脊脊髓损伤后的疼痛,是一个常见的并发症。根据一些国外的资料统计,超过60%的截瘫病人,遭受各种由于脊髓损伤引起的疼痛困扰。一份英国的调查资料表明,11%的截瘫病人,之所以丧失工作能力,不是由于瘫痪造成的运动障碍,而是由于疼痛。还有一些资料显示,低位胸髓或者腰髓损伤的病人当中,有23%的病人被剧烈的疼痛折磨,他们甚至幻想“如果能够免除疼痛,我宁可不要其它的功能,比如性功能,大小便控制功能等等”。但是,和其它脊髓损伤并发症相比,比如“痉挛”,疼痛可以说是更加复杂,因为疼痛的机理,目前没有完全搞清楚。一个疾病,如果机理不清初,那麽相关的诊断,鉴别诊断,治疗措施等等都将举步维艰。目前,国际上对于疼痛的分类,并没有完全取得共识,笔者在这里,仅仅给大家就共识比较一致的部分做一个简单的描述,同时,需要指出的是,我们今天将要论述的疼痛和相关机理,都是建立在动物模型基础之上的:脊髓疼痛的分类:根据“国际疼痛研究学会”的分类标准,脊髓损伤后的疼痛,大致分为两大类:第一,伤害感受性疼痛,第二,神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛,分为两个亚型:1.躯体疼痛:顾名思义,和躯体相关,又叫“骨骼肌肉疼痛”。一般来说,这种类型的疼痛,常常被病人描述为“麻木”“疼痛”“和运动相关”“经过休息可以缓解”等等的表现。同时这种疼痛的治疗方法,使用“鸦片类药物(吗啡,芬太尼)”和“非甾体类解热镇痛药物(阿斯匹林)”是有良好疗效的。2.内脏性疼痛:这种疼痛,往往发生在躯干部位,病人描述为“肚子绞痛”,和其他“说不好是什麽地方疼痛”的疼痛,另外,血管性头痛,也属于这个类型。神经病理性疼痛的特点,是“尖锐”“放射性”“电击样”“烧灼感”的疼痛,可能伴有感觉过敏,痛觉过敏等症状。以脊髓的损伤部位划分,共分为三个亚型:1.损伤上型:疼痛区域,在损伤平面以上。2.损伤内型:疼痛区域,在损伤平面部位。3.损伤下型:疼痛区域,在损伤平面以下。有些学者认为,心理因素是导致疼痛的一个原因,尤其是各种慢性疼痛,但是,有关心理因素引起的疼痛,目前没有有力的量化证据和相关的动物实验模型。疼痛的内科药物治疗方法:1.抗抑郁药物治疗:曾经被认为是治疗脊髓损伤后疼痛的首选药物,尤其是对于“神经病理型疼痛”。比如:trazodone(三氮吡啶),目前正在进行“一期实验”,但是,这个药物,对于某些类型的疼痛,比如“弥散性的烧灼样疼痛”“麻木性的疼痛”效果并不是很理想。关于“弥散性的烧灼样疼痛”,有的学者认为,melitracen150mg,flupenthixol3mg混合口服,有一定疗效。但是,这样的观察结果,有待进一步认定。2.抗癫痫药物:一些学者发现,抗癫痫药物对于脊髓损伤的疼痛有效,比如:valproate(丙戊酸钠),carbamazepine(卡马西平),等等。但是,这些药物的疗效,有待进一步观察,因为,根据目前的资料,没有一种药物可以完全缓解疼痛,仅仅是某种程度上的改善。3.钠通道阻滞剂:比如:lidocaine(利多卡因)这个药物,没有口服剂型,仅仅有注射剂型。很多学者研究了不同注射方式,比如“静脉注射”“蛛网膜下腔注射”等等。注射这种药物,可以极大的缓解“自发型疼痛”和“触觉诱发疼痛”,“顽固型疼痛”。和对照使用“安慰剂”的病人相比,治疗效果大于50%。4.鸦片类药物:包括“芬太尼”“可待因”“吗啡”等等。一般认为,这一类药物,对于神经病理型疼痛的疗效,不如骨骼肌肉型疼痛。但是,目前有一些观察结果显示,鸦片类药物,比如“芬太尼”,如果采用特殊的给药途径——比如“鞘内注射”,同时配合其他药物(例如“可乐定”),对于神经病理型疼痛,同样有很好的疗效。另外有学者发现,鞘内注射“吗啡”与“可待因”的混合制剂,可以极大缓解疼痛,但是,单纯注射一个药物无效。除了“鞘内注射”,硬膜外注射也被证实有效。5.Clonidine(可乐定):这个药物,曾经是一种“中枢性降雪压药物”,作为降压药物,目前已经淘汰。在治疗脊髓疼痛方面,一般采用注射方式,比如“鞘内注射”“硬膜外注射”等等,同时这个药物往往和其他药物混合应用,比如和鸦片类药物混合注射被证实可以缓解疼痛。6.钾通道阻滞剂:例如:4-aminopyridine(4-AP),这个药物,口服的疗效,不如注射。一些研究人员发现,注射4-AP,可以在缓解疼痛的同时缓解下肢痉挛。但是,这样的研究结果,往往是在小样本群病人身上,结果也没有经过严格的量化分析。7.NMDA受体兴奋剂:这一类药物,主要是激动中枢神经的“谷氨酸受体”,从而作用于中枢痛觉感受机制,代表药物比如:ketamine(氯氨酮),这是临床上一种很常用的幼儿静脉麻醉药物。被证实可能对于“神经病理型疼痛”有效果,但是,需要进一步的深入研究。8.GABA受体激动剂:代表药物:baclofen。很多动物实验表明,这个药物可以抑制“神经病理型疼痛”,也可以抑制“骨骼肌肉型疼痛”。一般来说,这个药物,目前比较流行的治疗方法,是“鞘内注射”,也就是把药物直接注射进入病人的脊髓腔内,不但对于疼痛,而且对于缓解脊髓损伤以后的剧烈痉挛,也是有好处的。但是,也有一些学者认为,这种治疗方法,无论对于痉挛还是疼痛,都没有明显的效果。外科治疗措施:1.经皮神经电刺激:也就是通过皮肤的外接电极进行相应的刺激,没有可靠的证据认为这个疗法有效,但是一部分骨骼肌肉疼痛的病人和一些“损伤内型”的神经病理疼痛的病人报道这个疗法可以缓解症状。2.脊髓刺激疗法:这个疗法,目前被证明对于“不完全性损伤”最有效,但是治疗效果,会随着治疗时间的延长而逐渐下降。这种疗法,对于一般的完全横断病人,效果不好,有些完全横断的病人,损伤平面以下会出现剧烈的疼痛,对于这种来自感觉丧失区域的疼痛,脊髓刺激疗法没有被证实有效。3.大脑深部刺激法:这种治疗方法,在1970-1980年曾经风靡一时,但是,1990-2000年就消失了。关键是操作难度大,难以通过“美国国家食品与药品管理委员会”(FDA)的医疗审查,为了治疗疼痛,而在大脑内部进行手术,对于任何人来说,总有一些得不偿失的感觉。传统上说,这种手术仅仅是用于那些对于其他一些治疗方法都无效的病人,而且病人的疼痛已经严重影响了病人的生活质量,从而使病人下定决心接受大脑手术来最终抑制疼痛。4.脊髓侧索切断术,双侧脊髓侧索切断术:脊髓侧索,是痛觉传导冲动在脊髓阶段的必经之路,理论上认为,切断了这个解剖结构,会终止疼痛。一些临床证据也显示,这样的疗法,由于那种“剧烈针扎样疼痛”,有一定效果,但是,对于其它类型的疼痛则没有效果。也有的外科大夫认为,如果要进行这种手术,那麽必须选择“双侧脊髓侧索同时切断”的术式,否则,切断了一侧,那麽对侧保留的结构,很可能放映亢进,从而变本加厉的折磨病人。但是,这种治疗方法的弊病是显而易见的,因为等于在病人原本横断的脊髓上面再加上一刀。手术以后,很可能导致病人原本有残存的一些功能,比如大小便控制功能,比如性功能等等进一步退化甚至完全丧失。另外,这种治疗方法,理论上也不是无懈可击的,很多完全横断的病人,会感到来自损伤平面以下的剧烈疼痛。这样的情况,你怎麽切呢?5.后根切断术:脊髓后跟,是感觉传入的第一站,人们的痛觉和温度感觉,从后跟传入,然后在同侧上升1-2个脊髓阶段,转到对侧,形成我们上面提到过的“脊髓侧索”,然后进一步上传到大脑。第一篇关于这个手术的学术报道,发表于1976年。从那以后,很多外科医生在脊髓损伤的病人身上进行这种手术的尝试。通过研究对比发现,这种手术,对于“损伤平面型疼痛”,“损伤平面以下型疼痛”和但侧躯体疼痛,有很好的疗效。手术方式,一般可以选择电切除,后角浅表板层凝固切除,或者显微外科切除等等。切除范围,一般从损伤部位算起,向上两个阶段。目前,比较先进的手术方式,是“自发髓内记录装置引导下的背根切除术”,这项新技术,使得25名受试者当中的21人达到了50%-100%的缓解。
在美国撒拉纳克湖畔,长眠着一位名叫特鲁多的医生,多少年来,全世界的人们慕名前往瞻仰他的坟墓,为的是亲眼看看那则流传甚广的墓志铭:“有时,是治愈;常常,是帮助;总是,去安慰。”人们把这作为医生职业道德的深刻概括。
随着社会的发展和物质水平的提高,健康日益受到人们的重视,越来越多的人加入到体育锻炼的队伍中。体育锻炼虽然可以增进健康,防治疾病,延年益寿,但也常有运动性损伤、运动性疾病、甚至运动猝死的发生。在竞技体育
脊髓损伤是一种可致人终生残疾的严重损伤, 近年来随着交通事故的增多、体育运动性损伤的增加,以及其他一些致伤因素的存在,脊髓损伤发病率在国内外都呈逐年上升趋势。由于现代医学的发展,多数患者经抢救可存活下
【摘要】 目的:探讨截肢后幻肢痛的中西医结合康复治疗方法。方法:采用针刺治疗、经皮电神经刺激疗法、超声波药物透入疗法、运动疗法、中药熏洗治疗、药物静滴治疗、心理治疗等中西医结合的康复措施对截肢后幻肢痛
骨折延迟愈合和不愈合是骨科常见病, 据统计, 约5%-10%的骨折可因各种原因导致骨折的延迟愈合和不愈合[1]。临床治疗多以植骨+固定术为主。我科采用减重步行训练疗法对15例下肢骨不连患者进行治疗, 取得了满意疗效。临床资料一、 一般资料本组15例:男8例,女7例;年龄最大56岁,最小14岁,平均26岁;骨不连部位:股骨9例,胫骨6例;骨不连时间最长3年,最短6月;属病理性3例,外伤性12例;单纯骨不连l 0例,伴有骨缺损3例;有感染伤口及死骨2例。本组所有患者均系植骨+内固定术后6个月, 经临床x线检查仍无愈合迹象,x线片显示骨折清晰、分离、无骨小梁通过,骨端硬化、髓腔封闭或骨端萎缩疏松。二、 治疗方法 采用钱璟公司减重支持训练系统, 先扶持患者立于活动平板上, 将固定带缚在患者腰臀部, 固定带应左右对称, 两端向上用力均匀, 松紧适中, 将减重仪校零, 初次减重重量为患者体重的50%。患者先在治疗师指导下练习正确的站立姿势, 充分体会双下肢站立的感觉, 并可借助镜子进行反馈, 熟悉后即可转入平板步行训练, 平板设定初始速度为0.5m/s, 坡度0°, 训练时间为3分钟/组,3组/天。之后, 根据患者训练后反应, 骨痂生长情况, 体力等因素, 逐渐调整各训练参数。三、结果按骨折愈合标准,以局部无异常活动,x线示骨折线消失,大量骨痴通过骨折线,肢体功能基本恢复等作为愈合标准。15例中,1—3个月内愈合者5例(33.3%),3—4个月愈合者8例(53.3%),4—6个月愈合1例(6.7%),中止治疗1例(6.7%)。讨论骨不连治疗是一个力学问题,从理论上讲,凡是能促进骨折愈合的方法对骨不连的治疗都有效。而各种相关科研成果已证实:生理应力刺激对骨痂形成及改变有明显促进作用, 间断性生理应力刺激比持续性应力对骨折愈合更有积极作用。如Eggers[2]根据实验结果认为,骨愈合的最佳应力是该部生理状态下所承受的肌力, 赵勇等[3]认为, 有控制的轴向显微活动,周期性刺激,早期便有丰富的外骨痂生长,骨痂在抗扭转能力增高,提示早期主动的功能活动为骨折端可提供一个合适的力学刺激。CaragniMA[4]研究认为, 良好的固定应与适时功能锻练相结合, 肌肉的收缩和关节屈伸可使骨折端产生轴向循环应力, 对组织生长和再生有刺激效应。现代医学微观研究也认为骨折端的活动或彼此间的摩擦可以维持骨折处活性形态形成因子的浓度,早期负重的有利方面在于可以在骨痂内形成由于应力作用而产生的电位.加速PGE 2及各种生长因子的释出[5],显示功能锻炼所产生的正常限度内的应力刺激是骨正常发育的必要条件。由此可见,临床上科学方法指导下的功能锻练所产生的合适的应力刺激是促进骨折愈合的可靠途径.科学合理的负重练习还是克服应力遮挡效应的一个重要手段。现代骨不连治疗原则是:提供坚强可靠的内固定,修复骨缺损,同时补充多种外源性生长因子和成骨细胞[6][7]。在坚强的固定下,促使骨不连向成骨转化,直至骨愈合。但不应忽视的是两端被坚固的锁定,必产生应力遮挡效应,使骨质疏松,骨质强度减弱,为避免这种不良效应,除了合理的钢板设计外,科学合理的负重练习尤显重要, 因为负重功能练习与骨血运恢复,矿物质沉积及骨力学性能的恢复密切相关。骨骼具有功能适应性特点,钢板固定后,只要使骨截面的压应力传导保持在一定的范围内,骨骼完全能通过自身的功能适应性改建、重建,使骨结构及力学性能满足人体负重功能的需要[8] 。但是, 从生物力学的观点出发, 骨折端所承受的应力负荷应与骨折修复组织演进的强度和硬度相适应, 骨折端负荷不当, 更易导致骨不连。因此出于安全考虑,长期以来下肢骨不连患者下肢负重较晚较小, 很难得到足量的应力刺激。减重支持系统(Partial Body Weight Support, PBWS) 步行训练是近年颇受观注的康复疗法, 其利用减重吊带将患者身体悬吊, 使患者步行时下肢负重减少, 步行能力提高, 配合运动平板进行步行训练, 效果更好。国外已在偏瘫、脑瘫、截瘫和髋关节置换术后康复中取得满意疗效。我们将此技术运用于下肢骨不连的康复, 利用PBWS的减重功能, 予下肢骨折端以合理适量的应力刺激, 且可根据骨痂生长情况, 科学地调整应力大小。同时可在安全条件下较早进行步态训练, 使患者能较早恢复行走功能。为下肢骨不连的康复治疗探索一条新的途径。临床运用中, 由于病例数较少, 尚无法对该疗法的运用时机, 负荷量调整的量化、 康复评定进行深入研究, 将在今后临床中加以充实。参考文献:1、Praemer A,Furner S,Rice DP,et a1.Musculoskeletral injuries.In:Musculoskelertal Conditions in the United States [C].Park Ridge ,I1,American Academy of Orthopaedic Surgeons,1992,85—124.2、 Eggers, et a1.The influence of the contact-com-pressionfactor on osteogenesis in surgicalfractures.J.Bone and Joint Surg.1949;31-A;6933、 赵 勇 , 尚天裕 钟红刚. 骨折愈合的应力适应性研究. 中国骨伤1994年第7卷第3期.16-184、Caragni MA ,GuerreachiF,Holman JA,et al.Distraction Osteagenexin in the treatment of atiff hypertrophicnon-unions Hizarew appceratus,Clin Orthop,1994,301:1595、Holth A.clin orthop l989; 249:2656、WelCh RD,Jones AL,Buch0lz RW,et a1. Effect of recombinant human bone morphoginetic Protein一2 on fracture healing in a goat tibial fracture model.JBone MinRes,1998,13:1483—1490.7、Tiedeman JJ, Conn0lly JF,Strates BS,et a1.Treatment of mo nunion by percutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix.C1in 0rthop, 1991,268:294—302.8、 刘建国 , 徐莘香. 应力遮挡效应与骨折愈合的实验和临床研究. 中华医学杂志.1994年,74(8):482-48
脊髓损伤是临床较常见的严重致残的病变,随着车祸、工伤事故等因素的增加,其发病率有上升趋势,我科自2001年以来,对31例脊髓损伤的患者,在传统康复治疗的基础上,运用减重支持(Partial Body Weight Support,PBWS)步行训练疗法,取得了满意疗效。现总结分析如下:1.资料与方法1.1 一般资料 脊髓损伤患者31名,男20例,女11例;年龄18-45岁;损伤平面为T1214例,Ll14例,L23例;按照美国SCI学会(ASIA)损伤分级,A级10例,B4例,C17例。所有患者均于伤后10h~4d内行“椎管减压+内固定术”,术后10—14d拆线后即转入我科接受康复治疗。1.2 方法 ①早期:患者在穿戴脊柱矫形器情况下,予床上长坐和短坐训练,电动起立床站立,关节活动度维持、残存肌力提高、转移训练等项治疗,以加强患者站立位本体感觉和躯干控制平衡能力。根据每个患者残存肌力的不同,分别予膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)的制作和穿戴。当患者平衡功能达到Fugl-Meyer评定三级后,即转入减重支持步行训练。在进行减重支持步行训练之前,患者均不具备行走能力。②PBWS步行训练:治疗师扶持患者站立于活动平板上,将减重仪移向患者。降低悬吊架高度,将固定带缚在患者腰臀部。固定带应左右对称,两端向上用力均匀,松紧以患者感到舒适为度。将减重机“校零”,然后逐渐升高悬吊架至减轻患者体重的30%~50%,以患者双下肢髋膝伸直位能支撑重量为宜,避免患者坐在减重吊带中。患者可手握扶手,在治疗师指导下练习正确的站立姿势,充分体会双下肢站立的感觉,并可借助镜子进行反馈。进行以上2-3次,每次15分钟的练习后,即转入平板步行训练。平板设定的初始速度为0.05m/s,坡度为0,步行时间为3分钟/组,可先进行3组。之后,根据患者的体力,步行能力,可逐渐调整速度、坡度、每组时间和组数。练习过程中,由治疗师指导矫正异常步态,控制膝、踝关节,防止膝过伸或膝支撑不足。1.3 评定指标:①步行能力评定采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category, FAC)[1],对患者训练前后的步行能力进行评定,以评价PBWS对步行能力的影响。具体分级为:0级,患者不能行走或需要2个或更多人的帮助;1级,患者需在1人帮助减轻重量和维持下行走:2级,患者需在1人连续或间断扶持下行走;3级,患者需在他人监督下行走:4级,患者能独立在平地上行走,但上下楼,上下坡或在不平的地面行走需要帮助:5级,患者能独立在各处行走。②平衡功能评定:采用Fugl-Meyer评定法对患者坐、站平衡能力进行评定。③采用Barthel指数评分,对患者的日常生活活动能力进行评价。31例患者均于PBWS步行训练前及训练后1个月时由同一名康复医师进行评定。1.4 数据采用Ridit检验2 .结果31例患者PBWS步行训练后步行能力、平衡能力及Bathel指数与训练前比较差异有显著性(分别t=2.633,t=4.43,t=4.43,均p患者能早期进行步态训练,提供了一个动态的有特别任务的训练方法,并将步行三要素(负重、迈步、平衡)有机结合起来,促进了正常步态模式的建立。同时,能向脊髓腰段提供适当的本体感觉输入,从而有利于行走功能的恢复[1]。在训练过程中,减重只是创造条件向正常负重的过渡,我们可随时方便地根据患者步行能力,体力的提高,步态模式的改善,适当地增加患者的训练负荷,逐步降低减重量,最终达到完全负重行走。[2] 在PBWS减重吊带的保护下,使患者站立、步行时,重心分布对称,步行稳定性提高,创造了一个安全的、不鼓励发展代偿的治疗环境,患者和治疗师可以专注于异常步态的纠正,从而大大提高了步态训练的效果。临床观察发现,其步态训练质量要远胜于传统的注重于步态孤立成分的训练方法。脊髓损伤患者失去行走功能将失去参与社会生活与工作的基本前提,以及维持肌肉骨骼与心肺功能的基本条件。同时,对其心理打击也是巨大的[3]。减重步行训练对脊髓损伤患者的身心康复和并发症的预防也有重要意义。由于能比较早地进行步态训练,临床上满足了脊髓损伤患者渴望早日站立,恢复步行能力的愿望,从而能有效地避免或克服各种心理障碍,充分调动患者的主观能动性,对改善膀胱、肠道功能,预防双下肢血栓、骨质疏松等并发症也很有益处,有助于早日达到回归家庭和社会的全面康复的目标。 由于脊髓损伤后,其运动功能的恢复主要取决于损伤平面和损伤程度,因此31例患者中,训练前后各项指标明显提高者,均为不完全性脊髓损伤患者,而完全性脊髓损伤患者,虽然减重训练后实际步行能力无实质改变,但穿戴长肢具行走能力却有很大提高,这与减重步行训练提高了患者的平衡协调能力、残存肌力等作用有很大关系。本文也试行了3例减重穿戴下肢矫形器的步态训练,其效果也很满意。因例数较小,尚需进一步观察总结。总之,通过实际运用,本文认为:PBWS系统能有效提高脊髓损伤患者的步行能力,丰富了临床的康复治疗手段,在脊髓损伤治疗中有较广泛的应用前景。参考文献[1]Werning A..Laufband (treadmill) therapy in SCI persons[J]. Neurorehabil Neural Repair,1999.13:175[2] 窦祖林,陶勤丰,李奎.减重支持系统:中风患者平衡与步态训练的新方法[J].中国康复医学杂志,2001,16(2):118~119[3] 尤春景,黄杰,黄国荣.步行矫形器在截瘫患者康复中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(1):51—52
长久以来,医疗价值都以治愈为标志,以挽救生命、去除病因、逆转病理和病理生理为主要目标。为此将病情转归分类为:治愈、好转、不变和恶化。这在传染病为主要疾病谱的年代无疑是合理的。但是历史的车轮在不停地滚动,医疗价值的基本理念也不断地升华。如今多数疾病的转归已经不可能简单地以治愈为结局。大多数疾病的发病原因与环境、心理、行为、遗传、衰老等有关,其病因并非可以轻易去除,其病理和病理生理改变也并非可以彻底逆转。我国医疗体制改革的目的是尽可能提高医疗的投入/产出比,或者说医疗服务的性价比。而在评估性价比时,不可避免地要涉及到医疗价值的基本理念。1、功能-医学的永恒目标 生命在于运动。运动功能是生物活性的标志,也是人体脏器、组织和系统功能最突出的外部表现。临床医学和康复医学共同的目标是改善功能,但是途径和理念有所区别。 临床医学针对的是疾病,强调去除病因,逆转病理或病理生理异常。临床治疗后器官和系统功能主要依赖自然恢复。但是多数疾病难以彻底去除病因和逆转病情。所谓“治愈”往往只是一次急性过程的缓解。在无法改变病因、病理和病理生理状态时,临床治疗就基本结束了。由于缺乏主动积极的功能锻炼,临床治疗效果受到影响,甚至由于过多地静养,导致不必要的功能障碍,形成恶性循环。例如急性心肌梗死患者,过去的理念过分强调心肌的保护,主张患者卧床休息6周,以待心肌疤痕形成。然而长期卧床本身可以导致血容量减少,血液粘滞度增高等,使原本受损的心血管功能障碍加重,同时导致身体运动能力进一步障碍。这是临床医学自身难以解开的结。 康复医学针对的是功能障碍。康复医学诞生的土壤就是临床医学的局限性。许多疾病去除病因困难。或已经形成严重功能障碍,即使病因去除,其功能障碍也不一定能自动克服。各种文明病、老年病、身心疾病等的功能障碍与缺乏运动有关。在生理功能不能恢复时,如截肢、完全性脊髓损伤等,临床医疗并无特殊有效的方法,而康复医疗则大有作为,是最关键的医疗服务之一,也是对临床医疗十分重要的扩充和延续。2、康复医疗的社会价值 康复医疗的价值首先是解决临床医疗所难以解决的问题,包括长期的功能障碍或丧失。例如对于完全性脊髓损伤患者,康复医疗采用矫形器使患者改善或恢复步行能力,采用轮椅训练使患者行进较长的距离和适应较复杂的地形,采用作业治疗使患者恢复生活自理能力,采用心理治疗恢复患者的自信心和自立能力。 康复医疗的价值还体现在减少临床治疗负荷和提高疗效。例如急性心肌梗死患者早期进行康复活动,是帮助患者7-10天出院的基本措施之一;高血压病和糖尿病患者的运动锻炼可以减少药物使用量;髋关节置换术之后合理的康复训练将是减少合并症,延长假体寿命和提高患者活动能力的必要手段。 许多残疾人并不能像我们一样参与社会,同时享受社会给我们的回报。残疾人往往是孤立而不能独立。康复医疗是社区卫生服务的基本组成。通过康复服务使许多残疾人的心理状态显著改善,参与社会活动的主动性提高,使患者恢复尽可能正常的社会生活。康复医疗不是基本医疗的额外附加,而是重要的基本组成。康复医疗不是单纯的疗养、保健。康复医疗强调的是通过积极功能训练和必要的辅助措施,改善或恢复患者的功能。消闲性按摩、单纯娱乐、休养等等不是康复医疗。3、康复医疗的经济价值 康复医疗的社会效益已经得到公认,但是许多人认为康复医学的经济效益不行,所以目前还不能有效地发展。这是阻碍康复医学发展的重要社会因素。 对于康复医疗经济效益的误解出自于医院经济效益分析的误区。医院经济效益分析多年来建立在绝对经济收入的基础上,这与我国医院收入依赖型的特性有关。但是目前国际上医院的经济效益不再以收入的绝对值来衡量,而是强调净收入、投入/产出比值、社会资源占用比例等。如果按照投入/产出比计算,康复医学科的设备投入明显低于多数临床科室。医技部门的设备主要为临床科室服务,康复医学科使用较少。如果把医技部门设备折旧按使用频率或数量分摊到各临床科室,康复医学所占用的医院设备投入指数更加低于其它临床科室。康复医学以低于平均水平的投入,可以获得相当于甚至高于平均水平的产出。从医院支持系统资源占用比例看,康复医学科占用的后勤和管理资源相对较少(较少使用各种库房、设备维修、手术以及其它物资供应),很少医疗赔偿和事故纠纷,因此属于占用资源最少的科室之一。 从国家或区域卫生资源利用的角度,医疗措施价值不仅要考虑该医疗所产生的直接价值,还要附加由于该治疗所导致的间接价值,包括患者提早恢复工作所创造的价值(患者直接的工作价值,以及患者病假期间由其它人完成其工作的费用),以及由于功能改善因而疾病复发减少或医院就诊减少而降低其它医疗费用的价值等。治疗费用较低而功能改善显著的措施将是价值最高的医疗方式。康复医疗在这方面无疑有十分突出的优势。
需要长期卧床或坐轮椅的长者,会因为肢体活动减少而导致并发症,例如:肺炎,或局部皮肤因受压做成溃疡和坏死,即压疮(又名褥疮);甚至筋肌萎缩。这些并发症的发生与长者姿势是否正确有着莫大关系。护老者如果能在护理技巧上加强认识,并定时为长者转换姿势,不单可以协助长者维持筋肌正常功能,帮助促进其肢体血液循环,还可以预防此类并发症发生。 I 姿势与压疮的关系: 压疮是指在骨头突出的部位发生的皮肤溃疡。当这些位置长期受压,微细血管的血液循环受阻时,受压部位便不能获得足够的营养,造成局部皮肤组织损伤,即压疮。 容易产生压疮之人士包括: 行动不便,体弱或长期卧床;大小便失禁;过瘦或过胖。 压疮常见的位置:预防压疮的方法 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。 (1) 减低皮肤受压的方法 · 保持正确的姿势,尽量避免骨凸出的部位受压。 · 勤于变换姿势,解除压迫是预防压疮的主要原则,又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进,各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的,最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身,或是病人自己定时变换体位。最少每两小时便要转换一次。 · 扶抱或转移病人时,避免他们的身体与床铺发生磨擦和碰撞。 · 选择适合的座椅,如果长者上肢强壮,可鼓励他们每坐30分钟便用双手支撑起身体10秒,以减少坐骨产生压疮的机会。 · 考虑使用各种型式的减压辅助器具 (2) 减低皮肤受压的其他方法 · 保持衣服,床单被铺清洁、整齐及干爽。 · 避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上。 · 避免伤口包扎过紧。 · 护老者应避免留长指甲或配戴饰物,以免弄伤长者的皮肤。 (3)减轻骨突出部位的压迫:用软枕、泡沫塑料、海棉等物品驾空骨突部位。 (4) 皮肤护理 · 保持长者皮肤清洁卫生;替失禁长者勤换尿片,以减低皮肤受感染的机会。 · 细心观察长者之皮肤健康状况,如发现有早期压疮的迹象,便应尽速冶疗。 (5) 摄取均衡营养 · 多进食有营养,高蛋白质的食品如肉、蛋、奶类和豆类,以保持皮肤健康。 (6)观察皮肤:每天最少一次检查全身皮肤,特别是压疮好发部位,急性期病人可由医生、护士、家属进行。慢性期病人可自己用手镜检查,当发现皮肤有异常时应立即采取减轻措施,防止病情发展。 (7)支撑训练:长期依靠轮椅生活的病人,为了减轻臀部的压力,应练习双手支撑床面、椅子扶手等将臀部抬起。如双手无力,可先向一侧倾斜上身,让对侧臀 部离开椅面,再向另一侧斜。 (8)避免外伤 缺乏神经支配或营养不良时即使是很轻的皮肤损伤,也会发生感染,演变成与压疮相似的创面,因此要特别注意清除床面,座椅上的异物。训练中也要防止外伤。 (9)加强营养 营养不良的病人,因皮肤对压力损伤的耐受力下降,容易发生压疮,而且愈合困难。所以要注意增加蛋白,高热量饮食,防止病人出现贫血和低蛋白血症。 二、压疮的治疗 要注意创面局部处理和病人全身情况相结合的综合治疗。 首先、是解除压疮区域的压迫,否则任何治疗都将无济于事。 其次、要控制影响压疮愈合的全身困素,如营养改善,纠正贫血及低蛋白血症,治疗水肿,控制糖尿病等。在综合治疗的基础上,压疮治疗可分为保守疗法和手术疗法。 (1)保守疗法院 :I、II度创面原则上采用保守疗法。主要包括解除压迫、创面处理、全身管理三方面。对于创面,除用常规无菌术清创换药处理以外,应充分利用物理疗法,如紫外线、红外线照射等促进创面愈合。 (2)手术治疗:对经长期保守治疗不愈合,创面肉芽老化,创缘疤痕组织形成,合并有骨关节感染或深部窦道形成者,应考虑手术治疗。术前要做好充分的准备工作,包括改善全身营养状况,纠正贫血,控制感染和术前两周冲洗创面等。术中彻底切除压疮。然后,根据创面部位和大小,设计不同的皮瓣。缝合后注意保持有效的负压引流,以防止局部渗血,渗液,切口感染和皮瓣坏死。
(适用于4-6股HT重建、B-T-B重建等)一、术后1-2周训练项目训练方案时间次数支具制动及负重休息时必须锁定于完全伸直位在完全伸直位支具保护下,可扶双拐部分负重肌力训练股四头肌等长收缩152国绳肌