1.容易形成“腺样体面容”由于儿童鼻咽部空间比较狭小,当腺样体肥大时,由于鼻塞,孩子不得不张口呼吸,长期的用口呼吸导致气流冲击硬腭,使得硬腭变形、高拱。长时间如此,面部的发育会变形,出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔扁曲等问题,使得面部肌肉不易活动,缺乏表情,医学上称之为“腺样体面容”。2.易患气管炎小儿腺样体肥大可造成鼻塞,导致患儿鼻涕向咽部倒流,刺激下呼吸道黏膜,常引起阵阵咳嗽,久之容易患气管炎。3.易造成孩子精神不振、反应迟钝患儿长期用口呼吸、鼻塞,易造成头部缺血、缺氧,出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝等现象。4.影响孩子生长发育由于儿童发育需要大量的氧分,而腺样体肥大导致的打鼾会使孩子在睡眠中严重缺氧,直接导致脑部发育的供氧不足,引起促生长激素分泌减少,不但会影响孩子的身高,导致身体抵抗力下降,甚至还将影响到孩子今后的智力。
【摘要】 目的 探讨CT对腮腺混合瘤的诊断及鉴别诊断。 方法 对21例经手术及病理证实的腮腺混合瘤的CT表现进行回顾性分析。 结果 19例腮腺混合瘤边界清晰。18例密度接近或高于正常腮腺,可伴有囊变、钙化。其中2例腮腺深叶混合瘤呈明显强化。 结论 CT检查对腮腺混合瘤具有较高的临床诊断价值。 腮腺混合瘤是常见的腮腺肿瘤,因含肿瘤性上皮细胞与黏液样或软骨样组织,组织像具有多形性。但组织来源多认为属上皮性的,故亦称腮腺多形性腺瘤。腮腺混合瘤约占腮腺肿瘤的60%~70% [1] ,可发生于任何年龄。多发生于腮腺浅叶,约20%发生于腮腺深叶。CT具有良好的密度分辨率,可清晰显示肿瘤边界、颈鞘内血管受压移位情况、脂肪带是否存在,提供影像诊断。1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2001年9月~2004年10月行CT扫描21例腮腺肿瘤 ,男16例,女5例;年龄最大60岁,最小18岁,主要临床症状为耳后肿块,咽部异物感(1例),体检质软或稍硬,有结节感。全部均采用CT平扫及增强扫描。所有病例经手术及病理证实,其中腮腺浅叶混合瘤19例,腮腺深叶混合瘤2例。 1.2 方法 采用日立公司生产的RADIX~PRIMA螺旋CT,造影剂采用非离子型的碘海醇(欧苏,国产),采用Bolus法,肘静脉团注。取常规卧位,采用Reid线,即眶下缘至外耳道连线,平行向下扫至下颌角,层厚及层间隔为5mm,全部均采用CT平扫及增强扫描。 2 结果 本组21例均为单侧,肿块大小1.6~5cm不等,呈圆形或椭圆形。19例边界较清晰,囊变2例,钙化1例。18例平扫密度接近或高于正常腮腺CT值,约31~52HU。18例肿块实质部分呈不同程度强化,CT值68~85HU,以强化后的下颌后静脉为标准区分腮腺浅叶与深叶肿瘤。其中2例腮腺深叶混合瘤,边界欠清,CT增强后CT值为80~85HU,强化约30HU。其中咽侧壁向中线移位1例。术后病理证实均为良性混合瘤。 3 讨论 腮腺混合瘤可发生于任何年龄,但以40岁左右居多 [2] ,表面光滑呈结节状。具有结缔组织包膜,包膜较完整,可有上皮细胞、软骨样组织、黏液样组织,偶可出血、液化、坏死、囊变,有时可见钙化,具有多形性和混合性。 CT可清晰显示肿瘤存在,混合瘤与正常腮腺组织存在良好对比。混合瘤多呈圆形或椭圆形,病灶边缘清晰,可呈不规则或浅分叶状 [3] ,密度一般较均一。增强扫描肿瘤实质可见强化,边界与周围间隙、邻近结构显示清晰。腮腺混合瘤可发生恶变,CT扫描显示无包膜,呈浸润生长,边界不清,形态不规则,其与周围肌肉脂肪界限消失,邻近骨质破坏如茎突、乳突破坏、颈部淋巴结肿大时 [3] ,可考虑有恶变,CT可对炎症、钙化、脂肪样变、囊变作出诊断。 腮腺肿瘤中,由于其他良性病变较少,其表现与腮腺混合瘤常有混淆。当腮腺区肿块有钙化时可考虑腮腺混合瘤 [4] ,且为良性病变,应与神经鞘瘤、淋巴瘤鉴别。腮腺深叶肿瘤应与咽旁间隙肿瘤鉴别,如肿瘤与腮腺间脂肪带存在着为咽旁间隙肿瘤,反之为腮腺深叶混合瘤,腮腺深叶混合瘤多位于茎突前,将颈内动静脉推向内后方,但较大的咽旁间隙肿瘤可没有脂肪带存在 [4] 。 综上所述,CT具有良好的密度分辨率,可清晰显示腮腺的占位病变,对肿瘤的定位准确,敏感性较高,可显示邻近脂肪带,周围组织界限、邻近骨质有无受侵,可作出腮腺混合瘤的诊断与鉴别诊断。对腮腺混合瘤的诊断具有一定价值。 参考文献 1 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社,1994,218-224. 2 北京医院.口腔病理组织学.北京:人民卫生出版社,1979,160-167. 3 周兆菊.口腔颌面X线诊断学.北京:人民卫生出版社,1987,237-244. 4 邱蔚六.颌面颈部疾病影像学图鉴.济南:山东科学技术出版社,2002,243-252.
患者张某,因喉癌在我院部分喉手术后现已成功拔管能正常发音了,家人欣喜万分。饶丽华主任说喉癌患者术后如何进行发音是治疗中的一个重点环节,因此,不管是患者还是家属都应引起高度重视。喉癌患者术后常因失去发音和正常说话交流的功能,而感到不安和担心,所以,在这一困难时期,家属及朋友应给予理解和支持。
听力检测技术的规范是临床听力诊断的基石( 通讯员:田令)我非常荣幸于参加了由武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科、湖北省听力培训中心联合主办的第二十期全国听力技术学习班。武汉人民医院的张志坚教授首先从听觉系统的解剖及生理讲解,让我们理解听觉通路是人体主动感受外界刺激的特殊感觉通路,既包括外周感受器,也包括传入神经通路以及神经中枢。从外耳到听觉皮层这一复杂的通路实现声音能量的两次转化和传输,对这一通路的完整性和功能评估就是听力评估,需要多种检测方法才能够完成,特别是对听觉通路的定性和定位诊断。任飞教授讲述了听力学技术不仅包括评估听觉通路的各项检查技术,也包括评估前庭通路的各项检查技术。只有对听觉通路的外中耳、内耳耳蜗以及耳蜗外毛细胞、内毛细胞、螺旋神经节细胞以及蜗神经及其后的逐级中枢神经通路直至听觉皮层实现目标检测,才能真正完成听力学的定位诊断。另外前庭功能检测常用技术还包括眼震电图、摇头实验、甩头实验、强声刺激实验等。在此期间最让我难忘的是由武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科的杨琨教授讲的良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的手法复位。她形象的通过动画视频的方式向我们展示了治疗后半规管来源的BPPV,采取Epley复位法,及水平半规管BPPV的Barbecue复位法,让我更好的掌握了此类方法并能将之运用到临床实际工作中。听力学检测是耳科疾病诊断的重要手段之一,其质量控制关系到耳科疾病诊断的准确性。规范的听力学检测结果不仅可提高临床疾病的诊断水平以及指导治疗干预和评估效果,而且有助于临床对新疾病的认识。通过此次学习收获很大,不仅增长了专业知识,更拓宽了思路,增加了自信,为今后更好的开展临床工作奠定的基础
“腺样体肥大”这一说法,很多家长并不陌生,但它的四大危害却很多人不了解。宜昌市第二人民医院饶丽华主任指出,腺样体肥大的危害具体如下:1.容易形成“腺样体面容”由于儿童鼻咽部空间比较狭小,当腺样体肥大时,由于鼻塞,孩子不得不张口呼吸,长期的用口呼吸导致气流冲击硬腭,使得硬腭变形、高拱,长时间如此,面部的发育会变形,出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔扁曲等问题,使得面部肌肉不易活动,缺乏表情,好似猪八戒或丑小鸭,医学上称之为“腺样体面容”。2.易患气管炎小儿腺样体肥大可造成鼻塞,导致患儿鼻涕向咽部倒流,刺激下呼吸道黏膜,常引起阵阵咳嗽,久之容易患气管炎。3.易造成儿童精神不振、反应迟钝患儿长期用口呼吸、鼻塞,易造成头部缺血、缺氧,出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝等现象。4.影响孩子生长发育由于儿童发育需要大量的氧分,而腺样体肥大导致的打鼾会使孩子在睡眠中严重缺氧,直接导致脑部发育的供氧不足,引起促生长激素分泌减少,不但影响孩子的身高,而且身体抵抗力下降,还将影响到孩子今后的智力。饶丽华主任提醒,如果孩子受到腺体样肥大的困扰,不要拖延,应尽早就医诊治。低温等离子消融术是近几年发展起来的手术方式,其切割原理使其具有真正的微创优点,单纯腺样体切除术患儿术后往往没有不适感、痛苦小、恢复快。我科针对暑期小儿腺样体手术的高峰期联合手术室推出优质护理,通过讲述各种卡通人物的故事消除儿童对手术的恐惧心理,圆满完成术前各项准备工作。在鼻内镜的协助下,腺样体可以完全暴露在视野中(图 1),周围组织界限清楚,切除过程中几乎不出血(图 2),不影响手术视野,切除后圆枕保留完整,鼻后孔开放通畅(图 3),避免了以上两种手术方法的缺点,是目前最为安全的一种手术方式。暑期我科成功为多例患儿成功实施手术,取得满意疗效。
【摘要】目的:探讨鼻内窥下微波烧灼对于在前鼻镜下止血无效的顽固性鼻出血的疗效。方法:在鼻内窥镜下引导微波探头,对25例顽固性鼻出血行鼻腔粘膜出血点及周围区域烧灼,对疗效进行总结和分析。结论:共治疗25例,治愈22例,1例好转,2例无效,无一例有不良并发症发生。结论:与窥镜反光直视治疗顽固性鼻出血相比,鼻内窥镜下微波治疗顽固性鼻出血视野清晰,手术创面小,操作方便,术后并发症少,对顽固性鼻出血是一种有效的治疗方法。【关键词】:鼻内窥镜 微波 顽固性鼻出血鼻出血又称鼻血丑,是耳鼻喉科常见急症之一,通常在额镜直视下用化学药品烧灼、 微波烧灼、前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞能止住,但仍有10%左右的病人鼻出血经以上治疗后不能止住。这种鼻出血又称顽固性鼻出血。这种鼻出血又称顽固性鼻出血。此种鼻出血通常位置隐蔽,在额镜下由于受视野限制,治疗颇为困难。自我科于1997年购进杭州BDJ-6型鼻内窥镜,已对25例顽固性鼻出血患者进行鼻内窥镜下微波烧灼,疗效明显,现将其报道如下:1.资料和方法1.1临床资料我科于1997年至2001年中,治疗顽固性鼻出血25例,其中,男性14例,女性11例,年龄30岁-60岁,平均年龄45.2岁,其种18例已经化学药物或微波烧灼、多次前后鼻孔填塞,仍反复大量鼻出血者,其中6例高血压并血管硬化,行前、后鼻孔填塞无效,1例颜面外伤后经多次前、后鼻孔填塞无效。术前均行常规检查,以排除血液病、凝血机制障碍、 血管瘤、鼻腔肿瘤等疾病。1.2手术器械(1)鼻内窥镜:外径2-7mm,观察方向0度 30度(2)微波治疗议:WNZ-IDII1.3出血部位及原因:25例鼻出血,出血部位分别为:克氏区3例,鼻中隔中部3例,鼻中隔后部4例,下鼻甲后端3例,Wood ruff静脉丛5例,中鼻甲后蝶腭到动脉区3例,嗅裂区2例,鼻咽顶部1例,左侧上颌窦腔内出血1例。25例鼻出血主要原因是外伤、心血管疾病、鼻中隔病变或鼻腔炎症引起。其中鼻腔后部出血多来自鼻咽静脉丛和伴行动脉支,大部分出血量多,危险性大。1.4治疗方法患者取半卧位,解除患者焦虑和惊怕情绪,清除鼻腔内积留血块,以1%地卡因1%肾上腺素棉片局麻,首先明确出血在那一侧,通常先出血者即为出血侧,而后出血者则为从对侧后鼻孔流过来的血液,同时以吸引器边吸边寻找出血点.依次检查克氏区﹑嗅裂﹑中鼻甲后段﹑蝶腭动脉供血区﹑鼻中隔后段﹑下鼻甲后端﹑Wood roff静脉丛﹑鼻咽顶部等易出血区.找到可疑出血点或有明显的小动脉出血后,根据出血部位使用0度或30度鼻内窥镜,微波输出功率为30-40W,接触出血部位一般3秒至5秒,先在出血区周围环绕烧灼,然后再烧灼出血点或出血血管断端,封闭血管断端;有时出血部位难以确定,烧灼后附近如果继续出血,最好对所有可疑血管进行微波烧灼.再根据患者病情和全身情况以及与出血﹑凝血有关的血液化验结果,有针对性使用止血药物,如疑有休克,可区平卧低头位;已有休克者,则处理休克,注意保温,保持呼吸道通畅,及时吸氧,进行静脉输液 输血等.如有高血压还需降血压等对症治疗.1. 结果:25例经鼻内窥镜下微波烧灼止血,20例1次止住,2例经第二次烧灼后止住,对症支持治疗后痊愈出院,均未复发.1例颌面外伤并出血经鼻内窥镜下微波烧灼后止血无效,转上级医院诊断为左上颌窦外伤性假性动脉瘤.于上级医院行超选择性血管内栓塞而止住,出院后于我院复诊无复发.1例鼻中隔偏曲明显和1例下鼻甲肥厚增生且1%麻黄素收缩无效的2例患者,因鼻内窥镜不能到达出血部位而失败,后行手术治疗而血止住.2. 讨论顽固性鼻出血传统是在额镜反光直视下,以微波烧灼出血或前 后鼻孔填塞.但由于额镜反光直视下视野受,对鼻腔隐蔽部位的出血往往失败.而鼻内窥镜可以检查整个鼻腔,对下鼻道后段 中鼻道后端蝶腭动脉供血区 鼻中隔后段,Wood ruff静脉丛及鼻道顶部 嗅裂等隐蔽部位的出血,可以做到术野较为清晰,治疗的范围扩大,可以避免盲目操作和大量填塞以及其它如动脉结扎等复杂治疗带来的不良后果及并发症.如:低氧血症 高碳酸血症 血液酸碱平衡紊乱,中毒性休克等.笔者认为,从以上可以看出,鼻内窥镜下微波烧灼顽固性鼻出血与额镜下止血相比,具有视野清晰,手术创面小,操作方便,术后并发症少,对顽固性鼻出血具有一种有效的治疗方法.3.2病例选择患者入院后,根据患者的出血部位 程度 粘膜情况选择不同的止血手段,可采用明胶海绵 油剂保护 局部烧灼 硬化剂注射等,如无效,一般均可适用于鼻内窥镜下微波烧灼止血,但有以下情况时宜慎重:(1)鼻中隔偏曲明显并反复大量出血或中 下鼻甲明显肥大者,对1%麻黄素收缩无效,鼻内窥镜不能达到出血点,则不适宜使用.可以同时纠正急性失血性状态下,行急诊鼻中隔粘膜下矫正术或中 下鼻甲骨折外移术,再行对症治疗,失败的2例都是因鼻内窥镜难以通过,最终实行手术治疗而止住.(2)有全身性出 凝血功能障碍的疾病,如血小板减少性紫癜 血友病 尿毒症及严重肝脏疾病所致的鼻腔弥漫性出血,因烧灼易使粘膜创面进一步扩大,同样也不适宜鼻内窥镜下微波烧灼止血.3.3鼻内窥镜下微波烧灼应注意以下几点:(1) 保持微波探头在前,鼻内窥镜镜头在后,避免损伤镜头.(2) 鼻中隔偏曲或中 下鼻甲肥大的病人,如有可能可先治疗病因,如不行可酌情处理,烧灼后可在鼻腔放入油纱条或软膏,避免术后粘连.(3) 微波输出功率和作用时间要控制 部位 方向和深度也应注意,避免鼻中隔两侧对应面烧灼引起鼻中隔穿孔,避免过于向上向外和过深,以免损伤筛板 眶底板和其它重要部位.(4) 在处理鼻出血过程中,始终注意患者全身情况以及相关的对症治疗. 参考文件1 崔顺元 周兵 封新荣等耳鼻咽喉头颈外科.严重鼻血丑治疗的相关研究.1996,3(2):1302 许庚 李源 王荣光等.鼻内窥镜手术图解.北京解放军出版社出版.1998;49-513 王娜亚等.鼻内窥镜下微波凝固术治疗鼻出血.耳鼻咽喉-头颈外科.1995;2(2):734 杨大章 史冬雪 王忠植等.内窥镜在治疗顽固性鼻出血中的应用.中华耳鼻咽候科杂志,1996;31:545 Warman LH,Sack JG,,Sack,Floney JV,etal.Srlect endoscopil electrocautery for posterior epistaxis.Lary wgoscope,1998;98:1348
腮腺是涎腺中最大的一对腺体,能不断分泌唾液。在腮腺外科手术中即便行全腮腺切除术,也不可能将腺体全部切净,残留的腺体有分泌功能,手术后易并发腮瘘,使伤口延期愈合。我们将我院2002年到2007年70例患腮腺混合瘤切除部分腮腺的患者随机分为两组,一组术后常规应用纤维蛋白胶喷洒创面,而另一组术中不应用纤维蛋白胶,对其手术后并发症进行临床观察、比较、加以分析,现将结果报告如下:1. 临床资料:1.1:一般资料将70例患腮腺混合瘤行腮腺部分切除术的患者随机分为两组,一组35例使用纤维蛋白胶喷洒创面(使用组),另一组35例不使用纤维蛋白胶喷洒创面(对照组)。使用组平均年龄51岁,对照组平均年龄49岁。使用组腮腺部分切除33例,全部切除2例,对照组腮腺部分切除32例,全部切除3例。二组平均身高及体重基本一致。手术均做“S”型切口,上端起自耳屏前颧弓根,顺皮纹切开,在耳垂部斜向后下,距下颌下缘支旁2cm,均用电刀游离皮瓣。术前检查均无血液性疾病,糖尿病患者血糖均控制在安全水平。1.2:材料 我们采用的医用纤维蛋白胶是哈尔滨瀚邦医疗科技生产的安可胶,由A B两部分组成, A部分含纤维蛋白原和Ⅷ因子, B部分含凝血酶和氯化钙。当A B两部分两部分混合后即可凝固而产生作用。1. 3:方法两组患者手术中均结扎或电凝彻底止血,在分离神经后,腮腺断端尽量完全缝合结扎,彻底止血后,以生理盐水冲洗干净,洗尽表面脂肪组织及血凝块等,再止血一次。使用组将液体抽吸干净,再以干纱布吸干创面,用10ml纤维蛋白胶均匀地喷洒创面,喷洒后几秒钟即凝固,10分钟内完全凝固;对照组不用纤维蛋白胶。二组患者术中均放置4mm硅胶管引流,皮肤另戳口引出,缝合皮瓣,缝合后抽负压,观察是否漏气,术后接负压引流装置。术后保持通畅、有效的负压引流,适当的加压包扎。1.4:观察方法分别记录2组术后24h引流量,引流物性质,拔管时间,统计腮瘘例数,24h引流量。统计拔管时间,拔管指征为引流量<10ml,皮瓣下无积液,统计伤口感染例数。应用spss10.0软件进行统计学分析。2. 结果①24h引流量:使用组为10~55ml,平均为30ml。对照组为20~70ml,平均为50ml。使用组明显少于对照组。②拔管时间:使用组24h,对照组48±24h。③腮瘘:使用组1例(2.9%),对照组4例(11.4%),二组差异具有显著性(P<0.01)。④伤口感染情况:二组均无。⑤面神经损伤:使用组2例,对照组2例,无统计学意义。3.讨论:腮瘘是颌面部手术腮腺区外伤及感染引起的常见并发症(2)。在处理上是个棘手的问题,一旦发生往往需较长时间愈合,不仅延长病人住院时间,降低患者生活质量,增加医生工作量,并可能影响后续治疗。如何减少腮腺术后并发症,临床医生不断在实践中摸索。腮腺瘘是腮腺残端没有封闭,残存腺体继续分泌涎液,没有通过正常导管排入体内,而潴留于创口内或经面部瘘道排出所致。发生的原因有①:腮腺残端未缝合,或腮腺残端面积过大无法完全缝合。②:术后创腔不闭合,残存腺体继续分泌涎液。③:腮腺区绷带加压包扎不可靠。④:术后过早进酸性食物及刺激性食物,使涎液过多地分泌。常用的减少腮腺瘘的措施包刮:①术中彻底止血,结扎较大腮腺导管,缝合腮腺残端。②术后加压包扎,可促进腺体萎缩。③术后有效的负压引流。报告术后放置负压引流可起到比橡皮引流更好的效果,涎瘘发生几率明显降低。④手术当日起给予阿托品0.3mg,饭前 30min口服,连服l周,抑制腮腺分泌并预防涎瘘形成,术后忌进酸性食物及刺激性食物。这一些措施能减少漏出液,减少腮腺分泌,尽量早的使皮瓣与皮瓣下组织贴合在一起,尽快消灭皮下腔隙封闭腮腺残端。但临床实践告诉我们仅靠这一些不能有效地减少腮腺瘘的发生。 纤维蛋白胶与术后创面有良好的生物相容性,喷洒于创面后在3-5秒即迅速凝固,在创面形成一层透明膜,迅速封闭手术创面,有效减少创面早期渗出及渗血,封闭小的腮腺导管,减少皮下渗出及腮腺分泌。纤维蛋白胶主要优点为组织相容性好,主要缺点为封闭力量较弱,有封闭手术创面减少渗出的作用,但对较大血管出血及较大导管的漏出并无作用,因此在使用前必须彻底止血,结扎或电凝闭合较大导管,否则易引起术后出血及腮瘘,影响治疗效果。实践证明,腮腺部分切除手术中应用纤维蛋白胶能有效地减少残存腮腺向创腔分泌,减少腮瘘,减少术后引流液,缩短术后拔管时间,减轻患者痛苦,减少患者的精神负担,使患者术后早期恢复,有利于术后早期出院,缩短住院时间。⑴李守宏,蓝圆育,王子奇.腮腺术后负压引流与橡皮片加压包引流的对比研究[J].门腔医学纵横杂志,2000,16(4):316-316.⑵储舒,张晓院,腮腺肿瘤切除术 32 例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,20(11):524-524. ⑶Ederle A, Scattolinl C, Bulighin G, et al. Dose the combination of human fibrin sealant with ranitidine accelerate the healing of duodenal ulcer? Ital J Gastroenterol, 1991,23:354-356.
[摘要] 目的:探讨临床上鼻窦高分辨鼻窦CT(high resolution CT HRCT) 在鼻窦疾病中的应用价值。方法:通过对我科2002年至2006年146例患者术前的高分辨率鼻窦CT进行分析,决定患者的治疗方案,并与术后病理诊断对照。结果:术前鼻窦高分辨率CT检查与术后病理结果准确性一致率可达99%(P<0.01)。结论:术前影象学鼻窦高分辨率CT检查快速 , 简便,痛苦小,对于明确诊断,提高手术成功率和提供合适的治疗方案均有重要价值。1.材料与方法:1.1一般材料研究对象的临床症状表现为单侧或双侧长期鼻塞,伴脓涕或涕中带血 , 或头痛,牙痛,低热,盗汗的患者共146例,其中女性98例,男性48例,年龄16-75岁,平均33.4岁,病史1.5年-43年。采用鼻窦CT(水平+冠状),尤其是冠状位鼻窦CT,可准确判断各鼻窦病变范围,鉴别鼻窦占位性或破坏性病变. 鼻窦高分辨CT(HRCT)的投照条件有(1)120KV、400~500mAs、5mm层厚和层间距连续扫描(薄层2~3mm扫描)(2)骨窗(W1500~3000HU,L150~300HU)、软组织窗(W160~300HU,L40~50HU)(3)(水平+冠状)必要时矢状位重建。1.2方法: 鼻窦HRCT重点观察项目1)上颌窦,前后筛窦,额窦,蝶窦口的阻塞情况;2)中鼻道息肉;3)上颌窦内病变的范围,程度;4)上颌窦内骨壁破坏情况;4)鼻腔及鼻窦有无新生物及情况。2.结果:鼻内镜术前HRCT与病检结果一致性可达99%(P<0.01),其中38例临床上有反复鼻塞,流脓涕,HRCT显示慢性鼻窦炎,多组或全组。15例临床上单侧鼻塞,涕中带血,脓涕头痛及眼部不适,HRCT显示霉菌性鼻窦炎。2例临床上单侧鼻塞,脓涕,鼻腔新生物伴上颌窦骨质破坏,HRCT提示内翻性乳头状瘤。2例临床上鼻塞,流淡黄色分泌物,CT显示上颌窦囊肿1例,1例临床有低热,盗汗,上颌窦骨质破坏,可见眼眶软组织和骨破坏,HRCT提示霍杰金氏淋巴瘤,2例临床上涕中带血,面部麻木,上牙槽松动,骨质破坏,HRCT提示上颌窦癌。3.讨论HRCT是指采用高空间分辨率算法(骨算法)重建成像的一种CT成像技术。冠状位高分辨率鼻窦CT对慢性鼻窦炎的诊断具有重要意义. 临床上HRCT 对慢性鼻窦炎的显示:CT片上颌窦内气液平面,表明是稀薄的积液或脓液,CT片上混有微小气泡的不规则窦腔内异常影,是较粘稠的脓液,位于窦腔内部,凹面向下的弧形或新月形软组织密度影,并且凹面光整,平滑,是粘稠脓液的表现,而单纯粘膜增厚的凹面,不平整有曲折的现象.HRCT对霉菌性上颌窦炎的显示:1)病变窦腔内充满絮状或肿块样软组织影,常伴斑点状或砂粒状高密度钙化影.2)骨质破坏表现为窦腔局部骨质吸收性缺损或膨胀性骨质破坏,也可伴骨质增生。3)单侧或单窦为主,上颌窦最多见。骨质破坏、组织炎症坏死、向鼻窦周围颅面眶扩展。(1眶、鼻、鼻窦内中低密度软组织增生、向周围侵润,眶壁骨质破坏,眶内密度增高,眼球突出。2颅骨破坏、脑水肿、脑膜线状增强。3脑坏死、脓肿:低密度区伴周围脑组织低密度水肿区)HRCT对内翻性乳头状瘤的显示:1)鼻腔和鼻窦的新生物 2)上颌窦内骨质破坏。 HRCT对上颌窦含牙囊肿的显示:单囊型或多囊型透亮区,骨线清楚囊肿内含一个或多个牙齿. HRCT对上颌窦癌,周边骨质有破坏,颜面部有麻木,鼻腔及鼻窦有新生物。HRCT对霍杰金氏淋巴瘤的显示:周边骨质有破坏。术前HRCT对慢性鼻窦炎和霉菌性上颌窦炎,内翻性乳头状瘤,上颌窦含牙囊肿,上颌窦癌,霍杰金氏淋巴瘤的区别诊断有重要价值,并为患者制定安全,经济的治疗方案。我们对慢性鼻炎,鼻窦炎的患者实施单侧或双侧功能性鼻内窥镜术,术后跟踪随访半年至1年以上,并坚持不定期换药,换药时在鼻内窥镜下清除术腔内息肉样变的病变粘膜,并清除已扩大的上颌窦开口的粘连部分,尽量促进病变粘膜的上皮化和上颌窦开口的引流通畅,从而使鼻窦炎,鼻息肉的复发比例明显下降,这样可有90%的临床治愈率.我们对霉菌性上颌窦炎实施鼻内镜下开放鼻道窦口,清除真菌团块、分泌物,改善鼻通气引流并彻底清创,术后予抗炎,可予甲硝唑注射液或鼻腔冲洗器冲洗术腔,扩大上颌窦开口,避免粘连,坚持随访半年至1年以上,通过不定期换药,无复发。我们对内翻性乳头状瘤实施鼻侧切开术,1例治愈,1例复发,后来转上级医院再次手术后无复发。我们对鼻腔上颌窦霍杰金氏淋巴瘤实施放化疗,均取得良好效果,患者的5年生存率明显提高。随着鼻内窥镜在临床耳鼻喉科的广泛应用,因鼻内窥镜是一种微创,清晰度高,损伤小,但并发症的风险大且严重,这要求术者手术前对疾病的范围,程度和手术适应症有清楚掌握,因此术前HRCT检查日益重要,可以很好地为临床医师提供清晰、多方位的影像资料,以便术前对不同个体的病理改变、解剖变异等情况作出精确分析、判断,从而对采取何种入路、术式作出准确的抉择.对可疑病例可取活检,可准确性相当高地选择鼻窦炎的手术适应病例,并避免不必要的手术损伤,提高了患者的治愈机会或提高生存期,并为术中掌握视神经,颈内动脉,筛窦,额窦,蝶窦等的解剖关系提供证据,规避风险。参考文献1)司建荣,韦明壮等.HRCT与鼻内镜对鼻窦炎,鼻息肉相关异常诊断的比较.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006.2, 39~42。2)Anselmo-Lima WT,LopesRP,Valera FC,etal,Invasive rhinosinusitis in inmuno compromised.patients,rhinology,42,141-1443)陈东,望纾宜,原发性鼻腔及鼻窦淋巴瘤三种亚型的临床相关性.2006,30(1),35~37.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.4)钱进,孙建军,郭红光等,CT检查在真菌性鼻窦炎术前诊断的意义,中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004;11;313-315。5)韩德民,周兵主编,鼻内窥镜外科学,第一版,北京:人民卫生出版社,2001;80-81.6)张盛忠,刘红刚,刘铭等,鼻-鼻窦侵袭型真菌病的临床和病理学观察,中华耳鼻咽喉科杂志,2005,(40)1:37~40。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apena hypopnea syndome,OSAHS)一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足,具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内;睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴动脉血氧饱和度下降下降≥4%;或呼吸暂停指数(apena index,AHI)(即每小时呼吸暂停的平均次数)大于5。除阻塞性睡眠呼吸暂停外,临床还有中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)和混合性睡眠呼吸暂停(M SA),后二者均有不同程度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病. 本病可发生于任何年龄,甚至婴儿和儿童,男女均可发病,但多见于40岁以上的男性;女性则多见于绝经期后,其病情多较男性为轻,少数病人可有家族史。现在,很多医院耳鼻喉科已经开展了多导睡眠监测仪(polysomngraphy,PSG),这有利于耳鼻喉科工作的发展。安装PSG导联时,其位置是否正确,合适,安装得是否牢固,可靠等一系列的问题,将直接影响检查的结果.总结经验如下,我们的是多道睡眠监测仪,要求有22个导联,其中包括脑电位,下颌电位,眼动电位,心电图,胸腹呼吸,腿动分析,血氧饱和度,口鼻气流等多个电位。安装的关键问题有一. 胸腹呼吸运动导联的安装 胸腹呼吸运动导联的安装的原则是:保持一定的张力,并牢固固定。未能做到上述两点,则会将任何性质的呼吸事件均判为(中枢性呼吸事件)。(1)安装时患者的体位:患者最好处于仰卧位,这样可以有效地避免体位的变化所引起的最大腹围平面的位移。(2)胸带安放的位置及固定:安装的原则是安装在“最大呼吸运动平面”。一般安装在第五肋与第六肋之间。(3)腹部导连安装在肚脐旁开一掌处。二 口鼻气流导联的安装 要注意PSG病房的装修设计,要避免空调气流直吹病床,要避免中央空调的进气口与出气口之间形成的气流通过患者的上半身。安放口鼻气流传感器的原则是,必须使传感器上的热敏电阻置于能接触到有气流的地方。因大多数打鼾患者夜间呈张口呼吸状态,所以保证能检测到口腔气流显得犹为重要。有的公司的初筛型(或称便携式)的PSG中,口鼻气流传感器上的热敏电阻只有两个,用以检测鼻腔气流,这在临床上是不合适的,最好是要厂家调换传感器,或是将传感器旋转90度,使其中一个热敏电阻能接触口腔气流,另一热敏电阻能接触口腔气流,另一热敏电阻接触较通气的鼻腔。我院目前用的是有三个热敏电阻的口鼻气流导联。三.血氧饱和度导联的安装安装血氧饱和度导联的原则有三点:一是使“三个中心”呈一条直线,二是选择厚度适当的手指,再者是妥善地固定及避光处理。所谓“三个中心”是指传感器的发光部分中心,吸光部分中心及指甲中心。“三个中心” 不成一线,会使发光部分与吸光部分间的组织过厚或过薄。传感器间组织过厚,会出现基础血氧饱和度长时间处于过低的状态;传器间组织过薄,则在发生明显的长时间的呼吸事件后,血氧饱和度仅下降1-2个百分点,甚至没有任何变化。 四;呼吸事件的种类(1)低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≥4%。(2)阻塞型是指气道完全阻塞,气体不能进出肺部,鼻和口腔无气流,但胸腹式呼吸仍然存在。(3)中枢型由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻,造成气道虽然可能无堵塞,但呼吸肌不能正常工作,导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失。(4) 既有阻塞性睡眠呼吸暂停又有中枢性睡眠呼吸暂停的睡眠呼吸暂停,一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停,此时没有胸腹呼吸运动,随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留,呼吸中枢兴奋性增高,呼吸指令增加,呼吸肌开始活动,此时出现胸腹呼吸活动,但气道仍处于堵塞状态 。五;监测条件; 我们要求病人在监测室睡7小时以上,早上分析图形。OSAHS病情程度判断依据如下: 程度 AHI(次/h) 最低SaO2(%)轻度 5-20 >85%中度 21-40 65-84 重度 >40 <65 六; 治疗OSAHS可分为非手术治疗和手术治疗两个方面。1非手术治疗:调整睡眠姿势,药物治疗,减肥疗法,气道保持疗法,鼻腔持续正压通气(NCPAP)2手术治疗 (1)鼻部手术:鼻中隔偏曲矫正术,鼻甲肥大的部分切除或粘骨膜下切除术,以及鼻息肉或肿瘤切除术等。(2)咽部手术:扁桃体切除术或腺样体切除术,悬雍垂腭咽成形术(UPPP),等离子悬雍垂腭成形术,腭咽成形术(PPP),舌部手术,下颌骨前移手术,气管切开术等。OSAHS疗效评定标准如下:疗效评定 AHI(次/h) SaO2(%) 症状治愈 <5>90 基本消失显效<20和降低≥50% 明显减轻有效降低≥25% 减轻无效降低<25% 无明显变化 因此,应用多导睡眠监测仪对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断,手术适应症,术后效果有诊断性作用。
变应性鼻炎以鼻黏膜反应性增高为其主要特点,引起打喷嚏,流鼻涕,鼻痒,嗅觉减退等症状。它显著影响患者生活质量,增加经济负担,且常伴发哮喘、鼻-鼻窦炎和分泌性中耳炎等上下气道疾病,临床上治疗方式有抗组胺药、糖皮质激素喷剂等的药物治疗;微波、激光、等离子等局部治疗;脱敏的全身治疗;手术治疗和物理治疗。我院现采用鼻内镜下等离子治疗变应性鼻炎,效果较好,现报道如下。1 资料和方法1.1 临床资料本组10例,男6例,女4例,年龄24-46岁,平均年龄32岁,病程1-15年,按照1997年海口会议制定的诊断标准,全部病例症状,体征分级为三级。1.2 治疗方法 鼻内镜:杭州桐庐医疗光学仪器总厂生产的0度鼻内镜、直径4mm。等离子治疗仪:广东东莞慈光GKSP-1型等离子综合治疗仪。双鼻腔用1%的卡因和1%麻黄素先做常规表面麻醉3次,相隔5min,置入鼻内镜,左手持镜,右手持等离子探头,功率选择1-2w,对三个高敏反应区(鼻丘、鼻中隔前上方和下鼻甲前方内侧黏膜)进行多点低温消融,每个点相距2-3 mm,作用时间1-2s, 以黏膜呈现白色斑状为度,两侧鼻腔治疗一次完成,于治疗结束后1月和1年分别进行近期和远期疗效评定。 1.3 结果观察发现等离子治疗时的刺激可诱发打喷嚏,鼻腔分泌物增多,鼻黏膜组织反应性水肿,治疗后的三天内因鼻黏膜组织的反应性水肿和伪膜生成,病人有鼻塞加重的感觉, 3天后逐渐缓解,1-2周随着伪膜的脱落,鼻黏膜恢复正常,病情也随之改善。术后无鼻出血、鼻粘连、鼻中隔穿孔以及全身不良反应。1月和1年的疗效评定分别为96%和75%。2.讨论等离子利用双极射频能量,在组织内形成等离子体层,在40-90度低温下分解组织细胞、凝固蛋白质,从而引起消融、切割、止血作用,改变了以往激光、微波等治疗产生的高温带来的周围组织的损伤。等离子在进行鼻甲黏膜下消融基础上,可在内窥镜监视下用表面消融射频等离子刀对鼻丘、鼻中隔前上方和下鼻甲前方内侧黏膜表面消融,可明显减轻鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕,术后基本不出血,反应轻,不易致黏膜粘连。等离子治疗机制可能有三个方面1、屏障作用:等离子治疗时在组织内形成等离子体层,在40-90度低温下分解组织细胞、凝固蛋白质,使鼻黏膜表面形成了一成层蛋白凝固膜,从而避免了与致敏源的接触。当新黏膜生成后,又有正常的防御功能,从而降低了鼻黏膜的致敏性。2、阻断作用:三个高敏反应区(鼻丘、鼻中隔前上方和下鼻甲前方内侧黏膜)是筛前神经、蝶腭神经和副交感神经分布较密集的区域,治疗后可阻断这些神经的传导通路,并有效降低兴奋性。3、抑制释放作用:研究显示,鼻黏膜是肥大细胞、嗜酸性细胞和淋巴细胞浸润及其相互作用的场所。等离子破坏了其病理生理学基础,从而抑制了细胞脱颗粒,以及介质的释放。参考论文1. 张平,鼻内应用Rhinocort治疗常年性变应性鼻炎,中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,10(2)123-124.2. 张平,李灼伟,匡嘉丽,微波选择性热凝治疗变应性鼻炎的临床应用研究及治疗机制探讨,中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,10(2)160-162.3. 李华斌,韩德民,对变应性鼻炎的再认识,中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,10(1),133.4. 龚正鹏,林尚泽,变应性鼻炎,国外医学耳鼻咽喉科学分册,28(4),244-247.5. 黄选兆,汪吉宝,实用耳鼻咽喉科学,260-263.