局麻术后、全麻清醒6小时后建议半流质饮食(如稀饭、牛奶、奶粉、汤面等)及半坐卧位。3.鼻腔纱条拔除后改普通饮食，但避免刺激性强的食物(如煎、炸、辛、辣的食物)。4.手术后1到2天抽除鼻腔堵塞纱条，鼻腔填塞纱条期间容易口干，宜少量多次喝温开水。5.术后勿用力吐痰，避免咳嗽、打喷嚏，如有咳嗽、打喷嚏先兆时请张口深呼吸或用舌头尖顶住上腭，同时勿自行拔除鼻腔填塞纱条，防鼻腔活动性出血。6.冰敷额部6小时，有利于减轻头痛及减少出血等.7.局麻木后及全麻清醒6小时后，进食前后用朵贝氏液漱口，注意口腔卫生.8.术后几天鼻腔可有少许渗血、痰中带少许血丝;鼻腔填塞纱条期间(24～48小时)可有轻度头痛、鼻部胀痛、溢泪。这些都属于正常现象，但如有眼痛、视力下 降、眼球活动障碍等不适时应及时告诉医生护士。9.抽出纱条后第二天，利用负压吸引器清理术腔凝血块，分泌物和结痂，此后每天清理术腔一次，直至出院。[出院后注意事项]：1.自行鼻腔冲洗至少一个月(生理盐水500ml(先冲)、，每天二次。2.出院后随诊a.出院后每星期到门诊楼耳鼻喉科复查一次，连续3~4次;b.根据术腔情况，出院后1个月改为每2星期门诊复查一次;c. 根据术腔情况，出院后2个月改为每3～4星期门诊复查一次;d.一般常规随诊3个月以上。3.出院后应用皮质类回醇喷鼻，如伯克钠、雷诺考特等药物，有助于防止鼻息肉复发，至少用3个月。鼻腔应用油剂，如复方薄荷油等

哪些人容易患鼻腔鼻窦恶性肿瘤?这种病男性较多见，男女比约为1.2～3.0：1。好发年龄为50～70岁，肉瘤患者多在40岁以下。其中发生在上颌窦者最多，约占75%以上，其次为鼻腔。恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最多，约占35%～66%，此外为腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴上皮癌、腺样囊性癌及淋巴肉瘤等。患这种病的高危人群有以下几类：免疫功能低下、长期患慢性化脓性鼻窦炎、干酪性鼻窦炎、接触致癌物质(长期吸入某些刺激性或化学性物质)、放射性物质、鼻及鼻窦的良性肿瘤及病变、病毒感染等等。鼻腔鼻窦恶性肿瘤有哪些常见症状?病人常有鼻塞、流脓性或血性鼻涕、鼻面部疼痛、继发副鼻窦炎、压迫鼻泪管、引起流泪或泪囊炎。晚期可侵入眼眶，使眼球移位，或侵入颅底，产生颅神经症状。这里说说常见的上颌窦癌的症状。上颌窦癌病人早期症状不明显，有脸部肿胀、牙痛、鼻塞、牙龈和上腭部肿胀、眼球突出、脸部麻木或疼痛、流泪、偏头痛。随着病情的发展会有鼻子流血、张不开口、牙齿松动或脱落、眼眶下皮肤麻木，晚期肿瘤可破坏眼睛，眼球运动不灵活、视力下降、听力减退。局部扩展向上使眼球外突及移位，向后开口困难，向下可压迫神经，引起牙痛、头痛。晚期有颈淋巴结转移及远处转移(肺、骨骼等)。临床检查有哪些发现?鼻部检查：通过鼻前、后镜可发现肿瘤呈菜花状或息肉状，色红，根基很宽，伴溃疡及坏死，触之易出血。晚期肿瘤长满整个鼻腔，可使鼻子隆起变形，一侧鼻背隆起显著，双侧鼻部肿瘤可呈“蛙鼻”。上颌窦癌的发展方向在一定程度上与原发部位有关。肿瘤可向下破坏牙槽突与硬腭骨质，出现牙齿松动或脱落，牙龈肿胀，上腭和唇龈沟呈半圆形隆起。肿瘤穿破上颌窦前壁，面颊隆起变形，可触及皮下硬块。肿瘤向上侵入眼眶，眶下缘可有隆起，晚期则眼球突出、运动受限及球结膜水肿。肿瘤侵犯向后可侵犯翼腭窝或颞下窝，出现蝶腭神经痛及张口受限。鼻腔鼻窦恶性肿瘤有哪些治疗方法?鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗大致可分为手术、放射治疗、化学治疗、生物疗法、中草药及其他对症治疗等六类。视病人具体情况，采取单独或配合应用。目前多主张尽可能早期发现，确诊后及早开始采用综合治疗，包括术前小量放疗，使肿瘤缩小;手术彻底切除肿瘤的原发灶，必要时行单侧或双侧颈淋巴清扫术;术后再配合以足量放疗，以彻底消灭术腔内可能残存的肿瘤组织。

随着人们生活水平的提高，中耳炎也越来越受到大家的重视，因为慢性中耳炎不仅长期流脓，而且流出的脓可能伴有另人讨厌的臭味，另外还可能导致听力下降，直接影响患者的生活质量。有些患者还会伴有中耳胆脂瘤的形成，由于胆脂瘤对周围骨质的侵蚀，严重者有可能导致颅内外并发症的发生，比如面瘫、迷路炎（引起眩晕、恶心、呕吐）甚至脑膜炎、脑脓肿等。 很多患者以为通过简单的药物治疗可以获得根治，这其实就是中耳炎的治疗误区所在，通过药物治疗仅起到暂时缓解病情的作用，所谓治标不治本。实际上，只有通过现代耳显微外科的处理才有希望彻底解决问题。中耳炎的显微手术目的有三点：首先，彻底清除病灶，获得一个“干耳”（而非长期流脓的耳朵）；其次，防止一些中耳炎导致的严重并发症，比如面瘫、脑膜炎甚至脑脓肿等；第三，期望通过手术恢复或者部分恢复受损的听力。

什么是鼻内镜手术鼻内镜手术在鼻内镜显示系统的监视下，用一套特殊的手术器械从鼻孔深入鼻腔，进行手术操作,鼻内镜技术是利用光学内窥镜行鼻或鼻窦的外科处理。该术式有视野清楚，能彻底清除病变，手术创伤小（微创）及术后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻内窥镜？鼻内窥镜实际上就是一种带有微型摄像头的器械。通过它进行手术的基本原理是：使用强力冷光源提供照明，将鼻内窥镜头置入鼻腔，运用数字摄像技术使鼻内窥镜头拍摄到的图像经光导纤维传导至监视系统上（经数字信号转换处理）。监视器上的图像放大至少10倍，可以较清晰地显示鼻内病变，有利于医生进行细微操作。二、鼻内窥镜手术的简要发展历程。它是在鼻内镜鼻窦手术的基础上发展起来的，首先有奥地利鼻科医生Messerklinger在20世纪70年代初建立，逐渐发展，80年代美国鼻科医生Kennedy提出了功能性鼻内镜鼻窦手术（即FESS）的概念，强调其“功能性”，并渐渐成熟，80年代末90年代初引入我国，经过一大批鼻科医生的研究、应用推广，取得了显著的进展，建立了我国鼻内窥镜外科学的系统理论。三、鼻内窥镜手术的优势。通过良好的照明及放大作用，可以清晰地显示鼻腔及鼻窦内部的细微结构，有利于精细操作，减少创伤及出血，减轻手术痛苦，免除颅面部切口瘢痕，同时明显减少病情复发率。目前鼻内窥镜手术已广泛被医生和病人所选择。四、鼻内窥镜的应用。1、慢性鼻窦炎：患者长期鼻塞、流脓鼻涕，严重者有头昏头痛、记忆力下降，影响工作和学习。经过用药及穿刺等治疗无效，行鼻内窥镜手术是最佳选择，通过扩大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病变组织，达到疗效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻窦炎”的症状外，常有嗅觉减退或无嗅觉，说话鼻音重，有的患者可有听力下降，此病必须手术才能解决。3、肥大性鼻炎：持续性鼻塞、鼻涕，可有闭塞性鼻音、嗅觉减退，严重者有耳鸣听力下降、溢泪，张口呼吸引起咽炎喉炎、头痛头昏等。内窥镜下予鼻甲部分切除既快又不会局限残留。4、鼻中隔偏曲：患者多为持续性鼻塞，或头痛，或鼻出血，可同时存在。此病亦可引起鼻窦炎中耳炎，长期用口呼吸易感冒，内窥镜下矫正可减少并发症，并可同时行鼻窦炎等手术，可为病人节省不少费用。5、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤：多发生于40岁以上男性，多为一侧发病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有头面部疼痛和嗅觉异常等，本病易复发，可癌变，所以需引起重视。通过放大，内窥镜下能较干净切除肿瘤，减少复发，减轻常规手术的痛苦。6、鼻出血：对于多次鼻腔填塞无效仍出血者在内窥镜下寻找并烧灼出血点效果明显。7、鼻窦囊肿：此病增长缓慢，早期可无任何症状，后期则可破裂从鼻腔流出液体，它可压迫周围组织引起眼球移位、溢泪、复视、头痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻窦异物：尤其是鼻窦异物，内窥镜下有利于寻找异物，可减少并发症和面部瘢痕。9、脑脊液鼻漏：常见于外伤后，宜先行保守治疗，无效者可行鼻内窥镜下修补。10、鼻咽血管纤维瘤：对于肿瘤局限者可考虑用此术，也可作为辅助手术治疗，可起重要作用。11、先天性后鼻孔闭锁：新生儿即出现呼吸困难，有鼻塞、脓涕，张口呼吸，影响发育，出现所谓“腺样体面容”。12、腺样体肥大：腺样体是人体鼻咽顶部的淋巴组织，正常生理情况下，6~7岁最大，青春期后逐渐萎缩。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气管炎，夜间鼾声，长期张口呼吸，影响面骨发育，致上颌骨变长，牙列不齐，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。13、经鼻视神经管减压术：随着交通和体育运动的不断发展，外伤引起视神经管骨折而引起视力障碍甚至失明者渐多，此术可尽显“四两拔千斤”之美。14、经蝶垂体瘤切除术：符合其适应症则可明显优于传统的开颅手术和常规的经口—鼻—蝶手术。15、经鼻眶减压术、眶爆裂骨折的治疗、经鼻泪囊鼻腔造孔术等。