王觉生医生的科普号

白细胞减少症的诊断，主要是靠血象的检查，如果多次检查白细胞计数都在4×10 9/L以下，就可以诊断白细胞减少症。新发现白细胞减少的患者，只做一次检查就下结论，肯定是不恰当的。要特别注意中性粒细胞缺乏症（中性粒细胞＜0.5×10 9/L）的患者，平时可能只有些头昏、疲乏、偶有感冒的症状；由于抵抗力减低，一旦发生严重感染，可突然起病，畏寒、高热、困倦、咽痛、全身疼痛，要及时到医院早期治疗。以前我们提到过白细胞减少的原因，在那么多的原因中，作为患者应该考虑什么呢？在门诊看病的时侯，医生可能简单地问几句，来判断引起你白细胞减少的原因；有时根本没时间去问，只是对症给些升白细胞的药。即使给你找出的原因，有时候是正确的，但有时并不全面或者不确切。因为医生没时间仔细地向你询问，引起白细胞减少的各种原因。特别是药物引起的白细胞减少，作为患者自己，有时也会忘记，过去用过哪些药物，常常要在晚上，慢慢地想才能想得出来。特别是在发现白细胞减少之前的几个月里，曾经用过些什么药，是否用过化学制剂，或者接触过放射性，有过什么感染等等，这些资料都很重要。因此，作为患者本人在就诊前，最好能阅读一些有关白细胞减少的资料，想一想可能是什么原因引起白细胞减少，以便就诊时提供医生参考。医生根据初步判断可能发生的原因，又要做一些相应的检查，进一步确定或者排除这个因素。有时需要做骨髓穿刺及涂片检查，了解粒/红比例（正常参考值2–6 ：1）和粒细胞系的增生度、成熟度及有无形态异常。如果粒/红比例下降，粒系增生低下、成熟障碍，提示粒细胞减少是骨髓增生不良所致；如果粒/红比例正常，粒系增生活跃，提示粒细胞减少是由于无效增生或破坏过多的结果。有时1～2次门诊，找出来的原因不一定正确，这可在以后的门诊时间里，患者提供补充资料，医生修正以往的诊断。这种做法让患者和医生，可以起到互动的作用，最后得到正确的诊断，做到标本兼治，取得最佳的疗效。[附] 感冒次数的半定量叙述（试行）患者在每次感冒以后，是否有发热，疾病的严重程度，都与自身的抵抗力/免疫功能有关。为了便于描述感冒发生的次数，医患有一个统一的看法，可用半定量的方式表达：很少感冒：1年内有0～1次，偶尔感冒：1年内有2～3次，容易感冒：1年内感冒有4～5次，平均每季度有1次，经常感冒：1年内感冒在6次以上，每季度有1～2次，或者每月都在感冒。

1. 药物性白细胞减少 在白细胞减少症中，近30%的患者是由药物所引起。导致白细胞减少常见的药物，有抗生素，磺胺制剂，降糖药，降压药，抗风湿药，解热镇痛药，抗癌药，抗甲状腺药，抗癫痫药等（由于各类药物品种较多待后补充说明）。2. 化学试剂及工业毒物： 如苯类化合物（甲苯、二甲苯），油漆、农药、制鞋、橡胶等作业，均可导致部分作业人员白细胞减少。2. 物理因素：接触放射性或同位素，核工业试验及加工部门，操作γ探测仪或中子探测仪等。 3. 感染因素：病毒感染、原虫感染及部分细菌感染，都可造成白细胞减少。4. 肝炎或脾肿大：迁延性肝炎、慢性活动性肝炎，均可出现白细胞减少，甚至血小板减少。脾脏肿大的患者可发生脾功亢进，引起白细胞减少。5. 免疫性疾病：如结缔组织病、红斑狼疮，自身免疫性抗体，都可能导致白细胞减少或者血小板减少。6. 骨髓病变：慢性再生障碍性贫血（CAA）、骨髓增生异常综合症（MDS）、多发性骨髓瘤（MM）都可出现全血细胞减少或者白细胞减少。

一、一般治疗：白细胞减少症患者，如果没有临床症状，多次检查白细胞在3.5×10 9/L以上，一般不需要服药，只需定期观察。如患者有乏力、易倦等症状，就应适当休息不宜过劳，并予以升白药物治疗。二、病因治疗：（一）凡是白细胞减少的病例，都应忌用对骨髓有害的药物，而且不宜饮酒。（二）积极查找原发疾病，根据不同的病因，采取相应的治疗手段，做到标本兼治。例如：治疗白细胞减少时，如有感染症状应该同时加以控制。如果有结缔组织病，或肝脏疾病，都应同时治疗。（三）如果怀疑是服用的药物引起白细胞减少，必须停止使用可疑药物，并用升白细胞的药物治疗。有些患者常用染发剂，但却没有意识到该化学制剂，使用时间较长时也会引起白细胞减少。（四）免疫性白细胞减少，在治疗时需加激素与升白药物同时服用。并注意增强机体免疫功能。三、药物治疗： （一）口服升白细胞药物：1. 利可君40mg 每日3次；2. 盐酸小檗胺（升白胺）4片 每日3次；3. 鲨肝醇 100mg 每日3次；4. 肌苷0.4gm 每日3次；5. 维生素B4 20mg 每日3次；6. 地榆升白片 400mg每日3次；7. 碳酸钾250毫克 每日3次；8. 升白新（地菲林苷）200mg 每日3次；9. 十一味参芪片 每次4片 每日3次。以上药物可选用1～2种，连续使用2个月左右，无效时可更换其他药物。 （二）注射药物：1.肌苷200mg肌肉注射 每日1次或400～600mg 静脉注射 每日1次；2.辅酶A 50mg 肌肉注射 每日1次；3.吉赛新0.075mg - 0.150mg 皮下注射 每日一次或两天一次；4.生白能0.075mg - 0.150mg 用法同上；5.惠尔血0.075mg - 0.150mg 用法同上。重组粒细胞集落刺激因子，仅用于白细胞在2.0×10 9/L以下或粒细胞缺乏症的患者。四、随访与观察： （一）定期检查外周血象，中性粒细胞减少症的患者，应该1–2周检查一次；中性粒细胞缺乏的患者，每周应做2–3次血象检查，以便及时调整治疗。 （二）发热患者应及时查找感染原因，观察记录体温变化情况，合理应用有效的抗生素（如氨基糖苷类与第三代头孢合用），经验性抗生素治疗3–4天后，如病原菌已明确，应根据药敏试验调整药物。 （三）观察血象改变时，除白细胞和中性粒细胞减少外，要注意有无贫血或血小板减少。如发生全血细胞减少，必须做骨髓穿刺，了解骨髓增生情况，是否有慢性再障(CAA)、骨髓增生异常综合症（MDS）或低增生性白血病等疾病。没有贫血的患者，骨髓中粒/红比例明显下降，说明粒系增生功能低下，不但选择药物不同，且服药时间也要延长。 （四）巩固与维持，在白细胞正常以后，至少应用维持治疗3个月，以后定期随访。

血小板减少症是血液科常见的疾病，有些患者虽然有血小板减少，但是没有症状，因此很少去看病。多数患者是因有出血症状前来就诊，常见的症状是前臂或胫前皮下的小出血点（一般2 mm以下）或者紫癜（2 – 5 mm）。如果有1 cm左右的青紫块称为瘀斑，过去在农村不了解什么是血小板减少，因此把这种瘀斑叫做“鬼打青”。瘀斑扩大到5cm或者10cm以上，统称皮下出血。此外，一些患者有牙龈出血、鼻出血或月经过多等症状，重者可发生内出血。有这些症状的患者，多数是血小板减少所致，然而也有一些患者血小板正常，而是由于凝血功能或者毛细血管功能不正常而引起的。常见引起血小板减少的原因有如下：1. 药物毒性使骨髓受抑：复方SMZ, 抗肿瘤药物，雌激素，氯噻嗪，乙醇，磺脲类降糖药，抗癫痫药，解热止痛药，干扰素，金盐制剂等。2. 原发性血小板减少性紫癜。3. 免疫性疾病：结缔组织病(CTD)，红斑狼疮(SLE)。4. 化学制剂或电离辐射及其他原因，导致骨髓巨核细胞功能受损。5. 骨髓病变：再生障碍性贫血(CAA)，骨髓增生异常综合症(MDS)，骨髓纤维化(MF)，骨髓受白血病或淋巴瘤浸润。6. 病毒感染，尿毒症，长期酗酒，妊娠。7. 慢性肝脏疾病，脾肿大、脾功能亢进。8. 过敏反应（变态反应），输大量库血，输血反应。9. 维生素或微量元素缺乏（维生素B12、叶酸、铁剂）。药物引起血小板减少的原因大致分3类。①抑制型药物有苯类，抗肿瘤药物，磺胺类，染发剂，抗癫痫及抗糖尿病药物等。选择性抑制巨核细胞的药物有雌激素，氯噻嗪，乙醇，所以白细胞和血小板减少的患者都不宜饮酒。 ②免疫型药物有解热止痛剂，奎尼丁，地高辛，苯妥英钠，头孢霉素，青霉素，链霉素，磺胺药，金盐制剂。 ③直接破坏血小板药物有注射用肝素，破坏机理不明。

1. 抗感染药物（1）抗生素：氯霉素、甲氧苯青霉素、氨苄青霉素、苯唑西林钠、阿奇霉素、林可霉素、 头孢类药物、二性霉素B。(2) 磺胺制剂：磺胺嘧啶、复方新诺明(SMZ)。（3）抗结核药：链霉素、异烟肼、利福平、对氨水杨酸类等。（4）抗疟药：阿的平、奎宁、扑疟喹啉、氯化喹啉、乙胺嘧啶等。2. 降压药：开博通、雅施达等多种血管紧张素转换酶抑制剂、肼苯哒嗪、甲基多巴。3. 利尿药：双氢克尿噻、利尿酸、速尿等。4. 降糖药：格列齐特（达美康）、甲苯磺丁脲（D860）。5. 抗心律失常药：心得安、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。6. 抗甲状腺药：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴脞、甲硫咪唑。7. 解热镇痛药：安乃近、阿司匹林、感冒清、镇痛新、氨基比林、非那西丁。8. 抗风湿药：消炎痛、布洛芬、保泰松、青霉胺、金盐制剂。9. 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、雷公藤多甙、环孢素、骁悉（麦考酚酸酯）等。10. 抗肿瘤药：各种抗肿瘤药物，均可引起白细胞或血小板的减少，例如：氮芥、环磷酰胺、 羟基脲、白消安、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、柔红霉素、表阿霉素、长春新碱等。11. 抗癫痫药：苯妥英钠片、卡马西平、苯巴比妥、二甲双酮。12. 镇静剂：安定、利眠宁、眠尔通、丙咪臻、氯咪臻等。13. 抗精神病药：氯丙臻、苯妥英钠、三环类抗抑药、巴比妥类等。 此外，还有很多临床用药（如洛赛克、别嘌醇等）未能逐一列举，因此，对白细胞减少的患者而言，在服未曾用过的药物之前，一定要仔细阅读说明书，查看不良反应中，是否有白细胞减少的副作用。即便是服用中成药，也可以造成白细胞减少，特别跌打损伤、活血化瘀的药物，对其不良反应不太明确时，应每隔2-3周，作一次血象检查，连续两次如无白细胞减少，则可继续使用。如因服用上述各类药物，引起白细胞减少时，应及时停止使用，更换不引起白细胞减少的同类药物，并加升白细胞药物同时服用。

白细胞减少症白细胞减少和中性粒细胞减少是由各种疾病引发的一组综合征。人体的白细胞和中性粒细胞的正常值，可随年龄、性别、体质与生理状况而有所改变。 在我国健康人白细胞的总数为4×10 9/L ～10×10 9/L（ 即每立方毫米4000～10000 ）；中性粒细胞计数为2.0×10 9/L ～ 7.5×10 9/L, 在白细胞总数中占50%-70%。白细胞减少症是指外周血白细胞计数＜4.0×10 9/L，而中性粒细胞计数值正常。多数患者没有症状，少数人有乏力、易倦的感觉。中性粒细胞减少症是指白细胞计数＜4.0×10 9/L，同时中性粒细胞计数＜2.0×10 9/L。患者除有乏力易倦的症状之外，常有抵抗力减低，易有外感的情况。中性粒细胞缺乏症是指白细胞计数＜2.0×10 9/L，且中性粒细胞计数＜0.5×10 9/L。这种情况很容易发生感染，严重感染的几率较大。当体检发现白细胞减少，应连续2-3天，作两次以上白细胞计数，确定白细胞减少后，及时查找原因作必要的治疗。如果已经是中性粒细胞减少症，更应该积极治疗，避免发生反复的感染。

白细胞的功能与生理变化1. 白细胞对人体的作用 在血液系统中，白细胞是机体抵抗内外环境中，有害因子的机构之一。 白细胞计数中，主要是中性粒细胞，占总数的50% - 70%，它对入侵的微生物和小颗粒的异物，有着吞噬作用，故有预防感染、对抗炎症和修复损伤组织的功能。其次是淋巴细胞占白细胞总数的25% - 40%，它可以分为T-淋巴细胞和B-淋巴细胞，二者都是具有免疫功能的细胞，当机体受到抗原的刺激后，淋巴细胞即可发生免疫反应。T-淋巴细胞与细胞免疫有关，B-淋巴细胞与体液免疫有关。2. 白细胞的生理变化 人们在正常生理条件下，外周血的白细胞总数，还是在不断地改变。一般在以下的情况改变比较明显：① 时间：早上偏低，中午上升，午后偏高。② 职业：体力劳动偏高，脑力劳动者偏低。③活动情况： 体力劳动和运动，可使白细胞暂时增多，休息时又可恢复正常。④饮食：饱餐后白细胞可稍有增加。⑥情绪：剧痛或情绪激动时，可使白细胞增加。从上述情况看来，由于活动过多，可影响白细胞计数，所以应在休息20-30分钟后，再去采血检查，才可以得到正确的结果。3. 白细胞的生存期 粒细胞从生成到死亡，生存期大约是13天，在骨髓内存活12天左右，粒细胞进入血循环后，部分在循环池，部分在（血管的）边缘池，仅10小时左右便逸出血管，进入组织后则不再返回，约1-2天后死亡。而淋巴细胞除少数生存期较短外，多数生存期可长达60-100天。