结肠癌的分期 ① 原位癌(0期) 在0期时,肠壁的粘膜上可以发现异常细胞。这种异常细胞可以长成癌症并转移。0期我们通常称为原位癌。 ② 1期结肠癌 1期结肠癌癌细胞从结肠粘膜向基层转移。在1期结肠癌形成于结肠粘膜内,并向基层转移。癌症可能已经转移到结肠壁的基层当中。 ③ 2期结肠癌 在2A期,癌细胞已经从基层转移至浆膜层; 2B期,癌细胞穿透浆膜层,且并未侵犯临近器官; 2C期,癌细胞穿透浆膜层侵犯临近器官。 ④ 3期结肠癌 3A期结肠癌:癌症已经从结肠壁的粘膜层,转移到粘膜下层,并可能侵犯肌层,并且同时转移到1-3个周围淋巴结或更多。 3B期结肠癌:癌症从肌层转移到浆膜层或穿过浆膜层但并未侵及邻近器官;癌症转移到1-3个周围淋巴结或淋巴结周围组织或更多。 3C期结肠癌:癌症穿透浆膜层但并未转移到周围临近器官转移至4-6个周围淋巴结或更多。或者,癌症穿透浆膜层转移到周围临近的器官及以上的周围淋巴结或淋巴结临近组织。 ⑤ 4期结肠癌 4A期结肠癌:癌症穿透结肠壁并转移到邻近器官或淋巴结。癌症转移至一个非结肠 周围的器官,比如肝脏、肺、卵巢或其他远部淋巴结。 4B期结肠癌:癌症穿透结肠壁并可能转移至邻近的器官或淋巴结。癌症转移至一个及以上非结肠周围的器官或转移至腹壁内部。 结直肠癌的T描述了癌症在肠壁5层浸润的程度: TX:主要(原发)肿瘤无法评估。 T0:没有发现主要肿瘤的迹象。 Tis:原位癌。癌细胞只存在于上皮或固有层中,未浸润粘膜层。上皮或固有层是结肠或直肠内壁的顶层。 T1:肿瘤已长入粘膜下层(即结肠粘膜或结肠内壁下的组织层),但未浸润固有肌层。 T2:肿瘤已经长入了固有肌层,这是一层较深、较厚的肌肉层,收缩后会沿着肠挤压内容物。 T3:肿瘤通过固有肌层生长到浆膜下层,浆膜下层是大肠某些部位外层下面的一层薄薄的结缔组织,或生长到结肠或直肠周围的组织。 T4: T4a:肿瘤通过内脏腹膜侵入(包括肿瘤引起的肠道大穿孔,和通过炎症区域持续侵入内脏腹膜表面的肿瘤),这意味着它已经生长到肠壁的各个层面。 T4b:肿瘤直接侵入或附着于其他邻近器官或结构。 TNM分期、MAC分期及Dukes分期 结肠癌的分期治疗 一、非转移性结肠癌 非转移性结肠癌1期:肿瘤还没有长到结肠壁的第二层,它们被称“癌症息肉”。治疗是基于息肉的形状和肿瘤切除后是否会复发。息切除术可能会切除所有的癌症,无高危特征。当不接受手术时,无梗息肉的预后比其它息肉差。任何一种息肉都可能具有高风险特征,建议进行手术,患有癌症的结肠癌和一些淋巴结应该被切除。如果你能够做手术,建议结肠切除术与淋巴切除术。如果你身体足够好的话,化疗也是可以采用的。1年后建议做肠镜检查,治疗结束如果结果正常,下一次结肠镜检应该在3年后进行,然后每5年进行次。如果发现晚期腺瘤,你的下次肠镜检查需要在1年内完成。 非转移性结肠癌2期:2A期癌症已经发展到肠壁第四层;2B期癌症已经通过肠壁生长,但并没有扩散到周围的结构;2C期癌症已经发展到附近。对于没有MSI-H或dMMR且没有高风险特征的2A期癌症,有三种选择。首先,你可以参加临床试验;第二你可以开始后续检测;第三你可以考虑化疗,建议单独服用卡培他滨或5-FU/LV。没有MSI-H或dMMR的高风险2A期、2B期、2C期癌症有四种选择。第一种时服用卡培他滨或5-FU/LV;第二种是FOLFOX与CAPEOX;第三种是参加临床试验;第四种开始后续检测。 非转移性结肠癌3期:癌症已经扩散到附近的淋巴结。建议化疗,治疗后癌症复发风险较高。FOLFOX与CAPEOX通常用于第三阶段,不过也可以选择卡培他滨或5-FU/LV。 二、转移性结肠癌 此时,结肠癌已经扩散到肝脏或肺部,但并没有扩散到其他地方。治疗的选择主要取决于是否在诊断或复发时发现转移。至少有一半的结肠癌患者处于这一阶段,结肠癌最常扩散到肝脏,每100个结肠癌患者中,有20到30人在诊断中出现肝转移。当然了,大多数肝转移的患者的选择也适用于肺转移。 1. 诊断时发现转移这时候癌症处于第四阶段。建议化疗进行治疗转移。最好的化疗顺序与转移是未知的,因此这里给出了3个选择:(1)从手术开始时。手术可能包括结肠切除术和转移切除术,它们可以在一次手术中一起做,也可以分开来进行操作。局部治疗在肝、肺中被使用,而并未使用转移切除术。局部治疗包括消融和SBRT。化疗在方案1手术之后,FOLFOX和CAPEOX是最佳方案。除此之外,你也可以接受卡培他滨或5-FU/LV。(2)从化疗开始,存在的利弊。优点:①你可能在进行早期治疗时癌症并没有发现;②知道你对化疗的反应,帮助你更早制定治疗计划;③如果在化疗期间癌细胞生长,可以避免局部治疗。缺点:①肝脏脂肪生成时肝脏可能会肿胀;②如果癌症增加或减少太多,你可能无法进行局部手术;③肝脏中可能发生小血管损伤。化疗2-3个月后,可以进行结肠切除术和转移切除术。通过CT对比,扫描胸部、腹部、盆骨。在辅助治疗前进行影像检查来初步评估治疗结果。(3)从结肠切除术开始。随后接受2-3个月的化疗,FOLFOX和CAPEOX是首选。化疗结束后,将对转移瘤进行手术治疗,最后评估初步治疗结果。后续护理:CEA血液检测主要用于检测癌症的复发。CEA水平应该每3到6个月重新检测一次,持续2年。如果这两年结果正常的话,你可以每6个月检查1次,持续3-5年。CT有助于发现转移灶,因此建议你对胸部、腹部、盆骨进行扫描。每3-6个月扫描一次,持续2年。如果这两年结果正常的话,你可以在接下来3年6-12个月扫描一次。2. 复发时发现转移两个选择:①使用初级治疗。其中可能包括转移性切除术。局部治疗可以用来对肝、肺的治疗。局部治疗包括消融与SBRT。后期需要对治疗结果进行评估。②从新辅助化疗开始。FOLFOX和CAPEOX是最佳方案。除此之外,你也可以使用卡培他滨或5-FU/LV。经过2到3个月的化疗,你能得到初级治疗。如果新辅助治疗不起作用,你可以有两个选择。一种选择是化疗,最好是6个月化疗,靶向治疗还有待继续研究。另一种是观察。复发时发现转移的两种方法除了全身化疗,HAI也是一种方法。专家们建议这个选择最好到治疗中心接受治疗,因为这种方法,他们的经验更丰富。 三.晚期结肠癌 化疗 化疗类型总结“结肠癌的分期治疗” 0期(原位癌)结肠癌患者主要通过手术进行治疗,手术方式包括:局部切除或单纯息肉切除。当肿瘤太大,难以进行局部切除术时,会采取切除吻合术。1期结肠癌的治疗方法通常为:切除吻合术2期结肠癌的治疗方法通常为:切除吻合术3期结肠癌的治疗方式为:切除吻合术及辅助治疗4期结肠癌的治疗方式包括:当结直肠癌复发时采用局部切除;切除伴或不伴吻合术;切除肿瘤容易转移或复发的组织,比如肝脏、肺和卵巢等。 如果出现肝脏转移,则治疗还包括: 1.在手术前进行化疗来缩小肿瘤,也可以在术后进行化疗,或在术后术前都进行化疗;2.对于不能手术的患者进行射频消融或冰冻治疗;3.肝动脉化疗血栓;4.对于需要姑息治疗的患者,可以使用放疗或化疗来减轻症状及提高生活质量;5.可以单独使用化疗或靶向治疗(单克隆抗体或血管生成抑制剂)来对患者进行治疗。
肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或其周围间隙内发生急性化脓性感染形成的,它的发病率近年来逐年上升。 肛周脓肿患者平时没有明显的症状,发病时会出现肛门剧烈疼痛,自己能摸到有硬块,坐立不适。肛管直肠周围脓肿一般不能自行痊愈,如任其发展,最终脓肿将向肛周皮肤或肛管直肠腔内破溃形成肛瘘,如果脓液得到引流,症状可暂时缓解,随后破溃口可愈合。但脓液会不断积聚,向周围继续扩散,再次出现症状,并可能出现新的脓肿,并形成多个破溃口,如此反复发作,经久不愈。所以,一旦出现肛管直肠周围脓肿应及时治疗,多数患者需要手术切开脓肿,充分引流脓液,防止其不断扩散,以减轻疼痛等症状。
肠梗阻,是指肠内容物在肠道中通过受阻,由此引发一系列症状。轻度肠梗阻问题不大,严重的肠梗阻却可以造成肠坏死和继发感染,危重者可导致毒血症、感染 性休克,甚至夺人性命。相当多的肠梗阻病人完全可以避免病发。识别肠梗阻四大“警报”,及早就医,可防病情恶化。 病因: 有些是结直肠癌惹的祸 肠梗阻的类型多样,需辨因施治。肠梗阻的常见病因主要分为三大类,即机械性、动力性和血运性。机械性肠梗阻最常见, 腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因。老年人嵌顿性外疝或内疝也会造成肠梗阻。 有些肠梗阻是由于肠管先天性狭窄和畸形,或因疾病、手术等因素导致肠道狭窄所致。息肉或其他肠管病变可引起肠套叠,而肿瘤、成团蛔虫、异物或粪块等也会引起肠梗阻。 动力性肠梗阻多与腹部大手术、外伤、药物、脓毒血症、低钾血症、急性肠道炎症、肠道功能紊乱及神经系统功能紊乱等有关。血运性肠梗阻主要与肠系膜动脉和静脉血栓有关。 肠梗阻偏爱老人,但做过阑尾炎手术的年轻人,也受它青睐,容易因手术而发生粘连性肠梗阻。 超过50%的肠梗阻病因是肿瘤,经常有老人出现肠梗阻,一查病 根,原来是结直肠癌在作祟。恶性肿瘤生长迅速,局部可形成肿物或者侵犯肠壁引起 肠壁僵硬,最后导致肠腔狭窄,产生肠梗阻。 症状: 肠梗阻有四大“信号” 肠梗阻重在早期发现,及时就医。肠梗阻最常见的四大症状就是:腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。机械性肠梗阻发生时 ,可伴有肠鸣,仿佛有“气块”在腹中窜动,并受阻于某一部位。 在肠梗阻早期,呕吐呈反射性,吐出物为食物或胃液,进食或饮水均可引起呕吐。此后,呕吐随梗阻部位高低而有所不同,一般是梗阻部位愈高,呕吐出现愈早、愈频繁。 腹胀的程度则与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显,低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著,遍及全腹。 完全性肠梗阻发生后,患者往往不再从肛门排气排便,但在高位梗阻的早期,梗阻部位以下,仍可排气排便。 肠梗阻患者并不一定都会产生这些症状,这些症状也会和急性胃肠炎、急性胰腺炎、消化性溃疡的症状相类似。如果出现了腹痛、腹胀、呕吐、肛门停 止排气排便等典型症状,腹部突然隆起,可听到明显的腹鸣音,而且以前曾做过腹部手术,应马上去医院。老年人如果出现便秘、进行性腹胀腹痛,则要警惕肿瘤引起的肠梗阻,同时也不排除乙状结肠扭转。 预防: 首先要保持饮食卫生 预防肠梗阻,首先要保持饮食卫生,不洁饮食会引起肠梗阻。饱食后不要剧烈运动,以避免发生肠扭转。发生肠梗阻后,即使在缓解期,也不要吃较硬的食物,最好以半流饮食为主。 老年人应多选择易消化、含纤维素多的蔬菜,少吃肉。一些不易嚼烂、易形成团块的食物,如糯米、葡萄、香菇、竹笋、黄豆芽、动物筋膜、肌腱等,要尽量少 食。要重视牙齿保养或修复,因为老人牙齿衰老、脱落,易造成咀嚼不全,食物易形成团块阻塞肠腔。同时老年人要防治便秘,平时应多活动、多饮水、少吃辛辣食 物,必要时可选用些药物调节肠道分泌功能,促进肠蠕动,帮助粪便软化,预防肠梗阻。 最重要的是,老年人应定期体检,尤其是验血、胃肠镜等项目,有助于早期发现肠道肿瘤,争取早期治疗,预防肿瘤性肠梗阻。
由于胃被切除大部分后,重建了胃肠道的吻合,从而引起一些生理功能的改变,诸如胃腔小了,食物机械性搅拌的机会少了,消化液的产生少了,部分消化液出现非理性返流,食物常常过快进入空肠内等。因此,科学地调整饮食既是积极的手术后治疗手段,也是必不可少的保健措施。否则,易导致手术后胃肠吻合口溃疡、残胃炎、甚至残胃癌等严重的手术后并发证。一般而言,手术后早期必须严格遵循少食多餐、清淡、质软、高蛋白、低脂、低糖、忌冷、忌辛辣、忌酸的原则: (1)尽量选用排空较慢的粘稠性、易消化食物。少量多餐根据吸收情况逐渐增加饮食中的质和量。手术后少食多餐可以保证胃肠道易于排空,得以充分休息。当然多餐是有限度的,通常以每日4—6餐为宜,每餐以胃手术前的1/3—1/4量为度,晚餐应该更少些,以保证残胃有充分的排空休息时间。 (2)选择低脂、清淡、质软的饮食。低脂饮食可防止手术后常见的脂肪性腹泻,低糖饮食可减少糖类发酵引致的胃肠胀气,弥补消化液分泌减少及非生理性返流所造成的消化力下降状态。 (3)宜供给高蛋白、高热能、低碳水化合物、少渣、易消化食物。胃大部分切除后,很多患者短期内会有营养不良的后遗症,因此必须加强蛋白质的摄入,注意补充各种维生素及铁、钾、钠、氯等;少用单糖及双糖,预防诱发倾倒综合征。此外,进食后平卧30min左右,对防止倾倒综合征的发生也有较好的作用。 (4)胃切除术后的病人还应注意在膳食中适当添加含钙和维生素D的食物,有利于预防骨骼钙化。 (5)在烹调方法上要注意尽可能采用煮、烩、蒸、炖等烹调方式,而不要采用凉拌、油炸、生煎等方法,以利于食物的消化吸收。 术后饮食可分为3个阶段 胃切除术后的不同时期,饮食调节的要求是不一样的。为了保证机体的营养供应,临床上将其饮食大致分为3个阶段,即:流质饮食阶段、半流质饮食阶段、软食和普食阶段。不同阶段对饮食有不同的要求。故对胃切除病人的饮食应做好以下几点。 (1)流质饮食阶段 一般情况下,胃切除手术后,病人在1—3d内肠功能可逐渐恢复,当肠道通气后,已有排气者会有饥饿感,应按流食原则先给少量饮水,每次不超过30ml。如无不良反应,就可进食少量清流质饮食,如米汤、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤、蛋花汤、水果汁等,每次饮用100ml左右,每日餐次为7~8次,饮食应保证新鲜,温度适宜。(2)半流质饮食阶段 病人进食后无明显恶心呕吐后,可进食优质蛋白、高维生素、易消化食物,如稀饭、燕蛋羹等,一般一天进食5-6次左右。 (3)软食及普食阶段 病人进半流质饮食2—3周后,如无不良反应,可改为软食,再经2周左右后,可进食普通饮食。但不宜进食刺激性和油炸食品、忌烟酒。在胃切除术 后的恢复期,要注意慢慢地增加饮食量,逐渐减少进餐次数,最终恢复到正常人的饮食。 综观以上原则,胃大部分切除手术后的饮食应以精粮食品如大米、面条等为主食,以富含优质蛋白的鱼肉、禽肉、蛋、瘦猪肉或新鲜的豆制品等为辅食,并适量进食一些新鲜蔬菜和水果,以补充维生素、纤 维素和微量元素。烹调上应该严格掌握容易消化、 忌辛辣、忌冷、忌酸的原则。从生理学的观点和外科 临床实践观察,胃大部分切除手术后的残胃经一段 时间后,会渐渐出现代偿性增大,这就意味着可适当 增加些进食量,当然也需因人而异,因为这个阶段的 健康恢复程度个体差异很大。具体怎样吃、吃多少, 应以个人的感觉、生活习惯、生活条件、工作性质等 而有所差异。例如重体力劳动者可以适度增加进食量,可以逐渐地由清、淡、稀的饮食过渡至手术前的正 常饮食习惯。其掌握标准是,进食后无不适感、吸收良 好、体重较手术初期有所回升、精神与体力可应付日常 工作和生活。据笔者多年临床观察,只要严格遵循以 上原则,绝大多数患者手术后1年都可恢复至原来的饮食量。但在以后的饮食中仍需忌酒、辛辣、酸、冷、硬等刺激性食物,并要做到持之以恒。
维生素b12和叶酸的缺乏导致的贫血,在胃切除术患者术后很常见。维生素b12在人体中发挥着重要的作用,主要的生理功能是参与制造骨髓红细胞,防止巨幼细胞性贫血。此外,维生素b12的缺乏会引起神经症状,包括麻木,虚弱,步态异常,记忆力减退,抑郁等症状。维生素b12是唯一一种需要胃分泌物内因子的帮助下才能被吸收的维生素,食物中的维生素b12到达胃以后,与内因子结合,在肠道中被吸收入血。胃切除术后内因子的分泌将部分或完全减少,所以需要通过口服或者肌肉注射维生素b12进行补充。维生素b12的使用方法多样,传统的方法是肌肉注射,但是研究表明,口服维生素b12和肌内补充剂可以达到一样的效果,有其尤其是处于不严重的缺乏状态时。但特别提醒的是,由于全胃切除术后内因子的分泌已经被完全破坏,因此,全胃切除术的病人必须通过肌肉注射来补充维生素b12。此外,由于吸收不良和消化不良,胃切除术后患者可能会出现叶酸缺乏症。叶酸在体内需要维生素B12激活,直接补充叶酸可能会掩盖维生素B12的缺乏。因此,如果怀疑患者存在叶酸缺乏,在补充叶酸之前,应考虑维生素B12的水平。日常监测这些叶酸和维生素B12的水平是很重要。如果发现这些营养素的缺乏,需要及时开始进行补充,并且进行更频繁的监测,直到达到正常水平。
下肢静脉曲张是最常见的静脉系统疾病,传统的开放手术方式为大隐静脉高位结扎+剥脱术。近年,激光闭合术、射频消融术、硬化剂注射治疗等静脉内治疗技术迅速发展,由于其具有创伤小、术后恢复快、可于门诊进行治疗等临床优势,越来越受到临床医师的青睐。然而,静脉内治疗的远期预后究竟如何?其是否可以取代开放手术的地位?针对这一问题,来自瑞典的 O. Nelzén 教授在近期的 British Journal of Surgery 杂志上发表评论文章。让我们一起看一下。近期文献显示,静脉内治疗与开放手术的静脉曲张复发风险大体相似。随访 2~3 年发现,二者的复发率均在 22% 左右,但二者的复发机制却明显不同。开放手术的复发机制主要为新生血管形成,而静脉内治疗的复发机制主要为大隐静脉近端残留以及前副大隐静脉(AASV)功能不全。在接受开放手术的患者中,腹股沟区的复发是静脉曲张再次手术的最主要原因。大多数患者在股隐交界处(SFJ)附近存在未予结扎的属支,这意味着首次手术中遗留了大隐静脉残端。开放手术术后超声检查最常见的复发形式是新生血管形成。新生血管形成很少导致有临床症状的复发,一般无需再次手术治疗,除非其开口于遗留的大隐静脉残端(或完整的 SFJ)。因此,特别强调在股静脉处充分结扎大隐静脉的属支,否则增加有症状的静脉曲张复发及再次手术治疗的风险。然而,静脉内治疗往往容易忽视这一点,越来越多的证据支持静脉内治疗的术后复发原因正在于此。静脉内治疗往往会遗留不同长度的大隐静脉残端,距离股总静脉 1~2 cm 的大隐静脉近端或 SFJ 处常有静脉属支发出。此外,静脉内治疗最常见的复发类型是 SFJ 的功能不全并导致 AASV 发生返流,常伴有临床症状复发。即使是无症状的患者,通过超声筛查仍可能存在上述表现。基于腹股沟区再次开放手术的治疗经验,从功能不全到临床症状的产生大约需要 10 年时间。因此,大量接受静脉内治疗的患者将来可能产生有临床症状的复发并需要再次治疗。这种情形可能会改变患者获益及花费,使得静脉内治疗的优势有所下降。近期的多个研究表明,接受热消融治疗的患者术后 5 年复发率约为 30%,复发的主要原因是大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全。而接受大隐静脉高位结扎+剥脱术的患者复发的主要原因是新生血管形成,不到 5% 的患者存在 SFJ 返流及大隐静脉残端。大隐静脉残端(或 SFJ)的返流也是已消融的大隐静脉发生再通的重要原因。经中期随访发现,大隐静脉发生再通且需要治疗的比例约为 7%。然而上述研究结果的解读需要注意几个问题。超声检查发现腹股沟区存在返流的患者中,仅 30%~60% 具有临床症状的复发。临床症状的复发通常指出现新的曲张静脉,其虽可作为预后观察的指标,但具有高度的主观性。超声检查下的复发则更为客观,对预后的判断具有重要价值。各项研究中接受再次治疗的原因不尽相同,往往出于美观的考虑而非症状的复发。不同的医疗机构对于再次手术的指征也存在差异。目前仅激光闭合术、硬化剂注射治疗与开放手术有远期预后的比较。研究显示,与激光闭合术和开放手术相比,硬化剂注射治疗具有较高的复发率及再次手术率。其他一些静脉内治疗技术如蒸汽消融或粘合剂等很可能与硬化剂注射治疗效果类似,但目前研究证据尚不充分。两项随机对照研究显示,大隐静脉高位结扎+激光闭合术与高位结扎+剥脱术具有相似的 5 年预后结果,可以降低大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全的问题。有研究显示,在接受射频消融的患者中,大隐静脉残端(SFJ)的问题日渐突出。首次治疗后的随访中,几乎所有患者均可发现大隐静脉残端,4 年后 35% 以上的患者发展为 AASV 功能不全。因此,有理由质疑激光闭合术与射频消融术中普遍推荐的安全距离(距股总静脉 1~2 cm)是否合适。遗留大隐静脉残端可增加复发风险,但需要权衡的是股静脉的热损伤风险以及深静脉血栓形成的风险。径向发射激光纤维等技术的发展或许能使得治疗直达 SFJ,但在这些技术被证实安全有效之前,开放手术仍是获得良好远期预后的治疗选择。如果不能及时关注静脉内治疗后近端大隐静脉残留这一问题,恐怕静脉曲张复发并需要再次治疗的患者数量将与日俱增。
胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病中的应用朱建华,于泓,濮伟刚,钱筱健,唐伟(苏州市立医院本部普外科,江苏苏州 215006)摘要 目的 探讨胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病(BMI>35)的临床应用,适应症及临床效果。方法 根据患者意愿,结合体质量指数及相关代谢并发症选择2008年2月~2012年2月期间的8例病例,采取胃袖状切除联合胆胰转流术治疗。 结果 8例患者手术均获成功,无一例手术并发症。术后第1、6、12月进行随访,8例患者减重效果显著,相关代谢合并症也有明显改善。结论 胃袖状切除联合改良胆胰转流术对重症肥胖病治疗效果显著。关键词 胃袖状切除术;胆胰转流术;重度肥胖病 其中手术均由于泓主任主刀。The application of sleeve gastrectomy combined withbiliopancreatic diversion in the treatment of morbid obesity ZHU Jian-hua, YU Hong, PU Wei-gang, QIAN Xiao-jian,TANG Wei(Department of General Surgery;the Suzhou MunicipalHospital; Suzhou215006; China;)[Abstract]:Objective To explore the therapeutic effort of sleevegastrectomy combined with bilipancreatic diversion for morbid obesity(BMI>35). Methods The clinical data of 8 obese patients whoreceived sleeve gastrectomy combined with biliopancreatic diversion from Feb2008 to Feb 2012 were retrospectively analyzed. The surgery condition, recoverycondition, body mass index (BMI) and related metabolic complications wereobserved and compared. Results The operation was successfully performedwithout complications in all cases. During the follow up, 8 patients’ BMI havesignificantly dropped after 1 month, 6 months and 12 months. The metaboliccomplications are improved obviously after the operation. Conclusion Sleeve gastrectomycombined with biliopancreatic diversion were significantly effective in morbidobesity treatment. [key words] Sleeve Gastrectomy;BiliopancreaticDiversion;Morbid Obesity随着人们生活水平提高,肥胖症患者逐年增加,肥胖病或病态肥胖有别于一般单纯性肥胖,其往往合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病,严重的关节疾病,内分泌紊乱等一系列疾病。肥胖症传统的治疗方法包括饮食控制、体力锻炼、药物治疗,由于难以坚持,极易反弹。目前手术治疗肥胖病在欧美国家已被普遍接受并广泛开展,仅在美国每年接受此类手术的患者就超过10万例,而国内起步较晚, 21世纪初郑成竹等陆续开展了相关临床和基层研究工作[1],由于国人接受度较低,国内开展不多,我院于2008年2月~2012年2月其间,总共为8例重度肥胖病患者实行了胃袖状切除联合胆胰转流术手术治疗,取得良好效果,现报道如下:1 临床资料1.1 一般资料本组8例,男2例,女6例。年龄16~56岁,平均33岁。入院前患有重度肥胖,体重105~127kg,平均112kg,体质量指数(body mass index, BMI)35.1~49.5,平均41.8,两例合并高血压及高脂血症,三例患者合并糖尿病,一例有闭经等内分泌紊乱,一例合并高血压、骨关节病,一例合并阻塞性睡眠暂停综合症伴有高血压。8例患者术前均经非手术治疗失败,有强烈手术意愿,术前行常规生化全套,头颅MRI,甲状腺功能测定,皮质类固醇及生长激素测定等检查,排除垂体瘤,甲减,Cushing综合症等所致的继发性肥胖,经消化科、内分泌科、麻醉科等多科会诊,术前反复告知手术风险,并签订手术志愿书后手术。1.2 手术方法气管插管全身麻醉,仰卧位,取上腹正中切口,长约10 cm~16cm,用超声刀由胃窦部开始离断胃结肠韧带,切断脾胃韧带,离断胃短血管,分离胃胰韧带,离断胃后血管,保留胃网膜左血管,胃左、右血管,在胰腺上缘切断十二指肠并关闭残段,近段由幽门插入胸管至食管,胸管紧贴胃小弯,在幽门上5cm大弯侧紧贴胸管用侧侧关闭切割器行袖状胃切除,然后距回盲部250cm处切断小肠,远端与残胃行端端吻合,近端在距回盲部120cm处与回肠行端侧吻合,残胃大弯侧丝线加强浆肌层,防止出血及漏,关闭肠系膜间隙,留置腹腔引流管,手术结束。2结果本组8例手术成功,无一例发生吻合口及残胃漏,肠梗阻以及胃肠道出血等并发症,术后第1、6、12月进行随访,8例患者减重效果显著(见表一),根据Reinhold等[2]评定的标准,效果极佳7例(87.5%),效果良好1例(12.5%),术后监测血糖及血脂、血压等也有明显改善,一例闭经患者术后6月月经恢复,除一例患者术后1月出现低钾、低钙血症外(经治疗及指导饮食后好转),其余患者未发生微量元素及蛋白质缺乏等并发症。治愈一例糖尿病伴肥胖表1 手术前后体重指数的比较(n=8) 时间 BMI t, P值 术前 41.8±5.0 术后1个月 37.1±3.6 7.82, <0.001 术后6个月 30.6±2.0 9.47, <0.001 术后12个月 23.5±1.4 13.30, <0.001 3讨论3.1肥胖病的手术适应征判断肥胖程度的常用指标是BMI,因为人种、文化和环境等的差异, 世界各地诊断肥胖症的标准不尽一致,但出现并发症被视为核心要素,国人的BMI≥28时,检出高血压、糖尿病、冠心病的危险因素的特异度就高达90%以上[3,4]。对于成人病态肥胖患者,手术指征为:非手术减肥治疗失败, 体质量指数(BMI)>40kg/m2,或BMI>35kg/m2且并发严重的肥胖相关疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症、肥胖相关心肌病或严重的关节疾病[5]。青少年病态肥胖的手术指征:(1)已经或接近达到生理成熟,(2)有计划地控制体重至少6个月但效果欠佳。(3)严重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相关并发症,BMI≥50kg/m2,(4)良好的依从性,包括接受术后营养指导、医学心理学评估和术后1年内避免妊娠等[6]。根据腹腔镜肥胖外科临床应用指南(2008年版)[7]BMI>35为重度肥胖,本组患者BMI均>35,属于重症肥胖,且均不同程度合并各类代谢并发症,单纯手术可能到达不到手术效果,所以均采用胃袖状切除联合胆胰转流术。3.2肥胖病的手术方式及改良1954年Kremen等[8]首次报道了1例空回肠旁路手术治疗病态肥胖病,揭开了减肥外科手术治疗的序幕。减肥手术发展至今已开发出数十种术式,根据作用机制可分成3大类:限制摄入型、减少吸收型和联合型手术。很多术式因手术后易反弹,或因术后出现较严重的并发症被逐步淘汰。如今,共有5 种手术治疗病态性肥胖病的方法已经得到安全而有效的临床验证,这5 种手术方式是:可调节胃绑带术(Adjustable GastricBanding,AGB)、“Y”形胃肠短路术(Roux-en-Y GastricBypass,RYGBP)、改良简易型胃肠短路术(Mini Gastric Bypass,MGB)、胃袖状切除术(Sleeve Gastrectomy,SG)、胆胰转流术(BiliopancreaticDiversion,BPD)或十二指肠转位术(BiliopancreaticDiversion withDuodenal Switch,BPD-DS)。胃袖状切除术以及胆胰转流术为减肥手术两种较为经典的术式。SG常作为联合BPD治疗重症肥胖患者的一期手术,但研究显示SG单独应用减质量效果也很明显[9],BPD的效果似乎更好,且更适合合并代谢性综合征的患者。BPD是20世纪70年代由意大利的Scopinaro 等[10]设计并首先实施。手术由两部分组成:第一是切除胃远端并封闭十二指肠残端,保留的残胃容积为200~500 ml;第二是选取从Treitz 韧带到回盲瓣小肠全长的中点行小肠半横断,将小肠攀在回盲瓣上方50 cm 处与小肠吻合。不少学者对胆胰转流术进行了改良,一些学者将残胃容积减少到100~150 ml以此减少胃空肠吻合口溃疡及出血的发生。Hess和Marceau等[11,12]将其改良为垂直袖状胃切除并保留完整的幽门结构,回肠末段的共同通道延长至100 cm,发现联合SG的BPD-DS的效果还要优于远端胃切除的BPD, 且手术风险及并发症均较老式BPD少。Domene 等[13]改良的胆胰转流术则保留了远端胃囊,以简化操作及减少并发症。本组患者均采取了保留胃远端幽门结构的胃袖状切除术,以及延长共同通道的胆胰转流术,术后证实并发症少,且效果良好。3.3本组病例的有关体会本组8例患者采取胃袖状切除联合改良胆胰转流术,根据随访结果,治疗效果良好,术后并发症少。从中笔者得出如下体会:①胃袖状切除联合胆胰转流术减重效果虽好,但对轻、中度肥胖患者可能会导致体重过于下降,影响健康,因此不适合此类患者。②单纯胃袖状切除,难以避免术后胃代偿性扩大,导致体重反弹,因此对于重症患者,联合胆胰转流手术,效果更确切。③本组病例通过术式改良,保留胃远端幽门结构,延长共同通道,既可以通过幽门调节使患者出现饱胀感,从而控制饮食,达到更好的减重目的,又可以减少倾倒综合征及蛋白营养不良的发生。④保留远端胃囊等手术方式对年轻患者应慎重,因为患者术后远端胃囊的检查受到限制,无法行胃镜检查诊断残胃病变,特别是残胃癌的诊断。⑤由于重建了消化道术后患者有可能导致吻合口溃疡、出血,并导致微量元素、维生素以及营养物质的吸收不良,因此,术后需要精心随访,定期进行相关化验检查,指导相关饮食,避免出现相关代谢并发症。总之,胃袖状切除联合改良胆胰转流术对重症肥胖及伴随的代谢性疾病有显著的治疗效果,除了能降低体重外,还能降低肥胖相关疾病的发病率及死亡率[14]。但由于国内开展较少,缺乏大宗病例报道,适合国人的手术尚未形成定论,还需要今后更多基础研究和更大规模临床研究加以验证。参 考 文 献[1] 郑成竹,柯重伟,印慨,李际辉,吴月凤,胡明根,葛小莉,邹大进. 腹腔镜垂直捆绑胃成形术治疗病态肥胖(附25例报告). 中国实用外科杂志 2002; 22: 591-592.[2] Reinhold RB. 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于泓 夏庚元 姚成汉 邹熙明【摘要】 目的 探讨吻合器痔环状切除术(PPH)的方法和疗效。方法 采用特制的环形吻合器治疗70例重度内痔脱垂。结果 手术时间平均15分钟,术后住院平均2.6天。术后并发症发生率:下腹部不适15例(21.4%),便血19例(27.1%), 肛门口疼痛36例(51.4%)。随访2~16个月手术效果满意。结论 吻合器痔环状切除术具有疗效好、并发症率低和恢复快等优点。【关键词】:痔 手术 吻合器Ⅲ、Ⅳ度内痔采用保守方法常疗效不佳且容易复发,用传统手术治疗常出现术后疼痛严重、创面愈合慢和肛管狭窄等并发症,且复发率高。1998年意大利学者Longo[1]等提出了通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度内痔的新方法—吻合器痔环状切除术(PPH),目前PPH在国外迅速得到推广。现就我院自2001年3月以来采用PPH治疗70例的手术资料作回顾分析,就其手术过程、适应证、并发症、优点及注意问题作探讨。1 资料1.1 一般资料与方法 本组男48例、女22例,年龄25~86岁,平均52.3岁。病程3~36年,平均13.6年。70例均用过药物治疗,其中6例曾行内痔硬化治疗,7例曾行痔切除手术治疗,但术后复发。所有患者均为环形突出内痔,全部采用吻合器痔环状切除术,其中7例因肛门皮赘突出而加行皮赘切除。1.2 器械 采用美国强生公司的痔切除吻合器,包括33mm吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。1.3 手术适应证 主要为Ⅲ度和Ⅳ度环形内痔,保守治疗无效急性嵌顿痔和直肠脱垂。对于内痔出血量大,保守治疗无效的患者亦可采用。由于该手术需要进口特制的吻合器,费用较高,一般不用于孤立的脱垂性内痔。 1.4 手术方法:术前常规肠道准备,本组52例采用术前一天下午口服50%硫酸镁100ml及温开水1500ml进行肠道机械性准备,18例采用术前2~3小时清洁灌肠。 46例采用低位腰麻,24例采用持续硬膜外麻醉。取膀胱截石位。常规消毒(女性患者同时作阴道消毒)铺巾。用肛管扩张器内芯涂抹石蜡油后,缓慢旋转插入。扩肛到能容纳该扩张器。用三把无创伤钳分别在三点脱垂小和粘膜轻度外翻的肛管环处钳夹。置入环形肛管扩张器,取出内芯,调整肛管扩张器使脱垂的粘膜尽可能落入扩张器套筒。齿状线正好与肛管扩张器内口平齐,缝合固定扩张器。将肛镜缝扎器置入。肛镜缝扎器能遮盖直肠壁上270度范围内的脱垂粘膜,腔中可见到90度脱垂的粘膜,缝扎较为容易。在距离齿线上3~4cm用7号丝线自截石位3点处开始顺时针延粘膜下层做一圈荷包缝合。然后在第一个荷包缝合线下方约1cm自截石位9点处顺时针做第二个荷包缝合。为了提高痔核回缩效果,后期31例下荷包均缝合在齿线上2.5~3cm。将痔吻合器张开到最大限度。头端伸入到两个荷包线上端,先内后外逐一收紧缝线打结。分别用持线器通过痔吻合器侧孔道夹持缝线。线的末端引出后打结。整个吻合器套管逐步旋紧伸入肛管。同时用力向手柄方向牵引结扎线,使脱垂的粘膜和粘膜下层组织进入套管。击发并保持吻合器关闭状态约60秒,可起到成型钛钉和压迫止血作用。将吻合器部分打开,同时取出吻合器。术后通过肛镜检查吻合口部位,如有出血和闭合不良可以局部加缝一针。取出肛管扩张器若见肛门口皮赘明显,可加行皮赘切除,创面不缝合。当天给予静脉补液和抗菌素。术后留院观察1~3天即可出院。2 结果2.1 疗效 所有患者吻合均一次成功。切除吻合环完整率为97%。手术时间9~25分钟,平均15分钟,部分病人手术时间延长的主要原因是吻合口出血,缝扎而延长时间。术后住院时间平均2.6天(2~5天)。2.2吻合口位置、切除组织宽度与痔核回缩关系 早期16例采用强生文献介绍在齿线上4~6cm做单一荷包缝合,切除组织宽度平均为1.5cm,吻合口位置在齿线上距离大于3cm。其中7例痔核完全回缩,9例术后近期痔核回缩不完全。后来23例在齿线上作双荷包,切除组织宽度平均为1.9cm,吻合口位于齿线上2~3cm,其中16例痔核完全回缩,7例近期回缩不完全。另31例吻合口位于齿线上1~2cm者痔核均完全回缩。2.3手术并发症 ①下腹部不适、疼痛:15例(21.4%)症状出现在吻合器收紧和击发当时和术后8小时内,均未特殊处理缓解。②肛门口疼痛:36例(51.4%)其中25例应用镇痛剂一天。7例因肛门皮赘明显而加行皮赘切除患者,疼痛时间会持续2~7天。③术后便血:19例(27.1%)一般出血量少,持续2~5天,经局部用药后停止。仅1例出血量较多约1000ml,经输血加局部肾上腺素沙条填塞好转。④尿潴留:47例(67.1%)予以保留导尿24小时。2.4随访 70例患者随访2~16个月,98%的患者对手术效果满意。恢复正常工作时间平均7.3天(4~8天)。5例患者(7.1%)术后3月内发生血栓性外痔,可能与该手术阻断肛管动静脉血管有关,均经局部用药后缓解。未发现大便失禁,吻合口狭窄,和内痔复发。3 讨论PPH系通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度脱垂内痔,该手术将肛垫上移,使脱垂内痔得以复位回缩。阻断肛管动静脉血管,使术后肛垫供血减少,痔核逐步萎缩,恢复肛管粘膜正常解剖,由于肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻,同时保留肛垫,术后控便能力不受影响,没有肛门狭窄、大便失禁等并发症,使得痔手术治疗趋于完善。该手术的优点:①效果好,能治愈或显著改善术前症状。②手术时间短,平均15分钟,住院时间短,平均2.6天。③ 由于其不切除肛垫,术后控便能力不受影响。④ 不切除肛门部皮肤,术后虽有下腹部、肛门部疼痛和尿潴留等并发症,但症状较轻,恢复较快。⑤术后患者能够很快的恢复正常的生活和工作。⑥术后无肛门狭窄、大便失禁等严重并发症。 手术操作中荷包缝合的深浅和部位决定吻合器切除的范围和位置。女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,和在该处缝合过深,同时在缝合荷包时及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被缝扎和牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘。本组病例显示荷包缝合在齿状线以上3~4cm处,这能使吻合口正好在齿线上1~2cm,痔核回缩效果最佳。位置过低使吻合部位涉及肛垫,术后容易出血和疼痛。位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显,甚至无效。肛管扩张器在手术中起到保护和扩张肛垫作用,但其放置部位过深,则反而妨碍吻合口对肛垫方向的切割和悬吊。因此将痔核尽量推入肛管扩张器内,调整其内口与齿线平齐,才能保证手术疗效。PPH手术阻断了静脉回流,术后近期外痔容易发生急性血栓,5例患者(7.1%)均经保守治疗缓解。病人常将血栓性外痔当作内痔复发,应及时治疗和解释。PPH新技术在国内外开展时间较短,长期随访效果的文献报道较少。通过本组70例患者的治疗和随访(2~16个月),认为该手术技术上安全有效,患者疼痛轻,很快恢复正常工作,术后无复发。PPH有望成为治疗重度内痔的主要手段。参考文献1 Longo A.(1998) Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery. Rome,June 3-6,pp 777.2 Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferetial mucosectomy(stapled Haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomized controlled trial. Lancet,2000:355(9206):779.3 Singer M, Chaudhry V, Cintron J,et al. Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States.Dis Colon Rectum. 2002 Mar;45(3):360-7; discussion 367.4 Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidetomy: randomsed controlled trial. Lancet,2000,355:782.5 姚礼庆,唐竟,笋益红,等。经吻合器治疗重度痔的临床价值。中国实用外科杂志,2001,21:288-96 Beattie GC, Lam JPH, Loudon MA. A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse. Colorectal Disease,2002,2:137.