钟旭医生的科普号

您打鼾吗？如果您是男性、年届中年、而且体形较胖，答案多半是肯定的。那么，您知道打鼾属于一种病态吗？也许，对此您会哑然失笑、嗤之以鼻：“病态？我吃得好、睡得香，何病之有？危言耸听！”诚然，长期以来，人们一直认为打鼾是一种正常现象。虽然打鼾者常在半夜被人推醒、受到家人或室友的抱怨，虽然我们常被周围此起彼伏的鼾声吵得辗转反侧、难以入睡，但似乎除了抱怨就只能忍受别无它法，因为打鼾是“正常”现象。其实不然，打鼾除了会打扰周围人的睡眠，甚至可能影响您和配偶或者室友之间的关系，更重要的是：打鼾可能是夜间睡眠呼吸暂停的一个征兆，而后者将直接危害您的身体健康。那么，打鼾及睡眠呼吸暂停是怎么形成的呢？呼吸时，空气通过咽喉部进出肺部，气流须经过柔软而有弹性的咽部组织，如软腭、悬雍垂、扁桃体、舌。白天清醒时，这些组织周围的肌肉相对紧张而将咽部组织拉紧，使之不会阻塞气道。夜晚睡眠时，肌肉放松。在正常情况下，咽部位置仍正常，气道可以保持通畅，允许气体自由进出。但如果咽部组织肥大或睡眠时肌肉过于松弛，则可能导致气道部分狭窄。当气流从鼻或口经过该狭窄部位时，咽部结构产生振动并引起共振，由此产生人们熟悉的鼾声。通常情况下，气道阻塞越重，打鼾越重。如果咽部结构将气道完全阻塞，气流完全无法进入肺部，此时就会出现呼吸暂停，导致缺氧。由于缺氧，大脑会将身体短暂唤醒到刚刚能够收紧咽部肌肉的程度，从而解除气道阻塞，伴随一个很响亮的喘息声，呼吸恢复正常。该过程循环往复，使睡眠变得很浅并且支离破碎，当您早上醒来时，也许意识不到这些过程，但会感到十分疲劳。人都需要充足的睡眠，但并非意味很长的睡眠时间。人的睡眠状态一般分为非快速眼动睡眠（NREM）和快速眼动睡眠（REM）。前者又分为I、II、III、IV四个时期，其中最为重要的是第III、IV期（二者合称慢波睡眠）。睡眠良好的人一般都有充足的慢波睡眠时相。而睡眠呼吸暂停综合征患者由于夜间睡眠节律严重紊乱，III期和IV期睡眠时间很短，甚至没有慢波睡眠，因此即使一天有十几个小时都在睡觉，却仍然感到疲乏、嗜睡，极易导致交通事故、生产操作性事故等一系列社会危害。而长期缺氧，会使血氧浓度下降，血液粘稠度增加，肺部、心脏及其它器官会受到损害，从而导致一些严重疾病的发生，例如高血压、冠心病、心律失常、肺心病、脑血管意外、内分泌紊乱及神经精神疾患等，严重危害患者的健康，缩短患者的寿命。既然睡眠呼吸暂停有着如此严重的危害，那么怎样才能尽早知道自己是否患有上述疾患并尽量避免其危害呢？首先，请和您的配偶或家人一起试着回答下述问题：l 您经常打鼾吗？l 您的身高和体重是多少？体重是否有进行性增加的趋势？l 您用鼻呼吸是否觉得费劲？鼻有阻塞吗？l 您是否失眠？l 您是否睡前饮酒？l 您是否吸烟？吸了多少年？每天吸多少？l 您是否经常服用抗过敏药或者安眠药及镇静药？l 您打鼾的声音很大吗？是否在另一间房间都可以听到？l 您打鼾是否会间断一段时间，就象是呼吸停止了一样？l 您睡觉时是否经常张口呼吸？l 您睡眠时有无憋醒或发出很响的出气声？l 您通常是否采用仰姿睡觉？当您改变睡觉姿势后，打鼾是否能得到缓解？l 您早上起床时是否觉得头痛、口干舌燥？l 您尽管睡了一整夜，醒来后是否依然感到十分疲惫？l 您是否有高血压？且睡醒后血压更高？l 您白天是否嗜睡？是否曾在坐着吃饭或看有趣的电视节目时睡着？是否在工作甚至驾车时睡着过？l 您是否经常感到疲劳和睡眠不平稳？l 您是否注意力不易集中或有记忆力下降？l 您是否有夜尿次数增多？l 您是否有性欲减退？l 您近来是否脾气暴躁，性情改变？如果您发现睡眠出现问题，请尽早去医院就诊，向专科医生陈述病情，医生会对您进行综合评估。如果怀疑有睡眠呼吸暂停，医生将安排您接受睡眠呼吸情况的整夜监测。整夜睡眠呼吸监测通常是明确您是否患有睡眠呼吸暂停的重要手段。睡眠呼吸监测可分别或同步记录您口鼻气流和血氧饱和度、心脏和大脑的活动、肌肉的运动、身体的运动、血压和鼾声等，是一种无痛苦、无风险的检查，通常需要一整夜的时间。根据情况，监测可以在睡眠监测实验室进行，甚至也可以在您自己家中进行。当睡眠呼吸监测结果分析完毕之后，医生将与您进行讨论。睡眠呼吸监测的结果将帮助医生决定您疾病的性质及严重程度和用什么样的治疗方法对您最合适。鼾症及睡眠呼吸暂停极少会自动痊愈，但却可以治疗。以前许多医生都认为外科手术是治疗睡眠呼吸暂停最有效的方法，但目前认为手术治疗的远期疗效并不满意，而采用无创的综合性治疗对于许多睡眠呼吸暂停患者更有疗效。不管您是否患有睡眠呼吸暂停，您都可以通过一些简单的方法来减轻您的打鼾症状或睡眠呼吸暂停，如：控制体重及减肥：事实上，睡眠呼吸暂停多发生在肥胖人群中；而肥胖会使打鼾加重。额外的体重给肺部及颈部的组织施加压力使呼吸道变得更为狭窄。减轻一些体重可能明显减轻呼吸暂停的症状。而节食与定时运动是控制体重的最佳方法。散步是一种几乎对所有人都有效的运动方法，您也同样可以尝试少量而多次的运动如步行上下楼梯等。睡前避免饮酒及服用某些药物：酒精和一些药物如镇静药、安眠药、抗过敏药会使呼吸变得浅慢，并可使肌肉比平时更加松弛，这使得咽部的组织更加容易堵塞气道，加重鼾症及睡眠呼吸暂停。采取侧卧位睡眠：采取侧卧位睡眠，可以防止咽部组织和舌后坠堵塞气道，它还可以减轻腹部、胸部、颈部的额外重量造成的气道压力，因此有助于减轻打鼾症状甚至治疗睡眠呼吸暂停。可以在睡衣背面缝上一个兜子，在里面放上一些坚硬的物品，然后穿上这件睡衣睡觉，还可以采用垫一个充满泡沫塑料的背包或一个楔形枕头或一个小皮球睡觉，这样可防止您采用仰姿睡觉。戒烟及保持鼻部通畅：如果您吸烟，请尝试戒烟，因为吸烟会刺激鼻腔，导致鼻腔及呼吸道慢性炎症，阻塞气道。而您若有过敏、鼻息肉或其它造成鼻腔堵塞的疾病，对这些疾病进行药物或手术治疗将有助于打鼾或睡眠呼吸暂停的改善。如果您的睡眠呼吸暂停程度较重，或上述方法对于您的睡眠呼吸暂停的改善不太明显，医生将会建议您使用牙托或持续正压通气治疗。牙托治疗：夜晚戴在口中的牙托可能防止打鼾及治疗轻度睡眠呼吸暂停，或者作为经持续正压通气治疗病情减轻后的一种辅助性治疗手段。如果您的医生认为您需要它们，则要在接受牙科医生的检查之后，进行试戴，通常都需要反复调整以获得最佳疗效。在试戴完成之后，应该进行定期回访甚至再次睡眠呼吸监测以确保该装置佩戴合适、您的下颚及牙齿没有受到损害，而且您的睡眠呼吸暂停没有恶化。持续气道正压通气治疗（Continuous Positive Airway Pressure ,CPAP）：到目前为止，CPAP是治疗睡眠呼吸暂停最为有效的方法。该方法是是将一个小型的空气压缩机通过软管与一个鼻面罩相连接。当您睡觉时，将面罩戴好并将机器打开，后者送出一个柔和稳定的正压气流通过鼻腔进入咽部，气流的压力强制性地使咽部的软组织不会塌陷，从而保持气道通畅。这个保持气道通畅的气流压力的大小是经过社会学监测后由医生决定的。根据手术治疗的适应症，医生会建议您去作外科手术。有几种外科手术方法对于与睡眠相关的呼吸问题可能有效。悬雍垂－软腭－咽成形术（UPPP）：UPPP是外科手术治疗打鼾和睡眠呼吸暂停最常用的方法，此种手术包括切除悬雍垂、部分软腭以及扁桃体。该手术在解决由于咽部结构堵塞气道而导致的打鼾通常是比较成功的，但对于睡眠呼吸暂停的疗效不能肯定，因为在咽部更为靠后的组织依然有堵塞气道的可能。UPPP通常在医院进行。手术前需要麻醉。手术后有可能住院观察1－2天，比较严重的咽喉疼痛可能持续几周，在这段时间内您可能只能吃流质食物。全面恢复通常需要一个月左右。激光辅助悬雍垂－腭成形术（LAUP）：LAUP是一种改进的手术治疗方法，医生使用激光切除部分或者全部的悬雍垂及部分的软腭。上述方法可治疗打鼾，并可在某种程度上治疗轻度的阻塞性睡眠呼吸暂停。手术可在门诊进行，患者保持清醒状态，利用局麻消除痛觉。LAUP术后可能会有几天或一周的不适感觉。术日内只能吃流质食物。其它可以改善打鼾及睡眠呼吸暂停的外科手术有：l 鼻手术切除鼻息肉或矫正偏曲的鼻中隔；l 手术切除肿大的扁桃体及腺样体；l 下颚手术使下颚及舌前突，扩大气道；l 气管切开术：如果患有严重的、危及生命的睡眠呼吸暂停，或其它治疗均告失败则有必要施行气管切开术。在此手术中，在颈部的呼吸通路（(气管)上做一切口，此开口白天加以遮盖，夜间打开，允许空气无须通过堵塞的咽部气道而直接进出肺部。对于睡眠呼吸暂停的有效治疗可以使您和您的家人获得安静和充足的睡眠，并使您在白天精神焕发、精力充沛，并可消除或减少打鼾或睡眠呼吸暂停反复发作的低氧血症所导致的多器官功能损害及其引起的并发症，增进健康，延长生命。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是一常见疾病，主要见于中年肥胖男性，在一般人群中满足目前临床及多导睡眠图监测（Polysomnography，PSG）诊断标准者成年男性的发病率约为2-4%，成年女性约为1-2% [1]；而如仅仅以PSG作为诊断标准（即呼吸暂停/低通气指数（Apnea-Hypopnea Index，AHI）> 5/小时睡眠），则男性的发病率可达到17-24%，女性则达到5-9%[1]，但其中大部分并没有白天嗜睡的症状及/或心血管问题。除了白天嗜睡，OSAHS也常与可导致胰岛素抵抗及心血管危险因素如高血压、肥胖及糖尿病等密切相关[2]，即使是轻度的OSAHS，其肺动脉高压、体循环高压及心律失常的发生率也明显升高，心脑血管疾病的发病率及死亡率也都明显增高。但目前并不清楚上述情况是OSAHS患者中的其它典型因素如高血压、向心性肥胖、胰岛素抵抗及高脂血症长期作用的后果，还是OSAHS本身导致患者生存率降低的直接结果[3]。阻塞性睡眠呼吸事件可导致许多急性的病理生理改变如间断低氧、严重睡眠片段、急性血压升高、交感神经系统激活、胸内压改变及心输出量降低等，反复而长期的上述改变最终可导致高血压及心脑血管疾病，而睡眠呼吸暂停与糖代谢异常之间的独立关系也可能代表了另一条导致心血管疾病的途径。代谢综合征（The metabolic syndrome，MS）作为一个名称是在1981年被提出[4]、 1998年才被WHO专家组正式同意[5]用于描述腹部肥胖、甘油三酯增高、高密度脂蛋白（HDL）降低、高血压及高血糖等多个彼此相关的代谢紊乱危险因素的集合。根据美国胆固醇计划（NCEP）成人治疗组第三次指南（ATP III）[6]，如果有以下五点中的三点即可诊断为代谢综合征：腰围增加，血压升高，空腹血糖水平升高，甘油三酯水平升高，及HDL水平降低。代谢综合征其它的主要特点还包括微量蛋白尿、高凝状态、系统性炎症、内皮功能紊乱、心肺功能减退及交感神经活动性增加等[4]。这些因素都可直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD)的形成，而同时具有上述三个或以上成分的患者发生心血管疾病的几率尤其高，代谢综合征患者患II型糖尿病的危险同样也在增加。OSAHS患者同样具有代谢综合征的以上所有关键成分，因此有人认为代谢综合征（X综合征）应该包括OSAHS（即Y综合征）[7]。研究证实OSAHS中代谢综合征的发生率高达40%以上[8]。而近期的一个研究也证实OSAHS与代谢综合征在年龄分布也是相同的，二者的发病率都是随着年龄增加而增加，在50-70岁时达到高峰，然后逐渐降低，女性绝经也是其发病的危险因素。代谢综合征的许多临床表现都以胰岛素抵抗增加为特征，因此本文拟就OSAHS与糖代谢之间的关系进行重点阐述。OSAHS与胰岛素抵抗OSAHS患者中胰岛素抵抗及糖尿病的发生率比健康人明显增高，近年来的许多研究已经证实睡眠呼吸暂停与糖代谢异常之间存在独立相关性[9-11，28]。Ip等[9]对270例OSAHS患者进行研究证实AHI及睡眠中的最低血氧水平与胰岛素抵抗间存在独立相关性，向心性肥胖(即腰臀比，WHR)也与睡眠呼吸暂停的严重程度相关，高血压与胰岛素抵抗显著相关； Punjabi与其同事[10]对150例健康男性进行研究后指出AHI于夜间低氧的程度与糖耐量低减及胰岛素抵抗独立相关，而与向心性肥胖(WHR)间没有相关性。多中心大样本研究[11]证实AHI与睡眠时的平均血氧水平与空腹血糖水平升高及糖耐量低减有关，睡眠呼吸暂停的严重程度也与胰岛素抵抗的程度相关，而与BMI及腰围等混淆因素无关。一个大样本研究证实ＡＨＩ与空腹胰岛素(而非空腹血糖)水平存在一定的相关性，呼吸暂停患者的平均空腹血糖及血浆胰岛素水平均较肥胖对照要高，而Ip与其同事[9]也发现即使在非肥胖OSAHS患者中也存在胰岛素抵抗的情况。Punjabi与其同事[10]证实即使轻度的OSAHS中也可存在胰岛素抵抗。Ip等[9]发现随着患者年龄及肥胖程度的增加其胰岛素抵抗的发生率也在增加，但进一步分析显示肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，而呼吸暂停的严重程度(AHI 及最低血氧饱和度)同样也是胰岛素不敏感的独立因素。胰岛素抵抗增加似乎不仅仅在OSAHS代谢性作用机制中起着关键作用，而且在一般的代谢综合征中也是如此。高胰岛素血症可使血压升高，而且胰岛素抵抗综合征主要的病理生理机制恐怕就是胰岛素的中间代谢作用与其促生长作用[尤其是对于血管上皮]之间出现相关性分离现象。OSAHS患者的胰岛素抵抗增加也已被反复报导[12-16]。但胰岛素抵抗在普通人群中也并非少见，还与肥胖、运动少或使用各种药物有关，而这些情况在OSAHS中也很常见[16,17]，正是由于上述混淆因素，导致许多研究得出的结论也相互矛盾[9,12-14]睡眠呼吸暂停中糖代谢异常的中间机制基础研究显示多个机制可能参与了睡眠呼吸暂停对糖代谢的影响：间断低氧及睡眠片段可改变交感神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴[HPA轴]及生长激素轴、循环中炎性细胞因子水平增加、诱导某些促脂因子并因此影响糖代谢。自主神经系统及神经内分泌功能的改变：睡眠呼吸暂停影响糖代谢的可能中间途径包括自主神经系统及HPA轴。许多研究已证实OSAHS患者的交感神经活动性增加。每次阻塞性呼吸暂停都会伴有短暂的交感神经激活而在呼吸暂停事件终止后又可回复。低氧血症是很重要的影响自主神经活动性的刺激因素，血氧越低其交感神经活动性的增加越明显。不过包括高碳酸血症及自睡眠中反复微觉醒等在内的其它因素也可导致自主神经的输出增加。交感神经活动性过度增加可通过增加糖原的降解及葡萄糖的生成而影响到葡萄糖的体内平衡。另外睡眠呼吸暂停还可通过其对HPA轴的作用使得患者容易发生代谢异常。试验性部分或完全睡眠剥夺证实血浆皮质激素水平可分别升高37%及45% [18]，夜间皮质激素水平的增加对于血清葡萄糖及胰岛素水平以及胰岛素分泌率都有显著的作用。虽然睡眠剥夺与OSAHS导致的片段睡眠并不一样，但睡眠呼吸暂停中的交感神经活动性增加也可增加促皮质激素释放激素及皮质激素的产生[19]。除了睡眠呼吸暂停对交感神经系统及HPA轴的负性作用，多个研究证实睡眠呼吸暂停对促生长激素的功能也有负面影响[20,21]。睡眠呼吸暂停可导致肝脏生产的胰岛素样生长因子I（IGF-I）水平的降低，可能代表了另一个将睡眠呼吸暂停与糖代谢异常联系在一起的因素。前瞻性研究证实循环IGF-I水平较低是即将发生糖耐量降低或II型糖尿病的危险因素[22]。不过现有观点认为交感神经活动性增加、HPA轴异常及促生长激素功能对睡眠呼吸暂停中糖代谢异常的发生的独立性影响还是很有限的。炎性细胞因子：睡眠呼吸暂停相关的低氧还可能通过促进炎性细胞因子如白介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等的释放影响糖代谢。研究证实，与正常对照相比，睡眠呼吸暂停患者IL-6及TNF-α的血浆水平较高，而在 CPAP治疗仅一个月后即可下降[15]。TNF-α是胰岛素抵抗及代谢综合征发生的一个关键调节因素，体内、外试验均证实TNF-α可损害胰岛素信标并导致胰岛素介导的葡萄糖摄入及储存出现紊乱，而对TNF-α进行抑制则可改善胰岛素的敏感性。除了TNF-α， IL-6也已被证实是胰岛素抵抗与II型糖尿病发病机制中的另一个细胞因子。II型糖尿病患者中IL-6的水平很高，而胰岛素抵抗或容易发生II型糖尿病的患者的IL-6 的水平也有增高，但IL-6在糖代谢紊乱中的作用仍然不太清楚。脂肪因子：脂肪细胞被来自包括自主神经系统及HPA轴在内的数个不同来源的传入信号所左右，而同样也是包括瘦素、TNF-α、IL-6、脂联素（adiponectin）及抵抗素(resistin)等在内的多个传出信号的来源。瘦素（leptin）是肥胖基因(ob基因)编码的蛋白产物，为一种167个氨基酸、分子量为16kD的内源性激素，主要位于脂肪细胞中，也可见于胃及骨骼肌中，其血浆浓度主要与总体脂肪细胞的容量有关，低氧血症也可刺激其升高。瘦素除了具有通过下丘脑作用调节能量消耗及食物摄入、作为食欲抑制剂作用于中枢神经系统的中枢作用外，还对调节葡萄糖体内平衡的生理过程也有着广泛的外周作用。研究显示瘦素可改善周围组织对胰岛素的敏感性，瘦素介导的胰岛素分泌减少及胰岛素敏感性改善可解释瘦素缺乏ob/ob大鼠中的高胰岛素血症及及胰岛素抵抗。但是瘦素在临床状态下的作用要复杂得多，因为绝大多数肥胖患者的瘦素水平是增高的，这使人们容易设想到肥胖患者中的胰岛素抵抗与瘦素抵抗间可能存在某种相关性。研究证实[15，23，24，27]在典型的肥胖OSAHS患者中瘦素的水平也是明显增高的，并且高于同样肥胖但无OSAHS的患者，而在非肥胖的OSAHS患者中瘦素水平同样也是升高的。OSAHS中的高瘦素血症可能表明靶组织对瘦素减少体重的作用存在抵抗[24]。导致OSAHS瘦素水平增加的机制并不清楚。研究证实AHI对瘦素水平并没有附加的影响，提示OSAHS瘦素水平升高可能与其较多的脏器脂肪含量及／或细胞因子有关，瘦素本身也是一个炎症诱导因子[25]。睡眠呼吸暂停治疗对糖代谢的影响目前治疗OSAHS的标准方法是经鼻持续正压通气治疗(nasal Continuous Positive Airway Pressure， nCPAP)，就是在患者睡眠时通过鼻罩将较低的正压(通常4-10cm H2O)施加于患者的呼吸道从而防止上气道的塌陷。这种安全简单的治疗可迅速缓解患者白天嗜睡的症状、改善患者的一般情况。许多研究已经明确证实有效治疗OSAHS可以改善心血管的危险因素及受损的心功能。近年来也有许多研究对OSAHS患者的糖代谢在CPAP治疗前后的变化进行了探讨[26，28]，但由于各研究的CPAP治疗期限及原始情况并不相同，其结果也不太一致，大多数研究存在没有对照组、样本量太小缺乏统计学说服力以及缺乏CPAP治疗的依从性数据等缺点，因此有些研究未能发现CPAP治疗对糖代谢的作用也就不奇怪了。其中样本量最大的一个研究[26]证实在有效CPAP治疗两天后患者对胰岛素的敏感性即有显著改善，并在CPAP持续治疗3个月后仍继续维持，即使这期间患者的体重并没有任何显著变化。上述结果表明胰岛素抵抗是OSAHS本身的一个特点，而且胰岛素抵抗可以被CPAP治疗改善。肥胖是治疗效果一个重要的修饰因素，研究显示较瘦患者的胰岛素敏感性改善得更迅速，并且在治疗中的所有时间点较瘦患者的胰岛素敏感性都较肥胖患者改善得要好，因此，肥胖是OSAHS患者CPAP治疗中胰岛素变化的主要预见因素[26]。大多数研究报导短期(2-4天)或长期(3-6月)的有效CPAP治疗(即使ＡＨＩ<5/h)也可降低OSAHS患者血液瘦素的水平，而与患者体重是否减少无关，但如OSAHS患者的治疗无效则瘦素水平仍会维持在较高水平[9，13，16，27]。Ip等证实[9]接受CPAP治疗的患者甘油三酯水平也有降低，但空腹胰岛素及葡萄糖浓度并无改变。结语综上所述，我们有理由相信OSAHS与代谢异常之间存在潜在的显著相关性，虽然其因果关系尚不清楚，目前还相对缺乏能得出明确结论的证据，但睡眠呼吸暂停有可能是负性代谢性后果的一个前兆。在探讨OSAHS导致心血管疾病发病率增加的可能机制时，胰岛素抵抗及代谢综合征是其中最主要的可能原因，而其它可能的介导因素还包括瘦素、IL-6及TNF-α。而有效的CPAP治疗(短期或长期)可显著改善OSAHS的代谢异常，从而降低心血管疾病的发病率，改善患者的预后。参考文献1Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. 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Tepel Influence of treatment on leptin levels in patients with obstructive sleep apnoea Eur. Respir. J., Apr 2004; 23: 601 - 604.28Ambika R. Babu, James Herdegen, Leon Fogelfeld, Susan Shott, and Theodore Mazzone Type 2 Diabetes, Glycemic Control, and Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep Apnea Archives of Internal Medicine, Feb 2005; 165: 447 - 452.

阻塞性睡眠呼吸暂停与多种心血管疾病如高血压、缺血性心脏病、心衰、中风、心律失常及肺动脉高压相关。大部分情况下仅仅有间接证据能证实OSA与心血管疾病的发生、发展相关，其原因包括在许多流行病学研究中对OSA的检测是很花时间的，在某种程度上在大样本研究中要明确OSA的诊断则是考虑经费的结果。另外，阻塞性睡眠呼吸暂停患者通常已合并肥胖、高血压及糖耐量低减等情况，而OSA对心血管疾病危险因素的独立作用均有可能被这些合并症所掩盖。无论如何，对易发心血管疾病的较小样本的纵向研究以及CPAP治疗的干预作用的研究已强烈证实阻塞性睡眠呼吸暂停与多种心血管疾病间存在因果关系。（一）、高血压成年人中高血压的发病率为20%左右，而通常情况下阻塞性睡眠呼吸暂停患者较年龄和性别均匹配的对照的血压要高。根据标准规定约有40% 阻塞性睡眠呼吸暂停患者在清醒状态下合并高血压，而40%顽固性高血压患者可检测到阻塞性睡眠呼吸暂停。证实阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的发生、发展相关的最有说服力的数据来自威斯康星睡眠人群研究的发现。开始研究四年后，在该研究人群中AHI大于或等于15者发生新高血压的危险性要高3倍，这种相关性独立于其它已知的危险因素如基础血压高、体重指数、年龄、性别及酒精摄入和吸烟等，这些数据表明通常认为是原发性高血压中有一部分实际上是继发于未经诊治的阻塞性睡眠呼吸暂停。在药物抵抗性高血压中阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率特别高。在一个研究中发现即使同时服用两三种降压药高血压仍未控制的患者其阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率高达83%。对高血压诊治的共识指南反应了提示阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压之间的关系的证据也越来越多。美国1997年关于高血压预防、诊断、评价及治疗的全国联合会议第六次报告建议取消将阻塞性睡眠呼吸暂停作为顽固性高血压的原因而首次明确了睡眠呼吸暂停的重要性；2003年的建议将阻塞性睡眠呼吸暂停列为高血压可明确原因中的第一位。夜间血压无相应降低的高血压患者或“无谷值者（non-dippers）”是心血管损害的危险因素。SDB患者的血压随着呼吸暂停事件会反复升高，有可能表现为典型的无谷值模式。高血压的危险因素是多方面的，而高血压可导致心血管疾病的发生率及死亡率增加。同样，ＯＳＡＨＳ的危险因素也是多方面的。高血压危险增加与睡眠呼吸暂停的危险增加相关。而且，即使在目前不能诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的AHI水平也有可能导致高血压发生率增加，研究证实单纯打鼾与高血压危险增加相关。阻塞性睡眠呼吸暂停导致高血压的机制是多方面的。由于夜间低氧血症和高碳酸血症导致化学反射激活、随之交感神经系统激活及血压升高，可能导致白天交感神经系统过度激活及血压偏高。化学受体重置及张力性化学受体激活有可能同样导致白天交感神经活性及血压升高。阻塞性睡眠呼吸暂停患者同样存在内皮功能紊乱、内皮素水平升高及一氧化氮水平较低，所有这些都可加强缩血管作用。传统治疗手段对阻塞性睡眠呼吸暂停患者的高血压较非阻塞性睡眠呼吸暂停高血压更难控制。而在顽固性高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停非常常见（高达40%）。如果高血压患者对最大的药物治疗没有反应，则87%的患者有阻塞性睡眠呼吸暂停，因此阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压者对降压药相对反应差。北京协和医院研究证实阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压者即使其白天血压在联合降压药治疗时能控制到正常，但如果阻塞性睡眠呼吸暂停未能有效治疗，则其夜间血压仍后反复升高。而有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停对顽固性高血压以及相对较轻高血压的白天血压均有显著降低效果。研究证实CPAP治疗可使高血压的阻塞性睡眠呼吸暂停患者血压降低约10mmHg。这种效果在4-8周内即可迅速发生，对夜间及白天血压都有作用，但清晨血压降低最明显。血压在治疗前夜间低氧血症较严重、每晚至少使用CPAP4-5小时的患者中更容易下降，而AHI仅仅降低50%（亚治疗水平CPAP）并不能降低血压，即使能改善缺氧和白天嗜睡。平均血压降低10mmHg可降低冠心病的风险37%及中风的风险56%。Logan证实即使在接受两三种治疗量降压药治疗但血压仍不能控制的高血压患者在CPAP治疗后血压可有降低，其中夜间收缩压可迅速降低，而在两个月后白天及夜间血压可持续降低。与白天血压或舒张压相比，夜间收缩压更难控制，是心血管疾病发病率及死亡率的较好指征，因此CPAP治疗对夜间收缩压的作用特别重要。（二）、缺血性心脏病对照研究已证实睡眠呼吸暂停与心肌梗死危险增加之间存在相关性。在62例已知患有冠心病的患者中，在对重要危险因素如年龄、体重及吸烟史进行控制后其5年间因心脏病死亡的机率AHI〉10/小时者要远远高于AHI<10/小时者（分别为37.5和9.3%）。Mooe等在对408例证实有冠心病的患者进行5年前瞻性追随后证实低氧指数（oxygen desaturation index ，ODI）>5预示其死亡、脑血管事件及心肌梗死要相对增加70%，在AHI〉10/小时的患者中的结果也相同，其相关性最强者是和脑血管事件。睡眠心脏健康研究（SHHS）证实AHI与冠心病危险包括心肌梗死间存在非常直线的相关性，而且AHI>1/小时的任何程度的SDB都与大多数心血管疾病结果相关，且随着SDB的严重程度增加其心血管疾病的危险也逐步增加。阻塞性睡眠呼吸暂停在缺血性心脏病中的临床意义主要有两方面。第一，流行病学证据支持阻塞性睡眠呼吸暂停在病因学上与动脉粥样硬化的发生存在相关性这一观念。在冠心病中阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率非常高，多个对照及前瞻性研究均提示阻塞性睡眠呼吸暂停是冠心病的独立危险预兆。虽然阻塞性睡眠呼吸暂停导致粥样斑块形成的确切机制尚不明确，一个极大的可能就是炎症过程的介入。CRP为系统性炎症的生物标记，是冠脉事件发生率升高的危险因素，同样可能对动脉粥样斑块形成有直接作用。阻塞性睡眠呼吸暂停中CRP水平升高，表明炎症作为OSA相关的动脉粥样斑块形成的机制。而氧化应激升高在阻塞性睡眠呼吸暂停中也同样被注意到。第二，有证据表明无论有没有冠心病的病史，阻塞性睡眠呼吸暂停都可促发急性ST段压低的夜间急性心肌缺血，且通常对常规治疗没有反应。多个OSA相关机制如低氧血症、高交感神经活性、心脏需氧增加（由于心动过速及系统血管阻力增加）以及前凝血状态都可促进这些缺血性事件的发生。这些机制是否同样导致了冠状动脉斑块破裂及急性冠脉事件发生尚不明确。阻塞性睡眠呼吸暂停可产生触发睡眠中心肌缺血的急慢性应激。急性方面，显著的低氧血症、CO2潴留、交感激活及血压激增都可引起心肌缺血。慢性方面，白天高血压的发展、血管活性及营养物质如内皮素的生成、炎性及凝血前机制的激活均可促进缺血性心脏病的发生和进展。在睡眠心脏健康研究中，阻塞性睡眠呼吸暂停被证实是冠状动脉疾病（CAD） 的独立危险因素。与心肌缺血一致的夜间ST段改变在没有临床明显CAD的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中非常明显。ST段压低在较重度阻塞性睡眠呼吸暂停或曾有夜间心绞痛发作的患者中更为常见，这与低氧明确相关。CPAP治疗可显著降低阻塞性睡眠呼吸暂停患者ST段压低的总时间。流行病学研究进一步支持阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾与心肌梗塞（Myocardial infarction, MI）之间的关系。阻塞性睡眠呼吸暂停在曾有MI的患者中非常常见。心脏功能的MI后改变可预示阻塞性睡眠呼吸暂停的发展，或可影响到阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。阻塞性睡眠呼吸暂停在CAD患者中同样可作为预后指标。对62例明确诊断CAD患者的5年随诊表明在对混淆因素进行校正后与无阻塞性睡眠呼吸暂停患者（9%）相比，患有阻塞性睡眠呼吸暂停患者的死亡率要明显增高（38%）。Milleron等在一个对已知患有冠心病（冠状动脉狭窄>70%）的患者CPAP治疗效果的前瞻性研究中证实与配对未接受治疗的SDB患者相比，25例接受治疗的SDB患者心血管死亡率、急性冠脉综合征、心衰住院或需冠脉再通的机率明显降低。（三）、脑血管疾病研究证实中中康复患者中睡眠呼吸暂停的发生率高达80%，在一个新近诊断中风的对照研究中证实其中71%以上为经PSG证实的睡眠呼吸暂停，其中大多数均为阻塞性睡眠呼吸暂停。SHHS也已证实即使在较低水平的SDB，其中风的发生率也明显增加。AHI与中风危险之间存在相关性，尤其是在AHI<10/小时时。多个研究在对重要混淆因素进行校正后也证实打鼾与中风危险增加之间存在相关性。Parra等在一个161例首次短暂缺血发作（transient ischemic attack，TIA)或中风患者严格的前瞻性研究中发现SDB的严重程度并不随中风的类型或部位的不同而不同，而且从中风住院后即刻直到3个月后其SDB的严重程度没有变化。在初始评价时有26%患者存在陈-施呼吸（中枢性睡眠呼吸暂停），而在3个月之后只有7%，而在两次评价中阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率是一样的，因此认为阻塞性睡眠呼吸暂停是在脑血管事件之前，有可能是其危险因素，而中枢性睡眠呼吸暂停则可能是其结果。合并睡眠呼吸暂停及中风的患者往往有早期神经系统退化、抑郁、认知障碍、以及住院康复时间较长。目前尚无关于治疗睡眠呼吸暂停可预防中风的前瞻性研究，早期的一个研究证实气管切开可降低睡眠呼吸暂停患者中风的风险。在合并睡眠呼吸暂停及中风的病人中，CPAP治疗似乎有助于降低血压、改善情绪，但未显示对认知有何改善导致阻塞性睡眠呼吸暂停患者中风风险增加的因素包括每次呼吸暂停事件时血流减少（由于胸腔内负压及颅内压升高所致）、血栓前状态、动脉粥样硬化及高血压。（四）、充血性心衰阻塞性睡眠呼吸暂停在充血性心衰（CHF）患者中非常常见。另外作为SDB的另一种形式，中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）在HF患者中也常能见到。流行病学研究结果表明OSA和CSA与充血性心衰之间都存在关系，充血性心衰及舒张功能受损的患者特别容易合并OSA---在一个小样本研究中舒张功能受损的患者约有一半AHI大于10。阻塞性睡眠呼吸暂停合并CHF的发生率高达11%。软组织水肿（在仰卧位睡眠时会加重）及随之的上气道阻力增加可导致吸气力增加及上气道塌陷，从而增加新发阻塞性睡眠呼吸暂停的危险。相反，流行病学资料提示独立于其它危险因素，阻塞性睡眠呼吸暂停也与CHF风险增加相关。OSA可通过其对交感驱动、内皮素、内皮功能、高血压及缺血性心脏病等已知是CHF的重要危险因素的作用而导致CHF。另外，OSA还可通过增加跨壁压及心室壁应激而加强急性心室功能紊乱。因此OSA与CHF的合并存在就产生了导致CHF进行性发展的恶性循环，OSA可使心功能恶化，而后者随后又会加重OSA。一个睡眠呼吸暂停发生率研究证实SDB在心衰患者中非常常见，睡眠心脏健康研究证实在AHI〉11的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中其OSA严重程度与CHF之间存在很强相关性。CHF中40%以上合并有阻塞性睡眠呼吸暂停，虽然最一致的比例多为10%。HF患者中合并阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素包括男性中的肥胖及女性大于60岁。特别是 CSA，而且CSA往往提示患者预后较差。CSA在左室功能降低中也很常见，即使没有明显的心衰。CHF中CSA的发生率为40-63%，在目前大多数文献中，CHF中的CSA多指陈-施呼吸（Cheyne-Stokes Respiration），后者以呼吸增强-减弱并可被中枢性呼吸暂停间隔的呼吸为特点。CHF合并CSA的危险因素包括男性、低碳酸血症、房颤及年龄大于60岁。CHF中的CSA可使死亡率增加。与阻塞性睡眠呼吸暂停患者一样，CPAP治疗对CSA也有益处，可改善左室射血分数、降低死亡率及增加非移植的生存率。OSA可能直接导致患者收缩及舒张功能失调的发展。睡眠中的低氧血症、肾上腺素水平激增、血压升高以及白天高血压一起可能使其易于发展至高血压性心衰。而这既可表现为收缩功能失调也可表现为舒张功能失调。收缩功能失调同样也可由影响心肌收缩性的炎性细胞因子导致，以及由于OSA事件过程中所产生的胸腔内负压可引起的心室跨壁压差迅速改变而引起的后负荷及心肌壁应激也可影响心肌收缩性。高血压以及内皮素与肾上腺素等心肌营养物质一起可导致影响舒张功能的心脏结构性改变。充血性心衰本身也可影响OSA的发展。患有充血性心衰的患者容易出现周期性呼吸。在周期性呼吸时，呼吸驱动及到达咽扩张肌的驱动减少，而导致上气道的塌陷。充血性心衰患者的水肿也可累及颈咽部的软组织，特别是在仰卧位时，也可进一步导致上气道狭窄、上气道阻力增加，因而使上气道更容易塌陷。睡眠呼吸暂停过程中交感系统及炎性激活及其它机制可使心衰及阻塞性睡眠呼吸暂停患者的预后恶化。对合并心衰的OSA或CSA患者进行治疗会有很显著的益处。在一个心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者的小样本研究中，在CPAP治疗后射血分数及心功能级别确实有很肯定的改善。而其中一些患者中止治疗后上述指标再次恶化。在合并阻塞性睡眠呼吸暂停和心衰的患者中，CPAP可改善左室射血分数和生活质量、并可降低血压及交感神经活性。在一个澳大利亚人的研究中，其平均CPAP压力为8.8cmH2O，平均夜间使用时间是5.6小时。在Kaneko的研究中平均CPAP使用时间为每晚上6.2小时。尚不清楚CPAP对极轻度OSA或舒张功能的作用。Roebuck等报导虽然OSA经常合并甚至可能导致心衰，虽然OSA合并SDB者的短期死亡率有增加，但长期死亡率（>4年）并不增加。而OSA合并心衰的患者通过传统方法（如Epworth评分）评价多并不嗜睡，这也可能是导致其对CPAP治疗顺应性较低的原因。与OSA不同，CSA更多的是HF发展的结果而非其原因。CSA是由于PaCO2在呼吸暂停域值上下波动而引起的。HF合并CSA多为低碳酸血症，因为HF多有肺淤血，从而刺激迷走兴奋受体、增加中枢及外周化学敏感性并增加睡眠中的微觉醒。而除了在呼吸暂停时不会产生胸腔内负压，CSA对心脏功能恶化的作用与OSA是相同的。虽然CSA多非HF的原因，但针对CSA的治疗也有益处，合并CSA的HF患者在接受CPAP治疗后可改善其左室射血分数及死亡率。CPAP治疗CSA合并心衰患者效果的研究结果表明CSA的治疗似乎也可改善非移植存活率。（五）、心律失常正常睡眠中由于交感神经活性降低，因此发生心律失常的可能性降低。阻塞性睡眠呼吸暂停患者的夜间心律失常较正常人明显增多，其中房性及室性早搏非常常见，但最常见的心律失常是重度窦性心动过缓、窦房阻滞及房室传导阻滞，窦性停搏及心动过缓可发生于5-50%（通常为20%）SDB患者中。其它快速型心律失常如持续室上性心动过速、房颤或房扑、室性心律失常特别是持续或非持续室性心动过速更多发生于已有结构性心脏病变的患者。Guilleminault证实阻塞性睡眠呼吸暂停患者单夜睡眠中心律失常的发生率是48%，其中包括持续性的室性心动过速2%、窦性停搏11%、II度房室传导片阻滞8%以及频繁室性早搏19%。Hoffstein等也发现阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠时发生心律失常的比例高达58%，发生心律失常患者的夜间低氧血症更严重。显著的窦性心律失常在显著睡眠呼吸障碍中非常常见，也已被证实是PSG监测有阳性发现的强烈指征。还有研究证实OSA也可与室上性及室性心动过速有关，虽然后者更可能发生于其它心脏病如缺血性心脏病或心衰中。北京协和医院也证实阻塞性睡眠呼吸暂停病人心律失常的发生率较非阻塞性睡眠呼吸暂停患者显著升高(56.2% vs 36.4%)，146例阻塞性睡眠呼吸暂停患者中82例发生心律失常(56.2%)，包括早搏或心动过速、传导阻滞或二者均有。对其中19例严重的阻塞性睡眠呼吸暂停合并心律失常患者采用经鼻持续气道内正压通气治疗(nCPAP)7小时,其中14例(73.7%)治疗后心律失常完全消失。研究证实心律失常发生率与低氧及夜间呼吸暂停严重程度呈正相关。nCPAP有效治疗OSA同时可逆转或改善心律失常。阻塞性睡眠呼吸暂停患者夜间过缓性心律失常通常是由于呼吸暂停及低通气的“潜水反射”的反应结果，即迷走神经张力反射增加。过缓性心律失常甚至经常在没有任何心脏传导系统异常的情况下发生，而在有效阻塞性睡眠呼吸暂停治疗后可消失。Gami等发现选择性电复律的AF患者中49%合并明显的SDB，该发生率较一般心脏病患者的发生率（32%）要高，而这些患者在电复律后如果能接受CPAP治疗则其窦性心律能维持。阻塞性呼吸暂停事件中的低氧血症、交感系统激活、血压激增及心脏扭曲均可使房颤易于发生。在有过房颤患者中，合并未治的睡眠呼吸暂停的患者12个月内复发房颤的可能性是接受CPAP治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者的两倍。因此任何包括长期心房起搏的治疗手段都需要弄清楚阻塞性睡眠呼吸暂停与房颤间的潜在关系，如果患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停，则应该首先试用CPAP治疗。由于阻塞性睡眠呼吸暂停患者白天有时也会入睡，所以白天的心动过缓也可能来源于阻塞性睡眠呼吸暂停。心律失常在CPAP治疗后可显著降低且在治疗四个月后完全消失。

睡眠呼吸紊乱（Sleep-Disordered Breathing，SDB）是一门新兴的边缘学科，主要包括打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠低通气综合征、慢性阻塞性肺病及神经肌肉疾患引起的睡眠呼吸紊乱等，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见。睡眠呼吸紊乱与多个学科均有着密切的关系。以下我们主要以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrom, OSAHS)为代表，阐述睡眠呼吸紊乱与肾脏病变之间的关系。1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与蛋白尿/肾病综合征1.1 OSAHS合并蛋白尿/肾病综合征的发病情况 OSAHS合并蛋白尿甚至肾病综合征者常有报道。OSAHS合并蛋白尿的发生率约33～64％不等，可因检测方法及对蛋白尿的定义标准不同而异。1.2 OSAHS合并蛋白尿/肾病综合征的肾脏病理改变 OSAHS合并蛋白尿多为功能性、可逆性，可随OSAHS的治疗好转而减少甚至消失。OSAHS合并蛋白尿的肾脏病理改变主要表现为肾小球肥大、微小病变、系膜增生性改变和局灶节段硬化。光镜正常或肾小球体积增大，系膜细胞增生，系膜基质蓄积和局灶硬化，免疫荧光阴性，电镜可以正常或有上皮细胞足突融合，基底膜增厚。1.3 OSAHS合并蛋白尿/肾病综合征的发病机制 对于OSAHS合并蛋白尿的机制，多数学者认为由于OSAHS导致的反复低氧、高碳酸血症，可相继引起肺动脉高压、右心房压力升高、中心静脉压升高、肾静脉压力升高、肾小球毛细血管静水压升高，从而使肾小球基底膜的晶格结构发生可逆性改变，结果蛋白质经基底膜滤过，产生蛋白尿。最近的研究认为OSAHS患者的肥胖及高血压对蛋白尿的产生也起着一定的作用。2 OSAHS与肾功能改变2.1 OSAHS导致肾功能改变的情况 OSAHS可以导致患者夜间肾功能改变，而这种改变也多为功能性、可逆性的。OSAHS 患者的夜间尿量、尿钠、尿氯排泄量显著增加, 滤过钠重吸收率显著降低, 而经CPAP治疗后这些指标均恢复至正常水平。2.2 OSAHS导致肾功能改变的机制 关于OSAHS导致肾功能改变的机制，国外文献和我院的研究均提示OSAHS患者睡眠时心房利钠多肽（ANP）分泌增加是其发生的主要原因。Krieger等测定OSAHS患者睡眠呼吸暂停时肺动脉内ANP水平显著升高；我院研究显示OSAHS患者近端肾小管钠重吸收率和绝对值、远端肾小管钠重吸收率降低的结果与ANP的肾脏利钠效应相符合；另外，我院研究还显示OSAHS患者渗透压降低的同时，自由水清除率无改变，与ANP降低肾皮质－髓质的渗透压梯度、破坏尿液逆流倍增机制的肾脏效应一致，均表明ANP分泌增加是OSAHS患者夜间肾功能改变的主要原因。ANP分泌增加继发于睡眠呼吸暂停时患者上气道紧闭，用力吸气时产生的胸腔内负压明显增加，右心房回心血量增加及呼吸暂停诱发的低氧、肺血管收缩、右心室后负荷增加，上述两方面因素均导致右心房扩张，刺激ANP分泌增加。3 终末期肾病中的睡眠呼吸紊乱慢性肾功能不全（CRI）时由于蛋白质毒性代谢产物在体内蓄积，引起代谢、造血、神经系统、消化道受损，也影响呼吸系统，导致患者发生SDB。尿毒症中SDB非常常见，有高达80%的长期透析患者主诉睡眠紊乱及白天嗜睡。虽然普通人群中绝大部分是阻塞性呼吸暂停，但在尿毒症患者中阻塞性和中枢性呼吸暂停的发生率是相同的，而合并有心功能衰竭的尿毒症患者通常主要表现为中枢性的呼吸暂停。3.1 发病机制 CRI患者合并SDB的机制尚未完全清楚。一般认为与患者的慢性代谢性酸中毒、体内中分子毒性物质蓄积、水潴留致咽喉部水肿使上气道阻力增加、透析本身、体内支链氨基酸水平等因素有关。3.1.1 慢性代谢性酸中毒：CRI中由于慢性代谢性酸中毒所致的低碳酸血症，可使患者二氧化碳分压接近致呼吸暂停的域值水平，患者易出现周期性呼吸，继而发生呼吸暂停。CRI时的不正常通气，是对慢性代谢性酸中毒的一种适应性反应。有人证实，经血液透析后机体可恢复对二氧化碳刺激的正常通气反应。但24小时后，这种反应又回复至原来水平。另外，慢性代谢性酸中毒可增加呼吸反应对氢离子的敏感性，使患者呼吸反应弧缩短，呼吸方式不稳定，从而导致呼吸暂停。3.1.2 尿毒症毒素：Fein等观察到CRI患者经血液透析后，SDB可有所缓解，因此提出尿毒症毒素可作用于中枢神经系统使患者睡眠时上气道肌肉张力降低或呼吸控制不稳定，而出现呼吸暂停。Lanjevin B等报告2例终末期肾功能衰竭合并重度OSAHS的患者，同时接受维持血液透析及CPAP治疗。在成功进行肾脏移植后其SDB症状完全消失，PSG监测结果也明显改善，进一步支持了上述观点。3.1.3 影响上气道开放的其它因素：CRI患者的原发病（如糖尿病）和CRI本身导致的外周神经病变及CRI患者容量负荷过度时引起的水肿均可影响上气道的开放，导致呼吸暂停。3.1.4 透析：有人认为透析本身也是导致呼吸暂停发生的原因，认为血液透析可以通过引起患者渗透压失衡而导致呼吸暂停。还有人认为腹透可清除一些促睡眠物质如S样物质和IL－1，继而影响到睡眠。Wadhawa对血透和腹透患者SDB的发生率进行了比较，认为腹透较血透更易发生SDB。3.1.5 体内支链氨基酸水平：Soreide等报告了7例尿毒症患者分别接受支链氨基酸和安稳剂治疗，支链氨基酸组患者的快速眼动睡眠时间从较低水平恢复至正常，睡眠各期的呼吸末二氧化碳呼出量明显减少，仅1例患者出现睡眠呼吸暂停；而其AHI从85降至31，同时所有中枢性呼吸暂停消失，血氧饱和度明显改善，说明CRI患者体内支链氨基酸水平偏低，可导致呼吸暂停，但确切机制尚不清楚。3.2 诊断 虽然睡眠呼吸暂停的正式诊断需要多导睡眠图监测，但对终末期肾病患者在家里进行夜间指氧监测是一个很好的筛选手段，阳性的结果提示存在真的睡眠呼吸暂停。3.3 治疗 3.3.1 病因治疗：RI合并SDB患者的治疗首先应针对病因治疗。3.3.1.1 肾脏移植可以完全替代肾脏的功能，多位学者都已有肾脏移植后SDB完全缓解的个例报道。3.3.1.2 充分的血液透析，尤其是对于清除中分子和小分子毒素效果较好的HDF、清除中分子毒素效果较好的腹膜透析和HF都能部分改善症状。3.3.2 睡眠呼吸暂停的治疗：针对睡眠呼吸暂停的治疗主要决定于其暂停类型是阻塞性还是中枢性。3.3.2.1 阻塞性睡眠呼吸暂停：对阻塞性呼吸暂停的治疗主要是对其病理生理改变的纠正，如减肥、避免酒精及镇静药物的摄入、持续正压通气(CPAP)治疗、口腔矫治器或手术治疗等。3.3.2.2 中枢性睡眠呼吸暂停：缺氧性中枢性睡眠呼吸暂停患者通常对夜间氧疗的反应较好。CPAP对于中枢性睡眠呼吸暂停也有一定效果，尤其当患者的中枢性呼吸暂停是继发于充血性心衰时，CPAP和茶碱是较为有效的选择。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome ，OSAS)是一类常见的具有潜在危险性的睡眠疾患，近十多年来，越来越受到人们的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停可影响到机体全身各个系统和脏器的功能。本文拟就阻塞性睡眠呼吸暂停与消化系统疾患（尤其是胃食管反流， Gastroesophageal Reflux, GER）之间的关系作一详细阐述。食管与呼吸系统的关系非常密切。二者从胚胎发生到功能上都存在许多共同点和相互作用的地方。在胚胎发生上食管和气管支气管及肺都起源于前肠后部，故二者在解剖位置上极为接近。一个器官的功能失调常可导致另一器官的某种改变，如胸膜腔内的压力改变可传递到食管内，同样，食管内食团的输送及其蠕动波亦可对肺脏功能造成影响。气管和食管都开始于一个共同的管腔咽腔，食管是将食物（团体或液体）输送到消化器官的通道，而气管则是将空气输送到肺泡的通道，所以在中枢神经系统需要有一个精确定量的调控机制来协调气管和食管的活动，一旦这种保护性的协调机制失败，则会对机体造成各种严重的后果。由于食管和呼吸系统这种特殊的解剖和生理关系,近几十年来学者们一直致力于两系统疾病之间相互关系的研究,相继报导了胃食管反流病人中多种呼吸系统疾患的存在，如在小孩中有呼吸暂停及SIDS,在成人中有肺纤维化及复发性咽炎,在小孩和成人中有复发性肺炎、复发性气管炎、支气管扩张及慢性难治性哮喘等。对于睡眠呼吸暂停与夜间胃食管反流之间关系的研究是近年来学者们关注的问题。目前对于婴孩和儿童中呼吸暂停和GER的关系及其机理研究得比较广泛,但对于在成人中此方面的研究相对较少,二者究竟是因果还是伴随关系,或是其病变在更高水平,尚有待进一步的研究和探讨。一、小孩中GER与Apnea的研究近几十年来，人们对于小孩中食管与呼吸系统疾病关系的兴趣主要集中在胃食管反流、呼吸暂停及婴儿猝死综合征(SIDS)上。虽然临床上似乎呼吸暂停（中枢或阻塞性）继发于食管反流并无疑问，但大多数具有很好对照的研究并未证实两者之间存在肯定的因果关系。早在1954年 ，Forshall即报导了两例因呕吐物误吸引起窒息而死亡的婴儿。自此，人们对其进行了广泛深入的研究，然而长期以来未能取得一致认识。许多学者宣称长时间的窒息与GER的发生有关且报导了呼吸暂停中GER发生的情况，Ramet等证实在婴儿活跃睡眠期远端食管行气囊扩张和注酸可引起呼吸暂停。但由于不能证实反流与呼吸暂停间的即时关系而被别的学者予以否认。他们认为由于婴儿中胃食管反流和呼吸暂停发生的频率都较高，所以二者同时存在的可能性亦较大。但亦有人认为之所以不能证实胃食管反流与呼吸暂停之间的即时关系，部分原因是因为这些研究均只注意远端食管PH值的变化，而有可能只有当胃内容物反流至喉部并与其化学受体接触时才引起呼吸暂停。Benhamon等认为GER可能是通过刺激迷走神经而引起呼吸暂停的。曾有研究发现在麻醉的新生羊羔喉中滴入酸可诱发呼吸暂停和低通气。在睡眠的急性期，机体对于上呼吸道的各种保护机制均极为迟钝，其觉醒反应消失或延迟常易迅速发生低氧血症。Orr等亦认为病理性反流患儿在返酸刺激下自睡眠中觉醒的能力有某种原发性改变，从而妨碍机体阻止或消除睡眠反流的发生。胃食管反流可导致睡眠急性期的SIDS。但Sondheimer等研究了睡眠中发生胃食管反流的婴儿其EEG的变化后指出病理性反流组与对照组的睡眠模式并无差别，前者的觉醒量并不减少。Kahn等亦证实睡眠GER与觉醒增加并无关系。二、成人中GER与Apnea的研究正是由于在一些临近死亡(near－miss)的儿童中发现胃食管反流与阻塞性睡眠呼吸暂停间具有相关性，从而使得人们进一步推测成人中胃食管反流与呼吸暂停间是否存在有某种关系，Tardif等首先对此进行了研究，但未能证实胃食管反流与阻塞性睡眠呼吸暂停或呼吸暂停与胃食管反流间存在因果关系。Samelson认为阻塞性睡眠呼吸暂停应是引起胃食管反流的原因，阻塞性睡眠呼吸暂停患者显著的胸内负压和食管内负压是其基本的病理生理特点，一旦此负压超过了胃食管括约肌的张力，则可将胃内容物吸进食道。如果该推测成立，则阻塞性睡眠呼吸暂停中并发胃食管反流者应极为常见，Heinemam等给30例睡眠呼吸暂停患者进行24小时食管pH监测证实有70%左右的患者都有病理性反流。柯美云等对150例因打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的调查亦表明59%的低通气睡眠呼吸暂停患者有明显的胃食管反流症状。反复地反流可延缓或阻止下端食管的酸清除，长期的胃食管反流可导致严重的后果，如胃食管粘膜糜烂、肌壁受损以致形成瘢痕狭窄，更为严重者出现粘膜化生可能形成肿瘤而需行食管切除和胃切除等。Kerr等很好地证明了阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流之间的因果关系，虽然他们并未能明确证实呼吸暂停的发生与胃食管反流之间的即时关系，但其研究结果表明食管内pH值降低与觉醒、躯体活动和胸内压降低密切相关，而后者正是继发于呼吸暂停。（四）nCPAP治疗与OSA及夜间GER自从1981年Sullivan等将经鼻持续气道正压通气(nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP)用于睡眠呼吸暂停综合征的治疗后，已有许许多多的患者从此项治疗方法中获得了益处。大量的临床和研究资料表明nCPAP对于OSA的治疗效果已是无容置疑的了，至今它已成为OSA患者最主要、最根本的非手术长期治疗方式。nCPAP的作用机理主要是使上气道在睡眠时维持一定的正压，如同给上气道加了一个压力“夹板”，从而保持上气道通畅、防止其塌陷及避免呼吸暂停的发生。nCPAP治疗的主要特点是提高口咽气道的压力，从而使咽腔的穿壁压力梯度逆转。由于上气道中有许多重要的反射，因此nCPAP亦很可能具有某种反射模式的作用，它有可能改变上气道肌肉的活动。当上气道承受一个“吮吸”压力时，其上气道扩张肌如颏舌肌的反射增强，然而，上气道正压可抑制咽扩张肌的肌电活动。研究证实nCPAP治疗时人的舌肌肌电受到抑制，因此nCPAP引起的反射会加重而不是减轻上气道阻塞。当然，这种抑制的作用是很微弱的，nCPAP可给上气道提供一个压力打开上气道，这才是其能成功治疗OSA的主要作用。nCPAP除了用于治疗OSA和CSA，还被广泛用于治疗伴有慢性肺部疾患的睡眠呼吸暂停、夜间哮喘、严重打鼾等。在对OSAS合并GER的研究中，人们发现一般的抗酸药物治疗并不能缓解其夜间胃食管反流的症状。基于对OSAS中GER发生机理的推测，人们试图采用nCPAP通过提高食管内负压来治疗其夜间GER。Diaz等对５例SAS合并严重的GER患者行nCPAP治疗后认为nCPAP在消除呼吸暂停的同时亦可控制其反流性食管炎的症状，甚致可使一名患者完全脱离抗酸药物。Kerr等亦证实nCPAP可显著减少OSA中夜间GER的平均反流频率和时限，由此人们推测nCPAP亦可能对其它类型的夜间GER具有治疗效果，Kerr等及Shoenut均报导nCPAP亦可显著减少非OSAS的夜间GER患者的夜间GER。据认为nCPAP的抗反流作用可能源于食管内压的被动升高及可能存在LES的反射性收缩。

一、引言肺循环具有许多与体循环非常不同的特性。肺动脉压力比体循环压力要低得多，虽然前者的循环体系要小，而血流量却与体循环一样。在主要的调节机制中，低氧对于体动脉具有直接的扩血管作用，而对于肺小动脉却是一个重要的缩血管因子。交感神经系统对于体循环具有显著的相应作用，而对肺循环的作用很小。不过，一些体液因子包括内皮素-I（一种缩血管剂）、一氧化氮（NO，一种重要的扩血管剂）等对体、肺循环的作用是相同的。睡眠呼吸紊乱是包涵了中枢性、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及夜间低氧等一系列与睡眠有关的呼吸疾患在内的临床谱，是一类较常见的疾病；而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是其中最为常见的一类睡眠呼吸疾患，流行病学调查估计阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病率在中年男性中为4%而在中年女性中约为2%。阻塞性呼吸暂停伴有显著的低氧血症及胸内压的摆动，因而被认为对肺循环具有重要的负性作用。事实上，由于需要通过有创手段测定PAP以及不能影响睡眠等原因，人们对于OSAS及其它肺部疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）等睡眠中的肺循环情况要比对正常人的了解的多。目前对于正常人睡眠中的PAP情况几乎没有资料可循：小样本研究显示正常人睡眠中PAP可有4-5 mmHg的轻度增加，而各睡眠期之间并无显著差异。相反，早期研究证实OSAS患者睡眠时PAP可有显著增加，并强调呼吸暂停时肺循环受累的重要性以及其在进展至心功能衰竭的可能作用；肺心病被认为是该综合征的一个重要特征。这些研究主要是在重度OSAS患者中进行的，有可能同时存在肥胖低通气的情况。此后，由于越来越多的OSAS在轻度的呼吸障碍中也被证实，发现呼吸暂停中PAP的改变比前述研究要轻，因此其对于肺心病的预示作用也受到了怀疑。在人和动物中进行的病理生理研究对呼吸暂停对于肺循环紊乱的致病作用进行了重要的揭示，而相对较大的样本量也使得可对于呼吸暂停中持续肺动脉高压或右心改变的发病率进行评价。最后，OSAS治疗对于睡眠及清醒时肺循环的作用也被研究，不过现有资料还很有限。二、睡眠时的肺血流动力学（一）阻塞性呼吸暂停时肺动脉压力的急性变化许多研究者对反复阻塞性呼吸暂停中PAP的急性变化进行了探讨，早期的研究结果强调在呼吸暂停终止或紧随呼吸暂停之后，尤其是在REM睡眠期或后半夜时，PAP可有显著增加。对肺楔压（Pwp）的研究同样也证实在呼吸暂停时有进行性升高，但通常不会过度升高。Pwp反映了左室充盈压水平，因而表明呼吸暂停相关的PAP升高至少部分为毛细血管后型。后来有报导认为呼吸暂停中PAP和Pwp可能会极轻度但非病理性地升高。上述的所有研究都是采用血管内测量的方法来测定PAP的，显示PAP大的摆动与阻塞性呼吸努力是同步的，从而表明在呼吸暂停终止后的即刻PAP即可有迅速地升高。血管内直接测量OSAS中的PAP肯定会存在呼吸所致胸内压摆动的叠加作用。后来得益于跨壁PAP的测量方法的建立，人们对呼吸暂停时PAP的急性变化的描述更为详尽而深入了。跨壁PAP的测量是通过食道内压测定胸内压的大小作为基础对照水平来测量跨壁PAP，该方法可以估计肺动脉的膨胀压，而且不受胸内压的影响。采用食道压力测量跨壁PAP压发现在呼吸暂停过程中PAP似乎就开始升高并且在呼吸暂停终止时会有一个短暂的升高。与变化快速且较大的血管内PAP不同，阻塞性呼吸暂停时跨壁PAP的变化是平滑的，而且在呼吸恢复时跨壁PAP的峰压也非突然发生，而是在呼吸暂停早中期即开始逐渐及进行性地上升。这与呼吸暂停发生时体循环压力的变化情况的重要不同所在，后者是在呼吸暂停终止后即有迅速升高。（二）睡眠时肺动脉压力变化的时间特性研究指出OSAS患者睡眠时PAP的变化可能随着夜晚的时间、睡眠状态及呼吸暂停的不同而不同。早期研究证实PAP在呼吸暂停时间延长时会呈进行性升高；而当呼吸暂停之间的间隔延长时其升高则被打断，而在清醒时则又回复到原来的水平。在呼吸暂停的间歇较短时PAP有呈进行性升高的趋势，因为在这些间隔中的短暂通气不足以使血流及肺泡氧分压恢复至正常水平。上述研究显示肺泡氧分压降低可能是睡眠中PAP进行性升高的一个主要原因，但都没有持续监测血氧饱和度（SaO2）的变化，否则可能对低氧的作用进行更好地阐述。其它研究报导REM期的PAP要比NREM期高，有可能是因为REM期的呼吸暂停及低氧更为严重，但也不除外REM睡眠本身相关的神经机制的作用。最后，最近有人对OSAS患者夜间的时间进程对PAP水平的决定作用进行了研究。有研究证实PAP在夜间有随时间出现显著但微小的进行性升高的倾向，而且与晚上呼吸暂停加重的特点没有关系；但另一个研究证实PAP水平在晚上的中间部分最高，而此时正是呼吸暂停最严重的时候。总之，大多数研究支持睡眠中PAP随时间的变化主要是与呼吸暂停的严重程度密切相关，在伴有较低SaO2的呼吸暂停时PAP水平最高。（三）阻塞性睡眠呼吸暂停时心输出量的变化正常人从清醒到睡眠时主要由于心率的下降，其心输出量会有所降低。而于心输出量会影响到动脉的压力，因此了解心输出量在呼吸暂停中的变化就有助于理解PAP在呼吸暂停中的变化机制。早期研究证实在呼吸暂停过程中心脏会增大，人们猜想在呼吸暂停时心脏的充盈与输出量的可能会有不同。在对狗的研究也发现，在呼吸暂停结束部分时，右心容量会增加。此后的超声及核素研究证实人在呼吸暂停过程中左心室的直径在收缩末期而非舒张末期会有所增加，表明呼吸暂停时的吸气努力增加可导致左室的后负荷增加，从而影响到其排空。左右心室在呼吸暂停周期（即：一次呼吸暂停及其后通气恢复的时间）中充盈和输出量的变化是相反的。超声证实OSAS患者呼吸暂停时在阻塞性呼吸努力的吸气部分由于室间隔的移位导致右室容量增加而左室的舒张末期充盈减少， 而在呼气部分正好相反。动物研究也证实阻塞性吸气努力与左室输出量降低、右室输出量增加有关；不过呼吸暂停周期每一个部分的体循环和肺循环的平均心输出量的变化是相同的。因此，在呼吸暂停周期中，无论是阻塞性还是非阻塞性，吸气期的左、右心室输出量的变化至少部分被呼气期的反向改变所平均，只是并不清楚是在每次阻塞性呼吸后还是在较长一段时间后肺、体循环的输出量能达到完全代偿。多个研究对阻塞性呼吸暂停时的心输出量进行了测量。早期应用热稀释法的关于OSAS血流动力学的研究报导在阻塞性呼吸暂停过程中心输出量会减少，而在随后的恢复通气时会有增加，但事实上这种研究方法并不适合象阻塞性呼吸暂停这种改变迅速的一些事件。后来采用阻抗心动图法显示在呼吸暂停时左室输出量降低，但睡眠时心输出量仅在REM睡眠期的呼吸暂停时才有降低，此时的心率可达到比NREM期更低的水平。但这项技术不能可靠获得呼吸暂停后的数据，因为呼吸暂停后的过度通气会影响所检测的阻抗信号。最后，核素显像测定左室容量变化及血管内流速仪测定肺动脉血流速度都显示在通气恢复时无论左室还是右室输出量都会降低至通过心率增加都不能足以代偿的水平，因此心输出量会暂时降低。其它人和动物模型研究也都显示左室和右室的输出量在呼吸恢复时都倾向于降低：不过由于心率的代偿作用，呼吸暂停之后的心输出量可能不会有明显变化。人工诱发动物的呼吸暂停与人自发的呼吸暂停的不同、所用技术的不同以及某些方法的准确度有限都使得结果有差异。总之，阻塞性呼吸暂停在通气恢复时的心输出量以降低为特点，但由于伴有心率的增加，从而使得其对心输量的净效应仍然不清楚。目前尚无证据说明呼吸暂停周期中心输出量的变化对PAP的改变有何显著影响。此外，在呼吸暂停周期中平均的绝对心输出量是多少并不清楚。鉴于此考虑，有人证实在NREM期，狗的平均心输出量在周期性阻塞性呼吸暂停期较正常呼吸期增加约17.9%，但不清楚人身上的情况是否也是这样。（四）睡眠中肺血流动力学改变的机制已有多个因素被提出认为导致OSAS患者睡眠时的PAP变化，它们是：低氧血症、高二氧化碳血症及酸血症、神经反射、胸内压变化。1.低氧血症许多重度阻塞性睡眠呼吸暂停在紧随低氧后有周期性的PAP升高，这种可逆的PAP波动开始于血氧分压的降低，因此代表了低氧对肺小动脉的直接缩血管作用。由于人们已清楚肺血管对肺泡低氧分压的反应，因此对低氧作用的研究也是最深入的。第一个关于低氧作用的提示来自观察到吸入高流量氧气可降低夜间的最高PAP水平，后来有报导呼吸暂停时跨壁PAP的变化与SaO2的水平存在显著相关性，而间断吸入氧气可影响呼吸暂停过程中跨壁PAP的水平，可能是因为在呼吸暂停时吸入空气和氧气其SaO2水平不同所致。人工诱发狗呼吸暂停并通过吸氧完全地消除低氧则可使PAP的升高较为迟缓。虽然很清楚低氧是肺小动脉收缩的一个重要的刺激剂，但生理学研究所揭示的肺小动脉对低氧反应的特征并不符合典型的PAP的升高紧随快达数秒钟的氧分压的变化这种呼吸暂停模型。人们对低氧性肺血管收缩的时间过程中的快速或缓慢情况进行了研究，证实肺血管反应虽然在数秒后即开始，但至少在数分钟后才完全，而且在低氧解除后需要同样的时间才能使PAP回复至基础水平。因此，低氧对呼吸暂停中PAP变化的决定作用要根据肺血管对低氧刺激的反应的不同特点来解释。有研究比较了不同组在周期性呼吸暂停中跨壁PAP的变化：是有SaO2平稳但较小下降的呼吸暂停（NREM睡眠期）还是有SaO2显著下降的呼吸暂停（可能发生于REM睡眠期）。如所预料，最高的PAP出现在第二组的呼吸暂停结束时。而有趣的是在第一组中，紧随每次呼吸暂停之后，及在下次呼吸暂停开始前，PAP可逐渐降至稳定的基础值，而第二组的PAP在下一个呼吸暂停的开始仍维持在较高水平。根据上述发现以及低氧性缩血管反应的时间性特点，PAP对于阻塞性呼吸暂停中低氧的反应可能如下：在呼吸暂停中如果达到了足够的低氧水平， PAP可开始升高但并不一定升高到同一水平，如果低氧的时间长于呼吸暂停本身；而在呼吸暂停终止后，由于血氧通常在数秒内即恢复到正常水平，除非此前的血管收缩反应较弱，否则PAP不会回复至基础水平。此解释同样适用于夜间PAP变化的时间特性：在重度低氧性呼吸暂停的暂停间隔很短时，PAP会进行性上升，而在轻度低氧性呼吸暂停或暂停的间隔较长时，PAP则会较为平稳。对低氧反应的个体差异也可能使得PAP变化的强度不尽相同，已证实OSAS患者清醒时对低氧的反应也是不尽相同的。2.高二氧化碳血症及酸血症至于高二氧化碳血症及酸血症对PAP的作用，目前所知道的还很少。有人认为，当呼吸暂停之间的通气无效时，高二氧化碳血症可能导致PAP升高，而睡眠时吸氧导致的高二氧化碳血症有可能解释为什么某些OSAS患者即使SaO2有改善但PAP并没有降低。虽然高二氧化碳血症通常会加强对低氧的反应，但其对呼吸暂停中PAP变化的作用并未证实。研究证实２０例OSAS患者中仅有４例清醒时肺血管对低氧的反应可被高二氧化碳血症加强，该结果不支持高二氧化碳血症在OSAS相关的PAP改变中具有重要作用。3.神经反射OSAS中另一个可能影响PAP的因素是睡眠期，因为发现阻塞性呼吸暂停周期中REM期的PAP水平在要比NREM期高。研究证实SaO2与PAP在REM期及NREM期均存在负相关的关系，其回归线的斜率在两个睡眠期都是相同的，但至少在某些患者中REM期的回归线有向上移位。因此，神经机制有可能导致肺血管张力的增加，尤其是在REM睡眠期时。然而这些数据也可用前述的低氧性肺血管反应的时间特性来解释：在许多典型的REM睡眠期呼吸暂停中，其显著的血氧降低使肺小动脉收缩后由于呼吸暂停的间隔较短，肺小动脉没有足够的时间完全松弛，所以可能导致观察到的SaO2-PAP的相关性上移的现象。另外，研究证实狗的REM睡眠期对呼吸暂停时PAP的改变并无太多影响。同样，PAP也不被微觉醒的发生所影响，这一在狗中获得的研究结果也可能适用于人。而跨壁PAP在人呼吸暂停中的变化是非常缓慢的，并不表现为突然地改变，这与体循环压力在呼吸暂停终止时表现为突然的升高相反，有可能是由于呼吸暂停终止时微觉醒的作用。虽然肺小动脉壁上的肾上腺素受体非常丰富，它们在被刺激时可导致肺血管的张力改变甚至重构，但人们对于交感神经系统对肺血流动力学的影响是不明确、很少了解的。目前尚未证实有任何神经机制可影响到呼吸暂停中PAP的变化。伴有Shy-Drager综合征或用阿托品治疗的OSAS患者呼吸暂停中PAP的变化与其他OSAS患者也是相同的。上述结果在狗中同样得到了验证，提示交感神经对OSAS所致的PAP变化即使存在作用也是极微小的。4.胸内压呼吸暂停中胸内负压的变化对肺血流动力学的机械性作用是显而易见的。已清楚证实在阻塞性呼吸努力中吸气部分有同时性的右心输出量增加及左室输出量降低。一个对右心房压力及PAP同时进行监测的研究对胸内压改变对PAP的影响首次进行了探讨。此后的研究发现在食道压力降低后PAP可有短暂地成比例的增加，而且食道压力的变化可导致跨壁PAP的变化。胸内压变化对血流动力学的影响可用心室前后负荷的变化来解释。胸内压降低开始时右房的静脉回心血量及右室的充盈和输出量增加，继而可导致PAP的一些增加。然而，胸内压的进一步降低可导致胸外静脉的塌陷，从而限制了静脉回流。另外，胸内压的降低导致左室后负荷增加，从而可导致肺血容量及肺毛细血管压增加。在狗中证实阻塞性呼吸暂停时肺的血容量没有增加，而在人阻塞性呼吸暂停中发现肺楔压升高。呼吸暂停时可能由于后负荷突然增加导致急性左心功能衰竭引起的急性肺水肿也曾被报导，这在OSAS中很少发生，但在狗中的实验显示亚临床的肺水肿可能比较常见。然而，虽然认为可通过体循环压力来估计左室后负荷，但并无研究证实左室后负荷与跨壁PAP之间存在相关性。同样，呼吸暂停后输出量的降低也可解释为继发于某种机械性影响。至于右心室，在吸气末的输出量降低是很明显的，表明肺的膨胀可能导致心脏被压迫或肺血管阻力增加及输出量受限。而SaO2降低及微觉醒对呼吸暂停后心输出量的降低也没有任何作用。动物实验中，通过药物阻滞自主神经系统抑制呼吸暂停后体循环压力的升高可阻止左室输出量的降低，表明呼吸暂停后左室后负荷的增加可能是其输出量降低的决定因素。5.体液因素体液因素可能也参与了调节阻塞性呼吸暂停对PAP的影响，但是现有资料还非常缺乏。对OSAS患者睡眠时心房尿钠肽及跨壁PAP的研究并未发现激素与血压水平之间存在相关性。总而言之，现有的研究结果表明阻塞性呼吸暂停中肺血流动力学的变化主要是胸内压变化的机械性作用及SaO2波动的结果。机械性作用存在于所有阻塞性呼吸暂停事件中，影响心室充盈及输出量，导致跨壁PAP快速但通常是轻度的波动，而SaO2的波动在短暂而轻度低氧的呼吸暂停中可能对PAP没有太大影响，而在一系列长时间重度低氧的呼吸暂停中可导致PAP显著且进行性地升高，其时间过程比SaO2改变本身往往要慢。目前最可能的情况似乎应该是：OSAS中PAP变化在任何呼吸暂停过程中主要是由于静脉回流增加、在呼吸暂停后是由于微觉醒，而一夜内较长时间的升高则是低氧所致。（五）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停对睡眠中肺循环的即时作用由于阻塞性呼吸暂停影响到肺循环，治疗呼吸暂停肯定也会影响到肺血流动力学的指标。７０年代的一些研究就已证实OSAS患者气管切开后虽然睡眠中PAP仍然会有某些轻度地增加，但其PAP峰压的升高可被阻止。持续正压通气治疗（ＣPAP）的作用就更复杂，因为除了消除呼吸暂停，正压通气可能还影响到静脉回流、心室后负荷及心输出量。对于ＣPAP治疗在OSAS患者睡眠时对肺循环的作用，目前仅在PAP水平的角度进行过评价：与气管切开一样，CPAP治疗也可防止较高的PAP峰压。其它研究对CPAP治疗对OSAS患者清醒时血流动力学的作用进行了评价，研究发现如果施加10 cm H2O的CPAP可增加血管内PAP水平，但这可能是由于胸内压升高所致；事实上，跨壁PAP在10 cm H2O时并没有变化，而在15 cm H2O时会降低。10 cm H2O的正压通气时心输出量没有变化或有降低，但这种降低存在个体间差异，很少导致心输出量低于正常。由于阻塞性呼吸暂停本身就会导致心输出量尤其动脉血氧的降低，因此必须对这种有时被CPAP导致的心输出量降低进行评估；综上所述，可认为与未治疗时相比，由于SaO2的显著改善，大多数OSAS患者在睡眠中接受CPAP治疗后的组织氧供都会得到有益的作用。三、清醒时的肺血流动力学（一）OSAS患者清醒时的肺动脉压力人们曾经认为OSAS中PAP应该与体循环一样也会持续性升高，即清醒时OSAS患者也可能存在肺动脉高压，一直到70年代肺动脉高压都被认为是OSAS的常见并发症。但随后的研究证实静息状态下仅有不到一半的OSAS患者存在肺动脉高压，而且其中大多数只是轻度的，可能没有任何临床意义。而运动时的肺动脉高压更为常见，但是与静息状态不同，其主要是毛细血管后型，表明左心室对运动的反应迟钝了。有证据表明这仅仅在有白天低氧时才发生，伴有肺动脉高压的OSAS患者其静息状态下的白天血气情况较没有肺动脉高压者更差。较长时间的低氧状态对于PAP的慢性升高似乎是必须的；血氧的短暂降低并很快完全恢复本身似乎并不足以导致PAP的慢性升高。然而，各个研究对这种持续型的肺动脉高压的发病机制的解释也各不相同。Strasbourg 等认为OSAS静息状态下的肺动脉高压是由于同时合并肺功能障碍（如小气道阻塞、神经肌肉疾病或极度肥胖等）。持续的肺动脉高压在大多数单纯OSAS患者中并不常见，因此易有白天肺动脉高压的OSAS患者通常是患有基础肺部疾病、低氧及高二氧化碳血症、充血性心衰、或肥胖者。但研究者发现在相同程度的肺动脉高压情况下，OSAS患者的白天低氧血症平均要比慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的轻，因此认为持续的肺动脉高压不可能仅仅是由睡眠呼吸疾患所致，而是由与中重度夜间低氧相关的白天轻度低氧血症所致。事实上，证实OSAS患者中肺动脉高压的发生率很高的研究中确实纳入了比例很高的COPD患者。其他作者则强调某些OSAS患者即使其白天血氧分压不能保证伴有慢性白天高血压，也可有肺动脉压力升高。还有研究证实在没有肺部疾病的OSAS患者中，无创PAP测量显示某些患者的PAP也有升高，但这种情况下的肺动脉高压非常轻，可能没有任何临床意义。这些研究支持了以前相信的一些观点，即OSAS本身可能是导致肺动脉高压的一个重要因素，主要由于反复夜间低氧导致了肺血管的重构所致。其中一个研究还证实其它混淆因素如食欲抑制药物或有毛细血管后肺动脉高压的左室功能不全并不影响其结果。另一个研究发现肺动脉高压患者白天和夜间的低氧情况与非肺动脉高压患者的是相同的，但前者肺血管对低氧的反应更明显，这可能是因为肺血管重构及更显著的肺泡通气/灌注失调所致。关于OSAS的严重程度指标与肺动脉高压之间的相关性的研究结果并不一致。持续的白天肺动脉高压的形成与睡眠呼吸紊乱本身的严重程度本身（呼吸暂停/低通气指数，AHI）的相关性通常并不很好；即使最容易被认为与肺动脉高压有关的夜间SaO2的水平在是否存在肺动脉高压时也可不同或相同。一个尚未弄清的问题是OSAS中体液因子与清醒时肺动脉高压是否存在相关性。许多研究已经证实可影响肺血流动力学的某些因子水平有变化。在扩血管物质中，已证实OSAS患者中尿钠肽及一氧化氮的水平分别有升高和降低；而其水平在OSAS治疗后均有改善。但对于强缩血管物质即内皮素I的变化的研究结果不尽一致。还需对上述因子或可能还有其它因子是否可能对OSAS中肺动脉高压的形成起了一定作用进行探讨。另一个完全没有搞清的可能原因是从基因基础角度而言个体的易患性可能导致了肺循环对低氧不同的重构反应。目前对于OSAS中肺动脉高压形成的预示指征是什么还很不清楚。对一组未经选择的OSAS患者在诊断并接受CPAP治疗后随诊了5年，单变量分析表明其运动PAP及静息PAP为死亡的显著危险因素，其它还包括长期重度吸烟史、肺活量指标及PaO2。但在未治疗的OSAS患者中尚未有类似研究。对10例极度肥胖患者的尸检发现其生前可能患有肺泡低通气综合征及睡眠呼吸暂停，而其死亡原因为合并有肺心病的呼吸循环衰竭；还将这10例与10例可能没有肥胖低通气综合征的肥胖患者进行了比较，与后者不同，前者经常显示有重度的肺淤血及肺泡内出血，这与可能继发于低氧血症的慢性左心衰竭及毛细血管增殖是一致的。然而，由于这些患者都属于极度肥胖而其基础疾病也都是极度严重以致导致死亡的，所以很难将上述结果应用于OSAS患者的一般人群中。（二）右心肥厚及功能不全OSAS除了导致肺血管的变化，还可能影响到右心形态及功能，但遗憾的是对其进行评价在技术上有一定难度，准确性往往受到限制。虽然如此，仍有许多研究应用超声心动图对OSAS患者的右心形态进行了研究，结果显示右心肥厚的发生率有很大差异，从0%到71%不等。未发现右心肥厚的研究仅将白天血气分析正常的OSAS患者纳入研究。而其它研究认为睡眠呼吸紊乱的严重程度有可能是右心肥厚的主要决定因素，但并未对其可能对白天肺功能的影响进行评价。试验性数据提示OSAS患者右心肥厚可能是长期上气道阻塞的机械性作用所致。对右心功能的评价首先是在合并有相关肺部疾病的OSAS患者中进行的。右心功能衰竭(RVF)的分类主要是根据临床标准。从这些研究中可得出结论，白天血气分析异常是OSAS患者中右心功能衰竭最重要的决定因素。其它研究对不包括有明显肺部疾病的OSAS患者的右心功能进行了评价，其中一个研究发现RVF的危险因素可能是清醒时高二氧化碳血症或AHI>40；而另一个研究认为即使没有肥胖、肺功能衰竭或左心功能不全，OSAS本身就可能导致RVF。必须说明的是这两个研究中右心功能衰竭的定义仅仅是根据右心射血分数（RVEF）降低来确定的，而非根据临床标准，因此确定患者右心功能不全的心室改变的程度要比根据明显的临床症状及/或右心衰竭的体征来定义的研究轻得多。遗憾的是，研究者并非总是同时对PAP和RV的形态或功能进行评价。Noda等人发现右心肥厚仅仅在有肺动脉高压的患者中存在。而Sanner等人则报导肺动脉高压与右心功能不全之间并无关系。Fletcher等的研究证实肺动脉高压和右心功能不全往往见于相同的患者，但RVEF对于治疗的反应似乎要好于PAP。总之，虽然许多研究都存在一定的缺陷，但已有资料显示OSAS患者中白天PAP升高与RV异常的发病机制之间存在某些不同的地方。轻度RV异常可能至少不完全与白天肺动脉高压有关，而似乎更可能是睡眠呼吸紊乱及其相关的夜间血流动力学紊乱的结果。而RV功能对OSAS治疗的反应要比白天PAP的反应好得多也正是对这一假设的支持。另外，OSAS患者中典型的交感神经过度敏感也可能不影响到PAP而只导致RV受损。相反，清醒状态下可测量的呼吸功能的永久性损害似乎对于大多数严重RV异常的发生是至关重要的，而后者与肺循环压力升高相关。（三）长期OSAS治疗对肺血流动力学的作用在接受长期治疗的OSAS患者个例中观察到PAP的轻度降低。然而，在对OSAS大样本的研究中，无论是气管切开还是CPAP治疗，无论在静息状态还是在运动时均未发现PAP有显著降低；而相反，无论儿童还是成年人在长期治疗后RVEF均会有显著增加，有研究证实这种改善仅仅发生于治疗前各种指标很差的患者。长期CPAP治疗除了消除呼吸暂停，还有可能改善白天血气分析，但这对于OSAS患者血流动力学的改善是否具有作用尚不明确。四、结语既往关于OSAS肺血流动力学的文章代表了该领域一个很重要的起点。对于阻塞性呼吸暂停中PAP及Pwp的周期性改变、睡眠中低氧对PAP变化的影响、睡眠中PAP可能的进行性升高以及所有这些因素对肺原性心脏病形成的可能作用、仅仅部分可被OSAS治疗逆转等的研究直到今天仍需继续。更多现代的研究对先前过度强调阻塞性呼吸暂停中肺血流动力学急性改变的情况已经部分淡化了，并已认识到跨壁PAP的变化在这些事件中是非常缓慢的。另外还认识到与非常短暂有时甚至可以忽略的PAP改变相关的轻度低氧事件与导致显著的有时是进行性的PAP升高的重度低氧事件是不同的。但这并不代表睡眠中PAP的水平是由SaO2的水平来决定的：尿钠肽、一氧化氮或肾上腺素等影响肺血管张力的循环物质的浓度以及某些可能的基因因素都可能对个体的低氧反应有不同的作用，因此即使呼吸暂停导致的动脉低氧血症相同，其PAP也可能到达不同的水平。与PAP相同，OSAS患者心输出量在阻塞性呼吸暂停周期中呈持续性变化，但其在每个周期中的变化是短暂而不固定的。与规律呼吸时的心输出量相比，人们对于反复阻塞性呼吸暂停时平均心输出量的可能变化以及阻塞性呼吸暂停时左右心室的反复机械性应激与长期心功能受损之间的关系都还不太清楚。来睡眠中心就诊的OSAS患者中持续性肺动脉高压的发生率估计在20%左右。但对于肺动脉高压仅仅是可能与OSAS相关的肺功能障碍、左室功能不全及/或病态肥胖的结果还是反复呼吸暂停本身导致了肺动脉高压的发生目前尚有争议。基于睡眠呼吸紊乱的严重程度与清醒时PAP水平的相关性的研究对解决这一问题可能并没有帮助。如以上讨论的，不同患者对呼吸暂停时的低氧可能表现出不同的反应，因此，白天PAP水平与睡眠呼吸紊乱的相关性并不能被AHI或夜间低氧来代表，而应是夜间呼吸暂停时PAP的变化。除了与AHI及SaO2的关系，睡眠中PAP对呼吸暂停反应的关系可能更清楚反应了睡眠呼吸紊乱对清醒时PAP的影响，但这很难在大样本中得到验证。未来技术上的进步将使这些研究在临床上更切实可行。人们对OSAS中RV改变的研究要比对PAP晚得多。目前仅仅有数个研究应用心脏超声对RV肥厚进行过研究，几乎没有组织学的评价。由于对于这一问题的研究数量很少、所得结果迥异、患者的选择、以及某些研究的设计不同都使我们无法得出关于RV肥厚的发生率及其在OSAS中最重要的危险因素等结论。对RV功能的研究也很少，但结果似乎更一致，现有资料显示即使没有肺动脉高压也可出现RVEF降低，而且可被OSAS治疗逆转，而明确的右心功能衰竭（肝大、周围性水肿、颈静脉压力高）则需要同时合并肺功能障碍及肺动脉高压。要点提示：l 在阻塞性呼吸暂停时，PAP及Pwp可有升高。n 其升高可从极轻度到重度，也可从很短暂到持续数分钟。长时间PAP的显著升高多见于一系列连续的伴有显著低氧的呼吸暂停时。n 呼吸暂停时心输出量可发生变化，但由于其短暂性，无论其是增加还是降低似乎都并不重要。l 严重的肺血流动力学受损仅仅发生于合并有肺部疾病或重度肥胖的患者中。n 中度肺血流动力学受损可见于血气分析接近正常或轻度异常的OSAS患者。n 没有证据表明CPAP治疗可使白天肺动脉高压恢复至正常水平。n 长期CPAP治疗可使右心射血分数增加。

问：我老公今年35岁，体胖，平时睡觉打鼾很厉害，声音很大，而且常有一段时间不出气的现象，总怕他会憋死过去。另外，总是一付睡不醒的样子，早上起床就说困，白天看电视、看书时都会睡着，而且近来记忆力也越来越差，老爱忘事，经常丢三落四。我很担心他，请问他这是什么毛病，需不需要去医院？该看什么科？有没有办法治疗？答：根据您提供的情况，您先生很可能患有睡眠呼吸暂停综合征（SAS），这是一种比较常见的睡眠呼吸疾患，主要见于中年男性，其最主要的临床表现就是睡眠时打鼾，并且伴有呼吸中断，睡觉时憋醒，白天嗜睡。由于睡眠时反复呼吸暂停，导致血氧浓度下降、血液粘稠度增加，患者的大脑、肺脏、心脏及其它器官会受到损害，从而导致记忆力减退、高血压、冠心病、心脑血管意外、肾脏损伤等各种并发症，睡眠呼吸暂停患者的猝死率也远高于正常人群。由于白天嗜睡，患者常在开车、工作时打盹，是导致交通事故、生产操作性事故的潜在诱因。导致睡眠呼吸暂停综合征的主要原因就是由于睡觉时气道阻塞。引起气道阻塞的因素有许多，如肥胖、小舌头粗长、舌体胖大、下颌后缩、鼻中隔偏曲等。由于睡眠呼吸暂停综合征的危害性较大，所以如果您发现自己或家人睡眠出现问题，请尽早去医院就诊，向专科医生陈述病情，北京协和医院呼吸科是国内最早开展这方面的研究，至今已有近20年了，具有丰富的临床经验和较高的诊治水平，您可前去就诊，专科医生会对您或您家人进行综合评估。如果怀疑有睡眠呼吸暂停，医生将安排接受睡眠呼吸情况的整夜监测。整夜睡眠呼吸监测通常是明确是否患有睡眠呼吸暂停的重要手段。睡眠呼吸监测可分别或同步记录口鼻气流和血氧饱和度、心脏和大脑的活动、肌肉的运动、身体的运动、血压和鼾声等，是一种无痛苦、无风险的检查，通常需要一整夜的时间。根据情况，监测可以在睡眠监测实验室进行，甚至也可以在您自己家中进行。当睡眠呼吸监测结果分析完毕之后，医生将与您或您家人进行讨论。睡眠呼吸监测的结果将帮助医生决定您或您家人疾病的性质及严重程度和用什么样的治疗方法最合适。鼾症及睡眠呼吸暂停极少会自动痊愈，但却可以治疗。以前许多医生都认为外科手术是治疗睡眠呼吸暂停最有效的方法，但目前认为手术治疗的远期疗效并不满意，而采用无创的综合性治疗对于许多睡眠呼吸暂停患者更有疗效。不管是否患有睡眠呼吸暂停，都可以通过一些简单的方法来减轻打鼾症状或睡眠呼吸暂停，如：控制体重及减肥、睡前避免饮酒及服用某些药物如镇静药、安眠药、抗过敏药、采取侧卧位睡眠、戒烟及保持鼻部通畅。如果患者的睡眠呼吸暂停程度较重，或上述方法对于睡眠呼吸暂停的改善不太明显，医生将会建议使用牙托或持续正压通气治疗。夜晚戴在口中的牙托可能防止打鼾及治疗轻度睡眠呼吸暂停，或者作为经持续正压通气治疗病情减轻后的一种辅助性治疗手段。持续气道正压通气治疗（Continuous Positive Airway Pressure ,CPAP）是目前为止治疗睡眠呼吸暂停最为有效的方法。该方法是是将一个小型的空气压缩机通过软管与一个鼻面罩相连接。当患者睡觉时，将面罩戴好并将机器打开，后者送出一个柔和稳定的正压气流通过鼻腔进入咽部，气流的压力强制性地使咽部的软组织不会塌陷，从而保持气道通畅。这个保持气道通畅的气流压力的大小是经过睡眠呼吸监测后由医生决定的。根据手术治疗的适应症，医生会建议患者去作外科手术。有几种外科手术方法（悬雍垂－软腭－咽成形术（UPPP）、激光辅助悬雍垂－腭成形术（LAUP）、鼻手术切除鼻息肉或矫正偏曲的鼻中隔、手术切除肿大的扁桃体及腺样体、下颚手术使下颚及舌前突扩大气道等）对于与睡眠相关的呼吸问题可能有效。对于睡眠呼吸暂停的及时有效治疗可以使您和您的家人获得安静和充足的睡眠，白天精神焕发、精力充沛，并可消除或减少打鼾或睡眠呼吸暂停反复发作的低氧血症所导致的多器官功能损害及其引起的并发症，增进健康，改善生活质量、延长生命。

夜幕已经降临，劳动了一天的村民们都已准备歇息了，喧闹的小村庄也变得安静了，唯有阿牛的一阵阵咳嗽声在宁静的夜空中显得那么刺耳。阿牛最近几个星期以来一直咳嗽得厉害，没日没夜地咳，每天一到下午还发烧，已经到村卫生所看了好几次了，每次都说是感冒，可吃了药也不管事，而且越来越厉害。阿牛的媳妇不放心了，劝阿牛去县里的医院好好看看。 到了县医院，医生让拍了胸片，还做了些别的检查，最后告诉阿牛得的是肺结核，痰里都找到结核菌了，还指着胸片说肺里都有空洞了，要赶紧到结核病院住院治疗。这可把阿牛一家吓坏了，肺结核不就是“肺痨”吗，老人们说十痨九死，这可是不治之症呀！阿牛媳妇当时就吓得哭了起来。医师见状赶紧安慰他们：“别害怕，这都是以前旧社会的说法了。在医学发达的今天，只要早期发现并及时治疗，结核病不再属于绝症，其治愈率也几乎达到了百分之百。”听到这，阿牛小两口紧揪着的心才放松下来，但很快又皱起了眉头，原来阿牛家家境非常困难，上有老下有小，根本无力支付医药费了。 医师得知这一情况，告诉阿牛一家不用发愁，现在我国政府重视结核病，实施对结核病的现代免费治疗的策略，以最大限度地发现和治疗结核病人，提高农民的身体健康水平，增强我国劳动人民的素质，努力促进社会的繁荣。2003年年底国务院办公厅正式下达了全国结核病的防治规划，明确提出了我国结核病治疗的原则是政府负责，社会参与，部门合作，积极发现和治疗传染性肺结核病人。对西部和贫困地区的人群给与重点支持，对于没有支付能力的传染性结核病人实行免费治疗。 至此阿牛总算没了后顾之忧，高高兴兴地去结核病院接受免费住院治疗去了。那肺结核到底是怎么回事，阿牛又是怎么得上肺结核的呢？ 结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。它不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响，人体许多器官、系统均可患结核病，其中以肺结核最为常见。肺结核的传染90%以上是通过呼吸道传染的，肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗，使带有结核杆菌飞沫喷出体外，使健康人吸入后而被感染。 肺结核是危害人类健康历史久远的慢性传染病，在其严重流行的20世纪初，曾经蔓延全球，造成数百万人死亡。直到20世纪，在医药进步和卫生条件不断改善下才逐步销声匿迹，甚至被大多数人遗忘。但是近年来肺结核在全世界范围内又死灰复燃、卷土重来，如今已成为所有传染病中的最大死亡原因。针对全球结核病疫情恶化，世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”，并把每年的3月24日定为世界防治结核病日，要求全球采取紧急措施与结核病斗争。我国现在是全国22个结核病高负担国家之一，结核病人数居世界第二位，仅次于印度。据调查，全国三分之一的人口曾受到结核菌的感染，而受结核菌感染人群中有10%的人发生结核病。目前我国传染性肺结核患病率为157.8/10万，估计全国现有传染性的肺结核病人200万。“中华人民共和国传染病法”将结核病列为乙类传染病，必须归口治疗。结核杆菌的抵抗力 结核杆菌对某些理化因子的抵抗力较强。在干痰中存活6-8个月，若黏附于尘埃上，可保持传染性8-10天。在强酸强碱溶液中能耐受30分钟。但对湿热、紫外线、酒精的抵抗力弱。在液体中加热到62-63℃15分钟，直射日光下2-3小时、75%酒精内数分钟即死亡。结核菌是如何传播的 结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺内并在此繁殖，称为原发感染。原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做血行播散。结核菌通过血行播散进入到各个脏器中，有的立即发病，发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎；有的结核菌潜伏在各种脏器中，待机体免疫力下降时发病。 只有痰涂片找抗酸杆菌阳性的结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。也就是说传染性肺结核病人的肺部病灶有很多结核菌，当大声说话、咳嗽或者打喷嚏的时候就会有大量的结核菌从呼吸道播散出来附着在空气的飞沫里面，并长时间悬浮在空气中。如果健康人吸进去了这些含有结核菌的飞沫就会受到结核菌的感染，首先在肺部形成病灶。因此，结核病的传染性与病人的病情、排菌量、咳嗽的频率、居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。 因此，随地吐痰是种坏习惯。痰是人体呼吸道的分泌物，它对人起保护作用，正常人痰很少。当人吸入比较冷和干燥的空气时，通过呼吸道可以使进入肺内的含氧空气进行湿润和加温，也可以使吸入空气中的尘埃、有毒颗粒以及空气中的含细菌的尘埃颗粒吸附在湿润的支气管壁上，通过支气管上皮的纤毛运动，推向上呼吸道，通过咳嗽排出体外，起到了保护肺脏的作用。但当人吸入刺激性气体、尘埃、细菌和病毒时，上呼吸道或者肺部就会发炎，呼吸道的分泌物就会增加，痰量就会增加，痰的性质也会发生改变，由透明的粘痰变成黄脓痰。比如肺结核空洞形成、肺化脓性炎症时，黄脓痰的量就会增加，里面含有大量的致病菌。 结核杆菌的传播方式主要经呼吸道传染，随地吐痰最直接污染了我们生存的环境，是传播呼吸道疾病的元凶。这是一种恶习，应该受到社会的谴责。我们应当从娃娃抓起，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯。不随地吐痰，并不等于把痰咽进肚里，因为痰里含有大量细菌和毒物。有了痰，必须吐在痰盂里，或吐入卫生纸里丢入垃圾箱，减少痰的污染。 另外还有消化道传染，因为除了人以外，牛也会得结核病，如果母牛得了结核病，那么它的牛奶里也会带有结核菌，人如果喝生牛奶就会感染上结核病，所以建议农民朋友在饮用当地母牛产的牛奶时一定要煮开了再喝。结核杆菌的致病性 结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强增值引起的炎症反应，以及诱导机体产生迟发性变态反应性损伤有关。结核杆菌通过呼吸道、消化道和破损的皮肤粘膜进入机体，侵犯各种组织器官，引起相应器官的结核病。 结核杆菌侵入人体后是否发病，不仅取决于细菌的数量和毒力，更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力（免疫力），在机体抵抗力（免疫力）低下的情况下，入侵的结核菌不被机体防御系统消灭而不断繁殖，引起结核病。结核病易与哪些病为伍糖尿病 糖尿病人由于代谢紊乱，营养不良，抵抗力低下，容易发生结核病，是无糖尿病者的4倍左右。糖尿病患者要检查有无结核病存在。糖尿病并发结核病时，结核病灶进展快，范围较广泛，易形成空洞。结核病也影响糖尿病的发生发展。因此早期发现、早期治疗是控制两病关键，要警惕糖尿病合并肺结核，对肺结核治疗效果欠佳时要警惕有无糖尿病存在，一旦确诊两病均应同时治疗。艾滋病 艾滋病人免疫力下降，发生结核病的机会是一般人的30倍。结核病人有30%死于结核病，就会互相影响，促进疾病进展、恶化，最后导致死亡。吸烟 吸烟能促进结核病的发生和活动。吸烟者结核病患病率明显高于不吸烟者。随着吸烟数量增多，患结核病人数也随之增多。吸烟常延误结核病的发现和诊断。吸烟还影响结核病的治疗效果。哮喘 肺结核者较健康人并发哮喘者高5倍。结核菌直接损害支气管，其代谢产物可使支气管反应性增高，引发哮喘；结核病还可继发病毒感染诱发哮喘。看看结核药物导致过敏反应发生率为1.5%。矽肺 由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影响外周细胞，干扰淋巴因子生成，故影响免疫功能易伴发结核。结核病的典型表现和非典型表现结核病的典型表现为： １．咳嗽 ２．咯痰 ３．咯血 ４．胸痛 ５．呼吸困难另外还有一些不典型的临床表现： １．长期低热，久咳不愈3-4周以上，并经常规治疗无好转； ２．久治不愈的皮肤伤口感染，特别是肛周脓肿，腋下、颈部有包块； ３．大、小产后高热 不退，经常规治疗无好转的月经紊乱、闭经； ４．大咯血且不易停止； ５．大量胸腔积液、脓气胸，特别是以前得过结核病又出现上述症状者。如何早期发现肺结核 得了肺结核，除了肺部受损害外，还会引起神经、内分泌功能紊乱，出现一些全身症状，如病人常感疲乏无力、食欲减退、消化不良、消瘦、夜间盗汗、午后发热、两面颊潮红等。有的小孩还会出现性格改变，易哭闹发脾气；一些女性患者还可能出现月经失调或闭经。呼吸道症状比较常见，主要表现为轻度咳嗽、吐痰或痰中带血；结核性胸膜炎的病人可胸闷、气短甚至胸痛。有的病人可表现为高热，常被按感冒治疗而延误就诊。 一旦发现上述症状，应及时到医院就诊，做必要的检查，如胸部透视、拍X光片，痰涂片查结核菌，结核菌素试验，抽血查血沉等，以便尽早确诊。胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法之一，尤其胸部透视简便易行，建议有以下几种情况的人应该定期检查： 1与肺结核病人密切接触者 2 患有糖尿病、矽肺及胃切除等手术后的病人，长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及免疫功能低下的病人 3 结核菌素试验强阳性的病人，尤其是儿童 4 长期低热或有结核过敏表现的人，如过节疼、血沉快、抗风湿治疗效果不好，或患有结节性红斑、疱疹性结膜炎者 5 经常接触粉尘者 6 对于健康人，也要每1-2年做一次胸部透视检查 7 久治不愈的感冒、咳嗽、持续发热，以及肺部有阴影者，经正规抗炎治疗两周，仍不见吸收时，均应想到患结核病的可能做进一步的检查治疗结核病的“十字”原则一、早期 对结核病一定要早诊断、早治疗。早期治疗可以避免机体组织的不可逆破坏，造成修复困难。肺结核早期，肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整。同时结核菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃、繁殖旺盛的结核菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。二、联合 无论原发还是继发病人都需要联合用药。联合用药既可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。联合药物既要有细胞内杀菌药物又要有细胞外杀菌药物，既要有适合酸性环境的杀菌药，又要有适合碱性环境的杀菌药，从而取得最佳疗效，缩短疗程，减少了不必要的经济浪费。三、适量 几乎所有的抗结核药物都有毒副作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肾等重要脏器可产生毒副作用；如果剂量不足，血液浓度过低，又达不到抑菌、杀菌的目的，还容易产生耐药性。所以一定要在专科医师的指导下用药，采用适当的剂量。四、规律 一定要在专科医师的指导下规律用药。结核菌是一种分裂周期长、生长繁殖缓慢、杀灭困难的顽固细菌。如果用药不规律，症状缓解就停用，将引起结核菌的耐药性，造成治疗失败，并造成日后治疗更加困难。因此一定要不折不扣的规律用药。五、全程 全程用药就是医生根据病人的病情评定化疗方案，完成化疗方案所需的时间，一个疗程三个月，全疗程一年或一年半。短程化疗不少于6个月或10个月。要想彻底治疗肺结核必须严格遵循以上的“十字”原则。现在开展的短程督导化疗主要是在家里进行，不需要住院治疗，农村的在农村治疗就可以了，也不需要脱离工作岗位，除非是 有合并症、并发症等比较重症者，则需要住院治疗。如果不排菌、病灶稳定且症状较轻的病人，可在家中休息治疗。家庭调养对结核病人的康复和身心健康具有不可低估的作用。家庭治疗的时候应当注意： 1．必须在痰培养结核菌连续三次阴性的情况下才能在家庭中治疗和休息；如果病人仍有发热、消瘦、盗汗、血沉增快，还须继续查痰。 2．痰中未查到结核菌，但症状明显、血沉显著增快、肺部病灶较大且边缘不清的病人，应戴口罩、独居一室，食具单独使用，房屋及用物定期消毒，每天开窗换气，让阳光照入室内或用紫外线照射，用物可用“84消毒液”或0.5% 过氧乙酸液浸泡。 3．遵照医嘱服药治疗，要按时、长期用药，剂量要足，配伍要当，不要轻易更换治疗方案。 4．坚持锻炼。选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小跑步等方法，晨起呼吸新鲜空气十分重要。 5．增加营养。肺结核是消耗性疾病，通常给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类制品等调剂食谱，注意色香味，刺激食欲。 6．禁止烟酒，少贪刺激性食物，以减少咳嗽。 7．减少房事，节制性生活。 8．生活有规律，早睡早起，劳逸适度。精神愉快，调节生活情调。 9．保持大便通畅，消化良好，以利于机能调节。 10．定期复查。可作胸透、X片、检查血象和血沉，以观察病情变化，药物疗效。结核病治疗误区误区一：结核病不治疗也能自愈 有些人感染结核杆菌后可以不出现症状。结核杆菌在人体内长期存在。如机体免疫系统功能健全，就终生不发病。但如果机体免疫力低下，结核杆菌就会大量繁殖，引发结核病症状，此时必须治疗。特别是血行播散型肺结核病人，如果不及时治疗，很可能引起全身播散，导致结合性脑膜炎，结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核等。误区二：症状好转后就可以减药或停药 结核病是一种慢性病，短时间用药后虽然能缓解甚至消失，但病灶内的结核杆菌并没有被完全杀灭，患者一旦擅自减药或停药，未被杀灭的结核杆菌可再次大量繁殖，导致结核病复发。大量研究结果和临床经验表明，用药不规则或完成疗程是治疗结核病失败的重要原因。所以必须严格按照医嘱坚持全疗程、不间断规律用药，最大限度地杜绝结核病复发。误区三：结核病一旦复发，只需服用上次治疗用药即可 有的人结核病复发了，就到药店买点以前用过的药，这种做法是错误的。因为经过治疗，病人体内存在的结核杆菌可能对所用过的药物产生了耐药性，再服用前一次的用药，就不起作用。因此，复发的病人应该到专科医生处就诊，医生经过综合分析后，并根据药敏结果，会为病人确定新的治疗方案。误区四：在服用抗结核药治疗后，出现副作用立即停药或换药 患者在治疗过程中，常常会出现一些不良反应症状，这时应向医生寻求帮助。而不要擅自停药或换药。医生会帮助患者判断这些不良反应是否是抗结核病药的副作用。如果是药物的副作用，判断相关指标是否达到停药标准。不够停药标准的只需对症处理即可。如出现轻微肝功能损害的，可加用保肝药。如果经过上述对症处理后副作用仍继续加重或已达到停药标准的，才能停药或换药。