上海市华山医院血液科科普号

直播时间：2022年12月19日19:25主讲人：王小钦主任医师复旦大学附属华山医院血液科问题及答案：问题：医生你好，我是真红细胞症患者嗯，咋干扰素已经三年了，昨天感染了新冠发烧，那我的干扰素还能不能继续扎？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：药物可以治疗pnH吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：毒素会在体内，血液内多久能够排出体外视频解答：点击这里查看详情>>>

哪些MDS病人适合用去甲基化药物？答：中危和高危的MDS适合用，低危的如果是输血依赖的、一般治疗无效的，也可以用。常用的有地西他滨和阿扎胞苷，地西他滨骨髓抑制比较明显，但是降低原始细胞的功能也比较强，

缺铁性贫血很常见，特别是青年、中年女性。经过抽血常规、检查铁蛋白、血清铁等很容易诊断。治疗方法也很简单，口服铁剂，如琥珀酸亚铁4-6个月就可以痊愈。但是有一部分人半年、一年后就复发了，又出现了贫血。这

血液科门诊，李阿姨神情紧张地问医生：“我会不会得了白血病啊？又发烧血小板又降得那么低？我那边的医生说我很严重，一定要到血液科好好查一查。”李阿姨4天前发热，去医院查了血常规，其他还好，就是血小板计数低到了只有21×109/L。今天体温退了，再去复查血小板，不得了，血小板越来越低了，只有17×109/L了！医生问了李阿姨有没有哪里出血，抽血部位有没有出血不止或者皮肤淤青，有没有其他慢性病，平时有没有在服什么药物，李阿姨说都没有，平时根本也不看什么病的。医生给李阿姨做了体检，确实没有查到皮肤有瘀斑瘀点的情况。于是，医生一边安慰李阿姨，一边请李阿姨去复查一下血小板计数。不过，医生特意写明，需要同时用两种抗凝管来复查，一种是常规用的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，另一种是枸橼酸钠抗凝管。半个小时，李阿姨就疑疑惑惑地回来了。这一次，李阿姨的血小板计数，一张是20×109/L，另一张是147×109/L！李阿姨问：“医生，到底哪张准？是不是要少数服从多数？”医生说，化验又不是开民主生活会，不搞民主集中制原则的。你这种情况我们称为“EDTA依赖性血小板假性减少”，也就是说，你的血小板计数减少是假的，你实际的血小板计数是正常的。什么？这也可以是假的？还有什么也可以是假的？先来说说什么是“EDTA依赖性血小板假性减少”吧大家都熟悉的血常规检测是临床最常用的检测项目，同时也广泛用于常规体检。由于EDTA抗凝剂不影响血细胞的形态，所以，被国际血液标准委员会（ICSH）推荐，作为血细胞分析仪首选的抗凝剂。目前各医院普遍采用全自动血细胞分析仪进行检测，静脉采血2ml，置于EDTA抗凝的真空管中，结果立等可取，较以前的末梢血、手工计数更快速、简便和智能。但是，少数正常人，注意，是正常人，不是病人，大概0.07%～0.20%吧，他们血小板中的特殊蛋白能被EDTA诱导发生凝集，这样一来，全自动血细胞分析仪就会错误地判断这些“大个子”（其实就是聚在一起的血小板），把它们排除在血小板之外，血小板的计数就会呈现假性减少。除了“EDTA依赖性血小板假性减少”，还有什么也可以引起血小板计数假性减少呢？血小板计数的正常值范围为100~300×109/L。其他引起血小板计数假性减少的原因包括：1）采血不顺畅或者反复抽血。有时，血液标本会因此产生凝集，明显凝集容易发现，微小凝集不容易发现，就可能导致检测值降低。2）抗凝管中注入的血量过大，超过抗凝剂的能力，标本可能会有凝集。3）大血小板的影响。由于全自动血细胞分析仪是按照细胞大小进行血细胞计数的，体积偏大的血小板有可能被误认为红细胞或者白细胞而纳入红细胞或者白细胞计数，使血小板计数结果降低。4）某些药物的影响。如长期用双氢克尿噻，可引起药源性血小板计数减少，停药后一段时间可恢复正常。5）血小板黏附在白细胞周围，形成卫星现象，导致血小板计数假性降低。6）冷凝集素导致血小板减少。目前各大医院检验科都有空调等保暖设施，冷凝集现象不常见。7）标本放置时间过长。血小板假性减少需要治疗吗？既然是假性减少，说明并不是生理性或者病理性减少，是不需要治疗的。但是，准确判断很重要，以免误诊或延误其他疾病的治疗。我们在临床上，碰到过有病人手术前检查，发现血小板减少，因急于手术而没有明确血小板减少的原因就给予升血小板药物治疗，结果“久治不愈”。换用枸橼酸钠抗凝管复查血小板计数，结果血小板计数高于正常。不仅白用了那些药物，还白白延误了手术。“EDTA依赖性血小板假性减少”是由EDTA 抗凝剂引起的发生在体外的血小板聚集现象。临床上如果怀疑“EDTA依赖性血小板假性减少”，可以更换抗凝剂重新检测。如果更换了枸橼酸钠、肝素等多种抗凝剂，均有血小板聚集现象，则需要手工计数血小板。如果是上述其他原因引起的血小板假性减少，则去除这些因素后复查即可。

血液科专家门诊冲进来一位红着眼圈的母亲。虽然她是一早临时来挂号、应该排在预约病人后面的，但候诊的病人听说她的儿子刚被诊断为“白血病”，都同情地让她先就诊。眼看儿子要中考了，原以为这感冒发烧自己吃点药，熬一熬就过去了。可是3天了还不见好，着急啊。昨天晚上，她好容易劝说用功的儿子放下书本，带儿子去看急诊，准备请医生给开点盐水吊吊，快点好起来。医生说先不忙开盐水，先验一下血常规吧。半个小时，血常规结果出来了。看着化验单上表示异常的箭头上上下下那么多，当妈的简直吓懵了。血常规单子上，白细胞那么低，只有3.14×109/L（正常4.0～10.0×109/L），尤其是淋巴细胞比例，高达58%（正常20%～40%）！还有，异型淋巴细胞是个什么鬼，居然是手写的，有4%！淋巴？淋巴不是个不好的东西吗？会不会是李开复一样的“淋巴癌”之类的血癌啊？是不是白血病啊？医生看了却说，不用吊盐水了，回去好好休息，多喝开水。带儿子回家，劝儿子早点休息，可是当妈的怎么也睡不着。第二天早上，儿子倒是不发烧了，执意要去上学。当妈的却请了假，自己跑到医院来挂了血液科专家号。血液科医生听了这样详细的病史叙述，忙安慰这位伤心的母亲：这不是什么“白血病”，也不是什么“淋巴癌”，这就是典型的病毒感染后血象。白细胞减少了，淋巴细胞比例增高了，还出现了异型淋巴细胞，这些，居然只是病毒感染？病毒感染时常有白细胞减少正常成人的白细胞计数为（4.0～10.0）×109/L，新生儿（15.0~20.0）×109/L，6个月~2岁小儿为（11.0~12.0）×109/L。正常成人的白细胞中，50%~70%是中性粒细胞，20%~40%是淋巴细胞，3%~8%是单核细胞，还有不超过5%的嗜酸性粒细胞和不超过1%的嗜碱性粒细胞。由于白细胞中主要是中性粒细胞，其次是淋巴细胞，因此，白细胞的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，其次受淋巴细胞数量的影响。病毒感染时，会出现中性粒细胞数量的减少，这就使白细胞总数减少了。此时，淋巴细胞比例会有增高，有时，单核细胞比例也会有增加。除了病毒感染以外，伤寒、副伤寒杆菌等革兰氏阴性杆菌感染，疟疾等原虫感染也会导致中性粒细胞减少；再生障碍性贫血的病人在中性粒细胞减少的同时，还有贫血和血小板数量的减少。病毒感染时常有淋巴细胞比例增高正常成人淋巴细胞在白细胞中占20%～40%，绝对值为（0.8～4.0）×109/L。事实上，除了病理性淋巴细胞比例增高以外，还会有生理性淋巴细胞比例增高。出生时，淋巴细胞约占35%。4～6天后，淋巴细胞可达50%，直到4～6岁，淋巴细胞比例逐渐降低，粒细胞比例逐渐增加，达正常成人水平。由于这发生在儿童期，故称为儿童期淋巴细胞生理性增多。病理性淋巴细胞比例增高，常见于各类病毒感染，如常见的普通感冒、水痘，最近比较高发的流感，以及麻疹、风疹、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染等情况。其他也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形虫等的感染。当然，急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等肿瘤性疾病也会有病理性淋巴细胞增多。但急性淋巴细胞白血病通常会有原始、幼稚淋巴细胞出现，伴有贫血和血小板减少；慢性淋巴细胞白血病会有白细胞总数增多；淋巴瘤则会有无痛性淋巴结肿大等症状出现。病毒感染时可以出现异型淋巴细胞异型淋巴细胞是指形态变异的不典型淋巴细胞，在正常人的外周血中也可以见到，但不超过2%。引起前述淋巴细胞增多的病毒感染性疾病往往也会出现超过2%的异型淋巴细胞，尤其是EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症，虽说冠的名是“单核细胞增多”，但其实增多的是异型淋巴细胞，可高达10%以上。某些细菌感染、螺旋体病、立克次体病、疟原虫感染，药物过敏，自身免疫性疾病，放疗等，也可能出现异型淋巴细胞。血液科医生提醒，如果出现发热，不要轻易“吊盐水”，就诊时听从医生的医嘱，查个血常规。血常规出现上下箭头，不要自己吓唬自己，给自己下个“白血病”“淋巴癌”的诊断，或许只是病毒感染引起的普通感冒呢。多喝水多休息，过几天症状就会缓解。血常规的恢复可能还需要更长一点时间。

现在，大家对贫血、白细胞减少、血小板减少、白血病这些血液病已经耳熟能详了吧，不知道大家有没有听说过“骨髓增生异常综合征”这样一种血液病？这个“骨髓增生异常综合征”念起来太拗口，所以我们就干脆用它的英文缩写MDS来称呼吧。它的定义其实也挺拗口的：MDS是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病转化。我们把这段话翻译成“人话”就是：MDS是一组恶性血液病，它的特点就是造血造出“处理品”，这被称为“病态造血”。造成的后果不仅红细胞、白细胞、血小板都会减少，还会发展成性急性白血病。这里要注意的是，MDS不是一个病，而是一组病，这些病之间差异很大（异质性），有的仅仅表现为血细胞的减少，一种、两种或者三种减少都可以，有的就表现为迅速发展成急性白血病。MDS主要发生于老年人，男性较多。可能的病因包括苯接触、吸烟、接触某些农药或溶剂、血液系统肿瘤家族史、某些遗传性血液系统疾病等。一些先前接受过化疗或放疗的病人，可能会发生“治疗相关的MDS”，这种“治疗相关的MDS”，发生的风险会随着年龄的增加而增大。这些因素，都会造成骨髓的病态造血，造出的血细胞就成了“处理品”。造出的这些“处理品”血细胞并不能发挥作用，根本没啥用。于是，骨髓屏障就阻止血细胞从骨髓释放入血液，就地处理消化掉了。这个就地处理消化，也有个名称叫“原位溶血”。所以多数病人表现为难治性贫血，需要依赖输血治疗。也有些病人表现为难治性中性粒细胞减少和/或难治性血小板减少，容易感染、出血。有一部分病人会有脾脏肿大，淋巴结肿大倒是不常见。病人因为顽固性血细胞减少而就诊于血液科，医生会详细了解病史，进行必要的体格检查。如果怀疑是MDS，则需要进行相关的化验检查。有些化验是非创伤性的，比如血常规、网织红细胞、铁代谢、叶酸、维生素B12、促红素水平、血液的免疫分型、甲状腺功能、风湿免疫学等化验。但有些检查是创伤性的，需要进行骨髓穿刺、骨髓活检，来分析是否有病态造血、是否已经转化为急性白血病、有没有染色体的异常、有没有基因突变。特别需要提醒的是，由于MDS的诊断非常强调排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的疾病，所以对于已经有血细胞减少的病人来说，要抽那么多血、还要做骨髓检查，似乎显得有些不近情理。但是，“血细胞减少，原因待查”是相当复杂的，有可能是再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、免疫相关的血细胞减少、人体必须的微量元素缺乏、甲状腺疾病、实体肿瘤侵犯骨髓、先天遗传性血液病、某些药物因素所致等，不进行这些检查，就无法进行明确的、精准的诊断，给后续的治疗带来困惑。因为MDS并不是一个疾病而是一组疾病，医生诊断为MDS后会进行分型。2008年世界卫生组织（WHO）把MDS分成：难治性血细胞减少伴单系发育异常（难治性贫血、难治性中性粒细胞减少、难治性血小板减少）、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞、难治性血细胞减少伴多系发育异常、难治性贫血伴原始细胞增多-1型、难治性贫血伴原始细胞增多-2型、MDS未分类、MDS伴5q-这几种类型。根据分型和其他指标，医生会进一步进行预后分组，随后再进行针对性的治疗。MDS目前还很难根治，治疗的目的是为了缓解贫血、中性粒细胞减少和血小板减少引起的症状，以及尽量不让MDS转变成急性白血病，以改善生存质量。低危组的病人不大容易转变成急性白血病，不推荐化疗以及造血干细胞移植，治疗主要采用血液成分输注、造血因子治疗、免疫调节剂、表观遗传学药物治疗。高危组的病人容易转变为急性白血病，预后较差，需要化疗和造血干细胞移植。血液成分输注主要是输红细胞和输血小板，以使血红蛋白维持在60g/L以上，并预防自发性出血。需要注意的是长期输血会导致铁过载，需要进行去铁治疗。造血因子粒细胞集落刺激因子和促红素可以改善部分病人的粒细胞减少和贫血。免疫调节剂主要有沙利度胺和雷那度胺，前者可能改善病人的贫血，后者是一种新药，对伴5q-的MDS可能有效。表观遗传学药物阿扎胞苷和地西他滨是近年研发上市的新药，用于高危组MDS以及伴有严重血细胞减少和/或输血依赖的低危组MDS，但需要多个疗程方能看出减少输血需求、延迟向急性白血病转化的效果。化疗方案则类同于急性白血病的化疗方案，由于MDS多见于老年人群，所以往往难以耐受，小剂量化疗方案就成为延长生存期、改善生活质量的一种选择。MDS目前还没有很好的预防方法，但是避免苯接触、良好的生活习惯、预防其他肿瘤的发生，应该可以让骨髓正常造血，使MDS的发生概率下降。作者：陈勤奋/复旦大学附属华山医院血液科副教授华山医院血液科贫血专病门诊时间：周五下午地点：华山医院总院（乌鲁木齐中路12号）门诊楼5楼

贫血了，可不是开点补血药那么简单网站链接：http://newspaper.jfdaily.com/xwcb/html/2015-12/29/content_161592.htm贫血了，可不是开点补血药那么简单复旦大学附属华山医院血液科 王小钦血液科医生对这样的场景并不陌生——门诊病人拿着体检报告对医生说：“医生，体检中心的医生说我贫血了，让我找专科医生看，你帮我开点补血药吧。”缺什么补什么是对的，可是贫血却不是吃点补血药这么简单的。医生要详细询问病史，进行相关的体格检查，必要的时候还要做一些化验，等贫血原因查清楚了，才能给予相应的治疗。多数病人都能理解、配合，但也有少数病人认为医生小题大做，多此一举。那么，检查贫血的原因真的很重要吗？让我们来看看下面几个真实的临床案例吧。一、贫血的背后是其他疾病一位中年女性病人，血常规结果提示中度贫血，而且红细胞体积小，询问月经情况，似乎与月经过多慢性失血相关，但是再仔细询问病史，发现近半年来经常腹痛，还有大便习惯改变。经过大便化验和进一步的肠镜检查，发现是结肠肿瘤导致的慢性失血引起的缺铁性贫血。肿瘤切除后，贫血就不容易发生了。所以，看似简单的贫血背后有可能隐藏着严重的疾病。一位老年男性病人，十分苍白、虚弱，家属扶着进了诊室。血常规检查发现严重贫血，并且红细胞体积非常大，怀疑是维生素B12或者叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血。考虑到维生素B12和叶酸的验血报告需要3-4天时间，医生当机立断，一边给予维生素B12肌肉注射，一边等待验血报告。3天后验血报告证实了是维生素B12缺乏。经过3天的治疗病人的一般情况已经好转，可以自己走来医院就诊了。这时，医生要求病人去做一个胃镜检查，家属说没有胃不舒服，拒绝做。经过多次的说服动员，病人同意做胃镜，胃镜结果是重度萎缩性胃炎伴肠化生。至此，贫血的原因才算最终搞清楚了，是胃病导致维生素B12 吸收不良，消耗尽了体内储备的维生素B12后导致重度营养性贫血。所以，检查贫血原因需要抽丝剥茧，一定不能怕麻烦。一位中年女性，贫血2年多，多家医院就诊一直不清楚原因，各种补血药治疗效果都不好，贫血越来越严重，脸色、体力也越来越差。经过全面的检查，发现肾功能不良，血肌酐升高，已经到了尿毒症期，诊断为肾性贫血。经过促红细胞生成素治疗和肾脏科的联合治疗，3个月后贫血就完全纠正了。临床上我们可以见到少数尿毒症病人肾脏本身的症状不明显，而以贫血为首发症状。此外，还有其他各种疾病都可以导致贫血，比如甲状腺功能减退症、肝脏疾病、风湿病等。二、有些贫血并不需要治疗有一位大学刚毕业的年轻人，找到一家跨国公司的工作，入职体检时发现红细胞数量显著增加，比正常人多出1/3，而红细胞体积却很小，血红蛋白也有轻度减少。询问病史，年轻人平时没有任何症状，学习、生活没什么影响。因为有可能不能通过入职体检，年轻人十分沮丧。经过血液科一系列仔细检查，原来是一种称为“遗传性球形红细胞增多症”的贫血，属于轻型，不需要治疗，一般不影响生活和工作。血液科医师出具证明后，年轻人顺利进入了心仪的公司工作。所以，并不是所有的贫血都是需要治疗的，哪些需要治疗、哪些不需要治疗，都要首先查清原因，然后才能做决定。三、贫血并不是单纯的血液病贫血并不是一种疾病，它是一种症状，包含了许多疾病，例如造血功能不良的再生障碍性贫血、营养元素不足导致的缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血、骨髓造血功能良好但红细胞被破坏的溶血性贫血、其他疾病引起的慢性病贫血、恶性肿瘤骨髓转移、白血病，还有多种遗传性贫血，比如红细胞膜异常、红细胞酶缺陷、血红蛋白肽链异常等。化验血常规时都可能显示红细胞数量减少或者血红蛋白数量减少，但只有找到贫血原因，才能对因治疗，效果才会好。四、明确病因才能有效治疗为了明确病因，基本的检查项目有：病史、体检、并发症、饮食、用药史；血常规和网织红细胞、外周血涂片；铁代谢、大便隐血；维生素B12和叶酸；肝功能、肾功能、甲状腺功能；血清促红细胞素水平等。如果这些检查仍不能明确诊断，就可能需要进一步行骨髓涂片、骨髓活检、染色体检查、流式细胞术等检查。如果怀疑是遗传性贫血，还要进行基因突变检查，同时需要对父母亲和兄弟姐妹进行检查。所以，发现贫血千万不能急着用“补血药”，有可能不仅无效，还会耽误诊断和及时治疗。去专科医生那里查清病因才是正解。而病因的确立是一项专业的、复杂的事情。但是只要我们重视贫血的病因学诊断，多数患者是可以明确病因，得到相应的正确治疗的。本文系王小钦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

营养性贫血，顾名思义，就是因营养缺乏导致的血红蛋白量或红细胞数低于正常。营养性贫血分为两大类，一为铁缺乏导致的缺铁性贫血，另一为叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血。现在大家条件都那么好了，不愁吃不愁穿，担心的是营养过剩，怎么还会有营养不足引起营养性贫血呢？让我们分别来看看吧。缺铁性贫血是怎么回事？说起来，缺铁性贫血是最常见的营养性贫血，至今仍是世界各国普遍而重要的健康问题，尤其是发展中国家。高危人群分别为妇女、婴幼儿和儿童。铁是合成血红蛋白的重要原料，当体内贮存铁耗尽，血红蛋白的合成就会发生障碍。病人会出现不同程度的头晕、乏力、疲倦、耳鸣、活动后气急、心动过速、性欲减退，严重者可出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲脆薄易裂等外胚叶营养障碍。那么，铁从哪里来？又去了哪儿呢？铁来自肠道吸收的外源性铁和衰老红细胞释放的内源性铁。我们每天从均衡的普通饮食中吸收的铁主要吸收部位在十二指肠和空肠上段，衰老红细胞释放的铁约80%可以被循环利用。正常人体除月经及上皮细胞脱落丢失铁外，并没有生理性排铁。因此，如果饮食中摄入足量的铁，没有月经过多及其他失血尤其是长期慢性失血，没有吸收障碍，一般是不会发生缺铁性贫血的。因缺铁性贫血而就诊的病人中，因子宫肌瘤、宫内节育环和月经失调导致的月经量过多是最常见的原因，其他原因还有长期痔疮出血、节食偏食所致铁摄入不足、胃全切除或大部切除所致吸收障碍、胃溃疡长期服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、胃酸过低、慢性腹泻、幽门螺杆菌感染等。值得警惕的是，缺铁性贫血常常是消化道肿瘤的首发表现，病人因出现贫血症状而就诊，医生在排查贫血原因时发现病人有慢性消化道出血，再进一步检查，发现慢性消化道出血的原因是胃癌或肠癌。因此，诊断了缺铁性贫血后千万不要忘记查一下引起缺铁的病因，以免漏诊肿瘤。治疗当然是补充足够的铁，同时要去除引起缺铁的病因，尤其是消化道肿瘤需要及时诊断和治疗。补铁可以通过口服或静脉，首选口服铁剂。推荐琥珀酸亚铁和硫酸亚铁，前者含铁量高，吸收好，生物利用度高，不良反应小，后者是口服铁剂中的标准制剂，但胃肠反应较大。服用铁剂时应避免与茶、钙盐、镁盐同服。治疗至血红蛋白恢复正常后，还需要继续治疗3个月，否则容易复发。静脉铁剂不良反应发生率为13%~26%，因此仅限于不能耐受口服铁剂、或吸收障碍、或长期血透或有功能性缺铁的病人。巨幼细胞性贫血又是怎么回事？叶酸和维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血是全世界最常见的维生素缺乏症。在我国，以叶酸缺乏为主；维生素B12缺乏在老年人群中较高，并随年龄而增加。叶酸是一种水溶性B族维生素，新鲜绿叶蔬菜中含量最多，肝、肾、酵母和蘑菇中也较多，但食物烹调、腌制及久储等均可被破坏。叶酸在人体的储存量仅5~10mg，成人每天摄入量推荐为400μg，妊娠和哺乳期女性需求更高，因此摄入不足容易缺乏。维生素B12是含钴的维生素，人体所需的维生素B12主要从动物性食物如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取，在人体的储存量为2~5mg，而成人每天摄入量推荐仅为2.4μg，妊娠和哺乳期女性为2.6和2.8μg，一般饮食中的摄取量已远超需要量，因此单纯因食物中含量不足而缺乏者较叶酸缺乏者少。当妊娠、哺乳、婴儿、儿童以及慢性溶血、甲亢等叶酸需要量增加，或者酗酒、酒精性肝硬化、肠道疾病等叶酸吸收不良时，就会导致叶酸缺乏症，一些药物如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、抗癫痫药等会诱发叶酸缺乏症。长期严格素食、妊娠、哺乳、婴儿、儿童需要量增加、老年人萎缩性胃炎、胃酸缺乏、长期服用抑制胃酸分泌药物、胃大部切除或全胃切除、小肠疾病影响吸收、一些药物如二甲双胍等，都会引起维生素B12缺乏症。叶酸和维生素B12缺乏都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及食欲减退、腹胀、腹泻、舌炎等消化道症状，舌炎表现为舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑伴疼痛，俗称“牛肉舌”。维生素B12缺乏还可以引起乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性等神经系统表现，老年人往往会误认为自己是“小中风”而去神经内科就诊。一些小儿和老年患者还会出现无欲、嗜睡或精神错乱等精神症状。病人如果有上述巨幼细胞性贫血的临床表现，血常规检查发现贫血或伴有白细胞、血小板减少，平均红细胞体积（MCV）大于110fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）大于32pg，应进一步进行血清叶酸和维生素B12测定，并分析病因。治疗时根据“缺什么补什么”的原则，叶酸缺乏可口服叶酸，维生素B12缺乏可肌肉注射维生素B12、甲钴胺，但是维生素B12缺乏禁忌单用叶酸治疗，因为会加重神经系统损害。有些维生素B12缺乏者需要终身维持治疗，维持量为每月一次1000μg维生素B12肌肉注射。同样也应注意去除病因。所以，条件好了，食物选择多了，也要“会吃”，要纠正偏食习惯和不正确的烹调习惯。对全胃或胃大部切除、长期服用抗癫痫药、制酸药的病人，需要预防性口服叶酸或维生素B12。提醒一下，铁剂不能随意服用，以免造成机体铁过载。

正常成人体温一般为36～37℃左右，口腔温度（舌下测温）36.3～37.2℃，直肠温度（肛表测温）一般比口腔高0.3～0.5℃，腋窝温度比口腔温度低0.2～0.4℃。正常体温在不同个体之间略有差异，而且常受机体内外因素的影响而波动，比如，下午体温较早晨稍高，高温环境下、剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高，老年人体温低于青壮年，女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。当机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，就称为发热。以口腔温度为标准，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中等度热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。对于发热，大家应该都不陌生，常见病原体感染引起的发热如普通感冒、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等很容易诊断，经过各种抗感染治疗，体温很快就能恢复正常。但是有时候，情况并不是我们想像的这么简单，还有这样一组疾病，发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能明确诊断，在临床上被称为发热待查（fever of unknown origin，FUO）。病人往往辗转多家医院，使用多种药物，体温仍持续不退。据统计，在所有的发热待查类疾病中，40%由各种感染引起，30%由结缔组织疾病引起，20%由肿瘤性疾病引起，还有10%最终都无法明确诊断。发热的病因虽然极为复杂，但细致的病史询问、细致的体格检查、必要的有时候需要重复的实验室检查和辅助检查，能够使90%的病因得到确诊。一、病史询问及热型当你辗转多家医院时，你或许会嫌烦，感觉医生的病史询问都差不多，你自己都已经重复好几遍了。但是，或许你再次耐心细致地回忆你起病时的情况，有什么诱因，是不是接触过蜱虫、鹦鹉、其他动物，是否曾经去过疫区，有什么伴随症状，热型是怎样的，不用药是否能退热，用药多久能退热等等，会给予医生不少诊断线索。不同的热型也可以提示不同的病因，比如体温恒定在39～40℃以上达数天或数周的稽留热，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；体温在39℃以上、24小时内波动范围超过2℃、但都在正常水平以上的弛张热，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心内膜炎；体温骤升达高峰后数小时又骤降至正常、持续1天或数天后又骤升的间歇热，常见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染；1天内骤升骤降2次的双峰热见于革兰阴性杆菌败血症；体温逐渐上升达39℃以上、数天后又逐渐下降至正常、持续数天后又逐渐升高的波状热，常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等；体温骤升至39℃以上、持续数天后又骤降至正常水平、高热期与无热期各持续数天后规律性交替的回归热，常见于回归热螺旋体感染、霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则发热则可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。二、体格检查关注细节医生反复的细致的体格检查会提示很多诊断线索，比如颞动脉肿大可能是颞动脉炎，结膜瘀点可能是亚急性心内膜炎，淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等，手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑（Janeway损害）、指（趾）端肉质部位的红色结节（Osler结节）见于感染性心内膜炎，一过性多形性皮疹提示still病，手足掌面出血性皮疹和蜕皮见于系统性红斑狼疮。因此医生可能会不放过甲床、淋巴结、肛门、外阴等处的检查，有些体征可能是一过性的，你要记得告诉医生。三、实验室辅助检查很关键实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义，有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断；有些检查是创伤性的，比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等，结果可以提供非常重要的诊断线索；有些检查采用新技术新设备，价格比较昂贵，比如PET-CT，对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查，但如果需要，建议尽早进行，以尽早获得诊断，开始治疗。四、有些药谨慎用对于诊断尚未明了的发热病人，一般不主张使用糖皮质激素退热，因激素不仅会掩盖症状，还会加重或诱发感染；也不主张滥用多种抗生素，因长期使用多种抗生素不仅造成经济上的巨大浪费，还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，甚至导致药物热、二重感染等情况；退热剂降温也应审慎，因退热剂会改变热型，影响诊断，体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克，可采用酒精擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。五、发热待查常见病因在占发热待查40%的感染性疾病中，以结核病、伤寒和副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、腹腔内感染或其他部位脓肿、胆道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染引起为主要病因；在占发热待查30%的结缔组织疾病中，以系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、药物热、亚急性甲状腺炎、混合性结缔组织病为主要病因；在占发热待查20%的肿瘤性疾病中，以淋巴瘤、白血病、肝及其他实体肿瘤为主要病因。此外，少见的还有结节病、伪装热、家族性地中海热及周期热等。总之，常见的发热有时候并不容易诊断，诊断的过程就好比在破案，既考验医生的思维缜密性、知识广博性，也考验医患双方的默契配合性。有些病人存心不把以前的病史资料带来，想“核对”一下两家医院说的是不是一致。其实，原始资料以及对各种治疗的反应都是重要的诊断或排除线索，有的时候，综合分析这些资料或许就能得出结论的。由于感染是发热待查第一位原因，因此，不明原因的长期发热可先至感染科门诊就诊。如果高度怀疑结缔组织疾病，可至风湿科门诊就诊，如果高度怀疑淋巴瘤等血液系统疾病，可至血液科门诊就诊。