鞍山市中心医院铁东院区骨外科科普号

鞍山市中心医院联合国内多家医疗机构正开展一项糖尿病足诊治新技术的临床研究，这项技术，将为患者节省大量的检查、治疗及药物费用，及提供专业糖尿病足医师的专业的病情指导，提高糖尿病足患者的保肢率，缩短糖尿病足患者的治疗周期，降低家属的陪护负担。 主要入选标准： （1）经临床确诊符合“糖尿病足”诊断标准的糖尿病足患者，糖尿病足类型及病情分期不限； （2）年龄、性别不限； （3）受试者自愿参加，本人或监护人在试前签署知情同意书。 主要排除标准： （1）血小板计数

各位糖尿病足的病友们，我在优酷发表了一系列关于保肢治疗的讲座，为什么保肢治疗呢？因为截肢以后的年死亡率可以高达22%，也就是说截肢后四到五年左右，截肢后的患者大部分都去世了，这个比例呀，要远远高于大部分的恶性肿瘤，所以我这些年用中西医结合的方式对咱们的这个糖尿病足进行保肢治疗，为了让大家要了解这个病的预防和治疗我在优酷上发表了系列的讲座，大伙可以到上去搜索糖尿病足保肢治疗或者糖尿病足不截肢治疗来观看我的这些视频，希望能帮助到广大患者！

POLICE：保护（Protest），适当负重（Optimal Loading），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation） RICE：休息（Rest），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation） 目前对踝关节扭伤的治疗策略是否错误 临床上踝关节扭伤或拉伤后需要遵循 RICE 原则（休息 rest，冰敷 ice，加压包扎 compression，抬高患肢 elevation）的观念已经根深蒂固，但是美国康复医师协会的发言人 Robertson 近期提出一个惊人观点：踝关节扭伤或拉伤后 RICE 治疗策略并不是一个合理的措施，这类患者伤后早期应该尽早开始损伤关节的运动锻炼。 在骨科权威机构，如 AAOS 及美国运动医学协会等官方网页，和大部分经典教课书中，均将 RICE 原则作为踝关节扭伤或拉伤后治疗的标准策略。 但是，事实上该原则的确立更多的是建立在猜测而不是实际研究基础上，即使是 RICE 原则的支持者和美国 AAOS 协会成员也承认，RICE 原则仅是踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施，而非临床治疗上的处理原则，因此近些年，有学者基于最新的研究证据建立了一套新的处理原则来替代 RICE 原则。 踝关节扭伤可影响成千上万人 踝关节扭伤或拉伤是日常生活中较为常见的，该病自限性，可自愈。文献报道美国每天踝关节损伤的发生数量接近 2.8 万，但一项美国医学杂志上发表的系统综述发现，仅有 35-85% 踝关节损伤患者 3 年内愈合。 基于上述研究结论，近些年踝关节损伤后的治疗开始受到临床医生的重视。2012 年在英国运动医学杂志上发表的评论文章强烈建议将目前踝关节损伤治疗的 RICE 原则替换为 POLICE：保护 protect，适当负重 optimal loading，冰敷 ice，加压包扎 compression，抬高患肢 elevation。 在评论文章中作者建议，踝关节损伤后休息仅限于踝关节损伤初期，休息时间应尽可能短，踝关节长时间无负重对关节存在潜在伤害，并可以导致关节组织生物力学和形态的负性改变。 2013 年国家运动教练员协会（NATA）刊登了踝关节扭伤处置第一个官方指南，研究者结合过去 6 年的文献将踝关节治疗方案由证据等级最好至最差分为 A、B、C 三级。RICE 原则的大部分处置方法评级均为 C 级，但是遗憾的是目前临床上的大部分医生仍在遵循该原则。 研究证据支持早期活动而不是休息 NATA 的研究者发现目前有 A 级证据支持踝关节损伤 I 级（牵拉，韧带纤维损伤）、II 级（韧带部分撕裂）后的康复功能锻炼。目前并没有踝关节扭伤后即刻负重行走的直接证据，但一些随机对照研究发现踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼并组建增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快，有经验的物理治疗师按摩治疗也可以帮助患者踝关节尽早恢复功能。 对 III 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有 B 级证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。但作者同时强调对踝关节胫腓联合损伤或较严重踝关节扭伤的患者更保守的治疗策略是较为恰当的。 平衡锻炼和 NSAIDs 药物治疗是目前证据 A 级的治疗措施。通过平衡锻炼可以改善患者的本体感觉，减少后期患者在损伤的概率。NSAIDs 类药物治疗踝关节扭伤目前争议较多。Kaminski 等人推荐在伤后 48 小时内不使用 NSAIDs 类药物，因此药物可能在损伤早期抑制炎症反应的发生从而对后期关节预后产生影响。 但是因为目前 RICE 原则中「休息 rest」策略并没有严格的证据反对，临床上还不能完全将制动策略排除在踝关节治疗原则之外。 对 RICE原则的再思考 Kaminski 认为冰敷，压迫，抬高患肢在踝关节扭伤治疗中仍有一定作用，但是冰敷可能并没有想象当中那么有效。而压迫和抬高患肢通过减少组织液渗出和下肢血流灌注，理论上可以减轻患肢水肿。患肢肿胀可延缓组织愈合。 尽管目前并没有强烈的证据支持上述治疗措施可以从根本上改善踝关节扭伤的临床功能预后，但来自美 ACSM 协会的主席 Stephen 也支持减轻水肿可以改善患者肢端愈合的观点。 美国 AAOS 发言人 Barbara 认为应用 RICE 原则可以使患者获益，目前临床证据并不能完全否定 RICE 原则在处理踝关节扭伤时的作用，但是她同时强调，RICE 原则并非医疗处置指南，而仅是针对非医疗人员踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施。在某些非紧急情况下，非医疗人员可以通过 RICE 原则对扭伤踝关节自行进行处置。 但是无论是 RICE 原则的支持者或者反对者，他们均同意每个疾病个体不同，在治疗踝关节扭伤原则上也应当是个体化的。在患者无法获得医疗治疗前按 RICE 原则进行处置可以对伤后恢复产生积极作用。 Robertson 等人强调，RICE 原则本身并不存在太大的危险性，但是除此之外治疗踝关节扭伤可能有更好的方案。

破伤风抗毒素（TAT）——想必各位对它是再熟悉不过了，话说TAT，看起来真的很像哭脸表情啊。 虽然有报道称，TAT引起的过敏性休克死亡人数超过了破伤风死亡人数，但是，破伤风免疫球蛋白（TIG）价格贵是一方面，这还好解决，关键是经常缺货买不到，而且TAT的过敏反应至少是可预见的，而对于外伤病人，破伤风是不敢不防，所以，TAT的江湖上地位还是有份量的。 闲话少说，先说说破伤风。破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达20%，破伤风发病跟破伤风杆菌有关。破伤风杆菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风杆菌本身并不致病，只有当细菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤风。 致病毒素主要分为两种，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清楚。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素，是引起破伤风的主要物质，毒素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。 虽然人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。 人工免疫是世界公认的预防破伤风的有效办法。人工免疫分为主动免疫和被动免疫，主动免疫是注射破伤风类毒素疫苗使机体产生特异性抗体。经过规范免疫接种后，抗体有效性一般可以维持10年以上。而被动免疫是指受外伤后，应用TAT或TIG为机体直接提供抗体，预防破伤风的发生。 我国目前广泛使用的破伤风抗毒素是马血清制剂，可中和破伤风杆菌产生的毒素。TAT临床应用中有很多问题值得讨论。 一、 TAT注射时机 一般认为，TAT尽可能在伤后12h或24h内肌注，实际工作中，我们会遇到很多受伤超过24小时的患者要求注射TAT，还有无意义呢？ 首先，强调早期应用TAT是因为，TAT可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。 破伤风感染后发病的潜伏期多数为1-2周。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。不过，若是超过了24小时的话，TAT用量要加倍，在糖尿病人也是如此。 二、 TAT注射剂量 TAT的剂量根据用药目的不同而不同，预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次1500～3000U，儿童与成人相同，伤势重者加1～2倍，经5-6日，如破伤风感染危险为消除，可重复。 TAT治疗用药时，第1次肌肉或静脉注射5-20万U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注2-10万U。 三、 饮酒后能否注射TAT？ 关于饮酒和TAT过敏的关系，目前尚无报道。一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响，即使可以注射，一旦发生过敏性休克那可就麻烦大了，小心驶得万年船呀！ 四、 TAT过敏怎么办？ 临床上碰到TAT皮试阳性的很多，若（+）可以脱敏注射。而经常遇到强阳性，最好的选择是注射免疫球蛋白。 脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE, 最终可以全部注入所需药量而不致发病。 但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE再产生而重建致敏状态。故日后如再用TAT，还须重做皮内试验。 脱敏注射方法：将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。 五、孕妇能不能用TAT？ 孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌症为存在破伤风针过敏的人群。对于从未注射过破伤风类毒素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类毒素注射，3次注射即可。对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风抗毒素。 六、儿童需要使用TAT吗？ 我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，新生儿在出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第一剂，之后每隔一个月注射一剂，1岁半和6岁时再加强免疫两次。 上面提到了，这种主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果。凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤就可不再应用TAT或TIG，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风；超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5ml；只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射TAT或TIG。 七、注射TAT后短期内再次受伤受否还需注射？ 临床上很多伤员，在注射TAT后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打TAT呢？ 关于这个问题，我们要清楚，TAT是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。有报道说TAT的有效期为5-6天，最短10-14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。 另外，TIG国外曾有健康人的实验表明，注射后42天，血中抗体含量仍可保持在最低保护（0.01 IU/ML）水平以上。 因此单纯注射TIG来预防是安全的。但是，要是再次受伤，就得具体情况具体分析。因为，即便是第一次受伤也得根据情况决定250IU是否够用。一般情况下的创伤，在42天以内应该是安全的。 八、 应用TAT就不患破伤风吗？ 回答当然是否定的。无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风杆菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。 另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。 有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大TAT的剂量2-3倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。