费伟医生的科普号

费伟 李铮 尹明平 沈志浩 廖楚航[摘要] 目的 总结19例复发性鳃裂囊肿和瘘的手术治疗经验，以期提高其临床治愈率。 方法 待局部炎症得到充分控制后，选择适当的瘘管示踪方式，第一鳃裂来源病例中，4例切除部分外耳道软骨，2例行保留面神经的腮腺浅叶和瘘管切除术。第二、三、四鳃裂来源病例中，按常规颈清扫术方法解剖分离。对4例多次复发者采用功能性颈清扫术。结果 手术创口均Ⅰ期愈合，除1例术后半年再次复发外，追踪观察均无复发，术后随访最长者达8年。再次复发病例经行根治性颈清扫术后痊愈。结论 充分的术前准备和合理的手术治疗方案选择是复发性鳃裂囊肿和瘘治愈的关键。关键词 复发性鳃裂囊肿/瘘；示踪；颈清扫术Surgical Treatment of 19 Cases with the Recurrent Branchial Cleft Cyst and Sinus Fei Wei, Li Zheng, Yin Ming-ping, Shen Zhi-hao,Liao Chu-hang Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sichuan Medical Science.Sichuan Provincial People’s Hospital Chengdu,610072,China【Abstract】Objective: To conclude the clinical therapy experiences on the recurrent branchial cleft cyst and sinus in 19 cases. Methods: After full control of local infection and adequate option of fistulae tracing way, the cartilages of external auditory meatus were partially resected in 4cases and the superficial lobe of parotid gland and the fistulae were resected with facial nerve retained in 2 cases, which arose from the first branchial pouches. All cases underwent the conventional neck dissection procedure, which arose from the second ,third or forth branchial pouches. Functional neck dissection were used in 4 cases of multiple recurrences. Results: The wounds healing of 19 cases were by first intention. There was no recurrence with the longest follow-up period in eight years, except one case which recurred again half year after operation and was completely cured by radical neck dissection. Conclusions: The key point to cure the recurrent branchial cleft cyst and sinus lies on the sufficient preparation before operation and the reasonable option of operation procedure.Key words: Recurrent Branchial Cleft Cyst/Sinus; Tracing; Neck Dissection鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)是胚胎鳃裂残余组织而形成的囊肿，属于鳃裂畸形之一。鳃裂囊肿继发化脓性感染破溃皮肤后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘(sinus)。鳃裂囊肿和瘘惟一根治的方法是外科手术彻底切除，临床上常常因为手术时机把握不当、手术操作失误等造成组织残留而导致复发。本文就我科近年来收治的19例复发性鳃裂囊肿和瘘进行了经验总结，以期提高其临床治愈率。1 临床资料和方法1.1 临床资料 我科1994~2003年收治的复发性鳃裂囊肿及瘘19例中，男性12例，女性7例。年龄3~34岁，平均12岁，其中10岁以下14例，30岁以上仅1例。复发时间多在第1次手术后半年内，最长的距第1次手术后约10个月。所有复发病例中，第一鳃裂来源的5例，1例为第一鳃裂囊肿，发生在腮腺区，4例为第一鳃裂瘘，其瘘管外口位于耳垂至下颌角水平附近，3例有内口，位于外耳道。第二鳃裂来源的11例，6例有内、外口为瘘管，其瘘管外口位于颈中下1/3，胸锁乳突肌前缘处，内口在腭扁桃体窝上后方，其中3例在基层医院误诊为化脓性淋巴结炎而行切开引流术后复发。余为窦道，其中3例就诊时为囊肿，位于舌骨水平，表面皮肤发红，立即行切开引流术。第三、四鳃裂来源的2例均为窦道，其瘘管外口位于颈根部，1例为瘘管，内口在梨状隐窝。1.2 术前准备所有病例术前均经全身抗炎治疗和局部换药等处理，待瘘道内及其周围组织的炎症得到充分控制后，再行手术切除。部分病例术前经食道吞钡造影X线片或CT检查，以明确瘘管位置。术晨常规经瘘口注入1%~3%美蓝1~2ml示踪瘘管的走行方向。1.3 手术方法常规经口插管全麻下进行手术切除。皮肤切口宜稍大，大于囊肿或瘘的横径以暴露充分，应包括瘘口及其周围瘢痕组织。术中若美蓝示踪不理想，可选用麻醉用硬脊膜导管经皮肤瘘口插入示踪。手术切除过程中多采用锐分离，其中4例复发两次以上者（第二鳃裂来源3例、第三鳃裂来源1例）行功能性颈清扫术。第一鳃裂囊肿和瘘的发生部位在胸锁乳突肌前缘、外耳道至舌骨平面的范围内，途经腮腺嚼肌筋膜或腮腺实质，通过面神经总干浅面或深面，与外耳道软骨紧贴。术中应注意保护面神经总干及其分支，术后以可吸收线将分离的腺体组织复位严密缝合，防止涎瘘，必要时可将腮腺浅叶一并摘除。对瘢痕粘连特别严重、组织层次不清者，可先于面神经总干出颅处暴露腮腺后缘，向前掀起暴露面神经总干及其分支后，再将表层的瘘管及瘢痕组织一并切除。第二鳃裂瘘穿过颈阔肌、舌骨大角后，在颈内外动脉之间向上走行，经二腹肌后腹深面穿咽侧壁可达扁桃体上窝。如果瘘管位置偏低，可在剥离至颈总动脉分叉处（甲状软骨上缘或舌骨大角平面）时，作二级横向切口，充分暴露术区，注意保护越过二腹肌后腹深面的颈内外动脉、颈内静脉与舌下、迷走及副神经等重要结构，术中应按常规颈清扫术方法解剖分离。对多次复发者可采用功能性颈清扫术。第三、四鳃裂瘘往往在颈动脉的浅面横向前走行，注意处理颈前带状肌与瘘管之间的瘢痕粘连，以甲状软骨大角为标志，向梨状隐窝方向分离，即可达盲端或内口，全部摘除瘘管。术中应注意保护颈根部肺尖、膈神经和臂丛神经等。2 结 果所有病例术前均注入美蓝，其中14例因瘢痕、粘连、瘘管内皮脂样分泌物阻塞（如第一鳃裂瘘）等染色剂不能到达瘘管远端，染色仅限于瘘口周围组织，示踪效果欠佳。术中辅以硬脊膜导管经皮肤瘘口插入示踪，9例示踪效果良好。本组19例再次手术创口均Ⅰ期愈合，除1例术后半年再次复发外，追踪观察均无复发，术后随访最长者达8年。再次复发病例经行根治性颈清扫术后痊愈。3 讨 论胚胎期鳃器残留是形成鳃裂囊肿和瘘的主要原因。临床上分为五类：两端均有开口者称为瘘管，仅皮肤有外口称不完全瘘管或窦道，仅开口于咽腔称不完全瘘管，合并囊肿的不完全瘘管和孤立性囊肿。本组复发病例中，瘘管10例，不完全瘘管5例，合并囊肿的不完全瘘管4例，无孤立性囊肿。由此可见，首次手术中残留部分囊壁和瘘管壁是术后复发的主要原因，临床上孤立性囊肿罕见复发。胚胎时期第一鳃弓和第二鳃弓未能正常融合，鳃裂腹侧埋藏的残余细胞随着胚胎发育，形成内含外胚层上皮组织的瘘管和窦道。第一鳃裂形成外耳道，因此第一鳃裂囊肿和瘘与外耳道关系密切。面神经虽系第二鳃弓的组成部分，但胚胎时第二鳃弓发育，向上覆盖第一鳃弓，所以第一鳃裂囊肿和瘘与面神经关系也非常密切，导致其切除困难而易复发。由此可见，第一鳃裂囊肿和瘘手术切除时应注意保留面神经，必要时可连同腮腺浅叶甚或深叶一并切除，同时应注意完整切除被外耳道软骨包绕的部分瘘道，减少其复发。第二鳃裂囊肿和瘘大多由第二鳃裂或鳃囊闭合不全引起，胚胎时第二鳃弓迅速向尾端发育伸长覆盖第三、四鳃弓及二、三、四鳃沟，第三鳃弓形成颈动脉鞘，导致第二鳃裂囊肿和瘘与颈鞘内的颈内外动脉、颈内静脉、迷走神经等重要结构关系复杂。扁桃体系第二鳃裂的遗迹，瘘的内口多位于扁桃体窝。由于第二鳃裂囊肿和瘘与颈部诸多重要结构关系紧密且位置深在，临床上完全切除较困难而易复发。第三、四鳃裂瘘瘘口多位于颈根部，内口多开口于梨状隐窝或食道入口处，瘘管长且走行曲折，与颈部重要结构关系复杂，是其不易彻底切除而复发的原因。因此，第二、三、四鳃裂囊肿和瘘手术切除时应注意保护颈部的重要血管和神经，复发病例采用常规颈清扫术方法进行解剖分离，反复感染、多次复发者可选择功能性或根治性颈清扫术。复发性鳃裂囊肿和瘘的唯一有效的治疗方法是手术切除。通过对收治的19例复发性鳃裂囊肿和瘘进行经验总结，笔者认为一旦复发，充分的术前准备和合理的手术治疗方案选择是其治愈的关键。首先应完全控制局部感染，急性感染期必须行切开引流术并加强局部换药，待感染有效控制后再施手术切除。Agaton等报道术前经瘘道碘油造影、CT、MRI等检查可帮助明确瘘管位置，其术后复发率为4.9%。本组部分病例术前经食道吞钡造影或CT检查，明确了瘘管的位置，显示了囊肿和瘘管与颈部重要结构之间的毗邻关系，有助于手术治疗方案的选择。术前经瘘口以适当的压力注入一定量的美蓝，能够显示瘘管的走行方向，并使细小的分支瘘管充分染色，有利于辨认瘘管，达到既保护重要组织又彻底切除瘘管的目的。然而，复发病例中瘘道直径较小，多扭转屈曲，且不完全通连，本组14例染色仅限于瘘口周围组织，示踪效果欠佳，术中辅以硬脊膜导管插入示踪，仅9例示踪效果良好。提示光靠美蓝示踪不可靠，必须按照瘘管走行的常见方向，沿解剖平面在正常组织范围内完整切除鳃裂囊肿、瘘管及其周围的炎性组织和瘢痕，避免在粘连和感染组织中强行分离导致的瘘管撕裂和上皮残留，减少复发。对不同来源的复发性鳃裂囊肿和瘘应选择不同的手术治疗方案。本组第一鳃裂来源病例中，4例切除部分外耳道软骨，2例行保留面神经的腮腺浅叶和瘘管切除术，无一例复发。第二、三、四鳃裂来源的均采用常规颈清扫术方法进行解剖分离，其中4例多次复发者进行功能性颈清扫术，术后仅1例半年再次复发。分析为该患者系第三次复发，就诊时合并感染，虽经术前严格控制感染，术中发现瘘管与周围组织及颈鞘粘连甚紧，手术方案选择的是功能性颈清扫术，估计颈鞘周围残留了组织，导致其复发。再次复发病例经行根治性颈清扫术后痊愈。因此，笔者认为对于与颈鞘粘连甚紧的复发病例，在不影响功能的前提下，可切除部分颈鞘组织，不能完全切除时，残留部分应以石炭酸或电刀烧灼处理，必要时可选择根治性颈清扫术。

三叉神经痛(trigemenal neuralgia,TN)是一种以中老年患者为多见的常见病和多发病。因其病因目前尚不完全明确，治疗方法虽多，但术后复发率高，其临床疗效不尽如人意。在治疗上，老年人三叉神经痛经保守疗法效果不明显时，均宜采用手术治疗。由于开颅三叉神经微血管减压术和三叉神经根切断术风险大，手术复杂，远期效果尚有待进一步观察，绝大多数老年患者难以接受，而周围神经支撕脱术虽手术简便、创伤小、痛苦少，但其术后复发率高，常常不能获得满意的疗效。我们在三叉神经周围支撕脱术的基础上，采用局部骨碎块填塞神经所经过的孔腔，以阻断神经再生而达到阻止神经痛复发的目的，获得了较为满意的结果，现报告如下：1临床资料和方法1.1临床资料我科1997~2003年收治的32例老年患者，男性15例，女性17例，年龄58.90~84.32岁，平均年龄69.36岁。其中第Ⅱ支17例，第Ⅲ支10例，第Ⅱ、Ⅲ支5例，均为单侧病变。纳入标准：诊断为TN而经保守治疗无效或不能耐受药物副作用者；头颅CT或MRI及颌骨X线全景片检查未见明显病变的原发病例；全身无重大心血管系统疾病、肝肾疾病、内分泌疾病和精神疾病等。1.2手术方法采用局部或全身麻醉。第Ⅱ支痛者于患侧犬齿凹前庭粘膜转折处作一长约4~5cm横切口，向上掀起粘骨膜瓣暴露眶下孔及眶下神经血管束，尽可能在皮下以血管钳钳夹并切断神经远心端，且用电凝烧灼处理。沿眶下管走行方向凿除长约0.5~1cm骨质（保留），将神经从管内近心端钳起用缠绕法撕脱神经近心端。于犬齿凹区域根尖下方取适量骨质与保留骨质一并严密填入眶下管，表面以石蜡封固；第Ⅲ支痛者于患侧颏孔区前庭粘膜转折处作一长约3.0~3.5cm横切口，向下掀起粘骨膜瓣暴露颏孔及颏神经血管束，神经远心端处理同前。沿下齿槽神经管走行方向凿除长约1~2cm骨质（保留），将神经从管内近心端钳起用缠绕法撕脱神经近心端，在颏孔区域根尖下方取适量骨质，余处理同前。1.3疗效评定参考Burchiel疗效评判标准：显效--疼痛症状完全消失，刺激“扳机点”不能诱发疼痛，追踪观察3~5年无疼痛发作；有效--疼痛症状明显减轻，疼痛范围缩小，经少量服用卡马西平疼痛可控制；无效--疼痛症状无明显改善，仅术后短期内疼痛症状缓解或消失。2结果本组术后随访观察最长6年，最短5个月，显效12例，有效16例，无效4例，有效率87.5%。随访1年以上30例，3年以上25例，5年以上20例。4例无效患者术后2月至半年即出现疼痛。约20%患者术后7~10天内原患处偶有串跳感或原样疼痛感，此现象被认为是来自神经中枢的“痕迹反射”或“幻影现象”。术后患者撕脱神经所支配区域的面部遗有不同程度的感觉麻木，无其它并发症。3讨论三叉神经痛并非少见，国外流行病学的调查资料显示其发病率约为5/10万。国内目前尚未有全国性的流行病学调查资料，耿温琦等根据六城市的调查，其发病率为52.2/10万。三叉神经痛的发病年龄范围较广，国内外文献报告最小年龄为10岁，最大年龄约90岁。上海第九人民医院口腔科2000余例三叉神经痛患者中，60岁以上的老年人占71.19%，国外资料统计60岁以上老年人约占65%，由此可见三叉神经痛以老年人为主，可认为是一种属于老年人的常见病和多发病。临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性两类，前者指不表现有神经系统体征，单纯三叉神经分布区域阵发性疼痛，各种检查并无明确的致病因素存在；后者除了三叉神经痛以外还伴有三叉神经本身或其邻近组织病变所导致的疼痛，同时尚可伴有神经系统阳性体征。老年人三叉神经痛以原发性为多数，而对于老年人原发性三叉神经痛的治疗迄今尚无十分理想的方法。国内外多数学者认为，老年人三叉神经痛宜采用保守治疗为主，药物治疗目前仍然是治疗老年人三叉神经痛的首选方法，尤其对于初发者。目前经常使用的代表药物有卡马西平、苯妥因钠和氯苯氨丁酸三种，卡马西平至今仍是治疗本病的最好药物。然而，卡马西平仅能暂时缓解症状，随着用药时间延长，达到同样止痛效果所需的药物剂量加大，药物的毒副作用迫使患者寻求其他治疗方法。原发性三叉神经痛多见于老年体弱者，对这类患者而言，宜选择一种安全有效、损伤性小、并发症少、复发率低的手术方法。半月神经节射频热凝术和微血管减压术是目前治疗三叉神经痛疗效最为肯定的方法，但需要良好的技术条件和特殊的设备，且有一定的并发症发生率和死亡率，影响了其临床上的广泛应用。三叉神经周围支撕脱术自1732年应用至今，仍不失为治疗原发性三叉神经痛的一种简单、安全方法。手术本身不但可除去周围神经感觉性感受器，而且由于撕脱术对神经干会产生很大的损伤，导致了神经节细胞的变性，干扰了神经传导冲动的能力，以阻断传入冲动至三叉神经中枢，从而阻断了疼痛的产生，达到止痛目的。目前，三叉神经周围支撕脱术一般分为高位和终末支撕脱术两种。高位撕脱术指将上颌神经或下颌神经于近圆孔或卵圆孔处切断，并将其远颅端尽可能长地撕脱；终末支或低位撕脱术指将上颌神经或下颌神经在其末梢支眶下神经或颏神经出神经孔处向近颅端尽可能长地撕脱。前者手术相对复杂，有一定的并发症，但术后复发率较低。后者手术操作简便、损伤小、并发症少，但术后复发率较高。其复发的主要原因在于术后神经断端再生并沿神经孔再次穿出，形成多个大小不等的神经瘤而复发。如何解决术后神经从断端再生问题成为其降低术后复发率、提高远期效果的关键。鉴于老年人体弱多病的特点，我科对原发性三叉神经痛的老年患者多采用终末支或低位撕脱术进行手术治疗。以往我们用颗粒型羟基磷灰石填塞神经孔的方法进行治疗，术后两年复发率为14.9%。然而，羟基磷灰石颗粒存在难以粘附成形，植入初期易于弥散、移位，新骨生长主要分布在与宿主骨界面邻接区，而在非骨界面区则新骨生长甚微等不足。因此，单纯用羟基磷灰石颗粒填塞不能完全封闭神经孔，难以有效地阻断神经纤维长出而导致复发。经过改进，我科在三叉神经终末支撕脱术的基础上，术中沿神经管走行方向凿除1~2cm长的骨质以尽可能长地将神经向近颅端撕脱，同时采用局部骨碎块填塞神经孔治疗32例老年人原发性三叉神经痛，获得了较为满意的结果。在术后5月~6年的随访观察期内，显效12例，有效16例，无效4例，总有效率达87.5%。患者术后除撕脱神经所支配区域的面部遗有不同程度的感觉麻木外，无其它并发症。由此可见，在目前原发性三叉神经痛病因不明，疗效不甚理想的情况下，经改进的三叉神经周围支撕脱术不失为治疗老年人原发性三叉神经痛简单、安全而有效的方法之一。

摘要 目的：探讨可吸收性胶原膜引导即刻植入种植体周围骨组织再生的效果。方法：在16只成年杂种狗下颌骨新鲜拔牙创即刻植入种植体的近中形成3mm×3mm×5mm骨缺损区，按自身同期对照研究设计，实验侧骨缺损区上覆盖可吸收性胶原膜，对侧不作覆盖为空白对照，术后1，2，4，6个月分别取标本，采用大体观察、X线摄片、组织学观察等方法检测缺损区骨组织再生的情况。结果：实验组种植体周围骨缺损区较空白对照组新骨形成量多、外形好、骨成熟时间早，加速了骨组织的再生过程。结论：可吸收性胶原膜具有良好的生物相容性和可降解性，可用作骨组织引导再生膜，以期促进骨缺损的再生修复。关键词 可吸收性胶原膜 引导骨再生 即刻种植Experimental Study of the Bioresorbable Collagen Membrane Used for Guided Bone Regeneration Around Dental ImplantsFei Wei, Yang Xiaomin ,Li Zheng, et al Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sichuan Medical Science.Sichuan Provincial People’s HospitalAbstract Objective: To investigate the effects of using guided bone regeneration technique with an bioresorbable collagen membrane for the repair of bone defects around dental implants. Methods: In 16 mongrel dogs, pure titanium implants were immediately implanted in mandibles after extraction of the mandibular third and forth premolars both sides, in which standard bone defects of 3mm×3mm×5mm were created at the mesial side of the implants. The defects on right side were covered with bioresorbable collagen membrane, the left side was uncovered as control. The dogs were sacrificed 1, 2, 4, 6 months postoperatively, the specimens were removed and studied by gross observation, X-ray radiograph and histological examination. Results: The quantity and quality of new bone formation in experimental group which bone defects covered with Co membrane were much better than the control group. Conclusion: With the biodegradable property and excellent biocompatibility, Co membrane can be used for guided bone regeneration to promote the bone repair progress.Key words: bioresorbable collagen membrane guided bone regeneration immediate implantation 常规牙种植手术一般在拔牙后3～6个月牙槽嵴吸收改建趋于稳定、牙槽嵴形态良好的状况下进行，然而，随着人们美观要求的不断提高及现代口腔种植技术的不断发展与完善，即刻种植技术成为当前的研究热点。在即刻种植中，种植体植入早期周围骨缺损区的存在是影响种植体获得良好骨性结合的主要原因[1]。本研究采用引导骨组织再生（guided bone regeneration, GBR）技术，旨在通过动物实验评价可吸收性胶原膜引导即刻植入种植体周围骨组织再生的效果，为其进一步的临床应用提供依据。1 材料和方法1.1 实验材料种植体及种植机：CDICTM纯钛锥状螺纹种植体，型号SGN3012；CDIC－Ⅲ型牙种植机及其专用相应配套器械。 可吸收性胶原膜：BME-10X医用组织引导再生膜/医用胶原膜，简称Co膜，由中国医学科学院生物医学工程研究所研制。医用生物蛋白胶：中外合资广州倍特生物技术有限公司生产，其粘合力10min为201g/cm2，30min为287 g/cm2。1.2 动物分组 四川省医学科学院四川省人民医院动物实验中心提供的16只健康成年杂种狗，体重15～20kg，雌雄不限，检查无明显口腔疾患，随机分为4组，每组4只。按自身同期对照研究设计原则，每组动物右侧拔牙创种植体即刻植入后近中骨缺损区覆盖Co膜作实验组，左侧骨缺损区则不覆盖作空白对照组。1.3 实验方法以3％戊巴比妥钠30mg/kg行腹腔内麻醉，常规消毒铺巾，拔除双侧下颌第3、4前磨牙，术中尽量减少对牙槽骨的损伤。参照国内卢丙仑等[2]建立的即刻种植动物模型，于3、4前磨牙远中根近中区适当去骨，用相应型号种植钻在远中根拔牙窝内制备相应的种植床，加深拔牙创3～4mm，转速控制在1,200r/min以下，术中用生理盐水降温。立即植入CDICTM纯钛锥状螺纹种植体，并在种植体植入后其近中形成3mm×3mm×5mm骨缺损区。适当修剪Co膜，使之完全覆盖骨缺损区并超过牙槽骨缘2~3mm，Co膜与骨缘之间以生物蛋白胶粘合封闭，潜行剥离颊舌侧粘骨膜瓣，褥式加间断严密缝合辅以固定。术后肌注青霉素80万单位，3d，每日两次预防感染。分别于术后1，2，4，6月各处死一组动物，动物处死前一周按50mg/kg肌注四环素，完整摘取下颌骨作大体观察及X线记录。每组4个标本，其中1个新鲜标本用作生物力学测定，另外三个标本用金刚砂片距种植体两侧3～5mm切开，制成包绕种植体的长方形标本。其一用10％中性甲醛溶液固定，常规脱钙后取出种植体，石蜡包埋，沿骨长轴切片，HE染色，光镜下观察并记录；其一用2.5％戊二醛固定，其一用95％乙醇固定，备用。2 结 果2.1 大体标本观察所有创口Ⅰ期愈合，无1例发生术后感染或排异反应。实验组术后1月， Co膜尚较为完整，与深面组织稍有粘连，缺损区有新骨样组织形成，包埋部分种植体。术后2月～4月，Co膜逐渐吸收变薄甚或消失，缺损区大部分为新生骨组织充填。术后6月，Co膜已吸收消失，缺损区完全为新生骨组织充填，与种植体结合紧密；空白对照组术后1月，缺损区粘膜稍显内陷，其内主要为纤维结缔组织充填。术后2月，缺损区底部有新骨组织形成，近牙槽嵴顶主要为纤维结缔组织。术后4月～6月，缺损区逐渐为新骨组织充填，近牙槽嵴顶仍可见部分纤维结缔组织。2.2 X线观察术后1月，实验组缺损区底部有密度稍低的新骨生成，近牙槽嵴顶见有新生骨组织自宿主骨侧向内生长，与种植体之间可见密度较低的透光区。而空白对照组缺损区呈较为明显透光区，仅见少量新骨自宿主骨侧生长（图1）；术后2月～4月，实验组缺损区底部及顶部新骨生长量增多，与种植体之间隐约可见透光区，新生骨密度低于周围宿主骨。空白对照组底部及顶部新骨生成量亦明显增加，近牙槽嵴顶部可见较为明显透光区；术后6月，实验组种植体近中骨缺损区完全为新生骨组织充填，骨小梁排列方向与周围宿主骨一致，密度接近宿主骨，两者之间未见明显分界线。空白对照组缺损区大部分为新骨组织充填，种植体近牙槽嵴顶部仍可见较窄的透光区（图2）。2.3 组织学观察实验组术后1月，新骨沿牙槽窝骨壁边缘向缺损区中心方向生长，新生骨小梁较为粗壮，彼此连接呈网状（图3）。术后2～4月，缺损区新生骨组织量逐渐增多，由下至上逐渐充填骨缺损区，主要为编织状骨，底部编织状新骨开始改建为板层状骨，并与种植体紧密接触。术后6月，骨缺损区为成熟板层状骨修复，可见哈佛氏系统，骨小梁内为大量骨陷窝，周围有少量成骨细胞，与种植体呈完全骨性结合（图4）；空白对照组术后1月，缺损区主要为纤维结缔组织充填，其间可见稀疏细条状的骨小梁。术后2～4月，缺损区新生骨小梁逐渐增多，变粗，彼此连接呈网状或片状，内含大量骨髓组织。术后6月，缺损区主要为编织骨修复，骨小梁周边可见成骨细胞，近牙槽嵴顶部见有少量结缔组织（图5）。3 讨 论种植区骨量不足降低了种植修复的成功率，限制了种植义齿的适用范围，是种植外科医师所面临的主要难题。人们相继应用多种骨移植材料和技术来修复种植体周围骨缺损，以恢复牙槽骨的高度和丰满度，提高种植修复的远期成功率并获得理想的美学效果。其中引导骨组织再生技术的应用愈来愈受到重视，成为修复各种类型骨缺损的常规治疗手段[3]。引导骨组织再生技术的基本原理是：将膜置于软组织与骨缺损之间建立生物屏障，阻止干扰骨形成且迁移速率较快的龈结缔组织细胞和上皮细胞进入而允许有潜在再生能力、迁移速率较慢的骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，同时保护血凝块，减缓覆盖组织的压力，实现缺损区骨组织的再生修复。自20世纪80年代末期Dahlin等首次将引导骨组织再生技术引入口腔种植学，其后大量研究表明，以聚四氟乙烯膜为代表的不可吸收性膜需二次手术取出，增加了患者的痛苦，同时易发生感染及膜暴露，导致新生骨量下降。而以胶原膜为代表的可吸收性膜由于其自身的可吸收性，无需二次手术取出，极大减轻了患者的痛苦而倍受国内外学者推崇[4-7]。本研究所采用的医用生物胶原膜主要由牛腱中提取的Ⅰ型胶原构成，具有双层结构，外层致密，面向软组织，可防止纤维结缔组织细胞过早进入骨缺损区，内层粗糙多孔，面向骨缺损区，可稳定血凝块，为成骨细胞的粘附和骨的沉积提供支架，从而引导骨组织再生。本研究大体标本观察发现，Co膜术后1月尚较完整，其下有新骨样组织生成，术后2～4月，Co膜逐渐吸收变薄甚或消失，缺损区大部分为新生骨组织充填，术后6月，Co膜已完全吸收消失。整个观察期内组织学检测未发现明显炎性反应，表明本研究所采用的医用生物胶原膜具有良好的生物相容性和可吸收性。然而，该膜吸湿后变软，单独使用易发生移位或塌陷。有研究显示膜的固定为新骨组织的再生提供稳定的环境，其微小的移动将会影响骨再生的效果，因此膜早期的固定至关重要[8]。本研究中我们采用了粘合固定和缝合固定两种方式对Co膜进行固定，术后无一例发生膜暴露或感染，固定效果良好。医用生物蛋白胶的主要成分是纤维蛋白粘合剂（fibrin adhesive, FS），具有封闭剂和粘合剂或塑形剂的作用[9]。本实验对杂交成年家犬拔牙后行即刻种植体植入，并于植入种植体近中形成3mm×3mm×5mm骨缺损区，采用Co膜覆盖和空白对照处理，X线观察发现术后1月，实验组缺损区底部见密度稍低的新骨生成，近牙槽嵴顶有新生骨组织自宿主骨向内生长，与种植体之间可见密度较低的透光区。而空白对照组缺损区呈明显透光区，仅见少量新骨自宿主骨侧生长。随时间推移，两组缺损区底部及顶部新骨生长量逐渐增多。至术后6月，实验组缺损区完全为新生骨组织充填，骨小梁排列方向与周围宿主骨一致，密度接近宿主骨，而空白对照组缺损区大部分为新骨组织充填，种植体近牙槽嵴顶部仍可见较窄的透光区。组织学观察显示，实验组术后1月，缺损区新骨沿牙槽窝骨壁边缘向中心方向生长，由下至上充填骨缺损区。术后6月，骨缺损区为成熟板层状骨修复，与种植体呈完全骨性结合。而空白对照组术后6月，缺损区主要为编织骨修复，近牙槽嵴顶部见有少量结缔组织。本实验研究结果初步表明，可吸收性胶原膜具有良好的生物相容性和可降解性，Co膜覆盖组比空白对照组新骨形成量多、外形好、骨成熟时间早，Co膜可用作骨组织引导再生膜，以期加速促进即刻植入种植体周围骨缺损的再生修复。需要指出的是，本研究中我们发现成年杂交狗下颌前磨牙远中根拔牙创较近中根大，故与国内卢丙仑等建立的即刻种植动物模型不同，我们选用其下颌第3、4前磨牙远中根近中区适当去骨，形成种植体即刻植入后其近中3mm×3mm×5mm骨缺损区的动物模型，减少了人为因素对牙槽骨的损伤，结果更为客观可靠。