朔州市人民医院科普号

1、要认真：对每一个病人、每一次操作均要认真，不要认为自己已经熟练了就随意了。不认真就容易出事。2、要勤问：只要有疑惑，及时与同事交流，不要怕被笑话，否则等你高年资了就是笑话了。3、看资料：多看才多知，发生过的看看别的处理方法。没发生的看看如何预防、处理。

相关疾病：化脓性中耳炎 有一些病人用了滴耳液后，感到头晕、恶心。这是因为滴耳液的温度过低的缘故。人的耳朵分为外耳、中耳、内耳三部分，内耳前庭器官对冷刺激非常敏感，当滴耳液的温度过低时，会打破内耳的温度平衡，内耳前庭器官受到冷刺激后，就会引起眩晕、恶心。 因此，为避免刺激内耳前庭器官，滴耳液的温度最好和体温保持一致。在温度较低的环境下使用滴耳剂时，可事先把药瓶放在手心握一会儿，或者把滴耳液瓶放到40摄氏度左右的温水中温一温，当药液温度与体温接近时.摇匀后即可使用。 当然，也要注意不能使滴耳液温度过高，一方面，耳道不适应高温液体，温度过高会烫伤耳内黏膜;另一方面，高温下滴耳液药物成分会分解，使药效降低。 滴耳后，来次耳浴 如果是患有化脓性中耳炎，滴药前将脓性分泌物用消毒千棉签拭净，或用3%双氧水彻底清洗外耳道及巾耳腔内的脓液和分泌物。冲洗时，使用的冲洗液也可加加温。冲洗后，再用消毒十棉签拭净外耳道，然后再滴药，以使药物发挥最大疗效。 有的药品说明书上有明确要求，滴耳后进行约lO分钟的耳浴。什么叫耳浴呢? 简单来讲。耳浴就是将药物滴入耳道，浸泡一段时间，以使耳内黏膜充分吸收药物，从而达到局部治疗的目的。这类似于给耳朵泡澡。 耳浴要求取侧卧位，患耳外耳道口向上，将滴耳液滴入外耳道，并尽量充满外耳道，静置10分钟，然后变换体位，使药液流出来。

很多人都用过滴鼻液，但是滴鼻液怎样滴，这里面很有学问。 滴药前应仔细阅读药品的说明书。婴幼儿尽量不用滴鼻液，因为婴幼儿的鼻粘膜更为娇嫩，用滴鼻液会刺激鼻粘膜，影响其发育。患高血压的老年人慎用鼻粘膜血管收缩剂，以防使血压升得更高。 滴药前把鼻涕尽量擤干净，如果鼻腔有干痂，可用温盐水清洗，待干痂变软取出后再滴药。滴药时，仰卧于床上，肩上垫一个软枕，头尽量后仰，使鼻腔低于口咽部；也可将头悬垂于床缘外或取坐位，头尽量后仰，鼻孔朝上，然后滴药。滴药时可将药液顺着鼻孔一侧慢慢流下，让鼻腔侧壁起缓冲作用，以免药液直接流入咽部而苦味难忍。滴药后轻按两侧鼻翼两三下，使药液布满鼻腔。滴药后应保持原体位3至5分钟，让药液充分吸收。滴鼻的剂量与次数应遵医嘱或依说明书行事，一般滴鼻液每次滴两三滴，每日滴三次。鼻窦炎患者滴完药保持原体位3至5分钟后，药物到达副鼻窦开口，使窦口粘膜收缩，窦腔内的分泌物容易流出，这时把鼻腔中的分泌物擤干净，然后再滴一次药，药液可经窦口进入窦腔，起到消炎作用。粘膜干燥引起的鼻出血，一般出血点都在鼻中隔前下方的易出血区，这样的患者可用薄荷石蜡油滴鼻剂，滴药时应将药液顺着鼻孔内侧慢慢流下，以起到润滑鼻中隔粘膜的作用。 各种各样的滴鼻药都不宜长期使用，以免产生依赖性，造成药物性鼻炎。

颈椎病每椎容易引发病症简表代号对 应 病 症一椎眩晕、整个头痛、偏头痛、失眠、嗜睡、头昏头沉、痉挛性摇头不止，精神官能症(Psychoneurosis)，颈性高血压、脑供血不足复视，视力模糊，眼皮乱跳，鼻敏感，肌肉纤维痛(fibromyalgia)。二椎眩晕、前额头痛(tension headache)，头顶痛、失眠、嗜睡、眼干涩、耳鸣、心动过速，视力模糊，眼皮乱跳，精神官能症，因不平衡而误诊为美尼尔氏症(Meniere's diseasse)，内耳病毒感染(Viral infection)等。三椎眩晕、偏头痛、单侧头痛(migraine headache)，头昏头沉、颈肩综合症、后眼痛，眼球深部钝痛引起的头痛（cluster headache)，喉头异物感，吞咽不适，打呼，心悸，脖子酸痛，肩背痛，耳鸣，听力减退。四椎头昏、头痛，晕眩，恶心、呃逆、双手麻木、肩周炎、落枕、脖子酸痛且紧，手发麻。五椎胸痛、心动过缓、恶心、呃逆、颈肩手掌涨痛、手持物时突然失力掉落，手臂或手指麻木，恶心(nausea)，肩关节周围炎，打呼(snoring)，心动过缓(bradycardia)，姿势性低血压(postural hypotension），血压聚升。六椎血压波动、颈肩僵痛、肩背紧痛、拇指食指麻木、一侧手臂麻木或针刺般痛（桡侧或正中），持物落地。七椎胸闷、气短、4、5指麻痛、颈根肩膀痛、咳嗽， 一侧手臂麻木或刺痛（尺侧）

王小平1 张柏松2 沈余明31.山西省朔州市朔城区人民医院骨科，山西省 朔州市036002；2.北京积水潭医院创伤骨科，北京市 100035；3.北京积水潭医院烧伤整形科，北京市 100035[摘要] 目的 观察负压持续引流技术在治疗四肢大面积软组织损伤、缺损修复中的临床疗效，为重度创伤后软组织缺损的修复提供一种安全、有效的治疗方法。方法 使用持续负压封闭引流对63例大面积软组织损伤患者进行治疗，二期植皮或皮瓣转移修复肢体。 结果 63例大面积软组织损伤患者经持续负压封闭引流全部治愈，创面肉芽生长好，颗粒均匀饱满，局部无水肿，无全身及局部并发症，其中41例在2周内治愈。 结论 持续负压封闭引流技术改变了传统治疗方法中频繁更换辅料给患者带来的痛苦，同时有效减少创面的感染，改善局部血运，促进创面的修复，是治疗大面积软组织损伤的一种简单、有效的治疗方法，保持有效的持续负压引流是治疗的关键。[关键词] 持续负压封闭引流；软组织损伤；治疗中图分类号：R ； 文献标识码The negative pressure drainage technology for the treatment of large soft tissue damage efficacy observationWANG Xiao-ping ,ZhAO Xue-feng, LIU Bin-yi ,ZhANGBai-song ,SHENYu-ming. Department of Orthopaedics, Province ShuoChengOu people's hospital orthopaedic ShuoZhouShi, 036002,China通讯作者：王小平，电话：0349-2070043，Email:szgk_wxp@163.com[Abstract] the goal observation negative pressure continues the drainage technology in to treat in the four limbs big area soft tissue damage, the damage repair clinical curative effect, the soft tissue damage repair provides one kind of security, the effective method of treatment after the specific weight wound.The method use continues the negative pressure seal drainage to damage the patient to 63 example big area soft tissue to carry on the treatment, two issue of skin grafting or skin petal shift repair body. The result 63 example big area soft tissue damages the patient after to continue the negative pressure seal drainage to cure completely, the injured area granulation grows, pellet even full, does not have dropsy partially, does not have the whole body and the partial complication, 41 examples cure in 2 weeks. The conclusion continued the negative pressure seal drainage technology to change in the tradition method of treatment the frequent replacement supplementary material the pain which brought to the patient, simultaneously was effective reduces the injured area the infection, the improvement partial blood circulation, promoted the injured area repair, was treats one kind which the big area soft tissue damaged simply, the effective method of treatment, maintained effectively continues the negative pressure drainage is the treatment key. [key words] continues the negative pressure drainage closed; Soft tissue injury; Treatment.大面积软组织损伤在临床上比较常见。每年高发性、突发性事故导致严重创伤的病人越来越多，四肢是创伤中最容易招受损伤的部位，若处理不当易导致创面坏死、组织液化、感染及骨外露等不良后果。治疗的关键在于及时进行彻底的清创，消灭死腔，引流出伤口内的积血积液。但临床上普通的引流方法都存在着一定的局限性和被动性，易导致引流不彻底、渗血渗液积聚，传统的治疗方法是彻底清创，术后长期频繁换药及抗感染治疗，这不仅增加了感染的风险，又加重了患者的痛苦和医务人员的工作量，同时也容易导致交叉感染和院内感染。使用持续封闭负压引流治疗大面积软组织损伤，可以将创面坏死及液化组织及时排出体外，为创面肉芽组织的生长提供良好的环境。同时由于避免了创面分解产物的毒素对人体的第二次打击，使得全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率大大减少，显著提高创面的痊愈速度以及使得并发症减少。[1]现将我院从2009年9月至2012年1月收治的63例大面积软组织损伤患者的治疗情况报告如下。1临床资料1.1一般资料 63例中男48例，女15例，年龄17岁~65岁，平均31.7岁。小腿软组织撕脱伤22例，大腿软组织挫伤皮下脂肪液化9例，胫腓骨开放骨折骨外露皮肤缺损17例，皮肤脱套伤7例，下肢外伤后皮肤坏死6例，小腿皮肤挫伤并骨筋膜室综合征2例。损伤面积在8.0cm×9.0cm~40.0cm×70.0cm。1.2 材料和方法1.2.1材料 ①清创缝合包。②医用泡沫（VSD材料）：为武汉维斯第医用科技有限公司生产的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（俗称“人工皮”）： 它是一种无毒、无刺激，吸水性和通透性好，质地柔软而抗张力强的白色海绵状医用材料，并具有临时替代皮肤的功能，原包装为10cm×15cm×1cm，可按创面的大小和形状适当修剪，内部含有多侧孔硬质硅塑引流管。③半透性粘贴薄膜：英国S＆N公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜，它易于粘贴，无过敏原性，透气透湿性能好。④三通接头。⑤负压源：ＶＳＤ专用吸引机或床头的中心负压装置 [2]。1.2.2方法 对于软组织撕脱伤患者，先清创，再将撕脱皮肤修整削薄后回植或二期取自体皮修补创面，表面覆盖VSD材料作负压封闭引流；开放骨折的患者，急诊对骨折作简单固定，尽量使用软组织覆盖骨质，脱套的皮肤削薄、打孔，回植于创面上，负压封闭引流均匀加压；[3]对于皮肤挫伤缺损者，彻底清创后，取与创面大小相似的VSD 材料，将VSD覆盖创面，使其与创面充分完全接触，将VSD边缘与皮肤间断缝合达到固定目的。用75%酒精脱去VSD边缘皮肤皮脂，干纱布擦净，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘3cm以上，避免漏气。引流管自创口旁的薄膜下引出，接负压源，创口随即收缩，VSD连同薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。创面封闭完毕以后，无需特殊处理。应经常观察引流瓶上的负压指标，一般将负压控制在-0.017~-0.080MPa之间。如果塌陷的VSD重新弹起恢复原状或薄膜下有分泌物积聚，提示负压消失，需检查密封情况，后用生物透性薄膜粘贴封闭，或更换负压引流瓶。引流术后7～10天揭开薄膜，去除VSD观察伤口。对于皮肤撕脱伤原位植皮者，继续更换敷料，术后2周伤口拆线。对于皮肤挫伤缺损者，若分泌物少，肉芽新鲜可以行自体皮肤植皮术或皮瓣转移术封闭伤口。反之，则需多次VSD引流。2 结 果63例患者应用1～2次持续负压封闭引流术，疗程7~21天。小腿皮肤撕脱伤22例，术后7天，拆除引流装置，更换敷料，术后2周伤口拆线，植皮全部成活；大腿皮下脂肪液化及皮肤脱套伤致小腿皮肤缺损16例，外伤后皮肤坏死6例，在术后7天，拆除引流装置，创面肉芽新鲜，行自体皮肤移植；骨外露皮肤缺损行转移皮瓣术17例，伤口愈合良好。小腿骨筋膜室综合征2例，术后5天，小腿肿胀消退，拆除引流装置后，直接缝合伤口，无肌肉坏死出现（见附表, 表中为同类型患者的平均值）。所有病例，无全身及局部并发症。附表 患者基本数据分布及治疗结果损伤部位损伤性质合并损伤（部分病例）手术次数病程（天）（采用封闭负压→创面关闭）终末手术小腿、足部撕脱伤伸趾肌腱缺失2次10-15天邮票植皮大腿软组织挫伤皮下脂肪液化无2次12天网状植皮小腿碾压伤胫腓骨开放骨折骨外露3次21天转移皮瓣足部皮肤脱套伤趾骨骨折1次7天反取皮植皮小腿碾压伤皮肤坏死胫腓骨骨折2次14天网状植皮小腿压砸伤骨筋膜室综合征腓总神经损伤1次5天直接缝合典型病例：男性，63岁。患者因车祸撞伤左小腿致左胫腓骨上段骨折，术后伤口感染软组织坏死，钢板外露（图Ⅰa）；入院后手术彻底扩创，清除坏死软组织（图Ⅰb）；创面应用VSD，给予静脉抗感染，消肿、对症治疗，术后1周创面干净，感染控制，创面再次更换VSD（图Ⅰc）；应用VSD两次后创面新鲜，肉芽生长好，直接缝合创口（图Ⅰd\e）；术后两周伤口愈合好（图Ⅰf）。dcbae图Ⅰ 入院时外观照（a）；术中扩创后外观照（b）；扩创后创面置入VSD敷料（c）；两次VSD手术后见创面新鲜,肉芽组织饱满（d）；直接缝合创口（e）；创口愈合良好（f）efabcd3 讨 论1993年，Fleischmann等[4]首次报告低负压状态可以促进创面的清创和愈合，并应用VSD成功治疗了15例创伤病人。随后的动物实验和大样本临床研究表明，VSD可以用于肢体筋膜间隙综合征[5]和各种急慢性感染创面的治疗[6-7]，还可以应用于慢性放射性溃疡、褥疮[8]、肢体脱套伤[9-10]以及胸外科和腹部外科[11-13]，在显微外科还可以用于皮瓣供区创面的治疗[14-15]。在大面积软组织损伤患者的救治中，负压封闭引流技术能达到创面的快速封闭，为处理其他更严重的损伤赢得宝贵时间，有利于严重创伤的综合救治。综合分析VSD具有如下优点：⑴负压有利于减轻组织水肿，促进血液循环，改善局部肌肉、组织、神经缺血。同时为创面提供了吞噬细胞和抗体成分，有利于发挥血液系统的防御功能和免疫监视作用；⑵封闭的创面可隔绝与外界接触，防止外来细菌的入侵，降低感染概率，提供保护性的微环境，利于细胞生长和组织修复，促进创面愈合；⑶引流可将存留于伤口局部的坏死组织、细菌、有害代谢物和渗出液等充分吸出，减少了局部细菌繁殖和有害代谢产物进入血循环的概率，避免器官功能损害；⑷局部放置冲洗管，可局部应用抗氧化剂拮抗缺血再灌注损伤，并有效防止引流管堵塞；⑸换药间隔延长为7～10天，减少了因更换敷料对新鲜肉芽组织的损伤。通过促进新生血管形成来改善低血流导致的患处细胞低氧和低营养状态，从而显著促进创面循环、降低血管通透性、减轻创面水肿、促进肉芽组织形成、明显减少创面的细菌数量。在细胞、分子、基因水平的研究发现VSD可以调节细胞外基质合成、调节细胞外基质金属蛋白酶的活性与含量、促进组织细胞C-myc等基因的表达、抑制细胞凋亡等[16]。VSD是一种简单经济高效的纯物理疗法，有助于改善创面局部血流，减轻组织水肿，减少创面细菌数量，充分引流坏死液化的组织和渗出液，有效减少各种有害代谢产物回吸收，同时促进肉芽组织和创面生长，可缩短住院时间，减少抗生素用量，避免不良反应，提高生存率。本组资料证实了持续负压封闭引流技术的实际临床效果，值得广泛应用。参考文献[1]卡姆（Kam.J）等著，周常青等译.美国负压创面治疗技术[M]. 第3版.北京：科学技术文献出版社,2008.10:29-30.[1] Kamm (Kam.J) is waiting, the week evergreen and so on translates. American negative pressure injured area treatment technology [M]. 3rd edition. Beijing: Science and technology literature publishing house, 2008.10:29-30. Chinese[2] 裘华德 ，宋九宏.负压封闭引流技术.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：42-43.[2] QIU HD, SONG JH. Negative pressure seal drainage technology. 2nd edition. Beijing: People's Medical Publishing House, 2008:42-43. Chinese[3]Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound [J] . Curr Surg,2004 MarApr ,61 (2) :205～2081.[4] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M, et al.Vaeuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg,2010,96:488-492.[5]Fleischmann W,Lang E, Kinzl L.Vacunm assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity. Unfallchirurg,1996,99:283-287.[6]Fleischmann W,lang E, Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing.Unfallchirurg,1997,100:301-304.[7] Korber A,Franckson T,Grabbe S,et al.Vacuum assisted closure device improves the take of mesh grafts in chronic leg ulcer patients. Dermatology,2008,216:250-256.[8]Mullner T,Mrkonjic L,Kwasny O,et al,The use of negative pressure to promoye the healing of tissue defects;a clinical trial using the vacuum sealing technique.Br J Plast Surg,1999,42:589-594.[9]Meara JG,Guo L,Smith JD,et al.Vcuum-assisted closure in the treatment of degloving injuries.Ann Plast Surg,2009,42:589-594.[10]DeFranzo AJ,Marks MW,Argenta LC,et al.Vacuum-asssisted closure for the treatment of degloving injuries.Plast Reconstr Surg,1999,104:2145-2148.[11] Obdeijn MC,de Lange MY,Lichtendahl DH, et al.Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis.Ann Thorac Surg,1999,68:2358-2360.[12] Tang AT,Ohri SK,Haw MP.Novel application of vacuum assisted closure technique to the treatment of sternotomy wound infection.Eur J Cardiothorac Surg,2007,17:482-484.[13] Obdeijn MC, de Lange MY,Lichtendahl DH, et al.Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg,1999,68:2358-2360.[14]Blackburn JH, Boemi L,Hall WW,et al.Negative-pressure dressings as abolster for skin grafts.Ann Plast Surg,1998,40:453-457.[15] Avery C,Pereira J,Moody A,et al.Negative pressure wound dressing of the radial forearm donor site.Int J Oral Maxillofac Surg,2008,29:198-200.[16]杨帆,白祥军,易成腊,等.急诊负压封闭引流术治疗挤压综合征[J].中华创伤杂志，2009，25（2）：105-106.[16] YANG F, BAI XJ, YI CL, et al.Rgency medical treatment negative pressure seal drainage treatment extrusion synthesis drafts the [J]. China wound magazine, 2009,25(2):105-106. Chinese通信作者：王小平，男，1973年11月生，大学本科，主治医师，山西省朔州市朔城区人民医院骨科，邮编:036002,联系电话：13703501160，Email:szgk_wxp@163.com

现代康复治疗在膝关节周围骨折术后中的运用 王小平 [摘要】 目的 探讨膝关节周围骨折术后的现代康复治疗对膝关节功能改善情况。 方法 采用回顾顾对照性研究对我院自2006年6月 至2007年12月收治的膝关节周围骨折的病人共96例，随即抽选46例膝关节周围骨折的病人采用现代康复治疗前后对照性研究。现代康复治疗包括：运动治疗、物理因子治疗、中医治疗、心理治疗。 结果 现代康复治疗后膝关节功能较治疗前明显改善，优良率>85％。 结论 膝关节周围骨折术后采用现代康复治疗，有利维持膝关节正常活动范围或最大限度地降低膝关节的功能障碍，提高患者的生活自理能力。 [关键词]现代康复治疗：膝关节周围骨折；术后；运用 Modem rehabilitation therapy have application m fractures around the knee after the operation [Abstract／Objective To investigate the fractures around the knee after rehabilitation treatment on the knee function to improve the situation．Methods A retrospective study on the control ofthe hospital since June 2006 to December 2007 around the knee fracture treated a total 0f96 cases ofpatients，then selected 46 cases offractures around the knee rehabili— tation of patients before and after treatment using the control of research，including the treatment，therapeutic exercise， physical factor in the treatment，Chinese medicine treatment，psychological treatment Results rehabilitation of the knee function after treatment than before treatment markedly improved，and the excellent and good rate>85％．Con— clusion fractures around the knee after the implementation ofthe rehabilitation treatment，it is conducive to maintaining the normal activities ofthe knee．Or minimizing the kneejoint dysfunction，and improve the lives ofpeople with selLcare ability． [Key words]Modem rehabilitation；Fractures around the knee；After；Use膝关节周围骨折包括股骨髁部骨折、髌骨骨折和胫骨髁部骨折。上述骨折易累及膝关节功能导致膝关节运动障碍，其术后康复锻炼直接关系到膝关节功能康复。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本院自2006年6月至2007年12月收治的膝关节周围骨折的病人共96例，随机抽选46例，男性37例，女性， 9例，年龄：25岁～58岁，其中股骨远端骨折I5例，髌骨骨折9例，胫骨近端骨折22例，平均住院时间3个月。 1-2现代康复治疗方法 1-2．1 心理治疗 对患者作治疗前的初期评定，了解患者的思想情况，对心理上有抑郁或焦虑的患者予以心理疏导，音乐训练等 ，消除其思想上的压力，让患者明白主动参与功能锻炼的意义、目的、注意事项等。 1．2．2运动治疗 ①等长收缩训练：指导并鼓励患者积极行股四头肌等长收缩运动训练。具体做法：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5秒后放松，再绷紧，再放松，20次为一组，每天3组，并逐渐增加次数和延长时间。 ②关节松动训练：关节松动训练是指通过治疗师来活动关节的一种特殊方法。具体做法：患者取舒适的体位，充分放松，治疗师先牵拉和松动膝关节内外挛缩的软组织(韧带、关节囊)，然后逐渐用力屈膝，直到痛点或稍过痛点停止，维持l5～20秒后再放松，重复2～3次，每次屈膝的范围应稍稍增加，注意牵拉关节适度，禁止用力过猛，到痛点后要保持一段时间。 @CPM机被动锻炼：45。起始，根据患者的耐受程度每日酌情增加5。～10。，直到膝关节屈曲达120。后可以停止CPM机锻炼。每次被动锻炼30分钟，每天2次，CPM机被动运动中注意用力缓慢，在牵拉膝关节的 时被动』哥j曲 直到稍过痛点为止，然后保持一定时问。CPM机被动锻炼后，患者可能出现膝关节肿痛，其程度应控制在运动后次日晨起肿痛消失，若肿痛未完全消失，说明头一天活动范围过火，此时只能维持原有的活动范围，辅以减轻关节的物理治疗。 1．2-3物理因子治疗 ①神经肌肉电刺激：目的：维持或提高肌力和肌容积。 不同波形，振幅，周期，频率的电脉冲直接控制肌肉收缩的强度，可用50～100HZ，波段为0．1MS的低频脉冲或低频调制中频电刺激股四头肌，特别是股内侧肌，电极沿肌束长轴并行放置，刺激强度以最小电流达到最人的收缩效果为宜，每次治疗20～30分钟，每天2次。 ②干扰电治疗：目的：促进骨骼愈合，改善血液循环，减轻疼痛。具体做法：将两组电极交叉放置于骨折处，使病灶处于4个电极中心，电流量以感觉闽为重，通电20～30分钟／次，每天1次。 1．2．4中医治疗 ①中药熏洗治疗：熏洗方法：采用本院自制中药熏洗方剂进行局部熏洗。主要中药成分及用法：干姜20g，白芷20g，续断20g，桑寄生30g，秦艽30g，防风30g，宽筋藤30g，海桐皮30g，丹参30g，延胡30g，威灵仙20g，伸筋草30g，羌活30g，桂枝30g，川I芎30g。将上药加水2000ml，煮沸15分钟后，倒入盆内，把患肢架于盆上，用浴巾覆盖熏蒸。待药液温度降低后，把患肢放进药液中浸泡，并用药渣热敷患处，轻柔地活动关节。每日1次，每次30分钟，7日1个疗程。 ②局部推拿治疗：患者仰卧伸膝位，治疗师运用手法于股四头肌及膝下两侧10分钟，点按梁丘、雪海、，膝眼、阳陵泉等穴位。反复渐进屈膝伸膝、加大膝关节活动度。必要时需突然施力被动屈膝达一定角度。在膝周作轻度揉捻，按压，以局部有温热感为度结束。每日一次，7曰一个疗程。 1．3效果评价 疗效评定标准：参照Shelboume疗效评定标准，将膝关节功能情况分四种，优：膝可伸直，屈曲>120。，无疼痛，可恢复受伤前的工作，能参加一般体育活动。良：膝可伸直，屈曲90。～120。，轻度疼痛，不影响生活、工作。可：膝屈曲60。～90。，中度疼痛，影响工作、生活 I二下楼梯有一定困难。差：膝屈曲<50。，疼痛重，需要常规服用药物镇痛，影响日常生活，上下楼梯困难…。 2结果本组46例病人采用康复治疗前后关节活动度、疼痛、生活自理方面的对比，疗效参照以上标准评定，其中优8例，良32例，可5例，差2例。优良率>85％。 表1 膝关节周围骨折术后康复治疗前后对比情况骨折类型康复治疗前康复治疗后优 良 可 差优 良 可 差股骨远端骨折1 2 10 23 11 1 0髌骨骨折0 2 3 41 5 2 1胫骨近端骨折1 3 15 34 16 1 1对于以上46例患者，在我院经系统、综合的现代康复治疗，大部分患者都取得了较好的康复效果，优良率> 85％。有两例患者效果差，其中一例主要是患者不愿积极主动配合训练，训练时也不听从治疗师指挥，治疗时间不充分，过分依赖治疗师的被动治疗。另一例患者是胫骨平台骨折术后10年，膝关节已完全僵直，进行康复治疗的时间太晚。 3讨论膝关节周围骨折易导致膝关节功能障碍，越靠近膝关节的骨折对膝关节的影响越严重，而全面、系统的康复治疗有利于维持膝关节正常的活动范围和最大限度地降低膝关节的功能障碍 ，提高患者生活自理能力和再就业能力。膝关节周围骨折术后患者对远期功能的担忧及对疼 痛的认识不足等等，都会影响患者的情绪。如焦虑、抑郁、退缩、自卑、绝望等负性情绪，对疾病的进程及康复都有一定的影响。我们通过心理治疗能使其加强精神活动的防御能力，正确认识和对待疾病，消除顾虑，树立战胜疾病信心，最大限度地调动患者的主动积极性，使其积极主动地进行康复训练。等长收缩训练可促进血液循环，保持膝关节软骨面的生理机能，同时还可以减少关节积液、促进消I』Il 防止粘连，促进膝关节功能恢复。持续CPM被动活动增加了关节软骨的营养与代谢，加速关节软骨和关节周围组织如肌腱、韧带等的修复，并刺激且有双重分化能力的细胞向关节软骨转化，抑制了关节损伤及术后患者的疼痛，促进软骨损伤的自身修复，并使肌肉处于无收缩状态下被动活动，不会产生使复位后骨折端再移位的剪应力，避免内固定的松动或骨折端移位 ’。研究表明术后早期进行等长收缩训练及CPM机被动活动更有利于改善膝关节功能障碍。关节松动术，特别是Maitland的4级手法，牵拉关节周围的组织，使其关节面得到伸展，改善了关节活动的范围，治疗关节活动受限或僵硬，是一种非常实用、有效的手法操作技术，亦是防治关节粘连，改善关节活动度，促进关节软骨及关节周围损伤组织修复行之有效的康复方法 。神经肌肉电刺激、干扰电等物理因子治疗可以消炎、消肿、止痛，促进下肢血液循环、促进骨骼愈合、兴奋骨骼叭，促使具收缩。如配合等长收缩训练更有利丁膝关节功能的恢复。局部熏洗，可明显改善症状，促进功能康复。熏沈方中采川桑寄生、益盯肾、强筋骨，威灵仙、秦艽、防风，宽筋藤、海桐皮、下姜、白芷、仲筋草祛风除湿、舒筋活络、止痹痛，丹参活血化瘀、破瘀生新。巾医推拿治疗能起到疏通病变膝部经络气血改善病变膝部关节液、血液及淋巴循环，促进关节炎症渗出的吸收，有效地增强病变膝关节软骨细胞的营养，通过理筋手法治疗能理顺筋骨，调节经气，舒筋活络，具有解痉镇痛，松解粘连，滑利关节，改善 ，口j部血液循环，增加血流量，促进新陈代谢的作用，降低膝关节内 力，从而恢复膝关节的应力和张力平衡，改善膝关节功能障碍。但训练中要注意以 下问题：功能锻炼应循序渐进；以丰动活动为 i，被动活动为辅；避免过早负重下地行走，定期复查X线片，根据骨痂生长情况调整锻炼计划；仝身和局部情况兼顾，锻炼患肢的同时应注意全身其他部位的活动；l在中药熏洗时要注意防止烫伤。综上所述，膝关节周围骨折术后行系统早期的现代康复治疗，对骨折的愈合、膝关节功能的恢复，生活自理能力和再就业能力的提高具有积极作用，值得推广应用。4展望目前临床上膝关节周围骨折术后出现膝关节功能严重障碍的患者并不少见，主要原因是进入康复治疗的时问间过晚或主动训练的机会太少，所以仍然需要骨科医师和康复医师对此进行深入的研究。现代康复治疗的发展大大 减轻了膝关节周围骨折术后功能受限的程度，这就要求临床医师在该病种术后应尽早将患者转入康复机构进行现代康复治疗或在综合医院住院时术后配进行合理有效的康复治疗，以期达到较好的膝关节功能恢复，同时还需要探索更多、更好的康复方法和手段以及早期介入康复治疗的时间标准和指征。参考文献 【1]Shelboume Ko，Brueckman ERushpin fixation ofthe superacond— ylar and imercondylar fracture of the femur[J]，J Bonejoim Surg (Am)，1982，64：161． [2】郑光新，冯丽．系统康复治疗对下肢制动后膝关节活动范围的影 响【J1_中尉康复医学，1995，10：161—164． [3】苏奇．持续被动活动在下肢骨折治疗中的应用[J]．中华创伤杂 志，1997，3(1)：51． [4]董纪云，卢十}f壁，王继芳，等．小切[=_I膝关节粘连松解术后及连 续被动活动治疗膝关节僵直『J]．叶J华骨科杂志，1997，7： 675—677

负压封闭引流技术在创伤修复中的应用现状和展望王小平 张柏松摘要】 负压封闭引流（VSD）是目前广泛应用于临床的治疗急、慢性创伤创面和创腔的新方法，本文通过介绍负压封闭引流系统的组成及使用方法、作用机制、相关的基础与临床研究进展、存在的问题及应用中的注意事项等，为创伤创面的治疗提供依据。 【关键词】 创伤修复；负压封闭；引流术 负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术是近年来在临床开展的一种治疗急、慢性软组织损伤的新技术、新方法［1］，是一种设计思维独特、对传统外科引流作出了重大改进的新型引流技术，是软组织治疗的一场革命。1992年由德国Ulm大学附属创伤外科医院Wim Fleischmann博士于20世纪90年代所创，用于四肢创面的引流。最初用于治疗躯干、四肢的软组织感染创面，应用效果很快得到肯定，并逐渐被推广到创伤后各种问题创面（problem wounds），如慢性经久不愈的溃疡创面、大面积的软组织损伤创面、特殊部位创面（头、手、会阴部）的临床治疗中［2，3］。裘华德于1994年引进并和他的同事们进行了发展、改良，经过近10年的临床应用效果观察，证明这一技术明显改善了引流效果，为一些用传统方法处理困难、疗效不佳的疾患，提供了新的治疗途径。在国外许多医院已将VSD技术作为处理这些创伤创面的标准治疗方法［4］，应用于急性软组织挫伤、急性感染创面、挤压伤、糖尿病足、烧伤及其他难愈性创面的治疗。负压封闭引流术是近年来在临床开展的，应用于急性软组织损伤、挤压伤、急性感染创面、糖尿病足、烧伤及其他难愈创面的治疗，是软组织治疗的一场革命，多年的研究已经获得了显著的临床效果。负压封闭引流术有助于改善创面微循环，促进烧伤淤滞带的良性转归、减轻组织水肿及乳酸堆积、抑制细菌数量、引流坏死液化的组织和渗出液、有效减少各种有害代谢产物进入血循环，同时促进肉芽组织和创面生长，可缩短住院时间，降低患者住院费用，提高救治率。文献报道中出现与这一方法有关名词有：负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）、真空辅助闭合（vacuum sealing closure,VSC）、表浅负压法（topical negative pressure,TNP）、吸引创面闭合疗法（suction wound closure therapy,SWCT）、负压创面治疗（negative pressure wound therapy,NPWT），笔者认为称作真空封闭引流较为贴切。国内部分医院已成功应用此方法，并部分代替了创伤、普外病人的各种引流，但由于各医院条件所限，此技术方法尚未得到推广普及。本文就VSD应用的基础与临床研究现状作一综述，期望VSD逐渐成为国内医院处理创伤缺损创面和（或）创腔的综合性治疗手段之一。 1 VSD的组成及使用方法 VSD的主要组成部分包括：（1）聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料（商品名为“Vacuseal?威克伤”）：有0.2~1mm的微孔，呈白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软、抗张力强，有多种不同规格，可据创面大小进行修剪；（2）多侧孔引流管：直径为0.8cm，包埋在明胶海绵泡沫材料中；（3）负压引流装置：采用中心负压吸引装置（负压为60~70mmHg）或特制负压吸引瓶装置（能产生60~80mmHg的负压）；（4）生物透明透性密封贴膜：较Vacuseal面积大，具有良好的透明、透氧和透湿性，防水和防止细菌侵入，可观察创面情况。使用前对创面或创腔进行彻底清创，按略小于创面或创腔大小将Vacuseal修剪后填入，创缘周围正常皮肤与Vacuseal材料边缘间断缝合，最后于材料之上黏贴生物半透性薄膜密闭。将引流管从远离创面或创腔2~3cm处正常皮肤上戳孔引出，接负压引流瓶，24小时不间断，5~7天后根据创面情况决定是否拆除或更换、或进行植皮、皮瓣转移等Ⅱ期处理。 2 作用机制（2. VSD作用原理及机制 2.1原理 2.2机制） 综合文献报道［5］VSD作用机制主要有：作为创面与引流管的中介，引流从点到面做到全创面引流，改变了传统创面和（或）创腔的引流方式；负压吸引结合冲洗保证引流通畅和创面处于相对干净的环境，清除坏死组织，减少创面的细菌量（因细菌在负压下不易存活），利于创面肉芽组织生长；减轻创面肉芽组织肿胀，增加创面血流量；促进白细胞和成纤维细胞进入创面，起到抗感染、促进胶原合成作用；使创腔周围组织紧密地贴附，加快创腔愈合；负压吸引作用于细胞膜，使之扩张、扭曲，将信息转导给细胞核，通过信号转导，引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子，从而刺激组织生产更多的新生毛细血管。 3 VSD的应用基础研究（3.VSD 研究的基础现状 3.1 VSD对血流的影响 3.2 VSD对神经末稍的影响 3.3 VSD 对创面的细菌清除率的影响 3.4 VSD对细胞增殖的影响） 结合临床大量病例观察，已从细胞分子水平部分阐述了损伤创面使用VSD对促进肉芽组织生长和加快创面愈合的机制。Debus等［6］发现创面分泌物中，各种生长因子表达是增加的，这些因子的相互协调是伤口愈合和使组织形态学完全恢复的必要条件，而在二期和延迟愈合中，这些因子作用是紊乱的。汤苏阳等［7］通过研究VSD在创面对周围神经末梢分泌的P物质（SP）、降钙素相关基因肽（CGRP）与表皮细胞生长因子（EGF）表达的影响，认为VSD有明显促进表皮细胞生长（EGF）的表达，在一定程度上促进了创面加速愈合；通过免疫组化分析提示缺血损伤区内IGF?1表达下降，细胞增殖减少，认为局部低氧是导致损伤创面分泌物中各种生长因子表达降低、创面延缓愈合的主要原因，VSD可刺激IGF?1的自主分泌，创面各种生长因子的表达和氧含量的增加对局部损伤组织生长是有益的，特别是 VSD治疗后创面分泌物中IGF?1表达增加，有利于损伤的修复。组织学也证实VSD后，急性期淋巴细胞浸润消退快，增生期胶原合成早，修复期内可见收缩性纤维合成增加，各期炎症细胞明显减少；能较快消除慢性水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长从而加速创面愈合［8］。 4 临床应用研究（4. VSD的临床应用现状4.1在急诊创伤中的应用4.2在择期手术中的应用） VSD使创伤后急、慢性创面治疗发生了革命性的变化，已广泛应用于创伤外科、普通外科、骨科、烧伤科。将VSD作为难愈性软组织损伤创面的一种新治疗模式，选择那些严重创伤后大面积软组织缺损和/或感染、按常规处理及清创后存在不能或不宜闭合的软组织创面或创腔的病人，在急诊或非急诊清创后应用VSD，对加速创面愈合、促进损伤组织生长是有益的。具有减轻或预防创面的感染、加速创面愈合、减轻病人疼痛、减轻患者心理负担、增加患者依从性、缩短治疗时间、减轻医生护士工作负担提高工作效率等优点。Polykandriotis等［4］创新性地将VDS应用于9例手外伤病人中，认为VSD能治疗或预防手部缺损创面感染，减轻局部的疼痛。姚元章等［9］报道了VSD广泛应用于各型创伤后存在较大面积软组织缺损、撕脱和创面慢性感染病人316例（341个创面），涵盖了交通事故伤、工程事故伤、坠落伤、刀砍伤、枪弹伤及爆炸伤等所有伤型；创面解剖分布于头、躯干、四肢；新鲜创面190例，陈旧性及感染创面126例；创面6cm×10cm～20cm×90cm大小不等；平均使用VSD为9天。341个创面中，直接通过VSD治愈32个，植皮关闭210个，采用游离皮瓣关闭24个，局部转移皮瓣关闭41个，二期缝合34个。316例病人中，随访3个月以上286例，随访率90.5％。病人生存质量优123例（43.00％），良105例（36.71％），中51例（17.83％），差7例（2.46％）。近4年来采用VSD加外固定器治疗四肢严重开放性骨折63例，清创后骨折用Orthofix单边外固定器固定，创面或创腔内用Vacuseal材料覆盖，接负压封闭吸引，6～10天后二期缝合、植皮或皮瓣转移。创面均愈合，浅表感染3例(4.8％)和针道感染13例19针(7.5％);骨折愈合53例(84.1％)，延迟愈合或不愈合10例(15.9％)。平均愈合时间为6.5个月。认为VSD方法结合外固定架固定治疗四肢严重开放性骨折，在迅速有效地稳定骨折的同时，能安全有效地封闭创面，缩短二期创面修复时间，促进骨折愈合，减少并发症；其方法简单有效［10］。 5 适应证、禁忌证及注意事项（5. VSD的优点及注意事项 5.1优点 5.2注意事项） VSD适应于大面积软组织缺损创面和（或）创腔；大的血肿或积液清除术后；骨筋膜室综合征切开减压术后；开放性骨折伴有软组织缺损、可能合并感染者；急慢性骨髓炎需开窗引流者；糖尿病、下肢静脉曲张致小腿慢性溃疡，骶尾部压疮患者；体表脓肿和感染切开引流术后；手术后切口感染、裂开；肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后脓肿或感染；急性坏死性胰腺炎合并感染者的腹腔引流；消化道吻合术后有可能破裂者；肝胆胰外伤或手术后，需防止血液、胆汁、胰液外渗和积聚者；手术后残腔较大不易消灭，有积液可能者等。VSD禁忌证：伤口有癌症存在、有明显的湿性坏疽改变、伤口有干性焦痂、未经治疗的慢性骨髓炎、正在出血或渗血的伤口、直接用于暴露的血管神经及脏器。使用VSD的注意事项：（1）强调早期合理应用，对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的病人，则需权衡利弊，不应盲目滥用；（2）VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视；（3）防止发生负氮平衡，VSD每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应注意监测、计算并及时补充营养需要；（4）避免吸引管道连续负压吸引后发生塌陷，或因封闭漏气导致负压丢失，应及时更新管道或重新封闭，以免影响治疗效果；定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜：（5）生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，而且毛囊、皮脂腺的细菌可逐渐移到皮肤表面，故需定期更换和消毒［12］。需要指出：VSD作为创面治疗的创新性措施，亦有一定的局限性。在应用治疗3周后仍无效或无明显改善应重新评价，如能够排除是患者自身因素影响所致，就应更换治疗方法，但当创面出现病情恶化，即使不到3周也应更换治疗方法。 6 展望 VSD作为一种新的创面修复的前沿技术方法，使得急性创面和慢性创面的治疗发生了革命性的变化。在美国已成立了专门的负压创面治疗中心，并取得了显著的成果。我科引进该方法后，在难愈性软组织损伤创面治疗方面也取得了良好的疗效。随着细胞生物学、分子创伤学的发展，VSD的基础研究与临床应用研究的不断深入，技术方法和材料的不断改进，其应用领域将越来越广，不但给医生提供了一种创面封闭或修复的简单、经济、安全有效的治疗方法，同时也给无数病人带来福音。其应用领域将越来越广。【参考文献】 ［1］姚元章,黄显凯,麻晓林,等.负压封闭技术治疗创伤后软组织缺损［J］.创伤外科杂志,2002,4(1):9-12. ［2］Neumaier J.Innovative therapeutic measures in problem wounds: a utologous skin and vacuum sealing［J］.MMW Fortschr Med,2004,146(17):14. ［3］Tautenhahn J,Pross M,Kuhn R,et al.The use of v.a.C.?system in wound management for borderline indications［J］.Zentralbl Chir,2004,129(S1):12-13. ［4］Polykandriotis E,Kneser U,Kopp J,et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］.Zentralbl Chir,2006,131(S1):S36-39. ［5］Tautenhahn J,Burger T,Lippert H.The present state of vacuum sealing［J］.Chirurg,2004,75(5):492-497. ［6］Debus ES,Schmidt K,Ziegler UE,et al.The role of growth factors in wound healing［J］.Zentralbl Chir,2000,125(S1):49-55. ［7］汤苏阳，李春伶，董继红，等.封闭负压引流对创伤愈合中周围神经末梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响［J］.中国临床康复，2004,32(8):7171-7173. ［8］Ludemann CM,Pfeffer F.Post?discharge surgical wound infection: what is to be done［J］.MMW Fortschr Med,2002,144(45):28-32. ［9］姚元章,黄显凯,麻晓林,等.创伤软组织缺损的负压封闭治疗［J］.中国重建与修复杂志,2002,16（6）：388-390. ［10］Labler L,Oehy K.Vacuum sealing of problem wounds［J］.Swiss Surg,2002,8(6):266-272.

摘要:目的 介绍应用AO锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)实现微创经皮接骨板(minimally in-vasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术固定胫骨远端粉碎骨折的手术方法,探讨其临床疗效。方法 2004年5月至2006年10月,应用LCP实现MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎骨折13例,男7例,女6例,年龄23~62岁,平均45岁。AO分型43-A2型7例,43-A3型3例,43-B1型1例,43-C1型1例,43-C2型1例,其中有3例骨折线延至胫骨中段。关节内骨折,行关节有限切开,坚强内固定;关节外骨折,按MIPPO技术要求间接复位,LCP桥接固定。结果 术后摄片测量肢体力线,与健侧对比,内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°,无短缩、旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访,全部病例随访4~18个月,平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失,无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评定标准,从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86~95分,平均92.5分。结论 MIPPO技术利用骨折间接复位技术,避免骨折端不必要的暴露,保护骨折端及其周围的血供,创伤小,固定可靠,有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折,应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。关键词:胫骨骨折;内固定;微创经皮接骨板A Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis(MIPPO)for Comminuted Fracturesof the Distal TibiaQIAN Yue-ning,HU Tie-ming,GU Xuan-xin(Department of Orthopaedics,Haining People′s Hospital,Haining 314400,China)Abstract:Objective To introduce the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) techniquesfor comminuted fractures of the distal tibia with AO locking compression plates(LCP) and evaluate the clinical effect.Methods From May 2004 to October 2006,13 patients with comminuted fractures of the distal tibia were treatedwith MIPPO techniques using AO LCPs.The mean age of the patients was 45 years(23~62 years) which consisted of7 males and 6 females.According to the AO classification,there were 7 of 43-A2 type,3 of 43-A3 type,1 of 43-B1type,1 of 43-C1 type and 1 of 43-C2 type,among 3 patients with the fracture gaps extending into middle tibial.The in-tra-articular fractures were treated by limited open reduction and rigid fixation and the extra-articular componentswere bridged by LCP with MIPPO techniques.Results All 13 patients were available at follow up by telephone ap-pointment in outpatient wards with mean duration of 12 months(range,4~18 months) and achieved bone union(withan average of 14.3 weeks).Radiographic alignments were evaluated after operation and at the final follow-up.Com-pared with the normal side,the results indicated sagittal and coronal angulation were less thanc±5°and no shorteningand rotational deformity.There were no fracture reduction loss,implants loosening and breakage.According to theAmerican Orthopaedic Foot & ankle Society clinical rating system comprising the pain(40 points),function(50points),alignment(10 points) of the ankle joint,the score was 92.5(range,86~95),Conclusion With closed reduc-tion and the fracture focus not directly exposed,MIPPO may minimize soft tissue trauma and provide reliable stabili-ty.It facilitates early bone healing and rehabilitation.For comminuted fractures of the distal tibia,MIPPO with AOLCPs is an optimal approach.Correct reduction by indirect techniques with x-ray control is helpful to obtain good re-sults.Key words:tibial fractures;internal fixation;minimally invasive percutaneous plate 近年来AO的骨折治疗原则发生了改变,提出BO概念,强调恢复邻近关节的解剖关系,对于骨干骨折要求维持长度、防止旋转和成角,既尽可能保护软组织血运,又要达到适当稳定的固定。以此为基础,Krettek等[1]于20世纪90年代提出关节外骨折的微创经皮接骨板(minimally invasive per-cutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术。我院于2004年5月至2006年10月使用AO锁定加压接骨板(lockingcompression plate,LCP)应用MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎骨折13例,现报告如下。1 资料与方法共13例,男7例,女6例;年龄23~62岁,平均45岁。AO分型43-A2型7例,43-A3型3例,43-B1型1例,43-C1型1例,43-C2型1例,其中有3例骨折线延至胫骨中段。7例合并腓骨骨折,交通意外伤8例,高处坠落伤5例,全部为闭合骨折。1.2 手术方法 骨折局限于胫骨远端的使用胫骨远端解剖型3.5 mm LCP,骨折线延至胫骨中段的使用3.5/4.5/5.0mm干骺端LCP,后者需按骨形态塑形。病人仰卧于可透X线的手术床上,体表标记骨折线、踝关节间隙和内踝的位置,如有腓骨骨折先行切开复位内固定。骨折累及关节面的由踝关节前方向内踝作5~6 cm弧形切口,根据关节面骨折线的位置有限切开关节囊,直视下复位关节内骨折块,用4.5 mm空心螺钉或4.0 mm松质骨拉力螺钉加压固定。关节外骨折则直接在内踝处作长约3 cm纵形切口。在跟骨内插入1枚斯氏针,由助手持续牵引,保持髌骨及足趾向上,利用杠杆原理手法折顶或点状复位钳复位。通过触摸胫骨嵴判断及体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形,维持正确的力线。通过C臂机监视骨折的间接复位效果。显露内踝,用钻套把持LCP,利用其锥形的末端沿着胫骨内侧面骨膜浅层分离插入,桥接骨折区。钢板远端定位于内踝尖近端约0.5 cm,切小口显露LCP近端,旋入另1个钻套。分别在远近端经钻套钻入克氏针固定复位的骨折。在靠近骨折线处,拧入普通螺钉压紧接骨板有利于骨折复位。经X线再次确认肢体力线良好后,在干骺端拧入4枚双皮质自攻锁定螺钉,在骨干部经皮拧入2枚双皮质锁定螺钉,其中1枚必须位于接骨板的最近端,另1枚应与前1枚分开并靠近骨折线。术中不暴露骨折线,不植骨。1.3 术后处理 术后即开始作踝、膝关节功能锻炼。其中1例因LCP塑形不良,尖端顶压皮肤坏死导致浅表感染,经换药而愈。如骨折有缺损,避免过早负重,防止断钉。X线见有骨痂形成开始部分负重。2 结 果术后摄片测量肢体力线,与健侧对比,内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。无短缩、旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访,全部病例随访4~18个月,平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失、无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准[2],疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和骨折对线(10分)方面进行评定。本组评分86~95分,平均92.5分。3 讨 论3.1 MIPPO技术的优点 MIPPO技术是指为了保护软组织和骨血供,放弃对粉碎骨折区的精确复位,用长桥式钢板在长度、轴向和旋转复位条件下,仅对近侧和远侧主要节段进行连接。不剥离粉碎骨折处的软组织,从而可以保持其血供,保留骨折周围的成骨性组织,不干扰骨痂形成,达到促进骨折愈合的目的。Helfet等[3]报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折,关节内骨折行有限切开复位固定,关节外骨折用MIPPO技术固定,结果全部愈合,无感染发生,证实了MIP-PO技术的优点。LCP是MIPPO的理想选择。在不暴露骨折区域的情况下,LCP能经皮插入,自攻锁定螺钉可以经皮拧入,非常适合微创操作。LCP螺钉锁定于接骨板钉孔,其稳定性依赖于螺钉—接骨板组合的成角稳定性,而不像普通接骨板必须通过接骨板和骨之间摩擦达到稳定,从而避免了对骨膜的压迫,保护了骨的血供[4]。胫骨远端骨折并不适合髓内钉固定,接骨板是标准的固定方法。接骨板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。胫骨血运的2/3由髓内血管供应,1/3来自于软组织。胫骨骨折时髓内血管遭到破坏,而周围软组织也容易发生碾挫损伤,骨血管的破坏直接影响骨折愈合,因此保护软组织尤为重要。本组病例全部愈合,功能良好,也验证了MIPPO技术的优点和实用性。因系早期开展该项技术,故选择的病例条件较好。如对于粉碎程度严重的43-C3型骨折及合并软组织损伤的病例,操作难度可能会相应增大。3.2 手术要点和难点 LCP常规的做法[5],骨折端每边应固定2~4枚锁定螺钉,至少1枚为双皮质锁定螺钉,每边固定4层皮质是最低要求,如此可以产生有效的稳定性,降低内植物的失败风险。LCP最外侧的螺钉必须放置,这对于LCP在骨上的稳定性至关重要。干骺端皮质骨单薄,应使用双皮质锁定螺钉以增加工作长度,提高锚固力和抗扭转强度。干骺端固定应不少于4枚双皮质锁定螺钉。LCP跨越节段粉碎区域处至少空出3个钉孔。桥接长度越长稳定性越低,可以刺激骨痂形成。LCP的长度尽量达到骨折线长度的3倍或以上。对于骨质疏松者,均应使用双皮质锁定螺钉。胫骨下段是胫骨干横截面由三角形转向矩形的过渡地带,骨表面形态变化较大,且软组织薄弱,使用3.5/4.5/5.0mm干骺端LCP时需塑形,防止顶压皮肤。解剖型3.5 mmLCP则无需塑形,术中能利用接骨板复位和作为解剖力线恢复的参照。关节内骨折应行关节有限切开,减少关节粘连,直视下解剖复位固定,防止关节面的不平整而导致创伤性关节炎。MIPPO技术不直接暴露骨折部位,如何判断骨折力线、旋转是技术难点。Krettek等[6]介绍了许多用于测定胫骨排列的临床评估法和放射学指标,主要有:a)屈膝位检查。正常·80· Journal of Practical Orthopaedics Vol.14,No.2,Feb.2008 一定旋转活动度,术前健侧屈膝屈髋90°,测量足内外旋范围。术中同样评价,同时测量内旋和外旋;b)透视下判断旋转。(a)骨皮质台阶征:长骨前后径与左右径不一,皮质厚度在两个方向上也不同,对比骨折端间皮质厚度和直径;(b)健侧膝水平像示两股骨髁处于同一水平,固定大腿,旋转C臂机垂直于内踝,记录C臂旋转度数。然后在患侧重复同一过程。但是在实际操作中,我们感到这些技术较繁琐,且重复性差,精度不高。术者面临的最大困难是,术中如何确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。目前正在兴起的计算机辅助骨折复位判断技术和术中三维图像显示系统可能更精确、客观地用于术中的肢体排列和骨折力线的判断[7]。本组病例疗效较好,可能跟病例选择及胫骨位置表浅、胫骨近端旋转相对固定、足部旋转易于控制和评价等因素有关。MIPPO技术利用骨折间接复位技术,避免骨折端不必要的暴露,保护骨折端及其周围的血供,创伤小、固定可靠,有利于骨折的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎骨折,应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。参考文献:[1] Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Distalfemoral fractures.Transarticular reconstruction,per-cutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing [J].Unfallchirurg,1996,99(1):2-10.[2] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinicalrating systems for the ankle hindfoot,midfoot,hal-lux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.[3] Helfet DL,Shonnard PY,Levine D,et al.Minimallyinvasive plate osteosynthesis of distal fractures of thetibia[J].Injury,1997,28(Suppl 1):47-48.[4] Perren SM.Evolution of the internal fixation of longbone fractures:the scientific basis of biological inter-nal fixation:choosing a new balance between stabilityand biology[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84(8):1093-1110.[5] Wagner M.General principles for the clinical use ofthe LCP[J].Injury,2003,34(Suppl 2):31-42.[6] Krettek C,Miclau T,Grun O,et al.Intraoperativecontrol of axes,rotation and length in femoral andtibial fractures:technical note [J]. Injury, 1998, 29(Suppl 3):29-39.[7]喻忠,王黎明.骨科手术导航系统研究现状[J].国外医学骨科学分册,2005,26(3):140-144.

负压持续引流技术治疗大面积软组织损伤的疗效观察王小平 [摘要] 目的 观察持续负压封闭引流治疗大面积软组织损伤的临床疗效。方法 使用持续负压封闭引流对63例大面积软组织损伤患者进行治疗。 结果 63例患者大面积软组织损伤全部治愈，无全身及局部并发症。其中41例在2周内治愈。 结论 持续负压封闭引流是治疗大面积软组织损伤的一种简单、有效的治疗方法，保持有效的持续负压引流是治疗的关键。[关键词] 持续负压封闭引流；软组织损伤；治疗。The negative pressure drainage technology for the treatment of large soft tissue damage efficacy observationWANG Xiao-ping ,ZhAO Xue-feng, LIU Bin-yi ,ZhANGBai-song ,SHENYu-ming. Department of Orthopaedics, Province ShuoChengOu people's hospital orthopaedic ShuoZhouShi, 036002,ChinaCommunication author: WANG Xiao-ping, Tel: 13703501160, Email: szgk_wxp@163.com[Abstract] Objective to observe the negative pressure drainage was closed for the treatment of large soft tissue injury clinical curative effect. Methods using continues the negative pressure drainage was closed in 63 cases of patients with large soft tissue injury treatment. Results 63 patients all large soft tissue injury cured, and no systemic and local complications. One in two weeks, 41 cases were cured. Conclusion continues the negative pressure drainage is closed for the treatment of large soft tissue injury a simple, effective treatment methods, maintain effective continues the negative pressure drainage is the treatment of the key.[key words] continues the negative pressure drainage closed; Soft tissue injury; Treatment.大面积软组织损伤在临床上比较常见。每年高发性、突发性事故导致严重创伤的病人越来越多，若处理不当易导致创面坏死、组织液化及感染等不良后果。治疗的关键在于及时进行彻底的清创，消灭死腔，引流出伤口内的积血积液。传统的治疗方法是彻底清创后在创口内放置引流条，术后定期换药及抗感染治疗，但临床上普通的引流方法都存在着一定的局限性和被动性，易导致引流不彻底、渗血渗液积聚，这不仅增加了感染的风险，又加重了患者的痛苦和医务人员的工作量，同时也容易导致交叉感染和院内感染。使用持续封闭负压引流治疗大面积软组织损伤，可以将创面坏死及液化组织及时排出体外，为创面肉芽组织的生长提供良好的环境。同时由于避免了创面分解产物的毒素对人体的第二次打击，使得全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率大大减少，显著提高创面的痊愈速度以及使得并发症减少。[1]现将我院从2009年9月至2012年1月收治的63例大面积软组织损伤患者的治疗情况报告如下。1临床资料1.1一般资料 63例中男48例，女15例，年龄17岁~65岁，平均31.7岁。小腿软组织撕脱伤22例，大腿软组织挫伤皮下脂肪液化9例，胫腓骨开放骨折骨外露皮肤缺损17例，皮肤脱套伤7例，下肢外伤后皮肤坏死6例，小腿皮肤挫伤并骨筋膜室综合症2例。损伤面积在8.0cm×9.0cm~40.0cm×70.0cm。1.2 材料和方法1.2.1材料 ①清创缝合包。②医用泡沫（VSD材料）：为武汉维斯第医用科技有限公司生产的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（俗称“人工皮”）： 它是一种无毒、无刺激，吸水性和通透性好，质地柔软而抗张力强的白色海绵状医用材料，并具有临时替代皮肤的功能，原包装为10cm×15cm×1cm，可按创面的大小和形状适当修剪，内部含有多侧孔硬质硅塑引流管。③半透性粘贴薄膜：英国S＆N公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜，它易于粘贴，无过敏原性，透气透湿性能好。④三通接头。⑤负压源：ＶＳＤ专用吸引机或床头的中心负压装置 [2]。1.2.2方法 对于软组织撕脱伤患者，先清创，再将撕脱皮肤修整削薄后回植，表面覆盖VSD材料作负压封闭引流；开放骨折的患者，急诊对骨折作简单固定，尽量使用软组织覆盖骨质，脱套的皮肤削薄、打孔，回植于创面上，负压封闭引流均匀加压；[3]对于皮肤挫伤缺损者，彻底清创后，取与创面大小相似的VSD 材料，将VSD覆盖创面，使其与创面充分完全接触，将VSD边缘与皮肤间断缝合达到固定目的。用75%酒精脱去VSD边缘皮肤皮脂，干纱布擦净，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘3cm以上，避免漏气。引流管自创口旁的薄膜下引出，接负压源，创口随即收缩，VSD连同薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。创面封闭完毕以后，无需特殊处理。应经常观察引流瓶上的负压指标，一般将负压控制在-0.017~-0.080MPa之间。如果塌陷的VSD重新弹起恢复原状或薄膜下有分泌物积聚，提示负压消失，需检查密封情况，后用生物透性薄膜粘贴封闭，或更换负压引流瓶。引流术后7～10天揭开薄膜，去除VSD观察伤口。对于皮肤撕脱伤原位植皮者，继续更换敷料，术后2周伤口拆线。对于皮肤挫伤缺损者，若分泌物少，肉芽新鲜可以行自体皮肤植皮术或皮瓣转移术封闭伤口。反之，则需多次VSD引流。2 结 果63例患者应用1～2次持续负压封闭引流术，疗程7~10天。小腿皮肤撕脱伤22例，术后7天，拆除引流装置，更换敷料，术后2周伤口拆线，植皮全部成活；大腿皮下脂肪液化及皮肤脱套伤致小腿皮肤缺损16例，外伤后皮肤坏死6例，在术后7天，拆除引流装置，创面肉芽新鲜，行自体皮肤移植；骨外露皮肤缺损行转移皮瓣术17例，伤口愈合良好。小腿骨筋膜室综合症2例，术后5天，小腿肿胀消退，拆除引流装置后，直接缝合伤口，无肌肉坏死出现。所有病例，无全身及局部并发症。3 讨 论在大面积软组织损伤患者的救治中，负压封闭引流技术能达到创面的快速封闭，为处理其他更严重的损伤赢的宝贵时间，有利于严重创伤的综合救治。创面在使用负压封闭引流技术治疗后，能缩小约20%，死腔完全消灭，创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富；感染创面细菌培养均为阴性；总住院日明显缩短，换药次数、抗生素用量和费用大为降低，病程可缩短1∕3～1／2。此外，7～10天不需更换敷料，减轻了反复换药给患者带来的痛苦和降低了医护人员的工作量。对初期处理中存在不可能关闭的软组织污损或缺损创面患者，或无法确定坏死分界而难以彻底清创时，用负压封闭引流技术覆盖创面是一种优良的方法。应用负压封闭引流覆盖创面，既能防止再次污染，又能充分引流创面内的分泌物、渗液及坏死组织碎片，利于感染控制及组织水肿的消退，避免了强行一期闭合创面后的继发感染和植皮、组织瓣转移修复手术失败的可能。[4] 本组资料证实了持续负压封闭引流技术的实际临床效果，值得广泛应用。负压封闭引流使用时需要注意的问题：①要尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物。②在无菌条件下按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务必使泡沫置入创面后能充分接触整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面。③引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2mm，如果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引流管即可。④创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好的粘贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即使连续使用2周以上亦不会引起皮肤过敏反应。封闭创面是一项重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采用“肠系膜法”，利用足够长度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创面周围。⑤急诊手术损伤面积较大，一定要将可见性出血结扎，负压不可太大，否则可以导致血液、血浆丢失较多，出现低蛋白血症，影响伤口愈合。⑥有效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察触摸到)，必须注意的是负压一旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。⑦创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染严重，可能在第一次负压封闭7天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的面积可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生长和填充死腔。[5] 参考文献[1] 美国负压创面治疗技术[M].卡姆（Kam.J）等著，周常青等译.北京：科学技术文献出版社.2008.10:29-30.[2] 裘华德 ，宋九宏。负压封闭引流技术（第2版）北京：人民卫生出版社，2008：42-43。[3]Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound [J] . Curr Surg. 2004 MarApr ,61 (2) :205～2081.[4]阿玛德，余国荣，陶圣祥，等.封闭式负压引流治疗大面积皮肤缺损的临床观察[J]. 医学新知杂志，2009,15(2):45-46.[5] 姚元章,黄显凯,麻晓林,等.创伤软组织缺损的负压封闭治疗［J］.中国重建与修复杂志,2007,16（6）：388-390.