上海市宝山区中西医结合医院脊柱外科科普号

70岁老太太，左侧大腿疼痛麻木三十多年，经过了无数次的治疗，药物，理疗，针灸，推拿，一直没有效果。做了核磁共振，也有椎间盘突出，作为最后的一招，医生准备给予腰椎手术治疗了，患者也能接受，毕竟三十年麻疼下来的不适，也只能接受手术治疗了。患者找过来，想让我帮她手术。虽然说有明确的腰椎间盘突出的影像学证据，但还是给她仔细检查了一下身体。腰部压痛放射痛，直腿抬高试验，腱反射减弱这些腰椎间盘突出症几乎必有的症状，患者一概没有。疼痛麻木的位置在左侧大腿的前外侧，局限在巴掌大的一个区域，其他部位感觉一切正常。查下来在髂前上棘内侧有个明显的压痛点。由是，我们意识到，症状应该不是腰椎间盘突出引起的，而是股外侧皮神经卡压导致。局部封闭后效果也比较一般，于是果断做了股外侧皮神经卡压的松解手术，术后一切症状消失，患者和子女非常开心。股外侧皮神经自腰大肌外缘走出，在髂肌表现，肌筋膜之下走向外下方，在髂前上棘内侧越过旋髂深动，静脉，于腹股沟韧带外端附着点下后方通过，进入大腿，穿过缝匠肌和阔筋膜，分布于大腿外侧，其下端可达膝关节附近，支配大腿外侧面皮肤的感觉，股外侧皮神经在髂前上棘下穿过腹股沟韧带时，几乎由水平位骤然转变成垂直位下降，穿过缝匠肌处时可有变异，在骨盆内行程长，出骨盆入股部形成角度，入肌途径有变异，因此，多种因素可导致神经卡压症。股外侧皮神经卡压后的症状，表现为大腿前外侧的疼痛，麻木，具体位置就是，把手掌掌根放到腰带下面最高的一点骨头处，手掌紧贴大腿，整个手所覆盖的区域，一个巴掌大小的麻木疼痛区。如果患者仅仅表现在这个位置的症状，没有小腿的症状，那就要当心不要误以为成了腰椎间盘突出。毕竟六七十岁的老人，做个核磁共振，多少都能发现有椎间盘突出，不能仅仅依赖片子就做出判断，查体看一下症状是否和突出情况相符，才是最重要的。绝大多数股外侧皮神经卡压都不是太严重，或者局部封闭就会有很好的效果，最终需要手术治疗的少之又少，因此，下定手术的决心也不易。但是经过反复查体，我们确认诊断后，给老太太做了股外侧皮神经的松解，术中明显看到神经在转出髂前上棘的地方被腹股沟韧带卡压，神经纤维明显变细了。试想，假若按照片子看到的腰椎间盘突出做了手术，术后患者的疼痛麻木依旧存在，患者将会多么痛苦。腰椎间盘突出症是门诊很常见的疾病，很多人多少都有些症状，这样一来，更容易有一些类似症状的疾病会被误诊为腰椎间盘突出症，所以精细化每一种疾病在症状体征和影像学上的各自特点，是准确诊断，避免误诊漏诊的关键。

近来，一位剧烈腰疼四年多，在外地一度以腰椎滑脱准备手术的病人，经过详细查体，最终诊断为第三腰椎横突综合症，一针封闭解决了大部分疼痛。高兴之余，也不禁对这一疾病重新进行了复习，进一步加深了印象。患者腰部疼痛非常剧烈，临床表现上也符合腰椎不稳引起的行走后疼痛加重，平片也显示要45椎体的一度滑脱的客观存在。但是病人的压疼点很局限，不是神经根出口附近，放射痛的区域也不是腰45节段的支配区。仔细看平片发现腰3横突在疼痛侧特别长。尝试着打了一针封闭，当天没有太多感觉，第二天明显缓解。所以最终诊断为第三腰椎横突综合症。第三腰椎横突特别长，水平位伸出，附近有血管、神经束经过，有较多的肌筋膜附着。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，为承受力学传递的重要部位，就像绿箭侠的硬弓顶点。因此易受外力作用的影响，附着于此处的肌肉、筋膜、韧带这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。容易受损伤而引起该处附着肌肉撕裂、出血、瘢痕粘连、筋膜增厚挛缩，使血管神经束受摩擦、刺激和压迫而产生症状。第三腰椎横突综合症的治疗，首选局部封闭治疗，只要打得准，一般都能立竿见影。小针刀治疗也应该是个很不错的选择。如果病情反复发作，封闭效果不好的时候，也可以考虑做个小手术，把第三腰椎横突部分切除就好了。从这个病例也有很多感想：一般情况都不会想到四年的剧烈疼痛会是一个小小的第三腰椎横突引起的。如果查体不慎，冒然手术了，患者的痛苦得不到解决，费用暂且不说，刀下造成的创伤是永远不可能弥补了。所以，学医虽易，行医不易，且行且珍惜。

微创治疗腰椎间盘突出症，是个很好的理念，并且近几年也得到了很快的发展和病人的认可。但是由于适应症的问题，有一部分不适合做微创的病人做了微创手术，这一部分患者效果是要打折扣的。微创治疗腰椎间盘突出的最佳指证应该是椎间盘外侧或者极外侧型的突出，不伴有椎管狭窄或者椎间隙狭窄，腰椎不稳的病人。其他类型的病人虽然也可以做，但是很难全部解决患者的不适。近日我们做了一例椎间盘突出极外侧型的患者。病人左下肢麻木一年多，各种保守的办法效果都不好。从片子来看，突出也不大，但是位置在左侧神经孔位置。我们给患者行了椎间孔镜手术，术后麻木马上消失，患者自述基本百分百缓解了术前的症状。这种技术优势还是很明显的，患者痛苦小，切口小，恢复好，但是要点在于，一定要把握好适应症吗，选择合适的病人，进行合适的手术。核磁共振显示左侧椎间孔内椎间盘膨出术中定位透视取出的椎间盘髓核组织病人的切口

脊柱疾病疗效研究试验（SPORT）显示，在4年多的研究中，腰椎间盘突出症手术治疗可获得比非手术治疗更好的疗效[1-3]。但这些研究都是只对手术和非手术进行了组间比较，并且这些研究也显示，人口特征、影像、临床以及病理特征等都可能对个体的临床疗效产生影响。然而，哪些患者最适合手术或非手术治疗，此前的研究并没有给出明确的结论。因此，某些更适合手术治疗的患者，医生可能给出错误的建议，而选择非手术治疗；相反的情况同样也存在。为了让医生和患者做出真正明智的治疗决策，有必要明确手术和非手术取得成功的相关预测因子。于是，SPORT研究组织进行了一项大样本的前瞻性随机对照研究同时联合进行观察性队列研究，相关的研究结果即将在Spine杂志上发表。 该研究中腰椎间盘突出症的患者来自11个州13家医院，788例行手术治疗，404例进行了非手术治疗。年龄均大于18岁，纳入标准为神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。排除标准为马尾综合征、恶性肿瘤、明显的畸形、既往腰背部手术史及其他明显的手术禁忌证。手术组进行标准的开放式椎间盘切除术（髓核摘除术），对受累的神经根进行探查并减压，术中尽量应用放大镜或显微镜。非手术治疗组接受常规处理，至少包括以下内容：理疗、健康宣教与咨询、指导进行家庭功能锻炼，如没有禁忌则给予非甾体类抗炎药。 研究人员确定了37个基础变量，参照这些变量将患者分成不同的亚组，通过4年的随访研究，计算基于Oswestry功能障碍评分(ODI，数值越大功能障碍越明显，术后相比术前负值越大缓解越明显)的时间加权平均疗效，疗效（treatment effect, TE）=ODI手术-ODI非手术。对治疗存在明显影响的变量均加入多变量模型，以确定独立的疗效预测因子。这37个基础变量详见表1。 最终对各个亚组的分析均显示，手术治疗比非手术治疗ODI的改善程度更明显(p<0.05)。轻微校正的单变量分析发现，结婚、无关节疾病、症状有恶化的趋势、无高等教育经历、老年人、无工伤补偿、症状持续时间较长、SF-36中精神心理部分的评分（MCS）低于35分者可获得更大的TE（经手术治疗缓解的程度更明显）。多变量分析显示，结婚（TE：结婚-15.8 vs 单身-7.7, p<0.001），无关节疾病（TE：无-14.6 vs 有-10.3, p=0.012），症状恶化（TE：恶化-15.9 vs 稳定-11.8, p=0.032）等都是手术疗效独立的预测因子。结婚且症状恶化的患者相比单身症状稳定的患者，手术疗效的差异最明显（-18.3 vs -7.8）。 作者的结论认为，腰椎间盘突出症患者，严格把握入选标准（如上文所述），进行手术治疗比非手术治疗可获得更大的改善，而与其特异性的个体特征无关。然而，结婚、无关节疾病、症状有恶化倾向的患者选择手术治疗可获得更为明显的效果。关键点： 腰椎间盘突出症的患者，只要严格把握入选标准，手术比非手术可获得更明显的改善，与个体特异性的特征无关。 结婚，无关节疾病，症状在基线的基础上有恶化趋势的患者进行手术治疗临床疗效更明显。 有些个体特征如受教育程度低、MCS评分低、症状持续时间长等，最终的治疗结果往往较差，但手术治疗的效果相对更好。【编者按】 腰椎间盘突出症是临床非常常见的疾病，也是目前临床治疗极为混乱的疾病。脊柱外科、骨科、理疗、疼痛、中医骨伤、康复、推拿、针灸、江湖郎中等等都有可能遇到这类疾病，诊断上的混淆极为严重，但这不是本文讨论的重点。另一个存在巨大争议的是手术适应证的问题。从这一研究来看，符合SPORT研究纳入标准的患者选择手术治疗均可获得更好的临床疗效。重申一下该纳入标准：神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。在临床工作中，将该纳入标准作为腰椎间盘突出症的手术适应证应该是比较合适的。值得注意的时，以往的研究都认为受教育程度低、存在抑郁焦虑等精神心理问题、症状持续时间长的患者手术治疗效果较差，应该慎重选择手术治疗。而从该研究的结论来看，这些患者手术和非手术效果都较差，但相对而言，手术比非手术疗效更好。另外，尽管符合上文标准的患者手术效果更明显，而非手术治疗也并非一无是处，很多即使具备手术适应证的患者通过非手术治疗亦可获得满意的临床疗效。【背景知识介绍】 SPORT试验（The Spine Patient Outcomes Research Trial）是美国一项大型的多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究。该试验由NIH资助，达特茅斯医学院脊柱外科杂志《SPINE》主编James Weinstein教授牵头，启动至今历时长约8年，随访病人2505人，耗资共约一千五百万美元[1] ，是迄今为止美国NIH有关退变性腰腿痛疾病临床研究最大的投入，已发表十余篇高质量文章，包括 N Engl J Med，JAMA，Ann Intern Med，Spine等世界著名临床医学杂志。SPORT试验的主要目的是比较保守治疗与手术治疗对腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及退变性腰椎滑脱症三大腰椎退行性疾病及其所致腰腿痛的临床效果，以及两者之间成本效益比的比较。参加单位囊括了达特茅斯医学院医疗中心、纽约康奈尔大学特种外科医院、纽约大学关节病医院、费城Rothman骨科、圣路易斯华盛顿大学医疗中心、芝加哥Rush 大学骨科、亚特兰大Emory大学、克利夫兰大学医院和加州大学旧金山分校医疗中心脊柱外科等13个大型的脊柱外科中心，覆盖美国各大地区。实验设计为随机对照临床试验以及前瞻性队列研究，观察指标包括SF-36和ODI指数等。文章转发自丁香园http://orthop.dxy.cn/article/2011/12/30/17145

在椎间盘突出症里有几种情况是必须尽快进行手术的，其中一种即是出现了“马尾综合征”。所谓“马尾综合征”是指各种原因导致腰椎管内的马尾神经被压迫后出现的多条神经根的损伤。在腰部，很多条神经聚拢在一起，包绕于硬膜囊内，就像马的尾巴一样形成一束。如果椎管狭窄或者严重的椎间盘突出压迫到这条娇嫩的“马尾”，出现神经症状了，就叫“马尾综合征”。1949年Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征(Caudaequina syndrome， CES)。最常见也是最严重的症状是：大小便障碍、肛周麻木和性功能障碍。大小便障碍包括：小便无力，频繁，控制困难等。虽然临床上很少见这样的病人，但是一旦出现，就是灾难性的。 由于是多神经的严重压迫，往往导致很严重的后果，临床上一般要求在24小时内尽快进行手术减压，解除对马尾神经的机械性压迫，必要时甚至要急诊手术。大量的临床实践证明，一旦出现马尾综合征的严重后果，比如小便失禁等，再进行手术减压，神经功能恢复往往不理想。有研究者报导了47例24小时之内进行手术的病例中只有41例（87%）的患者恢复了正常的膀胱功能。46例24小时后进行手术的患者只有20例（43%）恢复了正常的膀胱功能。 所以，一旦出现了马尾综合征的情况，要尽快就诊，进行正确的治疗。一味的寻求保守的方法，只能耽误病情，出现不可逆的后果。这一点除了病人，进行专业康复治疗的医生，也是要切忌的。

很多患有腰椎间盘突出症的患者都会问同一个问题：保守还是手术治疗，这在广大患者中很有代表性。很多人看过多家医院，多个科室，有的医生建议手术，有的建议保守，让患者莫衷一是，无从选择，那么什么样的适合保守治疗，什么样的适合手术呢？在此给大家做一下简单的分析。 一般来讲，大多数腰椎间盘突出病人经过系统，正规，合适的保守治疗，是可以得到缓解，甚至可以长时间保持没有症状的状态。但是这种保守治疗，也还是有讲究的。有些不合适的保守方法，反而会加重病情，导致不得不手术治疗的严重后果。所以，对保守治疗而言，一定要通过正规医院的正规医生进行才有可能取得良好的效果。举例来讲，很多人喜欢推拿治疗。通过推拿，的确可以使腰部的不适暂时得到缓解，治疗后会很舒服。但是我们也遇到过由于推拿力度太大，手法不恰当等原因，导致椎间盘突出加重，引起神经痛甚至大小便失禁等严重的并发症，所以即便是推拿，也需要有讲究的。 另外，腰椎间盘突出不论症状是否缓解，突出的椎间盘本身，是很难重新回纳，不再对神经产生压迫的，经过保守治疗以后，疼痛可以缓解，但是麻木无力等症状，可能会缓解比较差，因此，存在将来症状重新出现，也即是复发的可能性。这一点要有所认识，不要指望通过保守治疗让椎间盘不再突出。对这些反复发作，影响生活，引起疼痛麻木，无力，甚至大小便障碍的，保守治疗效果差的，或者急性突出，疼痛剧烈的，就需要进行手术治疗了。 总之，是否可以保守治疗，哪种治疗方式适合您的朋友，最好让医生检查一下，让专业的脊柱外科医生帮您做出决定供您参考

我要说 颈部检查 颈椎间孔挤压试验：患 者坐位，检查者双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶部或者前额部，两前臂掌侧夹于患者头两侧保护，不使头颈歪斜，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可 以前屈后伸，若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。该试验是使椎间孔变窄，从而加重对颈神经根的刺激，故出现疼 痛或放射痛。 侧屈椎间孔挤压试验：患者取坐位，头稍后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧手部放射即为阳性。最常见于C5椎间盘突出症，此时疼痛向拇指、手及前臂放射。怀疑有颈椎结核或不稳定性骨折者，为防止脊髓损伤，最好不做此试验。 后仰椎间孔挤压试验：患者取坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在患者头顶上，再向下方挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧上肢放射，即为阳性。阳性结果见于颈椎病。怀疑有颈椎结核或不稳定性骨折者，为防止脊髓损伤，最好不做此试验。 颈椎间孔分离试验：检查者一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。该试验可以拉开狭窄的椎间孔，减少颈椎小关节周围关节囊的压力，缓解肌肉痉挛，减少神经经根的挤压和刺激，从而减轻疼痛。 椎动脉扭曲试验：用于检查椎动脉型颈椎病，患者坐位、头颈放松，检查者站在患者身后，双手抱住患者头枕两侧，将患者头向后仰的同时转向一侧，若出现眩晕则为阳性。 头顶部扣击试验:患者端坐，医生一手平按患者头顶，用另一手握拳叩击按在患者头顶的手掌背，如果患者感觉颈部疼痛不适或者向上肢串痛、麻木、为阳性。检查颈椎病或颈椎损伤。怀疑颈椎损伤时，头顶部叩击力及挤压力不宜过重，以免加重损伤。 屈颈试验：用于检查脊髓型颈椎病，患者平卧，上肢置于躯干两侧，下肢伸直，令患者抬头屈颈，若出现上下肢放射性麻木则为阳性。 吞咽试验：患者坐正，嘱患者做吞咽动作，如出现吞咽困难或颈部疼痛为阳性。如果患者能正确说出平日吞咽食物时有疼痛，也是阳性体征。常用于检查颈部病变是否影响吞咽活动。 臂丛神经牵拉试验：患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木，则为阳性。多见于神经根型颈椎病患者。 阿德森试验：患 者坐位，用手指触摸患者的桡动脉，同时将其上肢外展后伸并外旋，然后嘱患者深吸气并把头部下颌向患侧旋转，若出现桡动脉搏动减弱或消失并出现颈、肩、背疼 为阳性。常见于颈肋、前斜角肌综合症及胸廓出口综合征，也见于颈椎病、颈髓肿瘤及颈部肿瘤引起的臂丛神经受压。需加以鉴别。 挺胸试验：医者摸及患肢的桡动脉，嘱患者立正尽量将肩部转向后下方作挺胸动作，若桡动脉搏动减少或消失即为阳性。常见于检查胸廓出口综合征。 上肢过度外展试验：医者摸及患肢的桡动脉，并将患肢被动充分外展，若桡动脉搏动减少或消失者为阳性。 上肢外展握拳试验：嘱患者将两侧上肢外展90°并旋外，双手作连续快速握拳，展开动作。如患侧上肢迅速自远端向近侧出现疼痛、无力、自动下落;而健侧不出现症状，维持1分钟以上者，为阳性。检查胸廓出口综合征。 上肢过度下牵试验：嘱患肢提携重物，或向下牵拉患肢，患肢出现麻痛或紫暗发凉等神经、血管症状者为阳性。常见于检查胸廓出口综合征。 肩部特殊检查 搭肩试验：又称杜加征。将患肢肘关节屈曲，患肢手搭在对侧肩部肘关节能贴近胸壁为正常。若肘关节不能靠近胸壁，或肘关节贴近胸壁时而患肢手不能搭在对侧肩部，或两者均不能，为阳性征。表示肩关节脱位。 直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线的内侧。用直尺贴在上臂的外侧，下端靠近肱骨外上髁，上端如能与肩峰接触则为阳性征，表示肩关节脱位。 肩外展疼痛弧试验：在肩外展60—120°范围内时，因冈上肌腱与肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域内的疼痛称为疼痛弧。见于冈上肌腱炎。 冈上肌腱断裂试验：在肩外展30°--60°范围内时，三角肌用力收缩，但不能外展举起上臂，越外展用力，肩越高耸。但被动外展到此范围以上，患者能主动举起上臂。最初主动外展障碍为阳性征，提示冈上肌腱断裂。 肱二头肌腱抗阻试验：患者屈肘作前臂抗阻力旋后动作，引起肱骨结节间沟部位疼痛为阳性征。见于肱二头肌长头腱鞘炎。 落臂试验：患者取立位，先将患上肢伸直，被动外展至90°，去除医生的帮助，令其缓慢地放下上肢。如不能慢慢地放下上肢，而出现突然直落到体侧则为本试验阳性。检查肩肌腱袖破裂。 肘部特殊检查 肘三角：正常的肘关节在完全伸直时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上。肘关节屈曲90°时，三个骨突形成一个等腰三角形，称为肘三角。肘关节脱位时，此三角点关系改变。用于肘关节脱位的检查，和肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别。 腕伸肌紧张试验：患者肘关节伸直，前臂旋前位，作腕关节的被动屈曲，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性征，见于肱骨外上髁炎。 前臂试验：1、患者与医者对面而坐，上肢向前伸直。2、医生一手握住肘部，一手握腕部并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。 若握腕部的手使前臂外展，而拉肘关节向内，出现前臂有外展运动，则为内侧副韧带损伤，均为本试验阳性。检查肘关节侧副韧带损伤。 腕部特殊检查 握拳尺偏试验：又称芬克斯坦征。患者拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内.然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性征，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 腕三角软骨挤压试验：腕关节位于中立位;然后使腕关节被动向尺侧偏斜并纵向挤压，若出现下尺桡关节疼痛为阳性征，见于腕三角软骨损伤、尺骨茎突骨折。 屈腕试验：医者手握患者腕部，拇指按压在腕横纹处，同时嘱患腕屈曲，若患手麻痛加重，并放射到中指食指，即为阳性。表示患腕管综合症。 捏--握征：嘱患手拇指与食指尖对捏并成环形。如能成环形者为阴性，如不能成环形而成鸡头状者为阳性。检查有否骨间掌侧神经卡压综合征。 胸部特殊检查 胸廓挤压试验：检查者两手分别置于被检查者胸骨和胸椎处，前后挤压胸廓，再将两手分别放置在胸廓两侧，向中间挤压，可引起被检查者骨折处剧烈疼痛，称胸廓挤压试验阳性。 拾物试验：让小儿站立，嘱其拾起地上物品。正常小儿可以两膝微屈，弯腰拾物;若腰部有病变，可见屈髋屈膝，腰部挺直、一手扶膝下蹲，一手拾地上的物品，此为该试验阳性。常用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍。 俯卧背伸试验：患儿俯卧。双下肢并拢，医者双手提起双足，使腰部过伸，正常的脊柱呈弧形后伸状态。如有病变则大腿和骨盆与腹壁同时离开床面，脊柱呈强直状态。 屈膝屈髋试验(仰卧屈髋试验)：患者仰卧位，双腿靠拢，嘱其尽量屈曲髋、膝关节，检查者也可两手推膝使髋、膝关节尽量屈曲，使臀部离开床面，腰部被动前屈，若腰骶部发生疼痛，即为阳性。 若行单侧髋、膝屈曲试验，患者一侧下肢伸直，检查者用同样方法，使另侧髋、膝关节尽量屈曲，则腰骶关节和骶髂关节可随之运动，若有疼痛即为阳性。 表示有闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变。但腰椎间盘突出症患者该试验为阴性。 直腿抬高试验：患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高70°-90°而无任何不适感觉;若小于以上角度即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性。多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。 直腿抬高加强试验(足背屈试验)：若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验(亦称“加强试验”)阳性。该试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。 健侧直腿抬高试验：医者作健侧直腿抬高动作，如患侧下肢出现坐骨神经放射痛为阳性。检查腰椎间盘突出症。 屈颈试验：可让患者平卧，四肢自然放平，检查者一手托于患者枕部，另一手按于患者胸前。徐徐将患者颈部屈曲，若能够引发患者腰痛及下肢放射痛，即为阳性。 此试验原理是：屈颈使枕部离开床面，可令脊髓上升2cm左右，并使硬膜及神经根受到牵拉，加重了已经发生病变的神经根的紧张程度。 坐位屈颈试验：患者坐位，双腿伸直，然后颈部前屈，如出现下肢放射性疼痛，或患者为减轻牵拉痛而不自主屈膝，即为阳性。阳性见于椎间盘突出症或坐骨神经受压。 仰卧挺腹试验：通过增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛，以诊断椎间盘突出症，具体操作分4个步骤。 第1步：病人仰卧，双手放在腹部或身体两侧，以头枕部和双足跟为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，若患者感觉腰痛及患侧传导性腿痛即为阳性。若传导性腿痛不明显，则进行下一步检查。 第2步：患者保持挺腹姿势，先深吸气后暂停呼吸，用力鼓气，直至脸面潮红约30秒钟左右，若有传导性腿痛即为阳性。 第3步：在仰卧挺腹姿势下，用力咳嗽，若有传导性腿痛即为阳性。 第4步：在仰卧挺腹姿势下，检查者用手轻压双侧颈内静脉，若出现患侧传导痛即为阳性。 股神经牵拉试验：对高位腰椎间盘突出有意义。病人俯卧，患侧膝关节屈曲，上提小腿，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。在腰2～3和腰3～4椎间盘突出为阳性，而腰4～5腰5骶1此试验为阴性。 Schober试验：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下125px作标记，向上250px再作另一标记，然后令患者弯腰(双膝保持直立)测量两个标记间距离，若增加少于100px即为阳性。阳性说明腰椎活动度降低，见于强直性脊柱炎中晚期。 骨盆部特殊检查 骨盆挤压与分离试验：患者仰卧位，医生用两手分别压在骨盆的两侧髂前上棘，向内相对挤压为挤压试验;两手分别压在骨盆的两侧髂嵴内侧，向外下方作分离按压称为分离试验。若引起损伤部位疼痛加剧则为阳性征，常见于骨盆环的骨折。 骶髂关节分离试验：又称“4”字试验。患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，将患侧下肢外踝放于对侧膝上，作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部，另一手将患侧的膝部向外侧挤压，若骶髂关节有病变，则出现该处的疼痛，为阳性征。同样的方法再检查对侧。作此试验应先排除髋关节的病变。 床边试验：又称盖氏兰征。患者仰卧位，患者靠床边，臀部稍突出床沿，大腿下垂。健侧下肢屈膝屈髋，贴近腹壁，患者双手抱膝以固定腰椎。医生—手扶住髂骨棘以固定骨盆，另一手用力下压于床边的大腿，使髋关节尽量后伸。若骶髂关节发生疼痛则为阳性征，说明骶髂关节病变。 斜扳试验：患者仰卧，健侧腿伸直，患侧腿屈髋，屈膝各90°，医者一手扶住膝部，一手按住同侧肩部，然后用力使大腿内收，并向下按膝部，如骶髂关节疼痛为阳性。 单髋后伸试验：患者俯卧，两下肢并拢伸直，医者一手按住骶骨中央部，另一手肘部托住患侧大腿下部，用力向上抬起患肢，使之过度后伸，如骶髂关节疼痛为阳性。检查骶髂关节有否病变。 髋外展外旋试验：又 称“4”字试验，患者仰卧位，被检查一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋，将足架在另一侧膝关节上，使双下肢呈“4”字形。检查者一手放在屈曲的 膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下按压，如被检查侧骶髂关节处出现疼痛即为阳性。说明有骶髂关节病变。 并腿屈髋试验：患者仰卧，医者握踝部，使双下肢并拢，并被动作直腿屈髋动作，若小于60°者为阳性。检查臀肌挛缩症。 坐位交腿试验：嘱患者坐位，交叉双腿，不能完成者为阳性。检查臀肌挛缩症。 Ober征：患者侧卧，健侧在下，并使髋膝呈屈曲状。检查者一手固定骨盆，另手握住患肢踝部，使膝关节屈曲90°状，之后屈髋、外展再伸直。此时放松握踝的手，使患肢自然落下，正常人应落在健肢之后方，如不能落下(或落在健肢的前方)，则为阳性。检查髂胫束挛缩。 髋部特殊检查 髋关节屈曲挛缩试验：又称托马斯征。患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性征。说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。 髋关节过伸试验：又称腰大肌孪缩试验。患者俯卧位，患侧膝关节屈曲90°，医生一手握其踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起.即为阳性征。说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿及早期髋关节结核可有此体征。 单腿独立试验：又 称屈德伦堡征。此试验是检查髋关节承重机能。先让患者健侧下肢单腿独立，患侧腿抬起，患侧臀邹襞(骨盆)上升为阴性。再让患侧下肢单腿独立，健侧腿抬高， 则可见健侧臀皱襞(骨盆)下降，为阳性征。表明持重侧的髋关节不稳或臀中、小肌无力。任何使臀中肌无力的疾病均可出现阳性征。 下肢短缩试验：又称艾利斯征。患者仰卧，双侧髋、膝关节屈曲，足跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高、若一侧较另一侧低即为阳性征。表明股骨或胫腓骨短缩或髋关节脱位。 望远镜试验：又称套迭征。患者仰卧位，医生一手固定骨盆，另一手握患侧腘窝部，使髋关节稍屈曲，将大腿纵向上下推拉，若患肢有上下移动感即为阳性征。表明髋关节不稳或有脱位，常用于小儿髋关节先天性脱位的检查。 蛙式试验：患儿仰卧，将双侧髋膝关节屈曲90°位，再作双髋外展外旋动作，呈蛀式位。若一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性征，表明髋关节外展受限。用于小儿先天性髋脱位的检查。 Ortolani征：患儿平卧，患肢屈髋、屈膝。检查者一手握膝部徐徐外展，另手拇指置于腹股沟下方偏内，余下四指抵住大粗隆，并逐渐向下加压。如感到滑动声，并有弹跳，则表示该关节脱位。如再让髋关节内收，又出现滑动及向外弹跳，表示股骨头又脱位，此即阳性。 股骨头位置的测量 内拉通线又称髂坐结节联线。患者仰卧位，髋关节屈曲45-60°，由髂前上棘至坐骨结节划一联线，正常时此线通过大粗隆顶部。若大粗隆顶部在该线的上方或下方，都表明有病理变化。 布莱安三角：患者仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自大粗隆顶点与垂直线作一水平线，再自髂前上棘与大租隆顶点之间连一直线，构成一直角三角形。对比两侧三角形的底边长度，若一侧变短，表明该侧大租隆向上移位。 休梅克线：患者仰卧位，双下肢伸直于中立位，两侧髂前上棘在一平面，从两侧髂前上棘与大粗隆顶点分别连一直线，正常时两线延长交于脐或脐上中线。若一侧大粗隆上移则延长线相交于脐下且偏离中线。 膝部特殊检查 浮髌试验：患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液。 抽屉试验：又称推拉试验。患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生坐于患肢足前方，双手握住小腿作前后推拉动作。向前活动度增大表明前交叉韧带损伤，向后活动度增大表明后交叉韧带损伤，可作两侧对比检查。 挺髌试验：患侧下肢伸直，医生用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱病人用力收缩股四头肌.若引起髌骨部疼痛为阳性征。常见于髌骨软骨软化症。 回旋挤压试验：又称麦克马瑞征。患者仰卧，患腿屈曲，医生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节极度屈曲，然后作小腿外展、内旋。同时伸直膝关节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损伤，反之，作小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。 研磨提拉试验：又 称阿波来征。患者仰卧，膝关节屈曲90°，医生用小腿压在患者大腿下端后侧作固定，在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时作小腿的外展外旋或内收内 旋活动，若有疼痛或有弹响，即为阳性征，表明外侧或内侧的半月板损伤;提起小腿作外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛，表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤。 侧卧屈伸试验：又称重力试验。患者侧卧，被检查肢体在上、医生托住病人的大腿，让其膝关节作伸屈活动，若出现弹响，表明内侧半月板损伤;若膝关节外侧疼痛表示外侧副韧带损伤。同样的方法，被检查的肢体在下作伸屈活动，出现弹响为外侧半月板损伤，出现膝关节内侧疼痛为内侧副韧带损伤。 侧副韧带损伤试验：又称为膝关节分离试验、侧位运动试验。患者伸膝，并固定大腿，检查者用一只手握踝部，另一手扶膝部，作侧位运动检查内侧或外侧副韧带，若有损伤，检查牵扯韧带时，可以引起疼痛或异常活动。 半月板重力试验：检查外侧半月板时，取患侧卧位，将患侧大腿垫高，使小腿离开床面，嘱患者作膝关节的屈伸运动，如膝外侧发生疼痛或出现弹响为阳性。用同样方法，健侧卧位可以作内侧半月板检查和健肢的对比检查。检查有否半月板损伤或盘状半月板。 交锁征：患者取坐位或仰卧位，嘱患者作患肢膝关节屈伸活动数次，若突然关节出现疼痛，不能屈伸为阳性。检查有否半月板损伤。 髌骨研磨试验：挤压髌骨，或者上下左右滑动髌骨时有粗糙感和摩擦音，并伴有疼痛不适，或者一手尽量的将髌骨推向一侧，另一手直接按压髌骨，若髌骨后出现疼痛，均为阳性。髌骨软化症。 单腿下蹲试验：患肢单腿站立，逐渐下蹲时出现膝软，膝痛为阳性，髌下出现磨擦音亦为阳性。检查髌骨软化症。 膝过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直平放。医者一手握伤肢踝部，另一手按压膝部，使膝关节过伸，髌下脂肪垫处有疼痛，即为阳性。检查髌下脂肪垫损伤。 髌腱松弛压痛试验：患者仰卧，膝伸直。医者一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌(髌腱松弛)，逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。再令患者收缩股四头肌，重复以上动作，且压力相等，若出现疼痛减轻者为阳性。检查髌下脂肪垫损伤。 足与踝部检查 捏小腿三头肌试验：患者坐位，足垂床边，医者用手捏挤小腿三头肌肌腹，如果引起足踝跖曲，为阴性，如果无足踝跖曲为阳性。检查跟腱是否断裂。 跟腱挛缩试验：患者坐位，如膝关节屈曲，跖屈畸形为比目鱼肌挛缩。如膝关节伸直，足跖屈畸形，为腓肠肌挛缩。如膝伸直或屈曲位均出现跖屈畸形，为双肌挛缩。检查跟腱挛缩是由比目鱼肌挛缩所致，还是腓肠肌挛缩所致。 前足横挤试验：医者用手握住患足前足部横向用力加压，若出现剧烈疼痛为阳性。检查跖骨骨折。 跟轴线测量：患者站立位，作跟腱纵轴线和跟骨纵轴线。若两条线重叠为阴性，若两线成角为阳性。检查有否足内翻或外翻畸形。 足弓指数测定：足平放在地板上，测量足跟到第二足趾尖的长度为足长度，足最高处至地板的距离为足弓高度。正常指数=足弓高度×100/足长度≈29～31指数小于29为扁平足，大于31为高弓足。检查足弓是否正常。 足内、外翻试验：将踝关节内翻引起外侧疼痛，表示外侧副韧带损伤;踝关节外翻引起内侧疼痛，表示内侧副韧带损伤。

今天去上海人民广播电台FM990的《活到100岁》节目做了一档节目，自我感觉表现还不错，刚开始有点紧张，慢慢进入状态，就像在门诊和患者交流一样的感觉，心情平复了，语言组织也比较调理流畅了。连线了几位病人，都很快找到问题的关键点进行了交流和解答，时间也控制住了。得到了不少的经验，感谢电台栏目组的机会。下面是交流前准备的大纲，节目基本上也是按照这个提纲走下去的。相关的内容大家如果感心情，可以继续留言交流，也可以加我的微信公共号 jizhuzaixian进一步了解：第一部分：中老年人保持腰椎健康要注意的事项。主要聊一下和腰椎健康有关的因素：比如生活饮食习惯： 骨质疏松加重腰椎退变的情况；长期不良姿势引起引起腰部病变，比如打牌，抱孩子等；劳动和活动量：活动过度，弯腰家务过多；其他伴发疾病与腰椎退变的关系：如髋膝关节关节炎，颈椎病等。第二部分：中老年人腰椎健康的常见误区。锻炼适度问题；各类舞蹈，瑜伽等锻炼方法的选择和注意事项；不恰当的休息加重腰椎的退变和不适。第三部分；中老年人腰椎常见疾病：包括腰椎管狭窄症，腰椎滑脱，腰椎侧弯、后凸，腰椎骨折，腰肌劳损，臀上皮神经卡压等。需要专业医生做出诊断，切忌不要盲从非专业人员意见。第四部分：腰椎疾病的治疗选择： 保守治疗包括最好的办法：卧床休息；理疗；针灸；外用；内服。谨慎推拿按摩。手术治疗要听从专业脊柱外科医生的建议。第五部分：正确认识手术的风险和获益：绝大多数不需要手术治疗。手术病人需要严格掌握手术适应症：比如严重腰椎管狭窄，巨大椎间盘突出，脊柱严重侧弯，脊柱不稳定，部分骨折。对手术成功率的解读，正确认识。第六部分：门诊时间介绍：周三全天。 微信公共号介绍：jizhuzaixian

很多强直性脊柱炎患者，特别是未婚未育的男性患者，经常会问到一个问题：这个病会遗传吗？ 这里有一个坏消息和一个不太很坏的消息。或许先告诉你坏消息会让你更有看下去的勇气和希冀。 坏消息是，90%强直性脊柱炎患者是有遗传因素的。1964年Kell-gren在对强直性脊柱炎家族的普查时发现，该病患者家属中的平均患病率为4%，而全国人口平均患病率仅为0.1%，两者之间发病率竟相差40倍，说明家族遗传性确与强直性脊柱炎的发病有关。Brewerton 等1973年在强直性脊柱炎病人的组织分型中获得明显基因因素的证据，他们在75例典型病人中，发现72例HLA-B27阳性，占96%，在其60名一级亲属中31名（占51%）中HLA-B27为阳性，而在75名对照组中，HLA-B27仅3例阳性，占4%，说明HLA-B27阳性者与强直性脊柱炎发病关系密切。由于HLA系统与血型抗原一样，是由遗传决定的，因此遗传是强直性脊柱炎发病的重要原因之一。 不太坏的消息是：强直性脊柱炎家族人群只有个别人会成为强直性脊柱炎患者，大部分人终身不发病。如果您是强直性脊柱炎病人，您的孩子患本病的可能性只有20%～30%。一些强直性脊柱炎病人，即使HLA—B27抗原阳性者，其子女也并不都是阳性，即使其子女是阳性也不一定患病，因为正常人中约有5%HLA—B2，抗原可为阳性。强直性脊柱炎病人在免疫学检查中发现，免疫球蛋白、Cf反应蛋白、C 、C 均有不同程度的改变，这说明强直性脊柱炎与自身免疫功能有关，所以强直性脊柱炎，为多学科疾病，是一种具有遗传性的免疫性的骨内科疾病，在治疗上要从自身免疫调节入手。 下一讲准备说一下高危人群预防强直性脊柱炎发病的注意事项。关注脊柱健康，关注脊柱在线，关注微信号jizhuzaixian

很多病人会因为医院放射科的诊断书上一句：“骨质增生”而担心很久，纠结很久，会反复问医生“骨质增生怎么办，有办法治吗？”。与此同时市面上打着治疗骨质增生旗号的药物也数不胜数。那么骨质增生到底是怎么回事，如果出现了骨质增生该怎么办呢？其实，回答很简单：“绝大多数骨质增生不需要治疗”。为什么这样说？随着年龄的增大，各个器官的老化在所难免，骨骼的老化表现为两个截然不同的方向：骨质疏松和骨质增生。也就是说，骨质增生是随着年龄增大而自然而然出现的一种现象。这种增生可以出现在颈椎，腰椎，也可以出现在膝关节，髋关节，或者手指，手腕，足踝等。凡是有关节，有骨骼的地方，都有可能出现骨质增生。放射科从影像学的角度会报告某个部位出现了骨质增生，但是，骨科医生需要从临床治疗的角度，判断这种增生是否会引起患者的疼痛等不适症状。如果某部位的骨质增生引起了关节的疼痛或者压迫了神经，则需要药物，甚至不同类型的手术治疗。相反，如果单纯是片子上表现出了骨质增生的现象，并没有引起相应的症状，则根本不需要针对骨质增生进行治疗。而且，骨质增生本身是不可逆的，不可消除的，所谓治疗骨质增生的宣传，其实是个巨大的噱头和谎言。