滨州医学院附属医院中医科科普号

玄参，又名黑参，玄，黑色也。陶弘景曰：“其茎微似人参，故得参名。”玄参，又名“元参”，因清代避讳康熙皇帝之名讳“玄烨”，改玄为元。 玄参是“浙八味”之一。“浙八味”指白术、白芍、浙贝母、杭白芍、延胡索、玄参、麦冬、温郁金八味中药材。因其质量好，应用范围广，疗效佳而为历代医家所推崇。 玄参入药始见于《神农本草经》，被列为上品。“主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人目明”。现代临床表明，玄参长于解毒利咽，对于热毒引起的咽喉肿痛有良好的效果。咽喉不舒服时，可用玄参来泡水喝。实验研究表明，对于肺支气管炎、咽喉炎、扁桃体炎有显著作用。玄参滋阴降火之功亦著，李时珍曰：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病。法宜壮水以治火，故玄参与地黄同功。” 玄参与生地均为性寒、味甘苦、质润之品，均能清热凉血、养阴生津，常相须为用。但玄参泻火解毒的能力强，地黄凉血养阴力大。生地能滋养五脏之阴，以肝肾为主，可作为久用的滋阴药品；玄参虽然能滋养肺胃之阴，但不是典型的补阴药，主要在于降火。 玄参长于治疗咽喉肿痛，可以做成玄参茶。因其味甘寒，能清热生津，所以尤其适用于夏季饮用。

与身患肺癌的赵某某及其家人都已经是朋友关系了，1年前患者找到我时已患肺癌3年，当时因考虑手术风险大，采用保守治疗，化疗一个周期因反应太重停用化疗，改为纯中药治疗，找到我时患者出现发热、咳血，胸部CT提示近半年肿瘤明显增大，并出现胸腔积液，当时收入我科住院治疗，好转出院后一直口服中药治疗，现一年有余，患者病情稳定，家务活完全自理。这是经我治疗的没有手术存活时间最长的恶性肿瘤患者，在这比较成功的治疗过程中一下几点很重要： 1.中西医结合治疗，接手该患者时血象提示感染很重，住院期间一直中药加抗生素联合治疗，患者一年间有3、4次出现痰多、色黄的症状，我都建议加用抗生素治疗，这样能更快控制住病情。 2.心态很重要，恶性肿瘤患者很多都是被吓死的，在中医理论中特别重视情志致病，而在“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”这七情中，对人体伤害最大的要算恐，所以有些患者在查出肿瘤的很短时间内死亡。该患者一直心态积极，每次看到她时都是脸上挂着笑容，这种笑容不是装出来的，而是一种积极向上的情感。今年春天有段时间患者咳嗽剧烈，口服药物后症状缓解不理想，患者前往天津一个爱心机构听课（多是心理辅导）1周，回来后症状明显缓解。好的心态不止是不畏惧肿瘤，也表现在积极配合治疗上，患者四年间几乎没有间断中药治疗，这也需要很大的毅力。 3.扶正散结化瘀中药贯穿始终，在大部分治疗方剂中都有红参，虽然患者有时会有黄痰等感染的表现，但患者亦经常会有胸闷、心慌、乏力的表现，故扶正显得尤为重要，因肿瘤是有形之物，治疗中总会加用散结消瘀之品以抗邪，常用药物有清半夏、浙贝母、煅牡蛎、海浮石、天龙、地龙等。 4.动静结合，患者虽身患大病，但从不闲下来，还经常帮助邻居干一些家务活。 以上几点使她坚持到现在，也希望我们的共同努力使她能继续前进。本文系宋荣强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

随着人们健康意识的增强，体检已成为一种潮流。在体检中，乙肝五项已成为必不可少的化验项目。针对乙肝五项出现的各种结果，我们该如何解释呢？现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同学习。 第一项： HBsAg 乙肝表面抗原 第二项： HBsAb 乙肝表面抗体 第三项： HBeAg 乙肝e抗原 第四项： HBeAb 乙肝e抗体 第五项： HBcAb 乙肝核心抗体1、— — — — — 五项全阴，说明正常。但没有抗体，没有免疫力，可以到防疫站注射乙肝疫苗。2、— + — — — 第二项阳性，说明有抗体，有免疫力。一种是通过感染产生的抗体，一种是通过注射疫苗产生的抗体。3、+ — + — + 一三五阳性，为“大三阳”。（1）急性或慢性乙肝活动期；（2）乙肝病毒复制活跃，传染性强。4、+ — — + + 一四五阳性，为“小三阳”。表示病毒复制慢，传染性弱，长期持续易癌变。5、+ — — — + 一五阳性，为“小二阳”。表示中等度病毒复制，为急性乙肝恢复期或既往感染过，传染性弱。看肝功中ALT是否升高。若升高为急性乙肝；若正常，问有无临床症状，若无症状为携带者，若有症状为慢性乙肝。6、+ — — — — 第一项阳性，为急性HBV感染早期。有病毒复制，有传染性。若持续6个月为慢性乙肝病毒携带者。7、— + — + — 二四阳性，为乙肝恢复期，已产生抗体，传染性低。8、— + — + + 二四五阳性：（1）既往感染（2）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。9、— — — + + 四五阳性：（1）乙肝携带者（2）恢复期或近期感染，传染性弱，病毒复制弱。10、— — — — + 第五项阳性：（1）若IgG阳性，既往感染，现已康复，无传染性（2）若IgM阳性，现时感染，有病毒复制，有传染性（3）若IgG、IgM均为阳性，慢性乙肝或病毒携带者，已产生抗体、有一定免疫力

今天去ICU会诊一胃癌术后肠漏全身感染的患者，身体很虚弱，但神志尚清，我走到他床旁跟他说我是中医科会诊的大夫，他看了我一眼，说道“你们中医科就你一个会诊的吗”眼神里充满着失望。这也使我想起了2年前的一个情形，一个老太太跟她老伴到我们病房医生办公室“请问这里有一个叫做宋荣强的老中医吗？”，我站起身跟她说“大娘，我就是宋荣强”，老太太看了我一眼“哦哦，我们可能找错人了”，扭头就跟老伴走了出去。类似的事情基本每次门诊都会出现，有的患者推门一看这中医大夫是一个毛头小伙子就立刻闭门而去。 人们习惯了老中医，对于同一个中医大夫来说，50-60岁应该是黄金时期，但不同的人却没有可比性，就像有些人写了一辈子字到头来也写不好，成不了书法家；有些人吃了一辈子的饭也成不了美食家一样。所以患者同志们也不要以年龄来评判一个人的水平高低。 现在想想，很多慢性病患者在门诊能坚持服用我这样一个年轻中医的药对我是付出了多大的信任，我也不会让你们失望！感谢我的所有患者！！！

相对来说，女性是更容易贫血的人群，这是由女性的生理特点决定的。常见的贫血大多由铁缺乏、维生素b12缺乏和叶酸缺乏导致，需要从饮食中增加这些营养素的摄入量，尤其是铁。另外，即使不贫血，女性也容易出现各种血虚症状，最好辨证进行调理。 育龄期女性需铁量最高 作为一种营养元素，铁有三个特点：一，食物中含量少；二，人体需求量少，三，代谢丢失量少。这是因为，铁在人体中主要储存在血红蛋白里，虽然红细胞每隔120天会更新，但只要没有失血，那其中的铁便可以被再利用。所以，人体对铁的需求量较少。 不过，中国营养学会建议的成人铁需求量，育龄期女性要比男性高。“一般来讲，男性对各种营养素的需求量都高于女性，或者持平。但在女性育龄期，铁是例外，这是由女性的生理特点决定的。”北京协和医院营养科主管营养师李宁说。育龄期女性每月的例假会造成失血，导致铁元素无法被再利用，所以对铁的需求量大大增加。 一般情况下，例假是正常的生理现象，在正常状态时也不会造成贫血。但是，如果例假血量过多或者间隔时间太短，很容易引起贫血。 同样，一些消化道的慢性出血，也会造成铁的流失，使人体对铁的需求量增加。 从这个角度讲，缺铁性贫血是育龄期女性贫血的主要原因。所以，补铁是改善贫血状况的重要手段。 三种食物补铁效果最好 “决定一种食物补铁效果好坏的关键因素有三个：一，食物中的铁含量；二，食物中铁的吸收率；三，吃进去的食物总量。”李宁说。 一般来讲，从铁含量考虑的话，红色瘦肉、肝、动物血、木耳、麻酱等食物中都比较丰富。但是，单纯的铁含量高，并不代表补铁效果好。食物中的铁元素分两种，一种是血红素铁，另一种是非血红素铁。两者的吸收率差很多，前者明显好于后者。总的来说，血红素铁存在于动物性食物中，而非血红素铁存在于植物性食物中。但也有例外，动物性食物中的奶和蛋，含的是非血红素铁，类似于植物，所以吸收率也较差。 从以上两个角度看，红色瘦肉、肝、动物血等要优于其他食物。而且，这类食物在食用时分量很实在，吃进去多少就是多少。一些植物性食物，如黑木耳，虽然干的黑木耳中，每100g的含铁量也非常高，但是食用黑木耳需要泡发，人实际吃进去的总量并不多。从另外一个角度看，富水后的黑木耳含铁量并不尽如人意。 综上所述，对于缺铁性贫血的人来说，红色瘦肉、肝、动物血等动物性食物最佳。 补益气血的食物不能乱吃 从中医角度讲，“黑色入血”，也就是说颜色深的东西功效是入血的，像红枣、阿胶、龙眼肉、红糖等。与西医不同，中医很多东西都是药食同源，虽然不能从成分上分析其起作用的机理，但在功效上是肯定的。 “血虚的范围比贫血广，不贫血的人也可以血虚，尤其是女性。”北京中医医院消化中心副主任医师陶琳说，“而且，中医讲的血虚，绝不是单纯孤立的，多半会牵涉其他问题，如气虚血虚、血虚血瘀、肾虚血虚、阴虚血虚等。所以，中医认为有补血作用的食物同时具有不同的偏性。所以，在食用时应该辨证，否则不但不能起到很好的补血效果，反而会有碍健康。” 红枣：红枣的主要作用是益气补血，适合气虚血虚的人食用。气虚血虚的主要特点，是皮肤没有光泽、蜡黄，指甲发白等。有些人身体偏热，容易上火，不宜多吃红枣。一般来说，用来煮粥、泡水，每日吃三五颗没有大碍。 阿胶：阿胶的主要作用是滋阴补血，适合阴虚血虚的人食用。 脾胃虚寒的人，不适合吃阿胶。因为阿胶滋腻，滋腻就会碍胃，影响胃肠道的消化功能。脾胃虚弱的人，本身就食欲不振、消化不良，容易腹泻呕吐。如果再吃阿胶，不但不能补血，反而影响了健康。所以，单纯吃阿胶不行，至少要配点陈皮。陈皮是运化脾胃、调节胃气的，阿胶与陈皮搭配，能够促进胃肠道功能。而且，“气为血之帅”，这样还能促进阿胶补血功能的发挥。 另外，阿胶滋阴，很多女性容易阳虚，单纯补阴会使阳虚更明显，所以最好同时补阳。龙眼肉：龙眼肉的主要作用是补心脾同时补血，适合心脾虚弱同时血虚的人食用。心脾虚弱的主要症状是容易心悸、头晕眼花、失眠健忘、头发早白等。如果同时有血虚的症状，可以多吃龙眼肉。但是，有痰火、舌苔白厚的人，不宜多吃，因为龙眼肉会加重上火症状。 红糖：红糖也有补血的作用，但它更多是作为一种食物，起到养生的作用，不能当药使。中医认为红糖能够补血，主要是从颜色上讲，如果单纯看物理性质，它与白糖并无区别，只不过纯度稍低。而且，产妇喝小米粥加红糖，也是民间常用的补血方法。 荣强注：西医注重具体物质的缺乏，但容易忽略一个现象，基本进食同样物质的两口子，往往会有一人贫血一人却不贫血，贫血的人进食铁剂以后往往短期内能升高但停药后往往会复发。健脾在治疗贫血中尤其重要，即便吃进再多的铁，脾胃虚弱不能吸收也是白搭。

1.汗脚： 白矾、葛根各20克，每晚煎水泡脚，连用五天 出自《增补万病回春》，--此方对大多数汗脚有效，也可用高锰酸钾加水泡脚。2.感冒,鼻塞伴流涕,头痛.晚上睡觉的时候,用伤湿止痛膏,加速效伤风感冒胶囊两粒,外敷涌泉穴,效果不错,还没什么副作用,大家不妨一用---此法新意。3.当归100 白芍100 木香10 莱菔子10 槟榔10 枳壳10 甘草5主痢行日数十次。此方亦见于傅山著作中，可以互参。白芍2两 当归2两 枳壳2钱 槟榔2钱甘草2钱 滑石末3钱 木香1钱 萝卜子1钱主“日下痢百余度”，自己体会，下痢不甚者可减当归白芍。--此法对诸法无效者可用之。4.水两杯烧开后加入20克蒜茸，关火待凉，再烧1小时后调蜂蜜服用治疗咳嗽咳痰，屡试成功，小孩喜欢。--此法我试过效佳，是在配药后嘱其加用的一个小方，对肺炎者咳也能止一时之咳。5.一个治疗腮腺炎的特效方：蝉衣外敷患处．此方得于一老医，为其祖传．小时本人患此病，诸药无效，其人用一动物之壳外用二日即好．当时不知，后来学医看到就是蝉衣．本人用时常与青黛，冰片，或浦黄一起用．一两天即好。另法，角孙穴，灯火烧6.临床治疗呃逆不止的病人,口服十滴水一支5毫升立止,极效. 或心痛定1片（10mg）口服治疗膈逆特效 或是按压攒竹．立效．甚者，灸膈俞．或相关颈椎复位可以立杆见影其原理是:脊柱影响支配膈肌的中枢或神经。其操作重点是：颈源性呃逆：注重恢复C3、4、5的病理错位。胸源性的注重恢复T6-12的病理错位。尤其需要关注T7。--关于脊柱与呃逆的关系有临床价值。7.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿遗尿有佳效桂枝加龙骨牡蛎汤对桂枝体质小孩的遗尿有佳效，对其汗多、烦躁、易哭、胆小、好动等症状有明显的效果，且长期服用能改善体质状况，是桂枝体质孩童安全、可靠的营养保健剂---有待验证。8.花椒煮水治冻疮速效，--对冻疮用当归四逆汤效我本人就有亲身体验，一个字。佳。且第二年没有冻疮之忧。9.泽泻单味药50克煎水服，治疗眩晕特效，我家三代都用这单方治疗眩晕！请大家尝试并推广.（我个人理解。可以推广。）--对于眩晕，经方泽泻汤是其眩晕诸方方根。临床用实用之。一般服后半小时见效。10..瓜蒌红花甘草，治疗带状疱疹效果特佳，余临床几乎均用此方加减，效果确实不错，此乃〈〈医旨绪余〉〉中载黄古潭氏治胁痛方，--外用雄黄，白矾末凉开水调抹。加以局灸，或点刺出血。效也佳。11.四逆散合六味地黄汤内服，外用荆芥、防风水煎泡手足，再用乌贼骨粉外扑，治疗多年手足发冷多汗症，余临床多用，几乎百发百中，但辨证须属于四逆散证者，此法学自刘渡周和许履和氏。---此法效可。12.元胡10g，夜交藤30g，水煎睡前服，余验证治疗失眠大多有效，安徽名医龚士澄经验--有待验证。13.鸡内金、核桃仁各等分，研细捣烂，蜂蜜适量调匀，每次5g，日2次，治疗肾结石，余验证数例均有效，余兄之肾结石即以此法得愈--此法效好。用于小结石多例，此法可多用于亲朋好友之结石，只谈交情不谈钱的那类。13.三拗汤加味（射干、莱菔子、苏子等酌选一两味）治疗喉源性咳嗽特佳，临床验证几乎百发百中，干祖望老前辈真经方圣手矣！——止咳经方值得推广。14.老年人皮肤骚痒：生地30 黄芪10 元参15 丹参15 茯苓10 泽泻10 地肤子10 蛇床子10 水煎服日一剂三剂内有效十剂止痒，（便秘者加以润肠通便之物更佳，）--有待验证。15.止汗方：地骨皮65 防风30 薄荷10 炙甘草6 乌梅10 水煎服日一剂 。一般一两剂就止汗，如是虚汗、潮热盗汗者者，改乌梅为陈醋一两口，饮药时间亦改为下午4时。此方虽治表不治本，胜在止汗迅速，我用时中病既止，而后在随症治之。--此方治标不治本，万金难买一效，可以一用。16.食用碱适量,加10~50倍凉白开,轻轻洗烧、烫伤处，不论破不破皮，效果显著，愈合快。有些创面有渗出，用后很快结茄。特别是摩托车排气管烫伤，用得特多。本人只用过小面积1~2度烧、烫伤，更重的有待总结或用蚯蚓糖泥。17.30%的三氯醋酸、地卡因/利多卡因治口腔溃疡，也很有效。先用棉签将局麻药点于溃疡处及其周围，几分钟后再来一次，待不痛了，轻轻尽量擦去伪膜，最后点三氯醋酸，一般一次后1~2小时，吃东西就不痛了，2~3天痊愈。3天后还痛者，再来一次。本人几年来用此法所治近千，仅几例须治2次，2例治3次。注意，三氯醋酸只能用于溃疡处，小心别点在正常组织上。--此法观点反而治之，确有良效，我常用之对慢性溃疡都可用之。。18.治乳头裂口，日久不愈者，可用生鸡蛋黄干煎至出油，以其油涂上，既止痛又收口，效验良方。也可以治其他部位伤口裂开并且疼痛明显者。--此法对所有的皮肤裂口均有效。19.水泻简便方：炒白术，炒车前子等分，研细粉，小儿6个月以下0.5克，1岁1克，逐岁加量，最多5克，成人6～10克每日2次，调温水或米汤服，效果比思密达好许多倍。---此法采用利小便来实大便之法，也是反而治之。20.常喝柳树叶 可以治疗高血压，本人试验过，效果很好[ 阿司匹林 就是 从柳树皮中 提炼的柳树不光治疗高血压,还治疗各种头痛.代茶饮即可.要和出汗.痛立止.本人试过.确实有效.--介绍亲朋好友推广之21.个人经验许多面瘫的病因是颈椎病,应用手法治疗可以达到立杆见影的水平,当然应当排除脑血管病,相关的肿瘤以及结核……等手法禁忌为首务--此思想正合我意。22.用枯矾和五倍子等量共砚细末醋调敷患处治疗褥疮有奇效.23.痛腰用眼药水滴眼睛,因为眼部有攒竹穴,可以缓解腰痛.--只是传说，没有验证过。24.耳鼻喉科同学讲的，扁桃体肿大，令患者张开嘴，用长针点刺口腔粘膜出血（不拘出血量大小，出血即可），然后给予锡类散吹敷刺血处，一般三次即可痊愈--此法对慢性扁桃体炎，久治不愈者可用之。25.推荐退碘方法： 现在常用络合碘消毒，很容易有色素浸染到衣服上，可用维生素C水剂来脱碘，效果很好，比用酒精好上十倍（临床上我常见如此，我介绍此方法，都说效果很好）。--此与治病无关，但有此引起的麻烦，可解决之。26.生半夏炸油外用治疗斑秃效优.--没有用过，那位能告之一下，其效如何27别人的绝招，我试验过，可以用神验来形容，因此推荐出来，让人人得益，功德无量！黑木耳一味治骨折(民间中医“观自在”原创)黑木耳一味治骨折昔父亲出外云游，遇一长者，传父一方：黑木耳一味，以水发开，沥干后入竹筒内，加红糖，以另一细竹筒捣，捣如泥，外敷患处，可治骨折、跌打损伤、痈肿疮毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于临床有助。补记：黑木耳用于骨折，我查阅过一些资料，均未见记载。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒内，以另一小竹杆捣。木耳为胶质，根本不能捣乱，但加用红糖后，非常容易就可以将其捣成泥状了。而且是相当有粘性的泥状物本人用此方治疗一脚踝扭伤，肿，无法走路患者，4小时可以基本正常走路！---有谁用过可详细说一说。！28.岳美中：有一些疾病，用单味药可以制胜，就无需使用成方。例如：治疗瘊子(疣)，意苡仁有较好效果，将它轧面，每天冲服10克或煎服30克，一般月余可能脱落。--此方效佳，我常用之29.眩晕岳美中：赵锡武教授堪称名医。赵老治内耳眩晕病(美尼尔氏综合症)，认为其中不少属于痰饮所致，常投加味苓桂术甘汤。方为；茯苓六钱、桂枝三钱、白术四钱、甘草三钱、泽泻八钱、半夏六钱、生姜四钱、陈皮五钱、生龙骨、生牡蛎各八钱。不用辨证，服之则效。据余临床体会，若服赵老方不验，则为血虚头晕，服枣仁(炒)三钱(或柏子仁三钱)、山药三钱、五味子三钱、当归三钱、龙眼肉三钱，可愈。 ‘久聋，肾虚耳聋：柴胡12克，香附9克，川芎12克，石菖蒲12克，骨碎补9克，六味地黄丸30克（包煎）。《金贵发微》：防旋汤。治疗精神恍惚，开目则旋，闭目则安，邓铁涛称其为治疗虚正眩晕的好方。党参9克，萸肉15克，熟地30克，当归30克，白芍30克，川芎15克，半夏9克，白术30克，天麻9克，陈皮3 克。（邓铁涛治疗眩晕尚推崇温胆汤和泽泻饮）来春茂：龙眼肉60克，荷叶顶两个煎服。用此治疗眩晕，有药到病除之功，昔岁老母常用之。耳原性眩晕证属血虚者，用此方为主，随证加味，效佳。来春茂：如苓桂术甘汤原为仲景治疗“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”的通阳化饮之方，我常用其合小半夏茯苓汤治疗美尼尔氏病引起的眩晕、呕吐，效果很理想。利多卡因合用川芎嗪注射液治疗眩晕。利多卡因200mg加入5%葡萄糖250ml和川芎嗪200m g加入生理盐水250ml中静脉滴注,1日1次,疗程7天。---以上眩晕的治疗方药可辨证用之。30.芒硝加红糖，外敷治疗各种阳证疮疡未溃者（阴证疮疡未用过）。屡用屡效！！芒硝适量（以能覆盖肿胀区域为度），加少量红糖（以能使芒硝粘和在一起为度，不可过多，）将二药放在容器内捣数次，使成粘稠糊状，不可过稀（红糖量多，会过稀），将糊状物糊在纱布上，贴敷在肿胀部位，四周用胶布贴紧（防止糊状物外流）。12小时换一次。一次即可见明显效果。脓未成者，可完全消肿；脓已成未溃者可缩短病程，减轻肿胀。若将六神丸研粉，撒于糊状物表面再贴敷效果会更好此法，贴敷在麦氏点，配合其他疗法，治疗单纯性阑尾炎或阑尾周围脓肿，也可缩短病程。本人也常用此法治疗嵌甲的肿胀，肿胀消除后再去除嵌甲。--本方扭伤红肿痛也有良效。31.本人没有绝招，但希望有用的东西可以为大家所分享，因此在别处看到觉得不错的东西就转过来，请勿怪罪！本文在“民间中医”网站看到，是注册名为“王洪坤”的朋友发的，他也是在别处转贴的。转帖]中风放血救命法－－关心你的父母就应该好好看看 关心你的父母，就应该好好的看看，事后的补救措施都显得太晚了。很实用哦！ 家里的老人是块宝！ 了解知识 ，预防意外，有备无患！为了父母,你需要知道患了中风，脑部的微血管，会慢慢的破裂，遇到这种情形，千万别慌，患者无论在什么地方不管是浴室、卧房或客厅），千万不可搬动他。因为，如果移动，会加速微血管的破裂。所以要先原地把患者扶起坐稳以防止再摔倒，这时才开始（放血）。家中如有专为注射用的针，当然最好。如果没有，就拿缝衣用的铜针，就在患者的十个手指头尖儿（没有固定穴道，大约距离手指甲一分之处）刺上去，要刺出血来 (万一血不出来，可用手挤），等十个手指头都流出血来(每指一滴)，大约几分钟之后，患者就会自然清醒。如果嘴也歪了，就拉他的耳朵，把耳朵拉红，在两耳的耳垂儿的部位，各刺两针，也各流两滴血，几分钟以后，嘴就恢复原状了。 等患者一切恢复正常感觉没有异状时再送医，就一定可以转危为安，否则，若是急着抬上救护车送医，经一路的颠跛震动恐怕还没到医院。他脑部微血管，差不多已经都破裂了。万一能够吉人天相，保全老命，能象孙院长，容得勉强行动，那得要靠祖上的庇荫了。 放血救命法，是住在新竹的中医师夏伯挺先生说的。且是经自己亲身实验，敢说百分之百有效。大概是民国六十八年一位在台中逢甲学院任教的教师，有天上午正在上课，一位老师跑到他的教室上气不接下气的说∶刘老师快来，主任中风了；他立刻跑到三楼， 看到陈幅添主任，气色不正，语意模糊，嘴也歪了，很明显的是中风了。立即请工读生到校门外的西药房，买来一支注射用的针头，就在陈主任十个手指头上直刺。等十个手指尖儿都见血了（豆粒似的一滴），大约几分钟以后，陈主任的气色就变过来了，两眼也有神了，只有嘴还歪着，他就拉搓陈主任的耳朵，使之充血，等把耳朵拉红，就在左右耳垂之处，各刺两针，待两耳垂都流出两滴血来，奇迹就出现了，大约不到三五分钟，他的嘴形，恢复正常了，说话也清清楚楚了。让陈主任静坐一阵子，喝了一杯热茶，才扶他下楼，开车送到惠华医院，打一罐点滴，休息了一夜，第二天就出院回学校上课了。一切照常工作，毫无后遗症。反观一般脑中风患者，都是送医院治疗时，经过一路震荡血管急速破裂，以致多数患者一病不起，所以脑中风，在死因排行榜上高居第二位，其最幸运者，也仅能保住老命，而落得终身残废。这是一个多么可怕的病症。如果大家都能记住这（放血救命)的方法，立刻施救，在短短时间它能起死回生，而且保证百分之百的正常。这个急救法，希望大家告诉大家。那脑中风，在死因排行榜上，就可以除名 critina1020回复：我用过 效果的确如文中所言 刘文澄回复：手指为阴阳经络交接处，经络闭塞此处当先，指头象“头”，头部病变取此治疗易如反掌。---放血救命确能。32.就是小腿脹者，針合穀，極有效．試者四例，盡皆愈--常用。33.中耳炎。用蛋黄油加冰片，效果很好。蛋黄油的制法是：先将鸡蛋煮熟去蛋青，将蛋黄弄碎加热令油出（注意加热时勿搅动），滤出蛋黄油，再按1分冰片、10分蛋黄油的比率配制滴耳，1日数次。[/quote]熬蛋黄油太麻烦，不如麻油或者茶油50克，黄连10克捣碎，浸入油中半天，放入锅中小火熬10～15分钟滤渣，加冰片1克，慢性者再加枯矾3克。--中耳炎是顽症，可以一试。34.我也来介绍一个吧，咽喉疼痛（感冒引起），针刺照海，列缺，甚速。照海边行针边让患者做吞咽动作！--好一个吞咽动作，针灸者，多配以患者的躯体活动，每活良效。35.顽固湿疹，诸药不灵者，用烘干蕲蛇磨粉，一条蛇服完，可根治．此方我父亲是直接受益人呢．--想来有效。蕲蛇粉有效吗。谁能告诉我。36.人使用苍术三份 知母二份 黄柏一份水泛成绿豆大丸．一日二次，下三百颗．治狐臭效果非常好，一般服一月就可根除，无复发．屡试不爽．臭主要是湿热内郁薰蒸而腋下散发出异味，有狐臭的人腋下都会有黄汗．此方来源于丹溪医案，以苍术芬香雄烈去湿为主药，知母清上焦肺热为佐，黄柏清热燥湿为使．--法可以一试。37.慢咽宁治疗慢性咽炎本方为本人所创，近年来因屡有患慢性咽炎久治不愈的患者求治于愚，为求一服用方便之方而创，效果甚佳。今将其方奉献于下：肉桂15g 黄连1.5-3g 细辛6g上三味，共为细未，为二日量，泡茶服。望各位将用药之后的体会告知在下。

麻黄加术汤证——水肿案高X X，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。大青龙汤证——溢饮案某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克服药一剂，得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。越婢加术汤证——溢饮案吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。〖自析〗三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定有奥妙。仔细看看，似乎有些明白：麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述，结合它文，明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒，苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗，明与全身无汗不同；而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者，前者“脉来浮弦”，浮者主表，弦者主饮，“舌质红绛”，主内热；后者“脉浮大”，主表，“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮，兼清内热；异者，前者“形体盛壮”，且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚，后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍。附子泻心汤证——上热下寒案宋xx，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，***回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。制附子10克(水煎煮)大黄 黄连 黄芩各6克(沸水泡渍)上药和汁兑服，二剂服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理垡谰荨！吧倩稹?即生命活动之火)是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。黄连阿胶汤证——腰腿寒冷案李X X，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷？因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，……足下恶风……”。以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚服药三剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。〖自析〗两案均有上热——身半以上出汗而心烦，下寒——腰腿以下无汗而冷，何得一为附子泻心汤证，而另一反为黄连阿胶汤证呢？然刘老治验凿凿，不能不信。推求师意，其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。再仔细阅读原案，则有：附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷，***回缩，大便稀溏”应为肾阳不足之明证，脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆。至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气，致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同，后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热，前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退，则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达，其寒不治而治。可谓大妙!小青龙汤一、咳喘(慢性支气管炎)刘渡舟医案：柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则D吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克白芍9克 甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金厦》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：18—19)按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。二、百日咳陈玉铭医案：林某某，女，7岁。剧烈阵咳，数十声连续不绝，咳至面色青紫，腰背弯曲，涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息。过一二小时，咳声复起，如此反复发作，一昼夜二三十次，绵延月余，累服地霉素等无效。脸有浮肿，食欲不振，严重时咳嗽则吐，舌白喉干，脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：麻黄1．5克，桂枝3．4克 细辛1．5克 半夏3克 五味子2克，百部3克。守方不变，共服7剂痊愈按语，痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至吐出粘痰方息，面有浮肿，舌白脉紧而滑等，故与小青龙汤温化之，投之神效。三、肺胀(肺炎)熊曼琪医案：张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌谈、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，有下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调理善后，病去人安。(新中医l 989；(4＞：按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。四、胸痹(冠心病)刘景棋医案：马某某，男，59岁，1979年5月18日初诊。胸憋气短，微咳，心前区经常疼痛，背部发凉疼痛巳四年。发作时，出汗，口渴，服硝酸甘油片后始能缓解，电图检查为心肌劳损。舌红苔薄白，左脉沉弦，右沉。印象：胸痹。辨证：饮犯胸鹰，胸阳被遏。治则：解表散寒，温化痰饮*处方：麻黄9克，桂枝9克 白芍9克，甘草9克，干姜9克，细辛9克，半夏9克，五味子9克，一剂。服药后稍有烦躁，两小时后缓解，心前区疼痛亦随之消失。年后复查末加重。 (《经方验犯987；18)按语：寒饮相搏，阻于胸府，胸阳痹阻，而病胸痹。用小青龙汤温化寒饮，治本之措也。据报道，冠心病患者表现有痰饮证候者，本方有较好疗效。五、悬饮(胸膜炎、胸腔积泊)熊曼琪医案：陈某某，女，59岁，美国华侨，1986年9月l7日诊。咳喘痰多反复发作四月余，伴胸痛一周，入院前曾在美国多方求治数家医院，用多种抗菌素及止咳药无效，咳嗽渐甚，痰多质稀，近一周伴石侧胸胁疼痛，咳嗽气促，病情加重，故专程从美国回相国治疗。诊时神疲乏力，咳嗽痰多，质稀色白，卧则气短，右胸胁疼痛，咳唾转侧左侧亦有引痛，口渴喜热饮，舌谈偏暗、苔白略滑，脉细滑。体温37．1。一37．5℃，脉搏：96—100次／分，呼吸：22次／分，血压：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起，叩诊过清音，左下肺呈浊音；右侧语额强，左侧语颤减弱，双肺呼吸音减弱，以左侧为甚；有下56闻及湿性哆音。痰培养：肺炎双球菌；白细胞11，400／立方毫米冲性77％，淋巴22％。胸透及x光片示：双肺纹理增粗，左胸膜增厚粘连，左肋膈角变钝，见有移动性液体，左膈活动受限，右肋膈角稍钝，密度增高，左上肺陈旧性肺结核。中医诊为悬饮。届饮停胸胁，脉络受阻，肺气不利。治悬饮，常用十枣场类方。患者病久体虚，恐不堪峻逐，故拟温肺化饮，给予小青龙汤加减：炙麻黄、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，细辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15克煎服，每日1剂。服药3剂，咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少，可平卧。以此方加减进服20余剂，呼吸平顺，卧起行走自如，咳嗽、胸痛等症均愈，出院时查各生理常数均正常。为巩固疗效，带本方数剂，加用理中丸以调理善后。(新中医19893＜4)：18)按语：悬饮之证，多用十枣汤收功。然本案患者病久不愈，正气不支，攻之必不堪任，因证属寒饮内停，故径用小青龙汤温肺化饮，竞收全功。六、汗出张育清医案：吴某某，女，49岁，1986年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，甚以为苦，医作表卫不固，迭进益气固表药，乏效。诊得患者汗出清冷，背部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合失司。治拟温肺化饮，小青龙汤加味：麻黄、细辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，茜草5克，麻黄根、法半夏各10克。服2剂，汗出减少。再进2剂，自汗止。续服玉屏风散，以善其后。按语：自汗以卫阳不因者多，然本案久服益气固表之剂乏效，因究肺主皮毛，汗出不时，乃废理开阅不利之故。今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开合失常。予小青龙沥温肺化饮，以绝病本，加麻黄根一味，不仅收敛止汗治标，而且与麻黄相配，一开一圃，以助废理开因复常。辨治得当，顽疾尽拔。七、呕吐(幽门不全性梗阻)王新昌医案：赵某某，男，48岁，1985年9月4日初诊。半年来经常在饭后2—3小时发生呕吐，吐物为涎沫夹杂食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴院腹闷胀，吸气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸。舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。钡餐透视：胃蠕动增强．幽门钡剂通过缓慢。西医诊为幽门不全性梗阻。病机为寒犯胃腑，水饮内结，宜温阳化饮：桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黄6克，细辛3克，半夏15克，五味子9克，枳壳12克，厚朴12克。两煎台和约250毫升，一日分3—4次空腹服之。3剂后呕吐基本消失，惟腹胀明显，上方加炒莱服子30克仁6克，连服6剂，诸症尽愈。半年后随访，未再发作。(河南中医1987；(5)：45)按语：本案呕吐虽无表证，但却遇寒加重，伴院闷纳果，苔白腻，脉沉细，本寒饮伏聚于胃皖之证，放每受外寒引动而发，以小育龙汤温化内伏之寒饮，则呕吐得止。八、遗尿黄道富医案：龚某，男，66岁，1991年4月26日初诊。素有慢性气管炎及习惯性便秘史。3个月前有口鼻气臭，头目昏眩，心下痞满不舒，咳吐涎沫不止。4月3日始小便次数增多，夜间遗尿，有时达3—4次，经多处治疗无效。近日又因外感风寒，咳嗽加重，不能乎卧，遗尿一夜达8次，形体消瘦，面色毗白，喘息气急，唇口发绀，咳吐白色泡沫痰涎。舌淡，苔白厚滑，脉浮弦。证属外感风寒，寒饮犯肺。洽宜解表蠲饮，拟小青龙汤。处方：麻黄、桂枝、甘草各5克，姜半夏、白芍各10克，细辛、五味子、干姜各3克，水煎分2次热服。3剂后，身微汗出，咳喘大减，夜间遗尿减至3次。原方连进7剂，诸症皆消。续服肾气九月余善后，随访年余未复发。(新中医19935(9)，46)按语：素有寒饮内盛，复加风寒外引，外寒内饮，郁遏于肺，肺失宣肃，不能通调水道，令膀胱开合失司，而致遗尿。用小育龙汤温肺以固肾，化饮以制水，为下病上治之法也。九、痛痹(类风湿性关节炎)朱莹医案：王某，男，31岁。患肢体关节疼痛2年余，曾在当地医院诊断为“风湿性关节炎”，经中西药治疗，效不明显，时轻时重，于1990年6月12日来我院就诊。经详细检查：诊断为“类风湿性关节炎。”症见双手腕、手第一指关节、右脚历骨处肿胀、疼痛，活动受限，遇冷水后加重，二便调，舌淡红，苔白润，脉弦细。此乃痛痹之顽证，着力温通除湿，以小青龙汤化裁：麻黄6克，生姜15克，赤白芍各15克，细辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，羌活12克，独活12克，附子12克(先煎)，木瓜15克，木防己10克，炙甘草12克，6剂，1日l剂。服药后，关节肿胀明显减轻，继服16剂，病愈，以后末再复发。(甘肃中医学院学报U92；＜3)，36—37)按语：本案为寒气胜之痛痹，从其舌脉之象，又知有饮邪内停，寒饮搏击，侵于经络关节而发痛痹。用小青龙汤在于温寒化饮，寒去饮化则经脉自通。当然．本方虽温散有余，但祛风通经不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以弥小青龙之不足也，终令病愈。可见，小青龙非只月于寒饮咳喘之疾，经过辨证加减，其用广泛。十、泄泻张育清医案：李某某，男，50岁，1985年3月6日初诊。自诉昨晚起腹泻，至今晨已七次，泻物如水下注，无臭秽，腹中雷鸣，脐中隐痛，微恶风，头晕，泛恶，小便量少、色清，舌苔薄白，脉弦细。肺与大肠相表里，此届风寒犯肺，致大肠传导失司之证。治拟温肺散寒，以复大肠传导之职，小育龙主之。处方：麻黄、干姜、五昧子各7克，桂枝、法半夏各10克，白芍12克，细辛、甘草各5克，1剂。药后，激汗出，风寒去，泻止而愈。(新中医1987；(U)：46)按语：本案辨证从肺与大肠相表里考虑。风寒闭肺，肺气不宣，则下走大肠，使其传导失职；且肺失宣降，不能通调水道，水液不走膀胱而偏渗于大肠，故见大便下注如水。治以小青龙汤温肺散寒，待风寒去，肺治节有权，大肠传导复职，则泄泻自止。此下病上取之例也。十一、闭经罗国良医案：戴某，女，30岁．1975年10月20日诊。病恶寒发热无汗，卧床2日。询病史一年来常吐痰涎，咳引胸痛，且闭经—．年。病者前额肌肤灼热而躯体覆以棉被，脉紧而滑。余以为当务之急，乃解表散寒，温肺化饮为大法，投以小青龙汤；麻黄、桂枝、半夏、干姜、白芍、五味子各10克，细辛4．5克，甘草5克。1剂。次日到病人家中，迎见病扫在厅堂打扫，与卧床就诊时判若两人。其述服药后汗出热迟喘平，思食，服稀粥已两次。当晚并见月经来潮，经量中等。(新中医1987年；(1z＞；17)按语；本案闭经，以其病史及脉证，乃痰饮为思也。迫其病初，必有感寒，寒湿不化，聚而成痰成饮，阻塞冲任，使胞络闭阻而月事不行。《金厦要略》云：“妇人之病，因虚积冷结气，为经水断绝。”《妇科大全》亦有“痰涎壅滞而经不行”者。小青龙汤发汗解表，温化寒饮，辛开通闭，故在饮去表解之时，一稳闭经，亦随之而愈。[补述]刘渡舟教授指出，临床运用本方要抓住几个关键环节：(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！ 醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發展、弘揚國粹中醫！[推荐]刘渡舟《伤寒名医验案精选》桂枝汤一、营卫不和刘渡舟医案：李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病愈。按语：发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，乃营卫不和也。营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。用桂枝汤“先其时发汗则愈”。二、高热岳美中医案：张某某，女，15岁。发热半年余，体温高达40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。(《桂枝汤类方证应用研究》1989：64按语：发热虽高．但渴不多饮，二便自调，自无里证。但见恶风、汗出、脉来浮缓，表证备焉。乃卫气外浮而发热，与桂枝汤济营调卫，中病即愈。三、自汗刘少轩医案：林某某，青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫，处方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7校，生姜9克，水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15克，服法如前，但不吸粥，连进2剂，竞获全功。其后体渐健壮，七年未发。(福建中医药1964；＜5)：35)按语：病起于腠理疏松之时，水湿直浸营卫之间，卫与营分，欲“司开合”而不能，致毛孔洞开不收，故自汗不止。然病延既久，当察有无证变，所幸“汗虽多但口不褐”、“脉仍浮缓”，可知“脏气末伤”，病仍在太阳营卫之间，此所谓“病常自汗音，……以卫气不共荣气谐合故尔。故治仍室桂枝汤“复发其汗”，今卫与营和则愈。四、汗出偏诅刘渡舟医案：孙某，男，39岁。患病为左半身经常出汗，而右半身则反无汗，界限分明，余无不适。脉缓而略浮，舌苔薄白。此左右阴阳气血不相协和，此应调和阴阳，令气血和则愈，宜桂枝场：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣l 2枚，炙甘草6克，3剂。服药后暇热粥，得微汗而愈。(《经方临证指南》1993：2)按语：《京问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也”。营卫阴阳于周身循环往复，周而复始。本案汗出偏沮，乃营卫不和，阴阳失调之例证。如不及时治疗则营卫相悖，阴阳不维，就可能导致半身不遂之“偏枯”证。《素问·生气通天论》所谓“汗出偏沮，使人偏枯”，即为此意。本病往往由外感风邪引起，用桂枝汤祛风解肌，调和营卫，顺复阴阳，不失为正治之法，方证相对，故三投而愈。五、无汗(植物神经功能紊乱)孙百善医案：侣某男，9岁，1985年7月5日初诊。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发2理，处以桂枝汤：桂枝5克，白芍5克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚。水煎5剂。服药后，唯腋下赂有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患者服用汤药困难，改用桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次10克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二—日，患儿遍身菜汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有发。(山东中医杂志1989；(5＞r 45)按语：本案无汗，自幼即见，并无外感风寒之病史，又无恶寒脉浮紧之见，知非营卫郁滞之风寒表实证，仍为“荣弱卫强”之桂枝证也。营气内弱，不济卫阳，则卫气不营，滞于玄府而逞其“卫强”之势。荣气内弱，汗孔闭塞，则见无汗；卫气“外强”，郁于腠理，而见皮肤发红、搔痒、甚则渗血结痂、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮，溲赤便结之实热内存毕竟不同本质，切勿苦寒直折，衰败营卫，又忌麻黄洞开胺理，损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌，济营畅卫。待营卫相济，各司其职，则汗出肌利，烦热自除。诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也。六、畏寒祝诺予医案：骆某，男，50岁，1971年8月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤，据云极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人乎素纳食少，乏力倦怠。我诊为正气虚弱，营卫失调。予桂枝汤5剂。五天后来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，瞩再服3剂，痊愈。(中级医刊1979241＞，45)按语；营卫不和之证。卫不外因，则营不内守而汗出；汗出既多，卫阳随之外越，“分肉”无阳，必又畏恶风寒。与桂枝汤益营和卫，两相兼顾。七、风温初起任继学医案：吴某，女，63岁。1987年11月21日因晨起外出跑步锻炼，汗出去衣，至晚觉头痛头晕，鼻塞流涕，咳嗽喉痒，身酸楚，肢节不舒，动则身汗放出而不达，颜面不红，口唇红润，舌谈红，咽不赤，苔薄白而润，尺肤微热，脉沉缓无力。病发于小雪前两日，为运气正值终之气运，为顺化之季，候反温，其病温，治宜咸补，以甘泻之，以酸收之。桂枝15克，芍药10克，甘草5克，生姜3片，大枣3枚。服药后吸热粥以助药力，1剂而痊。(江西中医药l 988；(2＞：10)按语：本证乃风温初起之候．由正虚外感风热所致。《温病条辩》曰：“太明风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”盖温病初起，虽有风寒之状，亦不可“汗而发之”，但宜解肌法邪，调和阴阳。正如吴瑭所说；“盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝扬本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛汗，甘草败毒和中，姜枣调和营卫。温病初起，原可用之。”据任氏经验，桂枝汤不但善治虚人外感风寒之病，而且善治虚人外感风热之羔，临床上常用于治疗冬春两季感冒(风寒或风热侵袭)，每获佳效。八、奔豚气秦伯末医案；某叟，70岁。因女暴亡，悲哀过甚，先呕吐，继又发作性腹痛一年余，小腹痞块作痛，块渐增大，痛亦渐剧，气从小腹上冲心下，苦闷欲死，继而冲气渐降，痛渐减，病为奔豚。子桂枝汤，共16剂，奔豚大为减轻。(《谦斋医学讲稿》1964；144)按语：阳虚弱，坐镇无权，则下焦寒水之气上冲，病发奔豚。桂枝汤温振心阳，平冲降逆，正为相宜。若更加桂二两．则其效更捷。九、下利中神琴溪医案：一妇人患下利数年，不进食，形体赢瘦，肌肤甲错，不能起卧，医时以参、附、诃、罂之类治之。先生诊之曰：百合篇所谓见于阴者，以阳法拯之者也。乃与大剂之桂枝汤，使覆而取汗，下利止。更与百合知母场，以谷食调理之，渐渐复原。(《呈汉医学)1956：54)按语；下利日久，见形体消瘦，肌肤甲错之证，乃营卫、气血不和之象。营卫不和，气血乖乱，传导失常，则见下利不止。用桂枝汤发汗解肌，调和营卫以止利，乃“逆流挽舟”之又一法也。十、重症虚劳刘渡舟医案；刘某男，18岁。早婚，素体气怯，婚后半年见腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数而短，浙浙恶寒，双下肢有麻冷感，夏伏天裹棉衣仍感肢冷，动则汗出，纳差腹胀，口中甜腻，夜寐多梦，思色欲动，体质日衰，进人参、鹿茸培补无效。刻诊：形瘦气怯，面萎神衰，语声低微，切两脉沉细而弱，验舌质红嫩，苔少。脉证合参，谓斯疾因房劳过度，耗气伤精，脏腑功能失调，阴阳亏损所致。理应补肾以培本，但参前医用人参、鹿茸不效，且以桂枝汤调理阴阳着手。处方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，大枣10枚。5剂。药后诸症大减，但病员虚损，自难速效，继服上方加怀山药15克，炒白术12克，鸡内金10克，以培补后天，并加服桂附八味丸以补肾气，半月后告曰：药后精力充沛，饮食倍增，诸病皆除。(湖北中医杂志1992；(5＞：6)按语：本案因早婚，纵欲伤精，渐成虚劳。观其夏天裹裘，动则汗出，舌质红嫩，脉象沉弱，乃阳虚之征；又腰酸腿软，头晕耳鸣，夜寐梦多，舌红少苔，为阴虚之象。阴阳不调，则营卫难和，法当调和阴阳为治，不然，难以奏效，前医用人参、鹿茸大补即是明鉴。刘老识证真切，巧用桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，正中病鹄。待阴平阳秘，精神内守，则虚劳可愈。又于病去七八，增培土健脾之品，意在培后天以养先天也，俾肾之阴阳充盈，而顽疾尽拔。十一、厥证(排尿性晕厥)金树武医案：孟某某，女，12岁，1987年6月4日初诊。近两个月来排尿时经常昏倒，不省人事，无叫声，无吐涎，晕照3—5分钟，醒后手足欠温，肢体汗出，头晕，倦怠乏力，休息片刻后，无明显不适，已经影响上学。到某医院检查无阳性体征，诊断：排尿性晕服。给服安定、谷维素、维生素B1，静点刺五加、参附汤、四昧回阳饮等药不效。查：神志清楚，面包红润，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。诊断：厥证。中医辨证周阴阳之气不能顺接，拟用和法，以平为期，调和阴阳。投桂枝汤：桂枝15克，白芍15克，炙甘草I o克，生姜3片，大枣4枚。3剂，水煎服。服药后晕质次数明显减少，仅于早晚5—7点(卯、酉)发作，卯酉乃是阴阳相接之时，药中病机，效不更方，续服3剂而愈，随访二年末见复发。(中医药学报19915(5)；41)按语：伤寒大论云：“凡服者，阴阳之气不相顺接，便为厥。”桂枝汤调和阴阳，顺接上下，通达内外，故能治厥。尤见汗出脉缓者，其效更捷。十二、噎膈(弥漫性食管痉挛)俞世伟医案：黄某P5，56岁，1984年6月18日初诊。发作性咽下困难两年余。病起时因情志不舒渐感吞咽干燥食物困难，近日加重。到省医院校查诊断为弥漫性食管痉挛(食道官能症)，用亚硝酸盐类药物、暗示疗法末见良效。刻诊自述失眠多梦，纳呆腹胀，头昏自汗，咽食便喳，食后胃中咽陈，呢气数声，甚时气从鼻出苔薄白，脉缓。证属阴阳失调，胃气不利。处方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣12枚 乌药10克，沉香1D克，水煎服，日1剂。服药4剂，症状改善，吞咽顺利，继服20余刑，话症皆除o(山西中医1992；45＞；50)按语：吞咽困难见汗出脉缓、鼻呜干呕者，病本在于阴阳失调，气机不利，由胃气本虚，又加情志所伤形成，用桂枝场调和阴阳，舒展脾胃气机，可谓抓住了疾病的关键。十三、风隐疹(草麻疹)刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患等麻疹，搔痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌膜，营卫不和，因发为风疹。治宜法风调和营卫，方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚．炙甘草6克，3剂。服药后吸热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。(《经方临证指南1993)按语：痒者，阳也，风为阳邪，侵于肌肤，稽留不去而作痒疹。同时，风中令营卫不和，则汗出恶风，脉浮而缓，诸症迭现。故用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，是不治疹止痒而疹自消、痒自止也。十四、月经疹张伯华医案：李某某，22岁，1988年10月20日诊。l 6岁初潮后全身漫起疹子，经用抗过敏西药翌日消失。嗣后每逢经水来潮其疹自发，再用中西药不效，经净自消、周而夏始，缠绵至今。证见：全身散布红色疹块，痞痒，舌淡，苔白，脉浮而弱。辨为：阳浮阴弱，营卫不和。治以桂枝汤调和营卫。桂枝、白芍、生姜各10克，大枣12枚，甘草6克。3剂。药止痒消。嘱下次月经来潮前一周续服上方2剂．其疹未发。随访半年，未复发。(四川中医U895＜4＞；35)’按语：月经来潮，阴血亏虚，阳气浮动，致营卫不和，皮暖气血郁滞而发痒疹。桂枝汤有解肌作用，能调和肤废之营卫气血，消除痒疹。反感受风邪，营卫不和，气血失调之痒疹，皆可使用本方。十五、妊娠发热大场敬节医案：一妇女，自妊娠七月始，每日午后热毒上升，达38℃许，历十数日而末治愈。一医诊断为结核热，乃人工流产适应证，而患者不欲手术，求余往诊。诊察所见：脉浮大而弱，并无额数，咳嗽亦不甚激烈，且有食欲，于左肺上叶证明有浸润。余投以桂枝汤，历时三周间，热始下降，终于正常分娩。……按语：本案妊娠发热血亏虚，乃阳浮阴弱所致。阳气浮动则见发热，阴血亏虚故脉来浮大而弱切中桂枝证之病机，故用桂枝汤调和卫阳、益营阴而愈。(哈尔滨中医l 960；(8)：71)十六、小儿惊风吴佩衡医案：何某之长子，年一岁半。1922年阴历九月初六日晨，寐醒抱出，冒风而惊，发热，自汗，沉迷，角弓反张，手足抽搐，目上视。指纹赤而浮，唇赤舌谈白。脉来浮缓。由于风寒阻遏太阳经气运行之机，加以小儿营卫未充，脏腑柔软，不耐风寒，以致卒然抽搐而成急惊风状。此为太阳肌表之证，以仲景桂枝汤主之，使中于太阳肌腠之邪，得微汗而解。桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜10克，小枣7枚。加粳米一小撮同煎，嘱服后温覆而卧，使得微汗。一剂尽，即熟寐，汗出热退，次日霍然。(《吴佩衡医案》l 983：2)按语：小儿脏腑娇嫩，营卫未充．又加寐醒之后，肌废疏松，故突受风邪，使太阳经脉劲急不柔，而见角弓反张，手掐目吊，《索问·至真要大论》所谓“诸暴强直，皆属于风”也。所幸发热汗出，脉来浮缓，仅为太阳肌表之证．故宜桂枝汤法风解肌，使中于太阳肌腠之邪，得微汗之后，仍从肌腠而解。十七、小儿尿频程卫东医案：刘某某，男，5岁，1986年5月19日初诊。其父代诉：半年前因患“尿路感染”而见尿频、尿急、尿痛等症．经服中药治疗后，尿急、尿痛消失，而尿频尚存，近一月逐渐加重，每小时达3—5次。息几平素畏寒、自汗、有尿床史。诊见舌质淡，苔薄白，脉沉细。查尿常规阴性。治以补肾因涩，投缩泉九加昧。服药3剂阁效。虑有自汗，故改投桂枝汤以调和营卫。方药：桂枝4克，白芍6克，生姜3克，甘草4克，大枣3枚。水煎服，1日l剂。服6剂，畏寒、白汗消失，尿频减半，效不更方，继服原方10剂而愈。(国医论坛19884(4)：50)按语：《素问·脉要精微论》云；“水泉不止者，是膀胱不藏也。”膀胱不藏，起因较多，虚实皆有。本案尿频兼有自汗、畏寒等太阳表证，乃卫气不与营和之征。盖卫气“温分肉，充皮肤，肥膀理，司开合”，开合失司，太阳经气不约．则外而自汗．内而尿频；又温养不得，自感畏寒。当此之时，缩固无用，唯调和营卫是为正法，投桂枝场则使营充卫固，协调互用，是为方证相对，果获佳效。十八、聚星障(单疱病毒性角膜炎)魏承朴医案：高某，女，36岁。右眼干涩两周，有感冒史，曾在他院治疗无效，l 990年3月20日就诊。检查：右眼远视力o．6，近视力o．6／30cm。球结膜混合充血(十十)，角膜中央见点状灰白色浸润，2％荧光素染色(十十)，角膜知觉减退，KP(一)，房闪(一)。兼见鼻塞流涕，恶风汗出，舌质谈红，苔白滑，脉浮缓。诊断：右眼单疤病毒性角膜炎。证属：右眼聚星障。治宜琉风祛邪，调和营卫，退翳明目。处方，桂枝、白芍各9克，生姜3片，炙甘草3克，大枣5枚，蝉衣6克，每日l剂，水煎服。服6剂，远视力o．8，球结膜充血减轻，角膜轻度混浊，2％目光素染色(十)，鼻通涕止。又服5剂，远视力1．o，球结膜充血失，角膜透明，2％荧光染色(一)。追踪观察2年以上未见复发。按语：聚星障属目障范畴，病变复杂，病情缠绵且易复发，严重者可致失明，临床尚无特效疗法。本案由感受风邪所致，其辨证眼目在于伴有汗出恶风、脉来浮缓等症。故用桂枝汤加蝉衣以祛风明目。若因其他原因所致目障者，则又当据证而论，灵活用药，不必拘泥。十九、目盲彭履样医案：某男，20岁。初患眼病，红肿疼痛。经西医治疗肿痛消退，但逐渐弱视失明，而外观双目圆睁，毫无异感，身无不适，经久不愈。查以前所服方药，均以“目为火户”作依据，多系清热泻火之剂。分析其初病时目虽红肿疼痛，尚能视物如常。肿痛消失反而不明，愈治而视力愈弱，此必苦寒阴柔过剂，损伤中气，以致营卫紊乱，精血不能上荣于目，故目盲不能视物，此医药不当，非目疗所为。拟以调和营卫之法，处以桂枝汤全方：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣18克，甘草9克，6剂。服3剂后，目有光，模糊能视物。6剂服完，视物比较清楚，守上方，再服6剂。半月后来诊，询及目力，已能看字读报，一年是随访，未复发。(《经方应用)l 981；4)按语；《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目。本案目疾，误治所为，因屡用苦寒，损伤脾胃，化源不充，营卫失调精气不能上注于目，渐至目视不明。投桂枝汤则使脾胃得补，营卫获充，精气上注，而目渐光明。求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！ 醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發展、弘揚國粹中醫！桂枝加葛根汤一、项背拘急刘渡舟医案：刘某菜，男，41岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀搪，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方：桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草lo克，大枣12枚。服药后，不须吸粥，连服7剂，诸症霍然。(《刘渡舟临证验案精选1996；140)按语：本证在项背强急的同时，并见下利、下坠与脱肛，实补原方之所略也。后世用本方治疗外感不解，又有下利之证，每获效验。刘老认为，本方用于治疗风寒背部痹痛，以及下颌关节炎等，亦有较好疗效。二、痢疾蒲辅周医案：陈某某，男，4岁半。1963年8月15日突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，因昏迷而急诊入院。患儿大便呈脓血样，有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身。翌日，面色转灰暗，寒战高热，呼吸微弱，经人工降温16小时，方得呼吸均匀。复温后第二天开始，每日上午发生寒战，且有紫绀，肢凉，午后高热(42—43℃)无汗，时有语妄躁动，每日下利脓血便20余次，胀，里急后重，无呕吐，食欲尚可。血栓：白血球逐渐减少，出现粒细胞减少征(白血球总数600／立方毫米，中性0％)。大便培养：福氏痢疾杆菌阳性。耐药试验：对多种抗菌素等药物不敏感，于26日请我院中医会诊。诊时息儿呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，午前寒战，午后高热，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌质色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液末竭，急宜升阳明，和营卫，开玄府之闭，达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤：粉葛根6克，桂枝3克，白芍3克，炙甘草3克，生姜2片，大枣2枚。上药用文火煎取180毫升，每4小时服30毫升。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜染梨汗出，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。(上海中医药杂志l964；＜8＞：13)按语：本为中毒痢疾，高热、脓血便，但面白、肢凉、恶寒战栗较为明显。据此，蒲者不落以苦寒清热解毒治痢之巢白，反用辛温之剂开表达邪，逆流换舟，使表开则里畅，热去而痢停。非善读仲景书之人决无此稻略也。三、落枕程昭寰医案：马某某，男，18岁。患落枕，每年3—5次，发作时头不能侧顾，项强及有背拘急疼痛，每次发作针刺按摩3—5次，即能获效。但偶感风寒，旋又发作，偶有汗出、怕风，要求服中药断其根，乃用汤药。就诊时见：舌质谈，苔薄白，脉浮迟。余曰：疏一方，发作时服3剂，再发再服。疏方；桂枝9克，白芍9克，生姜3片 大枣5个 炙甘草9克 葛根15克，当归12克。如此服用2次，遂不再发。（伤寒心悟1989：81)按语：落枕常发，发则见项背强几几，汗出，恶风，脉浮迟，桂枝加葛根汤证备，是用之即效。四、斜颈(痉挛性斜颈)王立恒医案；王某，男，32岁，1980年8月5日初诊。自诉5小时前，无故突然头呈阵发性、不自主地向右上方倾斜。曾在某县医院肌注氯丙嗪50毫克，庆大霉家8万单位治疗，病情无好转，急来我院诊治。察舌质谈，苔薄白，脉缓。体检：发作时先是头呈不规则的细小的动摇，继则头逐渐向右上方倾斜或后仰，下颌向对侧扭转并稍上，口张难合，两目上翻，并伴有项背强急，自汗，恶风，咽干。每5—10分钟发作一次。西医诊断：痉挛性斜颈。中医辨证为外邪侵袭，营卫失调，太阳经输不利，津液不布，筋脉失养。治宜解肌祛风，调和营卫，流利经脉，方用桂枝加葛根汤：葛根15克，桂枝12克，杭白芍30克，炙甘草l o克，大枣5个 生姜3片。水煎服，1日l剂，分2次服。服药2帖，病告痊愈，随访2年未复发。(国医论坛l 990；(1＞：18)按语：痉挛性斜颈为神经系统疾病之一，主要由颈服、胸铰乳突肌、斜方肌等不随意的收缩而产生的痉挛，局中医“痉病”范畴。本案兼见自汗、恶风、脉缓，故用桂枝加葛根汤治疗。五、痉证(僵人综合征)张振东医案：王某，女，52岁。平素易汗出，1985年lo月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘛纵，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚则窒息。经某医院诊断为僵人综合征。诊时头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌、腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗。舌红、苔薄白，脉弦细。证属荣卫不和，汗出伤津，筋脉失养。治以桂枝加葛根汤：葛根30克，桂枝、生姜各10克，白芍12克，甘草5克，大枣5枚。连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂．全身拘急缓解，肌肉松弛柔和，语言清晰，虽尚有脚趾拘紧，已能下地行走。(浙江中医杂志U88；(2＞：89)按语；素体亏虚，膀理疏松，汗出潦潦，久则伤律，无以潘养筋脉，而见头项强直，手足挛急，反复不愈。用桂枝汤调和营卫以止汗，重用葛根以升津液，舒筋脉，再加全蜗以熄风止痉。方证相对，故获良效。六、面肌颤动(周围型面神经麻痹)金树武医案：魏某，女，45岁，1987年4月25日初诊。自述右动侧面部肌肉颤动，且有麻木感，口眼歪斜一年。一年前由于汗出伤风而后突感右侧面部肌肉颤动，项背强儿几，右侧面部麻木，逐渐出现口眼歪斜，时有自汗、恶风、手足麻木等症。曾去某某等医院均诊断为周围型面神经麻痹。服西药(不详)及中药镇肝熄风场、牵正散等不效。乃来我院诊治。检查：神志清楚，面色微黄，两目有神，右侧面部肌肉颤动，无明显口眼歪斜，舌淡红，苔薄白，脉弦。风邪侵袭，营卫不和，分肉不利，筋脉失养。仍以法风调和营卫，解痉舒筋为法。处方：桂枝15克 白芍15克，甘草l o克，生姜3片，大枣4枚，葛根50克。服后吸热粥200毫升，取微汗避风。6剂后症状大减。又因劳累汗出当风而复发加重，仍守前法治之，复投本方21剂，诸症痊愈。(中医杂志1989；(1＞：27)按语：腠理不固，营卫不和，致络脉筋肉失养，加以风邪扰动而发病，参以脉证符合桂枝加葛根汤证，用之果验。七、睑废(重症睑下垂)秦天富医案：赵某某，女，6岁，1984年10月lo日初诊。其父代诉：思儿于三月前外出途中，因感风寒，当晚发烧，三日烧退后，遂发现双眼睑下垂。经省、地等医院诊为“重症睑下垂”。口服维生素BI，间断注射新斯的明，仅有短暂之效，须臾复垂，且逐渐加剧。刻诊：患儿发育一般，舌脉末见明显异变，唯形气较弱。只见患儿每有仰头视物的姿态，偶或为了瞻视而以手指将眼皮扶起。余以补中益气汤加味治之，服三剂，毫无效果。细思之，眼睑乃足太阳膀胱经脉所起之处，患儿初因受风，伤于太阳之脉，遂至太阳经输不利，经气不振，故使眼险下垂。以通阳疏络，调和营卫法治之，处桂枝加葛根汤：桂枝9克，炒白芍9克，炙甘草6克，葛根10克，枳壳15克，防风5克，生姜3片，大枣3枚。水煎服，3剂，日1剂。药后明显好转，已能平目视物。因形气较弱，又以原方中加黄芪lo克以复正气，3剂。半月后其父来告，眼睑完好如前，随访一年末见复发。(山西中医l 987；(4＞115)按语：本病临床多以脾虚气陷治之，然本案乃风入太阳，经气不利所致，其依据乃是眼睑为足太阳经脉所起之处，此经脉辨证之典范也，果用桂枝加葛根汤取效，临证值得深思。儿、风隐疹(荨麻疹)封万富医案：李某某，女，37岁，患荨麻疹数年，每日必发，疹出如粟，逢汗出遇风时加重，病发则全身肌腠不舒，经多种方法治疗，效果不显。虽为小疾，但病发时搔痒难忍，心中作烦，颇影响工作与休息。辨证：废理疏松，风入毛窍，阳气外泄。方用桂枝加葛根汤再加防风15克。共服20余剂，基本告愈。(江苏医药。中医分册1979；(4)，44)按语：本案辨证眼目一是痒疹逢汗遇风加重，二是发则全身肌腠不舒。为风中肌腠，扰于玄府，太阳经脉不舒，病合桂枝加葛根汤证，故用之即效。求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！ 醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發展、弘揚國粹中醫！桂枝加葛根汤一、项背拘急刘渡舟医案：刘某菜，男，41岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀搪，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方：桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草lo克，大枣12枚。服药后，不须吸粥，连服7剂，诸症霍然。(《刘渡舟临证验案精选1996；140)按语：本证在项背强急的同时，并见下利、下坠与脱肛，实补原方之所略也。后世用本方治疗外感不解，又有下利之证，每获效验。刘老认为，本方用于治疗风寒背部痹痛，以及下颌关节炎等，亦有较好疗效。二、痢疾蒲辅周医案：陈某某，男，4岁半。1963年8月15日突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，因昏迷而急诊入院。患儿大便呈脓血样，有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身。翌日，面色转灰暗，寒战高热，呼吸微弱，经人工降温16小时，方得呼吸均匀。复温后第二天开始，每日上午发生寒战，且有紫绀，肢凉，午后高热(42—43℃)无汗，时有语妄躁动，每日下利脓血便20余次，胀，里急后重，无呕吐，食欲尚可。血栓：白血球逐渐减少，出现粒细胞减少征(白血球总数600／立方毫米，中性0％)。大便培养：福氏痢疾杆菌阳性。耐药试验：对多种抗菌素等药物不敏感，于26日请我院中医会诊。诊时息儿呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，午前寒战，午后高热，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌质色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液末竭，急宜升阳明，和营卫，开玄府之闭，达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤：粉葛根6克，桂枝3克，白芍3克，炙甘草3克，生姜2片，大枣2枚。上药用文火煎取180毫升，每4小时服30毫升。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜染梨汗出，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。(上海中医药杂志l964；＜8＞：13)按语：本为中毒痢疾，高热、脓血便，但面白、肢凉、恶寒战栗较为明显。据此，蒲者不落以苦寒清热解毒治痢之巢白，反用辛温之剂开表达邪，逆流换舟，使表开则里畅，热去而痢停。非善读仲景书之人决无此稻略也。三、落枕程昭寰医案：马某某，男，18岁。患落枕，每年3—5次，发作时头不能侧顾，项强及有背拘急疼痛，每次发作针刺按摩3—5次，即能获效。但偶感风寒，旋又发作，偶有汗出、怕风，要求服中药断其根，乃用汤药。就诊时见：舌质谈，苔薄白，脉浮迟。余曰：疏一方，发作时服3剂，再发再服。疏方；桂枝9克，白芍9克，生姜3片 大枣5个 炙甘草9克 葛根15克，当归12克。如此服用2次，遂不再发。（伤寒心悟1989：81)按语：落枕常发，发则见项背强几几，汗出，恶风，脉浮迟，桂枝加葛根汤证备，是用之即效。四、斜颈(痉挛性斜颈)王立恒医案；王某，男，32岁，1980年8月5日初诊。自诉5小时前，无故突然头呈阵发性、不自主地向右上方倾斜。曾在某县医院肌注氯丙嗪50毫克，庆大霉家8万单位治疗，病情无好转，急来我院诊治。察舌质谈，苔薄白，脉缓。体检：发作时先是头呈不规则的细小的动摇，继则头逐渐向右上方倾斜或后仰，下颌向对侧扭转并稍上，口张难合，两目上翻，并伴有项背强急，自汗，恶风，咽干。每5—10分钟发作一次。西医诊断：痉挛性斜颈。中医辨证为外邪侵袭，营卫失调，太阳经输不利，津液不布，筋脉失养。治宜解肌祛风，调和营卫，流利经脉，方用桂枝加葛根汤：葛根15克，桂枝12克，杭白芍30克，炙甘草l o克，大枣5个 生姜3片。水煎服，1日l剂，分2次服。服药2帖，病告痊愈，随访2年未复发。(国医论坛l 990；(1＞：18)按语：痉挛性斜颈为神经系统疾病之一，主要由颈服、胸铰乳突肌、斜方肌等不随意的收缩而产生的痉挛，局中医“痉病”范畴。本案兼见自汗、恶风、脉缓，故用桂枝加葛根汤治疗。五、痉证(僵人综合征)张振东医案：王某，女，52岁。平素易汗出，1985年lo月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘛纵，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚则窒息。经某医院诊断为僵人综合征。诊时头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌、腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗。舌红、苔薄白，脉弦细。证属荣卫不和，汗出伤津，筋脉失养。治以桂枝加葛根汤：葛根30克，桂枝、生姜各10克，白芍12克，甘草5克，大枣5枚。连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂．全身拘急缓解，肌肉松弛柔和，语言清晰，虽尚有脚趾拘紧，已能下地行走。(浙江中医杂志U88；(2＞：89)按语；素体亏虚，膀理疏松，汗出潦潦，久则伤律，无以潘养筋脉，而见头项强直，手足挛急，反复不愈。用桂枝汤调和营卫以止汗，重用葛根以升津液，舒筋脉，再加全蜗以熄风止痉。方证相对，故获良效。六、面肌颤动(周围型面神经麻痹)金树武医案：魏某，女，45岁，1987年4月25日初诊。自述右动侧面部肌肉颤动，且有麻木感，口眼歪斜一年。一年前由于汗出伤风而后突感右侧面部肌肉颤动，项背强儿几，右侧面部麻木，逐渐出现口眼歪斜，时有自汗、恶风、手足麻木等症。曾去某某等医院均诊断为周围型面神经麻痹。服西药(不详)及中药镇肝熄风场、牵正散等不效。乃来我院诊治。检查：神志清楚，面色微黄，两目有神，右侧面部肌肉颤动，无明显口眼歪斜，舌淡红，苔薄白，脉弦。风邪侵袭，营卫不和，分肉不利，筋脉失养。仍以法风调和营卫，解痉舒筋为法。处方：桂枝15克 白芍15克，甘草l o克，生姜3片，大枣4枚，葛根50克。服后吸热粥200毫升，取微汗避风。6剂后症状大减。又因劳累汗出当风而复发加重，仍守前法治之，复投本方21剂，诸症痊愈。(中医杂志1989；(1＞：27)按语：腠理不固，营卫不和，致络脉筋肉失养，加以风邪扰动而发病，参以脉证符合桂枝加葛根汤证，用之果验。七、睑废(重症睑下垂)秦天富医案：赵某某，女，6岁，1984年10月lo日初诊。其父代诉：思儿于三月前外出途中，因感风寒，当晚发烧，三日烧退后，遂发现双眼睑下垂。经省、地等医院诊为“重症睑下垂”。口服维生素BI，间断注射新斯的明，仅有短暂之效，须臾复垂，且逐渐加剧。刻诊：患儿发育一般，舌脉末见明显异变，唯形气较弱。只见患儿每有仰头视物的姿态，偶或为了瞻视而以手指将眼皮扶起。余以补中益气汤加味治之，服三剂，毫无效果。细思之，眼睑乃足太阳膀胱经脉所起之处，患儿初因受风，伤于太阳之脉，遂至太阳经输不利，经气不振，故使眼险下垂。以通阳疏络，调和营卫法治之，处桂枝加葛根汤：桂枝9克，炒白芍9克，炙甘草6克，葛根10克，枳壳15克，防风5克，生姜3片，大枣3枚。水煎服，3剂，日1剂。药后明显好转，已能平目视物。因形气较弱，又以原方中加黄芪lo克以复正气，3剂。半月后其父来告，眼睑完好如前，随访一年末见复发。(山西中医l 987；(4＞115)按语：本病临床多以脾虚气陷治之，然本案乃风入太阳，经气不利所致，其依据乃是眼睑为足太阳经脉所起之处，此经脉辨证之典范也，果用桂枝加葛根汤取效，临证值得深思。儿、风隐疹(荨麻疹)封万富医案：李某某，女，37岁，患荨麻疹数年，每日必发，疹出如粟，逢汗出遇风时加重，病发则全身肌腠不舒，经多种方法治疗，效果不显。虽为小疾，但病发时搔痒难忍，心中作烦，颇影响工作与休息。辨证：废理疏松，风入毛窍，阳气外泄。方用桂枝加葛根汤再加防风15克。共服20余剂，基本告愈。(江苏医药。中医分册1979；(4)，44)按语：本案辨证眼目一是痒疹逢汗遇风加重，二是发则全身肌腠不舒。为风中肌腠，扰于玄府，太阳经脉不舒，病合桂枝加葛根汤证，故用之即效。求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！ 醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發展、弘揚國粹中醫！桂枝加厚朴杏子汤一、喘息许叔微医案：戊申正月，有一武弁在仪真，为张遇所虏，日夕置于舟蝗板下，不胜险伏，后数日得脱，固饱食，解衣捉虱而自快，次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之，一医以解衣中邪而汗之，杂治数日，惭觉昏困，上喘息高，医者怆惶罔知所指。予诊之曰；太阳病，下之表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也。医者争曰：某平生不曾用桂枝，况此药热，安可愈喘?予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而饿然汗出，至晚，身凉而脉已和矣。医者曰：予不知仲景之法，其神如此，岂诳惑后世也哉。人自寡学，无以发明耳。(《伤寒九十论·证三）按语：解衣受寒，肺逆作喘，虽得于饱食之后，但无食滞之征，故下之为误。病合桂枝加厚朴杏子之法，故一投而喘定。二、咳喘(感冒并发肺炎)刘渡舟医案：刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注青霉素，身热虽迟，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节废痛，阴囊湿冷。舌苔薄白．脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪边肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。桂枝10克，白芍10克，生姜lo克，炙首草6克，大枣12克，杏仁lo克，厚朴15克。服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，层起吐稀白痰。桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂，咳喘得平，谙症悉除医院复查，肺炎完全消除。(《刘渡舟临证验案精选bl 996：22)按语：本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉，显为中风表虚兼肺失宣降之证，故径用桂枝加厚朴杏子汤治之。刘老经验，本方用于风寒表不解，而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效。三、奔豚孙志远医案：项某某，女，36岁，1987年2月4日诊。主诉少腹胀痛，气上冲胸，胸闷室塞，气息短促，一日发作数次。伴失眠、烦躁。素有此疾，常因情绪刺激而诱发。舌偏暗，苔白腻，脉弦滑。证属肝郁心虚，冲气上逆。治宜养心柔肝降逆：桂枝、白芍、酸枣仁(研吞)各15克，制厚朴12克，大枣6枚，檀香(后下)6克，杏仁9克，炙甘草4．5克，生姜3片。3剂后，奔豚即止，夜寐转安，唯少腹胀满不好，原方去檀香加乌药L 5克，又3剂后告愈。(浙江中医杂志l 988；(4＞：175)按语：本案为心胸阳气不振，下焦冲气上逆，又有肝部之扰，每因情绪刺激而诱发。辨证抓住了胸闷气喘等肺气逆乱之重点，用桂枝加厚朴杏子汤斡旋胸中大气，伸胸中大气一转，则其气乃散‘加檀香以增平冲降逆之力，则奔豚立止。补述-----王商等《经方应用》：新感引动旧病，临床屡见不鲜，在不妨碍治疗外感的前提下，适当兼顾旧病是完全必要的，本方就是一个相好的范例。我们在防治侵性气管炎中，经常遇到病人因感冒诱发旧病，所谓慢性气管炎急性发作，凡符合本方证的，投以此方，每有良效。但临床必须要辨证确切，注意与其他不同类型的症情别。如外有风寒(表实)、内有水饮的小青龙汤证：表寒外束、肺热内郁助麻杏甘石汤证，虽均有发热、恶寒、喘息等症，但病因病机各有不同，不容混淆。求古訓！博採眾長！精究方術！救死扶傷！ 醫者仁人之人，必有仁人之心！繼承、發展、弘揚國粹中醫！桂枝加附子汤二、汗出畏寒秦伯未医案：某某，男，40岁。感冒发热后，因多汗形寒不退前来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟疾饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用徒枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄茂，并以炮姜易生姜两剂见效。(《谦斋医学讲稿》1964：120)按语：本案从病史到病证，皆露一“虚”象。前医不问病史，不审病机，不察脉证，而妄投温散，主以参苏，致今汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉，切切辨证，断为卫气虚弱，中气不足，改进桂枝加附子汤，并以炮姜易生姜，加黄芪，切中病本，两剂大效。三、大汗亡阳于鸽枕医案：王某某，男，29岁，1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余，一日下午感怕冷、头痛，医者给予非那西汀o．2克、匹拉米洞o．2克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检查：形体消瘦，面包萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳，处方：桂枝10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大枣3枚。当即配药煎服，服1剂汗止而愈。(山东中医学院学报1979；(3)：59)按语：虚人感冒，强发其汗，不仅伤阳，而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微，有阳亡之虞，急以佳枝加附子汤温阳固表，所幸一剂汗止。若不止，当以四逆汤收功。四、房后伤风刘渡舟医案：王某某，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘孪而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝18克，附于12克，白芍9克 大枣7故，生姜9克，炙甘草6克 木瓜9克、独活6克。服药2剂后，痛止腿伸而愈。 (《经方临证指南p1993：4)按语：房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问·风论》云：“入房汗出中风，则为内风。”脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外有风邪，内有阳虚，治宜扶阳解表，两相兼顾。用桂枝加附子汤，再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。刘老还认为，本方有温经散寒之用，可治风寒肢痛。若因风寒痹阻之麻木不仁者，可酌加当归、红花等理血之品，则起效更捷。五、鼻衄李师肪医案：孙某某，男，35岁。10月病鼻衄，出血盈斗，两昼夜不止，曾服寒凉止血剂无效。脉微，口淡，身无热，二使自调，给服桂枝加附子汤2剂痊愈。(浙江中医杂志1958；(10＞：35)按语：鼻蛆属热者固多，属寒者亦有之。本案出血盈斗，用寒凉止血，寸功末建。又观脉微、口淡、身无热象、二便自调，虚寒之机明矣。阳虚不能固摄血液，亦致鼻衄，故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血，应以脉迟芤微、苔白、尿清为辨证要点。六、乳漏戴建林医案；孙某，女，38岁，1985年9月17日诊。患者生三子，未育已十载。半年前双侧乳房乳汁自溢，点滴不断，量少色清。白天内衣浸湿，需更衣l一2次，至夜乳溢自停，能安然入睡。乳房不胀不痛，治疗无效。肢软倦怠，精神不振，嗜睡懒言，畏寒喜温，经减少，近2月末潮。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。治拟温阳敛阴以缩乳，以桂枝加附子汤化裁：桂枝9克，白芍15克，熟附片6克，龙骨、牡蛎各18克，生麦芽20克，大枣10枚，生姜4克。服6剂，乳漏减少大半，觉口渴欲饮，去生姜、龙骨、桂枝，附子减半，加麦冬9克，白人参3克，9剂。乳漏停止，精神渐振。以十全大补丸善后，月经来潮，诸症悉愈。(浙江中医杂志1987；(11)，4gg)按语：《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阳虚不固，则阴不自守，汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清，伴神倦懒言，畏寒喜温，舌淡，脉缓，阳虚证见，故用桂枝加防子汤以温复阳气，并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。阳固阴藏，则乳漏自止，经水亦随之而通矣，七、寒疝周连三医案：某，因寒冬涉水兼房事不节，诱发辜丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神乏困惫，舌白多津，喜暖畏寒，辜丸肿硬，剧烈疼痛．牵引少腹，发作则小便带白，左辜丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。处方：炮附子(先煎)、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克，黄芪60克，大枣12克。12剂。兼服；当归120克、生姜250克，羊肉l000克上方服后，阳回痛止，参加工作。(新医药学杂志1978；＜12)：17)按语：房劳伤肾，又加涉水，更伤肾阳，使阴寒凝聚，经脉失煦而拘急，《内经》所谓“诸寒收引，皆属于肾”也。用桂枝加附于汤在于温阳散寒．阳回则痛止。八、疹出不透李长厚医案：李某某，男，3岁，1972年4月10日就诊。患麻疹已7日，咳嗽、喷嚏、流眼泪，疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品，而疗效不佳。查患儿面色不华，精神萎靡，嗜唾，耳前可见淡白色疹子，而分布不均，四肢不温，舌质淡，苔薄白。此属卫阳不足，鼓动无力，试投桂枝加附子汤加味：桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克，炙甘草2克，大枣2枚。日进一剂，水煎服。翌日四肢温，疹出稍畅。三日后疹出透，后以温阳

解放军302医院 汪承柏 慢性乙型肝炎为目前临床常见病，在慢性乙肝发展变化的过程中，有不少患者转变为慢性重型肝炎（简称慢重肝），发病率虽不是很高，但治疗难度大，病死率极高。解放军302医院总结了慢重肝列为全军“七五”攻关专题以前收治的病例，病死率为90%左右，所以慢重肝是危及病人生命的大病。经过数十年的反复探索，在"中西医结合治疗慢性重型肝炎"方面，已经取得长足的进展，存活率提高到80%左右。本文仅就慢性重型肝炎的诊断与证型分析、诱发因素、用药思路、中医证治等方面问题，结合实际案例，谈些体会，供同道参考。诊断与证型一、病理分型 《病毒性肝炎防治方案》中关于慢重肝的临床及病理诊断有明确规定，对病理诊断规定为：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。在临床诊断标准中指出其临床表现同亚重肝，随着病情发展达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度－PA<40％，总胆红素－TBiL大于正常值10倍--即>171μmol/L），这与1986年Scherlock提出的概念相同。Scherlock指出"慢性肝功衰竭，系在慢性肝病基础上发生肝细胞大块或亚大块坏死"。笔者在"七五"期间及其以后收治的慢重肝约300余例，其中近半数作过肝活检或死后尸检，仅1例肝活检证实有新鲜的肝细胞大块及亚大块坏死，另1例入院1周死亡，尸检亦为肝细胞大块和亚大块坏死。其余病例临床均符合慢重肝诊断标准，而肝活检均为慢性肝炎中、重度。为此笔者查阅了有关资料，发现日本在1989年发表的论文中称这种病例为"非肝实质坏死型慢性重型肝炎"；1990年美国医学杂志论文中称之为"延缓型慢性重型肝炎"。为此笔者认为慢重肝病理上有两型，即有肝细胞大块或亚大块坏死（简称坏死型）及无肝细胞大块或亚大块块死型。对无肝细胞大块或亚大块坏死型引用日本文献，称之为"非肝实质坏死型慢重肝。 二、临床表现 不同病理分型，临床表现完全不同，肝细胞坏死型，起病急，大都在病程7~10天，即符合慢重肝的诊断标准；发展快，血清胆红素急剧上升，而且以非结合性胆红素为主；PA迅速下降，有的病人病程未超过两周PA降到10%以下，甚至2分钟以上不凝；相继出现肝性脑病、出血、肾衰等致死性并发症。所以预后不好。日本1987年报道6例全部死亡，我们经肝活检诊断的1例，经用中西医结合治疗救活，并经过3年的坚持治疗，达到了康复。 非肝实质坏死型慢重肝则完全不同，起病缓慢，病情发展不快，症状不重，有的病例即使TBiL>1000μmol/L，PA连续10周<20%，但精神状况尚可，能进食，有血氨增高，电介质失调，也可以发生腹膜炎，但很少出现致死性并发症。这类病人如果治疗得当存活率可以明显提高。三、主证 我们收治的对象系慢性重型肝炎，具有病程长的特征。张仲景说"诸病黄疸虽多湿热，经脉久病不无瘀血阻滞也"。《诸病源候论》中云"血瘀在内，则时时体热而发黄"。《临证指南》中述及"气血不行则发黄"。据此慢重肝的血瘀与黄疸有密切关系。从临床所见，慢重肝的确血瘀证很重，如渴喜热饮、蟹爪纹、舌质紫暗、舌下脉增粗延长；尤为重要的是小便自利，与《普济方》中"血证之黄，小便自利耳"及沈金鳌"诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也"等著作所云相一致。既有血瘀，则"瘀久化热，暗伤营血"，故有血热，肝藏血，血热则肝气热，"肝气热，则胆泻"，"胆泻则发黄"。故慢重肝之病因病机为瘀热胶结，其主证为血瘀血热。四、诱发因素 经过对我院收治的非肝实质坏死型慢重肝分析，其中90%左右系由慢性重症瘀胆肝炎演变而来，并对演变为慢重肝的原因进行了认真探讨，发现有10余种因素可使慢性重症瘀胆型肝炎演变为慢重肝。其中胆红素代谢障碍、内毒素血症是诸因素中最为重要的因素。（一）、高胆红素血症 高胆红素血症系由胆红素代障碍所致。胆红素的运输、排泄、弥散障碍以结合性胆红素为主；摄取与结合障碍以非结合性胆红素为主。非结合性肝红素进入肝细胞后在肝细胞内进行结合。胆红素结合是一个复杂的过程，需要各种酶及能量参与这一过程。 血浆中胆红素除与甘氨酸结合外，主要是与葡萄糖醛酸结合，一种为单葡萄糖醛酸胆红素，一种为双葡萄糖醛酸胆红素，前者不溶于水，不从肾脏排泄，胆道排泄很少；后者溶于水，可以从肾脏和胆道排泄。在人、鼠、狗和猫胆汁中的胆红素主要是双葡萄糖醛酸化合物，只有少量单葡萄糖醛酸化合物，对正常人十二指肠液的胆汁酸中胆红素进行分析，86%为双葡萄糖醛酸胆红素，7%为单葡萄糖醛酸化合物及单葡萄糖甙双脂，4%为单葡萄糖醛酸胆红素，3%为非结合性胆红素。 胆红素结合需用要多种酶 ，其中β-葡萄糖醛酸转换酶广泛存在于肝、肾、小肠粘膜、心肌、骨骼肌和脂肪细胞；这种酶只能使胆红素成为单葡萄醛酸胆红素，而尿核苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转换酶（UDP-葡萄糖醛酸转换酶），在几种哺乳动物（包括人）未能在肝脏以外脏器中发现，仅局限于肝细胞内质网的微粒体中。将鼠肝切除后，血液中只能检出单葡萄糖醛酸胆红素。UDP-葡萄糖醛酸转换酶的活性由肝脏微粒体酶催化（微粒体催化酶）激活。除上述单葡萄糖醛酸、UDP-葡萄糖醛酸转换酶及微粒体催化酶外，参与胆红素结合或代谢的尚有细胞色素氧化酶（P450），Na+－K+－ATP酶等。 值得说明的是，血清中以直接胆红素为主，而尿胆红素为阴性者，仍属结合障碍。因为这种结合性胆红素为单葡萄糖醛酸胆红素，未在肝内形成双葡萄糖醛酸胆红素。以直接胆红素为主，尿胆红素为阳性，为排泄障碍，与肝内炎症、血栓素B2增加等因素有关。结合障碍与排泄障碍均与肝病病情加重有关。因为长时间高胆红素血症，特别是以间接胆红素为主的高胆红素血症，可以沉积于肝细胞内，导致肝细胞液化性和凝固性坏死，高间接与直接胆红素血症，不仅可以加重肝细胞损伤，而且可以抑制多种与胆红素代谢有关因子的释放与活性，因此血清总胆红素（TBil）进行性上升，凝血酶原活动度（PA）逐渐下降，而成为非肝实质坏死性慢重肝。所以长期高胆红素血症将严重影响病人预后。我们的总结资料表明TBiL值>171μmol/L病程超过1个月者，其病死率与TBiL值成正比，TBiL值>171、>342、>513、>684μmol/L，其病死率分别为23.3％、33.4％、52.4％、90％。由此说明，根据血清胆红素性质，采用针对性治疗，加速黄疸消退是改善病人预后的关键。(二)、内毒素血症 各型病毒性肝炎均可发生内毒素血症。但因病程、病情不同而发生率有别：急性肝炎为7％，慢性肝炎50％，肝硬化80～90％，慢性重症瘀胆型肝炎和慢重肝均为100％。内毒素是对肝脏的第二次打击，称之为"继发性肝损伤"。这种损伤具有与原致肝损伤因素所不同的特异性，而且可直接或间接引起肝外并发症，如肾脏损伤，表现为肾前性氮质血症；肝肾综合征；胃肠粘膜水肿、糜烂、出血；DIC，肺损伤等。因此详细了解肝病内毒素血症的发生原因，对肝脏的损伤，肝病内毒素血症临床特征及其中西医结合防治，是改善肝炎病人预后的关键。近年来对内毒素引起或加重肝损伤、肝纤维化及慢性肝炎发展为慢性重症瘀胆型肝炎和慢重肝的研究，逐步得到了重视但仍未见到系统介绍。因此，今天就内毒素血症与慢性肝炎病情加重的关系及其中西医结合防治。供从事肝病的临床同行参考。A、内毒素血症发生原因 1、肠源性内毒素血症内毒素血症主要来源于肠道，故称为"肠源性内毒素血症"。人体内有400余种细菌，总数量约4000多个亿。这些细菌95％左右存在于消化系统，少量存在于呼吸、皮肤及阴道。存在于消化道的细菌分为有益、有害及无益无害三种。这些细菌相互依赖，相互制约，形成一个微生态平衡。胃和近端小肠由于胃酸分泌，几乎无菌。远端回肠细菌浓度很高，多为G－需氧菌和兼性厌氧菌。专性厌氧菌占总数的99～99.9％，主要为双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌、棱菌属等。厌氧菌为有益菌，紧贴在肠粘膜上皮细胞上，防止潜在致病菌黏附而过度生长。如双歧杆菌可通过菌粘膜屏障产生多肽分子等抗菌物质，抑制致病菌和潜在致病菌在肠上皮细胞的繁殖。兼性厌氧菌占肠道细菌总数的0.1~1％，主要为大肠杆菌、肠球菌等。为肠道致病菌，是产生内毒素的主要病源。发生肠源性内毒素血症有以下原因。 1.1胃肠道功能失调 肝炎是个大内科病，除肝脏本身损伤外，常伴有全身各脏器损伤。胃肠道是受肝病损伤最早、最严重的肝外脏器；肝病越重，胃肠道功能障碍越明显。 1.2胃肠神经功能障碍 胃肠神经包括交感神经和副交感神经。肝病时，交感神经兴奋，副交感神经抑制。这种内源性神经功能障碍，首先引起神经－体液因素的明显失调，其综合效应是抑制消化系统运动、抑制分泌与吸收，抑制食欲。其次是肌间神经丛、粘膜神经丛，胃肠道在这些神经丛支配下产生"移型性运动复合波"而保持小肠部位不瘀滞，防止小肠内部细菌过度生长。Chasta研究证明，慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭"移型性运动复合波"消失，因而导致肠蠕动减弱乃至消失，产生肠胀气，有利于大量细菌繁殖而产生内毒素。 1.3胃肠道激素失调 胃肠道平滑肌细胞上有多种肽能、胺能和嘌呤能受体。肝病时血浆和胃肠粘膜组织中血管活性肽类含量明显上升，而抑制五肽胃泌素，引起胃酸、胃蛋白分泌；抑制胃收缩，胃排空时间延长；胃动素明显降低，胃运动减弱，导致大量小肠细菌上移到胃及胆道，从而发生胃炎及胆道炎和内毒素血症。 1.4炎症介导 白介素-1（IL-1）、干扰素等可抑制摄食中枢，引起食欲下降，反射性使胃肠蠕动减弱。前列腺素E2、血小板激活因子均能引起 "移型性运动复合波"消失，而引起小肠瘀滞，有利于肠道细菌繁殖。慢性肝炎应用这些药物可加重内毒素血症。门静脉高压使肠道瘀血、水肿、肠壁局部抵抗力下降，在门脉高压伴有肠粘膜炎症情况下，炎症介导物质如白三烯B4、白三烯C4等均可使炎症加重及血小板激活因子增加而影响胃肠蠕动，有利于内毒素的大量吸收。 1.5一氧化氮（NO） NO可抑制胃肠平滑肌收缩，使平滑肌松弛，胃肠蠕动障碍。肝病时，由于炎症介导刺激肝细胞，使肝细胞膜产生NO，而NO升高又抑制胃肠蠕动，可加速肠道细菌繁殖和内毒素的吸收。 1.6胆汁排泄障碍 胆汁中胆盐可与内毒素结合而形成为难以吸收的去污复合物，有助于阻断内毒素的入侵。慢性重症瘀胆型肝炎和慢重肝均有胆汁排泄障碍，从而影响胆盐进入肠道，使内毒素吸收增加。由于上述原因，导致肠道细菌群失调，小肠细菌过度生长而产生大量内毒素。有研究证明，肝衰竭大鼠模型消化道大量细菌上移，近端小肠及胃内细菌增值数量高于对照组近万倍。小肠的屏障作用减弱，大量突入肠腔的绒毛有利于消化食物的吸收，却不利于抵抗有毒物质和细菌的破坏。在有大量细菌繁殖的情况下，肠道细菌恶性移位，引发腹膜炎。腹膜炎产生大量内毒素通过小肠入门静脉到达肝脏，再进入大循环而发生内毒素血症。如此形成恶性循环，引发一系列连锁反应，很难阻断。因此，防治肝病肠粘膜屏障衰竭是阻断这些恶性循环和恶性移位的关键。但是现在对肝病的治疗，重在针对指标用药（如ALT高，用降酶药）而忽略了兼治胃肠道的病理损害的调整。 2、应用抗生素不当 现在研制成功并上市用于临床的抗生素，国内外有200余种。因为抗生素是用于各种微生物感染有效的药物，所以应用非常普遍，已经到了滥用的境地，其中包括医生和公众。 2.1臆断性用药 慢性肝炎，特别是慢性重症瘀胆型肝炎、慢重肝、肝硬化，发烧是一种常见的现象。按照医学原则，使用一种药物必须有明确的客观指标，尤其是必须有相关检查证实是什么类型微生物感染，在什么部位，选择与之相适应的抗生素治疗。可是在临床上对此未予以重视。对肝病发烧很少做相应检查。据统计用抗生素前做微生物培养的仅占1/10。而慢性肝病的发烧有多种方面原因，其中内毒素血症是主要原因之一。此时若仅凭主观判断应用抗生素治疗，尤其是广谱抗生素不仅无效，相反会使病情恶化，乃至发展到难以挽救的状况。20多年来，我去过不少医院会诊，发现大多数慢性重症瘀胆型肝炎发展为慢重肝，或慢重肝病情进行性加重与臆断性使用抗生素有关。兹举1例如下： 李××，女，48岁，某省公安厅高级工程师。因乏力、纳差2月余，尿黄15天，于1990年3月28日住该省医科大学附属传染病医院。该患者1982年发现HBVM（＋），肝功能反复波动。入院时TBiL 206μmol/L，PA 23.8％，ALT >200u/L。因每天下午发烧，T38～39°C，未做微生物检查，胸片未发现异常。经讨论，认为系细菌感染，乃用头孢噻肟钠、丁胺卡那联合治疗。因病情加重于1990年4月27日邀请会诊。会诊前1天查血：TBiL 366μmol/L，PA 19.6％，中等量腹水。会诊意见为： （1）诊断：慢性乙型重型肝炎（晚期，非肝实质坏死型）合并内毒素血症 （2）停用抗生素；人血白蛋白20g/日，静点；黄连素10g/日研成粉加30ml盐水保留灌肠（其后改为口服），中药辨证处方（灌肠）。 治疗3天后体温降至37.5°C左右。第10天因黄疸未降，该院又加用氨苄青霉素，体温再次升至39°C。5月23日再次邀请会诊，建议立即停用抗生素，恢复原治疗。2周体温恢复正常，TBiL降至127μmol/L，PA升至41％。共治疗5个月，肝功能全部正常。出院后第9个月因饮食不当导致食道静脉曲张破裂大出血死亡。 本例根据病史、HBVM、生化指标可诊断为慢重肝晚期。根据体温、血象、鲎试验可诊断合并内毒素血症。其病情加重原因，系因在有内毒素血症基础上，采取两种抗生素联用，而使内毒素血症加重。停用抗生素，采用中西医结合治疗，体温下降。又因再次应用抗生素而体温再度升至39°C。停用抗生素恢复原治疗，病情逐渐康复，肝功复常。由此看出盲目用抗生素是有百害而无一益。 2.2预防性用药 很多临床医师对于肝病应用抗生素不是从严而是从宽。有的甚至在无任何感染证据情况下，为了所谓预防感染而应用抗生素。对慢性肝炎、肝硬化等病人用抗生素预防感染结果适得其反。举例如下： 张×，女，34岁，因慢性乙肝、早期肝硬化于1997年8月21日住某传染病医院。入院时查血谷丙转氨酶（ALT） 150u/L，谷草转氨酶（AST） 108 u/L，白/球蛋白（A/G） 38/39g/L，TBiL 56μmol/L，PA56％。入院后除常规用药外，用氨苄青霉素（对G+G－性细菌均很敏感－包括肠道厌氧菌、大肠杆菌、志贺氏菌等；但对大肠杆菌易产生耐药）。用药1周后发生腹膜炎，改用头孢噻肟钠，治疗14天腹水检查，炎症消失。但体温仍波动于38～39°C之间，乃以两种抗生素联用，体温居高不降，再加用泰能，不仅体温不退，反而黄疸进行性上升，TBiL高达1248μmol/L；PA进行性下降，连续10周<20％，下病危通知。1997年11月24日应邀会诊。 会诊意见：（1）诊断非肝实质坏死性慢性重型肝炎，病情加重原因为内毒素血症； （2）建议：停用原治疗，重新制定治疗方案。 （3）具体用药：以中药为主，静点人血白蛋白，口服黄连素，维生素K1；生物制品不能用（因有过敏性皮疹）。治疗3个月TBil降至85μmol/L以下，PA48%出院。门诊继续巩固治疗。其后经过抗病毒治疗，HBeAg、HBVDNA均转阴，共治疗2年各项指标正常，至今健康状况良好。 本例住院治疗3月余，病情发展如此严重，是因应用抗生素惹的祸。由于应用多种广谱抗生素引发腹膜炎，内毒素血症而使病情加重。这例病人是我40多年来遇到的最重的一例。 2.3 单向性用药 对肝病发生的细菌性感染（如腹膜炎、败血症、肺炎等），大多数医师采用广谱抗生素治疗，但在细菌感染被控制后，体温持久不退，原本不重的肝病，病情日渐加重。这种情况的发生令医师困惑，为什么感染控制了，而肝病加重了？这是因为G－细菌释放的内毒素使发生或加重了内毒素血症。因为体温不退，延长抗生素使用的时间越长或者改用其它抗生素越多，内毒素血症越重，体温也就越高，对肝脏的损伤越来越重。这种只注意用抗生素控制感染，忽视内毒素血症的防治，非常普遍。 用抗生素导致内毒素释放是目前微生物学、临床药理学和感染治疗学中的研究热点。因为G－细菌感染时应用抗生素会导致内毒素释放加速。Evans等观察6种抗菌药物对光滑大肠杆菌的作用，在药物浓度为1、32、64、128、256μg/ml时，依次释放的内毒素为40～80％。Eriedland等应用大肠杆菌免疫动物脑膜炎模型，静脉注射头孢噻肟钠、头孢匹罗、美格培南、氯霉素、庆大霉素之后，可使脑脊液中的内毒素在2小时内增加2～10倍，其升高浓度与抗生素种类有关。头孢菌素和喹诺酮可使内毒素释放快速上升，氨基糖甙引起细菌缓慢死亡，使内毒素不断释放。基于上述原因，对肝脏患者发生G－细菌感染不能单一用抗生素控制感染，必须同时采用清除内毒素的菌毒并治双向治法。目前常用的方法，有清除便秘（如用适量米醋加生理盐水清洁灌肠，乳果糖口服等），干扰细菌繁殖，抑制肿瘤坏死因子（TFNα）；口服双歧杆菌活菌制剂（如丽珠肠乐）等。作用比较好的是静脉输入人血白蛋白，中药及抗菌药物的合理组合应用。 特别要说明的是，对肝病的发烧，在未找到确切感染灶时，不宜滥用抗生素。早在80年代初我们提出对慢性肝病有四种药物宜禁用或慎用，其中最主要的是抗生素。因此在我们诊治的慢性重症肝炎及慢重肝、肝硬化病人中，伴有发烧而无确切证据证明有细菌感染，，绝不用抗生素。因而未发生过因用抗生素而导致病情恶化的案例。 3、消化道出血 慢性肝病，特别是肝硬化门脉高压，很容易发生上消化道出血，少数病人可发生腹腔或肠道出血。出血后因肠道积血而有利于肠道细菌繁殖。细菌繁殖可分为四个时间段：出血后0～6小时，细菌处于抑制状态；6～12小时开始繁殖；12～18小时繁殖处于高峰状态；18～24小时处于稳定状态。繁殖的数量很大，高峰期可超过基础细菌数量的100倍。消化道出血除肠道积血而引起血氨升高，发生肝性脑病外，还可发生一系列并发症。因为繁殖的菌种主要为大肠杆菌。大肠杆菌因种类不同，发生的并发症也各异。如致病性大肠杆菌和侵袭性大肠杆菌主要引发腹膜炎。腹膜炎的发生时间大多在出血后12～24小时。这时病人可无发烧、腹痛及腹部压痛，WBC可以高于基础值。这是出血后的反应。因此在出血后12～24小时应立即腹穿，以便早诊断、早治疗。肠产毒性大肠杆菌引起中毒性肠麻痹而发生肠胀气，压迫肾循环，导致少尿或无尿而发生肾衰。肠毒性大肠杆菌引发内毒素血症。肠出血性大肠杆菌可以发生出血性肠炎，这是一种新的传染病。80年代初才被人们认识的传染病，涉及到的人群为老年人及儿童。在加拿大、英国、法国均发生过流行。美国至今已有60多次流行，仅1999年一年中就发生1420例。日本多次发生暴发性大流行，波及到40多个都府，发病的儿童超过万余名，死亡人数很多。肝病由于机体免疫功能低下，肠道菌群失调，也可发生出血性大肠杆菌感染。因此在上消化道出血后，可发生小肠出血性并发症。 上消化道出血后发生的并发症，最严重而且在短时间可能导致病人死亡的是中毒性臌肠。中毒性臌肠大都发生在出血后8～12小时，其后相继出现少尿、无尿。1984年我科发生1例，中午11点发生出血，下午6点发现肠鸣音消失，已4小时无尿。立即通过三腔管注入大黄泡水液，第一次30克，2小时后仍无肠鸣音，第二次用60克大黄，2小时后仍无肠鸣音；第三次再用60克，可以听到微弱的肠鸣音；第四次再用60克，凌晨4时肠鸣音活跃，排除大量大便，肠胀气明显减轻，凌晨6点开始小便，第一次尿量500ml。这个病人15个小时无尿，若不及时采取措施，肾衰已无法挽救而断送一条生命。 对消化道大出血病人，在插入三腔管止血后，应立即用生理盐水洗胃，证明出血确已止住后，即用开水泡生大黄，由胃管中灌入。这不仅可以预防肠麻痹，而且通过用生大黄灌肠以清除肠道积血，减少细菌繁殖，对于预防内毒素血症、腹膜炎、肝性脑病均极为有利。20多年来，凡是经我诊治的上消化道出血病例，无一例发生过出血后并发症。根据情况决定生大黄用量，前面所举案例10小时用生大黄210g，未发生任何副作用。有人认为，用大量大黄灌入对病人不利，大黄虽为苦寒之品，但它有止血作用，而且本着急则治其标的原则，清除肠道积血，阻断了因出血引发的各种并发症，系挽救病人生命的举措。当然应注意到用大黄停药之后可发生便秘，应采取相应措施通便。 4、肝脏灭活内毒素能力下降 肝脏灭活内毒素能力很强，用不同剂量的51Cr标记动物门静脉注射，测定血清内毒素含量。注射1mg内毒素，每小时被肝脏灭活685μg；注射2mg，每小时灭活1695μg；注射3mg，每小时灭活2810μg；注射4mg，每小时灭活3175μg。由此看出，肝脏灭活内毒素的能力随着内毒素浓度增加而增加。大约每小时每克肝脏能清除1.5mg的内毒素。给鼠注射内毒素，15分钟有85％的内毒素被肝脏灭活。因此肝脏功能正常时，由门静脉进入的内毒素可以完全被肝脏清除，而不发生内毒素血症。当肝脏受到损伤时，其灭活能力则随之下降。因此易发生内毒素血症。肝脏损伤越重，内毒素血症发生的机会越多，而且越重。 肝脏参与灭活内毒素的细胞有枯否氏细胞、单核巨噬细胞、肝细胞膜。 三种细胞中枯否氏细胞起了重要作用。这种细胞有一种特殊作用的细胞膜，允许其结合大量内毒素，并转化为膜的一部分，而后进入肝细胞内。因此它较其它受体介导的细胞能更多的清除内毒素。通过肝巨噬细胞的非特异性胞饮作用，由溶酶体结合内毒素分子的类脂A，通过酯酶、乙酰酯酶及过氧化氢酶的联合作用，使内毒素迅速灭活，然后传递至肝细胞膜脱酰脱酯，再分泌到胆汁。枯否氏细胞是灭活内毒素能力最强的细胞。虽然其作用较缓慢，但在灭活过程中起了关键作用。实验研究证明30岁以上的健康人枯否氏细胞吞噬能力比肝病患者高出20倍。肝损伤时同样可影响单核巨噬细胞的灭活内毒素功能。实验研究证明，肝损伤时虽然单核巨噬细胞数量上并无明显改变，但因受抑制因子的影响而降低其灭活内毒素的功能。例如将正常人单核巨噬细胞注入肝病门静脉中，测试其灭活内毒素功能，其灭活功能明显低于正常人，提示在肝损伤的门静脉中存在一种抑制因子，这种抑制因子具有抑制单核巨噬细胞的作用，如同慢性肝病抑制免疫功能一样。 所以慢性肝损伤，为内毒素血症的发生提供了有利条件。同时由于慢性肝病引起胃肠功能失调和抗生素用药不当，则加重了内毒素血症。因此，诚望同行要高度重视肝病本身及与之相关加重内毒素血症的因素，采取相应措施，在治疗肝病同时，防治内毒素血症。 B内毒素对肝脏的损伤 各种肝病的发病机制不尽相同，其病情加重的原因也各异。例如慢性肝炎发展成肝硬化、慢性重症瘀胆型肝炎或慢重肝，有诸多不同的诱因。演变成慢重肝的诱因中，最为重要的是内毒素血症。可见内毒素血症是加重肝损伤最值得重视的因素。内毒素对肝脏的损伤有直接原因和间接原因。 1、内毒素对肝脏的直接损伤内毒素对肝细胞的直接毒性作用可损伤肝细胞内血管内皮细胞，促进肝内微血栓形成，加重门脉高压；激活单核细胞系统介导细胞毒作用；单核细胞包括单核巨噬细胞、枯否氏细胞，被内毒素激活后，可表达或分泌各种细胞因子和炎性递质，如TFNα、氧自由基、一氧化氮等。这些因子是作用于肝脏和其它脏器的生物膜，导致肝脏及其他器官的生物膜损伤，特别是在慢性肝病基础上，可发生重症瘀胆或慢重肝，使腹水增加及肝性脑病等。据研究证明，内毒素对肝脏的直接损伤，有以下三个方面： 1.1 损伤肝实质：内毒素对肝脏损伤是多方面的。动物实验证实，注射亚致死量内毒素有不同程度的肝实质受损，如肝窦充血、枯否氏细胞肿胀。注射内毒素后1小时，血窦内形态学改变非常突出，包括枯否氏细胞肿胀、内部结构松弛、多形白细胞及纤维栓子形成。经病理学连续观察发现，肝实质性细胞损伤是在血窦改变之后。这一结果证实了"内毒素引起肝实质损伤是血窦损伤所致，而不是内毒素直接作用于肝细胞"。 1.2 损伤胆管：内毒素可直接损伤胆管粘膜。胆管粘膜中含有丰富的TXA2。在胆管粘膜受到损伤时，可释放出大量TXA2，TXA2释放出来后，迅速转化为TXB2。TXB2除可收缩肝脏微细血管，造成肝脏缺血之外，还可以引起肝内胆管痉挛，从而影响胆汁排泄。长期肝内胆汁瘀积，导致肝细胞液化性和凝固性坏死。 胆管收缩影响胆汁流量。Daeta 等给动物注射内毒素20分钟，胆汁流量开始下降。对志愿者注射内毒素45分钟引起BSP潴留，胆汁流量明显下降；注射内毒素1～2mg/100ml，胆汁流量减少18～27％；注射4mg/100ml，胆汁流量减少50～80％；证明胆汁流量与内毒素含量有关。因此，慢性肝炎可因为内毒素血症而发展为重症胆汁瘀积；内毒素血症越重，黄疸也越重。 1.3 损伤胆红素代谢酶谱：胆红素代谢需要多种酶谱，包括核苷酸二磷酸葡萄糖醛酸转移酶、微粒体催化酶、细胞色素氧化酶、Na＋-K＋-ATP酶。这些酶均存在于肝细胞内。内毒素对线粒体、微粒体均有损伤作用，而使间接胆红素不能在肝细胞内转化为双葡萄糖醛酸胆红素。临床表现以非结合性胆红素为主的高胆红素血症。 2、内毒素对肝脏的间接损伤内毒素通过多种途径导致肝脏间接损伤，其中最重要的是内毒素激活炎症介导物质和血小板激活因子（PAF）。 2.1 加重肝脏炎症：内毒素可以激活PAF。肝病时，在白三烯、TNFα、IL-1、IL-8、内毒素刺激下，肝内枯否氏细胞及肝窦内皮细胞合成大量PAF，PAF与肝细胞、组织中的血小板激活因子受体（PAFR）结合后，通过细胞内信使二酰甘油等完成信息传递，引起毛细血管通透性增强，中性粒细胞黏附聚集，并产生大量花生四烯酸及其代谢产物，扩大炎症反应而加重肝内炎症，导致肝损伤加重。 2.2 加重肝微循环障碍：在有门脉高压情况下，PAF可诱生前列腺素I2（PGI2），而使动脉血管收缩剂的敏感性下降，从而造成动脉扩张、腹腔血流量增加，全身动脉血流紊乱，导致皮下水肿、心脏供血不足，同时也使门静脉压上升，腹水量增加。其次PAF可增加毛细血管通透性，其作用比组织胺强1000～10000倍。造成肠粘膜下层及固有层水肿，发生胃肠及多脏器功能失调。PAF可通过与内皮细胞膜上的PAFR结合引起内皮细胞收缩、变形，肝内细胞间隙增宽，最终导致毛细血管通透性增强而发生肝内积液、水肿。 PAF又可激活枯否氏细胞、肝窦中的内皮细胞组合氧化酶引起花生四烯酸代谢产物、前列腺素E2α等大量释放。这些物质是较强的血管活性物质，如TXA2、白三烯C4使肝内小血管收缩，造成肝内微循环障碍和缺血。 PAF还可能与单核细胞－巨噬细胞有关。肝内巨噬细胞，包括定居的枯否氏细胞和炎症渗出的巨噬细胞。PAF产生于肝内巨噬细胞又作用于巨噬细胞而增强细胞毒性。炎症巨噬细胞又可产生部分TNFα，与其他炎症介质一起参与损伤肝脏的全过程。 PAF对细胞免疫和体液免疫均有影响。B细胞介导的体液免疫反应，在慢性肝炎基础上导致细胞大块或亚大块坏死型慢重肝起着重要作用。PAF可提高NK细胞活性，提高其杀伤作用，通过释放穿孔因素导致肝细胞坏死。Thivierga发现PAF可提高NK细胞的细胞毒性，在1×109mol/L时作用最重，加重其对肝脏的损伤。 PAF还可以加重肝纤维化。Stroll 等发现PAF能提高血小板源性生长因子的促肝细胞纤维化作用，加速肝纤维化的形成，而在肝纤维化发病机制中，TNFα可促使肝纤维母细胞和贮脂细胞合成和分泌胶原蛋白。因此PAF可间接参与肝纤维化。以上事实说明，在内毒素血症情况下，通过多种原因间接损伤肝细胞，其中特别是PAF在促使慢性肝炎演变成慢性重症瘀胆肝炎、慢性重型肝炎的过程中起了重要作用。这是我们防治慢性肝炎病情发展的不可忽视的重要环节。 C、肝病内毒素血症的诊断与临床特征 1、诊断 早在80年代通过血清鲎试验可以作出诊断。现在这种监测方法已不再用于临床。一般可以用下述方法诊断：通过放射性标记内毒素直接检测；也可应用IL-6、TNFα等细胞因子的检测，间接了解是否有内毒素血症。也有采用优化组合，选择释放内毒素的抗生素加上抗内毒素药物治疗，判断是否有内毒素血症。抗内毒素的治疗，包括成人丙种球蛋白、类脂A生物合成的单糖前体类脂A、TNFα的抑制物质和单克隆抗体、γ干扰素单克隆抗体、IL-1拮抗剂。这些试验诊断方法或诊断性治疗方法，在大多数医院难以实践。一方面因条件有限，另一方面是因为对内毒素血症的发生与发展尚未达到高度了解的程度。 2、临床特征 认真了解与掌握内毒素血症的临床特征是判断有无内毒素血症很重要的环节。值得说明的是肝病内毒素血症与内毒素血症休克完全不同。肝病的内毒素血症临床表现有以下几点： 2.1 发烧：发烧是肝病内毒素血症的主要临床表现。其特点有：大多数病人为低烧，T37.3～38°C，部分病例为高烧，T39°C乃至40°C以上；发烧时间为午后2～4点开始，晚上10～12点自行热退，上午体温正常；发烧开始时，无明显寒战，热退时无明显大汗，少数病人有头汗出。发烧时无明显全身不适；少数病人因气阴两虚，阴虚生内热，有干咳少痰、口干咽痛、语声低微等症状；发烧前后血常规检查WBC总数及中性粒细胞不超过基数；血、尿、痰、便培养无致病菌生长；影像学检查找不到感染灶；腹水检查无细菌性感染指征；抗生素治疗不仅无效，反而体温越来越高。 2.2 过敏：部分肝病内毒素血症病人对生物制品（如血浆、免疫球蛋白，乃至促肝）过敏。有些病人间断性发生过敏性皮疹。 2.3 肝功损害加重：随着内毒素血症的加重或病程延长，黄疸日渐加深，PA下降，血小板（PLT）下降，皮下发生瘀斑。后三者与内毒素血症发生DIC有关。 2.4 临床症状不重：虽然肝功损害很重，TBil可>510μmol/L，PA可<20％，但临床症状不重，消化道症状也不重，可以正常进食，生活可以自理，与肝细胞大块或亚大块坏死的临床表现完全不同。 有关不同诱因的临床表现及治疗将在案例举隅中详细介绍。 用药思路 这里的用药系指常规用药。我院收治的慢重肝来自全国各地，转入前用药很复杂，应邀外出会诊时，也发现同样情况。当然对有效病例不会转院，也不会邀请会诊，因此我们收治或会诊的病人，都是用药10余种而无效的病例。我们对此进行了认真总结，并形成了我们的用药思路。用药基本原则是"该用的就用，不该用的忌用"。选用什么样的药，"根据要充足，针对性要强"，不能一见到病情加重，就什么药都用，这样对病人病情确实不利。 在具体用药方面，我的体会是四用四慎用；四用是支持疗法（包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白）、促肝、维生素K1、中药；四慎用是抗菌素；免疫激活剂：因慢性肝炎本身为免疫失调，免疫激活可导致病情恶化；免疫抑制剂：如激素对慢性重症瘀胆肝炎，持久不愈而用激素，可能有临时效果，但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化；生物制品包括输入血浆，血浆置换宜慎用，一则效果不理想，二则有可能导致重叠感染。 关于四用的药物，宜适当掌握用量，例如维生素K1，据我所知大都用到20~40mg/日，我认为用量太大没有好处。因为肝脏合成的凝血因子是没有活性的，在K1作用下成为有活性的因子，用维生素K1量越大，激活越多，短期内PA可能有所上升，但几天后迅速下降，此乃凝血因子被大量维生素K1激活，肝内所存无几。人体日需维生素K1 8μg/kg，若以体重70kg计算，只需560μg（不到1mg），所以我每天只用维生素K110mg。人血白蛋白要视病情而定，如为血浆白蛋白低或有腹水，补充人血白蛋白量可以大一些；如果有内毒素血症，发烧，用量也宜大。至于中药，更要根据主证，TBiL值而确定用量及配伍。中医证治 重度黄疸虽然是慢重肝突出问题之一，但是慢重肝的治疗，不能拘泥退黄。在"六五"至"八五"期间牵头承担的国家科委，国家中医药管理局关于"中医中药治疗重度黄疸肝炎"攻关专题时，所形成的以"凉血活血重用赤芍"为基本方的系列方法，退黄效果非常好，所治病例中无1例慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝，为慢重肝的退黄打下了坚实基础。虽然慢重肝的基本证型为血瘀血热，但是在具体证治时仍有较大差异，因此要从多方面考虑。 一、防治并发症 慢重肝难免出现多种并发症，如消化道出血、腹膜炎等。这些并发症不仅其本身可加重病情，而且它又可发生并发症，例如消化道出血，肠道积血有利于肠道细菌繁殖，我们的研究证明，出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态，7~18小时，细菌繁殖处于高峰期，在此期间最容易发生腹膜炎，用抗菌素后可使炎症消失但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹，进而影响肾脏循环导致少尿无尿，发生尿毒症，脑水肿，氨中毒等一系列致死性并发症。中医讲究"预防为主"，发生出血时在用三腔管或其它手段止血后，采用通脏中药将肠道积血排尽，则可以预防出血后的一系列并发症。 二、兼治并存病 慢性重型肝炎，实质上是一种大内科病，可以有多种不同的并存病，包括呼吸、消化、内分泌、代谢、心血管等。有些单用西药难以控制，即使有特效药，但可能加重肝肾损害而不宜用，例如我们收治的病例中有的合并B型预激综合征，有一例病人TBiL >171μmol/L、PA30.2%心悸频繁发作，心率可达180次/分钟，在院外用过异搏定、安定等多种药物均无效，转本院后曾请西医心血管专家会诊，提出用乙胺碘呋酮，我考虑该药对肝肾有损害，而且可加重消化道症状，故不宜用。根据临床辨证为心阳虚，《证治准绳》中云：心悸之由不越二种，一者虚也；二者饮也。虚是由阳气内虚，心下空虚......故以炙甘草汤加减（与凉血活血药并用）为治，炙甘草益气补中，为和中总司而生化气血，复脉搏之本；用黄芪补气，桂枝、炮附子配甘草温通心阳。服药2周，心悸消失。 三、针对特殊见症： 慢重肝与慢性肝炎类似，有诸多特殊见症。有些见症严重，甚至影响疗效。笔者曾见数例，转入时，入夜烦躁不安，大喊大叫，检查血氨正常，电解质正常（无低钠性脑水肿），用过多种镇静剂无效而应邀会诊。上午就诊，症见精神萎糜，脉细数，舌尖红，舌苔黑而干燥无津，数日未进食，喜冷饮，为心经有热，用栀子、丹皮、黄连等为治，服一剂，当晚睡眠6小时。次日晨我在病人床前看他进早餐吃一个小馒头，一小碗稀饭，一个鸡蛋，连服三剂，症状完全消失。 四、针对矛盾证型 慢重肝同慢性肝炎一样，矛盾证型很多。有些治疗难度很大，例如无汗症。无汗症称为汗闭，中医对此论述廖廖无几，仅《素问阴阳应象大论》中述及"阳盛则身热，腠理闭，............汗不出而热"。《素问脉要精微论》中云："阳有余，为身热无汗"。《素问举痛编》中云："寒则腠理闭，气不行，故气收矣"。前二条均为阳盛。第三条为寒，治疗有矛盾，应结合临床见症，如"阳盛"与"寒"兼而有之，当以寒热并举为治。因为无汗症大多寒热并重，故宜辨证准确，选药组方恰当，方可获得良效。在此举1例以明之。患者张某，患慢性乙肝10余年，1994年4月15日转我院。TBiL 247μmol/L、PA 25.6%，HBVM为"大三阳"。 症见：纳差，口干苦，喜凉饮，便成形，尿黄而自利，五心烦热，全身皮肤干燥灼热，眼干涩，耳鸣如蝉，胃脘有振水声，舌质紫暗，苔黄微腻。 辨证：血瘀血热，阴虚内热，寒湿困脾 治则：凉血活血，养阴清热，温化水湿 方药：生芪、茜草、桂枝、茯苓、赤芍、丹参、葛根、丹皮、生石膏、小蓟、桑椹。服药1周头身微汗，肝功好转，其后稍加调整，共治疗3个月，ALT<30u/L，AST<30u/L, TBiL<17.1μmol/L，A/G39/20g/L，PT/PA15.5s/55.8%。出院后继续服中药，随访1年，病情稳定，肝功正常，HBeAg转阴。 本例主证为血瘀血热，故选赤芍（重用）、茜草、丹皮。《本草正义》中云：黄疸本属热证，此则并能解毒清热逐瘀。缪仲醇云：蓄血发黄，而不专于利湿热，故主张用茜草。《滇南本草》中云丹皮：治血中伏火，除烦热。配用丹参，阴虚症状渐见改善。因其有胃脘振水声，按《金匮》中明示，以苓桂求甘汤为治，因慢重肝有肝郁（胸闷），故去甘草；白术补中有滞，故去白术；仅用桂枝、茯苓。 患者主要问题为无汗。胃脘有振水声。《金匮》中明示，此证系肺脾肾三脏所虚，水饮停留于三脏所虚之处，故热药用桂枝。葛根一药，《药鉴》中称葛根"通七窍，效实无双"。用黄芪取其温里散寒，《本草备要》中云：黄芪，生用固表，无汗能发，有汗能止，实腠理，泻阴火，解肌热；而葛根配黄芪，二药相配，可增加补虚清热之功，对于肺脾肾虚而引起的耳鸣等均有显著疗效（详见《中华药海》上册P112）。故药后不仅微汗出，而且阴气虚症状均逐渐改善。 对于这种矛盾证型本着继承不泥古，发扬不离宗的原则，自成体系，取得了较满意的疗效。 五、针对诱因 慢重肝是一种复杂而疑难的病，尤其是非肝实质坏死型慢重肝，系由于诸多诱因而促使慢性重症瘀胆肝炎演变而来，其病情虽不如坏死型危重，但如诊疗有误，同样可导致病人后果不良。因此对非肝实质坏死型慢重肝用药决非与急重、亚重或坏死型慢重肝相雷同。我从临床实践中体会到针不同诱因治疗是极为重要的原则。因为不同的诱发因素，可能有不同的发生机制，要通过治疗清除诱因，方可取效。对慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝的因素，目前尚无特效西药，而中医中药有相应治疗办法。例如胆红素结合障碍，虽然有不少酶诱导剂，如苯巴比妥，D860等，但不适于慢重肝，因其可加重肝损害，如苯巴比妥可导致肝昏迷，甚至严重影响预后。美国报道用该药治疗8例慢性重症瘀胆，全部发展为慢重肝而死亡。而用中药激活酶的活性，加强胆红素结合不仅疗效好，而且安全。又如对内素素血症，目前西医亦无特效药，而中医药对内毒素血症有多种作用，我们的临床实践证明，尽管内毒素血症症状很重，但在7~10天确能改善症状及降低TBiL和提高PA值。本节中以实际案例阐明对不同诱因的诊治。 （一）高胆红素血症 胆红素结合所需的酶谱活性受到破坏或抑制，则导致胆红素结合障碍，用激活酶谱活性的药物治疗后，如果结合性胆红素迅速上升，则提示酶的活性受到抑制，如果结合性胆红素不上升或仅一过性上升而后下降，尿胆红素阴性，则提示酶的活性受到破坏，此为肝细胞有大块或亚大块坏死。前者为非肝实质坏死型慢重肝，治疗得当可改善病人预后。举例如下： 李XX，男性，43岁，1988年3月2月入院。 病历摘要：主诉：反复乏力、纳差10年，加重伴目黄1月。 1978年6月出现纳差、头晕，查血ALT500u（正常<130u），当地治疗6个月，ALT复常。1980年3月因劳累出现乏力、纳差，肝功异常，曾在某医院治疗3月余，肝功复常，但以后反复波动。1988年1月饮酒后出现乏力、纳差，2月1日查ALT500u，HBsAg阳性，周身乏力明显，并出现尿黄，目黄。2月6日在当地医院住院，查ALT616u/L，TBiL 181μmol/L，PA 38.1%，应用多种中西药治疗1月，症状无缓解，TBiL 595.1μmol/L，PA32.2%转入我院。 查体：慢性病容，全身皮肤深度黄染，心肺正常，肝右肋下可能触及，质中硬边钝，触痛明显，脾左肋下2.0cm，质硬，肝脾区叩击痛明显，腹部无移动性浊音，双下肢无浮肿。化验：ALT 320u，T/DBiL880 /472μmol/L(D/ TBiL比例为53.7%)尿胆红素阴性，PT/PA 20秒/33.2%（维生素K1治疗11天仍为20.5秒/32.0%），HbsAg 18.8，抗-HBs阴性,HBeAg阳性，抗HBc 95%。 辅助检查：B超提示有腹水。 西医诊断：乙型慢性重型肝炎。 初诊：1988年3月18日。 中医症见：口干喜凉饮，大便干、3天未排大便，小便黄似浓茶样但自利，五心烦热，纳少，进食品后胸脘胀满。胃脘部无振水声。舌质紫暗，苔黄腻，舌下脉怒张，脉弦滑。 辨证：血瘀血热兼湿热。 治则：凉血活血 佐以清热。 方药：赤芍、丹参、生石膏、桃仁、红花、莱菔子、瓜蒌、姜夏、白茅根、黄芩、三棱、葛根水煎服，每日1剂。 二诊：1988年4月7日 口干、胃脘胀满减轻，仍有五心烦热。舌质暗，苔黄（中间黑色苔）。T/ DBiL 525/ 303μmol/L（比例为57.7%），尿胆红素（+++），PT/PA18秒/40.9%。对上方略加调整治疗3个月无特殊不适，饮食、睡眠及二便如常。舌质淡红，脉弦。查ALT<30u，TBiL<45.9μmol/L，PA50.0%。 带中药原方出院内服，以巩固疗效。 根据病史，TBiL>171μmol/L，PA<40%，有腹水，故可诊断为慢性重型肝炎中期。 本例黄疸上升很快，但PA始终保持在30%以上，提示肝细胞损害不重。黄疸猛升，D/ TBiL<60%，PA<40%，与长期重度黄疸，肝细胞内大量胆红素沉积，抑制了胆红素结合所需酶谱，及胆红素沉积所导致的肝细胞液化性和凝固性坏死有关。重用活血化瘀药物以激活胆红素代谢到需之酶谱，药后结合性胆红素上升，尿胆红素由阴性转为强阳性，黄疸消退，使病人得到了恢复。另外，重用活血化瘀药可以改善肝内炎症及抑制TXB2的形成，从而加速黄疸消退。 （二）内毒素血症 尽管在近几十年来对内毒素血症的防治研究取得一些进展，但多中心临床研究发现还没有一种制剂在临床上有显著疗效。有些综合治疗对内毒素休克有效，而对肝病内毒素血症却无显著疗效。研究和临床实践证明，多靶点药物可能对内毒素血症的防治具有重要意义。 1、抗菌药物的优化组合 4-氟喹诺酮类可致大肠杆菌释放内毒素，而加入多粘菌素B可明显抑制内毒素的释放。多粘菌素为多肽类抗菌药物，与内毒素的类脂A高亲和力部位结合，从而抑制内毒素的活性。头孢肤新引起的内毒素释放，可受到妥布霉素的抑制。β内酰胺的内毒素释放与青霉素结合蛋白有关，这类抗菌药物有的结合青霉素结合蛋白2，有的结合蛋白3，两者释放的内毒素不同。一般认为结合蛋白2者，内毒素释放量少。伊米配能易于与结合蛋白2结合，细菌成球状，然后与结合蛋白1结合致细菌溶解，而内毒素释放量很少。头孢他啶与结合蛋白3结合，细菌成丝状，易于释放内毒素。临床上采取优化组合使用抗生素，可减少内毒素血症的发生。 2、生物制剂的合理应用 选用释放内毒素的抗生素同时，合理配用生物制品，对缓解内毒素血症有利。如成人丙种球蛋白、类脂A生物合成中的单糖前体类脂X、TNFα的抑制物和单克隆抗体、γ干扰素单克隆抗体、IL-1拮抗剂等富含甘油三酯的蛋白均具有抗内毒素的作用。 人血白蛋白除能物理性结合内毒素而较快降低血液中内毒素水平外，在血浆中内毒素蛋白作用下，内毒素变成单体结构并形成内毒素－血浆蛋白复合物。这种复合物可以被血浆中高密度脂蛋白中和而失去激活细胞的作用。而且在血浆蛋白的作用下，内毒素优先与单核巨噬细胞和中性粒细胞膜表面上的膜CO14结合，以降低内毒素的活性。 3、中医证治 3.1 病因病机：肝病内毒素血症的主要症状为午后发热。《伤寒论》中称之为"日晡潮热"；后世医家又称之为"午后潮热"。其病因病机较为复杂。因其主病为慢性肝病，一年四季均可发热，无明显季节性，故可排除与季节有关的病因（如暑湿潮热等）。病人虽可有阴虚，但阴虚并非慢性肝病之主证，难以确认其为阴虚潮热。肝硬化常有腹水，"诸湿胀满皆属于脾"，故有脾虚（气虚）。但脾虚之潮热亦与病情不相符。慢性肝病有气阴两虚，可以是午后潮热病因之一。但用益气养阴为治，难以使之热退，故气阴两虚不是慢性肝病午后潮热之主要病因。慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎90％以上以血瘀为主证，瘀血内停，久之成干血，积而化热。所谓"血滞而成瘀，瘀血内郁而化热"。加之毒邪入血，所以慢性肝病内毒素血症午后潮热之病因病机为瘀热相搏。 3.2 主证：血瘀血热、热毒炽盛是慢性肝病内毒素血症之主证。但当注意兼证及特殊见症和特殊证型。 3.3 治则：凉血活血、清热解毒 3.4 选方组药：应用中医药治疗慢性肝病内毒素血症，目前尚无相应复方，而且因慢性肝病病因病机复杂，证型多变，临床症状较重，生化指标明显异常，故不能单从内毒素血症论治。必须从多层次、全方位诊治。在治疗肝病基础上，针对内毒素血症选药组方。因此，这里仅侧重介绍防治内毒素血症所选用的中药。 3.4.1促进内毒素灭活：黄芪、人参、丹参、川芎、丹皮等。 3.4.2破坏内毒素：蒲公英、穿心莲、板蓝根、山豆根、金银花等。 3.4.3抑制大肠杆菌生长，减少内毒素产生：大黄、丹参、栀子、金银花、紫花地丁、黄连、黄芩、穿心莲等。 3.4.4阻止内毒素在肠道滞留，减少内毒素吸收，可以保护线粒体结构及活力，防止内毒素所致的过氧化损伤。大承气汤或单味大黄、栝蒌。 3.4.5其它作用：丹参可使硫代乙胺引发的肠源性内毒素血症血浆TNFα下降；丹参可减轻内毒素血症，防止内毒素引起的肾衰，疏通微循环，抑制纤维化的产生。 3.4.6 减轻内毒素DIC：活血化瘀药、清热解毒药具有缓解内毒素引发的微循环障碍而发生的DIC。 具体选药组方时应考虑以下问题：（1）与慢性肝炎，特别是慢性重症瘀胆和慢重肝的治疗不成矛盾。慢性肝炎，不宜大苦大寒、大补大泄，故黄芩、黄连、人参、大黄不宜作为组方的常用药。（2）与主证相吻合。慢性肝炎以血瘀为主证，慢性重症瘀胆和慢重肝以血瘀血热为主证，当以活血化瘀、凉血活血之辈，如丹参、丹皮等组方。（3）选用具有双重作用的药物，如金银花、穿心莲、蒲公英、丹参等。（4）应注意兼证及特殊证型。慢性肝炎证型多变，常有各种不同的兼证及特殊证型。（5）应考虑到内毒素血症加重的内因与外因，分别在治疗方面予以兼顾。 3.6 病案举隅：内毒素血症虽然是慢性重症瘀胆演变为慢重肝的主要原因，但临床难以作出准确判断，故举例较详细地介绍其诊疗情况。 患者邱某某，男，55岁，军人。1995年12月26日转入我科。 主诉：间断性乏力、肝功能异常8年，不规则发烧、黄疸月余。 现病史：患者于1985年查体发现HbsAg阳性，肝功能正常。2年后自觉乏力、腹胀，查血： ALT轻度升高，虽然住院治疗后ALT 复常，但其后反复波动。1995年10月全身症状加重，尿黄，并逐渐出现皮肤、巩膜黄染。1995年11月5日住某院。当时查血： T/DBiL186/127mol/L，ALT 431u/L，A/ G31/42g/ L ，PA 32%。诊断为病毒性肝炎 乙型 慢性重型。经用6912（为清热解毒中药，含茵陈、山栀、大黄、黄连等）、丹参注射液、强力宁注射液、人血白蛋白、鲜血、先锋霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等药物静点，口服抗生素、辨证中药方（主药有黄芩、龙胆草、知母、山栀、茵陈、丹皮、生地、川芎、金钱草、葛根、柴胡、生大黄）等治疗，因病情加重于1995年12月26日转入我科。 既往史及家族史无特殊。 查体：体温36.8~38.7。C （午后发热），面色晦暗，形体肥胖，四肢指（趾）甲青紫，皮肤、巩膜明显黄染，咽微红，舌质紫暗、有瘀点瘀斑、舌下静脉增粗延长、无舌苔。心肺未发现异常体征，腹部膨胀，移动性浊音阳性（中等量腹水），但无压痛、反跳痛。神经系统检查深浅反射正常。 化验检查：血白细胞4.1×109/L，红细胞2.41×1012/L，血红蛋白95g/ L。ALT正常，AST87u/L ，T/DBiL 496/332mol/L 。PT/PA36.7 sec/18.8%。蛋白电泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清钾4.1 mmol/L、钠134.4 mmol/L 、氯104 mmol/L 、钙2.8 mmol/L 。尿素氮12.43 mmol/L ，肌肝52.5 mmol/L ，二氧化碳结合力12.16 mmol/L ，血氨47mol/L。HBsAg 4.4，抗-HBe 2.5，抗-HBc抑制率97%， HBVDNA（-）。抗-HAV IgM（-）。抗-HCV（+），HCVRNA（PCR）（-）。抗HEVIgG（-）。尿胆红素定性（++++），定量100mol/L。血培养无致病菌生长。 西医诊断：乙型（非肝实质坏死型）慢性重型肝炎 中医辨证：血瘀血热，脾虚 治则：凉血活血，益气健脾 方药：赤芍（重用） 丹参 金银花 穿心莲桃仁 红花 三 棱 莪 术黄芪 当归 葛 根 丹 皮 西药：人血白蛋白10 g/日静点，体温正常后改为隔日1次；促肝200 mg/日静点，维生素K110 mg/日静点。 病情分析：本例发现HBsAg阳性12年，肝功能反复异常8年，故可诊断为病毒性肝炎、乙型、慢性。入院时TBiL186mol/L，现在为496mol/L；入院时PA为32%，现在为18.8%；有中等量腹水。根据以上特点，可确诊为慢性乙型重型肝炎晚期。但是症状不重，病情发展不快，因此属于非肝实质坏死性重型肝炎。慢性瘀胆型肝炎发展为重型肝炎。该患者有长期午后发热，周围血象正常，各种检查未找到感染灶，其发烧原因系内毒素血症所致。黄疸进行性加深，TBiL中以结合性为主，DBiL占TBiL的66.94%，尿胆红素（++++）；因此本例黄疸持久不退，属于胆红素排泄障碍。入院后经用多种中西药治疗，未能控制病情发展，是针对性不强。常用的西药难以解决内毒素血症和胆红素的排泄。因此适当静脉输入血白蛋白及促肝细胞生长素外，主要用中药治疗。患者症状、体征及化验结果，有4个突出的问题：午后潮热、血瘀、黄疸、腹水。这4个方面孰为因？孰为果？值得认真探讨。关于潮热，本例患者主要为午后发热，《伤寒论》中称之为"日哺潮热"，后世医家又称"午后潮热"。其病因病机很复杂。因系慢性肝炎，故可排除阳明腑实潮热；冬季发病，不考虑暑热伤阴潮热；虽有腹水，但不象脾气虚之潮热；阴虚症状不明显，又非伤阴潮热。患者血瘀证明显，瘀血内停，久成干血，积而化热，所谓"血滞而成瘀，瘀血内郁而化热"。所以潮热系血瘀所致。患者有腹水，"诸湿胀满皆属于脾"，故有脾虚。至于黄疸，本例病程日久，无明显湿热表现，况且用清利之品无效，无舌苔，故可排除湿热发黄；无明显寒湿现象，不属寒湿发黄（阴黄）；所以本例发黄之病因病机，系血凝成瘀，瘀热相搏。《诸病源候论》中明示，"血瘀在内，则时时体热而发黄"。《素问》云："肝气热则胆泻，汁满而溢于外，以渐渗透入经络，则身目俱黄"。脾气虚，气不行，血不行，《临证指南》中指出："气血不行则发黄"。综上所述，本例患者系因血瘀、瘀久暗伤营血，血亏损而化热。所以瘀热相搏是黄疸持久不退和进行性加深的病因。脾虚在黄疸的发生过程式中起了辅助作用。因此其主证为血瘀血热，兼证为脾虚。热不解则瘀不去，瘀不去则热不除。故治宜凉血攻瘀，辅以益气健脾。方用赤芍、丹参、金银花、穿心莲以凉血解毒；桃仁、红花、三棱、莪术以攻瘀；黄芪、当归，即当归补血汤，一则补益气血，二则预防重用行气破血之辈而导致气血两伤；用葛根有止渴生津作用；用栝蒌系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云："人第知栝蒌润燥开结，荡热涤痰，而不知其舒肝郁、润肝燥、缓和肝急有独优也"。《便易经验集》中云："损其肝者缓其中，栝蒌为物，甘缓而润，于郁不逆。要知栝蒌可寒可热，不寒不热，似补似泻，非补非泻"。这种组方既符合中医辨证，又与患者发病机理相吻合。这种思路方法体现了中西医结合、宏观辨证与微观察辨证相结合，疗效很好。 后记：用上方治疗10天后，体温已正常。用药后第1周，T/DBiL 由496/322μmol/L降至360/235μmol/L，尿胆红素（++），PA28.5%；第2周T/DBiL 265/166μmol/L，PA26.8%；第3周T/DbiL174/98μmol/L，PA37%；治疗6个月T/DBiL 71/34μmol/L，PA37%，ALT正常。出院继续治疗半年后，TBiL正常。随访至1997年4月健康状况良好，肝功能正常。 （三）激素治疗 激素用于治疗重度黄疸肝炎已有近70年的历史，对其评价不一。急性肝炎重度黄疸退黄有效率为60%左右。慢性肝炎重度黄疸有效率低，有些病例暂时有效，停用后反弹率高，笔者在"六五"至"八五"牵头承担国家科委、国家中医药管理局关于"中医中药治疗重度黄疸肝炎"的攻关专题时，共收治500余例，其中有60%的病例在院外用过激素，因黄疸进行性加深或持久不退而转入。期间不少病例有真菌感染等多种并发症。 动物实验证明，激素可加重a-萘异硫氰酸酯（ANIT）造成小白鼠胆汁淤积，动物血清胆红素在激素组明显高于中药治疗组、盐水对照及空白对照组。其原因与激素消耗P450、ATP及影响胆红素摄取等有关。 激素的副作用是导致慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝的重要原因，例如用激素后发生腹膜炎、多脏器真菌感染、内分泌失调及消化道出血等。 激素的副作用可分为重度与轻度（见附表） 表一 皮质激素的副作用 1、重度副作用 诱发感染 消化道溃疡 糖尿病 精神障碍 骨质疏松及有骨质疏松的骨折 血栓 肾上腺皮质功能不全 2、轻度副作用 异常脂肪沉着（向心性肥胖、月圆脸、野牛背）、多毛、出血斑、点状出血、痤疮、皮肤线条、发汗多、皮肤萎缩、白内障、眼球突出、浮肿、高血压、瘀血性心功能不全等。精神症状（抑郁状态、欣快感、失眠、头痛、食欲亢进等）月经异常、更年期症状提前、白血球增多 为此，特别提醒有下述情况者需慎用激素 （1）消化道溃疡 （2）感染：一般感染、结核、单纯疱疹性角膜炎 （3）精神障碍 （4）糖尿病 （5）高血压 （6）心血管疾病、瘀血性心功能不全、血栓 （7）电解质紊乱、低钾血症 （8）肾功能不全 （9）肝硬化 （10）甲状腺机能低下 （11）重症肌无力 （12）眼科疾病：白内障 （13）妊娠 （14）骨质疏松 兹举1例如下： 温某，男性，50岁，1989年4月7日入院。 主诉：乏力、恶心、尿黄15天于1989年3月21日开始乏力、胸闷、头晕，半月后发现尿黄如浓茶样、纳少、恶心、厌油，但未呕吐。4月6日查ALT800（正常＜100 u）,以"急性黄疸型肝炎"收入院。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺正常，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。化验：ALT＞500（正常＜30）u/L，TBiL147μmol/L，T/A64/40g/L，抗-HBs3.7，HBsAg/IgM3.6，其余HBVM阴性；抗-HAVIgM阴性，PT/PA14 秒/71.7%。辅助检查：心电图及胸透正常，B超肝胆脾未发现异常。肝穿（12月5日，T.BiL60umol/L），结果：肝脏正常结构破坏，肝细胞体积变大，呈气球样变，中度淤胆，可见广泛的灶性坏死，纤维塌陷，局部形成完整的纤维隔，汇管区扩大，大量炎性细胞浸润，纤维及小胆管增生，有假小叶形成。治疗经过：入院后服用6511合剂（由双花、夏枯草、板蓝根、金钱草、龙胆草组成），因黄疸渐渐加深，（TBiL最高662μmol/L），而依次加用静脉点滴清开灵、6912注射液（由苦寒药组成），丹参注射液，冰冻血浆，新鲜全血，肌肉注射胸腺肽注射液，口服辩证中药治疗3个月，TBiL逐渐降至203μmol/L。但于7月10日TBiL又升至248μmol/L，于7月13日加用小剂量激素（氢化考的松50mg）治疗，38天后TBiL降至65μmol/L，随后又逐渐上升，大便颜色变浅，至9月11日TBiL升至354μmol/L，加用门氡酸钾镁注射液静点28天，但黄疸仍在加深，10月4日升至613 μmol/L，并出现腹水，再加用1.6-二磷酸果糖注射液静点，并加大激素用量，但TBiL升至639μmol/L，PA降至36.4%，以慢性重型肝炎转入我科。西医诊断：乙型慢性重型肝炎（中期）肝炎后肝硬化。病理诊断：慢性活动性肝炎重型，肝炎后肝硬化。初诊：1989年10月23日中医症见：疲乏无力，食而无味，轻度厌油，食后脘胀，渴喜热饮，便干色黄，后重下坠，小便深黄而自利（服用少量利尿剂），形寒肢冷，皮肤瘙痒，月圆脸，色晦暗，有肝掌但无蜘蛛痣，胃脘有振水声，腹部胀满（中等量腹水），双下肢有凹陷性水肿，舌体胖而有齿痕，舌质紫暗，苔黄厚腻，舌下脉增粗延长，脉弦滑，TBiL639μmol/L，PA36.4%。辩证：脾肾阳虚，血瘀血热治则：温阳化湿，凉血活血方药：炮附子 桂枝 升麻 灸黄芪 木香 川芎 白茅根 葛根 茜草 全栝蒌 稀签 赤芍停用原有治疗，辅以支持疗法，（凝血酶原复合物1瓶/次，冰冻血浆200ml/次，每周各3次）。随着病情逐渐好转，酌情调整处方，至1990年1月13日，自我感觉良好。查TBiL 42 μmol/L，ALT 34 u/L，PT 14.5秒，PA 65.5%，带方出院治疗，随访3年，肝功保持正常，健康状况良好。点评：本例以"急性黄疸型肝炎"入院，其后经肝活检病理诊断为慢性肝炎重型，肝炎后肝硬化。入院时T.BiL为147μmol/L，PA71.7%，经用多种中西医药物治疗黄疸日渐加深。其后应用激素，开始为小剂量，无效，然后加大用量，仍未能控制T.BiL上升，PA降至为36.4%，因此由一般慢性肝炎演变为慢重肝。 本例因为激素用量不大，未发生明显副作用，但疗效不满意，并出现明显的脾肾阳虚症状。激素应用时间过长，可抑制肾上腺皮质激素的分泌，故有肾上腺皮质功能不全，因为激素系助阳之品，用药早期可以表现为阳盛，增加用量，时间较长而停用之后则为肾阳虚。 这例病人经辨证为脾肾阳虚，血瘀血热，经用温补肾阳，凉血活血为治，不仅症状迅速改善，而且在停用激素后3天TBiL由639μmol/L降至441μmol/L，PA由36.4%升至48.9%，由此提示其疗效除与中医证治有关外，不能排除用激素而使黄疸加深。共治疗80天，TBiL降至42μmol/L，PA升至65.5%随访3年，各项指标正常，健康状况良好。 (四)、免疫激活 慢性肝炎系免疫失调，在发病期间可能有细胞免疫功能活跃，此时若采用较强的免疫激活剂，可导致病情加重。笔者曾应邀外出会诊或收治转入我院的病人中，有不少慢重肝是在慢性活动性肝炎发病期应用日达仙、干扰素、LK细胞回收、胸腺肽等免疫激活剂而演变为慢重肝。LAK细胞即自然杀伤细胞（NK细胞）不经抗原刺激立即引起反应，即在无抗原情况下直接杀伤靶细胞 。IL-Ⅱ对毒性淋巴细胞，NK细胞有促进作用，并使之激活而发挥其杀伤作用，也有促进单核巨噬细胞作用。 单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质，介导炎症与组织损伤。应用LAK细胞加IL-Ⅱ以后可出现发烧、黄疸，可能与肝细胞 炎症反应有关（我们已收治多例用IL-Ⅱ或LAK细胞回收引起的肝内严重胆汁郁积）。若此时应用作用较强的活血化瘀中药，可使肝脏炎症消失、黄疸消退。如果继续用免疫激活剂，则进一步激活了NK细胞，致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降 ，临床表现为为慢性重型肝炎。 兹举1例如下： 白XX，男性，37岁，1991年9月25日入院。主诉：厌油、乏力、尿黄、眼黄半年。现病史：1991年3月无明显诱因自觉厌油腻，乏力，并发现面色青黄，查ALT130u/ L，TBiL <17.1μmol/L ，HBsAg（+）、HbeAg(+)、抗-HBc(+)。1991年4月21日入某传染病院。4月28日开始接受LAK细胞回收，2次/周，同时用"白细胞介素"5000 u/次（共12次）治疗。6月20日出现发热（体温达40.2。C），黄疸上升，TDBiL138μmol/L，ALT500u/L，伴食欲明显减退、恶心、大便色浅，皮肤轻度搔痒。6月13日~9月15日曾用"促肝细胞生长素"、"清开灵"，按"胆囊炎"曾给予"氨苄青霉素"治疗，因黄疸不退而转我院。查体：面色晦暗，皮肤、巩膜黄染、颈、胸部可见蜘蛛痣，未见肝掌。心肺无异常。腹平软，肝脾未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。化验：ALT185u/ L，T/A59/28g/L， T/DBiL 265/166μmol/L，PT/PA14.5秒/82.5%，EP:A50.3%，γ28.2%，TC3.4mmol/L、TG2.04mmol/L，AKP208u/L，GGT67u/L，HBsAg67.0，HBeAg27.0，抗-HBc99%，抗-HBcIgM及抗-HAVIgM阴性。辅助检查：B超提示慢性肝病。心电图及胸透均正常。入院后先后给予胸腺肽、病毒唑、心肝宝、肝肽注射液、复方茵陈注射液、复方丹参注射液、清开灵、强力宁、门冬氨酸钾镁等多种药物治疗，黄疸逐渐上升（TBiL 205 μmol/L），PA降至25.8%，出现腹水，住院期间一直不规则发烧而转我病区。西医诊断：乙型慢性重型肝炎（中期）初诊：1992年2月29日中医症见：面色晦黄而青，身目黄染如烟熏，可见蟹爪纹，两目干涩，口苦，口干喜热饮，口鼻干燥，烧心、返酸（先于肝病），腹胀，晚饭后加重，大便偏干、日行1次、色黄，尿黄自利。胃脘有振水声。舌质暗红，舌体胖大，舌边有齿痕，舌根部苔白而略腻，舌下脉轻度怒张，左脉弦缓，右脉弦。辩证：血瘀血热 脾虚湿困治则：凉血活血 健脾祛湿方药：赤芍 丹参 葛根 黄芪 吴萸桂枝 茯苓 栝蒌 茜草 黄连三棱 莪术 红花 丹皮西药：维生素K110mg/日静点，人血白蛋白10g，3次/周。住院期间酌情调整治疗，治疗10周后症状明显改善。TBiL 50μmol/L，PA52%，带方出院继续治疗。随访1年半肝功正常，健康状况良好。点评：本例在1991年4月入某医院时，TBiL <17.1μmol/L，ALT130u/L，HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，可诊断为慢性肝炎。住院后接受LAK细胞加IL-Ⅱ治疗，其后开始发烧，黄疸上升，转本院时TBiL 113μmol/L，PA82.5%，宜诊断为慢性瘀胆型肝炎。住院后应用包括心肝宝在内的多种药物治疗5月余，TBiL升至205μmol/L，PA降至25.8%，并出现腹水，此时已是慢性重型肝炎中期。本例患者由慢性肝炎发展为慢性瘀胆型肝炎，最后演变为慢性重型肝炎中期。分析其发展过程，可能与治疗有关。 LAK细胞可促进单核巨噬细胞的活性，单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质，介导炎症与组织损伤。本例用LAK细胞加IL-Ⅱ以后出现发烧、黄疸，可能与肝细胞炎症反应有关。若此时应用作用较强的活血化瘀中药，可使肝脏炎症消失、黄疸消退，但本例住院后继续应用心肝宝、胸腺肽等免疫激活剂，致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降，临床上表现为慢性重型肝炎。 我们用活血化瘀之品抑制免疫反应，最后，TBiL降至50μmol/L，PA52%，出院后继续治疗而康复。(五)、月经来潮 慢性肝炎病人，因有慢性肝损伤的病理基础，可引起内分泌的代谢失常。如果慢性肝炎有急性发作，特别是病情较重，对内分泌代谢的影响会更严重。妇女在此期间月经来潮可能使肝病病情加重。因为正常情况下，月经周期前后雌二醇的排泄量不同。卵泡期为10～25μg/天，排卵期为35～100μg/天，排卵后可达3000～6000μg/天，并持续到下次月经来潮前7天。故月经来潮前后血液中雌二醇浓度有明显变化。雌二醇在肝内与葡萄糖醛酸结合溶于水而由肾脏排泄，约有四分之一由胆道排泄，并有肠肝循环，在有肝脏严重损害时，不仅有雌性激素结合降碍，如果是重症胆汁瘀积，结合的雌二醇还有排泄障碍。 雌性激素可降低胆红素与葡萄糖醛酸的结合，致使黄疸加深。雌二醇可使血管通透性加强而发生水肿，同时，可损伤血管内皮而发生急性弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC消耗大量的凝血因子致使凝血酶原活动度（PA）急剧下降，同时血小板也大幅度下降。PA下降（<40%乃至<20%），黄疸上升（TBiL>171μmol/L乃至>342μmol/L），血小板下降（可<月经前的50%），因此临床上完全符合慢重肝的诊断标准。近十余年，笔者先后诊治20余例（包括院内收治及院外会诊病例）。由于病情的急剧变化，导致医患之间高度紧张，故作出正确判断，不仅可以缓解这种危急状态，而且采用相应措施，达到改善病人预后的目的，为此举例如下： 刘某，女，40岁。1989年2月初开始上腹微痛，乏力、纳差，以"胃病"治疗1周，疗效不佳。其后出现尿黄，在原单位查尿红素（++++）/L，ALT>500 （正常<30）u/L，以往无特殊病史，经、产史均正常。查体：皮肤巩膜轻度黄染，肝脾末触及，双下肢不肿。化验：ALT>500u，AST>500u，TBiL108μmol/L，白/球蛋白36/24g/l，PT/PA17秒/51.8%，HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗-HBcIgM均为阴性，抗HBc91%，HBsAg/IgM12.0，抗-HAVIgM阴性，WBC3900/mm3，血小板（PL）13.8万/L。入院后诊断为急性乙型肝炎，用清热解毒中药及相应西药治疗2周，病情加重而转入我科，转入后查血TBiL 333μmol/L，PT13.5秒，PA79.2%。辅助检查：胸部照片、心电图均正常，B超提示肝脏有弥漫性损害。肝活检：光镜下肝小叶结构破坏，肝细胞郁胆并有胆栓形成，可见较多的灶状及碎屑样坏死，汇管区扩大，有大量炎性细胞浸润，少量纤维组织增生，诊断为慢性肝炎（中度）。西医诊断：慢性乙型肝炎重症瘀胆型中医见症：精神可，纳差，无皮肤搔痒，渴不欲饮，大便稠，小便自利，面部毛细血管扩张，舌质发暗无苔，边有齿痕，舌下静脉增粗延长，脉弱。中医辨证：血瘀血热治剂方药：凉血活血。赤芍、葛根、丹参、瓜萎、茜草、仙鹤草。服药2周，TBiL313μmol/L，3天后，TBiL回升至378μmol/L，PT30秒，PA17.8%（次日复查为12.8%），PLT7.6万/L。经询问病史，5天前月经来潮，自述双手指明显发胀，查体发现左肘内侧皮肤有瘀斑，双下肢重度凹陷性水肿。在原方中加入川芎、红花、丝瓜络。4天后，TBiL无变化，PT23秒，PA26%，10天后双下肢水肿及瘀斑消失，TBiL282μmol/L，PT19.5秒，PA35.5%，PL7.1万/L，再服药6天，TBiL212μmol/L，PA15.5秒，PA55.8%，PL11.2万/L。25天后再次月经来潮，TBiL回升，PT18秒，PA40.9%,PL4.0万/L，续原方，服25天TBiL36μmol/L，PT13秒，PA85.4%，PL14.8万/L，继续服药，第三次月经来潮，末出现下肢水肿，瘀斑，TBiL、PT、PA、PL均无明显变化，出院后继续服药，随访3年肝功正常，健康状况良好，来月经后无明显自觉不适。 点评：本例转入院，综合生化指标、HBVM及肝活检，确诊为乙型慢性重症瘀胆型肝炎。治疗2周后因月经来潮，而使TBiL明显上升，PA下降（最低为12.7%），与此同时PL由13.8万/L下降至7.6万/L，并有瘀斑，故诊断为慢性重型肝炎合并急性DIC，其原因系月经来潮一周内血液雌性激素浓度上升。本例有三个特点：其一，TBiL上升，PA、PL下降及皮肤瘀斑同时发生，其发生时间为月经来潮之后一周内，故每项指标变化与月经来潮有关，此时正是血液雌性激素浓度上升阶段，所以每项指标的变化，乃由雌性激素所致。其二，月经来潮3周后，正是雌二醇排泄高峰期，其血液中浓度明显下降，使各项指标得到恢复。其三，本例之所以由重症瘀胆肝炎突然演变为慢重肝，并非肝实质性损害，而是机体内环境变化，即月经来潮后在有肝损伤较重的基础上，影响了雌性激素的代谢，致使血液中雌性激素浓度上升而发生急性DIC，由于及时作出了准确判断，重用活血化瘀药物，使病情迅速得到了控制；也由于坚持治疗防止了其后月经来潮时出现的类似变化。因此笔者体会到，肝病是个大妇科病，在分析病情时，应纵观全身，认真分析，方可作出正确诊断和采用有效疗法，以改善病人预后。