济宁市第一人民医院骨关节科科普号

1、定义：肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。 2、病因：1.创伤 是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。 2.血供不足 引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。 3.肩部慢性撞击损伤 中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。 3、临床表现 本病多见于40岁以上患者，特别是重体力劳动者。伤前肩部无症状，伤后肩部有一时性疼痛，隔日疼痛加剧，持续4～7天。患者不能自动使用患肩，当上臂伸直肩关节内旋、外展时，大结节与肩峰间压痛明显。肩袖完全断裂时，因丧失其对肱骨头的稳定作用，将严重影响肩关节外展功能。肩袖部分撕裂时，患者仍能外展上臂，但有60°～120°疼痛弧。 4、检查 1.X线检查 对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。 2.磁共振（MRI）检查 可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。 5、鉴别诊断 1.冻结肩 冻结肩又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩等，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，主动和被动活动均受限。 2.肩峰下滑囊炎 主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做外展、外旋等动作。 3.肱二头肌长头肌肌腱炎 起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重。久则亦有功能障碍及肌肉萎缩。 6、治疗 1.保守治疗 损伤的肌腱应得到充分的休息，并加强健侧肩部肌肉的锻炼。患者应避免做推压动作，而代之以牵拉活动。局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎止疼药。 2.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗3～6个月效果不好，需行手术治疗。 随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗，效果较好。部分巨大撕裂或条件较差者，可行小切口开放手术修补损伤的肩袖。

随着交通事故的增多及全民健身运动的开展，膝关节的损伤也越来越常见，如何正确的认识膝关节损伤、及时就诊，防治关节运动损伤成为广大群众迫切关心的议题。一、膝关节常见损伤有以下几种 1、前交叉韧带、后交叉韧带损伤： 前交叉韧带断裂：这是最常见的膝部严重损伤，多见于篮球运动员。跳起来抢球或抢篮板落下时扭到膝盖，有时会听到声音，之后无法再站起来，膝关节很快肿起来，不敢踏地走路，需1-2周后肿胀才会渐渐消散。两、三周后肿胀消失后，几乎可以正常走路，但是不敢再跑、跳、打球，而且膝盖会发生前后松动现象（打软退现象）。在我市骑电动车造成膝关节前叉韧带损伤也很常见，多为摔倒时单腿负重扭伤膝关节或被电动车重压导致膝关节扭伤。 后交叉韧带损伤：多见于车祸伤，为膝部受撞击导致胫骨向后移位造成。由于后交叉韧带比较粗壮，损伤力量一般较大，完全断裂时膝关节疼痛、肿胀、屈膝时畸形均比较明显。 2、内、外侧副韧带伤害：如果受伤时，膝盖呈外翻姿势，常会伤到内侧侧韧带，膝关节内侧有疼痛、压痛及淤血现象，膝盖作外翻动作，会使疼痛加剧，走路时，内侧会疼痛而不太敢走。 如果受伤时，膝关节成内翻姿势，常会伤到外侧侧韧带，膝关节外侧有疼痛、压痛及淤血现象，膝盖作内翻动作，会使疼痛加剧，走路时，内外侧会疼痛而不太敢走。 3、半月板破裂：常发生在跳跃落下时，膝盖稍微偏内或外侧而着地，碰撞内侧或外侧半月板而造成破裂。长时间下蹲后站起时也常发生半月板损伤。半月板损伤后疼痛程度较轻微，仍可以走路，有时会轻微关节肿胀，但很快消失，但会有膝关节长时间疼痛不适。如果破裂碎片较大，碎片会飘移卡在关节中间而致膝盖卡住，不能动弹，造成膝关节活动受限。半月板破裂并不太会造成运动障碍，但是跑跳时，会感到关节内侧或外侧疼痛。 4、关节软骨破裂：如果膝关节股骨及骨的关节面撞击太厉害，可能造成软骨破裂，也会造成严重关节血肿，碎片若掉在关节腔内，卡到骨头疼痛而无法正常活动，走路时，在某个动作会有突然剧痛。 5、髌骨（膝盖骨）脱位：于运动或外伤时发生，出现膝关节突然剧痛，髌骨向外侧移位，伸直膝关节后大部分髌骨可恢复至原位，伤后膝关节肿胀、疼痛较重，以髌骨内侧压痛明显。脱位后内侧髌股韧带断裂，可有髌骨撕脱骨折。 6、膝关节脱位：为膝关节最为严重的损伤之一，于车祸或高处坠落伤等较大暴力造成。需急症行膝关节复位术。损伤造成膝关节严重畸形，膝关节周围韧带严重撕裂，多为膝关节周围三组以上韧带断裂，可伴有膝关节周围神经、血管等损伤。 二、膝关节受伤后要依情况采取不同治疗方法 膝关节运动伤害发生后，要休息及冰敷可减轻疼痛及肿胀，膝关节腔内有血肿可抽出来，减少肿胀及关节活动障碍。有时要以膝关节护具固定膝关节，以避免进一步伤害。X光检查一般会呈现骨头正常，但相关软组织伤害，需要以核磁共振检查才能确切诊断，再采取适当治疗方式。 膝关节腔外面的组织受伤，一般皆会复原而不会有严重的后遗症，唯要注意的是内侧侧韧带受伤，需要膝关节护具固定4-6周才能愈合，而不致有韧带松弛发生。 至于关节腔内的组织受到伤害，必要时可以用关节镜手术来治疗，例如前十字韧带断裂可作关节镜前十字韧带重建术，半月板破裂可作关节镜半月板修补术或部分切除术，关节软骨破裂可用关节镜取出碎片，并做软骨修补术。 1、前叉韧带损伤治疗：前叉韧带位于关节内，断裂后修复愈合能力极差，明确诊断前叉韧带断裂后需行关节镜下前叉韧带重建手术治疗。术后需正确康复锻炼，才能达到好的治疗 效果。 2、后交叉韧带损伤：后交叉韧带部分位于关节外，有一定自我修复能力，轻度后交叉韧带损伤（1度至2度损伤）可保守治疗，行下肢石膏固定或支具伸直位固定4周。严重后交叉韧带损伤（3度、4度）造成膝关节不稳定，影响关节负重，如不及时治疗，会引起膝关节过早退变，需行关节镜下后交叉韧带重建术。 3、内、外侧副韧带损伤：轻度内外侧副韧带损伤（1度、2度）可行保守治疗，膝关节支具伸直位固定4周，或石膏固定4周，4周后功能锻炼，绝大部分患者均可恢复。严重内外侧副韧带损伤(3度)，需行内外侧副韧带重建术。 4、半月板损伤：半月板破裂可作关节镜半月板部分切除术或成形术，只有大约10%患者可行半月板缝合修复术。半月板为血运较少的组织，仅外侧1/3部分存在血运，因此只有在存在血运的部位撕裂，缝合后才具有愈合能力，或者是接近有血运的部分撕裂，缝合后才能愈合，其余部位因无血运，愈合能力极差，不适合行半月板缝合术，只适合实施半月板成形术，即部分切除术。 5、骨软骨损伤：关节软骨破裂可用关节镜取出碎片，并做软骨修补术。如软骨损伤较大，特别是带有软骨下骨时，可行骨软骨块固定术。 5、髌骨脱位：首次髌骨脱位可行保守治疗，膝关节支具固定或石膏固定4周。部分患者可愈合。对于年轻患者，由于运动较多，首次髌骨脱位保守治疗后，大部分患者会有再次脱位，称为复发性髌骨脱位，需行关节镜下手术治疗。手术方案：1、关节镜下外侧支持带松懈，内侧支持带紧缩（或内侧髌股韧带重建术），如患者Q角较大，可能需行胫骨结节移位术。 6、膝关节脱位：需注意膝关节周围血管及神经损伤情况，如伴有血管损伤，需首先处理血管情况，如治疗不及时，可造成小腿缺血坏死。如不伴有周围血管神经损伤，一般行膝关节复位后给予支具临时固定，消肿等治疗，10-14天后可行关节镜下膝关节断裂韧带重建术。

前交叉韧带重建术后康复计划1.本计划应在骨科医生的指导下执行。2.由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。3.前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具8~12周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以尽早开始。4.康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。5.肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。6.膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。7.功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。第一阶段：术后1~14天（术后水肿期）支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。功能锻炼：1.踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。2.等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习3.活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。4.直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。每天锻炼3组，每组20~30次。膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于60度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。1.仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。2.也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。3.每日锻炼2-4次，每次约0.5-1小时。第二阶段：术后3~4周（最大化保护期）进展到第2阶段标准：1.股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高2.膝关节能够完全被动伸直3.被动屈伸膝关节活动达到0~90度4.良好的髌骨活动5.膝关节肿胀减轻第2阶段锻炼方案：1.继续以上练习2.增加俯卧位屈膝练习3.CAM训练4.终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。5.抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩。6.膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~90度，主动屈膝0~80度7.足沿墙面下滑训练8.站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第3阶段：控制行走阶段（术后5~6周）进展到第3阶段的标准：1.主动膝关节屈伸活动度0~90度2.膝关节肿胀进一步减轻术后第5周锻炼方案：1.髌骨松动2.被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度；3.可以进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼4.肌力训练：1.直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）2.髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）3.微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组5.Biodex训练（在医院康复科进行）1.主动助力膝关节活动度练习2.股四头肌多点等长的力量训练3.腘绳肌多点等长的力量训练6.负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。1.平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练2.游泳池内行走20分钟3.功率自行车训练15分钟术后6周锻炼方案：1.膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度2.腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节3.负重及平衡训练：平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练4.前后、侧向跨步训练5.单拐步行训练6.功率自行车训练15分钟第4阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准：1.膝关节主动屈伸活动度0~125度2.股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）3.腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）4.KT-1000测定无明显改变第4阶段锻炼方案：此阶段患者能够完全脱离拐杖行走1.热身：功率自行车15分钟2.髌骨松动3.膝关节屈伸活动度：被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度4.力量训练：1.单腿提足跟训练：20个/组2.功率自行车抗阻力训练：15分钟3.蹲起训练：每组20个，每日3组4.平衡训练：在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练5.上下台阶训练6.髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收7.Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）5.本体感觉训练（膝关节稳定性训练）6.重心转移训练7.向后行走8.步态训练第5阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）进展到第5阶段的标准：1.增强力量，耐力2.开始准备功能活动3.KT-1000测试无改变4.Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周）5.股四头肌缺失≤35%，腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案：1.适应性训练：功率自行车2.力量和协调性训练：包括等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）3.髋关节训练器训练4.等速训练：使用Biodex开始60°和180°力量，耐力训练5.平衡和稳定性训练：Biodex平衡训练、Plyometrics训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练6.Treadmill步行训练7.灵活性训练：1.膝绕环练习2.侧方移动训练3.侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳，8字形跑，急停急转训练若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动

我的一个网球肘病人，症状很重，屈伸肘关节明显疼痛，给予口服药物及支点封闭治疗，效果不佳，夜间睡眠亦受影响。手术方法是局麻下给予肌腱止点松解、退行性变组织及炎性组织切除，术后恢复良好。疼痛明显减轻。效果良好。亦可采用关节镜微创手术清理。至今术后3个月了，肘关节活动无明显妨碍。

网球肘，是临床常见病。它其实是肱骨外上髁炎的俗称。指的主要是位于肱骨外上髁这个部位的1-3根肌腱止点受到损伤后者过度牵拉、劳损形成的局部疼痛，伸腕抗阻疼痛。当然，严重的患者可以出现肌腱的撕裂，这种情况通常就需要手术修复治疗了。而对于生病时间还不太长（一般1-3个月）的病人，绝大多数是可以通过自我保护、康复和治疗得到完全缓解的。当然，首先还是要找专业医生确诊，医生认为适合保守治疗后，才可以按照我下面介绍的方法自我治疗。自我治疗主要包括三个方面：1、 保护受伤部位不要受到进一步的损伤：（1）也就是说如果是因为过度用力或者反复劳损造成的有原因的损伤，就应该先避免继续重复损伤动作（病因），让损伤的肌腱得到充分的休息，这样才是能够治愈的基础，否则，如果一直再重复损伤，又怎么可能顺利治愈呢？（2）最好再平时需要干活或者用力的时候（当然，应该尽量减少，但有时候的确没有办法），那就可以应用一个带有尼龙搭扣的护肘，（如图1，注意，护肘要戴在肘关节前面胳膊最粗的部位，也就是肌肉最多的部位，效果才最好）用来减少肌腱在用力时受到的牵拉力量。图1：2、 增加受伤肌腱相关的肌肉力量，增强其抵抗外界过劳损伤的能力：这主要就是肌肉力量练习，主要是抗阻练习，介绍几个经典动作给大家：（1）伸腕抗阻练习：是最主要的动作，也是直接增强受伤肌腱肌肉力量的动作。见图2： 注意，用来练习的哑铃重量一定要轻，我主张500克的就可以。这样就可以避免自己把握不好练习的强度，反而造成不必要的损伤加重。图2：左侧的箭头是指疼痛的部位，右侧箭头指的是腕关节用力的方向（2）屈腕抗阻练习：见图3， 因为屈伸腕关节的肌肉相当于一组对抗而且协作的两个力量来源，力量平衡才是最好的，所以屈腕肌力量也需要练习。图3：（3）腕关节侧向肌肉力量练习：见图4，为了增强其它腕关节肌肉力量，更有助于增强整个前臂的劳动能力，减少过劳损伤的发生。图4：箭头是指用力的方向但这里需要提醒大家的是：练习是有方法和指标的。方法就是反复练习，每个动作做好能做3-4组，每组练习有效的指标就是肌肉感觉足够疲劳了。就可以休息1-2分钟，然后重复。还有一个重要指标就是要注意观察练习后疼痛部位的反应，如果越来越好或者短期内疼痛没有加重，都意味着可以继续如此练习。如果明显加重或者感到有加重的趋势，就应该暂停，找专业医生咨询，该如何正确练习。3、还是我要强调的，如果是比较近期的损伤，应该冰敷5-7天，应该有效果。另外，更加重要的是：在每次练习肌肉力量以后，如果疼痛部位的疼痛有所加重，或者感觉到肿胀，就应该在练习后进行1-2次冰敷，可以使充血的组织收缩，以免肿胀加重，影响恢复。网球肘其他治疗本病又名肱骨外上髁炎，表现为肱骨外上髁疼痛。多见于网球、乒乓球等项目。本伤多因慢性劳损引起肱骨外上髁肌腱止点末端病，肌腱退行性变及其下的软组织炎，肱桡关节局限性滑膜炎，环状韧带等退行性改变。少数病人是直接撞击致病。临床上出现肘关节外侧痛，并向上下放射；手不能提重物，有失力症状；查体肱骨外上髁压痛；前臂伸肌痉挛硬韧；伸腕抗阻痛；Mill氏试验阳性。本病可采用手术及保守治疗。疾病早期，在治疗上应以制动或减少活动为主，同时尽可能避免引起损伤的动作，如拧毛巾及提拿重物等。必要时可以石膏固定2~3周，或前臂近端弹性绷带缠绕减少肌肉收缩牵拉刺激等。同时也可配合手法推拿按摩、理疗，如局部激光照射等，以及局部肌腱止点上下注射强的松龙类药物封闭治疗。迁延不愈的慢性劳损：可以考虑手术治疗。手术方法如肌腱止点松解、退行性变组织及炎性组织切除，效果良好。亦可采用关节镜微创手术清理。

前提条件：①年龄不大。中青年均可。②专业医院确诊髌骨软骨软化症，并且经过了关节内注射透明质酸钠和口服氨基葡萄糖五周正规治疗，治疗期间，减少活动很到位。③治疗后至今遗留有一定的膝关节功能障碍，并且对静蹲有一定的肿胀反应。应该按着以下策略进行恢复： 一、先练习功能，即功能障碍练好，但每次练习后会肿，可以通过以下三条减少肿胀。 ①每两天练习一次； ②每次练习时间控制在5-10分钟； ③每次都有1-2°的进展； ④减少走路等其他活动； ⑤每次练习后冰敷。 二、静蹲。不练静蹲，肌力起不来，膝关节是没有希望的，只有练习静蹲，肌力明显改善，才有好转的可能，别忘了，静蹲应该不会对膝关节有太多的磨损，即使练习后有一定反应，或练习后有一定疼痛，也应坚持到肌力改善为止。

一般在髌骨软骨软化症或膝关节及其他关解有轻度～中度软骨损伤时可以进行关节内透明质酸钠注射治疗。注射方案是每周一次，一般药物要注射5次。极少数分子量大、药量大的品种注射次数可以减少（说明书上会有注解）。注射透明质酸钠的感受应该是这样的：注射时针头穿过关节囊会有一点疼，象在屁股上打针差不多。但针头进入关节内开始推药直到推完药就不应该疼了，如果在推药过程中明显疼，说明针尖在滑膜里，药也打到滑膜里了，没有打在关节内。这样不仅推药时疼，推完药也会很疼，因为包裹药物的滑膜处里的张力比推药前高，还会影响注射效果。正常情况下，打完针后，膝关节会有些轻度疼痛或不适的感觉，打针后1～3天会消失，到下次打针前应该完全恢复。如果打完针后膝关节很疼，而且持续时间很长，就是不正常的。如果打完针后，打针过程都很顺利，关解还是非常显著地肿胀，说明您可能对此药过敏，下次最好就不要再打了。如果您打针时和打针后的的感觉是异常的，可以换一个大夫打针比较一下。

随着关节镜手术的不断开展，半月板损伤的概念被大家日益接受，但有个关于手术治疗的误区。现在一提起半月板损伤，大家就开始担心手术的效果了。 不是所有的半月板损伤都需要手术治疗！ 半月板损伤是个笼统的概念，首先要明确是不是半月板损伤，其次要明确是何种损伤。 根据半月板损伤的部位、损伤程度及不同病理特点，将半月板损伤分为：半月板撕裂、半月板变性（半月板周围炎）、盘状半月板损伤、半月板过度活动及半月板囊肿。每一种损伤类型的治疗原则并不一致，不是单纯手术治疗就能解决所有问题。以后的文章中为大家一一讲解其不同治疗原则。 另外还有一个严重的误区，现在经常有患者的朋友或家属仅仅带着MRI的片子来咨询是否需要手术治疗，更有甚者仅仅带着MRI的报告单，连片子也没有。 核磁共振（MRI）是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术，具有准确度高，假阳性和假阴性率低，无创伤等优点。正常情况下，由于半月板内仅有微量游离质子，MRI所有序列均为低信号。当半月板撕裂时，MRI可以显示半月板内异常信号、半月板异常大小和异常形态以判断半月板损伤。 但辅助检查并不能代替医生对您膝关节的体格检查，而且您就诊过程中最重要的诊断过程应该是医生通过询问病史、体格检查和观看影像学资料后综合判断您的病情。 只有您的疼痛程度、疼痛或交锁的位置和医生检查时发现的阳性体征以及检查时的疼痛相一致，同时和您的MRI上的半月板损伤部位一致，才能真正构成充分的关节镜手术治疗的理由。

临床上得“肩周炎”的患者是非常多的。那么，到底什么是 “肩周炎”呢？ 目前， “肩周炎”的诊断用法比较混乱，大体上有三个含义：一是肩疼，诊断不清，也就是说“废纸篓”诊断，一个不求甚解的诊断，这在目前的国内还比较普遍。二是指引起肩功能障碍的疼痛症候群，即广义的“肩周炎”，目前应用已越来越少，而被更准确的诊断名词所代替。包括：肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱D：患侧的肩和上臂紧贴体侧面，用正常一侧的手将患侧前臂推向外侧（肩关节0度位外旋）E：滑轮拉拽练习动作是有要领的，就是要尽量使每个动作都做到最大程度，也就是感觉比较疼痛了，或者感觉到了极限了。但需要特别注意的是千万不要牵连过度，以免造成不必要的损伤。这个度在你锻炼的时候是会逐渐有体会的。当动作达到最大程度了以后，一般维持1-2分钟就可以了。以上主要的5种动作，只要完全练习一个循环就可以了。如果没有条件，E动作是可以不用练习的。其它的动作练好了，完全可以得到很好的效果。3、3部曲的最后一部就是冰敷，也是极其关键的一部。因为在锻炼的过程中，您的肩关节周围组织受到了最大程度的牵拉，所以，很有可能会引起组织的肿胀甚至小的出血，这时候就需要对这样的组织进行降温处理，以减少由于组织损伤和出血造成的肩关节活动度受限的进一步加重。当然，这里需要注意的一点是：每天经过这3步锻炼，第二天疼痛可以恢复到前一天的程度，甚至更轻，如果有明显加重的趋势，就说明练习的方法可能不对，或者练习过量等等，就需要您马上找医生再次诊治了。老年人也不必太担心，活动后的冰敷一般不会对您的肩关节造成不良影响。当然，冰敷的方法必须科学。这在我另一篇医学科普文章《科学冰敷的方法》中有详细的介绍。请参考。经过以上3部曲式的练习，一般3-6个月，会见到明显的效果。整个过程中，一般也无需服用任何止痛药物。因为绝大多数人的疼痛都不会达到需要用药物减轻的程度。

骨关节炎（Osteoarthritis, OA）是中老年人群中常见的慢性关节疾病，主要累及脊柱及膝、髋、手等负重关节或活动多的关节，伴随着疾病的进展，患者常常表现为受累关节的疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活。正确认识 OA 病变的本质是开展规范、合理治疗的前提，在结合指南共识和临床经验指导的基础上，还需注意防止一些常见的误区。 规范治疗从正确认识 OA 做起? 骨关节炎的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关，以活动关节的软骨变性、软骨下骨重塑和为主要病理特点?[1]。国际骨关节炎研究会（Osteoarthritis Research Society International, OARSI）对 OA 的最新定义表明，OA 的发生起源于关节内损伤或微损伤导致的包括促炎反应在内的异常修复反应，这种异常由分子、细胞层面逐渐累积，最终导致关节的解剖和病理改变?[2]。 OA 的临床表现与受累关节的病理改变以及继发的关节和滑膜炎症密切相关，包括疼痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力及关节活动障碍 [1]。OA 在不同关节的发病率有所不同，导致的临床症状也可能千差万别，为 OA 的正确诊断增加了难度。在所有关节中，膝关节受累最为常见，除了疼痛和关节活动障碍外，严重病例还可能出现膝内翻或膝外翻畸形 [3]；脊柱受累同样比较常见，椎体和后突关节的增生和骨赘除了引起疼痛和活动僵硬以外，还可能压迫局部血管、神经，引起相应的放射痛和神经症状 [1]。 准确的诊断是 OA 规范治疗的前提，影像学检查是 OA 诊断主要的辅助手段，其放射学特征表现为软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等，伴有滑膜炎的 OA 患者还可能出现实验室检查的异常表现，包括 C-反应蛋白（C-Reactive Protein, CRP）、红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR）的轻度升高，关节液中单个核白细胞轻度增多等 [1]。根据临床表现和相应的影像学、实验室检查的结果，OA 的诊断可以成立，但须注意的是，患者的临床症状与影像学表现可能并不平行，临床需仔细评估以防漏诊、误诊，同时需要注意与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎和银屑性关节炎等症状相似的关节疾病进行鉴别。 OA 治疗需谨防走入几大误区 OA 治疗的目的在于缓解疼痛、保护关节功能、延缓疾病进展、改善生活质量，治疗手段包括非药物治疗、药物治疗和外科手术。大多数已发布的 OA 治疗指南均推荐将非药物干预手段与药物治疗联合作为 OA 治疗的基本原则 [1, 4]。 非药物干预手段是 OA 治疗的基石，通过患者健康教育、适当的关节肌肉锻炼和有氧运动、减轻体重以及使用关节保护装置等，可以对 OA 的治疗起到积极作用，并为药物治疗打下基础 [5]。 用于 OA 治疗的药物分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂，包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、透明质酸、糖皮质激素、氨基葡萄糖（Glucosamine, GlcN）、硫酸软骨素（Chondroitin Sulfate, CS）、双醋瑞因、鳄梨大豆未皂化物（Avocado Soybean Unsaponifiables, ASU）等 [1, 4]。 对乙酰氨基酚、NSAIDs 通过抑制环氧化酶（Cyclooxygenase, COX）的活性发挥抗炎、镇痛作用，是最常用的控制 OA 症状的药物；关节腔内注射长效糖皮质激素对缓解 OA 症状疗效显著，但不宜频繁或反复在同一关节应用；关节润滑剂透明质酸关节内注射可改善关节活动度和疼痛症状，对保护软骨也有一定的效果；GlcN、CS、ASU、双醋瑞因属于软骨保护剂，通过改善软骨代谢、减少软骨基质破坏、抑制滑膜炎症等机制对关节软骨产生保护作用，从而延缓 OA 进展并改善受累关节功能 [1]。 在 OA 的药物治疗方面，很多医生和患者都存在一些误区，影响了 OA 治疗的效果： 误区一：老年人关节痛是因为骨质疏松，只需补充钙和维生素 D 就行。 误区二：OA 疼痛与软骨和滑膜炎症有关，用 NSAIDs 治疗直接、有效。 误区三：非药物干预效果轻微，不是 OA 治疗的主要措施。 保护软骨功能是 OA 治疗的根本 OA 的关键病理变化在于关节软骨的损伤和退变。遗传、创伤、关节过度使用等原始致病因素不可避免的导致了关节的炎症，在炎症条件下，软骨细胞与滑膜细胞激活特异性降解胶原和蛋白聚糖的基质金属蛋白酶和蛋白聚糖酶，引起基质破坏与软骨细胞凋亡 [9]。此外，软骨细胞和滑膜细胞还可同时激活 IL-1、PG 等炎症介质，进一步加重炎症和软骨损伤 [7]。因此，针对病因和病理机制、抑制关节内炎症反应、保护软骨细胞及软骨基质、维持软骨功能是进一步改善 OA 治疗效果的可靠方式。 图 1 OA 发生发展过程中滑膜和软骨之间复杂的作用机制 骨关节炎症状慢作用药（Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis, SYSADOAs）是一类治疗 OA 症状的慢性作用药物，一般起效较慢，具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓 OA 发展的作用，包括 GlcN、CS 和 ASU、双醋瑞因等软骨保护剂 [1, 4]。 GlcN 是一种天然氨基单糖的衍生物，是软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，因此，补充外源性 GlcN 可能对 OA 的疾病进展产生有益的作用。一些临床试验结果显示，在疼痛缓解和功能改善方面，GlcN 的长期应用对轻至中度疼痛 OA 患者的疗效与短期 NSAIDs 应用的疗效相当 [15, 16]。一些学者认为 GlcN 的长期应用可能延缓关节结构的退变 [17]，从而实现 OA 症状的远期改善。 图 2 GlcN 治疗 OA 的多重生理机制 CS 通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏，改善滑膜和软骨下骨的血液循环 [1]。大量的研究证据表明，CS 作为一种结构缓解类药物，能明显增加软骨体积，延缓关节软骨厚度丢失，从而缓解 OA 疼痛症状和关节活动障碍 [18, 19]。2014 年的一项系统回顾对比了多种 OA 治疗药物对防止膝关节软骨丢失与延缓 OA 进程的作用，结果表明 CS 能显著减少关节软骨的丢失，GlcN 也具有关节结构改善效应，而 NSAIDs、维生素 E、维生素 D 均未显示出对关节软骨的保护作用 [20]。 图 3 CS 在 OA 治疗中的多重生理机制 不仅如此，在各自的临床研究中，GlcN 和 CS 均显示了不错的安全性，与安慰剂相比，GlcN 和 CS 并不增加药物相关不良反应风险，因此尤其适用于 OA 的长期治疗 [17, 18]。 GlcN 和 CS 的联用可以实现协同性药理作用，增加软骨基质含量，更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复。澳大利亚的一项研究表明，GlcN 和 CS 联合应用 2 年以上具有显著改善 OA 患者关节结构的效果 [21]。近期的一项大型 Meta 分析对比了 GlcN、CS、两者联用以及塞来昔布对于膝关节 OA 的治疗效果和安全性，结果表明，尽管以上几种用药方式均显著改善了 OA 疼痛症状，但仅 GlcN 和 CS 联用可以明显改善膝关节的功能 [22]。此外，鉴于 SYSADOAs 缓慢作用的特点，GlcN 和 CS 的临床获益与药物暴露时间有关，用药 2 年及 2 年以上的患者才能达到显著的临床获益 [23]。 作为 ESCEO 共识声明推荐的背景治疗药物，GlcN 和 CS 的应用还能明显减少 NSAIDs 的用量，减少 NSAIDs 的不良反应发生率 [4]。法国学者的一项调查研究发现，服用 GlcN 产品的膝关节 OA 患者在 NSAIDs 药物使用疗程和 1 年随访期内 NSAIDs 使用总天数方面均显著降低 [24]。PEGASus 研究同样发现，GlcN 组患者的 NSAIDs 使用率明显低于对照组，显著降低 NSAIDs 用量最高达 36%[25]。 GlcN 有硫酸盐及盐酸盐两种构型，两者在 GlcN 含量上有所差异，但生物学效应类似 [1]。大多数硫酸氨基葡萄糖（Glucosamine Sulfate, GS）产品为处方药（如罗达药厂的结晶 GS 产品），而盐酸氨基葡萄糖（Glucosamine Hydrochloride, GH）则大多作为非处方性质的膳食补充剂提供（如 Schiff 公司的 Movefree 系列产品），在具有同等疗效的基础下，GH 产品在获取和使用方面更方便。 ESCEO 共识声明推荐使用结晶 GS 作为 OA 的背景治疗药物，有学者认为 GH 在生物利用度和药代动力学方面与 GS 存在差异，因此其药理作用也不如 GS[26]。国内有学者对此进行了一项多中心、随机、阳性药平行对照临床研究，结果显示两者均能显著改善膝关节 OA 患者的 Lequensne 指数总评分，症状改善率方面，两者并无显著差异 [27]。 美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 资助的 GAIT 临床试验 [28] 对比了 GH、CS 与塞来昔布对膝关节 OA 的疗效和安全性，结果发现，尽管在总体试验人群中，GH 与 CS 单用或联合的症状改善效果并未显著优于安慰剂，但安慰剂组中显示的过高的临床缓解率使研究存在局限性；而在中到重度疼痛的亚组人群中，GH 和 CS 联用能显著降低患者的 WOMAC（the Western Ontario and McMaster Universities）疼痛评分 20% 以上。另一项在法国、德国、波兰和西班牙进行的大型、多中心、随机、双盲、非劣效性对照试验 [29] 对比了 GH+CS 与塞来昔布对中到重度疼痛的膝关节 OA 的治疗效果，研究主要观察结局为 WOMAC 疼痛评分，次要观察结局为 WOMAC 功能和僵硬评分、疼痛 VAS 评分以及关节肿胀等。结果发现，在整个治疗周期的前 4 个月内，塞来昔布的疗效更优，但经过 6 个月的治疗后，GH+CS 在 WOMAC 评分降低程度上与塞来昔布相比并无显著差异，其他次要观察指标方面同样未观察到显著差异，研究者因此认为 GH+CS 具有与塞来昔布相似的疗效，这也同时反映了 SYSADOAs 的「慢作用」特性。 图 4 GH+CS 治疗 6 个月后，各项观察结局与塞来昔布无显著差异 除此之外，MOVES 研究还对受试人群进行了药物安全性的评估。总体而言，GH+CS 组与塞来昔布组的不良反应发生率相似，多数为轻到中度的不良反应事件，两组各有22例患者因药物不良反应而中止药物治疗。但需要注意的是，MOVES 研究排除了存在较高心血管和胃肠不良反应风险的患者，因而对两类药物的安全性对比存在一定局限性。塞来昔布作为 COXIB 的代表性药物，其心血管不良事件风险和胃肠道不良事件风险不可忽视，对于 OA 高发的中老年群体，塞来昔布的使用需谨慎评估其不良事件风险。 GH 与 CS 对关节关节炎症的抑制和软骨保护作用提示其可能对其他类型关节疾病也具有治疗作用。一项动物实验研究发现，GH 能够预防小鼠佐剂性关节炎的发生，其机制可能与 GH 的抗炎作用有关 [30]。国内也有学者发现，GH 可缓解大鼠佐剂性关节炎症状，具有抗炎作用和治疗类风湿性关节炎的潜力，其与甲氨喋呤（Methotrexate, MTX）联用，有望降低 MTX 的用量，减轻其毒副作用 [31]。2014 年，一项临床对照研究 [32] 评价了 GH 治疗类风湿性关节炎致膝关节软骨损伤的效果，结果表明，GH 联合常规抗风湿治疗相比于常规抗类风湿治疗能显著降低患者的 Lequesne 评分和 NOYES 关节软骨分级水平，提示 GH 能有效地缓解类风湿关节炎所致膝软骨损伤的趋势；另一项观察研究发现 GH 可能具有逆转儿童类风湿关节炎畸变的作用 [33]。 同样作为 SYSADOAs 的 ASU 和双醋瑞因也具有抑制炎症和软骨保护的作用机制，但其临床疗效的证据支持仍不够充分 [34,35]，欧洲药品管理局（European Medicines Agency, EMA）指出，双醋瑞因的安全性需要得到重视，其疗效/风险效应仍然需要进一步的评估 [4]，GlcN 和 CS 仍是目前主要应用的 SYSADOAs。 总结 骨关节炎是以关节软骨损伤、退变和软骨下骨质破坏为病理特征的炎症性关节疾病，因此，走出 OA 治疗误区，对软骨的退行性病变进行针对性治疗是缓解 OA 症状和改善关节功能的关键。在持续性非药物干预措施背景下，以 GlcN 和 CS 为代表的 SYSADOAs 是 OA 药物治疗的基础，在提供出色的症状控制和功能改善的同时，减少 NSAIDs 的用量和药物不良反应，有效提高 OA 治疗的总体疗效。