周鑫医生的科普号

部分乳腺癌癌患者会出现脑实质或脑膜的转移灶，其中又以三阴性乳腺癌和HER-2扩增的乳腺癌发生率最高。HER-2扩增的乳腺癌经抗HER-2靶向治疗后，极大地改善了预后，但我们同时发现一个现象：抗HER-2靶向治疗后，脑转移患者增多！是抗HER-2靶向治疗促进了脑转移的发生？答案是否定的，真正的原因是：该类型乳腺癌的脑转移发生率高于其他类型，抗HER-2靶向治疗明显延长了该类型乳腺癌患者的生存期，因此HER-2扩增的乳腺癌患者脑转移的发生率相对增加了！脑转移诊断的辅助检查？首选头颅增强MRI，对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT更敏感。有头颅MRI检查禁忌的患者可行增强CT检查。PET/CT对脑内较小的转移灶并不敏感，临床诊断应结合头颅增强MRI或增强CT扫描。有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变者，应行腰穿检查，测脑脊液压力，还可对脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。脑转移的治疗？1、头颅放疗：包括全脑放疗和立体定向放疗。全脑放疗主要针对多发转移灶，减少复发，预防其他新发脑转移；对伽马刀治疗后周边亚临床灶的补充，开放血脑屏障，有利于药物进入。立体定向放疗针对局部控制率可达 98%，适用范围广，不良反应轻，缓解症状快，可单用，也可与全脑放疗联用或用于全脑放疗后再复发的治疗。2、化疗和靶向治疗：可能通过血脑屏障，发挥有效作用的药物包括：卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等；HER2阳性患者可考虑小分子TKI ( 吡咯替尼或拉帕替尼 ）药物。3、有症状的脑转移需对症处理：颅内高压可以使用地塞米松、甘露醇，有症状的放射性脑坏死可以使用贝伐珠单抗，可预防性抗凝治疗，不推荐预防性抗癫痫治疗。4、手术治疗：对于单发病灶效果好，适合位置浅，容易切除的脑转移灶，可以取得病理结果，解决放疗后的水肿，需结合术后放疗。

化疗后可能出现血小板降低，该怎么处理呢？从化疗后血液系统毒性来讲，血小板降低的危险度甚至高过白细胞降低！白细胞降低主要是预防感染的发生，予以抗生素预防感染，同时升白治疗。而严重的血小板降低，则可能导致脑、内脏出血，危及生命！因此，对于化疗后血小板降低的处理，应该更加积极！化疗后的血小板降低一半发生比较晚，多见于10-14天。常见引起血小板降低的药物包括化疗药（吉西他滨、铂类药物）、靶向药物（T-DM1、CDK4/6抑制剂）等，需要注意不同药物的副作用叠加，比如使用CDK4/6抑制剂和化疗药物的间隔使用时间，都需要仔细考量。对于晚期多发转移患者，出现骨、骨髓转移的几率较大，治疗中出现骨髓抑制的可能性较大，时间较长，需要特别注意治疗中的血液系统副作用！处理方法：可以预防性使用生血小板的药物（咖啡酸片、白介素-11、血小板生成素），血小板严重降低者，可以输注血小板！观察有无出血倾向，注意及时处理！

化疗是乳腺癌综合治疗的一种重要手段，但化疗同时又会伴随较多的并发症。其中血液系统降低是最常见的，包括白细胞降低、血小板降低以及红细胞降低。总是有人问：吃什么可以升高白细胞？事实真是如此吗？不同的个体、不同的化疗方案，白细胞下降的程度可能不一样！一般来说化疗结束后7-14天会出现白细胞的低谷！原因是：外周的白细胞已经消耗殆尽，而新的又没有产生出来。新的中性粒细胞的成熟需要11-15天，而我们使用的升白针可以缩短成熟时间。化疗的而同时，使用升白针，可以避免出现感染等症状的出现，可以保证足量、足疗程、按时完成化疗。因为足量、足疗程、按时完成化疗是化疗有效的前提条件。升白针又分为短效和长效。短效升白针预防1-3天：出现释放峰，未能促进粒细胞生成，谷值低且提前，粒缺时间长；长效升白针预防：出现释放峰，促粒细胞生成，升高谷值，粒细胞生成峰提前，粒缺时间缩短。升白针可能导致全身疼痛，可以予以止痛对症治疗。总结一下：化疗可能导致白细胞降低等副反应，发生几率跟个体骨髓造血机能、化疗方案以及是否有骨、骨髓转移有关，长效升白针与化疗配合使用是最佳搭配，可以在保证治疗效果的同时，降低感染等严重副反应的发生，进而保证患者安全。食物对于白细胞的上升仅仅能起到辅助的作用，升白针该打就得打！

1、妹妹，40岁，因右乳肿块来院就诊。乳腺彩超、钼靶以及核磁共振均提示乳腺癌可能，粗针穿刺示浸润性癌，ER（++,90%）、PR（++，40%）、HER-2（++，FISH示基因扩增），予以保乳手术+腋窝淋巴结清扫，检测BRCA1/2基因无致病性突变。2、大姐，41岁，发现右乳肿块来院就诊。乳腺彩超、钼靶以及核磁共振均提示乳腺癌可能，粗针穿刺示浸润性癌，ER（++,90%）、PR（++，30%）、HER-2（+++），予以乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫，检测RCA1/2基因无致病性突变。3、三妹，34岁，乳腺彩超、钼靶均未发现异常。上述是一个真实的故事，先是妹妹来我院就诊，诊断乳腺癌；给大姐打电话，大姐也发现乳房肿块，来我院就诊，也诊断乳腺癌；叫三妹来照顾，检查未发现乳腺病灶！给我们的提示：1、乳腺癌本身就有一定的遗传倾向。亲姐妹几乎同时确诊乳腺癌，并且病理类型和分子分型均是相同的，遗传现象明显，但BRCA1/2基因未检测到致病突变，因此不能诊断家族遗传性乳腺癌。2、三妹目前尚没发现病灶，也应该引起重视，建议查BRCA基因；因年龄才34岁，两个姐姐均是40岁左右诊断乳腺癌，因此今后几年必须每年进行乳腺癌筛查，乳腺彩超联合钼靶检查，必要时乳腺核磁共振！总结：乳腺癌有一定家族遗传性，我国家族遗传性乳腺癌较少！如果家族中有女性直系亲属弭患乳腺癌，必须对乳腺癌筛查加以重视！

38岁，年轻女性，诊断左乳腺癌。半年前已经明确诊断，因肿块偏大，腋窝淋巴结有转移，予以术前化疗，4周期后肿块缩小，未继续治疗，今再次来院就诊！问其原因？自述恶心、呕吐等副反应过大，放弃化疗，转而求治于中医。入院体格查及彩超、MRI等相关检查提示，左乳肿块较前增大！这还不是重点，发现右乳肿块（1cm大小）！已经粗针穿刺活检，明确是乳腺癌。其实半年前右乳就有结节，只是较小，当时建议手术活检，患者及家属没同意！化疗的相关副反应，可能会导致患者放弃治疗，这就是例子！对于副反应除了治疗中加强对症治疗，还应于患者充分沟通，得到患者的理解，当然患者本身的坚持也是非常重要的！古语有云，良药苦口利于病！现在的良药一般不苦口，但副反应可能不小，必须同时加以治疗！配合治疗也是一种坚持!

糖尿病与乳腺癌和结直肠癌等癌症发病风险增加之间存在相关性。有研究显示口服降糖药二甲双胍与乳腺癌和结直肠癌发病风险较少有相关性。2020年5月21日，国际糖尿病联盟官方期刊《糖尿病研究与临床实践》在线发表研究报告，对二甲双胍与乳腺癌、结直肠癌发病风险之间的相关性进行分析。结直肠癌分子流行病学分析：病例组1953例，对照组2015例；乳腺癌：病例组1832例，对照组2207例。结果显示：癌症诊断前二甲双胍服用者与未服用者相比，乳腺癌发病比例低17.9%，大肠癌发病比例低24.6%；癌症诊断前有糖尿病者与无糖尿病者相比，大肠癌发病比例高20.4%，乳腺癌发病比例相似；二甲双胍服用49-60个月者与未服用者相比，乳腺癌发病比例低17.3%，大肠癌发病比例相似；二甲双胍服用剂量累计最高四分之一者与未服用者相比，乳腺癌发病比例低20.0%，大肠癌发病比例低25.1%。简单总结：二甲双胍与乳腺癌和结直肠癌发病风险降低有相关性！！！

不良生活方式与乳腺癌发病风险有关，已经成为共识！但不良生活方式是否影响乳腺癌的发病年龄和生存结局，尚不明确。2020年5月20日，《乳腺癌研究与治疗》在线发表研究报告，探讨生活方式对乳腺癌发病风险、诊断年龄、生存结局的影响。该研究共计入组17145例无乳腺癌女性，其后随访中有574例女性患乳腺癌。结果显示：这些女性参加研究时，超重占34.3%少动占30.7%。对于未服用激素的绝经女性，3-5种生活方式不良与生活方式良好相比：绝经后乳腺癌发病风险高2.13倍，乳腺癌诊断时平均年龄早3.4岁，全部原因所致死亡风险高1.96倍。该研究表明：健康与不健康的生活方式相比，绝经后乳腺癌发病风险显著较低、乳腺癌发病平均时间显著较晚、乳腺癌患者平均寿命显著较长。最后mark一下什么是健康生活方式：优质蛋白、低脂、低糖饮食，适量谷物、水果、蔬菜等摄入富含膳食纤维的食物，荤素搭配、粗细搭配；保持良好的情绪，缓解生活及工作的压力；规律作息时间，不熬夜；控制体重，适当体育锻炼；戒烟酒，不接触二手烟！

关于乳头溢液的问题，在之前的科普文章中已经给大家做了详细的接受介绍！今天给大家带来一个非哺乳期，乳头溢乳的病例分享！重庆大学附属肿瘤医院乳腺中心周鑫患者，36岁，年轻女性，因双乳头溢乳就诊。查体发现：双乳未及明确肿块，挤压双乳头，可见多个乳孔溢出乳汁样液体。乳腺彩超未见明显异常。查血泌乳素升高明显，脑垂体核磁共振示：脑垂体微腺瘤。诊断脑垂体微腺瘤。处理：溴隐亭降低泌乳素。分析如下：乳房是女性哺乳的器官，正常情况下，生产以后，体内泌乳素升高，出现泌乳。在非哺乳期出现乳头溢乳现象，同时血泌乳素升高明显，必须行脑垂体核磁共振检查除外垂体微腺瘤。处理方式：一般药物治疗为主，口服溴隐亭，服药时间较长，停药易反弹；少数垂体腺瘤较大者，可考虑手术或伽玛刀治疗。部分垂体微腺瘤还可能影响甲状腺、卵巢等功能。少数患者的乳头溢乳是由药物所致，常见可引起泌乳素升高的药物是精神类药物！所以，对于乳头溢乳患者以及浆细胞性乳腺炎患者，注意询问病史，有无精神类药物服用史！

硒是一种微量元素，既往研究发现血清硒水平较低的女性与较高的女性相比，乳腺癌发病风险相似，但乳腺癌的生存比例显著降低。2020年5月18日，《国际癌症杂志》在线发表一篇文章，探讨了乳腺癌患者确诊前血硒水平对患者生存结局和肿瘤特征的影响。该研究纳入17035例女性，排除入组时已患乳腺癌576例、乳腺原位癌100例、双侧乳腺癌20例，对其中1066例单侧浸润性乳腺癌患者进行分析。通过匹配选择694例、随机选择492例无乳腺癌女性作为对照组。结果显示：经过中位随访10.3年，乳腺癌确诊前血清硒水平最高四分之一与最低四分之一女性相比，肿瘤特征及分子分型相似，但全部原因所致死亡风险低37%，乳腺肿瘤所致死亡风险低40%。该研究结果表明：乳腺癌确诊前血清硒水平与患者死亡风险成反比，可以作为预测乳腺癌患者死亡风险的独立预后因素，可以考虑将其列为女性乳腺癌筛查的辅助检查项目。

目前，良性甲状腺疾病与乳腺癌发病风险的关系尚不明确。2020年5月18日，《乳腺癌研究与治疗》在线发表一篇关于甲状腺炎、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退对乳腺癌发病风险的影响。该研究对7408例年龄18-80岁女性乳腺癌患者进行回顾性分析，对照组包含7408例健康女性。结果显示：乳腺癌组与对照组相比，甲状腺炎比例较高。其余甲状腺病比例、甲状腺肿比例、甲状腺功能亢进比例、甲状腺功能减退比例以及促甲状腺素平均值均相似。因此，该流行病学研究结果表明，甲状腺炎与乳腺癌发病风险增加存在相关性，故有必要对甲状腺炎女性患者加强乳腺癌筛查。