肇庆市第一人民医院普外科科普号

今日我们团队完成急诊重症胆管炎的快速救治一例：82岁阿婆患胆管结石胆管炎，伴寒战好热39℃！我科迅速启动救治流程，急诊ERCP取石引流，取出结石及引流脓液！手术后立竿见影，体温正常，目前病情明显缓解！术中见结石影网篮取石造影无结石残留

随着微创外科的蓬勃发展,腹腔镜手术与DPPHR相结合,腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopicduodenum-preservingpancreaticheadresection,LDPPHR）越来越多应用于胰头良性疾病。最近我们团队完成一例LDPPHR.患者为中年女性，发现胰腺头部囊性肿物半年！无明显不适症状，术中病理粘液质囊腺瘤！就是我们俗称的“妈妈瘤”！术中要点是保留胰十二指肠血管功，保证术后血供应，避免术后胆管狭窄及十二指肠坏死！此手术既切除了病变（胰头肿瘤），又最大限度保留了器官功能（十二指肠，胆管及胆囊）！真正的做到微创+功能保护！

ERCP技术，是指经内镜逆行性胰胆管造影术，即将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的介入技术。因ERCP不开刀，手术时间短，创伤小，术后并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短。术后不适感较手术明显减轻，相当于无痛胃肠镜检查，当前已经成为胰胆疾病重要的治疗手段。我中心已熟练开展ERCP相关诊治工作，年开展ERCP相关治疗百余例。目前本人主刀治疗近400例，涵盖内镜下十二指肠乳头括约肌乳头切开，气囊扩张，球囊取石，网篮取石；胰腺囊肿胰管支架引流、十二指肠乳头活检及减黄治疗、梗阻性黄疸的支架置入术（塑料支架及胰管支架置入)、内镜下鼻胆管引流术等。

腹股沟疝，俗称“小肠换气”。随着人口老龄化的增加，腹股沟疝的发病率越来越高。那么腹股沟疝您又了解多少呢？我们从以下几点一起了解一下它的诊断及治疗。1.腹股沟疝的定义：人体组织或器官由其正常解剖部位通过先天或后天形成的某些正常或不正常的空隙或缺损等薄弱区进入临近部位的情况，统称为疝。2.腹股沟疝的分类：常见的腹股沟疝临床上分为斜疝，直疝，股疝。3.腹股沟疝的临床表现：如下图：最常见的是腹股沟区出现一肿块。平卧位消失，直立时出现。4.腹股沟疝的治疗：a.保守治疗：对于年老体弱不能耐受全麻病人，可考虑疝气带局部压迫，防止疝内容物的嵌頓。b.手术治疗：传统的开腹手术和腹腔镜手术。目前腹腔镜手术适合于没有全麻禁忌症的大部分腹股沟疝患者。腹腔镜技术的优势：（1）.可同时发现对侧隐匿性疝及治疗腹腔内其他疾病；（2）.术后第二天可离床活动，恢复正常时间快；（3）.切口并发症发生率低，感染可能性小；（4）.术后疼痛及神经感觉异常较开腹低；（5）.术后复发率低，因同时覆盖了肌耻骨孔，理论上可避免三类疝的复发本文系祖洪亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。由于较大的人口基数、饮食习惯和地理环境等因素，我国一直是世界上的“胃癌大国”，胃癌是一种与生活方式“紧密相连”的癌症。胃癌前期会有哪些症状？幽门螺杆菌是胃癌的致病因素和前兆吗？胃一旦发生问题该怎样面对？现如今，我们的工作日益繁忙，生活越来越好，可是胃却越来越差，全国约三亿人饱受胃病困扰。恰逢年末，各种聚会接踵而来，难免需要大吃一番，等到胃胀难受的时候才醒悟：舌尖的一时享受却给胃添了麻烦，为什么就难以管住自己的嘴？根据健康调查显示，由于白领经常加班到深夜，吃饭不定时，有时长期挨饿，有时又会暴饮暴食一顿以示对工作辛苦的犒劳，导致胃部健康状况令人担忧。更时常有新闻曝出，年纪轻轻的人却因胃癌医治无效去世，导致无可挽回的悲剧。如果能提早引起对胃的重视，结果还会如此吗？胃是人体重要的消化器官，形如囊，左大右小，横卧于膈膜下，上端为贲门，接于食道，下端为幽门，连于小肠，是“六腑”之一。关键词：胃的功能一个是储存的功能，就是我们的食物经过食道经过胃以后，首先在胃一段时间的储存，然后它还有一个消化吸收的功能。它的位置，主要位于左上腹部，体型不同胃的所在部位，也有高低区别，比较肥胖的他的位置比较高一些。比较瘦的体型，他的胃的位置比较低于一些。由于较大的人口基数、饮食习惯以及地域环境等因素，我国一直是世界上的“胃癌大国”，其发病率和死亡率均处于男女恶性肿瘤的前列，相关数据统计显示，我国每年有40万的胃癌新发病例，占全球的40%左右。关键词：什么是胃癌一个是胃癌，还有是胃的其他恶性肿瘤，包括间质瘤和淋巴瘤。我们平常所指的胃癌，一般是起源于胃上皮，黏膜上皮起源的腺癌，这是我们比较常知的胃癌。我国的胃癌发病率以西北的青海、宁夏、甘肃为最高，东南沿海的上海、江苏、浙江、福建以及东北地区的辽宁、吉林较高，华南和西南地区发病率较低，五十岁至八十岁是发病的高峰年龄段。关键词：什么样的人容易患胃癌有一些慢性的胃部的疾病，比如慢性的胃炎、慢性的萎缩性胃炎、胃溃疡、胃的息肉等等的。还有以往有过胃切除病史的一些人群，他的肠胃以后再进一步发展成胃癌这种机会，比一般的人群要高。事实上，胃癌它是一种与生活紧密相连的癌症。有一定的“家族聚集”现象，但是并不等于遗传，导致“家族聚集”的因素是生活习惯。一起生活的人总有相似的生活习惯，在加上同样的生活环境，一起“中招”并不只是巧合。如果家里已经有人患病，应重新审视自己平时的生活，是否“遗传”了相关的不良习惯。长期吸烟喝酒、喜欢吃油炸、烟熏、腌制食品，高油高盐、食物过烫、饮食不规律、暴饮暴食都将对胃造成伤害，长此以往容易导致疾病。正因为胃癌病因未明，所以缺乏有效的一级预防，即去除病因的措施。为了保卫你的胃，建议大家：多食富含维生素C的新鲜水果，蔬菜；多食肉类，鱼类，豆制品和乳制品；避免高盐饮食，少吃咸菜、烟薰和腌制食品，不食霉变食物。关键词：幽门螺杆菌研究发现，在胃中唯一能生存的微生物，幽门螺杆菌，会引起人体胃部不适，甚至是引发胃癌的启动因子。这是一种感染全球半数人口的细菌，当初发现它并不是一件容易的事。早在一两百年前，病理学家就怀疑是细菌引起了胃粘膜上剧烈的炎症反应，但是受制于当时的技术手段，一直到1983年，才有两位澳大利亚的学者发现了存在于胃里的幽门螺杆菌。幽门螺杆菌阳性，或者是有幽门螺杆菌感染的这些人群，他的胃癌发生率比没有幽门螺杆菌感染这些人群发生率要高。幽门螺杆菌跟胃癌有一定的相关性，但是也不是说每个幽门螺杆菌阳性的，都有可能发展成胃癌，它仅仅有一个发病率的比例和升高而已。但是幽门螺杆菌如果是伴有其他的一些高危因素，那么这些病人，我们一般建议要做幽门螺杆菌清除的药物治疗的处理。如何才能鉴定是否患有幽门螺杆菌呢？对于年轻人来说，可以采用非侵入式的检查方式。对于40岁以上的人群，推荐采用胃镜的方式检查幽门螺杆菌。医生通过胃镜，可以在电脑屏幕上非常清楚地看到胃部组织的病变。并且可以用工具取相关的组织进行活检。然后取部分组织进行快速尿素酶试验的检测，如果试剂由黄渐渐变红，这就说明患者呈幽门螺杆菌阳性。如果含有幽门螺杆菌，则需及时进行药物治疗。与此同时，胃镜能够发现早期胃癌，对良恶性的溃疡进行鉴别，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，可对癌前期病变进行随访检查。对癌前期病变患者进行定期的胃镜随访检查和监视具有一定的意义。关键词：胃镜尤其是现在科技的进步，现在的胃镜其实做得非常地精细。一个是精细度得到很好的提高，再一个就是它的这个各方面为了检查这个胃的细微结构，主要是为了癌做了很多很多的改良，这个方面的进步也是在日新月异的。那么也就是说我们普通的白光胃镜，白光放大一百倍，再通过电子染色，基本上可以确诊这个胃癌，同时在这个基础上还给它进行分析和分期。早期的胃癌不仅能够通过胃镜进行检查，甚至可以通过它进行切除。病灶大小于等于2 cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌，胃黏膜高级别上皮内瘤变，可通过胃镜进行切除。胃镜切除跟外科手术是一样的，其实如果从风险和生活质量来讲，比外科优越，它的缺点是对这个深度要切下来以后，你才能百分之百的肯定它。它另外一个缺点就是不知道淋巴结有没有转移。胃镜是非常简单又有效的检查胃的消化道的工具，但是有些患者比较排斥做胃镜检查，认为它这种侵入式的检查方式疼痛感强烈，难以忍受。一个管子插到一个人的口腔，再进入食道，会带给病人很大的恐慌，实际上是一个心理障碍，不痛。所以我们现在有无痛胃镜，无痛胃镜实际上不是无痛，应该叫舒适胃镜，它不是为了解决痛，本身就不痛，是胃镜做的时候，主要是恶心，呕吐，觉得一插下去自己就在那憋住，恐慌，有很多人他会自然憋气的。我们做的无痛其实是舒适，并不是减轻你痛。建议进行胃镜检查的人群-有胃病史的人群；-40岁以上、患有慢性胃炎、胃溃疡者；-接受过胃部手术的人群；-家族中有直系亲属患有胃癌的人群；专家团队根据胃镜检查结合病理科给出的病理报告，对病症进行分期，制定适合的治疗方式。除胃镜以外，CT也可作为常规的检查方法。它的检查主要用于判断胃癌有无远处转移。CT对进展期胃癌的敏感性约为65%-90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%-90%，N分期为40%- 70%。因而不推荐使用CT作为胃癌的首选诊断方法，仅用于评估远处转移以及辅助EUS评估局部淋巴结侵犯。关键词：肿瘤的分期全国胃癌协作组参照UICC倡导的TNM分期法，根据原发病灶的大小、浸润深度、淋巴结转移程度及有无远处转移等条件，于1978年初步制订了我国的胃癌TNM分期法。T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移，然后根据病人的具体情况进行细分。胃癌的综合治疗提倡各项治疗措施的优化组合，制定完善的诊疗方案，可以克服单一治疗方法的局限性，实施针对每一个患者的个体化治疗，大大提高治疗效果。手术是治疗胃癌的首选方法，亦是治疗最有效的方法。早期胃癌患者采取外科根治性手术切除，5年生存率高。关键词：早期胃癌早期的胃癌，它的治愈率比较高。因为单纯一个手术，就可以使他在5年存活率达到90%以上。那么一旦到了二期三期以后，他的几率就下降了，手术的效果如果在二期的话，一般在70%左右，到了三期的话，也可能只有40%左右。一旦到了四期，那么5年治愈率一般不到10%。早期胃癌：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。早期胃癌的特殊类型：微小胃癌病灶直径≤5 mm的早期胃癌；小胃癌病灶直径>5-10 mm的早期胃癌。早期胃癌可能无任何症状，也可能会有轻度的消化不良，容易被忽视，由于无症状，很难归咎到胃癌中。还会出现上腹部不适，食欲比较差或者是上腹部有饱胀感。症状和平常的胃炎的症状差不多的。一旦到了到了进展期，就会有比较明显的症状，让人措手不及。关键词：进展期胃癌的症状进展期胃癌可能会出现上腹部的疼痛、饱胀不适、体重减轻、贫血、甚至可能有出血的情况，可能会出现黑便呕血等等。那么这些相对来讲，都是比较发展比较严重的阶段，出现的一些症状。将胃癌误以为是普通的胃炎症状，想着忍一忍就过去了，直到不适症状发展到难以承受的地步才去医院就诊，病情往往已经发展到中晚期。所以，千万不能忽视身体所发出的“不良信号”，因及时去医院进行检查。关键词：胃癌根治性手术手术的目的是希望把肿瘤彻底切除干净，主要包括两个方面，把胃的原发灶彻底的清除，包括它周围转移的淋巴结要彻底的清扫。我们所谓根治性切除手术，就是能够把肿瘤胃癌的原发病灶，和转移病灶包括淋巴结转移病灶，能够做一个彻底的清扫。如果是已经有转移的进展期肿瘤，从主观上判断肿瘤不可能完全切除，但肿瘤的大部分可切除，切除肿瘤可解除症状，延长患者的生存期。为进一步综合治疗创造条件，可采取姑息性切除手术，减轻患者的痛苦。关键词：姑息性手术与短路手术我们可以采取针对一些比如说把他的原发肿瘤切除，然后来解决他的一切梗阻，或者是把他出血能够控制，那么这种手术我们一般叫姑息性的切除手术，或者叫减留性的切除手术。对于最不想发生的，已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例，作胃空肠吻合术可缓解梗阻。还有一些病人，因为无法进食，肿瘤也无法切掉，但因为他梗阻了，为了解除他一个吃饭的问题等等的，我们做一个短路的手术，就是绕过这个肿瘤的部位，能够进食这样能够提高他的生活质量。因此若无手术禁忌，胃癌仍以外科手术治疗为首选的治疗方法，手术后配合化疗和放疗等多种治疗方式。手术前或手术后的放疗，都叫做新辅助放疗。关键词：放疗对于一些病变比较晚的，或者是有一些病人因为肿瘤侵犯到其他的器官，我们第一次手术无法切除。但是这些病人没有其他地方的转移，我们怎么办？那么采取术前的放疗加化疗，使肿瘤能够退缩，那么这种情况下呢，我们使这个原来不可切除的肿瘤，转化成可以切除。手术以后，部分患者需要结合放疗，淋巴结转移的患者，值得怀疑的是，残余的淋巴结当中，是否还会存在一些肿瘤细胞，所以，希望通过术后的辅助性放疗来杀灭残存的微小的癌细胞。关键词：病人的良好心态、术后康复病人应该要有一个好的心态，首先要有一个战胜疾病的信心，这是最要紧的。不要以为自己是一个肿瘤患者，就觉得每天都是压抑的，担心会不会复发或者是别的等等，要保持一个好的心态。实际上现在，肿瘤并不就是一个绝症，很多的肿瘤病人还是能够治愈的。而且我们这里的，整体手术以后的5年存活率可以达到60%以上。术后，患者应养成良好的饮食习惯。-规律进食时间，定时定量进餐，坚持少食多餐，以每天5～6餐为宜；-对于较粗糙不易消化的食物，更应细嚼慢咽；-患者易发生缺铁性贫血，维生素B族缺乏，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝、绿叶新鲜蔬菜等。-胃切除术的病人应注意膳食中补钙，含维生素D的食物；定期复查，是要防止癌症的卷土重来。复查的项目主要包括腹部CT检查，它可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围及邻近的解剖关系以及有无转移。血液检查包括营养指标、肿瘤标志物。排除胃全部切除的病患，其余的患者应当每两年做一次胃镜的检查。关键词：术后康复、复查对于恶性肿瘤的患者，希望手术以后，或者在医院治疗以后，做一个永久性的随访。随访的频率一般是这样的，一般早期胃癌，在3年之内半年复查一次，3年以后可以每年复查一次。对于一些比较进展期的胃癌，或者是中晚期胃癌在两年之内，每3个月复查一次，两年到五年每半年复查一次，五年以后，每年复查一次。抗癌是一场持久战，如今我们已经逐渐走出谈癌色变的时代。后续的康复，不只是药物和精神那么简单。医学的每一次进步，都将使患者收获帮助，家人无微不至的关怀，社会的包容与接纳，也将伴随他们坚强走下去。

经皮内镜胃造瘘（缩写PEG）:各种原因造成的经口进食困难引起营养不良，而胃肠功能正常，需要长期营养支持者，均适合该手术，尤其适合：1.各种神经系统疾病及全身性疾病所致的吞咽困难，如脑干炎症，肿瘤所致的咽麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或脑部手术后意识不清，经口补充营养困难者；2.长期输液，反复感染者3.外伤或肿瘤造成进食困难者4.严重胆外漏，需要将胆汁引回胃肠道者5.食管穿孔,食管气管瘘或各种良恶性肿瘤所致食管梗阻者禁忌症：1.难以纠正的凝血功能障碍者2.口咽道完全梗阻，不能完成内镜检查者3.严重门脉高压症造成腹内静脉曲张，穿刺中可能造成大出血者4.大量腹水，胃壁无法贴近腹壁而易致腹膜炎者5.胃部疾病，特别是胃前壁癌肿，活动巨大溃疡有碍手术者6.胃大部切除术后残胃太小或器官变异，无法从上腹部穿刺进入腹腔者相对禁忌症：严重腹水，腹膜癌，严重伤口愈合障碍，肠瘘，严重肥胖，以前做过上消化道手术者我院在胃肠外科联合内镜室成功开展PEG手术，效果良好，并发症少。

今日我们团队完成困难支架置入一例！梗阻性黄疸，胆道狭窄拟行微创ERCP支架置入术，术中狭窄严重，导丝反复插管无法送到肝内，造影后显示狭窄只能通过造影剂，反复切开刀引导下成功上导丝！置入胆胰管双支架，胆道引流畅通！[胜利][胜利][胜利]术中造影支架置入后胆汁引流通畅

患者男性，50岁，一天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性绞痛，恶心、呕吐，不能进食，呕吐物为胃内容物，吐后未缓解，皮肤黄染，无腹泻，无白陶土样大便，尿色深黄呈浓茶色。入院后查体：被动体位，只能侧躺，上腹部压痛，轻度反跳痛，无肌紧张。肠鸣音弱！血淀粉酶升高：3000u/ml,脂肪酶：4000，白细胞升高！CT:胆囊结石胆囊炎，胆总管下端结石，胰腺炎！治疗：行完善术前检查后急诊行ERCP+EST胆管取石，术中见结石嵌顿在壶腹部，伴脓性渗出！全部手术时间20分钟，立竿见影！总结：临床上大多数胆源性胰腺炎无持续性疼痛伴腹膜炎，如出现持续性疼痛需要警惕结石嵌顿壶腹部可能。结石嵌顿壶腹部后引起括约肌痉挛，水肿，并可导致感染的胆汁向胰管逆流，引起胆源性胰腺炎！因此尽早采用内镜下Oddi括约肌切开（EST）予以减压是一种非常有效的方法。较开腹手术及腹腔镜手术具有明显优越性：1、ERCP可明确看到胆管结石，并可快速切开Oddi括约肌，不复杂。2、手术损失小，对操作熟练者手术时间短，其他手术时间长，尤其是有既往手术者！3、ERCP较其他手术减少术后肠麻痹，减少医源性感染机会。

结肠扭转：由于解剖异常及重力因素使结肠襻及其系膜顺其长轴方向发生旋转，以致造成肠腔不完全或完全的阻塞，此即结肠扭转肠扭转占急性肠梗阻的12%-26%。扭转大多发生在乙状结肠，约占90%，少数可发生在盲肠；乙状结肠扭转发病特点：多发生在老年人。老年患者因多合并伴有糖尿病、心血管系统及呼吸系统等疾病，发生肠扭转时病理生理变化复杂，术后并发症多，病死率高；发生扭转的乙状结肠一般都较长，系膜根部大多较狭窄，肠襻活动度大，这是发病的解剖基础。粪便的积聚所致的重力作用是扭转的诱发因素。老年人常便秘，较容易发生扭转；乙状结肠扭转的临床表现：是突发的中下腹痛，呈阵发性绞痛，无肛门排气排便，X线可见左侧腹部有一显著充气的孤立肠襻，范围可从盆腔到上腹部，甚至达膈下。影像表现：对于所有有结肠梗阻临床症状的病人来说，CT是明确梗阻的病因、部位、程度及相关并发症的最好检测手段。CT 定位相的图像与腹部卧位平片相仿，“倒 U” 形肠腔扩张的表现最为多见，占 52.4%；在 CT 断层图像中“漩涡征”这一表现最多见；治疗：保守治疗：禁食，胃肠减压、解痉止痛以及输液等；灌肠及肛管置入法。对于在复位后1-2天内又复发的病人应予急症手术治疗。此外非手术治疗获得缓解的病人都有再发的可能，所以凡病人条件许可，应考虑在合适时间行乙状结肠部分切除术。 手术治疗：有肠绞窄或腹膜炎者应立即急症手术。手术方式根据病人情况而定：病人条件尚好者在复位后做乙状结肠部分切除术及近端结肠造口术，以防近期内再复发。一般不主张一期切除吻合术。

胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，起病隐匿，早期症状不明显，就诊时多已属中晚期。黄疸是肝外胆管癌就诊时最常见的症状（80-90%），通常无明显腹痛，初诊时易误诊为黄疸性肝炎。黄疸多呈无痛性进行性加重；皮肤瘙痒是梗阻性黄疸特征性表现早期常出现上腹饱胀、食欲减退、轻微上腹部疼痛，体重下降等非特异性表现，随着疾病进展可出现黄疸；与肝外胆管结石鉴别为：结石多先有明显上腹痛，并可出现畏寒、发热和黄疸，黄疸呈波动性，可反复发作；黄疸性肝炎患者常表现为厌油，食欲缺乏和乏力，常伴有右上腹胀痛；