李昌亮医生的科普号

通常临床上所称胆囊息肉，实际上是指胆囊息肉样病变，又称胆囊隆起性病变，是一种胆囊腔内的良性占位性病变，以胆固醇性息肉多见，多无症状，部分患者仅有轻微的上腹部不适或隐痛，一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。该病应以手术治疗为主，以非术治疗为辅。疾病介绍胆囊息肉是各种胆囊粘膜良性隆起的简称，泛指向胆囊腔突起或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。因症状轻微，所以该病常常造成患者延误.目前针对胆囊息肉的处理方式主要是手术治疗。疾病分类1.非肿瘤性病变：其中以胆固醇息肉最为多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。(1)胆固醇息肉：胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因 ，肿瘤性的息肉若为单个病变 ,有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微 ,到目前为止未见有癌变报道。(2)炎症性息肉 :为炎症刺激所致的一种肉芽肿 ,直径约5mm ,单发或多发。息肉周围的胆囊壁有明显炎症 ,至今尚无癌变报道。(3)腺瘤样增生 :既非炎症也非肿瘤的增生性病变 ,为黄色质软的疣状物 ,直径约5mm ,单发或多发。有癌变可能。(4)腺肌瘤 :医学上又称为腺肌增生症 ,有弥漫型、节段型与局限性三种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变 ,也可能癌变。2.肿瘤性病变：此类病变中以良性的腺瘤为主 ,恶性主要为胆囊癌。(1)腺瘤 :多为单发，有蒂息肉 ,外形可呈乳头状或非乳头状 ,恶变率约30%,癌变机会与腺瘤大小呈正相关，是胆囊最常见的良性肿瘤，女性比较多见，男女之比约2: 7，大多数为单发，少数多发，可发生在胆囊的任何部位，部分病例同时伴有胆囊结石，单纯的胆囊腺瘤临床上可无任何症状。研究认为 ,胆囊腺瘤的发病率很低 ,本病虽有癌变的可能性 ,但对人群构成的威胁并不太大。(2)腺癌:分为乳头型、结节型及浸润型。前两者为隆起性病变 ,而浸润型不属于胆囊息肉样病变 。因此表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期 ,预后良好。[1]发病机制及病理生理在正常人体胆细胞内也存在一种K-RAS和一种G-RAS两种基因，在正常情况下，这两种基因处于一种相对平衡状态，在机体抵抗力下降时，机体免疫细胞对上述两种基因的监控能力下降，再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等诱因，出现基因突变，使胆囊壁细胞发生一种异常增生现象，并向胆囊腔内生长赘生物，即胆囊息肉。[2]临床表现疾病症状胆囊息肉一般症状轻微, 甚至无症状, 仅在偶然的B 超检查时发现胆囊内有病变。少数患者有上腹不适、恶心呕吐、食欲减退, 可伴有腹痛, 疼痛部位在右上腹或右季肋部, 伴有向右肩背放射, 无发热和黄疸。也可引起黄疸、胆囊炎、胆道出血、胰腺炎等。位于胆囊颈部的长蒂息肉, 可出现胆绞痛, 在炎症感染时有急性发作的表现。多发群体发病年龄为23-55周岁, 男性多于女性, 有下列情形者较易患此病: ( 1) 不吃早餐及很少吃早餐的、饮食不规律; ( 2) 经常饮酒及进食油腻食物，高胆固醇食物, 动物内脏，饮食不规律; ( 3) 社会生活及工作的思想压力较大, 经常出现烦燥易怒, 情绪抑郁, 体育活动较小;( 4) 工作紧张经常熬夜及生活不规律。此外, 男性肥胖与其存在一定的相关性, 而女性则无此相关性。诊断鉴别辅助检查B超(1)超声诊断敏感准确,可重复追踪,为胆道疾患首选诊断方法。胆囊壁突起呈中强回声以良性物多见,呈低回声者以恶性为多见。由此可见B超可提高对胆囊息肉良性及恶性病理分型的诊断率。(2) B超是一种简便易行,准确率高,无痛苦,无损伤,比较经济的检查手段,可避免手术延误及手术盲目性。(3)但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。胆囊CTCT的分辨率高,静脉注射胆道造影剂后显示更清晰,有助于明确诊断及评判手术，但CT 有一定局限性，无法检出直径<10mm 的息肉样病变。上述2种方法可对胆囊息肉作出明确诊断及评判手术方法。鉴别诊断胆囊息肉临床症状无特异性，大部分患者为查体时所发现。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。（1）如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉.（2）位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤（3）胆囊结石有强回声，伴声影，并随体位移动而改变位置。（4）胆囊息肉与早期胆囊癌较难鉴别①良性病变患者年龄多小于60岁，因而对60岁以上的胆囊息肉样病变患者应认真排除恶变的可能性②恶性病变患者常有较明确的右上腹部发作性疼痛，而良性病患者的症状常较轻微或无任何症状③同时伴有胆囊炎，胆石症的患者发生胆囊内恶性病变的可能性较小④息肉直径大于10mm，无蒂性息肉，单发性息肉恶性病变的机会明显增多。⑤B超所见如有实质性肿块填充胆囊，胆囊壁不规则性增厚，息肉的轮廓不规则等，常常是恶性病变的影像学特征。(5) 胆囊腺瘤在B超上主要表现为胆囊壁上中等强度回声光团, 不伴声影, 不随体位改变而移动, 有蒂或广基. 当发现肿瘤附着处的胆囊壁不规则增厚, 提示胆囊腺瘤有癌变的可能。[3][4][5][6]疾病治疗胆囊息肉的手术指征为:(1)直径>12mm。(2)单发胆囊息肉样病变。(3)并发胆囊结石。(4)年龄>50岁患者。(5)多发息肉但短期内有明显增大趋势或胆囊壁增厚者。另一些专家认为胆囊息肉的手术适应证为:(1)单发年龄>50岁,直径>10mm或合并胆结石的胆囊息肉应进行手术切除。(2)有明显临床症状者首先通过正规内科治疗无效且影响工作、生活者可考虑手术治疗。(3)内科治疗后症状缓解或无临床症状者可通过B 超进行定期观察(3～6个月),发现有增大趋势者进行手术治疗。治疗方式胆囊息肉除非引起胆囊炎,否则临床可无表现。手术治疗多采用胆囊切除术,方式除传统大切口切除以外,目前更多被采用的为腹腔镜胆囊切除及小切口胆囊切除，以及保胆取息肉术。(1)腹腔镜胆囊切除术：具有创伤更小,恢复更快的优点。国内外经验总结手术适应症为胆囊与周围无严重粘连且无其他禁忌症。Ⅰ．粘连不重的术前依据是:B超胆囊壁不厚、光滑,口服胆囊造影剂显影,并具有浓缩功能。Ⅱ．合并有以下症状或疾病的患者不宜行腹腔镜胆囊切除术:①不宜全身麻醉者;②有黄疸或严重黄疸病史者;③有胆管内结石者;④有出血倾向者;⑤合并肝硬化门脉高压者;⑥有上腹部手术史者;⑦合并妊娠者;⑧过度肥胖者。(2)小切口胆囊切除术:小切口胆囊切除术可避免大切口术式诸多弊端,效果明显。小切口术式应用范围广,对腹壁较薄者进行胆总管切开探查、取石、引流是可行的,且具有术后痛苦小、恢复快、并发症少的特点。所以小切口胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症不高的优点。（3）保胆息肉摘除术：如果病人有保留胆囊的愿望且年龄在60岁以下又达到预防性切除胆囊标准时，对于这部分病人可以试行腹腔镜胆道镜联合保胆息肉摘除活检术，最后视术中息肉的病理性质而决定胆囊的去与留。这样就能最大可能地保留一部分病人的胆囊。[7][8]疾病预防(1) 饮食要有规律: 早餐要吃好。胆囊中的胆汁有消化食物的作用。患者如果饮食没有规律, 尤其是不吃早餐, 则胆囊分泌的胆汁得不到利用, 导致胆汁在胆囊中滞留时间过长, 从而刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大或增多。(2) 要坚持低胆固醇低脂饮食: 胆固醇摄入过多, 不仅会加重患者肝脏的负担, 而且还可以造成多余的胆固醇在胆囊壁上结晶、积聚和沉淀, 从而形成胆囊息肉.所以, 患者应降低胆固醇的摄入量.尤其是晚餐更不能食高胆固醇食物.如鸡蛋、动物内脏、无鳞鱼、海鲜及肥肉等。(3) 要保证健康的生活方式: 患者要克服平时不健康的生活习贯, 禁烟酒及含酒精类饮料, 避免经常熬夜, 要保持良好的心理状态, 经常参加一些体育锻炼增强体质, 增强机体的抗病能力。必要时也可取山楂、菊花、决明子等做成药茶经常饮用, 以达到降低胆固醇的目的。饮食注意胆囊息肉患者应多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下：1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品2、宜多食干豆类及其制品。3、宜选用植物油，不用动物油。4、少吃辛辣食品5、不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。胆囊息肉患者饮食的注意事项:（1）少吃高脂肪、高胆固醇食物，（2）多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等。维生素A能减少胆固醇结晶的形成。（3）增加食品中的蛋白质和碳水化合物的比例，以保证热量需要和利于肝糖原的生成。（4）减少纤维素含量，少渣饮食还可减少对胃肠的刺激。（5）增加进餐次数，以刺激胆汁分泌，减少胆囊中胆汁淤滞浓缩。

疾病概述结肠癌是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高，全球每年新发病例约800万人，占所有恶性肿瘤的10%~15%。结肠癌在我国的发病率有增高的趋势。发病原因与遗传、结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变、少纤维、高脂肪饮食习惯等有一定关系。结肠癌起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，出现明显的症状时大多已到了中晚期，死亡率仅次于肺癌和肝癌，占我国恶性肿瘤第三位。结肠癌就是这样一个严重危害人们健康的可怕杀手。病理生理结肠癌的大体肉眼分型可分：肿块型（菜花型、软癌）、侵润型（缩窄型、硬癌）和溃疡型三种。其中溃疡型最为常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，转移较早。组织学分型包括：1、腺癌：约占四分之三。2、粘液癌：分化低，预后较腺癌差。3、未分化癌：分化很低，预后最差。 临床分期包括：Dukes A期：癌局限于肠壁内；Dukes B期：癌侵润至肠壁外；Dukes C期：伴有淋巴腺转移；Dukes D期：已有远处转移或广泛侵及临近脏器无法切除。 结肠癌转移的方式包括： 1、直接浸润：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2、淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。一般由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3、血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。 4、腹腔种植转移：癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上。发病机制各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势，尽管大肠癌的确切发病机理尚未完全阐明，对肿瘤发病机制的进一步研究，使人们已从过去单一的物理致癌、化学致癌、病毒致癌、突变致癌学说上升到多步骤、多因素综合致癌理论。目前，人们已逐渐接受这种观点，即大肠癌的发生是一个渐变的过程，涉及多个癌基因的激活和抑癌基因的失活。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和遗传、环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。 1、环境因素：经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2、遗传因素：如果某人的一级亲属比如说父母得过结肠癌，他患此病危险性要比常人高8倍。大约1/4的新发病人有结肠癌家族史。家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患结肠癌的可能。 3、大肠腺瘤：尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌基本一致。据统计，单个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。绒毛样腺瘤样息肉易发展成癌，恶变率约为25%，管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%。 4、慢性大肠炎症：据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如克隆氏病或溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性是常人的30倍。临床表现1、早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，其中右半结肠癌时，多为腹痛不适或隐痛。早期结肠癌的症状开始时可为间歇性，后转为持续性。大便习惯的改变，也是属于早期结肠癌的症状表现之一。当右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，当结肠癌的癌肿继续增大影响到粪便的通过时还可出现交替出现的腹泻与便秘，而左半结肠癌则多表现为排便困难，并随结肠癌的病情发展而不断加重。 2、腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织浸润的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤浸润严重，肿块可固定。 3、肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛，便秘或便闭。结肠肿瘤的常见症状是体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢进的肠鸣音。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔环状狭窄，因此较早出现肠梗阻症状。 4、中毒症状：也是属于结肠癌的临床表现之一，由于结肠癌的肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致结肠癌患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。右半结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，因此以中毒症状为主。 5、晚期症状：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。诊断鉴别结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现无特殊诱因的大便习惯改变，持续性腹泻或便秘；出现便频、粪便伴脓血、粘液、血便；或出现持续性腹痛、胀气、腹部不适，经一般治疗无效者，均应作进一步检查。辅助检查结肠癌的检查及诊断方法主要有以下几种： 1、X线检查：包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。可观察结肠形态的全貌，有无多发性息肉和多发癌灶，对结肠肿瘤病人的手术治疗提供依据。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠腔狭窄等。气钡双重对比造影检查效果更佳。 2、内镜检查：凡有便血或大便习惯改变，直肠指检无异常发现者，应常规进行纤维结肠镜检查。不但能够发现结肠各种类型的病变，而且可以采取组织活检，明确诊断，以免漏诊或误诊。 3、血清癌胚抗原(CEA)检查：对检测诊断结肠癌无特异性，值升高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后可恢复到正常值，复发前数周可以升高，因此对估计预后、监察疗效和复发有一定帮助。 4、B型超声扫描、CT或MRI检查：均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。主要适用于了解肿瘤对肠管浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移。可为术前分期及术后复查。 5、粪便检查：通过检测粪便中的肿瘤M2丙酮酸激酶(M2-PK)发现，结肠癌患者的M2-PK值是正常人的14倍，所以，粪便肿瘤M2-PK检测为结肠癌筛查提供了一种很有前景的新手段。鉴别诊断1、结肠良性肿物：病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔无狭窄，未受累的结肠袋完整。 2、结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）： 肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10cm。肠镜及病理组织学检查可进一步确诊。 3、结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。 4、阑尾脓肿：有腹部包块，但X线检查包块位于盲肠外，病人有阑尾炎病史。疾病治疗结肠癌治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，同时联合化疗、放疗等降低手术后复发率，提高生存率。对于不能切除的结肠癌，可采取新辅助化疗，一方面可以降低肿瘤的分期，使部分不能切除的肿瘤转化为能够切除的肿瘤；另一方面可延长患者的生存时间，提高患者的生存质量。现将结肠癌主要治疗方法列举如下：手术治疗根治性结肠癌手术的切除范围包括癌肿所在肠袢及其全结肠系膜（complete mesocolic excision ，CME）。即切除了癌肿本身，又可以彻底清除了可能转移的区域淋巴结。因此，只有进行了彻底的手术才有可能治愈结肠癌。 另外，对于有肝、肺转移的患者，也不是完全丧失了治疗的机会。新的观点认为，如果转移病灶能够同时切除，就与结肠癌的病灶一起切除，转移灶不能切除先进行新辅助化疗，降期后再切除。在一部分肝转移患者中，肝转移局限一叶或一段，手术切除不但简单，而且5年生存率可达50%。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的关键因素。 肺是结肠癌最常见肝外转移部位，发生率为10%～25%，如果不加以治疗，其平均生存时间不超过10个月。随着外科治疗经验的积累，更多的外科专家认为只要肺转移灶可以完全切除，即使转移瘤为多发，也建议进行手术治疗。外科手术治疗5年生存率可达 22.0%～48.0%。化疗结肠癌随着生长发育逐渐向远处转移，有3/4的患者在诊断时就已经有转移，能够接受根治性手术切除者，也有半数患者最终发生远处转移。因此，根治术后的化疗即辅助化疗是结肠癌综合治疗的一个重要组成部分。辅助化疗的机理在于用化疗控制减灭根治术后体内的残留病灶。术后机体荷瘤减轻，远处微小转移灶的增殖导致其对化疗的敏感性增高，术后早期化疗可以达到最大的消灭肿瘤的目的。放疗对于不能切除的肿瘤或有远处转移病灶者，局部放疗也是晚期结肠癌治疗常用的方法之一，可以使肿瘤缩小，改善患者的症状，常和其它治疗方案联合应用。目前研究较多、效果较好的是外科和放射的综合治疗，包括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等。 但放疗对机体有较大的伤害，对身体机能差的晚期结肠癌患者应慎用，一定要防止毒副作用造成的人体免疫功能的损伤。生物治疗免疫疗法和基因疗法均属于生物治疗，目前临床上应用得较多的是免疫疗法。主要是调动人体的天然抗癌能力，恢复机体内环境的平衡，相当于中医的“扶正培本，调和阴阳”。生物治疗能够预防肿瘤的复发和转移，还能提高放疗、化疗的疗效，减少放疗、放疗的毒副作用。靶向治疗所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 2010年美国临床肿瘤协会（ASCO）报告，分子靶向治疗在结肠癌上带来了许多令人鼓舞的研究结果，如单克隆抗体与化疗联合方案可使患者平均生存期延长24个月左右。 但是靶向治疗的研究才刚起步，靶向治疗的预测指标仍不明确，也就是说，我们难以在用药前预测患者是否从治疗中获益。虽然一些靶向药物对晚期结肠癌治疗的疗效已经获得公认，但是这些药物应用时间及应用方式仍存在很大的争议。随着靶向药物的广泛应用，耐药问题也日益突出。目前结肠癌的药物治疗处于从单纯细胞毒性治疗逐渐过渡到分子靶向治疗时代。结肠癌的靶向治疗研究任然任重而道远。中药治疗目前多数是配合手术或化疗进行综合治疗。可以减少化疗的副作用和增强机体的抗病能力。根据患者具体情况辩证论治。以清热解毒、祛瘀散结，实则攻之，虚则补之为治疗原则。 因此，结肠癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。治疗目的，一是延长生命；二是提高生存质量。疾病预后结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，早期病人的五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。 影响结肠癌的预后的因素有以下两方面： 1、临床因素： （1）年龄：年龄小的大肠癌患者的预后较差，同时年轻患者肿瘤的分化较差，其中粘液腺癌较多。 （2）肿瘤的生物学表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵程度均可影响预后。 （3）临床分期：病期晚则预后差。 2、生物学特性： （1）血癌胚抗原（CEA）浓度：结肠癌复发的可能性与术前CEA浓度有关，CEA的浓度与肿瘤分化程度成反比，CEA浓度越高，肿瘤分化程度越低，肿瘤越容易复发。 （2）肿瘤的倍体和染色体：癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等不同程度的改变。疾病预防世界卫生组织提出了预防结肠癌的十六字方针，即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。具体措施包括以下方面： 1、定期检查：对大肠癌的高危人群，如40岁以上男性，家族性多发性肠息肉患者，溃疡性结肠炎患者，慢性血吸虫病患者及有大肠癌家族史的人应定期检查，警惕大肠癌的信号及早期症状，如大便习惯改变，腹泻、便秘交替，大便带血或黑便，大便形状变扁变细等。 2、改善饮食习惯：改变以肉类及高蛋白食物为主食的习惯。少吃高脂肪性食物，特别是要控制动物性脂肪的摄入。合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。 3、防治肠道疾病：积极预防各种息肉、慢性肠炎（包括溃疡性结肠炎）、血吸虫病、慢性痢疾等，对于肠道息肉更应及早处理。大肠息肉分为五大类，即腺瘤性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉、生化性息肉及黏膜肥大赘生物等，其中腺瘤性息肉是真性肿瘤性息肉，是结肠癌的癌前病变，所以当发现结肠腺瘤时，应在良性腺瘤阶段予以摘除，并进行病理学检查。如果不早期治疗，绝大多数会变成大肠癌。另外，应积极治疗习惯性便秘，注意保持大便通畅。 4、化学药物预防：目前用于结肠癌预防的药物主要有: （1）抗氧化剂：其作用机制为保护DNA免受自由基的损伤,它们包括维生素C和E、β2胡萝卜素、叶酸等。一项持续8年的研究显示，50-69岁的男性吸烟者，服用维生素E组与安慰剂对照组比较，结直肠癌发生率减少16%。 （2）非甾体类抗炎药：这类药物已经被证实能够抑制结肠癌的发生。有研究表明，阿司匹林和非甾体类抗炎药具有减少结肠癌发病的作用。规则服用阿司匹林或非甾体类抗炎药(每个月至少16日, 每年3个月以上) 的对象，结肠癌发病的危险度降低50%，死于结肠癌的危险度减少40%。 （3）其它正在研究的有关药物有：过氧化酶增殖物活化受体配体、二甲亚砜（DFMO）、钙剂（结合胆酸）、维生素D、表皮生长因子受体抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂等。 5、积极锻炼：寻找适合自己的锻炼方式，增强体质，提高免疫力，自我放松，缓解压力，保持良好的心态。饮食注意研究证明，高脂肪膳食会促进肠道肿瘤的发生。美国不同移民人群的研究显示, 亚洲本土的华人结肠癌发生率比较低, 而出生于美国的华裔后代的结肠癌发生率较高。脂肪摄入量与结肠癌发病呈正相关，但不同类型的脂肪对结肠癌发病的作用完全不一样。动物来源的饱和脂肪与结肠癌发病的关系最为密切。植物油与结肠癌发病无关，而富含不饱和脂肪酸的鱼油，则具有结肠癌的预防作用。因此，应合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。高脂肪、高蛋白、低纤维饮食所产生的致癌物质多，作用于大肠时间长，必然导致大肠癌的发生率增加。因此，少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物，包括：猪油、牛油、肥肉、动物内脏、鱼子等。植物油限制于每人每日20-30克左右（约合2-3汤匙）。不吃或少吃油炸食品。适量食用含不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、金枪鱼等。每日补充膳食纤维素35克以上。多吃富含膳食纤维素的食物：魔芋、大豆及其制品、新鲜蔬菜和水果、海藻类等。用部分粗粮替代细粮。多吃新鲜蔬菜和水果，以补充胡萝卜素和维生素C。适量食用核桃、花生、奶制品、海产品等，以补充维生素E。注意摄取麦芽、鱼类、蘑菇等富含微量元素硒的食物。 肠癌病人禁忌辛辣食物，辣椒、胡椒等食物对肛门有刺激作用，一定不能吃。结肠癌术后的病人，手术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复。初期不能正常进食时，应以静脉补液为主。能够进食后，饮食要以流食开始，逐渐过渡到半流食、软食，待胃肠道逐步适应后再增加其它饮食。应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物，每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多。这样才能补充体内所需的各种营养。专家观点1、我国结肠癌早期诊断率低：我国与欧美等发达国家早期结肠癌的诊断率有很大的差距。国外Ⅰ期大肠癌的比例占25%左右，而国内Ⅰ期大肠癌一般小于10%。我国早期肿瘤诊断率较低的原因包括：（1）患者没有进行身体检查的习惯，不能及时就诊；（2）我国医疗条件较差，不能对广大中老年群体进行必要的普查和重点筛查。 2、以手术为主的综合治疗：外科手术仍然是最重要的肿瘤治疗手段，外科切除的技术和规范化是疗效的基础。外科的技术仍然在发展，新的结肠癌根治术应该遵循全结肠系膜切除术的无瘤、无菌、无血、微创的理念。中晚期结肠癌仅依靠外科手术是困难，进一步提高生存还要配合化疗、放疗、免疫、生物治疗等综合治疗。 3、早期结肠癌术后可不化疗：Ⅰ期结肠癌的5年生存率达90-95%，化疗对生存率的改善很小，而化疗的副作用以及治疗费用让患者负担很大。因此，目前普遍认为，Ⅰ期结肠癌术后辅助化疗不必要。 II期结肠癌的术后辅助化疗有争议。有高危因素的II期患者可能从辅助治疗中获益。 高危因素具体包括： （1）肿瘤已经穿透浆膜层， （2）低分化肿瘤（肿瘤分化3~4级）， （3）淋巴管、血管、神经受到浸润； （4）手术切缘阳性或可疑阳性； （5）合并肠梗阻或肠穿孔； （6）术后病检回报淋巴结检测﹤12个。 Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认。患者的生存率可获明显提高。 4、肿瘤的个体化治疗：个体化治疗是根据患者个人各方面情况，而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大化的适应该患者的情况，是肿瘤综合治疗的发展方向。个体化治疗，是在规范化治疗的指导下进行，即美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的范围内。否则是自由化。

肝癌介入治疗是在医学影像设备的引导下，将特制的穿刺针、导管、导丝、球囊、支架及引流管等精密器械，引入人体，对部分肝脏疾病进行诊断和局部治疗，包括原发行肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血、肝静脉闭塞（布加氏综合症）、胆道的良恶性梗阻、肝脏出血等的治疗，以及肝脏穿刺活组织检查。 介入治疗应用数字及计算机技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝等器械延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须开刀手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病。介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。 临床发现的肝癌绝大多数为中晚期，且多合并肝硬化，故手术切除率一般不足20%。介入疗法是目前对无法手术切除肝癌的患者最有效、最普遍使用的一种治疗方法。转移性肝癌因为多数是多发病灶，目前介入治疗是最常用的诊疗技术。有了介入技术后，肝血管瘤和肝囊肿的治疗变得简单易行。对于肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血、肝静脉闭塞（布加氏综合症）、梗阻性黄疸的介入治疗，已经在大医院普遍开展。逐步成为首选的治疗方式。 肝癌介入还包括非血管性介入，比如CT或超声导引下热消融治疗，是一种根治性治疗，使患者有望达到外科切除的效果，即无瘤生存。

1、治疗胆囊结石最好的方法是哪种？答：一个理想的治疗方法应当具备以下条件：(1)对人体没有损伤；（2）保留胆囊功能；（3）效果可靠；（4）结石不再复发，但是迄今还没有具备上述条件的治疗方法，目前大家比较公认的是腹腔镜胆囊切除，因为保留胆囊就意味着必然要复发，在没有解决这一难题的前提下，只有这个方法接近上述条件，它对人体损伤很小，效果几乎100%，胆囊结石不可能再发。2、胆囊切除后对人体有什么影响？答：首先，胆囊是一个有用的辅助器官，但是实践证明它并非是不可缺少的，只有少数病人在术后一段时间内出现大便习惯改变，调节饮食和适当调节肠道功能在1-3个月内恢复；其次，我们切除的是有病变的且可能引起许多严重并发症的胆囊，结果是治好疾病，改善病人营养，提高了生活质量，综合效果是利大于弊。最后，一百多年的临床证明胆囊切除对人体不会造成严重影响。3、胆囊切除以后饮食需要注意点什么？答：在术后近期内应当进食低脂易消化食物，随着胃肠功能恢复，以后可以放开限制，只要你想吃，任何东西都可以。有一种错误的观点，认为胆囊切除以后，不能进食脂类或高蛋白食物，这是没有科学依据的。但是，如果你还有其它问题，需要调节饮食结构，那么原来的方案无需更改。

医学目的是解除病痛，提高人的生存质量。外科是相对内科而言的，主要借助手术刀来处理病灶，达到治病的目的。外科疾病，不论是外伤、感染、炎症，还是肿瘤，其发生发展的不同阶段，局部与全身的表现、治疗的方式以及治疗的预后是大相径庭的。比如，几乎所有肿瘤在早期都是可以彻底治愈的，但是过了早期则随着分期的提高彻底治愈的可能性成几何级数的下降，乃至不可能。急性化胧性胆管炎只要果断手术切排引流，就能花险为夷，相反如果错过了时机，到了多器官功能衰竭阶段，手术就没有任何意义。胆囊结石是个非常多见的疾病，就结石本身而言，没什么了不起，在拥有腹腔镜技术的今天，处理并不困难。但是，恰恰是手术干预的时机问题，对治疗的预后造成了极大的差异。以往，由于认识上的不足，病人和医师都是等到出现了胆囊结石的并发症，如急性胆囊炎、胆囊坏死甚至穿孔、胆总管结石、胆源性胰腺炎，才予以胆囊切除。然而，这种情况下，要么因为胆囊切除难度增大从而增加手术并发症，如胆管损伤；要么因为手术前准备不足导致手术死亡增加或者因为术前没有发现导致术后胆总管残留结石；要么因为反复胆囊炎症发作造成腹腔内广泛粘连，使得腹腔镜胆囊切除无法进行，或即便勉强完成了手术，但手术后的炎症过程比较复杂，造成术后肠粘连和肠功能紊乱；要么因为已经引起慢性胰腺炎，术后必然发生腹泻。我们大量临床观察发现，凡是胆囊结石，只要手术前没有明显症状，特别是不伴发热的病人，手术后均无后遗症。而术前已有胆囊结石常见的自身症状以外表现的，则手术后这些症状也并不消失，似乎“动着恒动，静着恒静”。 因此，从某中意义上讲，外科治疗的宝典：第一是时机，第二是时机，第三也是时机。 既然手术时机对于外科治疗来说具有决定成败的意义，那么作为外科医师应当赋有主要的责任。这种责任具体表现在不断提高自身的学术和技术修养，使自己具有认识和作出手术时机判断的能力，同时要具备说服病人和家属配合医师共同用外科手术解决问题的能力。当然大众的健康普及和医患关系重构都将对手术时机的选择产生一定的影响。

目前下肢静脉曲张的发病率在城市已占总人口的5%左右。基于如此高的发病率，近几年来全国各地的血管外科如雨后春笋般涌现。下肢静脉曲张已成为各地血管外科门诊或病房的首要病种。 传统上的静脉曲张手术是抽剥大隐静脉主干同时对小腿曲张静脉做多切口剥离，这种手术方式由于切口长，创伤大，痛苦多，使得病人的住院时间一般在一周左右。 近十年来，静脉曲张的微创治疗手段逐步出现。 激光腔内闭合术手术（EVLT）是一种利用特殊波长的激光，通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉闭合，这种技术一定程度避免了抽剥大隐静脉所带来的一些并发症。比如：血肿、隐神经损伤等。 和激光类似治疗原理的技术还有：射频闭合技术和冷冻闭合技术。这3项技术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥，术后疼痛感最轻。但是，对于小腿的曲张静脉却无能为力，往往还得结合传统的剥离手术或其他微创手段。临床实际中激光治疗的复发主要和医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况有关。 刨吸技术(Trivex)是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的，利用皮下光源照射来定位曲张静脉，然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。这项技术只需在小腿上做2个切口，就解决了小腿曲张静脉的问题。然而，刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理。还有刨吸术严格意义来讲并不微创，看上去切口少而小，但是皮下的创伤较大。 硬化剂注射无需麻醉，无需开刀，费用低廉。但是问题多多。主要硬化剂包括鱼肝油酸钠和聚桂醇。然而，硬化剂注射存在着巨大的风险；一是硬化剂注射液外渗的话，可导致皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉，可导致血栓形成，严重者发生肺栓塞。近年来，国际上对硬化剂注射作了一系列改良，如：微泡沫技术（microfoam）的出现，可使得闭塞效果更好的同时，减少硬化剂的浓度和用量，极大避免了过去的并发症。然而，硬化剂注射对于大隐静脉主干的处理效果很差。在临床上由于复发率较高，加上国内医疗环境的因素，使得应用并不广泛。部分小医疗机构把硬化剂注射包装成“最新疗法”“溶栓通脉”“介入导融”“纳米疗法”等等，具有一定的欺骗性。目前我认为泡沫剂用于术后残余或局部的静脉辅助治疗比较合理。 CHIVA手术是所有微创手术中对人体创伤最小的，痛苦也最小。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称。CHIVA手术一反过去的破坏性、废弃性手术原理，通过术前对静脉血流动力分析，来进行血流改道手术。CHIVA的优点很明显:(1）保留了人体的大隐静脉主干，可用于静脉流通，可作为未来其他疾病所需的血管移植材料；（2）局部麻醉就可以进行，病人术后即可以下地行走，无需住院观察；（3）由于保留了大部分血管，术后几乎无疼痛感，而且避免其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题。但是，由于CHIVA 手术需要主刀医生要亲自做术前B超静脉检测描记，耗时很长，且对医生的技术要求很高，因此限制了国内一般医院开展。目前仅限于早期静脉曲张（大隐静脉口径小于5mm、老龄患者）伴有糖尿病、高血压、心衰等不能耐受传统麻醉和手术的患者。 我国各地血管外科在治疗静脉曲张方面取得很大的进展和成果。不过综观全局，国内在治疗静脉曲张仍然存在了一些问题。 第一，过度医疗的问题。静脉曲张手术是一项较为普通的手术，术前的诊断对于大部分病人来讲应该比较简单明确。应该说，对于一位有经验的血管外科医生来讲，通过体格检查就可以明确诊断。这样看来，绝大部分病人在术前并不需要做深静脉的B超和造影。而事实上，有相当的医疗机构动则就采用深静脉造影，使得病人有冒造影所带来的一系列并发症的风险。如：造影剂量过敏或是血栓形成等。同时造影明显增加了病人的治疗成本，延长了手术的等待时间。不过，对于经验不足的医生或是临床较为疑难的病例，静脉造影还是必要的。在术后，许多医疗机构对静脉曲张手术病人采用抗生素治疗也是不恰当的。因为大隐静脉手术如果没有感染性溃疡的情况下，是属于无菌手术类别，没有使用抗生素的指证。在术前或术后的这些不科学的措施在一定程度上可以视为“过度医疗”。这里有医生的理念和学术水平高低因素，也不否认有经济上的利益驱使。 第二，术式的选择问题。有不少医疗机构在选择术式上依赖于该机构所拥有的设备，而不是针对病人的具体病情。由于治疗静脉曲张的设备价格均比较昂贵，如：激光、射频、刨吸等设备均在数十万人民币以上，大部分医院只采购其中的一台设备。因此在市场营销上，大部分医院只会宣传其拥有的设备技术如何好，夸大其治疗的适应范围。也不难理解有些医院说激光是治疗静脉曲张的最好手段。而另外一家医院则声称射频是治疗静脉曲张的最好手段。这些说法其实都不科学，就像开始所介绍的，每一种设备都有其优点和缺点，要根据病人的具体病情选用其中一种或合用。 第三，治疗效果的评判。静脉曲张严格意义来讲，它是许多种疾病的临床表现，静脉曲张本身除了影像美观上的改变以外，本身对身体并无大碍，但是静脉曲张长期发展所带来的一些并发症，如：血栓形成、溃疡、水肿等，才是影响病人日常生活的主要因素。所以治疗静脉曲张的主要目的是防止这些并发症或是出于美容的目的。对于静脉曲张的效果评估应该着重于病人的感受和生活质量的改善，并且对于长期效果要进行随访。有些医疗机构采用硬化剂注射在短期内静脉曲张确实会消失，但是由于病变主干静脉没有处理而导致大部分病人在数年后会复发。对于激光和射频手术的评估，这几年也发现如果不是有经验的医生操作的话，大隐静脉主干有可能出现再通现象导致复发。刨吸技术虽然只有两个切口，但其创伤的范围，面积大部分是在皮下，因此术后皮下淤血情况较为严重，需要绷带包扎时间较长，中国病人难以接受术后恢复相对较慢。 第四，夸大药物的治疗效果。目前治疗静脉曲张的药物经临床验证有效的只有爱脉朗、脉之灵、消脱止。其他中药、外用药膏、注射“活血药物”等都是忽悠百姓的虚假产品。即便是上述三种药物，在临床实际使用中也只能作为辅助用药，不能替代手术。 第五，遗漏病变导致的复发。根据大量的术后复发患者的超声检查，发现复发的原因多少排列如下：（1）遗漏小隐静脉病变。小隐静脉位于小腿后面，位置较深，如果不做术前的超声定位检查，很容易被忽视。（2）遗漏交通支病变。交通静脉的超声检查再大多数医院都被遗漏，而交通静脉病变是造成小腿皮肤病变和溃烂的重要因素。（3）遗漏大隐静脉主干。硬化剂注射、主干位置变异等都可以导致手术后复发。 我们如果理解了上述所说的问题，就应该知道不能盲目地告诉病人什么技术是最好的，而只能在检查病人以后告诉他什么是最适合的。规范的静脉曲张治疗过程，住院时间一般在一天之内。（当然病人患有其他身体疾病的除外）目前。欧美流行的的当日手术（Day Surgery）由于具备特需流程、避免脊髓穿刺或气管插管、专家亲自术前超声定位、个体化设计手术方案、早期恢复、无需住院等优势，手术的便捷性和安全性大大提高，也得到越来越多患者的欢迎。 随着微创技术的成熟和住院时间的缩短使得静脉曲张的治疗变得史无前例的简单，这样原来对手术有顾虑的病人就会重新选择手术治疗。我预计，血管外科的静脉曲张病人将会越来越多，对医生的要求也越来越高。作为血管外科医生，要坚持科学看病，不断创新。

1. 医院体检时，医生说发现甲状腺结节。这个甲状腺结节是结节性甲状腺肿吗？查体发现的甲状腺结节，不一定是结节性甲状腺肿，还有可能是甲状腺（囊）腺瘤、高功能腺瘤，甚至是甲状腺癌。需要根据查体的手感、彩超的描述和穿刺细胞学来进行进一步的判断。2. 结节性甲状腺肿会引起哪些症状？是否都伴有甲亢？答：结节性甲状腺肿的症状取决于结节的大小及位置。当结节较大时可引起一些压迫症状，如喘憋感，或吞咽的梗阻感。当结节突出于甲状腺的表面时，可影响外观。大多数的结节性甲状腺肿不伴有甲亢，是否伴有通过检查甲状腺功能即可鉴别。3. 为什么甲状腺疾病患者都需要做超声检查和甲状腺功能？答：超声检查和甲状腺功能是甲状腺疾病患者的首选检查。通俗的讲超声检查配合体检基本能确定患者是否需要手术；而甲状腺功能检查则决定了患者是否需要进行相应的药物治疗。4. 什么样的结节性甲状腺肿需要手术治疗？答：胸骨后甲状腺肿；结节较大有压迫症状；结节影响外观和生活的；合并甲状腺功能亢进；怀疑恶性者。所以只有少部分结节性甲状腺肿患者需要手术，大多数患者只需要观察即可。5. 手术方式治疗效果如何？结节能复发吗？答：结节性甲状腺肿的手术方式很多，并不统一。包括结节的摘除术、甲状腺次全切除术、近全切除术、甲状腺切除术等。但结节性甲状腺肿患者还是容易长出新的结节，所以留下越多的甲状腺，术后复发的几率越大。所以我们目前倾向于把握好手术指证，要么不做手术，要么就基本上以腺叶近全、全切除为主要手术方式。但这样带来的后果可能是术后需要进行甲状腺激素的替代治疗。但服药和再次手术相比，还是选择服药吧。6. 腔镜甲状腺手术是什么？治疗效果如何？答：腔镜甲状腺手术是将手术切口移到不显眼的地方，例如腋窝、乳晕等部位，有美容的效果。腔镜手术和开放手术相比只是手术切口部位的不同，其他手术范围、效果等完全一样。7. 手术后需要服用什么药物？服药方案如何确定？答：手术后一般需要补充甲状腺激素，目前常用的是左旋甲状腺素钠片（优甲乐），具体的服药剂量需要根据手术切除甲状腺的多少来确定，术后1个月左右复查甲状腺功能来进一步调整药物的用量。8. 为什么有的病人会在术后出现声音嘶哑？出现以后怎么办？答：甲状腺手术中需要保护喉返神经。而喉返神经是控制我们声带振动的，如果喉返神经损伤，就会引起声音的嘶哑。神经损伤分为一过性的和永久性的。例如神经牵拉、压迫是一过性损伤，而神经离断、结扎则是永久性损伤。一旦出现可以用一些营养神经的药物，并进行一下发音训练。一过性损伤一般术后一个月至三个月可恢复，而永久性损伤则要靠对侧的神经代偿才能发音了，一般需要半年左右的时间。9. 为什么有的病人在术后短期内做甲状腺B超时发现还有结节？答：现在的超声检查的灵敏度非常高，几个mm的结节都能发现。而这么小的结节在手术过程中是无法扪及的，如果没有选择甲状腺腺叶的（近）全切除就有可能残留一些较小的结节。但只要不怀疑为恶性的结节，就暂观察即可。10. 初诊一般做哪些检查？是否就诊当天就做？当天可以取到结果吗？答：一般需要做甲状腺功能和甲状腺彩超。如早点儿来医院的话，当天就可以取到结果了。如不需要进一步检查可话，当天医生就会给出下一步的治疗意见了。

一、单纯下肢静脉曲张的养护1、程度轻而范围不大的浅静脉曲张，可采用非手术疗法，使病变暂停进展。主要是穿着弹力袜或上弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，尚包括适当休息，抬高患肢，避免站立过久，同时口服能增加血液回流、消肿的药物。2、凡是有症状的病例，只要没有禁忌症，都应手术治疗。3、如病变进展，出现血栓性静脉炎、湿疹或溃疡形成、急性出血等并发症，应及时就医。二、脉管炎的保养1、绝对禁烟：能否彻底禁烟是脉管炎能否长期控制的关键。2、节制性生活：脉管炎与性激素紊乱有关。3、患肢保护：这是个复杂的问题，原则上应在专家的指导下进行。平时穿松软的布鞋，应很好的保暖，适当透气，使脚处于温暖干燥的环境中。4、饮食宜忌：少吃刺激性食物，少饮酒，宜食水果、蔬菜，少食猪肉、鱼、虾。三、动脉硬化闭塞的一般防治措施1、合理的饮食：膳食总热量勿过高，以维持正常体重为度，避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油。饮食清淡，多食富含维生素c的食物。2、适当的体力劳动和体育活动，是预防本病的一项积极措施。3、合理安排工作和生活：生活要有规律，情绪应乐观，劳逸结合，睡眠应充分。4、提倡不吸烟，少饮低度酒，不饮烈性酒或大量饮酒。5、积极治疗与本病有关的疾病：如高血压、高脂血症、痛风、糖尿病等。四、血管造影注意事项1、皮肤准备：术前做好拟穿刺部位的皮肤清洁工作，用肥皂水和清水清洗局部皮肤；2、术前禁食水；3、碘过敏试验：试验时应严密观察病人反应；4、动脉造影后，穿刺点压迫20分钟以上，加压包扎24小时，静脉穿刺点加压10分钟即可。5、术后有穿刺点的下肢应保持伸直位，24小时内禁止下地活动。注意观察穿刺点有无渗血、血肿形成、迟发性造影剂过敏反应、肢体远端血运情况。五、动脉硬化闭塞症出院指导l、饮食宜清淡，合理饮食，控制总热量，以维持正常体重为重，饮食清淡，多食富含维生素C的食物。避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油，提倡不吸烟，少饮低度酒，不饮烈性酒或大量饮酒。2、适当的体力劳动和体育活动，如步行、登车等，每天至少30分钟。3、按医嘱服用药物。4、人工血管搭桥者保持机体功能位，勿过度屈曲，以免压迫血管，造成肢体缺血。5、足部注意保暖，平时穿松软透气的布鞋，棉袜，并及时更换，每日用温水洗脚，毛巾擦干，勿用力揉搓摩擦皮肤，足部可涂凡士林油，保持湿润，保护足部免受外伤。6、积极治疗，与本病有关的疾病，如高血压、高血脂、痛风、糖尿病等。

1. 平时吃加碘盐能不能预防甲状腺结节？ 大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为平时食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。 2. 为什么甲状腺结节的发病率逐年升高？ 这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3 mm 的病变都能看到了。 3. 甲状腺结节恶变率高吗？如何判定良恶性？ 临床中只有 5% - 15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的良恶性的鉴定主要看彩超结果，根据彩超结果上结节是否有砂砾状钙化、界限是否清楚、周围血流是否丰富来判断。 一般来讲，如果彩超报告单上出现以下描述: 单一结节、结节内有砂砾样钙化、结节的 TIRADS 血流分级大于 Ⅳ 级，符合上述一条就高度怀疑恶性结节了。反之， 甲状腺结节在彩超上没有上述几条表现，一般都是良性的，但还是要半年左右复查甲状腺彩超。 另外强调一点，结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上 3 mm - 4 mm 的甲状腺癌也不少见。 结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。 4. 甲状腺结节有什么危害？ 大部分的甲状腺结节都是无明显危害的，是甲状腺的一种良性病变，就好像我们皮肤上的瘢痕或者黑痣一样，不影响人体的健康，只需 6 - 12 个月定期检查彩超就可以。 但是如果甲状腺结节为单发结节，且血流分级为Ⅳ级以上，结节内含有砂砾状细小钙化，就有高度恶变可能，可能逐渐演变成甲状腺癌。 5. 甲状腺结节钙化了是否提示严重？ 目前医学界公认只有彩超中提示甲状腺结节内砂砾样细小的钙化是甲状腺癌的表现，大约有 55% - 68% 的甲状腺癌患者中有这类细小钙化。临床上更多见的是环形或大块状钙化，这些绝大部分是炎症、血肿吸收机化后形成的一般钙化，这些钙化患者中只有 10%-20% 是恶性病变。 6. 哪些甲状腺结节需要细针穿刺（FNAB）？ 甲状腺细针穿刺 FNAB 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。一般来讲，凡直径＞1 cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB 检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规： （1）经甲状腺核素显像证实为「甲亢」表现的结节； （2）超声提示为纯囊性的结节； （3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 （4）男性； （5）结节生长迅速； （6）伴持续声音嘶哑、发音困难，并排除声带病变（炎症、息肉等）； （7）伴吞咽困难或呼吸困难； （8）结节形状不规则、与周围组织粘连固定； （9）伴颈部淋巴结病理性肿大。 7. 甲状腺结节手术都有哪些方法？ 目前绝大部分医院都在采用常规小切口手术，就是在颈部做 4 cm 左右的横行切口。也有一部分医院在做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除。 8. 甲状腺结节手术有哪些风险？ 常见的手术风险有以下三条： （1）术中术后出血，目前临床上由于超声刀的大范围使用，一般发生率极低，但是一旦发生，特别是出现术后出血，需要二次手术止血。 （2）术中喉返神经及喉上神经的损伤，目前国内外大概的发生率在 2% 左右，与手术大夫的经验有明显相关性。一旦出现喉返神经损伤，会导致术后声音嘶哑、饮水呛咳，一般难以修复。 （3）甲状旁腺损伤，发生率低于喉返神经损伤，主要与术中切除范围相关，甲状腺体积越大，切除甲状腺组织越多或术中诊断为甲状腺癌，需清扫淋巴结，则发生率明显升高，术后会出现手足抽搐及口角麻木。 9. 甲状腺结节手术后容易复发么？ 如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。一旦复发需要再次手术，则手术的风险要比初次手术高 5-10 倍。 现在国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极的态度，主要病变的一侧行全切除术，对侧行全或近全切除术，术后只要给予小剂量的甲状腺素制剂就能维持正常的甲状腺功能。 这种术式的优点主要体现在两个方面，一是完全避免了术后的复发，二是对于术后才被确证为甲状腺癌的患者避免了行再次手术的风险和痛苦。但是，甲状腺全切除术对手术的要求很高，术中要完整的解剖出双侧喉返神经和甲状旁腺以避免损伤而产生严重的并发症。 10. 甲状腺结节手术后对饮食有何要求？ 甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。

中国乳腺癌发病率逐年上升，每年近 20 万女性被诊断出乳腺癌。规范乳腺癌的治疗标准和模式，对于改善乳腺癌患者预后非常关键，本文根据中国乳腺癌内分泌治疗专家共识为大家介绍了绝经前、后激素受体阳性（HR+）乳腺癌的内分泌治疗方法。 绝经前?HR+ 早期乳腺癌 中国乳腺癌发病曲线呈双峰，50 岁、70 岁是发病高峰，中位发病年龄为 45～55 岁，这提示我国绝经前的乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的 50% 以上。 1. 标准治疗方案：他莫昔芬（tamoxifen，TAM）5～10 年 2. TAM 联合卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS） （1）＜ 35 岁，TAM +OFS 优于单用 TAM （2）≥ 4 个淋巴结转移 （3）1～3 个淋巴结转移、组织学 3 级等其他多个危险因素 （4）多基因检测显示不良预后 OFS?治疗建议时间为 5 年，部分低危患者也可以考虑治疗 2～3 年。 绝经后 HR+ 早期乳腺癌 术后 2～3 年和 7 年是?HR+?乳腺癌复发的两大高峰，延长内分泌治疗更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。 1. 标准治疗方案：5 年 TAM 2. TAM 联合芳香化酶抑制剂（AI） AI（阿那曲唑、来曲唑或依西美坦） 可作为绝经后 HR+ 乳腺癌患者标准的辅助治疗，但长期 AI 可导致骨质疏松、关节疼痛、潮热等不良反应，影响患者耐受性，需要权衡获益和不良反应。 无法耐受 AI 者，可选辅助 TAM 或序贯 TAM 和 AI。 3. 绝经前、后 HR+ 乳腺癌患者延长内分泌治疗 （1）5 年 TAM 后未绝经，继续?TAM 治疗 5 年（尤其是高危患者）。 （2）5 年?TAM 中绝经，改 AI 治疗共 10 年。 （3）绝经后，5 年 TAM；对于肿瘤分级 3 级、高 Ki-67 值或淋巴结有转移者，可考虑继续 TAM 或 AI 治疗。 延长内分泌治疗需具体情况具体对待，既要考虑肿瘤复发的高危因素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。 晚期转移性乳腺癌（MBC） 晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标是延长生存，提高生活质量。 1. 内分泌治疗适应证 （1）年龄 ＞ 35 岁、辅助治疗后 DFS ＞2 年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移的 ER+ 患者。 （2）肿瘤发展较慢的 ER- 患者，化疗结束后可试用。? 一线内分泌治疗获益的患者需继续治疗。失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。 2. 绝经后晚期乳腺癌辅助治疗后转移 （1）发生在辅助 TAM 治疗后：一线内分泌治疗可以选择 AI 或者氟维司群 500 mg 治疗方案。 （2）发生在辅助 AI 治疗后：可尝试首选氟维司群 500 mg 治疗方案（需要循证医学证据支持）。对于非甾体类 AI 治疗失败的晚期乳腺癌患者，可以考虑甾体类 AI 联合依维莫司，但需权衡受益和药物的不良反应。 年轻乳腺癌患者卵巢功能保护的价值 中国女性晚婚晚育比例较高，许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。这部分患者对于保留生育功能有需要，应该在治疗乳腺癌的同时，保护这部分患者的卵巢功能。（目前还未普及推广） 1. HR- 早期患者有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予促性腺激素释放激素增效剂（GnRHa），降低 2 年卵巢衰竭发生率、提高后续妊娠可能。 2. HR+ 年轻患者，辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望，需综合考虑疾病风险程度、无病间期、患者年龄等因素，部分中低危患者可在?2～3 年内分泌治疗后暂停，尝试怀孕，妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。