山东大学齐鲁儿童医院(济南市...科普号

目前，室间隔缺损是先天性心脏病心脏外科手术中最常见的疾病。患者，患者家属，及部分医生对这一疾病的认识存在不少误区。现就临床工作中常常遇到的问题，归纳如下： 1 室间隔缺损的自愈问题：室间隔缺损根据缺损的部位，分成干下缺损，嵴内缺损，嵴下缺损，膜部缺损及肌部缺损。一般说来，能自愈的室间隔缺损仅限于膜部的，小的，分流量不大的缺损。所谓自愈，是通过其周围的三尖瓣隔瓣组织将其覆盖，使心脏内分流消失。其他部位的缺损一般很少自愈。 2 多大的室间隔缺损需要手术：不能仅凭超声诊断来决定手术。还要根据患者杂音的大小，有无震颤，心脏房室的大小，胸片肺血增多的情况以及心电图的改变程度来综合决定。这样能部分规避超声诊断的不稳定。缺损的部位也很重要。干下，嵴下的室间隔缺损虽然较小，我们也主张及时手术。这部分患者当中，有很大一部分伴随有主动脉右冠瓣的脱垂，遮盖了部分室间隔缺损，使超声检查时发现的室间隔缺损比真实的室间隔缺损要小，胸片及心电图无法反映出真实情况，从而错误判断，延误手术时机，造成主动脉瓣脱垂或关闭不全。 3 小的室间隔缺损不手术有什么危害：一是有造成心内膜炎的可能性。这种可能性非常小，但一旦发生，需要付出极大的代价，患者九死一生。二是社会问题，升学，就业的体检都会遇到一些困难。三是患者及家属内心的困惑。 4 室间隔缺损的手术时机：真正专业的医生，不能给出一个最佳的手术年龄。有些患者，需要出生的头三个月内手术，有些患者可能终生都没有手术。如果患者出生后喂养困难，反复肺炎心衰，则需要尽早手术，不受年龄的限制。如果没有这些情况，分流量较大，1岁左右手术最佳。需要提醒的是，部分地区的医院不具备做小年龄患者的手术条件，让患者长大3~5岁再手术。部分患者可以等到那个时候，部分患者因此丧失了手术治愈的机会或给手术治疗带来更多的风险。 4 室间隔缺损中药治疗的问题：中药也许对提高机体抵抗力，减少肺炎的发生有帮助，但它对室间隔缺损本身没有任何意义。 5 室间隔缺损手术存在的问题：一是高度房室传导阻滞，这种情况往往会需要安装永久起搏器。二是损伤主动脉瓣，需要再次手术修复主动脉瓣。三是残余漏，小的残余漏可能不需要处理，大的，多处的漏，需要再次手术修复。四是合并畸形术前没有发现，比如合并右室流出道狭窄，合并左室流出道狭窄等，需要根据这些畸形对患者的心脏造成的损害情况来决定。 6 室间隔缺损虽然是心脏外科中的常见手术，但并非想象的那么简单。部分手术比换瓣，搭桥要困难的多。医生与家属都不要掉以轻心。

先天性心脏病外科手术不可避免的留下伤口，不论是正中或腋下切口，出院后都需要家属继续精心护理，下面就一些常见的问题进行解答。 出院后伤口还需要继续换药吗？ 一般来讲，在伤口完全愈合前，每3天要对伤口进行一次消毒，更换无菌纱布。 如果伤口周围没有明显红肿，没有伤口裂开、局部鼓包等表现，而且患儿体温正常，一般情况良好，家长可至药店购买消毒棉签或棉片以及无菌纱布自行换药。如果宝宝抵抗力比较低（比如：新生儿）、平日出汗比较多，那么就要2天或者每天进行伤口换药。一般手术后10天左右伤口结痂脱落，痂皮下方皮肤组织生长良好，则不需要再换药。 如果伤口出现裂开、局部鼓包、伤口周围明显红肿，那么就不能自行换药，需要至医院进行伤口的处理了。 伤口什么时候拆线？ 现在的手术伤口一般采用美容缝合，使用皮内可吸收逢线和切口粘合胶进行切口闭合，所有一般不需要拆线。部分患儿由于出现缝线排异，导致缝线排出皮肤，那就需要到医院清除排出皮外的风险。 固定胸引管的缝线在拔除引流管后10天左右，伤口愈合良好的情况下，可以拆线。 手术后什么时候可以洗澡？ 胸引管口拆线后3-5天痂皮脱落，痂皮下皮肤组织已经长好合拢，可以洗澡，伤口可以碰水，但仍以淋浴为主，避免伤口泡在水里。 手术后伤口可以用疤痕贴吗？ 手术后两周左右，胸引管口缝线拆除，切口和胸引管痂皮脱落就可以考虑使用疤痕贴了。 一般先用1贴，使用方法得当一般可以使用1-2个月。 使用后如果疤痕不增宽，也不突出皮肤，颜色逐渐变浅，那就可以考虑停用了。 如果贴完以后伤口依然是很宽、红色、突出皮肤，那就说明小孩是瘢痕体质，还得继续贴，贴到伤口平整、不高出皮肤、颜色变白为止。 术后容易出现的并发症： 出院1个月内有可能出现2个并发症，1个月以后出现的几率低： 1.心包积液：无任何原因频繁的恶心、呕吐，要尽快做心脏超声检查，若有中到大量积水，当天要用最快的速度引流出去，不能拖延，因为会影响到孩子的血压和心率，严重者可危及生命。恶心、呕吐也可能因为急性肠胃炎（连拉带吐）、病毒性感染（感冒发烧恶心呕吐）或者是电解质紊乱（缺钾、缺盐）。如果不是心包积液，可以到当地医院抽血急查个电解质，检查该项跟吃饭没关系。如果孩子缺钾了，可以多喝点枸橼酸钾；缺盐时吃的适当咸一点。 2.胸腔积液：表现为呼吸困难、气促、脸肿、呼吸快、嘴唇紫、哭闹烦躁。应立即到当地医院拍个胸片，检查当天若有中到大量胸腔积液，要用最快的速度引流出去，因为会影响孩子的呼吸功能。 少量的心包积液、胸腔积液若放不出去，就保守治疗： 1.严格控制入水量，以渴不死孩子为界限；2.加强利尿，利尿剂的剂量要增加； 3.买消炎痛（药名：吲哚美辛）等消炎药。 遇到上述情况，当务之急就是引流。若有事下午可给医院打，大夫会及时解答咨询。 为了减少心包积液、胸腔积液的发生，要注意饮水饮食，不要吃的过饱、吃撑。 关于手术切口： 出院后伤口不能洗澡，第2天撕掉纱布，带伤口干燥后3到4天可洗伤口。 鸡胸防治仪：伤口是正中切口的，孩子大于6个月，建议用鸡胸防治仪。因为正中切口是胸骨正中劈开的，手术后胸骨用钢丝或胸骨线直接缝合的，胸腔会有压力，孩子有痰咳嗽都会使胸骨突出。侧切口不需要鸡胸防治仪。 6个月以下的孩子买不买，家长自己看情况，因为很多孩子6个月以下没有及时的补充鱼肝油和钙，孩子胸骨很薄，有一部分孩子骨头是凹陷的。所以如果要买的话要先看一下，骨头确实是鼓的，没有凹陷再买。如果伤口处皮肤看着平整、摸着也平的话就不必买了。 出院后第2天把胶布、纱布撕掉，保持伤口干燥，即可佩戴鸡胸治疗仪，需3-6个月。佩戴时稍紧一点，但也别把孩子的皮肤勒红了，别为了用这个感染了伤口。佩戴时别让宝宝趴着睡，仰着睡、侧着睡都可以。如果天气炎热，每天都要打开看一下，可以间断的佩戴，但不如持续佩戴效果好。 瘢痕膜：手术后2个星期左右，结痂一掉就可以用了。可先买1帖用1个月，贴完1个月观察一下，若伤口不宽，也未高出皮肤（不是瘢痕体质）就可以停用了。1贴管1个月，如果贴完以后伤口依然是宽的、红的，说明是瘢痕体质，还得继续贴，贴到伤口平整、不高出皮肤、颜色变白为止。 如何喂养： 术后的孩子如何算出入量： 体重10公斤以内的孩子：饮水量：80毫升/日/公斤；若孩子饿，小小孩儿营养不良的，心肺功能尚可，肝脏不大、不肿，可增加到100-120毫升/日/公斤。 体重10-20公斤以内的孩子：1岁以上的孩子可以吃米饭、饼干、馒头等。香蕉、苹果不计入水量，但米饭、梨要计水量。 手术1个月后，若肝脏大、水肿、心肺功能差，依然要限制入量。 若吃了瑞安吉拉肚子厉害、腹泻的，要增加饮水量。腹泻多的，喝的饮水量要大于腹泻量，要防止孩子脱水。 建议4个月以下的孩子吃母乳，因为母乳里含有各种免疫成分。6个月以上的母乳里成分会越来越差，4个月以上的孩子就应该添加辅食，不能光喝奶，喝多少奶也不饱，可以增加蒸鸡蛋羹、大米粥等。9个月的孩子可以吃稀粥、面条，加点盐吃。1岁以下的孩子以汤面条、肉末粥为主。2岁以上的孩子鸡鸭鱼肉虾都能吃了。应多摄入高蛋白食品，目的是促进伤口愈合。 如何复查： 出院1个月或5周进行4项检查： 第一个，让当地的儿科医生听听孩子的肺里还有没有痰。出院1个月之内心肺功能在调整，许多孩子出院的时候体温可能在37度上下波动，血象可能1万2、3，有些孩子听着有痰，有些孩子肝脏稍大，我们也会让孩子出院。出院1个月以后BID医嘱的利尿剂能不能减量，开搏通（血管扩张剂）能不能停，由当地医生根据孩子的心肺功能来决定 第二个，听听孩子的心率快不快，心律齐不齐。 第三个，让医生摸一下孩子的肝脏大不大。 第四个，看看孩子的脸、腿、脚肿不肿。 1（3）个月以后外科门诊复查 【相关药物调整参见前面的药物说明】 术后3到6个月需检查一次心脏彩超、胸片及心电图。北京周边地区的宝宝可以直接来阜外医院复查，外地较远的可以找当地医生（心外科或儿科医生）。患心内膜垫缺损、法洛四联症、右室双出口、重度肺动脉高压等的孩子，希望术后3、6个月时能到阜外医院复查。6个月后病情比较重的不可能恢复正常，还需每隔2年查1次。 打预防针： 手术后3个月可打预防针，以前缺的可一项一项慢慢补。 任何预防针都是疫苗，都是有副作用的。若孩子不舒服，比如说感冒、咳嗽、发烧、流鼻涕、拉肚子，都是不能打预防针的，一定得往后推迟，等孩子没事儿了再去打。北京前后已经有2个先心病的孩子打完预防针致死的。 为什么定在3个月以后打预防针？ 因为大部分孩子伤口已经长好了，强心利尿也都停了，宝宝已经从手术的打击中恢复过来了，所以预防注射是比较稳妥的，但是要选择孩子病情稳定的时候注射。 关于术后运动： 半年之内避免剧烈运动，不赞成剧烈的跑动。有些孩子病情比较轻，比如小房缺、小室缺，可能手术后1个多月伤口长好了，病情又很轻，孩子又管不住自己（爱玩儿爱跑），实在要跑也得3个月以后复查完了正常才行。 为了减少感冒发烧，孩子回到家里探望的人越少越好，要经常开窗通风。3个月后孩子要是恢复了可以多见人。半年内要避免剧烈运动。应该好好晒晒太阳，多走一走。 万一感冒了就要及时治疗，应限制孩子运动（尤其是竞技性体育活动），多休息，适当的多喝水。感冒药和其他治疗心脏的药物可以同时吃。若感冒是病毒性感染，那就吃利巴韦林，而且要加服1个星期的维生素C（可能有胃肠刺激），剂量要大，3岁以上10片/天。 法洛四联症的患儿因为右室肥厚、心脏扩大，不能像正常孩子那样跑动，半年之内应避免剧烈运动。大多数法四的孩子术后还会有心脏杂音，但没有什么太大问题。

临床表现 先天性心脏病的种类很多，其临床表现主要取决于畸形的大小和复杂程度。复杂而严重的畸形在出生后不久即可出现严重症状，甚至危及生命。需要注意的是一些简单的畸形如室间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在地发展加重，需要及时诊治，以免失去手术机会。主要症状有： 1.经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎。 2.生长发育差、消瘦、多汗。 3.吃奶时吸吮无力、喂奶困难，或婴儿拒食、呛咳，平时呼吸急促。 4.儿童诉说易疲乏、体力差。 5.口唇、指甲青紫或者哭闹或活动后青紫，杵状指趾（甲床如锤子一样隆起）。 6.喜欢蹲踞、晕厥、咯血。 7.听诊发现心脏有杂音。

患者朋友您好，我在手机上安装了好大夫的医生工作站，为的就是方便患者。如果您在治疗中有任何问题，可以留言咨询和网上看病，我会在休息时尽快答复。另外，我如果有临时出差开会，也会在此发通知，请您留意，避免复诊时远道而来扑个空。 扫描二维码后有3种方式便于病情的恢复 一、治疗中有任何问题，可以网上向我咨询，网上咨询流程如下（有两种方式）： 1.打开微信----点击下方“通讯录”----公众号----好大夫----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”：文字向我咨询，点击"打电话"：电话向我咨询 2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字“周爱妍”----点击我的头像----点击“立即就诊/咨询”----点击“咨询” 二、接收通知，避免复诊时远道而来扑个空；认真看我发的患教通知或者患教文章，有利于病情的恢复 三、家庭医生服务 需要长期复诊看病的老患者可申请此服务，可以长期与我保持联系，我会在休息时尽快答复 在很多情况下，门诊看病时间只不过几分钟，但挂号、候诊去医院的往返时间，可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了。考虑长途旅费、住宿费都算，至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者，能够减少交通和时间成本，希望我的这个服务给您带来更多的便利。如您不习惯这种方式，可照常门诊找我就诊，祝您早日康复！ 申请我的家庭医生流程如下（两种方式）：1.微信报到成功后的患者打开微信----点击下方“通讯录”----公众号----好大夫----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”：文字向我咨询，在交流界面就可点击“家庭医生”，就可以选择我成为你的家庭医生。点击"打电话"：电话向我咨询。 2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字“王辉”----点击我的头像----点击“家庭医生”就可以选择我成为你的家庭医生。也可以点击“立即就诊/咨询”----进行其他形式的咨询。

先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的情形。先天性心脏病发病率不容小视，占出生活婴的0.4%～1%，这意味着我国每年新增先天性心脏病患者15～20万。先天性心脏病谱系特别广，包括上百种具体分型，有些患者可以同时合并多种畸形，症状千差万别，最轻者可以终身无症状，重者出生即出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折。根据血液动力学结合病理生理变化，先天性心脏病可分为发绀型或者非发绀型，也可根据有无分流分为三类：无分流类（如肺动脉狭窄、主动脉缩窄）、左至右分流类（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）和右至左分流（如法洛氏四联症、大血管错位）类。 少部分先天性心脏病在5岁前有自愈的机会，另外有少部分患者畸形轻微、对循环功能无明显影响，而无需任何治疗，但大多数患者需手术治疗校正畸形。随着医学技术的飞速发展，手术效果已经极大提高，目前多数患者如及时手术治疗，可以和正常人一样恢复正常，生长发育不受影响，并能胜任普通的工作、学习和生活的需要。

　　先天性心脏病，在配合医生积极治疗的同时，家长的悉心护理也很重要，应注意如下几方面： 　　尽量让孩子保持安静，避免过分哭闹，保证充足的睡眠。大些的孩子生活要有规律，动静结合，既不能在外边到处乱跑（严格禁止跑跳和剧烈运动），也不必整天躺在床上，晚上睡眠一定要保证，以减轻心脏负担。 　　心功能不全的孩子往往出汗较多，需保持皮肤清洁，夏天勤洗澡，冬天用热毛巾擦身（注意保暖），勤换衣裤。多喂水，以保证足够的水份。 　　患儿宜少食多餐，需保证足够的蛋白质和维生素的摄入，给予的饮食尽可能多样化，易消化。 　　保持大便能畅，若大便干燥、排便困难时，过分用力会增加腹压，加重心脏的负担，甚至会产生严重后果。 　　居室内保持空气流通，患儿尽量避免到人多拥挤的公共场所逗留，以减少呼吸道感染的机会。应随天气冷暖及时增减衣服，密切注意预防感冒。 　　定期去医院心脏心科门诊随访，严格遵照医嘱服药，尤其是强心、利尿药，由于其药理特性，必须绝对控制剂量，按时、按疗程服用，以确保疗效。每次服用强心药前，须测量脉搏数，若心率过慢，应立即停服，以防药物毒性作用发生，危及孩子生命。 　　提醒家长：（1）尽早带孩子去医院检查，明确心脏畸形性质、程度，决定手术合适的年龄，以免抱着“等大一点再治”的想法，延误病情。（2）对有心脏杂音但无症状的儿童，也不能疏忽大意，应定期进行体格检查，包括拍胸片，做心电图，以了解杂音的变化和心肺负荷的情况。必要时考虑手术，以预防心内膜炎等并发症。（3）对于因年龄或其他因素需要等待手术的患儿，要注意防止感冒，培养刷牙习惯，保持口腔卫生。发现蛀牙、扁桃体炎要积极治疗。如有长期发热不退，要及早请医师诊治，避免剧烈体育活动，以免加重心肺负担。