深圳市龙华区中心医院妇女保健科科普号

一、定义慢性盆腔疼痛（CPP）为妇女最常见的症状之一, 一般是指病程超过6 个月以上的非周期性盆腔疼痛。盆腔是腹腔的最低部分, 盆腔内器官病变所引起的疼痛主要表现在下腹部, 故临床上亦将盆腔疼痛称为下腹痛。盆腔疼痛有急性和慢性之分。急性盆腔疼痛均因盆腔内器官病变或组织损伤所致, 疼痛所在部位和其强度亦多与损伤的器官和病变范围直接相关。其起病急, 临床表现明显, 诊断多无困难, 一般均能在短期内治愈。慢性盆腔疼痛与急性盆腔疼痛不同, 它具有下述特征:1.导致疼痛的疾病很多, 但有时即使采用多种诊断方法, 包括腹腔镜检查, 甚至剖腹探查, 亦难以发现任何器质性病变; 2.疼痛程度不一定与病变程度成正比；3.心理因素可能在病程发展中起重要作用；4.患者可伴有抑郁、焦虑、多疑等症状;5.凡病因不明且病程愈长者, 疗效愈不佳。二、慢性盆腔疼痛的常见疾病1 慢性盆腔炎，是引起盆腔疼痛最常见的原因,包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎约占慢性盆腔痛的23 %～30 %。症状：其盆腔疼痛的特点为:下腹部持续性钝痛及隐痛,也可表现为下腹部胀痛、坠痛或腰骶部坠痛,劳累或月经期疼痛加重,常伴有白带增多,月经过多或痛经等症状。长期患病可出现全身症状,如乏力、精神萎靡、失眠、纳差乃至消瘦。当患者抵抗力差时,可有急性或亚急性发作。体征：慢性子宫内膜炎体征常不明显,必要时可作宫腔镜检查,了解宫内膜情况。若为慢性输卵管卵巢炎,轻者妇科检查可在一侧或两侧附件区触及条索状增粗的输卵管,有轻度压痛;重者可在双侧附件区或子宫后侧方触及大小不等、形态不规则的囊性包块,不活动,多有压痛。输卵管积液者包块则多为腊肠型。若为盆腔结缔组织炎,则表现为子宫后位固定,活动受限,双侧宫旁组织呈片状增厚、压痛,主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。严重者呈冰冻状,称为“冰冻骨盆”。2 子宫内膜异位症，在患有慢性盆腔疼痛的妇女中,腹腔镜检查发现有25 %～38 %为子宫内膜异位症(内异症) 。由于内异症患者常导致盆腔粘连及盆腔充血,可出现月经间歇期下腹痛及腰骶部坠胀痛,并在经前及经期加重,常易与慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相混淆。症状：盆腔疼痛的特点为继发性痛经,渐进性加重,常于月经开始出现,并持续至整个月经期。疼痛多位于下腹深部及直肠区域,以盆腔中部多见,也可以牵涉到盆腔两侧和骨盆壁,常伴有月经失调、性交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。对于生育年龄或绝经前有盆腔疼痛的妇女应高度警惕内异症。体征：盆腔检查时容易遗漏宫骶韧带、子宫后壁下段或阴道直肠隔的触痛性结节的体征。检查时手掌面向后方用指腹触诊,更有利于发现阳性体征,也可结合三合诊进行检查。在子宫的一侧或双侧附件处触到与子宫紧密粘连的囊性、不活动包块,有轻压痛,多为卵巢子宫内膜异位囊肿。3 盆腔静脉瘀血综合征，是由于盆腔静脉或静脉丛曲张、瘀血,导致慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛等症候群。症状：疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛, 疼痛晨轻晚重, 长久站立加重, 侧卧减轻或消失;症状也可表现为以一侧较重;可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状。体征：下腹部轻度深压痛为盆腔静脉瘀血综合征腹部检查唯一的阳性体征。妇科检查时体征多不明显,与主观症状的严重程度不符。可发现大阴唇静脉异常充盈, 阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色,宫颈肥大,子宫常呈后位,质软、饱满感,宫颈及后穹隆可有触痛。易误诊为慢性盆腔炎。4 盆腔肿瘤，卵巢恶性肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。症状：疼痛的特点为持续性钝痛。常伴腹胀、腹部肿块、腹水等,晚期可出现消瘦、严重贫血等恶病质征象。体征：三合诊检查可在一侧或双侧附件区触及实性或半实性、表面不规则、不活动的包块,盆底可触及散在、质硬的结节,常有腹水。输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的“三联征”。5 盆腔粘连，常由盆、腹腔手术及其炎症引起,由于粘连限制了盆腔与其脏器正常的生理活动从而引起盆腔疼痛。症状：由于粘连部位的不同,可引起盆腔不同部位的疼痛,其疼痛特点:非周期性,呈慢性持续性钝痛。体征：体格检查时可有附件区增厚的感觉,或盆腔器官活动度欠佳。6 残余卵巢综合征,是指在子宫及双附件切除后,仍残留少量有功能的卵巢组织而引起的综合征。症状：疼痛为周期性或经常性,多数是钝痛、非放射的下腹或腰肋部疼痛或性交痛,少数为尖锐的刀割样疼痛,还可表现为肠激惹症或尿频、尿急,原因较难解释。体征：盆腔检查无异常发现.7 间质性膀胱炎，是一种慢性非细菌性的膀胱功能障碍,不伴有组织学改变。调查显示,间质性膀胱炎患者中90 %为女性患者,平均年龄为40～46 岁。症状：间质性膀胱炎的常见症状为尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。早期症状不明显,随着病情的发展,膀胱上皮的损坏,可出现慢性盆腔疼痛,导致生活质量下降,沮丧、焦虑,甚至出现自杀倾向。体征：临床检查发现宫颈培养结果阴性,宫颈触痛阳性,膀胱压痛阳性;8 肠激惹综合征，指累及小肠和大肠的运动功能紊乱,其引起腹痛的原因尚不清楚。症状：其疼痛特点: 腹痛弥散,无固定痛点,以左下腹多见,为阵发性或连续性痉挛性疼痛,焦虑、紧张、进食后及月经前疼痛加重,多伴有慢性便秘,偶有腹泻。体征：妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛,而无其他肠道炎性疾病的体征。9 肌筋膜痛: 是指由活跃的肌筋膜触发点或痛觉过敏点牵涉而来的盆腔疼痛。肌筋膜痛的特点:长期下腹疼痛, 检查时发现疼痛仅局限在某固定点, 且以手指按压该点时出现压痛，如此时疼痛重复出现或更加剧;10 肌肉骨骼异常，是导致慢性盆腔疼痛的原因之一。其疼痛特点为:肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变,休息后疼痛明显缓解,受累肌肉用力时疼痛加剧。盆腔检查无异常发现,患者常有一些不良的动作习惯,纠正不良动作习惯后患者疼痛症状可改善。11 心理因素，由于许多慢性盆腔疼痛的患者没有组织病理改变,研究人员转向了对心理因素的研究,结果发现慢性盆腔疼痛可能由情绪障碍,如抑郁、焦虑、性功能障碍等因素所致。调查显示,慢性盆腔疼痛的病因由社会因素所致者占5 %～25 %。疼痛特点:持续性钝痛,无放射性,疼痛部位弥散,易改变,遇有社会心理因素时即可发作,长期维持同样的疼痛,治疗后无好转或加剧。盆腔检查无异常发现。发表者：胡艳

目录一、盆底肌肉康复1.一、什么是盆底肌肉康复2.二、盆底康复适应症有哪些？3.三、盆底康复禁忌症是什么？4.四、盆底功能康复的要点？二、康复治疗原则与个体方案三、盆底肌肉的康复训练一、盆底肌肉康复一、什么是盆底肌肉康复盆底功能障碍的治疗分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗主要有盆底肌锻炼，生物反馈疗法及电刺激疗法，可以使受损伤的肌肉、神经得到真正的纠正，具有长期疗效。在欧美及日韩等发达国家和地区，已经普及了盆底肌肉评估、生物反馈训练和电刺激治疗，对产后42天的妇女常规进行盆底肌肉训练，从而大大的减少了盆腔器官脱垂以及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生。同时，唤醒盆底的神经及肌肉，使阴道更好的回复到紧缩状态，从而提高性生活的质量、快感及高潮。盆底评估与生物反馈训练疗法是通过引导表面肌电图和引导尿道收缩压的测定，反馈显示为肌电图或压力曲线，通过影响显示及声音提示，是患者更清楚、更直观地了解自身盆底肌功能状态，并参与到治疗当中。结合个体化电刺激治疗，可唤醒、激活盆底肌，加快产后阴道及盆底肌张力和弹性的恢复，对预防和治疗产后阴道脱垂及松弛、尿失禁等盆底障碍性疾病有不错的效果。“盆底防治”不仅仅是盆底评估与生物反馈技术，患有压力性尿失禁的肥胖女性，可减少体重5%-10%，尿失禁的次数将减少50%以上。二、盆底康复适应症有哪些？1、产后妇女可作常规盆底肌肉锻炼。2、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者。3、轻、中度子宫脱垂，阴道膨出。4、各种尿失禁。5、反复阴道炎，尿路感染患者非急性期。6、泌尿生殖修补术辅助治疗。7、产褥期症状（腰背痛、腹痛、尿潴留、乳涨、耻骨联合分离等）。8、全身运动系统肌肉功能障碍。9、乳房松弛、乳房下垂。10、下肢水肿、静脉和淋巴回流障碍。11、术后疤痕疼痛。三、盆底康复禁忌症是什么？1、孕妇的腹部2、产后恶露未干净或月经期3、戴心脏起搏器的患者4、恶性肿瘤区5、手术疤痕裂开6、神经系统疾病四、盆底功能康复的要点？1、产后超过42天、子宫恢复良好、无感染的女性可及时进行盆底肌肉的检测，明确损伤程度。2、借助仪器感受并学会收缩--放松盆底肌肉，学习识别并有意识地控制盆底肌，掌握正确的盆底肌肉收缩方法（避免腹肌收缩）。3、并在医生指导下根基个体出现的症状，根基盆底肌损伤情况（肌肉纤维受损的程度和类别）应用综合技术，进行有针对性的训练。4、做完10-15次盆底肌锻炼后，可进行自我锻炼。5、循序渐进、适时适量、持之以恒。6、存在尿失禁、盆腔脏器脱垂的女性需要借助电刺激和生物反馈疗法，并适当延长疗程。（相关链接：盆底肌肉的康复训练方法）二、康复治疗原则与个体方案女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)等一系列盆低损伤与缺陷.PFD病因很多,流行病学调查显示,妊娠和分娩是PFD的独立危险因素[2]。妊娠期随着子宫增大，重力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤；妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支持结构减弱，增加了POP的发生风险。分娩时盆底受胎头挤压，盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改变, 结缔组织间连接发生分离等变化.难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、尿道闭合压下降，导致SUI的发生[3]。妊娠及分娩过程中肛提肌及阴部神经机械性损伤，在PFD发生过程中起重要作用。因此，产后早期进行盆底康复训练(pelvivc floor rehabilitation,PFR)具有重要的预防意义。下面就产后盆底肌肉康复治疗原则与个体化疗经验进行综述。1 产后盆底肌肉检查及评估妇女在产后6周左右进行病史询问、常规检查及盆底肌肉功能评估。医生要仔细询问病史，包括有无合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易导致PFD的高危因素。常规检查主要包括会阴情况、一般妇科检查。会阴检查主要检查会阴有无伤口，伤口愈合情况（有无红肿、硬结、触痛或压痛），会阴体弹性，阴道口能否闭合，最大屏气向下用力时会阴平面下移度及同坐骨结节平面的关系。检查会阴骶神经分布区域的痛温觉，了解有无神经损伤。妇科检查主要了解子宫位置及复旧情况。盆底肌肉功能评估主要包括盆底肌力、阴道收缩压。盆底肌力主要评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速收缩次数。直肠检查用于评价在休息状态及自主收缩状态下的肛门括约肌有无受损。阴道收缩压表示阴道浅深肌层的综合肌力水平。医师对各种检查结果，应进行个体化分析和判断，为个体化治疗做准备。2 产后盆底肌肉康复训练的适应症及禁忌症严格来说，所有的中、晚期妊娠产后妇女，均适宜行盆底肌肉康复训练。对于有下述情况者，更应及早进行盆底肌肉康复：①盆底肌力减弱。如无法对抗阻力、收缩持续时间≤3s（检测盆底肌力评级≤3级）或阴道收缩压≤30cmH2O者。②产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在。③产后出现盆腔脏器脱垂，如POP-Q系统评分1期或以上，尤其是伴阴道前后壁膨出。④会阴伤口疤痕疼痛。⑤产后性生活质量下降。⑥产后排便异常。⑦产后尿潴留。如果有以下情况暂时不宜选择盆底训练，属于禁忌症：①阴道出血（如晚期产后出血，月经期等）。②泌尿生殖系统的急性炎症。③需要植入心脏起搏器者。④合并恶性盆腔脏器肿瘤患者。⑤痴呆，或不稳定癫痫发作。3 产后盆底肌肉康复原理及基本原则产后盆底肌肉康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗PFD、改善性生活质量。1940年，Arnold Kegal医生提出了Kegal训练法以加强盆底肌肉的力量，减少尿失禁的发生[4]。在此基础上辅以生物反馈技术、电刺激等技术，大大提高盆底康复治疗的治疗效果。3.1 盆底肌锻炼法 盆底肌肉锻炼（PFME），又称为Kegel运动。方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3s，然后放松。连续做l5～30min，每日进行2～3次；或每日做PFME 150～200次，6～8周为1个疗程。盆底肌肉训练需兼顾5个方面：①强度，肌肉收缩可以产生的最大张力；②速率，最大张力和达到最大张力所需时间之比；③持续时间，肌肉收缩可以持续或重复的时间长度；④重复性，可以反复收缩达到一定张力的次数；⑤疲劳，维持肌肉收缩达到要求或预期张力产生疲劳。Ⅰ类纤维训练，主要针对力度、持续时间和重复性这几个方面；Ⅱ类纤维训练，主要针对力度、速率和疲劳这几个方面。3.2 盆底肌肉电刺激 电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复。电刺激是通过刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步增强括约肌收缩，加强控尿。电刺激神经和肌肉，兴奋交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收缩能力，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力[6]。电刺激治疗是手术后促进神经功能康复的积极手段,能被动锻炼肌力,预防肌肉萎缩，使神经恢复功能[7]。电刺激是通过松弛盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛，直接诱导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常。3.3 盆底生物反馈治疗 生物反馈治疗通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射[7-8]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进和纠正。生物反馈方法包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景反射。4 产后盆底肌肉康复个体化每个产妇的盆底损伤情况不同，每个人初始的肌肉收缩能力、学习能力是有差异的，部分产妇Ⅰ类纤维收缩能力较好，部分产妇Ⅱ类纤维收缩能力较好，有小部分甚至无法识别盆底肌肉收缩。因此，产后盆底肌肉康复是无法统一治疗标准和固定训练模式的，必须在遵循个体化治疗原则，针对每个产妇的自身情况及在康复过程中的效果做及时的调整，制定个体化的训练模式和方案。4.1 盆底肌肉训练的个体化方案 。首先应向每个产妇解释盆底的基本解剖学知识和盆底肌肉收缩方法,运用图表或立体模形、阴道触诊有明显的个体差异，对于感觉不到肌肉收缩或只有微弱收缩的产妇，检查者应将示指入阴道后穹隆下1.5cm的位置,将盆底肌压向后外侧,如果阴道可以放如两个手指,则左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉的牵张感受器，同时通过语言指导其收缩。如果肌肉收缩仍无改善，应考虑运用功能性电刺激(functional electrical stimulation．FES)。为唤醒和增强盆底肌肉收缩，采用刺激频率、脉冲、强度等都应根据接受治疗的个体情况调整。强化盆底肌肉收缩，应区分不同纤维类型进行。康复原则是先I类纤维后Ⅱ类纤维。I娄纤维强化训练刊需兼顾强度和收缩持续时间。其强化锻炼模式以50%左右的最大自主收缩强度收缩，尽可能维持更长的时间，休息时间与收缩时间相等。每次康复总时长为l0min。当I类纤维收缩持续时间达到l0s，可以进行Ⅱ类纤维强化训练。Ⅱ类纤维强化训练时需兼顾强度和速率。每个单次收缩后休息2s，每次康复总时长为5min。I类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后，可以训练协调性收缩。训练模式为在l类纤维持续收缩的基础上进行Ⅱ类纤维的快速收缩，分卧位、坐位、蹲位等不同体位进行。正常情况下，腹压增高时，子宫、阴道上段、尿道、直肠被压向下后方，肛提肌的拉紧和上提归功于肌肉不自主的收缩。对于存在SUl的产妇，反射性收缩要训练产妇在咳嗽、提重物、大笑等原因诱发的腹内压增高前和增高过程中，有意识地主动地进行Ⅱ类纤维收缩，增大尿道闭台压，避免漏尿。4 .2 生物反馈模式的个体化方案 。任何肌肉训练需考虑三要素：超负荷、特异性、保持。 超负荷针对肌肉的强度、收缩持久性。设定达到或略超过“极限”的标准来提高盆底肌肉收缩强度。在正确的收缩方法前提下，不断增强最大自主收缩，使收缩强度不断到达更高的阈值。例如，在训I练I类纤维的强度和持续时间、Ⅱ类纤维的收缩强度和频率时，其超负荷的阈值要根据每个人每次康复前的肌力评估而定，不能盲目地设定过高或过低，如果设定过高，超出患者的能力，容易使患者对治疗失去信心，依从性降低；如果设定阈值过低，则达不到最大的训练效果：特异性指针对不同纤维特性的肌肉训练模式。快纤维通过快速收缩来加强力度和提高速率，慢纤维通过最佳休息时长来获取更持久收缩，而部分纤维同时具备快收缩和慢收缩的潜力。快纤维容易疲劳，慢纤维具备收缩持久性来维持姿势紧张。因此，快纤维重复性低，慢纤维重复性高。另外，由于每个个体情况不同，我们可以设计一些相应的训练模块。例如，针对一个咳嗽时溢尿的SUI病人，我们可以模仿加腹压下训练盆底肌快纤维收缩的模块，增强尿道旁组织的支持作用等等。4．3 电刺激的个体化方案 在盆底肌训练中，根据每个个体的情况选择给与电刺激的方案和时机。例如，在盆底肌训练时，如果患者盆底肌肉不会收缩，或者很弱，可以给予个体化参数的FES，以唤醒本体感觉。另外，如果在I类肌纤维训练中收缩曲线波动较大，要给予条件电刺激，使患者在逐渐形成的条件反射中I类肌纤维收缩的曲线稳定，收缩质量提高。根据产如是否合并尿失禁及其不同类型，选择不同的电刺激方案。电刺激强度选择以患者可以耐受．且不感觉疼痛的上限为最佳：在患者对电刺激不敏感时，不能盲目增大刺激强度，而应辅以增大脉冲指数。由于电刺激本身存在耐受过程，在康复过程上常常需上调电刺激参数以达到最好的效果，临床上常常以每次1%～5%的幅度增加刺激强度。5 个体化治疗注意事项康复治疗叫一定耍调整产妇处于最舒适的体位进行。康复初期产妇常卧位或臀部下方放置枕头进行锻炼，这种模式下收缩无需对抗重力。临床上常用的生物反馈仪法国VIVALTIS的PHENIX USE通过测定盆底肌和腹肌收缩时的电活动，以肌电图(EMG)的形式通过图像反映出来。EMG是肌肉生物电活动的记录，与运动单位活动相关，其本身并不反映肌肉收缩力，但肌肉收缩与电活动相关。康复过程中不要盲目于提高EMG的绝对参数值．应该根据患者的实际情况，设计恰当训练模式，在这一阶段，治疗师应给予密切的关注，对产妇进行耐心的指导，多鼓励，不应限定固定的康复次数或模式，避免产妇出现急躁或沮丧心理。在整个康复过程中，这一阶段最为关键，将直接影响康复的效果。另外，每个产妇对康复治疗的期望值不同，很可能在治疗的过程中出现情绪和思想上的波动。每个产妇康复依从性也存在很大差异。6 小结个体化治疗原则体现在产后盆底康复方面，就是根据产妇的不同情况，采用盆底肌肉锻炼、生物反馈和电刺激等康复技术方法，针对个体病情需要提供具有针对性的治疗一更有效地达到产后盆底康复的目的：根据患者个体情况给予适当治疗极为重要．如果医师的指导有误或家属求治心切，没有按照病情的实际需要治疗，而是采用统一的方案进行治疗，就可能出现治疗效果不理想、治疗过度，甚至造成不必要的损害。因此，临床卜医生根据病情所处的时期，结合有利与不利康复的因素而采用个体化方案，结合产后产妇的心理和生理特点，给予每个产后产妇不同的康复治疗方案，尽可能达到理想的治疗效果。目前，产后盆底康复治疗个体方面的探索刚刚开始，弄来有许多工作要做，大量的临床经验需要归纳总结，这就给妇产科医师提出挑战，如何更有效地进行个体化治疗，尚需长期艰苦的努力。编辑本段三、盆底肌肉的康复训练女性在分娩时，盆底肌肉会受到严重的损伤，因此在分娩后，几乎所有的女性都需要做盆底肌肉的康复 训练。那么如何进行盆底肌肉的康复训练呢？今天商都专家就给大家介绍一种瑜珈式的盆底肌肉的康复训练方法。孕妇和产妇在医生或专业瑜珈师的指导下，练习一些有针对性的动作，可以打开骨盆，有利于顺利分娩；增强肌肉张力和身体的平衡感，提高整个肌肉组织的柔韧度和灵活度；同时刺激控制荷尔蒙分泌的腺体，增加血液循环，消除身体不适，也是一种非常好的盆底肌肉的康复训练。但孕妇要注意在运动过程中不宜出现弯腰、屏气、腹部受压等动作，否则容易伤害胎儿。李主任为准妈妈们推荐以下几个经典的瑜珈姿势。束角式：坐姿、膝盖弯曲打开，两手握住脚尖。伸展脊椎，脚掌对贴，双手协助脚跟尽量靠近身体，将两膝下压，靠近地面。注意动作时保持挺胸，肩膀打开。做的时候保持3-5个自然呼吸。这个姿势能增加下背部、腹部和骨盆的血液流通，每天练习，分娩时会减少痛苦。椅子式膝盖和双脚并紧(或自然分开)，向下半蹲，就像你要坐在椅子上似的。把你的双臂举过头顶，手掌相对。保持这个姿势，做3个深呼吸。这种姿势能强化身体功能，打开骨盆，有助于顺利分娩。猫伸展式：像小猫伸懒腰，趴在地上，在呼吸中舒展脊柱。双手双膝四点着地，大腿、手臂均与地面垂直；吸气背部下沉，下巴上扬，臀部向上抬起；呼气拱起背部，让下巴和胸部靠近。它能改善脊柱和脊柱神经的血液流动，也可缓解不少孕妇容易出现的便秘。腿上升式仰卧，双腿并拢慢慢抬起，和地面成30度，停留一会儿再向上抬，和地面成60度，再停留一会儿向上抬和地面成90度。每次做2-4组，速度越慢效果越好。这个动作可以锻炼下腹部肌肉。婴儿式仰卧，吸气，曲起双腿，双手抱住，呼气，将双腿压向胸部。先吸气，再呼气，同时抬头贴膝。如此反复，共做3次。它能伸展、加强颈部肌肉，并补养、加强腹部，排除腹部脏气和浊气，减缓便秘症状。上面简单介绍了几种盆底肌肉的康复训练方法，现在瑜珈非常的流行，而且对女性的身体健康确实有很好的护理作用。因此文中就从瑜珈这方面介绍了几种比较好的盆底肌肉的康复训练的方法，希望分娩前后的女性能够有坚持使用，才能降低盆底肌肉的损伤。

优思明和优思悦的通用名都是屈螺酮炔雌醇片1.药物成分：优思明每片炔雌醇含量0.03mg，优思悦每片炔雌醇含量0.02mg。每片屈螺酮含量均为3mg2.给药方案：优思明是短效口服避孕药，一个服药周期为21片，每天服用1片，连续服用21天后停药7天，接着开始下一个周期。其在月经来潮第1天开始服用更好，也可以在第2-5天开始。优思悦一个服药周期为28片，其中24片为含药的活性药片，4片为不含药的安慰剂片，需每天服用1片，无需停药，连续服用即可。优思悦在月经来潮第1天开始服用，也可以在第2-5天开始，若在月经第2-5天开始服用，最初7天内需加用屏障避孕法。3.漏服窗：优思明是12个小时，优思悦是24小时。4.撤退性出血程度：撤退性出血，指的是患者服用药物以后子宫内膜脱落诱发的阴道出血，一般停药内一周后就会发生。优思明停药时间长，所以撤退性出血也会更多一些。二者其不良反应包括恶心、乳房胀痛、情绪不稳以及头痛等，静脉血栓疾病以及动脉血栓患者禁用。优思明可能会引起恶心、呕吐、撤退性出血等副作用，少数人还可能出现情绪波动、体重增加等情况。优思悦的副作用相对较轻，由于其激素含量较为稳定，对体重的影响可能较小，但也有部分人会出现类似优思明的不良反应。优思悦主要用于女性避孕，同时也可调节月经周期，减少经血量，缓解痛经等症状。优思明是优思悦的升级版，含有与优思悦相同的活性成分，但可能在剂量或配方上有所调整。它同样用于女性避孕，并具有调节月经周期的作用。 需要注意的是，优思明作为优思悦的升级版，可能在某些方面提供了更便捷或更灵活的用药方案。

屈螺酮与地屈孕酮：屈螺酮和地屈孕酮均属于孕激素类药物，用于调节女性生殖系统功能，治疗妇科疾病。屈螺酮具有抗盐皮质激素活性，能防止由于体液潴留而引起的体重增加和其它症状。它对抗与雌激素相关的钠潴留，提供良好的耐受性，并对经前期综合征(PMS)有积极作用。与炔雌醇组成复方，屈螺酮增高了高密度脂蛋白(HDL)水平，显示良好的脂质谱。屈螺酮的抗雄激素活性对皮肤有良好的作用，减少痤疮损伤及皮脂的产生。此外，屈螺酮并不对抗与炔雌醇相关的性激素结合球蛋白(SHBG)增高，后者有利于与内源性雄激素的结合并使其失活。屈螺酮没有任何雄激素、雌激素、糖皮质激素、与抗糖皮质激素的活性。这一特性，结合其抗盐皮质激素和抗雄激素特性，使屈螺酮的生化和药理性能与天然孕激素十分相似。口服屈螺酮吸收迅速而且几乎完全。屈螺酮主要适用于子宫内膜异位症和避孕，它通过抑制排卵和改变宫颈黏液性状达到避孕和治疗目的。地屈孕酮主要用于治疗内源性孕酮不足引起的疾病，如痛经、经前期紧张综合征、功能性出血、习惯性流产等。

人体上的腹直肌主要作用是向前弯腰。（人类进化直立行走的结果）下固定时，两侧肌肉收缩使脊柱前屈，一侧收缩，使脊柱侧屈。上固定时，两侧收缩使骨盆后倾。此外，该肌还有维持腹压，协助呼吸、排便、分娩等作用。肌电图显示：当上体前屈至40一60度角时，显示肌电波幅和频率、平均积分图幅度最大，肌张力也最大。该角度是增进腹肌力量的最有效角度。仰卧举腿、仰卧起坐、直角支撑等练习可发展该肌力量。从发展腹直肌力量出发，屈膝仰卧起坐优于直腿仰卧起坐。 怀孕后尤其在怀孕晚期，由于腹部隆起，会把腹直肌撑开，两侧腹直肌会从腹中线向两侧分离。   腹直肌分离(rectusabdominisdiastasis,RAD)是描述双侧腹直肌之间以异常距离分离的解剖学术语。很多可导致腹白线薄弱并使腹部内容物向外突出的情况均可引起获得性腹直肌分离。   如果产后半年后，腹直肌仍然不能回到原来正常位置，1.经医生检查两侧腹直肌距离仍大于2指；2.或者经彩超测量结果提示、、、、、、称为腹直肌分离症。   在怀孕期间及分娩过程中，随着子宫内胎儿的增大，腹直肌会向两侧分开，大多数会在两侧腹直肌之间形成一个空隙，正常情况下这个空隙会在产后4-6w关闭。但是一部分女性，腹直肌由于过度分离，无法在产后4-6w关闭，这种情况称作“腹直肌分离”。所有人都会腹直肌分离吗？腹直肌分离比较偏爱的四类孕产妇：1.高龄孕产妇 ； 2、巨大儿、羊水过多多台妊娠 ；3、缺乏锻炼，体重增长过快的孕产；4、多次妊娠的孕产妇。症状： 腹部肥大、松软无力、肚脐部位凹陷，骨盆前倾，腰腿疼、腰背痛（腹直肌分离严重，腹部肌力较弱，对腰背部的超脱力就小），外8字，、、、、、或者起床困难。诊断：一、B超：金标准、首选、方便、经济、无辐射、可重复性。国外广泛使用 二、自测或者医生检查：时间：顺产2-3天，剖宫产后6-8w。如果腹直肌两侧的距离大于等于3指属于比较严重的腹直肌分离，有时会引起疝气（小肠疝）需要及时就医。腹直肌分离是指双侧腹直肌之间的距离异常增宽。然而，研究者们对下列问题仍有争议：1、腹直肌间的正常间距是多少？2、腹直肌的间距应在什么水平测量，通过什么方法测量？3、腹直肌间距达到何种程度才算是异常？虽然目前多认为只要腹直肌间距超过2cm即为异常，但实际上脐水平以上与以下测量时的异常距离可能有所差别。治疗：1、自行康复训练：比较轻微的腹直肌分离2、近年一些新技术的出现，使得在这一领域内的治疗有了更多的手段，比如激光治疗，比如仿生物电流刺激和生物反馈、、、、、、    仿生物电刺激治疗和生物反馈治疗，是一种安全无创的治疗方式。仿生物电刺激原理是通过不同频率、不同能量的生物电刺激唤醒部分被损伤的神经，增强肌肉强度和弹性。   生物反馈是将不易被觉察的肌肉生理信号转换成视觉或听觉信号反馈给患者，使其感觉到肌肉运动，使患者根据信号学会自主的控制肌肉的收缩与放松，增加肌肉控制能力，提高肌力，唤醒部分被损伤的神经，增强肌肉强度和弹性。另外，激光治疗也有良好的效果，中医推拿、中灸、、、、、为女性提供了全面的个体化的防治及康复措施。3、底康复治疗仪是目前国内外公认的、有效的、并且作为一线推荐的腹直肌康复治疗的有效措施 腹直肌康复的时间一般在产后42天后，根据产妇情况进行评估并制定康复计划，开始康复治疗，一般每周康复2-3次，疗程10-15次，并按照医生、护士的建议进行训练即可。腹直肌康复一般需要借助仪器实现，通过电刺激+生物反馈+凯格尔训练、、、、、、温馨提示：一颗坚持的心；产后半年是康复的黄金期；过错是暂时的遗憾；而错过则是永远的遗憾。  至少做一次筛查；至少做一个疗程康复；让产后只留喜悦；没有遗憾。愿你产后归来，仍是那个少年！

妊娠、分娩对盆底肌的影响？女性妊娠期间，由于孕激素、松弛素等的作用，盆底肌肉、韧带、筋膜会变得松弛。随着胎儿的慢慢长大，在重力的作用下，盆底会受到越来越多的挤压，变得松弛、缺血。加上分娩时，盆底肌肉和韧带、筋膜被极度牵拉，最终导致盆底肌肉韧带筋膜的撕裂和受伤，发生尿失禁、子宫脱垂等盆底功能障碍性疾病。产后盆底筛査的最佳时间是什么时候？无论阴道分娩还是剖宫产，均不可避免地造成对盆底的损伤。产后需要给身体一个恢复期。因此，建议产后30天来院检查、产后42天来院进行盆底功能障碍性疾病筛查，及时发现问题，如有问题及时进行盆底康复治疗。女性盆底障碍性疾病：早预防、早发现、早治疗！

妊娠滋养细胞疾病 滋养细胞肿瘤的产生可跟随在自然流产,宫外孕或足月产后.葡萄胎是一个妊娠,其绒毛变成水泡状及滋养层的成分有增生.破坏性绒毛膜腺瘤(侵蚀性葡萄胎)是葡萄胎对子宫肌层的局部浸润.绒毛膜癌为一浸润性,往往是广泛转移的肿瘤,其由恶性滋养层细胞组成,而没有水泡状绒毛.胎盘部位滋养细胞肿瘤很少见,如中间性滋养层细胞,它们是足月妊娠后存留下来的. 葡萄胎较常见于年龄极轻(＜17岁)或年龄较大(近40岁与40年岁)的病人.在美国约为2000次妊娠中有一次.不知什么原因,亚洲国家的发病率为200个里有1个.80%以上的葡萄胎为良性,并自然退化.然而,15%~20%趋向于存留下去,2%~3%随后成为绒毛膜癌(约25000~50000个妊娠中有1个).症状,体征和诊断 葡萄胎常见的表现为妊娠后10~16周内子宫快速增大,且往往大于预计的妊娠月份.阴道出血,缺乏胎动,无胎心音及严重的恶心与呕吐为常见.排出葡萄样的水泡状组织提示此诊断,并由组织检查确认之.盆腔超声检查,虽然不是没有错误的,但对诊断有帮助. 人类绒毛膜促性腺激素(hCG)由增生的滋养层组织产生,血清hCGβ亚单位(β-hCG)水平高,则有助于诊断妊娠滋养细胞疾病 一个部分性或完全性葡萄胎的并发症包括宫腔内感染,败血症,出血,妊高症及发展成持续性妊娠滋养细胞疾病.胎盘部位的滋养细胞肿瘤,由于其在肌层内的位置,趋向于引起出血；它可浸润邻近的组织及偶尔转移至远处.绒毛膜癌为高度恶性,通过静脉及淋巴系统,早期广泛转移. 治疗 如果葡萄胎自然退化,病人应口服避孕药(除非另外有禁忌证)6个月.如果葡萄胎不退化,则必须去除(清宫).选择的治疗是吸引术,随后用宫缩剂刺激与轻刮子宫.子宫切开术已不再采用,除非无法取得吸引器及子宫很大.根据年龄,产次及将来妊娠的计划可以选择子宫切除术.去除葡萄胎后应作胸部X片与血清β-hCG滴定度检查.滴定度必须在＜10~12周内进行性地下降至正常水平.如果诊断为持续性妊娠滋养细胞疾病则需要化疗,那么病人在成功地治疗后,应该口服避孕药12个月. 病人持续有高的或升高的β-hCG水平,可能有浸润性葡萄胎或绒毛膜癌.正规的转移性探查及以后的治疗(往往为化疗)是需要的.检查后,疾病分类为转移性的,或非转移性的.转移性的疾病则进一步的分类为产生一个好的或坏的预后. 所有非转移性妊娠滋养细胞疾病可用单个化疗药物(甲氨蝶呤或放线菌素-D).然而,对于＞40岁的病人,以及那些希望绝育及有严重感染,或无法控制的出血者可考虑子宫切除术.少许无转移性疾病的病人对单一药物无效果,则可能是最终需要多种药物方案的候选者.实际上,100%的无转移性疾病的病人是能够治愈的. 转移性疾病的病人的预后,已随着有效的多种药物化疗方案的进展而大大改善.低度危险的转移性疾病的病人,依照WHO计分系统(表241-8),有时用单一药物治疗.高度危险的转移性疾病的病人需要积极的多种药物化疗.总之,高危病人的治愈率为60%~80%. 有葡萄胎病史的病人,其下次妊娠复发的危险为1%.这些病人在妊娠早期应作超声检查以确认为正常宫内妊娠.妊娠滋养细胞疾病并不使受孕受到损害,并且不增加先天性畸形,流产,或产前或围产期并发症.

四、子宫内膜异位症 一种非恶性病症,其功能性的子宫内膜组织存在于子宫腔以外. 内膜异位症往往局限于腹腔器官的腹膜或浆膜面,常见于卵巢,阔韧带后叶,子宫直肠窝后方及子宫骶骨韧带处.少见的部位包括小肠,大肠,输卵管,膀胱,阴道,外科手术瘢痕,胸膜及心包膜的浆膜面.病因学和流行病学 最广泛被接受的假设是内膜细胞从子宫腔内输送出,而后移植于异常部位.月经组织经过输卵管倒流,可造成腹腔内的内膜异位.淋巴与循环系统可将内膜细胞运送至远处(如胸膜腔).另一假设是体腔上皮转化成内膜样腺体(即体腔上皮的化生). 子宫内膜异位症的发病率在内膜异位症妇女的一级亲属中(6%)较一般人群中为高,提示了遗传可能是一个因素.其发病率在延迟生育的妇女中,亚洲血系人中,或苗勒管有异常的妇女中亦较高. 报道的发病率有所不同,但在25~44岁行经活跃的妇女,常为10%~15%.它也存在于十多岁的女孩中.估计25%~50%的不孕妇女有内膜异位症.在有严重的内膜异位症与盆腔解剖变形的病人中,不孕的发病率是高的,因为输卵管排卵与运输的机制被削弱了.然而,有些只有极少内膜异位及正常盆腔解剖的妇女也不孕.在这些病人中,黄体期功能失调,未破裂的卵泡黄素化综合征(被捕卵子),腹膜巨噬细胞活力增加或不接纳卵子内膜发病率的增高,可能是她们受孕减少的原因.症状和体征 临床表现为盆腔疼痛,盆腔肿块,月经改变与不孕.有些有广泛内膜异位的妇女无症状,而有些仅有极少病损者却有不能忍受的疼痛.可能有性交痛及月经前或月经时盆腔中线处疼痛,特别是经过数年无痛月经后才开始.这种痛经是一个重要的诊断线索.在大肠或膀胱上的病损可引起排便时疼痛,腹部肿胀,月经时直肠出血或排尿时有耻骨上疼痛.卵巢或附件结构上的内膜移植物可形成内膜瘤(囊性肿块＞2~3cm)或附件粘连,造成盆腔肿块.偶尔,内膜瘤的破裂或泄漏产生急性腹痛.盆腔检查可正常,或很少情况时,可在外阴,宫颈,阴道内,脐孔或外科手术瘢痕处看到病损.可能查到一个后倾并固定的子宫,增大的卵巢或子宫骶骨韧带有结节感诊断 诊断是在症状与体征的基础上作出怀疑,但是只有看到病损才能成立；一般是用盆腔镜作活检时作出诊断.诊断亦可在作剖腹探查,乙状结肠镜或膀胱镜时作活检而作出.显微镜下,内膜移植物包含与子宫内膜相同的腺体与基质(大多数移植物在月经时能出血).根据定义,诊断内膜异位必须腺体与基质都存在.这些组织含有雌激素与孕酮的受体,以使它们在月经周期中,对激素水平的变化作出反应而生长与分化.于是移植物肉眼所见(如透明,红,棕,黑),并大小有变化.从腹膜移植物处的出血被认为是感染的起始,随着是造成纤维素沉积,粘连形成及最后结疤.后者使腹膜表面与正常盆腔解剖变形.其他诊断方法(如超声,钡剂灌肠,静脉尿路造影,CT,MRI)对表明疾病的范围与跟踪其病程可能有用,但并不能作出适当的诊断.内膜异位症的研究性血清标记物(如血清癌抗原125及抗内膜抗体水平)可能帮助医生监测此病,但这些方法需要进一步的精益求精.不孕的研究可能需要(参见第245节). 此病症的分期可帮助医生系统地提出一个治疗计划与评估疗法的效果.美国生殖医学学会的修正分期标准是根据移植物的部位,内膜异位存在于表面或深部及粘连为薄层或稠密而定.内膜异位可分为Ⅰ期(极少),Ⅱ期(轻度),Ⅲ期(中度)或Ⅳ期(重度---表239-1).另一分类系统主要是基于盆腔疼痛.然而在对内膜异位症的评估中,观察者与其他观察者之间亦有分歧.现今正在找寻一个更为有用的分期方法.治疗 治疗必须根据病人的年龄,症状,妊娠的意愿及疾病的范围而给以个体化.选择包括药物抑制卵巢功能以阻止内膜移植物的生长与活性,或保守性的外科切除尽可能多的内膜组织,或上述二种疗法的组合,或腹部全子宫切除,往往同时作双侧输卵管卵巢切除术. 抑制卵巢功能与内膜组织生长的药物列于表239-2.常用的是连续口服避孕药.其他药物(如促性腺激素释放激素促效药)产生一种相对的与可逆的低雌激素血症的状态,已成为有效.然而,用GnRH促效药治疗只限于≤6个月,因为长期应用则将合并骨质丧失.炔睾醇,一种抗促性腺激素,抑制排卵,但有显著的雄性化不良作用,故限制了它的应用.使用炔睾醇或GnRH促效药后,给予周期性的或连续性的口服避孕药可减慢疾病的进展,并可用于希望延缓生育的妇女.药物疗法的妊娠率范围为40%~60%.对极少或轻度子宫内膜异位症的治疗是否改善受孕率则不清楚.药物治疗或保守性外科手术治疗并不治愈内膜异位症.一旦停止治疗,大多数病人复发.只有全部消除卵巢功能才能防止内膜异位症的复发. 中度至重度病例的最有效的治疗是摘除或切除尽量多的移植物而同时保留生育潜力.外科手术的指征包括内膜瘤的存在,显著的盆腔粘连,输卵管阻塞,与对药物疗法无反应的,难以处理的及无效的疼痛.在外科手术中,必须用显微外科技术以防止粘连的形成.在作腹腔镜时,有时可能电灼腹膜或卵巢上的病损,或用二氧化碳,氩气或Nd：镱-铝-石榴石(Nd：YAG)气化或切除.此治疗后,妊娠率为40%~70%,并与内膜异位症的严重程度呈反比.如果此病的切除不完全,用口服避孕药或GnRH促效药作辅助性抑制可增加受孕率.对骨盆中线疼痛的病人,用腹腔镜电灼或激光切除子宫骶骨韧带可减轻疼痛. 子宫切除术应留给那些已完成生育任务而又难以处理的盆腔疼痛的病人.切除子宫及双侧卵巢后,雌激素替代治疗可在手术后开始,或如果有大量内膜异位的组织残留在原位,则激素治疗可延缓4~6个月；在此期间,辅助性抑制疗法可能是需要的.连续孕激素疗法(如醋酸甲羟孕酮2.5mg口服每日1次)应与雌激素疗法同时给予,因为如果只用雌激素,则残留的组织可生长与过度增生或可发展至恶变.在年轻病人,虽然内膜异位症的复发已有报道,但仍应考虑保留卵巢的功能.

三、功能失调性子宫出血(子宫功能性出血) 异常的子宫出血,不伴有肿瘤,炎症或妊娠. 功能失调性子宫出血,这个最常见的子宫异常出血是一个排除性的诊断.它最常发生于生育生命的两端,＞50%的病例存在于＞45岁的妇女,20%存在于青少年.它可伴有无排卵周期(＞70%的病例)或排卵周期.无排卵妇女的出血一般是由于无对抗性的雌激素刺激子宫内膜(如采用外源性雌激素,或为有正常促性腺激素水平的妇女而无排卵),它可引起内膜过度增生.内膜是由于雌激素的刺激使其增厚,其不完全的与不规则的脱落,造成了不规则的与延长时间的出血,有时出血量很多.在排卵周期中,异常的出血一般是由于黄体期的异常.功能失调性子宫出血常见于多囊卵巢综合征的妇女.约有20%的内膜异位症妇女有不明机制的功能失调性子宫出血. 病史与体检不能断定是否有内膜过度增生存在.在用阴道超声检查时,测量内膜厚度能帮助确定是否有过度增生.无排卵妇女中,厚度≤4mm,很少有过度增生,厚度＞4mm则可为正常或指示过度增生或癌症.≥35岁的妇女,有多囊卵巢综合征者,及/或有长期无排卵出血病史者及肥胖妇女,应在药物治疗开始前作内膜活检,因为其发生内膜癌的危险性有所增加.应测定血色素与血红细胞计数以估计出血的长期性与严重性.治疗 治疗随着病人的年龄,出血量的多少,内膜的病理情况与病人的意愿而有所不同.在无排卵妇女中即使发生急性大量出血事件,一般亦能用一种组合的口服避孕药每6小时1次共5~7天治疗.出血应在12~24小时内停止,但停药后2~4天,往往又出血,并常伴有痉挛性疼痛.预防复发是周期性应用组合避孕药,至少3个月.如果自然周期性月经不恢复,且不欲妊娠者,或病人对口服避孕药有禁忌,可用一种孕激素(每月用醋酸甲羟孕酮5~10mg/d口服共10~14天). 无排卵出血的急性事件,亦可用结合型雌激素25mg静脉注射每4小时1次,直到出血减少.一种孕激素(醋酸甲羟孕酮5~10mg/d共10天),应与雌激素开始应用的同时或开始应用后2~3天内应用.治疗停止后,导致撤退性出血.然后病人应用口服避孕药,至少3个周期. 如果病人对激素治疗(当随后的活检指出)无效或持续不规则出血,则有指征作刮宫术. 对无排卵出血的妇女,出血不多,且亦不欲妊娠者,可给予周期性的口服避孕药或一种孕激素. 如欲妊娠,可给予枸橼酸克罗米芬以诱发排卵.枸橼酸克罗米芬可用以治疗黄体功能不良；也可用人绒毛膜促性腺激素1500~2500IU肌注每2或3天1次,始于排卵后第2天,及油剂孕酮50mg/d肌注或阴道栓剂孕酮50mg每日2次. 由于非典型性腺型增生过长(活检所见)的妇女,以后有发展成内膜腺癌的高危存在,则应作分段子宫扩括术及宫腔镜以排除在任何治疗开始前已同时存有癌症.可用醋酸甲羟孕酮20~40mg/d口服共3~6个月.如果重复内膜切片指出增生过长已消散,可用周期性醋酸甲羟孕酮(5~10mg/d口服,每月10~14天),或如欲妊娠,则用枸橼酸克罗米芬诱发排卵.只有药物治疗无效,才作子宫切除术.对更多的良性囊腺性增生过长或腺性增生过长的妇女,一般可周期性地应用醋酸甲羟孕酮治疗,但约在3个月后应再作活体检查.

一、生殖内分泌学 正常生殖功能依赖于内分泌与靶器官之间复杂的激素的相互作用.正常的功能对青春期,性的发育及排卵与月经的周期性程序是很重要的. 下丘脑分泌一小肽,促性腺素释放激素(GnRH),也称为促黄体素释放激素,它调控垂体前叶分泌的促性腺激素---促黄体素(LH)与促卵泡素(FSH)的释放(见图234-1及第6与第7节).LH与FSH促进卵子的成熟与刺激卵巢分泌雌激素与孕激素. 雌激素与孕激素是从胆固醇派生出来的多环复合物(碳原子排列在四个环内).它们在血液内循环,并几乎完全与血浆蛋白结合.只有未结合的雌激素与孕激素有生物活性.它们刺激生殖系统的靶器官(即乳房,子宫及阴道)并对中枢神经系统-下丘脑-垂体单位发挥负及正反馈的作用,以抑制与刺激促性腺激素的分泌. 实际上,所有激素都是以1~3小时的间歇以短促爆发或脉冲式释放,故激素图像的描述只是概念化的表现.在解释单个激素值时必须考虑此因素.激素的分泌：从婴儿期到青春期 婴儿娩出时LH与FSH是升高的,但在数月内跌落至低水平,并在整个青春期岁月里保持低水平,一般是FSH稍稍高于LH(图234-2). 青春期前数年,肾上腺的雄激素-脱氢表雄酮(DHEA)与硫酸脱氢表雄酮开始增高.这些增高对阴毛与腋毛生长的起始(即肾上腺功能初现)及其他青春期的大事可能是重要的.因为此时ACTH与皮质素并不增加,一种尚未辨认的垂体肽可能促发肾上腺男性素的分泌.促发青春期的机制尚不清楚.在儿童期,中枢的影响可能抑制GnRH的脉冲式释放,然后在青春期早期,抑制开始解除而导致发身. 在青春期初,下丘脑对性激素敏感性的减低,导致LH与FSH分泌的增加,于是刺激性激素的产生(主要是雌激素)与第二性征的发展.起初只有在睡眠中LH与FSH的分泌增多,然后则在整个24小时中.LH与FSH基础水平增加的图像在男孩与女孩中有不同,但二者皆为LH的增加高于FSH的增加.青春期通过许多事件的结束,达到了性成熟与长大. 在青春期中,体格的改变是顺序性的.在女孩中,乳房的萌芽往往是首先引人注意的改变,紧接着是耻毛与腋毛的出现(图234-3).初潮(女性第一次的经期)大约发生于乳房萌芽后的2年.典型的青春期的生长冲刺始于乳房萌芽前,但很少认出.女孩在青春期的初潮前,身高的增长速度达到顶峰；初潮后,生长的潜力受到限制.同时有习性的改变与身体脂肪的百分比增加. 青春期开始的年龄有不同,显然是受到一般健康状况,营养,社会经济条件及遗传的影响.在工业化的国家,其开始的年龄有一致性的降低,如在西欧,初潮的年龄在1850-1950年间,每10年减低4个月,但在最近40年中未再减低.一般是中等度肥胖者伴有较早的初潮,而在严重低体重及营养不良的女孩,其初潮往往是延迟的.这种观察暗示着初潮的到达必须有一个临界的体重.青春期的较早出现也存在于生活在市区的女子,盲女及有早熟母亲的女孩.卵巢卵泡的发育 胎儿发育至6周时,始基生殖细胞(卵母细胞)已从卵黄囊中之其起源部位以阿米巴样运动移至生殖嵴(假定的卵巢).卵母细胞通过有丝分裂迅速增殖,直到第4个月.此后绝大多数衰萎消亡.在第3个月间,有些细胞停止有丝分裂而开始成熟分裂(减数分裂).达第7个月时,所有成活的细胞皆停止于减数分裂前期的双线期.在7~9月间,胎儿卵巢已组成,每一个卵母细胞则成为一个始基卵泡的一部分.而每个始基卵泡包含了一层基膜,单层鳞状上皮颗粒细胞和一个卵母细胞.始基卵泡组成了休止卵泡池,以后创建成一个生长池(所有的成熟卵泡都从此池发育)或萎缩.发动卵泡与卵母细胞的生长机制尚不清楚,但并不需要促性腺激素.女出生时只保存了有限的卵子数,它们中的99.9%将萎缩而消亡.由于每一个卵母细胞保持抑制状态于分裂初期直到排卵,故它是体内的一个最长命的细胞(从胚胎到50岁左右).这长命的跨度可能是高龄母亲中遗传性异常妊娠发生率增高的原因. 在妇女的生殖年岁间,每个周期在生长池内的数个卵泡参与生长,但往往只有一个被选作排卵(图234-4).它发展成一个囊状卵泡,并对月经中期的LH高峰有反应.其被选择的机制尚不知晓.囊状卵泡包含一个卵泡腔(充满液体之腔),其由增殖的颗粒细胞分泌的液体与粘多糖所建成.卵泡的增大主要是由于在FSH控制下卵泡液的积聚.FSH也诱导颗粒细胞上特有的LH受体的发育.LH受体对刺激排卵前孕酮的分泌与黄体期继续产生孕酮负责.卵泡内的颗粒细胞也促使对催乳素特有膜受体的生长,后者的数目随着卵泡的成熟而减少；它们的生理作用不明.月经周期 月经是一个妇女在整个生殖生命中,周期性的,大约每月一次由阴道排出脱落的子宫内膜；这血性的分泌物称为月经或经血. 月经的第一天是一个月经周期的第1天.月经的平均持续期是5(+2)天.月经周期长短的中值是28天,但只有10%~15%的周期恰好为28天；排卵周期的正常范围约25~36天.一般讲来,初潮后的几年与绝经前的数年较常见到无排卵的周期,于是在此期间其间隔期最长,且变动最大.每个周期的出血量平均为130ml(范围,13~300ml),往往第二天最多.一条浸透的月经垫或棉塞吸收20~30ml.月经血一般不凝结(除非出血很多),可能是由于溶纤维蛋白和其他因子抑制凝结.基于内分泌的变化,月经周期可分为三期(图234-5).卵泡(排卵前)期是从月经的第一天延伸至排卵前LH高峰前一天；其长度是各期中变化最多的.在此期的前半期间,FSH的分泌稍微增多,它刺激一组3~30个卵泡的生长.这些卵泡是在前一周期最后几天为了加速生长而补充的.当FSH水平降低时,补充卵泡中的一个被选作排卵；它成熟,而其余的进入衰萎.血液中的LH水平慢慢上升,始于FSH增加后的1~2天.在此期的早期,卵巢分泌的雌激素与孕激素是较为恒定的,并维持于低水平. 约在LH高峰前的7~8天,卵巢上所被选择的卵泡分泌雌激素,尤其是雌二醇,起初是慢慢地增加,然后加速,并一般在LH高峰前1天达到顶峰.雌激素的增加则伴以LH缓慢而稳定的增加及FSH水平的下降.LH与FSH水平可背驰,因为FSH的分泌受到雌激素优先的抑制(与LH分泌比较),并特别的被抑制素所抑制.正好在LH高峰前,孕酮水平也开始明显地增加.在排卵期间,LH高峰使一系列复杂的内分泌变化达到高峰---垂体在排卵期前释放大量LH.LH高峰的形成部分是由于雌激素的正反馈.同时FSH的分泌也有少量增加,但其意义则不明了.当LH水平升高时,雌二醇水平下降,但孕酮水平却继续上升.LH高峰,典型地持续26~48小时,包含多次以脉冲式大量暴发性的释放LH.LH高峰造成的卵泡完全成熟对排卵---从成熟的囊状卵泡释放卵子---是必要的,它往往发生于高峰开始后的16~32小时.排卵的机制尚不清. 在LH高峰期间,卵泡膨大并从卵巢上皮表面鼓出.一个小斑或无血管点在卵泡表面出现.在此斑上有一小泡形成,然后破裂并有一团物质(卵子与一些周围的颗粒细胞)排出.卵泡产生的前列腺素,可能是由于LH及/或FSH的调控,看来对排卵是重要的.囊状卵泡与排卵前卵泡上面的上皮细胞内的溶蛋白酶,局部生长因子及细胞激动素可能重要.卵子保持抑制状态于分裂初期,直到LH高峰后.LH高峰后的36小时内,此卵子完成了第一次减数分裂,即每个细胞接受了原来46个染色体中的23个及排出第一极体.除非此卵被一个精子穿入,第二次减数分裂(即每个染色体纵形分裂成相等的一对)不会完成,及第二极体不会排出. 在黄体(排卵后)期,形成卵泡的颗粒细胞与鞘膜细胞重组而形成黄体(黄体期即以此为名).此期之长短最恒定,在非孕妇女中平均为14天.并在月经的第1天而结束.除非接着发生妊娠,这长短相当于黄体功能生命的跨度,即分泌孕酮与雌激素约14天,然后退化.黄体逐渐增加分泌孕酮量以支持受孕卵的种植.孕酮于LH高峰后6~8天达到其高峰,约为25mg/d.由于孕酮是致热性的,故在黄体期间基础体温增加0.5℃并维持此高度直到下次月经来潮.黄体生命跨度的调节知道得很少,但前列腺素与胰岛素样生长因子Ⅱ可能卷入. 如种植成功,则从植入卵来的人绒毛膜促性腺激素(hCG)支持黄体,直到胎盘-胎儿单位能够在内分泌方面支持其自己.hCG在结构上和功能上与LH相似,然而妊娠试验所用的独特的抗体对hCG的β-亚单位有特殊性,而对LH没有或极少有交叉反应. 在大多数的黄体期间,血中LH与FSH水平减少并低下,但是月经(下个周期)来潮时,它们又开始增加. 其他生殖器官的周期性改变 内膜 内膜的周期性改变以月经出血而告终.内膜包含腺体与基质,有三层：基层,中间海绵层和致密上皮表层.后者衬着宫腔.月经期间,基底层不脱落,并再生脱落的其他二层.月经周期间的组织变化有特殊性,作内膜活检可准确地断定该内膜处于月经周期的哪一期,并评估内膜对性腺类固醇的组织反应. 卵泡期早期,内膜菲薄(约2mm),腺体窄直,衬以低柱状上皮,基质稠密.卵泡期中,当雌二醇水平升高时,内膜快速与进行性地生长达11mm,并有广泛的有丝分裂(即从基底层再生),粘膜层增厚,及管状腺体更伸长且变成螺旋状.此时期可用阴道超声看到内膜有三层型的特征,而排卵后则呈均匀性的一层. 黄体期间,管状腺体在孕酮的影响下扩张,充满糖原而变为分泌型,基质的血管增生.当雌二醇与孕酮在黄体期下降时,基质变得水肿,内膜与其血管发生坏死,接着是内膜出血. 子宫颈 卵泡期间,有进行性的血管增生,充血,水肿及粘液分泌.排卵时,外口张开达3mm,以后缩小到1mm.雌激素水平的增加导致宫颈粘液量增加10~30倍.宫颈粘液的特征在临床上评估病人处于月经的哪一期及其激素状况是很有用的.粘液伸缩性(弹性)的增加与羊齿状结晶(当粘液涂在玻片上,干燥后在显微镜下可观察到羊齿树叶状结晶)的增多,正好是在排卵前最为明显.羊齿状结晶的形成指示宫颈粘液内钠的增加,这是雌激素的作用.在黄体期间孕酮使宫颈粘液变厚,水分减少,丧失伸缩性与形成羊齿状结晶的能力. 阴道 阴道上皮的增殖与成熟是受雌激素与孕酮的影响,在卵泡早期,卵巢分泌雌激素少,故阴道上皮菲薄与苍白.在卵泡期间,当雌激素水平逐渐增高时,鳞状细胞成熟而角化,故上皮变厚.在黄体期间,成熟的鳞状细胞脱落,于是角化前中间细胞增加,同时白细胞数与碎屑量增加.阴道上皮的改变可用组织学定量,并可用以作为雌激素的定性指数. 月经周期的神经内分泌调控 LH与FSH的脉冲式分泌是由GnRH的脉冲式所决定.LH与FSH分泌的频率与高度是由卵巢激素调控,并在整个月经周期中有变动.至今尚未证实有分离出的FSH释放激素.有迹象提示同一种细胞有时含有LH及FSH,故各种因子(如GnRH,雌二醇,抑制素)的相互作用,必定会造成LH与FSH有差别的释放.同时不同的LH(20~30分钟)与FSH(2~3小时)的半衰期也影响血液中的水平. 在卵巢激素中,雌二醇-17β对下丘脑与垂体分泌促性腺激素是最强的抑制剂.抑制素,卵巢颗粒细胞产生的一种肽激素,专门抑制FSH的释放.卵巢的切除造成血液中LH与FSH水平的急剧增加；给低雌激素水平的妇女注射雌二醇则造成这些水平的即时减低.然而为了排卵的成功,雌二醇对促性腺激素的分泌就必须发挥一个正反馈的作用.雌二醇的反馈作用看来是依赖于时间与剂量.在卵泡期初,垂体前叶中的促性腺激素有较少量的LH与FSH可供释放.雌二醇(由被选择的卵泡产生)水平的增高,刺激了LH与FSH的合成,但抑制它们的分泌.在月经中期,高雌二醇水平发挥了正反馈作用；它们与GnRH及血液内低水平的,但量却是逐渐增加的孕酮,共同诱发LH高峰.月经中期GnRH的脉冲式释放量是否增加则不知；月经中期的LH高峰可能因垂体促性腺细胞中GnRH受体(由雌激素刺激)的数目快速增加而造成. 绝经,月经所表现的周期性的卵巢功能结束,则在第236节中讨论. 二、子宫异常出血 月经持续期过长或量过多或二者皆有；月经过频；非月经或月经间期出血；或绝经后出血(绝经期时末次正常月经后≥6个月的任何出血). 由于器质性原因的子宫异常出血约占25%的病人,其余则由于下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常(功能失调性子宫出血).年龄是最重要的因素；器质性疾病,包括妇科肿瘤,则随着年龄的增长而逐渐增多.功能失调性子宫出血(见下文)是子宫异常出血最常见的原因. 婴儿期和儿童期 新生女婴可有几天少量见红,这是因为胎儿在子宫内时,其子宫内膜被胎盘雌激素刺激所致.在儿童期任何其他生殖道的出血是很少的,并应寻找原因.最常见的原因是外阴与阴道的意外创伤.阴道炎(往往由于异物),尿道口脱垂及妇科肿瘤也可引起出血.卵巢肿瘤一般不会引起出血,除非有内分泌活性.儿童期出血必须考虑到早熟,并往往能由于第二性征的发育而识别.许多病例的出血原因不明,但可能由于服药,中枢神经系统的病损,甲状腺功能低下或肾上腺,或卵巢肿瘤. 80%的阴道与子宫颈的阴道腺病和透明细胞腺癌表现的症状是出血与阴道排出物增多.这些病损与胎儿在子宫内时与母亲用过己烯雌酚有关,并可藉细胞涂片及用阴道镜直接在可疑区域作活检而诊断.除非有恶变存在,大多数病损不需治疗,但应定期检查 生殖年龄 在生殖年岁里,伴有凝血异常的原发性或继发性血液疾病,可引起异常出血.青少年与妇女疑有凝血疾病者应作血液学检查.例如,功能失调性子宫出血在妇女的von Willebrand病中是最常见的症状. 生殖年龄妇女中异常出血最常见的器质性原因是妊娠合并症.几乎半数出血的妇女合并有妊娠症状或已确认为早孕者,她们将自发地流产出胎儿.重要的鉴别诊断包括宫外孕(参见第252节)与妊娠性滋养叶细胞疾病(参见第241节).妊娠产物潴留的感染与子宫内膜炎常常在分娩后或流产后短期内出血,但有时≥2周后. 生殖年岁中外阴出血几乎都是由于创伤. 阴道病损引起出血包括阴道腺病及恶变.阴道炎引起出血较常见于儿童与绝经后妇女,因为她们的阴道粘膜较薄.但如炎症严重,则在生殖年岁里也可引起少量见红.外科手术后形成的肉芽组织(尤其是子宫切除术)可引起出血.可能需要作活检以排除恶变.虽然用硝酸银烧灼或冷冻治疗在大多数病例中能够止血,但是大的病损可能需要外科切除. 宫颈病损引起出血包括宫颈癌,良性宫颈病损,宫颈炎(很少引起出血,除非合并宫颈外翻,但可能引起血染的排出物),宫颈或内膜息肉(引起性交后出血),粘膜下肌瘤(引起月经期间出血,月经过多,或月经过频)及宫颈的尖锐湿疣. 子宫肌腺病(内膜良性入侵肌层)为一常见的疾病,只在少数病人中引起症状,且往往在生殖年岁的晚年.月经过多与月经间期出血是最常见的主诉,接着是盆腔内疼痛及尿频与里急后重感.妇科检查时,可感到子宫增大,圆形,较正常稍软,且可伴有肌瘤.手术前作MRI以帮助作诊断.如诊断正确,子宫切除术可解除所有病人的症状.避孕类固醇药与GnRH类似物并不十分有效. 40岁的妇女,40%有肌瘤存在,只有少数有症状者需要治疗.它们能引起任何类型的出血(参见第240节). 功能性卵巢囊肿较为常见,＞50%病人有月经异常,范围从闭经到月经过多.在年轻妇女中,囊性附件肿块可自然消失.附件肿块＞5cm并持续存在＞1月,需要外科探查以排除肿瘤.任何卵巢肿瘤可引起子宫出血,但是出血往往只存在于有内分泌活性的肿瘤(参见第241节). 甲状腺功能紊乱可合并月经不正常.可造成月经过多,但更常见的是月经过少与闭经. 绝经后 任何绝经后妇女的子宫出血,必须排除妇科恶性疾病(参见第241节).引起绝经后出血的最常见的良性疾病是萎缩性阴道炎,萎缩性子宫内膜,内膜息肉及内膜过度增生.萎缩性子宫内膜引起出血的原因不清楚.内膜息肉经诊断性刮宫后不必再进行治疗,但必须观察是否有复发.内膜过度增生应用孕激素治疗或作子宫切除术治疗(见下文).