患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我今年60岁了2011-612发现的太和县中医院中医心内科陈光瑞:高血脂主要指高胆固醇血症、高甘油三酯血症。中老年人群由于机体新陈代谢相对缓慢,饮食摄入的能量不能消耗掉,而被转化为胆固醇和甘油三酯。这两者是导致血粘稠度增高和血管粥样硬化的主要原因。控制饮食加上适当运动是治疗高血脂症的有效措施。控制饮食包括控制高热量食物摄入,如动物内脏、动物油脂,还要减少主食摄入。可以多食蔬菜、水果。适当运动指一定强度的有氧运动,如快步行走、慢跑、骑车、跳舞等,要长期坚持。
太和县中医院中医心内科陈光瑞:除外左主干病变,70%的狭窄属于临界病变,可放支架也可以长期服药治疗。严重狭窄的冠状动脉血管一般会有如下几种后果:1.心绞痛发作,限制活动量,影响生活质量;2.急性心肌梗死,较危险的情况;3.长时间之后形成缺血性心肌病,心脏扩大,活动后呼吸困难或更重的情况。如果经济条件还可以,希望达到较高质量的生活,建议放入支架,当然有一定风险,如同坐飞机也不是绝对安全。当然并不是支架放完病就根治了,冠心病的治疗路程还很远:长期服药、控制饮食、控制基础病、健康的生活方式等。
1临床资料患者男性,21岁,因发作性心悸2年入院。每次发作历时10余分钟到10余小时不等,发作时无晕厥,无抽搐,伴胸闷、乏力。多能够自行缓解,最近一次发作历时10余小时不能缓解,急诊入院,经胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮静脉用药均无效,后经静脉注射维拉帕米终止发作。此次拟行电生理检查及射频消融治疗入院。入院查体无阳性体征。发作时心电图示:心率197次/分,电轴左偏,QRS时限135ms,II、III导联呈rS,SIII>SII,V1呈右束支阻滞图形,V5 V6 R<S。缓解时心电图:正常心电图。入院诊断:心律失常 左后分支起源左室室速?相关辅助检查结果:生化、X光胸片、心脏超声、出凝血均正常。患者进入导管室,消毒、铺巾后多导电生理仪(华南医电GY-6000)示:心动过速发作,且交替出现宽、窄QRS两种不同图形(图1、图2)。置入冠状窦电极,腔内心电图示V-A传导,CS1-2 V-A较近,逆行A波最早,呈偏心性,诊断为左侧游离壁隐匿性旁道。因此经动脉逆行送入国产Fire Magic消融导管,在左室游离壁VA融合处消融(华南医电GY-8100射频仪)约6秒,图形发生变化:房室分离,室率大于房率。(图3 )考虑合并左室特发性室速。遂巩固放电消融后调整消融导管,在左心室后间隔部,标测到最早“P”电位,功率20W 温度60°,放电26S,室速终止(图4)。巩固放电后行心内电生理检查未再诱发出心动过速。2讨论阵发性室上性心动过速和室性心动过速都是常见的快速性心律失常,反复发作给患者工作和生活带来严重影响。随着心脏电生理学科的快速发展,基层医院也能够开展电生理检查和射频消融治疗。由于经验不足,当两种及两种以上快速性心律失常同时存在时,诊断有一定难度。该患者入院前心电图表现为QRS波形呈完全性右束支合并左前分支阻滞型伴电轴左偏,对维拉帕米敏感,即Beihassen室性心动过速【1】【2】。而术前发作时交替出现宽、窄QRS两种形态的心动过速。室上性心动过速伴差异传导抑或两种快速性心律失常?随着手术的进程,在成功消融左侧游离壁房室旁路后心动过速没有终止,而出现了房室分离,两种快速性心律失常同时存在得到证实。由于心脏结构的特殊性,术中使用普通红把消融导管到达左后间隔标测十分困难,如果换用双弯消融导管易于弯曲,便于伸直,张力可控,操作可能更方便、能减少曝光时间【3】。但是基层医院的医生,面对低收入患者,不得不从经济方面考虑。一次手术根治了两种疾病,花最少的钱,患者受益最大。参考文献[1]匡泽民,薛玉梅,詹贤章,等.特发性左室后间隔室性心动过速的临床特点与射频消融[J].临床心血管病杂志2010.3.26(3):187-188.[2]马长生,赵学.心脏电生理及射频消融[M].1版.辽宁:辽宁科学技术出版社,2008.[3]胡继强,杨倩,廖自立,等.室性心动过速合并室上性心动过速的射频消融[J].中华心律失常杂志2011.6.15(3):177-181.
在基层地区,急性心肌梗死患者由于交通不便、经济困难、卫生所医生经验不足等原因错过了早期开通罪犯血管的时机。经姑息、保守治疗,约3-6月后多出现进行性心功能下降,表现为频发心绞痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,生活质量严重下降。我科采取晚期开通病变血管、植入支架、积极行冠心病二级预防、部分联合应用麝香保心丸治疗,改善了患者心功能,提高了生活质量。现将回顾性分析结果报道如下。1临床资料1.1一般资料 2009年3月—2012年6月在本院心内科住院,诊断为陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病,成功实施PCI术,植入支架患者共110例。其中广泛前壁心肌梗死36例;前壁心肌梗死32例;下壁心肌梗死21例,合并右室心肌梗死5例。造影结果单支病变42例;二支病变47例;三支病变21例。完全闭塞性病变39例;次全闭塞病变26例。剔除三支病变病例之后,共有89例作为观察对象,完成观察的共有87例。1.2治疗方法 患者入院后完善相关检查,包括超声心动图、血生化、六分钟步行试验等。给予冠心病二级预防药物、控制基础病、纠正心衰药物治疗,择期行冠脉造影及冠脉支架植入术。植入1枚支架者51例;植入2枚支架者27例;植入3枚支架者11例(所有支架均为Excell药物支架)。术后常规服用冠心病二级预防药物及国产氯吡格雷75mg/日。由于经济困难不能坚持服用或不能耐受其副作用等原因而未服用麝香保心丸的48例患者作为对照组;其余41例患者均坚持长期服用麝香保心丸(2粒/次,3次/日),作为治疗组。其中对照组1例因支架内亚急性血栓形成而行冠脉旁路移植术,治疗组1例外出务工失去联系。其余病例均经过严格随访、督导服药,6月后复查超声心动图、六分钟步行试验。表格 1 2组一般资料比较组别n年龄(岁)单支病变二支病变完全闭塞次全闭塞治疗组4053.6±9.820221812对照组4752.1±10.5222420141.3统计学处理:计量资料采用t检验或者非参数检验,计数资料采用χ2检验,计量资料以均数 ±标准差(±S) 表示,分析2种情况下各组指标的差异性,p>0.05无统计学意义,p<0.05存在明显差异,P<0.01存在显著性差异。各统计计算通过SPSS16.0软件完成。2.结果治疗前,观察各项指标无统计学差异(p>0.05)。治疗后,两组6分钟步行试验比较有明显差异,治疗组优于对照组(p<0.05)。两组治疗前后超声心动图检查结果比较,均有改善,治疗组左室射血分数提高幅度优于对照组,有统计学意义(p<0.05),治疗组左室舒张末径减小情况显著优于对照组(p=0.01)。见表2。表格 26分钟步行试验结果(米)左室射血分数比较(LVEF%)左室舒张末径比较(MM)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组203±75 398±72▲★ 37.36±6.23 49.11±4.36▲★ 57.27±6.76 49.26±5.35▲★对照组205±63 360±81▲ 38.21±6.89 46.89±5.23▲ 57.89±6.98 52.73±7.52▲ 注:6分钟步行实验:与治疗前相比▲ p<0.01,与对照组相比★p=0.02(p<0.05) 左室射血分数:与治疗前相比▲ p<0.01,与对照组相比★p=0.04(p<0.05) 左室舒张末径:与治疗前相比▲p<0.05,与对照组相比★p=0.01(p<0.05)3.讨论心肌梗死,常因其冠脉血管的多支病变、动脉粥样硬化斑块的弥漫性和不稳定性,以及致病因素和易感因素不能得到有效的控制,而容易恶化发展为再发心梗或心源性猝死,及时有效的治疗延缓病情发展[1]。心肌梗死后,由于心肌血管长期供血不足,心肌发生营养障碍和萎缩,逐渐发展为缺血性心肌病,其症状重和不易治疗的情况严重影响了患者的生活质量,而大量缺血所致的冬眠心肌的存在是一重要因素[2]。成功的介入治疗充分持久地开通狭窄严重的血管,使相关区域血运改善、侧支循环充分形成,最大程度消除残余心肌缺血,使冬眠心肌功能得以恢复,改善患者远期预后[3]。在ICM 治疗中,血运重建是重要的一环,但必须与药物结合,才能更好地改善患者的预后,除了合理使用抑制心肌重塑、改善心肌供血等药物,良好地控制血压、血糖、血脂等危险因素外,中成药麝香保心丸的使用,也在一定程度上延缓了病情的发展。麝香保心丸是根据中医芳香通温、益气强心的治则,选用麝香、苏合香酯、人参、冰片、肉桂、蟾酥、牛黄提炼研制而成的中成药。其芳香通温侧重于“脉”的作用,现代研究表明,其具有扩张冠状动脉[4],促进侧支循形成[5]等作用,益气强心侧重于心功能的改善,临床及实验研究表明:麝香保心丸具有减小心肌梗死面积[6],预防心室重构[7]作用。临床报道麝香保心丸安全有效的治疗冠心病[8]。本临床观察,超声心动图检查治疗组左室射血分数及6分钟步行距离较对照组明显增加,左室舒张末径明显低于对照组,提示麝香保心丸能明显改善心肌梗死患者心功能。考虑可能与麝香保心丸能促进梗死区域的血管生长因子表达、血管新生,促使微血管内皮细胞形成管腔结构[9],从而形成具有供血能力的小血管 ,在梗死区形成有效血供,使部分“冬眠”心肌复苏有关。治疗期间所有患者均未出现明显不良反应, 血常规及肝肾功能检查两组无明显差异, 显示麝香保心丸长期应用治疗心肌梗死具有很好的安全性。长期服用麝香保心丸能扩张冠状动脉,促进血管新生,促进侧支循环建立,延缓心肌重塑,实现药物促进心脏自身搭桥的作用,对缺血性心肌病有很好的治疗作用。本实验表明,晚期PCI术在常规治疗的基础上加服麝香保心丸对缺血性心肌病具有良好的治疗效果,临床安全性良好,对肝肾功能无不良影响,为行晚期PCI术患者长期服用麝香保心丸作为辅助治疗提供了有利的证据
永久性心脏起搏器植入术后早期心脏穿孔1例报道陈光瑞1 程自平2 陈刚31.病例介绍 患者男性,48岁,系“阵发性心悸7年,加重2天伴头晕、乏力”于2010年12月05日16:05入院。有高血压病史约5年,最高血压150/90mmHg,不规则服药。入院查体:BP140/86mmHg,神清,精神一般,肝颈静脉返流征(-),口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率78次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹部(-),双下肢无浮肿。实验室检查结果:血常规、粪便常规、生化、止凝血等未见明显异常。心电图示:II度I型房室传导阻滞,交界性逸搏。外院动态心电图:间歇性II度I型房室传导阻滞,交界性逸搏;间歇性III度房室传导阻滞。超声心动图结论:正常范围多普勒心动图。入院诊断:心律失常 间歇性III度 高血压病。具备永久性心脏起搏指征(I类, B级),遂于2010年12月8日行DDD永久性起搏器术,植入圣尤达1646T/58cm、 1642T/52cm电极,测参数如下:心室阈值:0.4v;阻抗V:600欧姆,R波:16.0mv;A:460欧姆;P波:2.2mv;心房阈值0.4v,术后1周无特殊不适。复查心电图示:起搏器感知及起搏功能正常,拆线出院。出院后第二天,休息时突然出现心悸,伴有剑突下搏动感,无胸闷,无胸痛,再次入院。入院查体:BP125/90mmHg, HR90次/分,律齐,未闻及杂音,剑突下可扪及搏动,腹部无压痛反跳痛,双下肢无浮肿。心电图示:窦性心律,I度房室传导阻滞,起搏器感知功能失灵。急诊导管室透视见起搏器心室电极头端位于心影下约5cm【图1】。考虑患者生命体征稳定,无急诊手术指征,遂关闭起搏器,住院准备手术。心脏超声检查未见心包积液。其余各项常规及生化检查结果无明显异常。于12月23日在外科手术室,心外科医生保驾、超声监护的情况下成功拔除原心室电极,植入TENDRIL ST 1888TC/58cm主动螺旋电极至右室流入道部【图2】,测参数如下:阈值:0.7v;阻抗:1120欧姆,R波:17.0mv。术中、术后床边心脏超声检查未见心包积液。术后常规预防感染治疗,术后恢复良好,无不适。复查心电图示:窦性心律,起搏心律,起搏器感知功能正常。其余各项检查结果正常,拆线出院。2.讨论 目前国内每年植入各类起搏器约20,000台,并以每年10%以上的速度递增。起搏器植入相关并发症发生率约为3-7%。起搏器植入所致的心脏穿孔是罕见但严重的并发症,多发生在术中,亦可在术后数天甚或数年,发生率约1%-2%。如果未能及时诊断和处理,会有致命危险,因此应给予重视。大多数心脏穿孔与电极导线的操作有关,因此,心脏穿孔多出现在术中或术后早期。该患者术中并没有明显的电极导线穿孔的迹象(在术中测试起搏器的感知和起搏功能均正常,X线影像亦无明显异常),而在出院后第二天发生了心脏穿孔,但未出现心包填塞,实属少见。由于该患者未作胸部CT检查,电极导线是否穿透膈肌不得而知。考虑心脏穿孔的原因有以下几种可能:1)右室壁厚度约3~4mm,且右室心尖部的心室壁最薄,是最容易发生心脏穿孔的部位。2)双极电极导线直径较粗、质地偏硬,易致心脏穿孔。3)该患者心室电极导线在上腔静脉处有一段迂曲,迂曲段在重力作用下缓慢下移,张力传导至电极头端,而易致心脏穿孔【图3】。4)翼状电极导线头端嵌入心室肌层,随着心脏的舒缩,倒叉在心肌的作用下逐渐前进,最终可能穿透心室壁。心脏起搏电极导线引起心脏穿孔是少见但具潜在危险的并发症,应引起临床医生的高度重视。当起搏阈值增加、感知不良或心脏X线影像显示起搏电极导线穿出心外膜缘3mm以上均要考虑心脏穿孔。诊断可以根据心电图、胸片、心脏彩超和胸部CT等检查。对于早期发生的心脏穿孔,可在超声引导下、在心外科支持下,经静脉途径拔出起搏电极导线。注:1安徽省太和中医院心内科 236600 电话 13855814051 2通讯作者 安徽医科大学第一附属医院心内科三病区 合肥市绩溪路218号 邮编:2300223安徽医科大学第一附属医院心内科三病区
太和县中医院中医心内科陈光瑞:糖尿病是一种病因不很明确的疾病。一旦患病,目前尚无治愈的可可靠方法。最优的方案是:控制饮食、适当运动,必要时注射胰岛素。控制饮食,要求根据活动量吃主食,多吃低热量绿叶青菜。适当运动,要求每天运动时间不少于1小时,以有氧运动为主,根据体质情况尽量提高强度,如快走、慢跑,循序渐进增加运动强度。如果以上措施仍不能把血糖控制到理想水平,建议注射胰岛素。首先不要相信“胰岛素上瘾”的谬论,好一点的胰岛素制剂基本上没有副作用,当然费用也比较高。糖尿病不可怕,可怕的是长期控制不理想,会出现并发症,则难以治疗。
1.病历摘要患者男性,53岁,干部,因阵发性心前区闷痛20余天入院。多于晨起后静息状态下发作,每次历时几分钟到10余分钟不等,可自行缓解。有高血压病史10余年,未经治疗,血压160/100mmHg左右。吸烟平均20支/天×20年,饮酒平均250ml/天×20年。生化检验报告:CHOL 5.97mmol/L,TG 1.65mmol/L,HDL-C 1.20mmol/L,LDL-C 3.74mmol/L,VLDL 1.03mmol/L,GLU 5.0mmol/L。心脏超声:各房室腔内径正常,左室射血分数正常,房间隔增厚(14mm)。胸片:心影无特征性改变。行冠状动脉造影,结果示:冠状动脉未见异常。遂带药出院。于出院后第3天再次出现心前区闷痛,历时半小时不能自行缓解,急来医院,行心电图检查示:V1-V3 ST段抬高>0. 2mv,T波高耸,II、III、 AVF ST压低约0.05mv。给予硝酸甘油含服后约5分钟缓解。症状共持续约1小时。给予扩冠等药物治疗,24小时后心肌酶:CK 374IU/L HBDH 253IU/L CKMB 33IU/L AST 55IU/L,心电图示:V1-V3呈QS型,T波倒置。48小时心电图示:V2、V3呈rS型,患者无胸闷气喘等症状。之后复查心电图V2、V3 r 波渐高T波倒置渐浅。2.讨论该患者冠状动脉未见狭窄,而出现典型的变异性心绞痛及急性心肌梗塞临床表现,考虑冠状动脉痉挛所致急性心肌梗塞。冠心病的基本病变是冠状动脉粥样硬化性狭窄,导致心肌缺血,心肌低氧与供氧失去平衡引起心绞痛及心肌梗死这一概念至今仍作为传统治疗的理论基础。但近年来冠状动脉痉挛(CAS)已引起心脏病学专家的广泛重视。研究发现CAS不但可发生在冠状动脉通畅者,同时更可发生在冠状动脉有粥样硬化者。CAS不仅可引起心绞痛同时也可引起急性心肌梗死、严重心律紊乱及猝死[1]。具体机理不是十分明确,多认为与神经机制、机械刺激、体液刺激有关。大量吸烟是重要的危险因素[2]。由于急性血栓形成伴血栓自溶[3],而血管完全再通虽有心肌细胞坏死,但顿抑心肌功能很快恢复,所以对心功能的影响较小,预后较好。预防冠状动脉痉挛是该病的主要策略[4]。 参考文献:[1]鲍建英.冠状动脉痉挛[J].齐鲁医学杂志,2001,16(4):358-359. [2]盛惠琴,王日胜,高炜,等. 急性心肌梗死患者冠状动脉造影正常的临床分析[J],中国介入心脏病学杂志.2001,9(3):16-17. [3]曹俊杰,李燕,侯蕊,等. 冠状动脉造影正常的青年急性心肌梗死临床分析[J],河北医学,2006,9(8):78-80. [4]曲海波,王欢,李占全,等. 冠状动脉造影影像正常的急性心肌梗死[J],岭南心血管杂志,2001,7(3):35-36.