股骨头坏死,又称股骨头缺血性坏死,为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起,先破坏邻近关节面组织的血液供应,进而造成坏死。其主要症状为负重疼,从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛,再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制,最后造成严重致残而跛行。 股骨头结构图随着其他科学技术的进步。人们开始逐渐对本病的成因机制以及诊断治疗由宏观感性的认识和研究进入到生化等微细病理改变的探索,并且治疗也由最初的单一药物或手术简单治疗,进展到包括人工关节置换在内的多种系统治疗之中。 现代医学认为股骨头坏死的最有效的治疗方法是手术治疗。国内外专家均主张早期坏死采取姑息手术,如:核心减压、带血管骨移植术、血管植人术、骨支架术等。晚期不可避免的行人工关节置换术等。但要严格掌握不同手术方式的适应症,具体的最好到医院当面咨询专业医生。股骨头坏死的病因多种多样(约60多种),比较复杂,难以全面系统地分类,这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了几种常见的致病因素如下: ①创伤导致股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。 ②药物导致股骨头坏死。如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等,而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素,导致了激素在机体内的积蓄而发病,这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系,与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大,剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。 ③酒精刺激导致股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积,导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度减缓,使血液凝固性改变,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。 ④扁平髋导致骨坏死。临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩,行50米左右疼痛逐渐加重,功能受限等。 ⑤手术后骨坏死。在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。 此外,还有气压性、放射性、血液病性疾病。 在以上诸多因素中,以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍,而导致骨细胞缺血、变性、坏死。 诊治标准股骨头坏死的主要症状表现在以下五点: ①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。 ②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 ③跛行。为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显。 ④体征。局部深压痛,内收肌止点压痛,4字试验阳性,伽咖s征阳性,Allis征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限,患肢可缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。 ⑤X线表现。骨纹理细小或中断,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。 股骨头影片图股骨头坏死早期和晚期疼痛的表现 股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛,疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。早期 疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛,活动多了疼痛加重,休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的,不管是劳累还是休息,甚至躺在床上也痛。而且,疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改变,但是髋关节已有不同程度的功能受限。比如病人患侧髋关节外展、旋转受限,下蹲不到位等等。到了晚期,股骨头塌陷、碎裂、变形,有的可造成髋关节半脱位,此时的疼痛与髋关节活动、负重有 直接关系。活动时关节内因骨性摩擦而疼痛,静止时头臼之间不发生摩擦,疼也就不明显了。所以说,行走、活动疼痛加重,动则即痛,静则痛止或减轻。 总之,早期是以疼痛为主,伴有功能受限;晚期以功能障碍为主,伴有疼痛。疾病分期I期(超微结构变异期):X光片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂,出现股骨头边缘毛糙,临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛。 II期(有感期):X光片显示股骨头内部会出现小的囊变影,囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。也可出现细小的塌陷,塌陷面积可在10-30%临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等。 III期(坏死期)X光片显示股骨头形态改变,可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状,骨小梁部分结构消失,骨密度很不均匀,髋臼及股骨头间隙增宽或变窄,也可有骨赘骨的形成,临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。 IV期(致残期)股骨头的形态、结构明显改变,出现大面积不规则塌陷或变平,骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走,出现脱位或半脱位,牵涉膝关节功能活动受限。治疗方法目前治疗股骨头坏死有中西医多种方法,各有利弊。目前,全球医生共识:尚无逆转大范围股骨头坏死的治疗方法,以下列举可行的治疗方法,以供参考。 1、钻孔减压:有人将骨坏死称之为骨内高压症,于是便有了钻孔减压的疗法,该疗法目前是股骨头塌陷前全球医生最为普遍采用的方法,有效率大约80%左右。它主要适合于早期塌陷前的患者,。 2、全髋关节置换:全髋关节置换手术被誉为20世纪最伟大的外科进展之一。该方法为塌陷后最有效的疗法,其适应证范围宽,效果好,已经成为股骨头坏死晚期治疗的金标准。 1)年龄界限:以往考虑到材料的耐磨性,多用于50岁以上人群,但随着材料的改进,如金属对金属、金属对陶瓷、陶瓷对陶瓷摩擦界面的假体的出现,目前已经没有年龄限制,即使20岁都可以考虑关节置换手术(但必须是大的医学中心,采用上述改进假体),目前已有使用40年的报道。 3)“年轻人不能做此手术”这是一个误导,是以前的观点,现在的金属对金属、金属对陶瓷、陶瓷对陶瓷摩擦界面的假体一般都能使用20-30年以上,过了这个时间,大多数都还可以用。 4)并发症:术后疼痛、活动受限、髋臼磨穿、假体断裂、假体感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。但其发生率在大的关节置换中心发生率不足0.5%,而在不正规小医院却可能高达10%以上,一旦发生,后果严重。所以,关键还是要在正规大医院就诊。
1 人工膝关节怎样固定于体内?人工膝关节的固定方式主要分骨水泥固定型和非骨水泥固定型两类。目前应用最广泛的是骨水泥固定型假体,年纪轻、骨质较好的病人可根据人情况选用非骨水泥固定型假体2 人工膝关节用什么材料组成的?全膝关节假体由金属制成的股骨髁、胫骨托以及由超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体组成。钴合金和超高分子量聚乙稀是目前人工膝关节中常用的两种生物材料。人工膝关节含金属和塑料两大部分,金属部分包括钛合金或钴铬合金所铸成的股骨、胫骨及髌骨关节.塑料部分系由高浓度聚乙烯制成,而附着于胫骨及髌骨关节的金属部分上,其目的是减少和股骨金属关节面之摩擦。3 清创保留假体适用于人工全膝关节置换后哪些情况?感染是全膝关节置换术后具有灾难性的和需要付出昂贵代价的并发症。根据累及范围,将TKR 术后感染分为浅层感染(未累及关节囊内)和深部感染(累及关节囊内);根据起病及病程,分为急性或早期感染和慢性或迟发感染。清创保留假体适用于以下情况:病程短,三四周内;不能耐受再次手术;病原菌对多种抗生素敏感;假体无松动的临床及X 射线表现;以前手术区没有过多瘢痕。对于人工全膝关节置后感染,治疗的目的是彻底清除感染。就彻底清除感染、最大恢复功能而言,假体去除,二期关节再置换为许多学者所推崇。4 人工关节置换后如何判断假体松动?人工关节假体松动是人工关节置换术后最常见的并发症之一,也是限制人工关节使用寿命的主要因素。长期的X 射线随访资料表明,假体有极高的松动发生率,一旦发生松动,轻者可无任何症状,重者常引起疼痛、关节功能障碍,严重者需行翻修术。出现假体移位或下沉、固定螺钉断裂、股骨板变形断裂、多孔层脱落等情况,诊断假体松动并不困难,而多数情况下,假体松动的诊断十分困难。对每一个有X 射线松动的病人,首先要决定这是感染性还是非感染性的。对非感染性的假体松动,惟一的方法是通过对病人的长期随访,对比前后X 射线片、观察假体周围透亮带的进展过程,以及病人临床症状变化情况。结合CT、MR 联合诊断骨溶解特异性高达96%~100%。当假体周围透亮带宽度超过2 mm,病人表现有下肢疼痛、休息时缓解,负重时加重,单足站立试验呈阳性,即可诊断假体松动
每当气候变化或天气寒冷时,我们就常听身边的老人念叨:我风湿的老毛病又犯了!天气刚一转凉他们就会早早地把自己“武装”起来,预防“旧病复发”。可是你知道吗,被你当成多年的老毛病可能不是风湿而是骨关节炎。相关专家介绍说,在接诊的患者中,很多病人一来第一句往往都是:自己患风湿病多年了,而经过检查后才恍然大悟:原来得了多年的风湿竟是骨关节炎,自己给自己“误诊”了。 随着我国进入老龄化社会,老龄人群中,特别是女性更年期后,骨质损伤性退行性疾病大为增加,骨质增生与骨质疏松引起的病痛是经常困扰正常生活。由于各种原因,相关人群对此问题的认知水平有限,很多老年人都误将骨关节炎当成风湿来治,每逢气候或季节变换等诱因引发关节疼痛,便给自己下诊断“风湿”,乱治疗风湿,不但无效,往往带来许多副作用。 骨关节炎(OA)是一种关节软骨进行性消失,骨质过多增生,临床出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限的退行性病变,俗称“骨刺”、“骨质增生”。实际上并非炎症,属关节老化与磨损,特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老,故称之为退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。骨性关节炎是最常见的关节病,好发于50岁以上的中、老年人,发病随年龄增加而增加。超过60岁的人群中,有超过40%的人都有骨关节炎,女性与男性之比为2:1。但是并不是所有的人都有症状,有些人是拍片子才能发现。 可别小看骨性关节炎,它可是老年人疼痛和致残的主要原因。骨性关节炎的主要原因是关节软骨受破坏,关节软骨基质软化并失去弹性,丧失强度,并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成,从而产生疼痛和运动障碍,严重的将导致患肢病残。骨性关节炎虽然从关节软骨起病,但影响整个关节结构,包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉,最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。 骨关节炎根据有无明确的局部或全身性致病因素,分为原发性和继发性。原发性是指目前尚无法查出病因者,衰老、性别、内分泌因素,遗传、种族、肥胖、免疫学异常等因素都可能与骨关节炎的发生有关。继发性骨关节炎则有病因存在,包括创伤,炎症性关节疾患、代谢异常或内分泌疾病、晶体沉积疾病、神经变性疾病,以及关节腔内过度使用糖皮质激素等。 全身关节都可有骨关节炎,但好发于颈、腰、髋、膝关节及足、指端关节等,表现出相应关节的疼痛、肿胀、摩擦音、变形和活动受限。 在手部,远端指间关节的背侧及内面容易形成骨刺,远端骨屈侧或外侧偏移常见。而第1腕掌关节受侵可引起第1掌骨基底部压痛,使手部呈现方形外观。当膝关节出现骨关节炎时,膝关节会疼痛、酸胀,长距离行走、剧烈运动、受凉或阴雨天气时会加重。有些人则会感觉双膝发软、无力,易摔倒,下楼梯困难,不能持重,出现明显的关节胶化现象。下蹲时疼痛、僵硬,而休息时有所缓解,关节有局限性压痛及骨赘所致的骨肥大。有时还伴有关节积液。关节活动时有骨响声及摩擦音,后期出现继发性肌萎缩。严重的患者会导致关节活动受限,膝关节内侧或外侧软骨间隔病变导致继发性膝内翻或外翻,侧韧带病变导致关节半脱位。髋部发病的患者表现为隐袭性疼痛,随后发生跛行。疼痛多位于腹股沟或沿大腿内侧面分布,也有表现为臀部、坐骨区或膝部疼痛,初站立时加重,活动后稍有缓解。可一侧或双侧髋关节内旋和伸直活动受限,严重时髋部运动丧失。 足部也会发生骨关节炎,以第一跖趾关节最常见,因穿紧鞋而加重。局部关节外形不规则,有局部结节和压痛,随后第一趾外翻畸形,活动受限。当跟骨发生骨刺时,走路时脚底疼痛,早晨重,下午轻,起床下地第一步常痛不可忍,时轻时重。脊柱,脊柱骨关节炎可由于椎间盘、椎体,或小关节突等处受侵所致,腰椎受累以L3~L4最常见。伴发症状有局部疼痛及僵硬,以及因临近神经根受压所致的根性痛。少数亦可出现马尾综合征伴括约肌功能失常。颈椎前方大的骨赘有时可致吞咽困难或呼吸道症状,神经根或脊髓本身受压则引起各种各样的神经病变。虽 然目前尚不能完全预防骨性关节炎不发生,但是通过一些措施,可以减少或延缓骨性关节炎的发生。家人要解除患者的思想压力,让其适当休息,还要帮助病人正视疾病,树立信心。在日常生活中,病患不可使关节过度负重、受潮、受凉。要避免久站、久坐,别让关节处于某一体位时间过长。减轻体重,尽量不穿高跟鞋。平常要穿戴护膝或弹性绷带,对保护膝等关节十分有益。 同时,中老年人尤其是女性朋友,当身体有以下症状时可能就是骨关节炎发生的信号,关节疼痛、关节僵直、关节活动时发生喀嚓声或其他的摩擦音、有时发生肿胀、关节活动困难。如果关节出现任何症状并持续2周以上,要及时前往正规医院接受专科医生的诊断,早发现早治疗最重要。
骨性关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活,X线表现关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂,有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形,关节面凹凸不平。关节内软骨剥落,骨质碎裂进入关节,形成关节内游离体。骨性关节炎又叫 退行性关节炎,实际并非炎症,主要为退行性变,属关节提前老化,特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老,故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。病因 1.慢性劳损:长期姿势不良,负重用力,体重过重,导致膝关节软组织损伤。 2.肥胖: 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。 3.骨密度:当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时,其承受压力的耐受性就减少,因此,在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。 4.外伤和力的承受: 经常的膝关节损伤,如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状膝关节解剖图态下的关节,如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时,当关节承受肌力不平衡并加上局部压力,就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。 5.遗传因素:不同种族的关节受累情况是各不相同的,如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见,但有色人种及国人中少见,性别亦有影响,本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女,其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。表现 1.发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。 2.膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。 3.膝关节活动受限,甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4.关节活动时可有弹响、磨擦音,部分患者关节肿胀,日久可见关节畸形。 5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现,是出现关节肿大,多因骨性肥大 造成,也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。 6.膝关节僵、活动不灵活,尤其是早晨和久坐之后,往往下地不能马上行走,需活动一会,僵、疼的感觉减轻后才能行走。诊断 1.反复劳损或创伤史。 2、膝关节疼痛和发僵,早晨起床时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。 3、后期疼痛持续,关节活动明显受限,股四头肌萎缩,关节积液,甚至出现畸形和关节内游离体。 4、膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 5、膝关节负重位正、侧位X线照片,显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生,胫骨髁间隆起变尖,关节间隙明显变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体。治疗方案常规治疗 1.非手术治疗(保守疗法)包括患膝关节理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。 2.手术治疗 (1).膝关节镜下探查并清理术 此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术,使患者痛苦小、并发症少,具有恢复快,疗效显著等特点。 (2).膝关节置换 人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替,是将已磨损破坏的关节面切除,如同装牙套一般,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。
关节镜具有手术精细、切口小,创伤小、疼痛轻,恢复快、住院时间短等优点,体现了“以人为本”的指导思想,为21世纪医学的发展方向之一,也是人民保健意识增强、社会文明进步的客观要求。1.前、后交叉韧带损伤的修复1)对于交叉韧带松弛者以等离子射频刀行紧缩术;2)对于交叉韧带断裂者可选用不同的材料进行修复:自体移植、异体移植、人工肌腱。2.半月板损伤的治疗:为膝关节外伤中最常见的病变,可根据损伤的具体病情行缝合修复、部分切除或盘状半月板成形等不同的术式;3.关节内骨与关节软骨损伤的治疗对于关节软骨的损伤可所病情选择关节镜下自体或异体骨软骨移植修复、自体骨膜加体外培养的自体软骨细胞填充移植以及关节镜下射频修整或钻孔等不同术式;关节内骨折可行镜下复位及内固定手术4.关节内滑膜切除 滑膜切除已成为治疗滑膜炎的标准手术方法,适合于各类肥厚性滑膜炎:①如类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、类风湿性各种变异类型及及慢性非特异性滑膜炎;②继发性滑膜炎:如痛风引起的晶体性滑膜炎;③关节的感染:如滑膜结核、化脓性关节炎;④骨关节炎的滑膜切除属于关节清理术的一部分。 关节镜下的滑膜切除比切开关节的传统手术方法具有更多的优点和较少的并发症,主要表现在如下几方面:①滑膜切除更完全;②不损伤半月板和前叉韧带;③不影响股四头肌的生物力学机制;④皮肤切口微小;⑤术后恢复快,并发症少。5.肩关节疾病与损伤的诊治肩周炎、肩袖损伤的修复、关节囊及SLAP损伤等均可表现为顽固性肩部疼痛、活动受限,肩关节镜微创技术可明确病因,处理相应病变,迅速改善症状6.骨关节炎(骨质增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎)的微创系列治疗1)关节软骨面及半月板的修整。 2) 病变滑膜组织的切除。3)增生骨质的处理。4)游离体的取出。5)胫骨高位截骨术结合镜下手术治疗膝内翻与早、中期骨关节炎:既可探查处理关节内病变,又可矫正患膝力线,改善症状,延长关节的使用寿命。关节游离体术前 术中取出的游离体7.髌骨软化与髌骨不稳的诊治。8.关节粘连诊治。9.髋关节镜下对髋部复杂疾病的诊断与治疗如髋游离体取出、滑膜切除等。10.踝关节镜下诊断与治疗:适于踝部骨关节炎、类风湿性关节炎及损伤后关节痛的诊治。