吕忠礼医生的科普号

l 小孩经常尿床，不但孩子紧张心烦，家长也变得焦躁不安，不知如何是好。到底什么情况下才是小儿遗尿症呢？近数年来，小儿遗尿症的定义被国内外儿科、泌尿科学者一致认为是4岁或5岁以上儿童夜间或夜昼不自主的尿床。多见于10岁以下儿童。l 现代医学一般分两型：功能性和器质性。功能性常见原因有：突然受惊、过度疲劳、换新环境、失去父母照顾、不正确的习惯等。器质性常见原因有：蛲虫感染、隐性脊柱裂、包皮过长、脊髓炎、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全、膀胱容积较小等。l 大部分小儿遗尿属于功能性。对于功能性遗尿传统医学中的针灸疗法临床疗效很好。家长可以利用寒暑假时间带孩子到针灸科进行治疗。

“口角歪斜”在医学上称之为面神经麻痹，常常表现为起病突然，多在睡卧醒来时，发现一侧面部呆板麻木，不能做蹙额、皱眉、露齿、鼓腮等动作，口角向健侧喎斜，患侧鼻唇沟变浅，露睛流泪，少数患者初起时耳后、耳下及面部疼痛，严重时可出现舌前1/3味觉障碍和听觉过敏。出现以上症状时要及时到医院就诊，以免延误病情，遗留不必要的后遗症。在治疗上中医一般采用针灸疗法，每日一次，多数病人一个月左右即可痊愈。同时可以配合服用中药和西药。治疗及时得当的话，一般没有后遗症，很少有人再次复发。

随着我国人民物质生活水平的不断改善和提高，越来越多的胎儿的生后体重大大高于正常，在生产过程中非常容易造成难产，以致由于过度挤压或锁骨骨折等损伤了小儿臂丛神经，出现了上肢不同程度的功能障碍。根据各国流行病学统计显示，本病的发病率在0.87~4‰之间。一般来说，孩子一出生家长就会发现上肢有不同程度的功能障碍，经医生确诊后，尽早即行有效的综合治疗，可使后遗症降到最低程度。对分娩性臂丛神经麻痹的治疗多年来大家进行了广泛研究和探索。一般先保守治疗，后进行手术。如果得不到及时良好的治疗，患儿就可能遗留终身残废，严重影响了一生的生活。在当今医学领域，臂丛神经损伤是显微外科、手外科医生需要重点研究的一大课题，同时也是针灸科医生现阶段所面临的一大挑战。由于臂丛神经解剖结构复杂，损伤的平面和程度不一，神经肌肉恢复缓慢，以致现代医学对本病的治疗效果不理想，预后不良。目前大多数学者认为：患儿产伤后的前3个月，臂丛神经的功能有非常明显的恢复，接下来的6~12个月，功能恢复相对缓慢。目前，经常应用的康复方法有针灸、按摩、理疗、OT、电疗、水疗等方法，一般三个月为一疗程。越早治疗效果越好。总之，分娩性臂丛神经麻痹要早发现，早诊断，早治疗，最终会取得好的效果。

首都医科大学附属北京儿童医院神经康复中心100045 周文敏 吕忠礼△[摘要] 目的：探讨新生儿臂丛神经损伤的神经电生理特征与临床表现的相关性。方法：对139例臂丛神经损伤患儿进行肌电图及神经传导速度（NCV）检查，测定臂丛五大神经主要支配肌肉的运动神经传导速度和感觉神经传导速度，并对损伤部位和程度进行分类；结合临床表现进行分析。结果：根据神经电生理的检查：全臂丛神经损伤52例，占37.4%，临床表现为：上肢不能动，肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲，垂腕。上中干型损伤81例，占58.2%；临床表现为：上肢不能抬起，肩关节不能外展和上举，前臂内旋，手能抓物。上干型损伤4例，占2.9%；中下干损伤1例，占0.72%；单纯下干损伤1例，占0.72%。结论：肌电图检测对判断分娩性臂丛神经损伤的部位，性质及程度具有重要的临床意义。[关键词]分娩性 臂丛神经 肌电图 神经电生理分娩性臂丛神经损伤通常称为产瘫, 其发生与围生期的各种因素有关，据Evans- Jones[1]于20 世纪90 年代末期进行的包括英国及爱尔兰的全国性流行病学调查, 新生儿产瘫的发生率为0.42/1000。但因患儿年龄小，均不能完成主动的神经系统检查。因此肌电图将有助于神经损伤的部位，性质及程度的判定。本研究是对2007年1月至2009年12月来我院神经内外科就诊的139例臂丛神经损伤患儿进行神经电生理特征与临床表现的相关性研究。为提高临床上对臂丛神经损伤的准确判断，制定治疗方案，并判断预后的情况，提供重要的依据。1 资料与方法1．1 一般资料： 本组139例臂丛神经损伤患儿男72例，女67例。上肢瘫痪均被发现在生后1-2天之内，左侧71例，右侧68例。肌电图检查时间是生后15天～90天，平均３9天。1．2方法 应用维迪公司丹麦产Keypoint肌电诱发电位仪，在室温25度进行检查。用同芯圆针电极对患肢臂丛五大神经及主要支配肌肉进行肌电图和神经传导速度(NCV)测定，以明确损伤部位。常用的五大神经及其支配的肌肉是：腋神经～三角肌，肌皮神经～肱二头肌，桡神经～伸指总肌,肱桡肌;正中神经～外展拇短肌, 尺神经～外展小指肌. 感觉神经传导速度(SCV) 测定正中神经,尺神经,桡神经,采用针电极纪录. 首先观察被检肌肉静止时是否有插入电位活动延长,纤颤电位,正相电位,肌肉轻收缩时有无运动单位电位,电位时限增宽大于正常20%以上,波幅增高大于100%,重收缩运动单位电位数量. 并在相应肌肉测定正中神经,尺神经,桡神经,肌皮神经,腋神经运动神经传导速度(MCV),记录末端潜伏期,复合肌肉动作电位(CMAP) 波幅.及感觉神经传导(SCV)速度,需要注意的是在测定正中神经,尺神经,桡神经感觉神经时一定要用针电极记录,以减少误差,1.3诊断标准完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群的EMG出现大量自发电活动，无运动单位电位。电刺激无诱发电位，测不出NCV。严重不完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群的EMG出现大量自发电位，无运动单位电位或个别肌肉出现少量运动单位电位。运动神经传导速度明显减慢，复合肌肉动作电位（CMAP）波幅明显降低，潜伏期明显延长。轻度不完全损伤：相应神经根支配或其分支支配肌肉出现少量自发电位或无自发电位，肌肉收缩时MUP为单纯相或单纯混合相。运动神经传导速度正常，CMAP波幅可正常或轻度减低，感觉神经传导速度正常[2]。2.结果2.1. 139例新生儿臂丛神经损伤的神经电生理特征：（1）全臂丛神经损伤52例，占3７%，其特点52例病人共检测肌肉294块， 273块肌肉插入电位活动延长，出现大量纤颤电位，正向电位，其中218块肌肉为无运动单位电位，73块肌肉轻收缩时运动单位电位时限增宽，大于正常20%以上，波幅增高大于100%，重收缩时运动单位电位数量减少，达单纯相。52例查245条MCV，168条运动神经传导速度未引出，42条运动神经传导速度减慢，CMAP波幅下降，末端潜伏期延长。感觉神经传导速度检查116条，其中33条未引出，一条减慢，82条感觉神经传导速度正常。全部为神经源性受损。其中完全损伤31例；严重不完全损伤17例：轻度不完全损伤4例； 临床表现为：上肢不能动，肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲，垂腕，肌张力低下，肌力0～１级，肱二、三头肌反射（-）。（2）上中干型损伤81例，占58.2%。其肌电图特点为患侧肢体三角肌，肱二头肌，伸指总肌，肱桡肌呈神经元性受损表现，而外展拇短肌，外展小指肌为正常肌电图。81例共检测486块肌肉，316块肌肉呈神经元性受损，其中三角肌，肱二头肌无运动单位电位占94块（47例病人），249块肌肉出现大量纤颤电位，正向电位，170块肌肉正常。在检查过程中明显感觉到上中干型臂丛神经损伤患儿中尤其以上干(三角肌，肱二头肌损伤为重)，81例病人中47例病人三角肌，肱二头肌均无运动单位电位占53%。81例405条运动神经传导速度损伤最严重的为肌皮神经，腋神经。检查81条肌皮神经中17条未引出，潜伏期延长2９条，CMAP波幅下降５８条，81条腋神经中16条未引出，潜伏期延长27条，CMAP波幅下降61条。桡神经传导速度减慢27条，三条未引出反应波形，CMAP波幅下降50条。正中神经，尺神经运动神经传导速度正常，73条CMAP波幅轻度降低。检测190条感觉传导速度均正常。由此看出在上中干型臂丛神经损伤患儿中以运动神经受损为著，其中尤以肌皮神经，腋神经损伤为重所占比例大，桡神经损伤次之，正中神经，尺神经运动神经传导速度基本正常，仅CMAP波幅下降，而正中神经，尺神经，桡神经感觉神经传导速度正常。全部为神经源性受损。其中完全损伤16例；严重不完全损伤31例：轻度不完全损伤34例； 临床表现为：上肢不能抬起，肩关节不能外展和上举，前臂内旋，手能抓物，肌力2～３级，腱反射（-）。（3）单纯的上干型损伤上干损伤4例，占2.9%。4例均表现为三角肌，肱二头肌静止时插入电位活动延长，出现大量纤颤电位，正向电位，肌肉无自主收缩，无运动单位电位，而伸指总肌，外展拇短肌，外展小指肌为正常肌电图。正中神经，尺神经，桡神经运动神经传导速度正常，3例肌皮神经，腋神经潜伏期正常，CMAP波幅明显下降，1例肌皮神经未引出，腋神经潜伏期正常，CMAP波幅明显下降，正中神经，尺神经感觉神经传导速度正常。全部为神经源性受损。其中完全损伤1例；严重不完全损伤3例：临床表现为：上肢抬举困难，肘部微曲，前臂旋前，手指手腕活动良好。详见附表表1 神经传导检测的刺激部位和记录部位 神经 刺激部位记录部位运动传导检测 正中神经 尺神经 桡神经 肌皮神经 腋神经感觉神经检测 正中神经 尺神经桡浅神经肘、腕肘上、肘下、腕Erb’s点、桡神经沟Erb’s点Erb’s点食指小指拇指拇短展肌小指展肌伸指总肌肱二头肌三角肌腕腕腕腕表2 139例患儿肌电图各型检测结果分型全臂丛神经损伤上中干型损伤 检测肌肉数294486异常自发电位块数 %273 92.8249 51.2MU消失块数 %218 74.1136 27.9时限增宽块数 % 73 24.8172 35.3表3 139例患儿神经传导速度各型检测结果 分型全臂丛神经损伤上中干型损伤运动、感觉神经条数245 116405 190MCV未引出条数 %168 68.636 8MCV减慢条数 %42 17.127 6.7SCV未引出条数 %33 28.40 0（4）中下干损伤1例，占0.72%。表现为伸指总肌，肱桡肌，外展拇短肌，外展小指肌无运动单位电位，出现大量自发电活动。正中神经，尺神经，桡神经运动神经传导速度（MCV）及感觉神经传导速度（SCV）未引出，肌皮神经、腋神经正常。全部为神经源性受损。1例完全损伤。临床表现为：上肢有耸肩动作，前臂成松弛状，腕下垂，腱反射（-）。（5）单纯下干损伤1例，占0.72%。表现为外展拇短肌，外展小指肌呈神经元性受损，正中神经尺神经运动神经传导速度未引出。讨论臂丛神经可分为根、干、束。干分为上干、中干、下干,束又可分为外侧束、内侧束、后束[3]。由于新生儿年龄小，臂丛神经解剖结构的复杂性及损伤类型的多样性，只靠临床和影像学资料很难确诊，而肌电图神经电生理检查在臂丛神经损伤的诊断中起着举足轻重的作用。它可以从电生理角度为临床提供臂丛神经主要分支的功能状态及神经通路的连续性，进而明确损害类型及严重程度。本研究神经电生理的证明：新生儿臂丛神经损伤是以全臂丛神经和上中干型损伤为主，占95.6%；不完全损伤为76%。表明分娩性臂丛神经损伤以不完全性损伤占多数，帮助临床医生及早确定损伤的部位、性质、范围，制定治疗方案及康复治疗提供了极为重要的参考资料。因为本研究的对象均在小年龄的婴儿，在进行肌电图神经传导速度检查过程中，我们感到在臂丛神经损伤最严重的病人，所查肌肉均无运动单位电位，运动神经传导速度完全消失的情况下，感觉神经传导速度仍然存在，但值得注意的是在检查正中神经、尺神经、桡神经感觉神经传导速度时一定要用针电极记录。可提高诊断的准确性,以减少误差。因为表面电极与新生儿表皮面积的比例不合适，易造成误差.通过我们对139新生儿臂丛神经损伤检查，认为肌电图检查时间最好在出生后14到30天。同时动态观察神经肌电图的变化很有必要, 患儿经过保守治疗后, 临床表现及肌电图无明显改善者，提示可能存在有节前损伤,应考虑手术探查。对于臂丛上干部分损伤者，三个月后复查肌电图，运动诱发电位仍无恢复时，应考虑手术探查；对于臂丛下干部分损伤或全臂丛部分损伤6个月后复查肌电图，运动诱发电位仍无恢复时，亦应考虑手术探查[4]。总之，肌电图检查在分娩性臂丛神经损伤的早期诊断、指导治疗及判断预后中有着重要的临床意义。参考文献[1] Evans- Jones G, Kay SPJ, Weindling AM, et al. Congenitalbrachial palsy: incidence, causes and outcome in theUnited Kingdom and Republic of Irelan [J]. Arch DisFetal Neonatal, 2003, 88:185- 189.[2] 托亚，肖建平。50例臂丛神经损伤的肌电图诊断[J]。临床神经电生理学杂志。2004，13（4）：232—233。[3]汤晓芙。临床肌电图学。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995：4[4]沈丽英，顾玉东，等。产瘫的肌电图神经电图分类。中华手外科杂志。1977年6月第13卷第2期△通讯作者：吕忠礼 首都医科大学附属北京儿童医院神经康复中心，北京 100045，zhongli_lu@hotmail.com作者简介：周文敏，女，主管技师。首都医科大学附属北京儿童医院神经康复中心肌电图室。

小儿脑瘫是指胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿态异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉障碍及其他异常。小儿脑瘫是儿科常见病、多发病之一，其发病率在1.8~4‰之间。在早期发现、早期诊断的基础上，通过针灸、按摩、PT、OT、水疗等方法的综合运用达到患儿的早期康复，从而尽早地回归学校。小儿脑瘫在中医学中属“五迟”、“五软”、“五硬”、“痿证”、“痴呆”等范畴，本症的发生主要是由于先天胎禀不足，肝肾亏损，后天失养，气血虚弱或受寒，阳气不运，肌肤失去温煦所致。脑性瘫痪以肢体瘫痪为主，肢体活动由筋、肉、骨动作产生。肝主筋，脾主肉，肾主骨。肝血不濡，则筋失所养；脾气不足，则肉失所养；肾精不充，则骨失所养。所以病变表现在肢体，病变脏腑关乎脾、肝、肾。又心脏脑窍为五脏六腑之大主，神明在心，灵机出脑，因而肢体动作不能，精神行为异常，与心脑功能失职有关。通过针灸可以达到疏通经络，调和阴阳，补益脑髓，醒脑益智的作用。而按摩不仅能疏通经络行气活血，而且能松解肌紧张，改善肌力，纠正关节畸形。PT、OT、水疗等可以抑制异常动作，纠正异常姿势，诱导正常姿势和自主运动。针灸为主综合疗法治疗小儿脑性瘫痪，临床疗效非常满意，是目前治疗本病较为理想和首选的方法。同时，对脑瘫患儿要早发现、早治疗、早进行功能训练。另外，小儿脑瘫康复时间较长，一般三个月为一个疗程。同时需要家长的积极配合，做到医疗康复和家庭康复的有机结合。