重医附二院骨科科普号

人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践症明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。一、适应症： 年满50岁以上具有下列适应症者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。 1、髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。 2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。 3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。 4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。二 、禁忌症： 1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。 2.严重糖尿病病人。 3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。 4.髋关节结核。 5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。三 、术前准备： 1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。 2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。 3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。 4.常规备皮；术前当夜灌肠；术前12小时禁食。 5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。 6.备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。四 、麻醉： 硬膜外麻醉。五、手术步骤： 1、体位：侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动.根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。 2、切口：与显露任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单，损伤小，临床多采用。 3、切开关节囊：显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部. 4、探查及切除股骨头：旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端.用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出.测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1⑸].清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。 5、修正股骨颈：切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部.再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小.注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。 6、安放人工股骨头：将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。 7、复位人工股骨头：牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。 8、安装负压引流：缝合伤口彻底止血，消毒液再次消毒，再用生理盐水冲净，缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。六、术后处理： 1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。 2.术后应用抗生素，预防感染。 3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。 4.术后复查X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。 5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后10-14日拆线；术后3～7天可在助行器辅助下下地。至少3个月内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。根据不同的病情适时适当积极进行功能恢复锻炼。总之，节制负重要时刻注意。 6.严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等 7、如果手术后处理不当都会导致疾病的复发；这也是很多患者担心的；以为是医院的治疗不到位。七、效果示意图：手术前手术后

关节镜是一种“微创小孔”操作，用于对关节进行检查及治疗，特别是膝关节。这种操作通过皮肤上一个小的切口（约0.5cm）进行，使用的是一种与摄像机相连的精密内窥镜(关节镜)。与需要较大切口的开放手术相比，关节镜操作疼痛较轻、感染风险较小、术后病人恢复更快等优点。 1、关节镜的用途： 关节镜操作可以用于直视下检查造成膝部疼痛的原因，也可以用于治疗多种膝部疾病。通过关节镜检查可以诊断关节炎症之类的疾病，还可以用于修复损伤组织及韧带。它还可以用于采集较小的组织样本(活检)，以有助于病理诊断。 2、关节镜的选择： 并不是膝部有问题的所有人均需要进行关节镜检查。在很多情况下，膝部问题可以通过非手术方法进行诊断，例如MRI(核磁共振)，有些疾病则可以通过物理疗法进行治疗。医生会向您解释这种操作的益处及风险。 3、膝关节镜微创手术的适应证： a.膝骨性关节炎;b.膝变形性膝关节病;c.化脓性膝关节炎;d.膝关节结核;e.膝关节半月板损伤;f.膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤;g.膝关节关节游离体;h.膝关节类风湿性滑膜炎;i.风湿性关节炎;j.色素绒毛膜样滑膜炎;k.不明原因的膝关节炎。 4、手术过程 关节镜手术一般是在硬膜外麻醉下进行，医生及麻醉师将会向您建议您最合适的麻醉方法。硬膜外麻醉下，在整个手术过程中您是清醒的，有时还可以让你看着显示屏，你可以亲眼看到自己膝关节内部的情况。 在麻醉起效后，医生将在您膝关节附近皮肤上做两个小的切口(大约0.5厘米长)。第一个切口用于向关节内泵入无菌溶液，以使视野清晰。第二个切口用于插入关节镜。医生将观察通过关节镜传送到一个电视屏幕上的影像。如果有必要，还要插入其它仪器——有时候是通过第三个切口——以修复损伤，或清除关节内影响活动或造成疼痛的物质。 随后，将关节内的液体抽出来，用缝线或粘连条将切口关上。然后在关节周围缠上敷料及绷带。一次关节镜操作大约需要30分钟到1小时的时间，所需时间根据您的医生需要在您的关节内做多少工作而不同。其中的手术之一有关节镜下清理手术。对于膝关节骨性关节炎的所谓关节镜下清理手术，具体地说，是一种清扫关节内部的手术。在变形性膝关节病患者的膝关节内部，会出现如下的变化：(1)关节软骨磨损，呈松散状态，软骨从胫骨剥离，或者局部有、局部无，出现凹凸。(2)半月板破碎，呈散乱状态。(3)位于关节软骨下面的骨头，在关节上露出。(4)关节周围(边缘部)长骨刺。(5)关节游离体(6)发炎充血的滑膜及血管翳(7)韧带损伤断裂。 5、关节镜微创手术的特点、优点 对于以上的变化，通过关节镜下清理手术，将散乱松散的软骨和快要剥离的软骨切除;将凹凸部分进行刮削，使其平整;将破碎、散乱的半月板及骨刺切除。将关节游离体咬碎取出，将发炎的滑膜组织切除取出。该方法的特点是：无需通常手术那样对患部作大面积的切开;关节镜的插入口和手术器械的插入口只有5mm，手术的负担小。所以，为动手术而住院的患者，通常一周左右的时间即可出院。 采用该方法清扫关节内部，具有一定的效果。但是，只要病因不根除，其效果未必能持久。对于病情较严重者，用该手术无效果。待病情缓解和平稳后，进行胫骨高位截骨矫形术及人工关节置换术。 6、副作用及并发症 关节镜是一种非常常见、一般比较安全的手术操作。对大多数人来说，改善症状、明确关节疾病诊断的益处比其副作用大。然而，所有的手术操作均有一定风险。下面是一些关节镜操作过程中可能发生的副作用及并发症。 副作用是成功的手术操作引起的虽然不希望发生、但是通常比较轻微且持续时间较短的效应。比如全身麻醉带来的不适感就是副作用，当然，可以用药物帮助来避免这种作用。在膝关节镜操作之后，您膝部切口部位可能会留下小的疤痕。 并发症是出现了无法预料到的问题，可以发生于手术过程中或手术之后。大部分人不会出现并发症，但是所有手术都有可能出现大出血、感染或麻醉等非预期反应的并发症。并发症需要进一步处理，例如返回手术室止血、或应用抗生素控制感染。 关节镜操作的并发症可以是对关节内部的意外损伤，或者是关节部位皮肤感觉丧失。还有可能是在患者一条腿的静脉内形成血栓——即出现深静脉血栓(DVT)。为了避免出现这种情况，在手术过程中您可能需要在非手术腿穿弹力袜。您可能还需要注射抗凝剂(阻止血液凝集的药物)。 出现并发症的机率取决于您进行操作的确切类型及如一般健康状况之类的其它因素。请向医生咨询您发生这些并发症的危险情况。 7、我院在重庆率先开展膝关节镜微创手术已多年，具有丰富的手术经验，手术绝对大多数疗效非常满意，膝关节微创手术治疗具有手术风险小、手术时间短、手术并发症少、术后恢复快等优点。

腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强项腰背部肌肉的锻炼，有助于维持及增强腰椎的稳定性，从而延缓腰椎劳损退变的进程，可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症，而目前处于缓解期的病人，防止病情的复发尤其重要。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的人，腰部不活动，不受力，长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力，因此，应当更加加强腰背肌的锻炼。 腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉，大家每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。 锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”；对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说，上述方法比较费力，可以采用“五点支撑”的方法锻炼，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。大家可以根据自己的实际情况，选择适合自己的方法进行锻炼。 腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。 如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时，应当停止或减少腰背肌锻炼；在腰腿痛急性发作时应当及时休息，停止练习，否则，可能使原有症状加重。