成都市第三人民医院血管外科科普号

患者为老年，男性。出现左下肢疼痛伴感觉异常半年，加重2月入院。术前见髂动脉远端血管闭塞术中导丝无法走入股浅动脉股浅动脉切开取出动脉斑块，后导丝顺利下行于股浅中段时走入假腔，血流不到远端使用逆穿技术及双球囊技术破膜再次球囊扩张术后造影见血流通畅，手术成功！

周围动脉栓塞指周围动脉被来自某个部位的血栓或栓子堵塞，继而造成远端发生急性缺血，表现为急性缺血性疼痛和坏死。临床表现为：①疼痛疼痛往往是最早出现的症状，以扣渐向远处伸延。约20%病人最先出现症状是麻木，而疼痛并不明显。 ②皮色和皮温改变，皮肤呈腊样苍白。患肢皮温下降，冰冷，以肢体的远段部分最明显。③动脉搏动减弱或消失 。④麻木、运动障碍，患肢远端呈长袜型感染丧失区，近端有感觉减退区，患肢还可有针刺样感觉，肌力减弱，甚至麻痹。周围动脉栓塞治疗的目的是尽早移除或溶解血栓，使血管再通，恢复血液供应，挽救缺血的组织细胞，尽可能避免坏死的发生。组织是否坏死与治疗的早晚密切相关，发病6h内治疗者肢体存活率达95%；12h以内治疗者肢体存活率达81%；14～24h以后治疗者，肢体存活率达67%故一经确诊应立即治疗。

只要光临过医院的宝宝们，不管是大宝，还是小宝，是外科还是内科，住院任何一个环节，少不了的一个再三唠叨的关键词---血栓今天小编给大家说说外科手术中比较常见的深静脉血栓（DVT，Deep Venous Thrombosis）深静脉血栓到底是个啥深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。请看图说话这个咋预防特别对于外科住院患者，医生大大们反复说，要早期下床活动，避免长期卧床，要听护士美媚的话，气压治疗要跟上，腿部按摩要做上，家属要多鼓励患者宝宝们早期主动运动。其实做这么多的目的就一个，促进下肢静脉回流，避免形成血栓。比如这个姿势也是可以采取的，优雅而不失美观当然，必要时药物预防治疗也是要跟上的。真长血栓了，咋办先给大家看看早期的下肢静脉血栓到底啥样静脉血流不回去，咋不肿；当然，这也需要跟低蛋白血症、心源性水肿、肾性水肿等相鉴别，这个时候就需要专业的医生大大的帮助了，别犹豫，马不停蹄去医院。说说治疗市三医院是成都市级医院中唯一一家具有独立血管外科单位，在张抒主任带领下，崔驰副主任领导咋们血管外科小组5位精兵强将，一路披荆斩棘，克服重重难关，联合介入、内分泌、骨科等相关科室组成诸如糖尿病足、动静脉瘘、复杂动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症等多个公关小组，同时积极开展新技术，在省内率先开展超声引导下介入手术，填补了省内空白。了解完咋们团队内力到底有多深，江湖险恶，静脉血栓，我们不怕。那么这个深静脉血栓到底怎么治呢，请听小编一一道来：DVT早期治疗抗凝溶栓治疗置管溶栓、吸栓、球囊扩张、静脉支架植入合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器植入DVT长期治疗抗凝治疗物理治疗宝宝们不要抱怨小编说治疗怎么就这么几个字，医学讲究视、听、触、扣，有不适症状立即去医院吧，新媒体平台只能带给你简单了解，具体治疗方案还得听专业的医生团队。成都市第三人民医院普通外科---血管外科是您永远的健康卫士。崔驰血管外科 副主任医师擅长周围血管疾病的治疗，胸、腹主动脉杂交手术，下肢动脉缺血疾病的介入技术联合传统手术杂交治疗的研究，在省内率先开展彩超定位下介入技术的应用，填补了省内血管外科领域的空白。门诊时间： 周三上午咨询电话：028-61318736；61318737

由成都市医学会，重庆医科大学附属成都第二临床医学--卫生部外周血管介入诊疗培训基地，成都市普外科、肾内科质控中心--成都市第三人民医院血管外科主办的2014四川省继续医学教育项目--《动静脉内瘘与血透技术新进展》在成都市瑞城名人酒店举行。本次会议以“动静脉内瘘与血透技术”为主题，重点交流学习了血液通路建立及维护的新进展新技术，并提供了病例分享。来自美国、重庆、成都等国内外共200余名业内同行参加了会议。本次会议主席、成都市三医院普外科主任张抒致开幕词。血管外科主任崔驰发表讲话，并对参会同行表示热烈欢迎和衷心感谢。 会上，美国科伦比亚大学医学中心Stern教授、重庆医科大学附属第一医院血管外科主任赵渝教授及四川大学华西医院肾内科主任付平教授等从血液透析通路新进展、内瘘介入术后的维持治疗及介入治疗在透析血管通路中的应用及维护等方面作了专题报道。我院血管外科的崔驰教授、王弼锶教授也在大会上就动静脉内瘘术后再闭塞的腔内治疗对策及高压球囊在动静脉内瘘狭窄病变中的特色作了精彩报告。 本次会议为业内同仁搭建了学习与探讨的平台，拓宽了临床医生的视野，同时也多方面分享了动静脉内瘘与血透技术的新进展及新应用，将进一步促进我省动静脉内瘘与血透技术的健康发展。

陈XX青年男性，因尿毒症于我院维持透析治疗。为了更好、更方便的透析治疗，患者2+月前行左侧动静脉内瘘术。1月后，患者开始使用该瘘口进行透析治疗。开始使用时，效果良好，血流通畅，血压足够。但是，随着使用的次数越来越多，发现瘘口血流缓慢，经常出现血流不畅导致透析终止的情况。因为长期不能有效、规范的透析治疗，患者的身体情况每况愈下。所以，患者不得不再次接受深静脉置管，然后透析治疗。但是该种办法，并不是长久之计。深静脉置管不能长期使用，需定时更换，且容易出现感染导致不良后果。这种办法给患者带来了很大的困扰，随之患者开始自暴自弃，放弃治疗。 患者的父亲多方打听找到我科，万分悲痛的告诉了我们这种情况。希望我们能有办法帮助他的儿子。我们决定给患者进行再次造瘘手术。但是患者入院后，我们行血管彩超发现：“左侧桡动脉与头静脉瘘口通畅、头静脉近心端血栓形成”。这种情况，再次实施造瘘手术可能行小，且远期效果仍然不佳。故我们决定为患者实施“造瘘口造影+球囊扩张术”，重新开通血管，让患者原有的瘘口能够再次使用。术后患者瘘口通畅，现已经可以再次使用，且透析效果良好，患者又重新建立起了战胜病魔的信心。编后语：该项技术在国外已广泛采用，甚至在多数发达国家均常规为透析患者定期治疗，国内实施该项技术的医院较少，我科系四川省首家使用该技术的医院，目前已开展多例手术，并获得较好的疗效。

患者朱XX，男，66岁。因“左下肢疼痛2+月伴第5足趾坏死1周”2014-02-01入院。入院查体：······左侧踝关节以上皮温较对侧降低，皮色正常。左侧踝关节以下皮温冰冷，皮色苍白，足趾趾尖皮色蓝紫，第五足趾内侧坏死。左侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉未扪及搏动。右下肢未见异常。辅助检查：下肢血管彩超提示：双下肢动脉粥样硬化伴硬化班形成右侧胫前、足背动脉管径变细左侧胫前、足背动脉闭塞 入院时患者告知我们，想保住他的下肢，不想截肢。他说：“我刚退休不久，家里才填新丁，不希望以后与拐杖和轮椅打交道。医生求你帮我保住我的左脚”。通过检查我们发现，患者左下肢远端血管闭塞十分严重，能够成功开通的机会很低，希望渺茫。但我们看到患者如此渴望获得健康的眼神时，我们血管外科全体医生决定为患者想尽一切办法开通血管。让他恢复健康！在完善入院检查后，我们给患者实施了“左下肢动脉造影+球囊扩张+双侧髂动脉支架植入术”，术中，我们造影发现，患者下肢情况，比我们想象的还要糟糕！患者术中造影见“髂总动脉分叉处呈锐角（图1）双侧髂动脉斑块形成，多处狭窄。”按常规入路进入髂动脉，极难将右侧导丝导管通过走入左侧髂动脉。反复尝试均不能通过后，我们果断选择切开左侧股动脉，逆行穿刺走入左侧髂动脉。随后球囊扩张闭塞动脉、释放支架后。再顺穿左侧股动脉开通远端血管。术中因患者感下肢疼痛多次中断手术，患者曾一度想放弃治疗，我们告诉患者：“坚持！我们一起坚持，一定成功！”。在手术开始5个多小时后，我们顺利完成了手术，且手术十分成功。术后当日，患者左侧足背、胫后、腘动脉、股动脉可扪及，下肢皮温恢复。出院时，患者远端皮温可，坏死组织逐渐恢复。

患者，男，因左下肢2月，右下肢疼痛1月入院检查CT：可见肾动脉平面开始出现闭塞，同时伴腹主动脉瘤。造影：常规手术方案：1.腹主动脉血栓取出、内膜切除术，腹主动脉-双股（髂）动脉转流术。缺点：术中重建肾动脉或避免肾功能损害一直是难题，加大了手术风险及难度。2.先行肾动脉转流，在行主动脉手术。优点：避免了肾栓塞及肾缺血风险，缺点：增加手术时间，加大创伤，对伴有心脑血管疾病的老年、重症患者不利3.术中采用肾保护措施。优点：提高肾脏耐受能力。缺点：对肾缺血改善有限，阻断时间提高有限4.腹主动脉切开，逆行取栓。缺点：术中出血多，创伤大，容易导致血管破裂，血栓残留，对硬斑无效。5.支架植入。优点：微创，对部分主动脉闭塞患者有效。缺点：该疾病累计肾动脉，支架置入风险大。同时患者长端闭塞，支架开通可能性低，同时双侧髂内动脉可能无法保留，并且经济费用昂贵。新方案：我科医生结合患者病情，详细研究后决定将其他介入新技术应用到该患者手术治疗方案中。故术前先行置管溶栓3天后检查：可见血管闭塞平面下移了3cm，双肾动脉通畅。这样手术难度就大大降低，避免了肾动脉缺血问题。同时为患者降低了治疗费用及风险。术后患者恢复良好。术前也有医生提出置管溶栓并不可能溶通血管，对于疾病治疗无明显意义。而我们仍坚持在手术前采用置管溶栓方案，主要具有一下优点：1.血管闭塞平面下移，避免肾动脉缺血问题，将高难手术降低为常规手术。2.能帮助判断闭塞病变内物质是新鲜血栓、还是硬斑。对于二期手术方案拟定具有指导意义。最终结果证明了方案的正确。所以除了高、难、大手术能体现一个团体的治疗水平外，灵活应用各种技术，对于每位患者采用个体化治疗也是不可忽视的因素。

为了规范外周血管介入诊疗技术规范，目前卫生部评审了全国多家医院，选取了极少数医院成为外周介入培训基地。我院血管外科成为培训基地说明了我院血管外科在主动脉瘤、主动脉夹层、下肢动脉血栓、血管闭塞等疾病的诊疗技术达到全国先进水平。以下是国家卫生和计划生育委员会外周血管介入诊疗培训基地名单：四川四川大学华西医院 成都市第三人民医院北京 中国医学科学院北京协和医院 中日友好医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京大学第三医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京安贞医院 首都医科大学附属北京宣武医院 河北 河北医科大学第二医院 山西 山西大医院 辽宁 中国医科大学附属第一医院 中国医科大学附属盛京医院 大连医科大学附属第一医院 吉林 吉林大学第一医院 吉林大学中日联谊医院 黑龙江 哈尔滨医科大学附属第一医院 哈尔滨医科大学附属第二医院 上海 复旦大学附属中山医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海交通大学医学院附属第九人民医院 江苏 江苏省人民医院 南京大学医学院附属鼓楼医院 东南大学附属中大医院 南京市第一医院 徐州医学院附属医院 浙江 浙江大学医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 浙江省人民医院 福建 福建医科大学附属第一医院 福建医科大学附属协和医院 江西 南昌大学第二附属医院 山东 山东大学齐鲁医院 山东省立医院 河南 郑州大学第一附属医院 河南省人民医院 湖北 华中科技大学同济医学院附属协和医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖南 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南省人民医院 广东 中山大学附属第一医院 中山大学附属第三医院 南方医科大学南方医院 暨南大学附属第一医院 广东省人民医院 广西 广西医科大学第一附属医院 重庆 重庆医科大学附属第一医院 贵州 贵州医学院附属医院 云南 昆明医科大学第一附属医院 陕西 西安交通大学附属第一医院 新疆 新疆医科大学第一附属医院 新疆维吾尔自治区人民医院

泛大西洋学会联盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC）TA： 胸主动脉AA： 腹主动脉CIA：髂总动脉，EIA：髂外动脉，IIA：髂内动脉，CFA：股总动脉，SFA：股浅动脉，FPA：股深动脉，P A：腘动脉，ATA：胫前动脉，PTA：胫后动脉A型病变CIA（髂总动脉）单侧或者双侧的狭窄EIA（髂外动脉）单侧或者双侧的单个短的(<=3cm)狭窄B型病变肾下主动脉短的(<=3cm)狭窄单侧CIA闭塞EIA单个或多发的狭窄总计3-10cm未累及CFA（股总动脉）单侧EIA闭塞未累及CFA或髂内动脉起始部C型病变双侧CIA闭塞双侧EIA 狭窄3-10cm未累及CFA单侧EIA狭窄累及CFA单侧EIA闭塞累及髂内动脉起始部和/或CFA单侧EIA严重钙化闭塞包括/不包括累及髂内动脉起始部和/或CFAD型病变肾下主髂动脉闭塞主动脉和双髂动脉弥漫性病变需要处理的弥漫的多发狭窄累及单侧CIA，EIA和CFA 单侧的CIA和EIA联合闭塞双侧EIA闭塞髂动脉狭窄伴动脉瘤，或存在需要手术治疗的其它主动脉或髂动脉狭窄病变股腘动脉分型A型病变单个狭窄<=10cm单个闭塞<=10cmB型病变多发病变（狭窄或闭塞），每个长度<=5cm单个狭窄或闭塞<=15cm未累及到膝下腘动脉单处或多处病变，在胫动脉没有持续的血流情况下，进行外科旁路移植术可改善向肢体远端供血严重钙化闭塞<=5cm单纯腘动脉闭塞C型病变多发的狭窄或闭塞总计>15cm包括或不包括严重钙化介入治疗后需要处理的再狭窄或闭塞D型病变CFA 或SFA (>20cm，包括腘动脉)慢性完全闭塞腘动脉和临近的三分叉慢性完全的闭塞 TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗二者间作出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级。“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗。“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对于伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术，“D”级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围手术期死亡率，创伤小，恢复快，而且还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的唯一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件和进行选择。临床上许多髂动脉全程闭塞者是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓而成，称为“全程髂动脉非完全粥样硬化性闭塞”。此类患者由于继发血栓区域的血管壁相对光滑，管径相对正常，如通过简单的股动脉切开，Fogarty球囊导管取栓，常可将其转变为适合血管腔内治疗的局限性狭窄，可以将TASC分级D级病变转化为C级、B级甚至A级病变，然后根据情况行髂动脉球囊扩张或同期支架植入术。

膝下动脉介入治疗－更多选择，更多成功下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗无疑是血管外科近10年来最具有新兴气息的项目组，无论是治疗的病变范围，还是可供选择的手术器械，都堪称蓬勃发展。“思想有多远，导丝走多远；导丝走多远，治疗有多远”，这句话形容膝下动脉血管的腔内治疗无疑是极为贴切的。自意大利英泰克在全世界率先推出了DEEP系统用于治疗糖尿病足的系统，糖尿病足的膝下动脉腔内治疗无疑走上了一个全新的时代。膝下动脉的腔内治疗与传统的下肢动脉PTA有很多不同，一方面目标血管较传统的髂股动脉要细小的多，术中使用的技巧，术后的管理显然不同，甚至在AHA2005关于PAD的指南中就直指：这段血管的术后药物治疗建议借鉴冠脉介入术后的经验，但是此段血管的长度又要远远长于冠状动脉，使得在治疗手段上显然不能照搬。首先，膝下动脉腔内治疗仍建议仅用于有静息痛以上症状的病例，对于间跛的患者基本不建议治疗，这点与髂股动脉已然不同，与冠脉介入也大大不同；其次，作为以保肢为主要目的治疗手段，有大量的病例在治疗时已经存在严重的肢体溃疡或坏疽，这使得I期或II期处理足部坏死组织成为必须，这显然也是前2种血管处理时并不常遇到的问题。世界首款膝下球囊：DEEP球囊第三，膝下动脉的长节段病变特点，使得传统用于PCI的药膜支架无法应用，无论是原支架的可怜长度，还是其球扩支架的特点，都使得术者在使用其顾虑重重。而另一方面，众所周知的情况是，膝下动脉的单纯球囊扩张平均通畅时间可能仅半年，无论是对于有巨大溃疡，需要充分时间愈合的病例，还是对于有较重的糖尿病静息痛的患者，这个短短的半年并不能令人满意，使用支架以提高远期通畅率早已成为业界的要求。英泰克在被美敦力收购后，似乎并没有准备放弃对于此处病变的领先地位，Maris Deep和Chromis Deep支架的诞生和上市，无疑会再次成为业界的追逐热点。前者是建构于Maris系统上的金属自膨支架，长度最大达8cm，可以为术者提供更可靠的选择，后者是球扩支架，同样提供最长达76mm的支架，新的支架得以保证远期通畅率的有效提高。目前，膝下球扩支架适合腘动脉以下，三分叉处的血管。膝下自膨支架则适合放置在更远端的血管。在意大利单中心研究中，19名CLI病人膝下动脉植入Chromis Deep支架，其中12名为糖尿病病人。246天随访保肢率100%，说明了膝下支架在保肢方面的作用。当然，对于膝下支架的植入，此疗法目前还处于起步阶段，最终的效果需要更大样本量的临床研究来证实。膝下动脉的腔内治疗技术，在未来的10年内无疑还会进一步发展，使用全新的技术和器械来抢救原本很难挽救的糖尿病足，是血管外科医生执业中非常自豪的事情。更多的器械选择，一定能提供更多的成功机会。